Originalien Nervenarzt 2014 · 85:88–96 DOI 10.1007/s00115-013-3981-7 Online publiziert: 9. Januar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
A. Klimke1 · R. Bader2 · R. Berton3 · M. Borrmann-Hassenbach2 · T. Brobeil4 · R. Nitschke5 · G. Reitel2 · M. Schillinger6 · F. Godemann6 1 Vitos Hochtaunus, Vitos Waldkrankenhaus Köppern, Friedrichsdorf 2 kbo Kliniken des Bezirks Oberbayern 3 Pfalzklinikum Klingenmünster 4 Vinzenz von Paul Hospital gGmbH, Rottweil - Rottenmünster, Rottweil 5 Zentralinstitut für seelische Gesundheit Mannheim 6 Alexianer St. Joseph Krankenhaus Berlin-Weißensee
Vergütungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik Studie zur Machbarkeit eines tageskostenbasierten Entgeltsystems
Das vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) 2013 vorgelegte fallkostenbasierte Konzept für ein pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ist umstritten. Seitens der psychiatrischen Fachgesellschaften wurde als Alternative ein tageskostenbasiertes Entgeltsystem (TEPP) vorgeschlagen. Die Machbarkeit von TEPP bei Patienten mit psychotischen Störungen wurde anhand der Kostendaten von 6 Kalkulationshäusern aus dem Jahr 2012 überprüft. Seit 2002 gibt es in Deutschland ein auf Kostendatenerhebungen beruhendes, diagnosebasierendes und weitgehend fallpauschaliertes Vergütungssystem für somatische Krankenhausleistungen, die Diagnosis Related Groups (DRG, [1]). Für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychosomatik hat der Gesetzgeber 2009 mit dem § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) den Selbstverwaltungspartnern die Entwicklung eines eigenen pauschalierenden Entgeltsystems aufgegeben, das im Wesentlichen unter Beibehaltung neu zu berechnender tagegleicher Vergü-
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tungen nach einer zweijährigen Optionsphase ab 2013 und einem länderweiten Konvergenzprozesses ab 2015 bis zum Jahr 2021 zu einer Vereinheitlichung der Vergütungen auf der Basis kostentrennender Merkmale führen soll [2, 3]. Abweichend von der Vorgabe einer Entwicklung auf Tageskostenbasis erfolgte die Entwicklung des ersten Definitionshandbuchs 2013 jedoch – ähnlich dem somatischen DRG-System – zunächst auf Fallkostenbasis. Zur Begründung wurde angeführt, dass im Bezugsjahr 2011 in den Kalkulationshäusern die Kostendaten nur unzureichend den Behandlungstagen zugeordnet werden konnten. Trotz einer deutlichen Verbesserung der Datenbasis 2012 hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) seinen fallbasierten Ansatz für 2014 weitergeführt [4]; eine tageskostenbasierte Kalkulation scheitere am fehlenden Auftrag der Selbstverwaltungspartner. Zudem hätten sich die von Fachleuten bei der OPS(Operationen- und Prozedurenschlüssel)-Entwicklung benannten potenziellen Kostentrenner für eine tagesbezogene Vergütungsstruktur als wenig geeignet herausgestellt.
Demgegenüber kritisieren psychiatrische Fach-, Angehörigen- und Betroffenenverbände [5] ökonomische Fehlanreize mit potenzieller Auswirkung auf die stationäre Behandlungsdauer sowie der Gefahr einer Benachteiligung längerfristig aufwendiger Patientengruppen vor allem durch F den primären Diagnosebezug, F eine in Sprüngen monoton degressiv verlaufende und in der Höhe rasch abfallende Vergütungsstruktur, F die fehlende Berücksichtigung aufwendiger Leistungen vor allem bei längerfristigen stationären Behandlungen, F eine komplexe Fallzusammenführung zur Verhinderung von PEPP-induzierten häufigen Wiederaufnahmen. Zwischen Selbstverwaltung und Fachgesellschaften war bisher strittig, ob es auf Basis der 2012er Kostendaten überhaupt möglich ist, einen tageskostenbasierter Vergütungsalgorithmus ohne die vorstehenden Merkmale zu konfigurieren. Diese Frage sollte anhand einer ausgewählten PEPP-Diagnosegruppe, nämlich den
Tab. 1 Basisdaten der teilnehmenden Kalkulationshäuser (Gruppe PA03 – psychotische
Störungen) Anzahl Patienten Mittleres Alter in Jahren Mittlere Verweildauer (Tage) Behandlungstage PEPP-Gruppe PA03A PA03B Tage mit Intensivkode (OPS 9-61) Tage mit 1:1-Betreuung oder Kleinstgruppe (OPS 9-640) Tage mit Krisenintervention (OPS 9-641) Tage mit erhöhtem Diagnostikaufwand (OPS 1-903) Mit MRT (OPS 3-8xx)
Summe 4633 45,3 30,9 147.749 40.165 107.584 37.096
% 27,2 72,8 18,3
1651
1,12
Folgende potenzielle Kostentrenner sollten auf ihre Eignung geprüft werden: OPS-Intensivcodes (OPS 9-61x), 1:1-Betreuung (OPS 9-640), Diagnostikcode (OPS 1-903), Durchführung von Magnetresonanztomographien (MRT), Krisenintervention, Alter bei Aufnahme sowie der Einfluss der ersten 5 Behandlungstage, des Entlassungstags sowie des Tags vor der Entlassung.
