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Polychondrite atrophiante : actualités en 2017 Relapsing polychondritis: What’s new in 2017? J. Dion a , G. Leroux b , L. Mouthon a , J.-C. Piette b,∗∗ , N. Costedoat-Chalumeau a,∗,c a Service de médecine interne, Centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares d’Île-de-France, hôpital Cochin, université Paris Descartes, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France b Département de médecine interne et d’immunologie clinique, Centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France c Inserm U 1153, Center for Epidemiology and Statistics Sorbonne Paris Cité (CRESS), 75004 Paris, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Polychondrite atrophiante Phénotypes cliniques Myélodysplasie Trachéobronchomalacie
r é s u m é La polychondrite atrophiante (PCA) est une maladie rare caractérisée par la survenue d’épisodes répétés d’inflammation de certaines structures cartilagineuses associés à des manifestations systémiques variées. Les données sur la physiopathologie, peu nombreuses, suggèrent un mécanisme auto-immun. L’existence de plusieurs phénotypes cliniques a été récemment rapportée : la forme hématologique associée à une myélodysplasie touchant moins de 10 % des malades, principalement des hommes âgés avec un mauvais pronostic, la forme respiratoire touchant environ 25 % des malades avec une atteinte trachéobronchique prédominante et des complications propres, et la forme bénigne, la plus fréquente, touchant 65 % des malades, de bon pronostic. La littérature montre une amélioration du pronostic comparativement aux séries historiques. Les facteurs de mauvais pronostic rapportés sont principalement le sexe masculin, la présence d’une hémopathie associée et l’atteinte cardiaque. Quelques séries rétrospectives récentes suggèrent un intérêt de la tomographie par émission de positons pour le diagnostic, voire le suivi thérapeutique. Le traitement repose généralement sur la corticothérapie continue parfois associée aux immunosuppresseurs de fac¸on empirique car il n’existe aucun essai thérapeutique randomisé dans la PCA. L’utilisation des biothérapies a récemment été rapportée sous la forme de cas cliniques et de courtes séries avec des résultats variables. Enfin, certaines formes mineures peuvent justifier d’un traitement par colchicine, voire d’une abstention thérapeutique, avec brève corticothérapie en cas de chondrite périphérique occasionnelle. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Relapsing polychondritis Clinical phenotypes Myelodysplasia Tracheobronchomalacia
Relapsing polychondritis (RP) is a rare condition characterized by recurrent inflammation of cartilaginous tissue and systemic manifestations. Data on pathophysiology are scarce and suggest an autoimmune mechanism. Recently, the possibility of dividing patients with RP into three distinct clinical phenotypes has been suggested: the hematological form representing less than 10% of patients, essentially older men with associated myelodysplasia and poor prognosis, the respiratory form representing about 25% of patients with predominant tracheobronchial involvement, and the mild and most frequent form, representing 65% of patients, with a good prognosis. Recent data on survival shows an improvement of overall prognosis compared to historical series. Reported poor prognosis factors are male gender, associated haemopathies and cardiac involvement. Few recent series suggest an interest for positron emission tomography for the diagnosis and the follow-up of treatment. Due to the lack of randomized therapeutic trial, treatment remains empirical and is mainly based on oral corticosteroids sometimes associated with
∗ Auteur correspondant. ∗∗ Co-auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Costedoat-Chalumeau). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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immunosuppressive agents. The use of biologic agents has recently been reported in small retrospective series with different outcome. Finally, some selected patients with mild and occasional peripheral chondritis might justify a treatment with colchicine or a therapeutic abstention with occasional short-term corticosteroids therapy. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All © 2017 Societ rights reserved.
1. Introduction La polychondrite atrophiante (PCA) est une pathologie rare, chronique et potentiellement grave et invalidante. Elle est caractérisée par des épisodes répétés d’inflammation de certaines structures cartilagineuses, principalement le nez, le pavillon auriculaire, le larynx et l’arbre trachéobronchique, associés à diverses manifestations systémiques articulaires, oculaires, audiovestibulaires, cutanées, cardiaques et générales. L’évolution est fréquemment émaillée de rechutes ce qui lui vaut la dénomination anglo-saxonne de « polychondrite à rechute » (relapsing polychondritis). Du fait de sa rareté, la prise en charge thérapeutique n’est pas codifiée et repose sur la corticothérapie parfois associée aux immunosuppresseurs. Sa prévalence a été évaluée aux États-Unis entre 3,5 et 4,5 par million d’habitants [1,2] alors que dans une étude épidémiologique hongroise récente elle était de 20 par million [3]. La maladie peut survenir à tout âge comme en témoigne une série pédiatrique [4], mais l’âge moyen des premiers symptômes se situe aux alentours de 40–45 ans. Le sex-ratio femme/homme est de 1,57 sur 362 patients en compilant 4 séries de plus de 50 patients [5–8]. Une comparaison des principales séries est résumée dans le Tableau 1. 2. Physiopathologie Les mécanismes physiopathologiques de cette maladie ont peu été étudiés. Des facteurs génétiques de prédisposition ont été retrouvés avec une sur-représentation du HLA-DR4 dans une série allemande, et, plus récemment, des gènes HLA-DRB1*16:02, HLA-DQB1*05:02 et HLA-B*67:01 dans une série japonaise [9,10].
Dans certains modèles murins, l’apparition des symptômes chondritiques était conditionnée par le terrain génétique HLA de classe II, mettant en avant le rôle de la présentation antigénique [10,11]. L’étude microscopique des lésions cartilagineuses révèle un infiltrat inflammatoire périchondral pléiomorphe principalement fait de cellules mononuclées au stade précoce puis, dans un second temps, une atteinte des structures cartilagineuses et une destruction de celles-ci par des enzymes protéolytiques [12]. Certaines données sont en faveur d’un rôle de l’immunité adaptative humorale et cellulaire avec la présence de dépôts d’immunoglobulines et de composant C3 du complément ainsi que de lymphocytes T CD4+ au sein des lésions de PCA [13,14]. Chez certains patients, on retrouve la présence d’autoanticorps dirigés contre des antigènes cartilagineux comme le collagène de type II, la matrilline-1 ou la cartilage oligomeric matrix protein (COMP), sans qu’aucun n’ait cependant de valeur diagnostique [10,15]. Des modèles murins mettent également en lumière ce mécanisme avec l’induction de chondrites avec polyarthrite après immunisation contre le collagène de type II dans un modèle et contre la matriline1 avec un mécanisme dépendant des anticorps et de l’activation du complément dans un autre avec induction d’un phénotype purement respiratoire [16,17]. Paradoxalement, le dosage sérique d’un panel de cytokines et chémokines chez 22 patients n’a pas montré d’augmentation des cytokines associées aux réponses adaptatives TH1 et TH2 mais une augmentation de chémokines impliquées dans le recrutement de la lignée monocytes/macrophages et des polynucléaires neutrophiles : MCP-1, MIP-1 et IL-8 [18]. Des macrophages activés exprimant HLA-DR ont d’ailleurs été retrouvés au sein des lésions [19].
Tableau 1 Caractéristiques des patients des principales séries.
Années d’inclusion Nombre de patients Âge moyen au diagnostic (ans) Femme/homme (n) Suivi moyen (années) Chondrite auriculaire (%) Arthralgies (%) Laryngo-trachéale (%) Inflammation oculaire (%) Chondrite nasale (%) Déformation nasale (%) Surdité (%) Symptômes vestibulaires (%) Atteinte dermatologique (%) Atteinte rénale (%) Valvulopathiesb (%) Chirurgie cardiaque (%) Survie (%) (5/10 ans)
Dion et al. [5]
Lin et al. [37]
Mathew et al. [2]
Trentham et al. [8]
Zeuner et al. [6]
Michet et al. [7]
Chang-Miller et al. [36]
McAdam et al. [30]
2000–2012 142 46 86/56 13 89 69 50a 56 63 15 27 20 29 0 22 5 95/86
1985–2013 158 (rev) 45 65/93 ND 68 56 69 44 54 ND 25 ND 46 3 0 ND ND
2004–2009 43 44 23/20 7 88 60 37 57 35 ND 37 ND ND 2,3 27 0 ND
1980–1997 66 46 49/17 8 95 85 67 57 48 20 42 53 38 ND 8 8 NDc
1990–1995 62 47 26/36 1 93 53 30 50 56 22 19 23 24 6,5 0 0 ND
NA 112 51 55/57 6 85 52 48 51 54 29 26 13 28 ND 6 ND 74/55
1943–1984 129 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 22 ND ND ND
1960–1975 (23 + 136 rev) 44 76/83 ND 89 81 56 65 72 ND 46 ND 17 ND 9 ND ND
ND : non disponible ; rev : revue de la littérature ; n : nombre. a Les atteintes laryngées (43 %) et trachéobronchiques (22 %) étaient étudiées séparément dans cette série. b Régurgitation mitrale ou aortique. c Survie à 8 ans = 94 %
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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3.2. Atteinte respiratoire
Fig. 1. A. Chondrite aiguë du pavillon de l’oreille droit épargnant le lobule (non cartilagineux). B. Déformation typique du pavillon de l’oreille en « chou-fleur ».
3. Description clinique Les manifestations inaugurales sont extrêmement variées. Elles ne comportent pas toujours de chondrites, ce qui explique le fréquent délai diagnostique.
3.1. Chondrites typiques : auriculaires et nasales La chondrite du pavillon de l’oreille (Fig. 1), la plus fréquente, est emblématique de cette pathologie. Elle est retrouvée chez 83 à 95 % des patients selon les séries et est caractérisée par une inflammation douloureuse uni- ou bilatérale du pavillon de l’oreille épargnant le lobule non cartilagineux. Après plusieurs épisodes, une atrophie cartilagineuse peut parfois apparaître avec un aspect en « oreille de cocker » ou « en chou-fleur ». La chondrite nasale survient chez 35 à 72 % des patients et est caractérisée par une inflammation douloureuse beaucoup moins impressionnante de la racine du nez (cartilage septal), parfois sans signes locaux. L’atteinte des cartilages triangulaires est possible mais plus rare. Un effondrement de la cloison nasale avec déformation en « pied de marmite » peut survenir parfois même en l’absence de chondrite aiguë préalable [5,12]. Cette déformation est également fréquente dans la granulomatose avec polyangéite (GPA, ex maladie de Wegener) dans laquelle on retrouve souvent une rhinite croûteuse hémorragique, une perforation de la cloison nasale et/ou une atteinte sinusienne destructrice, atteintes typiquement absentes dans la PCA.
L’atteinte respiratoire de la PCA fait toute la gravité de la maladie. Elle peut parfois être la seule manifestation de la maladie et peut évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique obstructive. La chondrite laryngée se manifeste typiquement par une dysphonie avec raucité de la voix, voire une aphonie complète. Une dyspnée inspiratoire douloureuse peut également être présente. À l’examen, on retrouve une douleur à la palpation des cartilages laryngés et un aspect inflammatoire à la nasofibroscopie. Rarement, une sténose peut se constituer et nécessiter le recours à une trachéotomie. L’atteinte des cartilages trachéobronchiques est la plus redoutable. La symptomatologie est essentiellement celle d’une maladie respiratoire obstructive avec une toux, une dyspnée d’effort expiratoire et des infections à répétition. Sa fréquence est de 21 à 56 % selon les séries. Différents mécanismes peuvent rendre compte des symptômes obstructifs : une atteinte inflammatoire œdemateuse en phase aiguë, une destruction du tissu cartilagineux responsable d’un collapsus expiratoire des voies respiratoires qui peuvent apparaître avec la répétition des poussées, et enfin, la formation d’un tissu fibreux, voire de calcifications pouvant aboutir à des sténoses fixées. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent montrer des anomalies évocatrices y compris chez certains patients asymptomatiques. Trois types d’anomalies des EFR sont décrites : un aplatissement de la courbe inspiratoire en cas d’obstacle dynamique extra-thoracique (atteinte trachéale dans sa portion extra-thoracique), un aplatissement de la courbe expiratoire en cas d’obstacle dynamique intra-thoracique (atteinte trachéale intra-thoracique et trachéobronchique) et un aspect en plateau des deux courbes inspiratoire et expiratoire en cas d’obstacle fixé (sténose fixée) [20,21]. Le trouble ventilatoire obstructif n’est pas réversible après béta2-mimétiques sauf en cas d’asthme vrai associé. Le scanner thoracique (Fig. 2) est un examen non invasif particulièrement intéressant pour évaluer l’atteinte respiratoire. En inspiration, on peut observer des épaississements pariétaux trachéobronchiques, des sténoses ainsi que des calcifications dénuées de spécificité. Sur les coupes en expiration, on peut visualiser un aspect de malacie ou un piégeage, y compris en l’absence d’anomalies sur les coupes inspiratoires [21]. Les anomalies sont quantifiées par la reconstruction tridimensionnelle en mode « endoscopie virtuelle » qui évite les risques d’une fibroscopie réelle. L’évolution de cette atteinte grave est difficilement prévisible et sa prise en charge est complexe, les poussées inflammatoires et les exacerbations d’origine infectieuse étant souvent difficiles à distinguer (quand elles ne sont pas simultanées).
Fig. 2. Atteinte trachéobronchique chez une patiente porteuse d’une polychondrite atrophiante. Tomodensitométrie thoracique avec (A) coupe transversale en inspiration montrant un épaississement du cartilage trachéal et (B) coupe en expiration montrant une réduction du calibre trachéal en rapport avec une trachéomalacie. C. Tomographie par émission de positons montrant un hypermétabolisme du cartilage trachéal chez la même patiente confirmant le caractère inflammatoire de la lésion.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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3.3. Autres atteintes cartilagineuses Une atteinte des cartilages costaux est fréquente et survient chez environ 40 % des malades. Elle se manifeste principalement par des douleurs thoraciques augmentées à la palpation [5]. 3.4. Atteinte articulaire L’atteinte articulaire est très fréquente (52 à 85 %). Souvent inaugurale, elle amène à discuter de nombreux diagnostics différentiels quand elle est isolée. Elle se présente le plus souvent sous la forme d’une poly- ou oligoarthrite ou d’arthralgies aiguës ou subaiguës. Elle est généralement asymétrique, touchant les petites et les grosses articulations. L’atteinte n’est ni érosive ni déformante sauf en cas de polyarthrite rhumatoïde ou de spondyloarthrite associée [22]. Les rachialgies inflammatoires et les manifestations para-articulaires (tendinites, ténosynovites) sont fréquentes. 3.5. Atteinte audio-vestibulaire Une hypoacousie est observée dans 19 à 46 % des PCA. Les mécanismes sont variables et possiblement intriqués. La surdité de perception, la plus fréquente, se présente sous la forme d’une surdité brusque uni- ou bilatérale d’importance variable. Elle est en rapport avec une atteinte cochléaire et prédomine généralement sur les fréquences aiguës [23]. Le mécanisme de cette atteinte est possiblement mixte : des cas d’atteinte vasculaire ont été décrits mais aussi des surdités auto-immunes avec présence d’anticorps anti-labyrinthe [24,25]. Une surdité de transmission est également possible avec des mécanismes divers : sténose du conduit auditif externe, otite séreuse éventuellement secondaire à une chondrite de la trompe d’Eustache. Un syndrome vestibulaire peut s’associer à l’atteinte cochléaire ou survenir de fac¸on isolée [12,23]. 3.6. Atteinte dermatologique La fréquence rapportée des manifestations dermatologiques au cours de la PCA varie entre 17 à 46 %. Cette proportion est à pondérer par la relative fréquence d’une autre pathologie associée à la PCA pouvant aussi avoir des manifestations dermatologiques. En excluant celles-ci d’une série de 200 PCA, Francès et al. retrouvaient 35 % de patients avec une atteinte dermatologique sans autre explication que la PCA [26]. La plus fréquente était une aphtose récidivante (16 %) buccale ou plus rarement bipolaire, suivie de nodules des membres inférieurs (15 %), de lésions purpuriques (10 %) et d’autres lésions élémentaires variées. L’histologie cutanée montrait généralement une vascularite leucocytoclasique, plus rarement un infiltrat neutrophilique ou une panniculite septale. Dans notre expérience, les formes comportant une aphtose bipolaire, parfois rapportées dans la littérature comme « MAGIC syndrome » (mouth and genital ulcers with inflamed cartilages), sont plus proches de la PCA que de la maladie de Behc¸et [12,26]. Chez les patients ayant une PCA associée à un syndrome myélodysplasique, l’atteinte cutanée est extrêmement fréquente puisqu’elle survient chez plus de 90 % des patients avec une forte proportion de dermatoses neutrophiliques proches de celles observées dans le syndrome de Sweet [5,26,27]. 3.7. Atteinte oculaire La survenue d’une inflammation oculaire est fréquente dans la PCA (44 à 65 %). Les atteintes les plus communes sont les épisclérites et les sclérites mais des conjonctivites, uvéites et kératites sont également observées [5,12,28].
Fig. 3. Sclérite de l’œil gauche chez une patiente porteuse d’une polychondrite atrophiante.
Les sclérites (Fig. 3) sont le plus souvent antérieures et peuvent se compliquer de scléromalacie, voire de perforation dans les rares formes nécrosantes. Une étude récente a montré qu’elles étaient plus souvent bilatérales, récidivantes, diffuses et associées à une baisse de l’acuité visuelle dans la PCA comparativement aux autres maladies systémiques et aux formes idiopathiques [29]. 3.8. Atteinte cardiaque Les anomalies cardiaques décrites dans la PCA sont dominées par les valvulopathies. Celles-ci sont rapportées chez 6 à 9 % des patients des séries « historiques » [7,8,30] et chez 27 % des patients dans deux séries récentes [2,5]. L’atteinte valvulaire apparaît classiquement après plusieurs années d’évolution, y compris chez des patients asymptomatiques [31,32]. L’anomalie valvulaire la plus fréquente est l’insuffisance aortique, généralement liée à une dilatation de l’anneau accompagnant une ectasie de la portion initiale de l’aorte ascendante [31]. Les autres atteintes, moins fréquentes, sont l’insuffisance mitrale ou une double localisation mitro-aortique. Les études histologiques rapportent des valves normales en cas de dilatation simple de l’anneau mais un processus inflammatoire nécrosant est possible en cas de lésion valvulaire [31]. Des anomalies électriques sont également décrites, principalement des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, parfois isolés et corticosensibles et plus rarement des troubles du rythme supra-ventriculaires [5,6,31]. Les péricardites sont également retrouvées avec une fréquence allant de 3 à 6 % [5,6,31]. Notons qu’il est difficile de distinguer une atteinte cardiaque de la PCA d’une anomalie non spécifique découverte fortuitement notamment chez un sujet âgé, la fréquence de certaines de ces anomalies étant donc probablement surestimée. 3.9. Signes généraux Ils sont fréquents lors des poussées sévères (fièvre, asthénie, amaigrissement). 3.10. Atteintes rares 3.10.1. Atteinte vasculaire Bien que rare, l’atteinte des gros vaisseaux est classique dans la PCA et dominée par les anévrysmes aortiques dont la fréquence rapportée est de 4 à 6 %. Ils sont fréquemment localisés au niveau de l’aorte thoracique ascendante et responsables d’une insuffisance aortique. Ils ont aussi été décrits sur les segments thoraciques
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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descendants et abdominaux de l’aorte ainsi que sur d’autres gros troncs artériels [7,30,33]. Des lésions sténosantes peuvent s’associer, réalisant alors un tableau d’aortite proche de la maladie de Takayasu. Des thromboses veineuses sont également rapportées avec une fréquence allant de 4 à 10 % [5,12]. L’atteinte des vaisseaux de petit calibre se manifeste principalement au niveau cutané. Certaines manifestations oculaires et audio-vestibulaires pourraient relever de ce mécanisme. 3.10.2. Manifestations neurologiques Des manifestations neurologiques centrales très diverses ont été décrites au cours de la PCA avec une fréquence pouvant atteindre 9 % [5,6]. Les principales atteintes sont des méningites et méningoencéphalites le plus souvent lymphocytaires, des névrites optiques, des atteintes des autres nerfs crâniens ainsi que des encéphalites limbiques [34]. Une revue de 11 cas disposant d’un examen histologique cérébral ne retrouvait qu’un seul cas de vascularite cérébrale documentée, les autres montrant des infiltrats inflammatoires non spécifiques [35]. Les manifestations neurologiques périphériques sont beaucoup plus rares. 3.10.3. Atteinte rénale L’atteinte rénale de la PCA a été rapportée dans des publications « historiques » datant d’avant l’ère des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) qui ont rapporté jusqu’à 22 % d’atteinte rénale consistant essentiellement en des glomérulonéphrites nécrosantes [36]. Dans les séries plus récentes, cette fréquence a beaucoup diminué : dans la série allemande, 4 patients avaient une protéinurie inexpliquée mais seuls 2 patients sur 62 avaient une glomérulonéphrite confirmée sans maladie associée [6], dans une revue de la littérature de 158 patients chinois, seuls 3 % avaient une atteinte rénale sans plus de précisions [37] et dans notre série portant sur 142 patients, aucun n’avait d’atteinte rénale attribuée à la PCA [5]. Nous pensons que cette atteinte doit faire reconsidérer le diagnostic et envisager plutôt celui de vascularite associée aux ANCA, notamment d’une GPA. 4. Données biologiques À ce jour, il n’existe pas de marqueur biologique validé spécifique de la PCA, le diagnostic étant principalement clinique. La présence d’un syndrome inflammatoire souvent marqué pendant les poussées, qui manquait rarement dans les séries « historiques », n’a été retrouvée que chez 58 % des patients dans notre série probablement en raison d’une meilleure connaissance de la maladie permettant de diagnostiquer précocement ses formes mineures [5,12]. Une hyperleucocytose et une anémie inflammatoire accompagnent les poussées marquées. Au plan immunologique, un facteur rhumatoïde est retrouvé chez 15 % des malades au total (7 % des patients sans connectivite associée) et des anticorps antinucléaires, généralement à taux faibles et sans spécificité, chez 7 à 66 % des patients [12]. La présence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) a été décrite chez 11 à 24 % des patients, avec le plus souvent un aspect de fluorescence périnucléaire atypique [5,38]. Si la spécifié anti-myélopéroxydase ou protéinase 3 est positive en Elisa, le diagnostic différentiel avec une vascularite associée aux ANCA doit évidemment être évoqué. Les anticorps anti-collagène de type II se sont finalement révélés peu sensibles et peu spécifiques donc inutiles en pratique. En effet, ils ne sont positifs au mieux que dans 30 à 50 % des cas versus 15 % dans la polyarthrite rhumatoïde, même si les cibles peptidiques semblent différentes dans ces deux maladies [39].