232
0,16
Datenzusammenführung
1549
1,05
224
0,15
Im ersten Schritt wurde für jedes Zentrum die Gesamtsumme der Kosten in Euro für alle in die Studie eingeschlossenen Patienten durch die Anzahl der eingeschlossenen Behandlungstage dividiert. Der Quotient aus dem Resultat im Nenner und den Tageskosten im Zähler bildet das Kostengewicht des Tages, sodass das Gewicht eines zwar klinikspezifischen „Durchschnittstages“ doch klinikunabhängig immer 1,0 ist. Im zweiten Schritt erfolgte die Ermittlung des klinikspezifischen mittleren Kostengewichtes der von allen Kostentrennern freien Tage (Grundindex), um verfälschenden Einfluss unterschiedlicher Leistungsprofile der Einrichtungen auszuschließen. Die Differenz (als Maß für spätere Zuschläge zur Grundvergütung „Addex“ genannt) zwischen dem Kostengewicht des Tages und dem zugehörigen Grundindex diente als Vergleichsmerkmal für die weitere statistische Auswertung bei der Zusammenführung aller 147.749 Behandlungstage in einer Datenbank.
MRT Magnetresonanztomographie, OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel, PEPP pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik.
Tab. 2 Kalkulationsschema TEPPkonkret-Grouper
Tag 1
Basisvergütung Vergütung >65 Jahre 66–75 Jahre 76–85 Jahre >85 Jahre Diagnostik- Vergütung Intensiv vergütung 1–2 Merkmale 3–4 Merkmale >4 Merkmale 1:1-BetreuungsVergütung 2–6 h 6–12 h 12–18 h 18–24 h
Kostentrenner
Tag 2
Tag 4
Tag 5ff.
0,956 0,933 0,861 Pro Behandlungstag (aufenthaltsstabil)
0,851
0,823
Entlassungstag 0,748
+0,044 +0,116 +0,161 +0,384
Tag 3
Pro Behandlungstag ist maximal eine zusätzliche Vergütungspauschale Intensivmerkmale oder 1:1-Betreuung möglich +0,172 +0,239 +0,283
+0,623 +1,634 +2,300 +3,673
TEPP tageskostenbasiertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
psychotischen Störungen (PA03), weiter untersucht werden.
Methodik Stichprobe Grundlage der Untersuchung sind die dem InEK 2012 (Inlier) übermittelten
und dort auf Plausibilität geprüften Kostendaten von 147.749 Behandlungstagen aus 6 Kalkulationshäusern mit insgesamt 4633 Fällen aus der PEPP-Diagnosegruppe PA03 psychotische Störungen (. Tab. 1).
Statistische Analyse Alle statistischen Analysen erfolgten mit dem Statistikpaket SPSS. Es galt dabei, anhand von Addex den Gewichtungseinfluss der Kostentrenner auf Signifikanz zu prüfen und seine Höhe je nach Stufe zu schätzen (Beispiel Faktor „Altersgruppe“ mit den 4 Stufen „bis 65 Jahre“, „66–75 Jahre“, „76–85 Jahre“ und „älter als 85 Jahre“). Da Datenstruktur und Verteilungseigenschaften der Prüfvariablen das Vorliegen der Voraussetzungen für eine mehrfaktorielle parametrische Varianzanalyse infrage stellen, wurden SignifikanzDer Nervenarzt 1 · 2014
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Zusammenfassung · Summary tests und Einflussschätzung getrennt vorgenommen.