5
Les anticorps anti-matrilline-1, retrouvés chez 14 % des malades seulement [10], ne sont pas recherchés en pratique.
5. Examens d’imagerie En dehors du scanner thoracique et des EFR décrits précédemment, d’autres examens plus modernes pourraient avoir un intérêt. La tomographie par émission de positons (TEP) peut confirmer l’activité de la maladie en visualisant des zones cartilagineuses hypermétaboliques (Fig. 2). Elle pourrait se montrer utile dans le suivi des formes respiratoires où l’évaluation de l’activité est particulièrement délicate [40,41], mais aussi pour mettre en évidence des lésions artérielles latentes. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utile dans certains cas d’atteinte respiratoire notamment quand elle est isolée [42,43].
6. Maladies associées 6.1. Maladies dysimmunitaires De nombreuses pathologies ont été décrites en association avec la PCA, particulièrement le syndrome de Gougerot-Sjögren chez 3 % à 12 % des patients, la polyarthrite rhumatoïde (2 à 7 %), le lupus érythémateux systémique (1 à 5 %), les thyroïdites auto-immunes (2 à 5 %), les spondylarthrites et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [3,5–7,30].
6.2. Hémopathies L’association la plus fréquemment rapportée est celle d’un syndrome myélodysplasique (SMD). Cette pathologie est retrouvée chez 6 à 11 % des patients [5,7,44]. Cette association touche principalement les hommes : 33 hommes pour 5 femmes en compilant 4 séries de la littérature mentionnant le genre [5,44–46], principalement ceux âgés de plus de 60 ans. Comme nous l’avons vu, l’atteinte cutanée est alors extrêmement fréquente, souvent à type de dermatose neutrophilique [5,26,27]. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que la PCA serait alors un syndrome paranéoplasique [47–49]. Chez 4 patients avec PCA associée à un SMD l’efficacité de l’azacitidine, un agent déméthylant, a été récemment rapportée sur les deux affections [50].
7. Critères de classification et diagnostic de la PCA Le Tableau 2 résume les 3 types de critères de classification publiés. Les critères de Michet sont les plus fréquemment utilisés [6,26,51] : ils permettent de s’affranchir de biopsie en cas de symptômes et/ou d’histoire clinique typique, ceux de Damiani et de McAdam sont plus rarement utilisés [8,37]. La biopsie cartilagineuse est parfois utile en cas de doute diagnostique, notamment lors d’un premier épisode. Elle doit être pratiquée chirurgicalement lors d’une poussée de la maladie, le plus souvent sur le cartilage du pavillon. Son intérêt pratique est toutefois limité. Le principal diagnostic différentiel est celui de la GPA qui peut également comporter une atteinte du nez avec ensellure acquise, de l’arbre trachéobronchique, voire du pavillon et dans laquelle les ANCA anti-protéinase 3 sont parfois négatifs. En cas de doute, la réalisation d’une biopsie est nécessaire afin de rechercher des lésions de vascularite granulomateuse. La présence d’une atteinte parenchymateuse pulmonaire non infectieuse, d’une glomérulonéphrite nécrosante ou d’une atteinte sinusienne destructrice nous paraissent être des critères d’exclusion pour la PCA.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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6 Tableau 2 Critères de classification.
Michet et al. (1986) [7]
McAdam et al. (1976) [30]
Damiani et Levine (1979) [52]
Critères majeurs
Critères mineurs
Biopsie
Diagnostic
Inflammation du cartilage nasal Inflammation du cartilage auriculaire Inflammation du cartilage laryngo-trachéal Chondrite auriculaire bilatérale Polyarthrite séronégative non érosive Chondrite nasale Inflammation oculaire Chondrite de l’arbre respiratoire Atteinte cochléo-vestibulaire Critères cliniques de McAdam
Inflammation oculaire Surdité Dysfonction vestibulaire Polyarthrite séronégative Non
Non
1 majeur + 2 mineurs ou 2 critères majeurs
Non
3/6 critères
Oui
3 critères cliniques ou 1 critère clinique avec histologie ou 2 critères cliniques avec réponse thérapeutique
Réponse aux corticoïdes ou dapsone
8. Phénotypes cliniques À partir d’une série monocentrique de 142 patients, nous avons récemment décrit la possibilité de séparer les patients en 3 phénotypes cliniques par une analyse en cluster, ces phénotypes apparaissant précocement et restant stables dans le temps [5]. Le premier groupe comprenait 9 % des malades et correspondait aux patients avec une myélodysplasie associée, qui étaient plus souvent des hommes âgés lors du diagnostic, avec une atteinte cutanée fréquente. Leur pronostic était défavorable avec une survie très diminuée. Le deuxième groupe comprenait 26 % des malades et correspondait aux patients avec une atteinte respiratoire : ces patients étaient plus jeunes, n’avaient pas de myélodysplasie associée et avaient moins fréquemment des chondrites auriculaires avec parfois un tableau d’atteinte respiratoire pure. Ces patients étaient lourdement traités avec de nombreuses complications infectieuses et des passages en réanimation. Malgré l’insuffisance respiratoire, leur survie n’était pas significativement diminuée. Le dernier groupe était le plus important avec 65 % des malades. Ces patients sans myélodysplasie ni atteinte trachéobronchique avaient un pronostic beaucoup plus favorable avec peu de décès, d’infections ou de passage en réanimation et même la possibilité d’une rémission sans traitement pour 16 % d’entre eux. Ces trois phénotypes cliniques pourraient correspondre à des mécanismes physiopathologiques différents. 9. Évolution et pronostic La fréquence et la gravité des poussées sont très variables. Une extinction de la maladie, spontanée ou post-thérapeutique, survient rarement. Les complications des traitements notamment infectieuses émaillent fréquemment l’évolution. L’altération de la qualité de vie est parfois majeure. Alors que les séries historiques rapportaient une survie à 5 et 10 ans de 74 % et 55 % respectivement [7], les séries récentes montrent une nette amélioration du pronostic avec des chiffres de survie à 5 et 10 ans à 95 % et 91 % dans notre série et à 88 % et 81 % dans la série hongroise [3,5]. Les principales causes de décès sont les événements infectieux, l’évolution d’une myélodysplasie associée ainsi que les atteintes cardiovasculaires. L’insuffisance respiratoire, autrefois responsable de 5 à 30 % des décès, est aujourd’hui bien mieux prise en charge [7,12,30]. En effet, dans notre série, aucun décès ne lui était directement imputable [5]. Dans la série de Michet et al. datant de 1986 qui portait sur 112 patients, seule l’anémie au diagnostic était associée à une survie diminuée pour toute la cohorte tandis que, chez les patients âgés de moins de 51 ans au diagnostic, les facteurs de mauvais pronostic étaient la déformation nasale et la présence d’une vascularite systémique. Dans notre série récente portant sur 142 patients, les
facteurs associés à une survie diminuée, en analyse multivariée, étaient : le sexe masculin (HR 6,5 ; IC 95 % [1,5–28] ; p = 0,01), l’atteinte cardiaque (HR = 4,7 ; IC 95 % [1,1–19,6] ; p = 0,03), la présence d’une myélodysplasie (HR = 6 ; IC 95 % [1,8–20] ; p = 0,004) ou d’une autre hémopathie (HR = 9 ; IC 95 % [1,7–49] ; p = 0,01).
10. Traitement Faute d’études prospectives, le traitement de la PCA n’est pas codifié et doit être discuté au cas par cas. Dans certaines formes mineures ne comportant que des chondrites épisodiques du pavillon, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de colchicine ou d’une corticothérapie courte en poussée est parfois suffisante [7,53]. La dapsone, initialement décrite comme un traitement prometteur, est de moins en moins utilisée [12]. Les formes avec atteinte chondritique ou articulaire persistante, majoritaires, justifient une corticothérapie prolongée. En cas de corticodépendance, le méthotrexate a été utilisé avec succès chez 23 patients sur 31 dans une série ouverte et reste le traitement d’épargne cortisonique utilisé en première intention dans notre pratique [8]. Quand le pronostic vital ou fonctionnel est potentiellement engagé comme dans les atteintes respiratoires graves, les surdités brusques ou les atteintes cardiovasculaires et neurologiques sévères, des bolus de méthylprednisolone sont volontiers utilisés initialement avec un relais par corticothérapie orale à forte dose généralement associée à des immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide, l’azathioprine ou plus récemment le mycophénolate-mofétil [5,54]. Les biothérapies ont fait l’objet de nombreux reports récents avec des résultats mitigés. L’existence de rémissions spontanées et un possible biais de publication incitent à la prudence devant certains résultats préliminaires très encourageants. L’infliximab a été le plus employé avec une efficacité chez environ un patient sur deux mais avec de fréquentes pertes d’efficacité et des effets secondaires infectieux [55,56]. Nous l’utilisons volontiers en cas d’échec du méthotrexate. Dans une étude sur 9 patients, le rituximab n’a montré qu’une amélioration partielle chez deux patients [51]. Récemment l’efficacité du tocilizumab a été rapportée chez quelques patients avec des atteintes sévères et réfractaires à de nombreuses lignes thérapeutiques [55–60]. Dans les formes associées à une myélodysplasie, un traitement par azacitidine a été utilisé avec succès chez 4 patients d’une série récente [50]. En cas d’atteinte trachéobronchique sévère, il est souhaitable d’effectuer une évaluation pneumologique précise et de rechercher des facteurs aggravants, notamment un reflux gastro-œsophagien ou un syndrome des apnées obstructives du sommeil. La pratique de gestes locaux (trachéotomie, stent trachéobronchique ou artériel, chirurgie valvulaire ou artérielle, voire procédures novatrices [61]) se discute parfois en centre spécialisé.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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Une évaluation anesthésique soigneuse est nécessaire avant toute intervention. L’association des malades atteints de PCA (AFPCA http://afpca.fr/site/index.html), très dynamique, apporte un support efficace notamment pour éviter le ressenti d’isolement propre aux maladies exceptionnelles. 11. Conclusion La PCA est une maladie rare et peu étudiée. Néanmoins des données récentes mettent en avant une amélioration du pronostic vital autrefois très péjoratif. La survie reste cependant diminuée chez les patients de sexe masculin, avec une atteinte cardiaque ou une maladie hématologique associée. La séparation des patients selon trois phénotypes cliniques, à savoir la forme bénigne, la forme respiratoire et la forme hématologique, pourrait s’avérer intéressante dans les futures études physiopathologiques et thérapeutiques. La place des techniques d’imagerie moderne comme la TEP et l’IRM reste à préciser dans le diagnostic et le suivi. Faute d’essais thérapeutiques le traitement reste empirique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Kent PD, Michet Jr CJ, Luthra HS. Relapsing polychondritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:56–61. [2] Mathew SD, Battafarano DF, Morris MJ. Relapsing polychondritis in the department of Defense population and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2012;42:70–83. [3] Horváth A, Páll N, Molnár K, Kováts T, Surján G, Vicsek T, et al. A nationwide study of the epidemiology of relapsing polychondritis. Clin Epidemiol 2016;8:211–30. [4] Belot A, Duquesne A, Job-Deslandre C, Costedoat-Chalumeau N, Boudjemaa S, Wechsler B, et al. Pediatric-onset relapsing polychondritis: case series and systematic review. J Pediatr 2010;156:484–9. [5] Dion J, Costedoat-Chalumeau N, Sène D, Cohen-Bittan J, Leroux G, Dion C, et al. Relapsing polychondritis can be characterized by 3 different clinical phenotypes: analysis of a recent series of 142 patients. Arthritis Rheumatol 2016;68:2992–3001. [6] Zeuner M, Straub RH, Rauh G, Albert ED, Schölmerich J, Lang B. Relapsing polychondritis: clinical and immunogenetic analysis of 62 patients. J Rheumatol 1997;24:96–101. [7] Michet Jr CJ, McKenna CH, Luthra HS, O’Fallon WM. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med 1986;104:74–8. [8] Trentham DE, Le CH. Relapsing polychondritis. Ann Intern Med 1998;129:114–22. [9] Terao C, Yoshifuji H, Yamano Y, Kojima H, Yurugi K, Miura Y, et al. Genotyping of relapsing polychondritis identified novel susceptibility HLA alleles and distinct genetic characteristics from other rheumatic diseases. Rheumatology 2016;55:1686–92. [10] Hansson AS, Heinegård D, Piette JC, Burkhardt H, Holmdahl R. The occurrence of autoantibodies to matrilin 1 reflects a tissue-specific response to cartilage of the respiratory tract in patients with relapsing polychondritis. Arthritis Rheum 2001;44:2402–12. [11] Lamoureux JL, Buckner JH, David CS, Bradley DS. Mice expressing HLADQ6alpha8beta transgenes develop polychondritis spontaneously. Arthritis Res Ther 2006;8:R134. [12] Vinceneux P, Pouchot J, Piette JC. Polychondrite atrophiante. In: Mal. Syndr. Syst. 4e éd; 2000. p. 623–49. [13] Ouchi N, Uzuki M, Kamataki A, Miura Y, Sawai T. Cartilage destruction is partly induced by the internal proteolytic enzymes and apoptotic phenomenon of chondrocytes in relapsing polychondritis. J Rheumatol 2011;38:730–7. [14] Giroux L, Paquin F, Guérard-Desjardins MJ, Lefaivre A. Relapsing polychondritis: an autoimmune disease. Semin Arthritis Rheum 1983;13:182–7. [15] Foidart J-M, Abe S, Martin GR, Zizic TM, Barnett EV, Lawley TJ, et al. Antibodies to type II collagen in relapsing polychondritis. N Engl J Med 1978;299:1203–7. [16] Hansson A-S, Johannesson M, Svensson L, Nandakumar KS, Heinegård D, Holmdahl R. Relapsing polychondritis, induced in mice with matrilin 1. Is an antibody- and complement-dependent disease. Am J Pathol 2004;164:959–66. [17] Taneja V, Griffiths M, Behrens M, Luthra HS, David CS. Auricular chondritis in NOD.DQ8.Abetao (Ag7−/− ) transgenic mice resembles human relapsing polychondritis. J Clin Invest 2003;112:1843–50.
7
[18] Stabler T, Piette J-C, Chevalier X, Marini-Portugal A, Kraus VB. Serum cytokine profiles in relapsing polychondritis suggest monocyte/macrophage activation. Arthritis Rheum 2004;50:3663–7. [19] Riccieri V, Spadaro A, Taccari E, Zoppini A. A case of relapsing polychondritis: pathogenetic considerations. Clin Exp Rheumatol 1988;6:95–6. [20] Krell WS, Staats BA, Hyatt RE. Pulmonary function in relapsing polychondritis. Am Rev Respir Dis 1986;133:1120–3. [21] Lee KS, Ernst A, Trentham DE, Lunn W, Feller-Kopman DJ, Boiselle PM. Relapsing polychondritis: prevalence of expiratory CT airway abnormalities. Radiology 2006;240:565–73. ˜ [22] Balsa A, Expinosa A, Cuesta M, MacLeod TI, Gijón-Banos J, Maddison PJ. Joint symptoms in relapsing polychondritis. Clin Exp Rheumatol 1995;13:425–30. [23] Bachor E, Blevins NH, Karmody C, Kühnel T. Otologic manifestations of relapsing polychondritis. Review of literature and report of nine cases. Auris Nasus Larynx 2006;33:135–41. [24] Issing WJ, Selover D, Schulz P. Anti-labyrinthine antibodies in a patient with relapsing polychondritis. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 1999;256:163–6. [25] Cody DT, Sones DA. Relapsing polychondritis: audiovestibular manifestations. Laryngoscope 1971;81:1208–22. [26] Francès C, El Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T, Piette J-C. Dermatologic manifestations of relapsing polychondritis: a study of 200 cases at a single center. Medicine (Baltimore) 2001;80:173–9. [27] Dion J, Costedoat-Chalumeau N, Piette J-C. Reply to Drs Shirai et al. letter. Arthritis Rheumatol 2017;69:683–4. [28] Isaak BL, Liesegang TJ, Michet Jr CJ. Ocular and systemic findings in relapsing polychondritis. Ophthalmology 1986;93:681–9. [29] Sainz-de-la-Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Scleritis associated with relapsing polychondritis. Br J Ophthalmol 2016;100:1290–4. [30] McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1976;55:193–215. [31] Del Rosso A, Petix NR, Pratesi M, Bini A. Cardiovascular involvement in relapsing polychondritis. Semin Arthritis Rheum 1997;26:840–4. [32] Shimizu J, Oka H, Yamano Y, Yudoh K, Suzuki N. Cardiac involvement in relapsing polychondritis in Japan. Rheumatology 2015;35:781–3. [33] Mainguèné C, Bouhour JB, de Lajartre AY, Dupon H. [Cardiovascular complications in chronic atrophic polychondritis. A propos of an anatomo-clinical case. Review of the literature]. Ann Cardiol Angeiol 1991;40:97–102. [34] Kondo T, Fukuta M, Takemoto A, Takami Y, Sato M, Takahashi N, et al. Limbic encephalitis associated with relapsing polychondritis responded to infliximab and maintained its condition without recurrence after discontinuation: a case report and review of the literature. Nagoya J Med Sci 2014;76:361–8. [35] Erten-Lyons D, Oken B, Woltjer RL, Quinn J. Relapsing polychondritis: an uncommon cause of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: 609–10. [36] Chang-Miller A, Okamura M, Torres VE, Michet CJ, Wagoner RD, Donadio JVJr, et al. Renal involvement in relapsing polychondritis. Medicine (Baltimore) 1987;66:202–17. [37] Lin D-F, Yang W-Q, Zhang P-P, Lv Q, Jin O, Gu J-R. Clinical and prognostic characteristics of 158 cases of relapsing polychondritis in China and review of the literature. Rheumatol Int 2016;36:1003–9. [38] Papo T, Piette JC, Le Thi Huong DU, Godeau P, Meyer O, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in polychondritis. Ann Rheum Dis 1993;52:384–5. [39] Terato K, Shimozuru Y, Katayama K, Takemitsu Y, Yamashita I, Miyatsu M, et al. Specificity of antibodies to type II collagen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1990;33:1493–500. [40] Wang J, Li S, Zeng Y, Chen P, Zhang N, Zhong N. (18)F-FDG PET/CT is a valuable tool for relapsing polychondritis diagnose and therapeutic response monitoring. Ann Nucl Med 2014;28:276–84. [41] Yamashita H, Takahashi H, Kubota K, Ueda Y, Ozaki T, Yorifuji H, et al. Utility of fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for early diagnosis and evaluation of disease activity of relapsing polychondritis: a case series and literature review. Rheumatology 2014;53:1482–90. [42] Fornadley JA, Seibert DJ, Ostrov BE, Warren WS. The role of MRI when relapsing polychondritis is suspected but not proven. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;31:101–7. [43] Thaiss WM, Nikolaou K, Spengler W, Spira D, Xenitidis T, Henes J, et al. Imaging diagnosis in relapsing polychondritis and correlation with clinical and serological data. Skeletal Radiol 2016;45:339–46. [44] Piette JC, Papo T, Chavanon P, Huong DL, Frances C, Godeau P. Myelodysplasia and relapsing polychondritis. J Rheumatol 1995;22:1208–9. [45] Diebold L, Rauh G, Jäger K, Löhrs U. Bone marrow pathology in relapsing polychondritis: high frequency of myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1995;89:820–30. [46] Hebbar M, Brouillard M, Wattel E, Decoulx M, Hatron PY, Devulder B, et al. Association of myelodysplastic syndrome and relapsing polychondritis: further evidence. Leukemia 1995;9:731–3. [47] Van Besien K, Tricot G, Hoffman R. Relapsing polychondritis: a paraneoplastic syndrome associated with myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 1992;40:47–50. [48] Cohen PR. Paraneoplastic relapsing polychondritis. Arch Dermatol 2007;143:949–50. [49] Calistru AM, Lisboa C, Azevedo F. Paraneoplastic relapsing polychondritis and Sweet syndrome coexisting in a patient with myelodysplasia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:730.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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[50] Fraison J-B, Mekinian A, Grignano E, Kahn J-E, Arlet J-B, Decaux O, et al. Efficacy of azacitidine in autoimmune and inflammatory disorders associated with myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. Leuk Res 2016;43:13–7. [51] Leroux G, Costedoat-Chalumeau N, Brihaye B, Cohen-Bittan J, Amoura Z, Haroche J, et al. Treatment of relapsing polychondritis with rituximab: a retrospective study of nine patients. Arthritis Rheum 2009;61:577–82. [52] Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis-report of ten cases. The Laryngoscope 1979;89:929–46. [53] Mark KA, Franks Jr AG. Colchicine and indomethacin for the treatment of relapsing polychondritis. J Am Acad Dermatol 2002;46:S22–4. [54] Maillet T, Vinit J, Rouland A, Gandon C, Mausservey C. Polychondrite atrophiante associée à une méningite : à propos d’un cas de rémission sous immunosuppresseurs. Presse Med 2016;45:938–9. [55] Kemta Lekpa F, Kraus VB, Chevalier X. Biologics in relapsing polychondritis: a literature review. Semin Arthritis Rheum 2012;41:712–9.
[56] Moulis G, Sailler L, Pugnet G, Astudillo L, Arlet P. Biologics in relapsing polychondritis: a case series. Clin Exp Rheumatol 2013;31:937–9. [57] Kawai M, Hagihara K, Hirano T, Shima Y, Kuwahara Y, Arimitsu J, et al. Sustained response to tocilizumab, anti-interleukin-6 receptor antibody, in two patients with refractory relapsing polychondritis. Rheumatol Oxf Engl 2009;48: 318–9. [58] Wendling D, Godfrin-Valnet M, Prati C. Treatment of relapsing polychondritis with tocilizumab. J Rheumatol 2013;40:1232. [59] Weber E, Gaultier J-B, Paul S, Guichard I, Monard E, Cathébras P. Réponse prolongée après traitement par tocilizumab d’une polychondrite atrophiante. Rev Med Interne 2014;35:196–8. [60] Stael R, Smith V, Wittoek R, Creytens D, Mielants H. Sustained response to tocilizumab in a patient with relapsing polychondritis with aortic involvement: a case based review. Clin Rheumatol 2015;34:189–93. [61] Caliskan T, Sungurlu S, Murgu S. Personalized interventions for tracheobronchomalacia. J Thorac Dis 2016;8:3486–9.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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Mise au point
Polychondrite atrophiante : actualités en 2017 Relapsing polychondritis: What’s new in 2017? J. Dion a , G. Leroux b , L. Mouthon a , J.-C. Piette b,∗∗ , N. Costedoat-Chalumeau a,∗,c a Service de médecine interne, Centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares d’Île-de-France, hôpital Cochin, université Paris Descartes, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France b Département de médecine interne et d’immunologie clinique, Centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France c Inserm U 1153, Center for Epidemiology and Statistics Sorbonne Paris Cité (CRESS), 75004 Paris, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Polychondrite atrophiante Phénotypes cliniques Myélodysplasie Trachéobronchomalacie
r é s u m é La polychondrite atrophiante (PCA) est une maladie rare caractérisée par la survenue d’épisodes répétés d’inflammation de certaines structures cartilagineuses associés à des manifestations systémiques variées. Les données sur la physiopathologie, peu nombreuses, suggèrent un mécanisme auto-immun. L’existence de plusieurs phénotypes cliniques a été récemment rapportée : la forme hématologique associée à une myélodysplasie touchant moins de 10 % des malades, principalement des hommes âgés avec un mauvais pronostic, la forme respiratoire touchant environ 25 % des malades avec une atteinte trachéobronchique prédominante et des complications propres, et la forme bénigne, la plus fréquente, touchant 65 % des malades, de bon pronostic. La littérature montre une amélioration du pronostic comparativement aux séries historiques. Les facteurs de mauvais pronostic rapportés sont principalement le sexe masculin, la présence d’une hémopathie associée et l’atteinte cardiaque. Quelques séries rétrospectives récentes suggèrent un intérêt de la tomographie par émission de positons pour le diagnostic, voire le suivi thérapeutique. Le traitement repose généralement sur la corticothérapie continue parfois associée aux immunosuppresseurs de fac¸on empirique car il n’existe aucun essai thérapeutique randomisé dans la PCA. L’utilisation des biothérapies a récemment été rapportée sous la forme de cas cliniques et de courtes séries avec des résultats variables. Enfin, certaines formes mineures peuvent justifier d’un traitement par colchicine, voire d’une abstention thérapeutique, avec brève corticothérapie en cas de chondrite périphérique occasionnelle. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Relapsing polychondritis Clinical phenotypes Myelodysplasia Tracheobronchomalacia
Relapsing polychondritis (RP) is a rare condition characterized by recurrent inflammation of cartilaginous tissue and systemic manifestations. Data on pathophysiology are scarce and suggest an autoimmune mechanism. Recently, the possibility of dividing patients with RP into three distinct clinical phenotypes has been suggested: the hematological form representing less than 10% of patients, essentially older men with associated myelodysplasia and poor prognosis, the respiratory form representing about 25% of patients with predominant tracheobronchial involvement, and the mild and most frequent form, representing 65% of patients, with a good prognosis. Recent data on survival shows an improvement of overall prognosis compared to historical series. Reported poor prognosis factors are male gender, associated haemopathies and cardiac involvement. Few recent series suggest an interest for positron emission tomography for the diagnosis and the follow-up of treatment. Due to the lack of randomized therapeutic trial, treatment remains empirical and is mainly based on oral corticosteroids sometimes associated with
∗ Auteur correspondant. ∗∗ Co-auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Costedoat-Chalumeau). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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immunosuppressive agents. The use of biologic agents has recently been reported in small retrospective series with different outcome. Finally, some selected patients with mild and occasional peripheral chondritis might justify a treatment with colchicine or a therapeutic abstention with occasional short-term corticosteroids therapy. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All © 2017 Societ rights reserved.
1. Introduction La polychondrite atrophiante (PCA) est une pathologie rare, chronique et potentiellement grave et invalidante. Elle est caractérisée par des épisodes répétés d’inflammation de certaines structures cartilagineuses, principalement le nez, le pavillon auriculaire, le larynx et l’arbre trachéobronchique, associés à diverses manifestations systémiques articulaires, oculaires, audiovestibulaires, cutanées, cardiaques et générales. L’évolution est fréquemment émaillée de rechutes ce qui lui vaut la dénomination anglo-saxonne de « polychondrite à rechute » (relapsing polychondritis). Du fait de sa rareté, la prise en charge thérapeutique n’est pas codifiée et repose sur la corticothérapie parfois associée aux immunosuppresseurs. Sa prévalence a été évaluée aux États-Unis entre 3,5 et 4,5 par million d’habitants [1,2] alors que dans une étude épidémiologique hongroise récente elle était de 20 par million [3]. La maladie peut survenir à tout âge comme en témoigne une série pédiatrique [4], mais l’âge moyen des premiers symptômes se situe aux alentours de 40–45 ans. Le sex-ratio femme/homme est de 1,57 sur 362 patients en compilant 4 séries de plus de 50 patients [5–8]. Une comparaison des principales séries est résumée dans le Tableau 1. 2. Physiopathologie Les mécanismes physiopathologiques de cette maladie ont peu été étudiés. Des facteurs génétiques de prédisposition ont été retrouvés avec une sur-représentation du HLA-DR4 dans une série allemande, et, plus récemment, des gènes HLA-DRB1*16:02, HLA-DQB1*05:02 et HLA-B*67:01 dans une série japonaise [9,10].
Dans certains modèles murins, l’apparition des symptômes chondritiques était conditionnée par le terrain génétique HLA de classe II, mettant en avant le rôle de la présentation antigénique [10,11]. L’étude microscopique des lésions cartilagineuses révèle un infiltrat inflammatoire périchondral pléiomorphe principalement fait de cellules mononuclées au stade précoce puis, dans un second temps, une atteinte des structures cartilagineuses et une destruction de celles-ci par des enzymes protéolytiques [12]. Certaines données sont en faveur d’un rôle de l’immunité adaptative humorale et cellulaire avec la présence de dépôts d’immunoglobulines et de composant C3 du complément ainsi que de lymphocytes T CD4+ au sein des lésions de PCA [13,14]. Chez certains patients, on retrouve la présence d’autoanticorps dirigés contre des antigènes cartilagineux comme le collagène de type II, la matrilline-1 ou la cartilage oligomeric matrix protein (COMP), sans qu’aucun n’ait cependant de valeur diagnostique [10,15]. Des modèles murins mettent également en lumière ce mécanisme avec l’induction de chondrites avec polyarthrite après immunisation contre le collagène de type II dans un modèle et contre la matriline1 avec un mécanisme dépendant des anticorps et de l’activation du complément dans un autre avec induction d’un phénotype purement respiratoire [16,17]. Paradoxalement, le dosage sérique d’un panel de cytokines et chémokines chez 22 patients n’a pas montré d’augmentation des cytokines associées aux réponses adaptatives TH1 et TH2 mais une augmentation de chémokines impliquées dans le recrutement de la lignée monocytes/macrophages et des polynucléaires neutrophiles : MCP-1, MIP-1 et IL-8 [18]. Des macrophages activés exprimant HLA-DR ont d’ailleurs été retrouvés au sein des lésions [19].
Tableau 1 Caractéristiques des patients des principales séries.
Années d’inclusion Nombre de patients Âge moyen au diagnostic (ans) Femme/homme (n) Suivi moyen (années) Chondrite auriculaire (%) Arthralgies (%) Laryngo-trachéale (%) Inflammation oculaire (%) Chondrite nasale (%) Déformation nasale (%) Surdité (%) Symptômes vestibulaires (%) Atteinte dermatologique (%) Atteinte rénale (%) Valvulopathiesb (%) Chirurgie cardiaque (%) Survie (%) (5/10 ans)
Dion et al. [5]
Lin et al. [37]
Mathew et al. [2]
Trentham et al. [8]
Zeuner et al. [6]
Michet et al. [7]
Chang-Miller et al. [36]
McAdam et al. [30]
2000–2012 142 46 86/56 13 89 69 50a 56 63 15 27 20 29 0 22 5 95/86
1985–2013 158 (rev) 45 65/93 ND 68 56 69 44 54 ND 25 ND 46 3 0 ND ND
2004–2009 43 44 23/20 7 88 60 37 57 35 ND 37 ND ND 2,3 27 0 ND
1980–1997 66 46 49/17 8 95 85 67 57 48 20 42 53 38 ND 8 8 NDc
1990–1995 62 47 26/36 1 93 53 30 50 56 22 19 23 24 6,5 0 0 ND
NA 112 51 55/57 6 85 52 48 51 54 29 26 13 28 ND 6 ND 74/55
1943–1984 129 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 22 ND ND ND
1960–1975 (23 + 136 rev) 44 76/83 ND 89 81 56 65 72 ND 46 ND 17 ND 9 ND ND
ND : non disponible ; rev : revue de la littérature ; n : nombre. a Les atteintes laryngées (43 %) et trachéobronchiques (22 %) étaient étudiées séparément dans cette série. b Régurgitation mitrale ou aortique. c Survie à 8 ans = 94 %
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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3.2. Atteinte respiratoire
Fig. 1. A. Chondrite aiguë du pavillon de l’oreille droit épargnant le lobule (non cartilagineux). B. Déformation typique du pavillon de l’oreille en « chou-fleur ».
3. Description clinique Les manifestations inaugurales sont extrêmement variées. Elles ne comportent pas toujours de chondrites, ce qui explique le fréquent délai diagnostique.
3.1. Chondrites typiques : auriculaires et nasales La chondrite du pavillon de l’oreille (Fig. 1), la plus fréquente, est emblématique de cette pathologie. Elle est retrouvée chez 83 à 95 % des patients selon les séries et est caractérisée par une inflammation douloureuse uni- ou bilatérale du pavillon de l’oreille épargnant le lobule non cartilagineux. Après plusieurs épisodes, une atrophie cartilagineuse peut parfois apparaître avec un aspect en « oreille de cocker » ou « en chou-fleur ». La chondrite nasale survient chez 35 à 72 % des patients et est caractérisée par une inflammation douloureuse beaucoup moins impressionnante de la racine du nez (cartilage septal), parfois sans signes locaux. L’atteinte des cartilages triangulaires est possible mais plus rare. Un effondrement de la cloison nasale avec déformation en « pied de marmite » peut survenir parfois même en l’absence de chondrite aiguë préalable [5,12]. Cette déformation est également fréquente dans la granulomatose avec polyangéite (GPA, ex maladie de Wegener) dans laquelle on retrouve souvent une rhinite croûteuse hémorragique, une perforation de la cloison nasale et/ou une atteinte sinusienne destructrice, atteintes typiquement absentes dans la PCA.
L’atteinte respiratoire de la PCA fait toute la gravité de la maladie. Elle peut parfois être la seule manifestation de la maladie et peut évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique obstructive. La chondrite laryngée se manifeste typiquement par une dysphonie avec raucité de la voix, voire une aphonie complète. Une dyspnée inspiratoire douloureuse peut également être présente. À l’examen, on retrouve une douleur à la palpation des cartilages laryngés et un aspect inflammatoire à la nasofibroscopie. Rarement, une sténose peut se constituer et nécessiter le recours à une trachéotomie. L’atteinte des cartilages trachéobronchiques est la plus redoutable. La symptomatologie est essentiellement celle d’une maladie respiratoire obstructive avec une toux, une dyspnée d’effort expiratoire et des infections à répétition. Sa fréquence est de 21 à 56 % selon les séries. Différents mécanismes peuvent rendre compte des symptômes obstructifs : une atteinte inflammatoire œdemateuse en phase aiguë, une destruction du tissu cartilagineux responsable d’un collapsus expiratoire des voies respiratoires qui peuvent apparaître avec la répétition des poussées, et enfin, la formation d’un tissu fibreux, voire de calcifications pouvant aboutir à des sténoses fixées. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent montrer des anomalies évocatrices y compris chez certains patients asymptomatiques. Trois types d’anomalies des EFR sont décrites : un aplatissement de la courbe inspiratoire en cas d’obstacle dynamique extra-thoracique (atteinte trachéale dans sa portion extra-thoracique), un aplatissement de la courbe expiratoire en cas d’obstacle dynamique intra-thoracique (atteinte trachéale intra-thoracique et trachéobronchique) et un aspect en plateau des deux courbes inspiratoire et expiratoire en cas d’obstacle fixé (sténose fixée) [20,21]. Le trouble ventilatoire obstructif n’est pas réversible après béta2-mimétiques sauf en cas d’asthme vrai associé. Le scanner thoracique (Fig. 2) est un examen non invasif particulièrement intéressant pour évaluer l’atteinte respiratoire. En inspiration, on peut observer des épaississements pariétaux trachéobronchiques, des sténoses ainsi que des calcifications dénuées de spécificité. Sur les coupes en expiration, on peut visualiser un aspect de malacie ou un piégeage, y compris en l’absence d’anomalies sur les coupes inspiratoires [21]. Les anomalies sont quantifiées par la reconstruction tridimensionnelle en mode « endoscopie virtuelle » qui évite les risques d’une fibroscopie réelle. L’évolution de cette atteinte grave est difficilement prévisible et sa prise en charge est complexe, les poussées inflammatoires et les exacerbations d’origine infectieuse étant souvent difficiles à distinguer (quand elles ne sont pas simultanées).
Fig. 2. Atteinte trachéobronchique chez une patiente porteuse d’une polychondrite atrophiante. Tomodensitométrie thoracique avec (A) coupe transversale en inspiration montrant un épaississement du cartilage trachéal et (B) coupe en expiration montrant une réduction du calibre trachéal en rapport avec une trachéomalacie. C. Tomographie par émission de positons montrant un hypermétabolisme du cartilage trachéal chez la même patiente confirmant le caractère inflammatoire de la lésion.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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3.3. Autres atteintes cartilagineuses Une atteinte des cartilages costaux est fréquente et survient chez environ 40 % des malades. Elle se manifeste principalement par des douleurs thoraciques augmentées à la palpation [5]. 3.4. Atteinte articulaire L’atteinte articulaire est très fréquente (52 à 85 %). Souvent inaugurale, elle amène à discuter de nombreux diagnostics différentiels quand elle est isolée. Elle se présente le plus souvent sous la forme d’une poly- ou oligoarthrite ou d’arthralgies aiguës ou subaiguës. Elle est généralement asymétrique, touchant les petites et les grosses articulations. L’atteinte n’est ni érosive ni déformante sauf en cas de polyarthrite rhumatoïde ou de spondyloarthrite associée [22]. Les rachialgies inflammatoires et les manifestations para-articulaires (tendinites, ténosynovites) sont fréquentes. 3.5. Atteinte audio-vestibulaire Une hypoacousie est observée dans 19 à 46 % des PCA. Les mécanismes sont variables et possiblement intriqués. La surdité de perception, la plus fréquente, se présente sous la forme d’une surdité brusque uni- ou bilatérale d’importance variable. Elle est en rapport avec une atteinte cochléaire et prédomine généralement sur les fréquences aiguës [23]. Le mécanisme de cette atteinte est possiblement mixte : des cas d’atteinte vasculaire ont été décrits mais aussi des surdités auto-immunes avec présence d’anticorps anti-labyrinthe [24,25]. Une surdité de transmission est également possible avec des mécanismes divers : sténose du conduit auditif externe, otite séreuse éventuellement secondaire à une chondrite de la trompe d’Eustache. Un syndrome vestibulaire peut s’associer à l’atteinte cochléaire ou survenir de fac¸on isolée [12,23]. 3.6. Atteinte dermatologique La fréquence rapportée des manifestations dermatologiques au cours de la PCA varie entre 17 à 46 %. Cette proportion est à pondérer par la relative fréquence d’une autre pathologie associée à la PCA pouvant aussi avoir des manifestations dermatologiques. En excluant celles-ci d’une série de 200 PCA, Francès et al. retrouvaient 35 % de patients avec une atteinte dermatologique sans autre explication que la PCA [26]. La plus fréquente était une aphtose récidivante (16 %) buccale ou plus rarement bipolaire, suivie de nodules des membres inférieurs (15 %), de lésions purpuriques (10 %) et d’autres lésions élémentaires variées. L’histologie cutanée montrait généralement une vascularite leucocytoclasique, plus rarement un infiltrat neutrophilique ou une panniculite septale. Dans notre expérience, les formes comportant une aphtose bipolaire, parfois rapportées dans la littérature comme « MAGIC syndrome » (mouth and genital ulcers with inflamed cartilages), sont plus proches de la PCA que de la maladie de Behc¸et [12,26]. Chez les patients ayant une PCA associée à un syndrome myélodysplasique, l’atteinte cutanée est extrêmement fréquente puisqu’elle survient chez plus de 90 % des patients avec une forte proportion de dermatoses neutrophiliques proches de celles observées dans le syndrome de Sweet [5,26,27]. 3.7. Atteinte oculaire La survenue d’une inflammation oculaire est fréquente dans la PCA (44 à 65 %). Les atteintes les plus communes sont les épisclérites et les sclérites mais des conjonctivites, uvéites et kératites sont également observées [5,12,28].
Fig. 3. Sclérite de l’œil gauche chez une patiente porteuse d’une polychondrite atrophiante.
Les sclérites (Fig. 3) sont le plus souvent antérieures et peuvent se compliquer de scléromalacie, voire de perforation dans les rares formes nécrosantes. Une étude récente a montré qu’elles étaient plus souvent bilatérales, récidivantes, diffuses et associées à une baisse de l’acuité visuelle dans la PCA comparativement aux autres maladies systémiques et aux formes idiopathiques [29]. 3.8. Atteinte cardiaque Les anomalies cardiaques décrites dans la PCA sont dominées par les valvulopathies. Celles-ci sont rapportées chez 6 à 9 % des patients des séries « historiques » [7,8,30] et chez 27 % des patients dans deux séries récentes [2,5]. L’atteinte valvulaire apparaît classiquement après plusieurs années d’évolution, y compris chez des patients asymptomatiques [31,32]. L’anomalie valvulaire la plus fréquente est l’insuffisance aortique, généralement liée à une dilatation de l’anneau accompagnant une ectasie de la portion initiale de l’aorte ascendante [31]. Les autres atteintes, moins fréquentes, sont l’insuffisance mitrale ou une double localisation mitro-aortique. Les études histologiques rapportent des valves normales en cas de dilatation simple de l’anneau mais un processus inflammatoire nécrosant est possible en cas de lésion valvulaire [31]. Des anomalies électriques sont également décrites, principalement des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, parfois isolés et corticosensibles et plus rarement des troubles du rythme supra-ventriculaires [5,6,31]. Les péricardites sont également retrouvées avec une fréquence allant de 3 à 6 % [5,6,31]. Notons qu’il est difficile de distinguer une atteinte cardiaque de la PCA d’une anomalie non spécifique découverte fortuitement notamment chez un sujet âgé, la fréquence de certaines de ces anomalies étant donc probablement surestimée. 3.9. Signes généraux Ils sont fréquents lors des poussées sévères (fièvre, asthénie, amaigrissement). 3.10. Atteintes rares 3.10.1. Atteinte vasculaire Bien que rare, l’atteinte des gros vaisseaux est classique dans la PCA et dominée par les anévrysmes aortiques dont la fréquence rapportée est de 4 à 6 %. Ils sont fréquemment localisés au niveau de l’aorte thoracique ascendante et responsables d’une insuffisance aortique. Ils ont aussi été décrits sur les segments thoraciques
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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descendants et abdominaux de l’aorte ainsi que sur d’autres gros troncs artériels [7,30,33]. Des lésions sténosantes peuvent s’associer, réalisant alors un tableau d’aortite proche de la maladie de Takayasu. Des thromboses veineuses sont également rapportées avec une fréquence allant de 4 à 10 % [5,12]. L’atteinte des vaisseaux de petit calibre se manifeste principalement au niveau cutané. Certaines manifestations oculaires et audio-vestibulaires pourraient relever de ce mécanisme. 3.10.2. Manifestations neurologiques Des manifestations neurologiques centrales très diverses ont été décrites au cours de la PCA avec une fréquence pouvant atteindre 9 % [5,6]. Les principales atteintes sont des méningites et méningoencéphalites le plus souvent lymphocytaires, des névrites optiques, des atteintes des autres nerfs crâniens ainsi que des encéphalites limbiques [34]. Une revue de 11 cas disposant d’un examen histologique cérébral ne retrouvait qu’un seul cas de vascularite cérébrale documentée, les autres montrant des infiltrats inflammatoires non spécifiques [35]. Les manifestations neurologiques périphériques sont beaucoup plus rares. 3.10.3. Atteinte rénale L’atteinte rénale de la PCA a été rapportée dans des publications « historiques » datant d’avant l’ère des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) qui ont rapporté jusqu’à 22 % d’atteinte rénale consistant essentiellement en des glomérulonéphrites nécrosantes [36]. Dans les séries plus récentes, cette fréquence a beaucoup diminué : dans la série allemande, 4 patients avaient une protéinurie inexpliquée mais seuls 2 patients sur 62 avaient une glomérulonéphrite confirmée sans maladie associée [6], dans une revue de la littérature de 158 patients chinois, seuls 3 % avaient une atteinte rénale sans plus de précisions [37] et dans notre série portant sur 142 patients, aucun n’avait d’atteinte rénale attribuée à la PCA [5]. Nous pensons que cette atteinte doit faire reconsidérer le diagnostic et envisager plutôt celui de vascularite associée aux ANCA, notamment d’une GPA. 4. Données biologiques À ce jour, il n’existe pas de marqueur biologique validé spécifique de la PCA, le diagnostic étant principalement clinique. La présence d’un syndrome inflammatoire souvent marqué pendant les poussées, qui manquait rarement dans les séries « historiques », n’a été retrouvée que chez 58 % des patients dans notre série probablement en raison d’une meilleure connaissance de la maladie permettant de diagnostiquer précocement ses formes mineures [5,12]. Une hyperleucocytose et une anémie inflammatoire accompagnent les poussées marquées. Au plan immunologique, un facteur rhumatoïde est retrouvé chez 15 % des malades au total (7 % des patients sans connectivite associée) et des anticorps antinucléaires, généralement à taux faibles et sans spécificité, chez 7 à 66 % des patients [12]. La présence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) a été décrite chez 11 à 24 % des patients, avec le plus souvent un aspect de fluorescence périnucléaire atypique [5,38]. Si la spécifié anti-myélopéroxydase ou protéinase 3 est positive en Elisa, le diagnostic différentiel avec une vascularite associée aux ANCA doit évidemment être évoqué. Les anticorps anti-collagène de type II se sont finalement révélés peu sensibles et peu spécifiques donc inutiles en pratique. En effet, ils ne sont positifs au mieux que dans 30 à 50 % des cas versus 15 % dans la polyarthrite rhumatoïde, même si les cibles peptidiques semblent différentes dans ces deux maladies [39].
5
Les anticorps anti-matrilline-1, retrouvés chez 14 % des malades seulement [10], ne sont pas recherchés en pratique.
5. Examens d’imagerie En dehors du scanner thoracique et des EFR décrits précédemment, d’autres examens plus modernes pourraient avoir un intérêt. La tomographie par émission de positons (TEP) peut confirmer l’activité de la maladie en visualisant des zones cartilagineuses hypermétaboliques (Fig. 2). Elle pourrait se montrer utile dans le suivi des formes respiratoires où l’évaluation de l’activité est particulièrement délicate [40,41], mais aussi pour mettre en évidence des lésions artérielles latentes. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utile dans certains cas d’atteinte respiratoire notamment quand elle est isolée [42,43].
6. Maladies associées 6.1. Maladies dysimmunitaires De nombreuses pathologies ont été décrites en association avec la PCA, particulièrement le syndrome de Gougerot-Sjögren chez 3 % à 12 % des patients, la polyarthrite rhumatoïde (2 à 7 %), le lupus érythémateux systémique (1 à 5 %), les thyroïdites auto-immunes (2 à 5 %), les spondylarthrites et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [3,5–7,30].
6.2. Hémopathies L’association la plus fréquemment rapportée est celle d’un syndrome myélodysplasique (SMD). Cette pathologie est retrouvée chez 6 à 11 % des patients [5,7,44]. Cette association touche principalement les hommes : 33 hommes pour 5 femmes en compilant 4 séries de la littérature mentionnant le genre [5,44–46], principalement ceux âgés de plus de 60 ans. Comme nous l’avons vu, l’atteinte cutanée est alors extrêmement fréquente, souvent à type de dermatose neutrophilique [5,26,27]. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que la PCA serait alors un syndrome paranéoplasique [47–49]. Chez 4 patients avec PCA associée à un SMD l’efficacité de l’azacitidine, un agent déméthylant, a été récemment rapportée sur les deux affections [50].
7. Critères de classification et diagnostic de la PCA Le Tableau 2 résume les 3 types de critères de classification publiés. Les critères de Michet sont les plus fréquemment utilisés [6,26,51] : ils permettent de s’affranchir de biopsie en cas de symptômes et/ou d’histoire clinique typique, ceux de Damiani et de McAdam sont plus rarement utilisés [8,37]. La biopsie cartilagineuse est parfois utile en cas de doute diagnostique, notamment lors d’un premier épisode. Elle doit être pratiquée chirurgicalement lors d’une poussée de la maladie, le plus souvent sur le cartilage du pavillon. Son intérêt pratique est toutefois limité. Le principal diagnostic différentiel est celui de la GPA qui peut également comporter une atteinte du nez avec ensellure acquise, de l’arbre trachéobronchique, voire du pavillon et dans laquelle les ANCA anti-protéinase 3 sont parfois négatifs. En cas de doute, la réalisation d’une biopsie est nécessaire afin de rechercher des lésions de vascularite granulomateuse. La présence d’une atteinte parenchymateuse pulmonaire non infectieuse, d’une glomérulonéphrite nécrosante ou d’une atteinte sinusienne destructrice nous paraissent être des critères d’exclusion pour la PCA.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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6 Tableau 2 Critères de classification.
Michet et al. (1986) [7]
McAdam et al. (1976) [30]
Damiani et Levine (1979) [52]
Critères majeurs
Critères mineurs
Biopsie
Diagnostic
Inflammation du cartilage nasal Inflammation du cartilage auriculaire Inflammation du cartilage laryngo-trachéal Chondrite auriculaire bilatérale Polyarthrite séronégative non érosive Chondrite nasale Inflammation oculaire Chondrite de l’arbre respiratoire Atteinte cochléo-vestibulaire Critères cliniques de McAdam
Inflammation oculaire Surdité Dysfonction vestibulaire Polyarthrite séronégative Non
Non
1 majeur + 2 mineurs ou 2 critères majeurs
Non
3/6 critères
Oui
3 critères cliniques ou 1 critère clinique avec histologie ou 2 critères cliniques avec réponse thérapeutique
Réponse aux corticoïdes ou dapsone
8. Phénotypes cliniques À partir d’une série monocentrique de 142 patients, nous avons récemment décrit la possibilité de séparer les patients en 3 phénotypes cliniques par une analyse en cluster, ces phénotypes apparaissant précocement et restant stables dans le temps [5]. Le premier groupe comprenait 9 % des malades et correspondait aux patients avec une myélodysplasie associée, qui étaient plus souvent des hommes âgés lors du diagnostic, avec une atteinte cutanée fréquente. Leur pronostic était défavorable avec une survie très diminuée. Le deuxième groupe comprenait 26 % des malades et correspondait aux patients avec une atteinte respiratoire : ces patients étaient plus jeunes, n’avaient pas de myélodysplasie associée et avaient moins fréquemment des chondrites auriculaires avec parfois un tableau d’atteinte respiratoire pure. Ces patients étaient lourdement traités avec de nombreuses complications infectieuses et des passages en réanimation. Malgré l’insuffisance respiratoire, leur survie n’était pas significativement diminuée. Le dernier groupe était le plus important avec 65 % des malades. Ces patients sans myélodysplasie ni atteinte trachéobronchique avaient un pronostic beaucoup plus favorable avec peu de décès, d’infections ou de passage en réanimation et même la possibilité d’une rémission sans traitement pour 16 % d’entre eux. Ces trois phénotypes cliniques pourraient correspondre à des mécanismes physiopathologiques différents. 9. Évolution et pronostic La fréquence et la gravité des poussées sont très variables. Une extinction de la maladie, spontanée ou post-thérapeutique, survient rarement. Les complications des traitements notamment infectieuses émaillent fréquemment l’évolution. L’altération de la qualité de vie est parfois majeure. Alors que les séries historiques rapportaient une survie à 5 et 10 ans de 74 % et 55 % respectivement [7], les séries récentes montrent une nette amélioration du pronostic avec des chiffres de survie à 5 et 10 ans à 95 % et 91 % dans notre série et à 88 % et 81 % dans la série hongroise [3,5]. Les principales causes de décès sont les événements infectieux, l’évolution d’une myélodysplasie associée ainsi que les atteintes cardiovasculaires. L’insuffisance respiratoire, autrefois responsable de 5 à 30 % des décès, est aujourd’hui bien mieux prise en charge [7,12,30]. En effet, dans notre série, aucun décès ne lui était directement imputable [5]. Dans la série de Michet et al. datant de 1986 qui portait sur 112 patients, seule l’anémie au diagnostic était associée à une survie diminuée pour toute la cohorte tandis que, chez les patients âgés de moins de 51 ans au diagnostic, les facteurs de mauvais pronostic étaient la déformation nasale et la présence d’une vascularite systémique. Dans notre série récente portant sur 142 patients, les
facteurs associés à une survie diminuée, en analyse multivariée, étaient : le sexe masculin (HR 6,5 ; IC 95 % [1,5–28] ; p = 0,01), l’atteinte cardiaque (HR = 4,7 ; IC 95 % [1,1–19,6] ; p = 0,03), la présence d’une myélodysplasie (HR = 6 ; IC 95 % [1,8–20] ; p = 0,004) ou d’une autre hémopathie (HR = 9 ; IC 95 % [1,7–49] ; p = 0,01).
10. Traitement Faute d’études prospectives, le traitement de la PCA n’est pas codifié et doit être discuté au cas par cas. Dans certaines formes mineures ne comportant que des chondrites épisodiques du pavillon, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de colchicine ou d’une corticothérapie courte en poussée est parfois suffisante [7,53]. La dapsone, initialement décrite comme un traitement prometteur, est de moins en moins utilisée [12]. Les formes avec atteinte chondritique ou articulaire persistante, majoritaires, justifient une corticothérapie prolongée. En cas de corticodépendance, le méthotrexate a été utilisé avec succès chez 23 patients sur 31 dans une série ouverte et reste le traitement d’épargne cortisonique utilisé en première intention dans notre pratique [8]. Quand le pronostic vital ou fonctionnel est potentiellement engagé comme dans les atteintes respiratoires graves, les surdités brusques ou les atteintes cardiovasculaires et neurologiques sévères, des bolus de méthylprednisolone sont volontiers utilisés initialement avec un relais par corticothérapie orale à forte dose généralement associée à des immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide, l’azathioprine ou plus récemment le mycophénolate-mofétil [5,54]. Les biothérapies ont fait l’objet de nombreux reports récents avec des résultats mitigés. L’existence de rémissions spontanées et un possible biais de publication incitent à la prudence devant certains résultats préliminaires très encourageants. L’infliximab a été le plus employé avec une efficacité chez environ un patient sur deux mais avec de fréquentes pertes d’efficacité et des effets secondaires infectieux [55,56]. Nous l’utilisons volontiers en cas d’échec du méthotrexate. Dans une étude sur 9 patients, le rituximab n’a montré qu’une amélioration partielle chez deux patients [51]. Récemment l’efficacité du tocilizumab a été rapportée chez quelques patients avec des atteintes sévères et réfractaires à de nombreuses lignes thérapeutiques [55–60]. Dans les formes associées à une myélodysplasie, un traitement par azacitidine a été utilisé avec succès chez 4 patients d’une série récente [50]. En cas d’atteinte trachéobronchique sévère, il est souhaitable d’effectuer une évaluation pneumologique précise et de rechercher des facteurs aggravants, notamment un reflux gastro-œsophagien ou un syndrome des apnées obstructives du sommeil. La pratique de gestes locaux (trachéotomie, stent trachéobronchique ou artériel, chirurgie valvulaire ou artérielle, voire procédures novatrices [61]) se discute parfois en centre spécialisé.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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Une évaluation anesthésique soigneuse est nécessaire avant toute intervention. L’association des malades atteints de PCA (AFPCA http://afpca.fr/site/index.html), très dynamique, apporte un support efficace notamment pour éviter le ressenti d’isolement propre aux maladies exceptionnelles. 11. Conclusion La PCA est une maladie rare et peu étudiée. Néanmoins des données récentes mettent en avant une amélioration du pronostic vital autrefois très péjoratif. La survie reste cependant diminuée chez les patients de sexe masculin, avec une atteinte cardiaque ou une maladie hématologique associée. La séparation des patients selon trois phénotypes cliniques, à savoir la forme bénigne, la forme respiratoire et la forme hématologique, pourrait s’avérer intéressante dans les futures études physiopathologiques et thérapeutiques. La place des techniques d’imagerie moderne comme la TEP et l’IRM reste à préciser dans le diagnostic et le suivi. Faute d’essais thérapeutiques le traitement reste empirique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Kent PD, Michet Jr CJ, Luthra HS. Relapsing polychondritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:56–61. [2] Mathew SD, Battafarano DF, Morris MJ. Relapsing polychondritis in the department of Defense population and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2012;42:70–83. [3] Horváth A, Páll N, Molnár K, Kováts T, Surján G, Vicsek T, et al. A nationwide study of the epidemiology of relapsing polychondritis. Clin Epidemiol 2016;8:211–30. [4] Belot A, Duquesne A, Job-Deslandre C, Costedoat-Chalumeau N, Boudjemaa S, Wechsler B, et al. Pediatric-onset relapsing polychondritis: case series and systematic review. J Pediatr 2010;156:484–9. [5] Dion J, Costedoat-Chalumeau N, Sène D, Cohen-Bittan J, Leroux G, Dion C, et al. Relapsing polychondritis can be characterized by 3 different clinical phenotypes: analysis of a recent series of 142 patients. Arthritis Rheumatol 2016;68:2992–3001. [6] Zeuner M, Straub RH, Rauh G, Albert ED, Schölmerich J, Lang B. Relapsing polychondritis: clinical and immunogenetic analysis of 62 patients. J Rheumatol 1997;24:96–101. [7] Michet Jr CJ, McKenna CH, Luthra HS, O’Fallon WM. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med 1986;104:74–8. [8] Trentham DE, Le CH. Relapsing polychondritis. Ann Intern Med 1998;129:114–22. [9] Terao C, Yoshifuji H, Yamano Y, Kojima H, Yurugi K, Miura Y, et al. Genotyping of relapsing polychondritis identified novel susceptibility HLA alleles and distinct genetic characteristics from other rheumatic diseases. Rheumatology 2016;55:1686–92. [10] Hansson AS, Heinegård D, Piette JC, Burkhardt H, Holmdahl R. The occurrence of autoantibodies to matrilin 1 reflects a tissue-specific response to cartilage of the respiratory tract in patients with relapsing polychondritis. Arthritis Rheum 2001;44:2402–12. [11] Lamoureux JL, Buckner JH, David CS, Bradley DS. Mice expressing HLADQ6alpha8beta transgenes develop polychondritis spontaneously. Arthritis Res Ther 2006;8:R134. [12] Vinceneux P, Pouchot J, Piette JC. Polychondrite atrophiante. In: Mal. Syndr. Syst. 4e éd; 2000. p. 623–49. [13] Ouchi N, Uzuki M, Kamataki A, Miura Y, Sawai T. Cartilage destruction is partly induced by the internal proteolytic enzymes and apoptotic phenomenon of chondrocytes in relapsing polychondritis. J Rheumatol 2011;38:730–7. [14] Giroux L, Paquin F, Guérard-Desjardins MJ, Lefaivre A. Relapsing polychondritis: an autoimmune disease. Semin Arthritis Rheum 1983;13:182–7. [15] Foidart J-M, Abe S, Martin GR, Zizic TM, Barnett EV, Lawley TJ, et al. Antibodies to type II collagen in relapsing polychondritis. N Engl J Med 1978;299:1203–7. [16] Hansson A-S, Johannesson M, Svensson L, Nandakumar KS, Heinegård D, Holmdahl R. Relapsing polychondritis, induced in mice with matrilin 1. Is an antibody- and complement-dependent disease. Am J Pathol 2004;164:959–66. [17] Taneja V, Griffiths M, Behrens M, Luthra HS, David CS. Auricular chondritis in NOD.DQ8.Abetao (Ag7−/− ) transgenic mice resembles human relapsing polychondritis. J Clin Invest 2003;112:1843–50.
7
[18] Stabler T, Piette J-C, Chevalier X, Marini-Portugal A, Kraus VB. Serum cytokine profiles in relapsing polychondritis suggest monocyte/macrophage activation. Arthritis Rheum 2004;50:3663–7. [19] Riccieri V, Spadaro A, Taccari E, Zoppini A. A case of relapsing polychondritis: pathogenetic considerations. Clin Exp Rheumatol 1988;6:95–6. [20] Krell WS, Staats BA, Hyatt RE. Pulmonary function in relapsing polychondritis. Am Rev Respir Dis 1986;133:1120–3. [21] Lee KS, Ernst A, Trentham DE, Lunn W, Feller-Kopman DJ, Boiselle PM. Relapsing polychondritis: prevalence of expiratory CT airway abnormalities. Radiology 2006;240:565–73. ˜ [22] Balsa A, Expinosa A, Cuesta M, MacLeod TI, Gijón-Banos J, Maddison PJ. Joint symptoms in relapsing polychondritis. Clin Exp Rheumatol 1995;13:425–30. [23] Bachor E, Blevins NH, Karmody C, Kühnel T. Otologic manifestations of relapsing polychondritis. Review of literature and report of nine cases. Auris Nasus Larynx 2006;33:135–41. [24] Issing WJ, Selover D, Schulz P. Anti-labyrinthine antibodies in a patient with relapsing polychondritis. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 1999;256:163–6. [25] Cody DT, Sones DA. Relapsing polychondritis: audiovestibular manifestations. Laryngoscope 1971;81:1208–22. [26] Francès C, El Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T, Piette J-C. Dermatologic manifestations of relapsing polychondritis: a study of 200 cases at a single center. Medicine (Baltimore) 2001;80:173–9. [27] Dion J, Costedoat-Chalumeau N, Piette J-C. Reply to Drs Shirai et al. letter. Arthritis Rheumatol 2017;69:683–4. [28] Isaak BL, Liesegang TJ, Michet Jr CJ. Ocular and systemic findings in relapsing polychondritis. Ophthalmology 1986;93:681–9. [29] Sainz-de-la-Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Scleritis associated with relapsing polychondritis. Br J Ophthalmol 2016;100:1290–4. [30] McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1976;55:193–215. [31] Del Rosso A, Petix NR, Pratesi M, Bini A. Cardiovascular involvement in relapsing polychondritis. Semin Arthritis Rheum 1997;26:840–4. [32] Shimizu J, Oka H, Yamano Y, Yudoh K, Suzuki N. Cardiac involvement in relapsing polychondritis in Japan. Rheumatology 2015;35:781–3. [33] Mainguèné C, Bouhour JB, de Lajartre AY, Dupon H. [Cardiovascular complications in chronic atrophic polychondritis. A propos of an anatomo-clinical case. Review of the literature]. Ann Cardiol Angeiol 1991;40:97–102. [34] Kondo T, Fukuta M, Takemoto A, Takami Y, Sato M, Takahashi N, et al. Limbic encephalitis associated with relapsing polychondritis responded to infliximab and maintained its condition without recurrence after discontinuation: a case report and review of the literature. Nagoya J Med Sci 2014;76:361–8. [35] Erten-Lyons D, Oken B, Woltjer RL, Quinn J. Relapsing polychondritis: an uncommon cause of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: 609–10. [36] Chang-Miller A, Okamura M, Torres VE, Michet CJ, Wagoner RD, Donadio JVJr, et al. Renal involvement in relapsing polychondritis. Medicine (Baltimore) 1987;66:202–17. [37] Lin D-F, Yang W-Q, Zhang P-P, Lv Q, Jin O, Gu J-R. Clinical and prognostic characteristics of 158 cases of relapsing polychondritis in China and review of the literature. Rheumatol Int 2016;36:1003–9. [38] Papo T, Piette JC, Le Thi Huong DU, Godeau P, Meyer O, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in polychondritis. Ann Rheum Dis 1993;52:384–5. [39] Terato K, Shimozuru Y, Katayama K, Takemitsu Y, Yamashita I, Miyatsu M, et al. Specificity of antibodies to type II collagen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1990;33:1493–500. [40] Wang J, Li S, Zeng Y, Chen P, Zhang N, Zhong N. (18)F-FDG PET/CT is a valuable tool for relapsing polychondritis diagnose and therapeutic response monitoring. Ann Nucl Med 2014;28:276–84. [41] Yamashita H, Takahashi H, Kubota K, Ueda Y, Ozaki T, Yorifuji H, et al. Utility of fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for early diagnosis and evaluation of disease activity of relapsing polychondritis: a case series and literature review. Rheumatology 2014;53:1482–90. [42] Fornadley JA, Seibert DJ, Ostrov BE, Warren WS. The role of MRI when relapsing polychondritis is suspected but not proven. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;31:101–7. [43] Thaiss WM, Nikolaou K, Spengler W, Spira D, Xenitidis T, Henes J, et al. Imaging diagnosis in relapsing polychondritis and correlation with clinical and serological data. Skeletal Radiol 2016;45:339–46. [44] Piette JC, Papo T, Chavanon P, Huong DL, Frances C, Godeau P. Myelodysplasia and relapsing polychondritis. J Rheumatol 1995;22:1208–9. [45] Diebold L, Rauh G, Jäger K, Löhrs U. Bone marrow pathology in relapsing polychondritis: high frequency of myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1995;89:820–30. [46] Hebbar M, Brouillard M, Wattel E, Decoulx M, Hatron PY, Devulder B, et al. Association of myelodysplastic syndrome and relapsing polychondritis: further evidence. Leukemia 1995;9:731–3. [47] Van Besien K, Tricot G, Hoffman R. Relapsing polychondritis: a paraneoplastic syndrome associated with myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 1992;40:47–50. [48] Cohen PR. Paraneoplastic relapsing polychondritis. Arch Dermatol 2007;143:949–50. [49] Calistru AM, Lisboa C, Azevedo F. Paraneoplastic relapsing polychondritis and Sweet syndrome coexisting in a patient with myelodysplasia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:730.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
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ARTICLE IN PRESS J. Dion et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
[50] Fraison J-B, Mekinian A, Grignano E, Kahn J-E, Arlet J-B, Decaux O, et al. Efficacy of azacitidine in autoimmune and inflammatory disorders associated with myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. Leuk Res 2016;43:13–7. [51] Leroux G, Costedoat-Chalumeau N, Brihaye B, Cohen-Bittan J, Amoura Z, Haroche J, et al. Treatment of relapsing polychondritis with rituximab: a retrospective study of nine patients. Arthritis Rheum 2009;61:577–82. [52] Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis-report of ten cases. The Laryngoscope 1979;89:929–46. [53] Mark KA, Franks Jr AG. Colchicine and indomethacin for the treatment of relapsing polychondritis. J Am Acad Dermatol 2002;46:S22–4. [54] Maillet T, Vinit J, Rouland A, Gandon C, Mausservey C. Polychondrite atrophiante associée à une méningite : à propos d’un cas de rémission sous immunosuppresseurs. Presse Med 2016;45:938–9. [55] Kemta Lekpa F, Kraus VB, Chevalier X. Biologics in relapsing polychondritis: a literature review. Semin Arthritis Rheum 2012;41:712–9.
[56] Moulis G, Sailler L, Pugnet G, Astudillo L, Arlet P. Biologics in relapsing polychondritis: a case series. Clin Exp Rheumatol 2013;31:937–9. [57] Kawai M, Hagihara K, Hirano T, Shima Y, Kuwahara Y, Arimitsu J, et al. Sustained response to tocilizumab, anti-interleukin-6 receptor antibody, in two patients with refractory relapsing polychondritis. Rheumatol Oxf Engl 2009;48: 318–9. [58] Wendling D, Godfrin-Valnet M, Prati C. Treatment of relapsing polychondritis with tocilizumab. J Rheumatol 2013;40:1232. [59] Weber E, Gaultier J-B, Paul S, Guichard I, Monard E, Cathébras P. Réponse prolongée après traitement par tocilizumab d’une polychondrite atrophiante. Rev Med Interne 2014;35:196–8. [60] Stael R, Smith V, Wittoek R, Creytens D, Mielants H. Sustained response to tocilizumab in a patient with relapsing polychondritis with aortic involvement: a case based review. Clin Rheumatol 2015;34:189–93. [61] Caliskan T, Sungurlu S, Murgu S. Personalized interventions for tracheobronchomalacia. J Thorac Dis 2016;8:3486–9.
Pour citer cet article : Dion J, et al. Polychondrite atrophiante : actualités en 2017. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.07.008