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Signifikanztests
A. Klimke · R. Bader · R. Berton · M. Borrmann-Hassenbach · T. Brobeil · R. Nitschke · G. Reitel · M. Schillinger · F. Godemann
Alle Behandlungsfälle wurden zufällig mit einer Wahrscheinlichkeit von einem Drittel entweder den explorativen bzw. von zwei Dritteln den konfirmatorischen Tests zugeordnet, sodass 47.708 Behandlungstage der Exploration (vernünftige Wahl der Faktorstufen und des Signifikanzniveaus) bzw. 100.041 Tage den beweisenden Tests zugrunde gelegt wurden, welche die Ergebnisse der Exploration prüfen sollten. Für jeden Kostentrenner wurden nur Tage betrachtet, die höchstens von ihm beeinflusst wurden. Damit lagen jeweils die Voraussetzungen für von den anderen Kostentrennern unbeeinflusste, von allen Verteilungsannahmen freie, einfaktorielle nichtparametrische Signifikanztests (in Form von Kruskal-Wallis-Tests) vor.
Schätzungen Für die Schätzungen der Einflusshöhe der Kostentrenner entfiel die Aufteilung in explorativ und konfirmatorisch und es wurden wieder alle Fälle einbezogen. Die von den anderen Kostentrennern isolierte Betrachtung jedes Faktors entsprach dem Vorgehen bei den Signifikanztests. Die „Grundstufe“ bestand so für jeden Faktor aus denselben von allen Kostentrennern freien Regeltagen, welche auch der Schätzung des nun klinikübergreifenden Grundindex dienten. Als Maß für den Einfluss auf die Gewichtung wurde für jede Stufe eines Faktors der Mittelwert von Addex kanonisch geschätzt.
TEPP-Grouper-Konstruktion Die mittleren Kostengewichte zeigen im Behandlungsverlauf nach Herausnahme der Tage mit den geprüften potenziellen Kostentrennern ab dem 5. Behandlungstag mindestens bis zum 60. Behandlungstag einen relativ konstanten Verlauf (. Abb. 1), welcher einen ersten Eindruck von der nach oben erwähnter Methode berechneten Basisvergütung (Grundindex) vermittelt. Die Gewichtung eines Tages berechnet sich dann als
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Vergütungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik. Studie zur Machbarkeit eines tageskostenbasierten Entgeltsystems Zusammenfassung Hintergrund. In Deutschland wird ein neues Vergütungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik entwickelt. Auf Fallkostenbasis hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eine tagesbezogene Vergütung mit schrittweiser Degression vorgeschlagen (PEPP-Grouper). Sie basiert auf ICD10-Diagnosegruppen, Verweildauer und einigen komplizierenden Faktoren. Kontrovers ist, ob eine degressive Vergütung zu einer inadäquaten Vergütung von Patienten mit länger andauernden schweren Symptomen wie Suizidalität bei Depression oder autoaggressivem Verhalten bei Borderline-Störung führt und letztlich akut Erkrankte gegenüber chronisch psychisch Kranken bevorzugt werden. Fragestellung. Die Machbarkeitsstudie entwickelt und testet einen alternativen Vergütungsansatz, der auf einer Analyse der Tageskosten statt der Fallkosten beruht. Material und Methoden. Die Studie basiert auf 147.749 Behandlungstagen von 4633 Fällen mit psychotischer Störung (PEPP-PA03) in 6 Kalkulationshäusern. Wir analysierten Tage
mit Intensivbehandlung, 1:1-Betreuung, aufwendiger psychologischer Diagnostik, MRTUntersuchung, akuter Krisenintervention, Alter sowie den Einfluss der ersten Behandlungstage und des Entlassungstags. Ergebnisse und Diskussion. Fast alle untersuchten Faktoren erwiesen sich als statistisch signifikante Kostentrenner in Bezug auf die tagegleichen Kosten. Auf dieser Basis wurde ein alternativer Grouper-Algorithmus (TEPPkonkret) formuliert, der sich auf Alter, Intensivbehandlung, 1:1-Betreuung sowie die Behandlungstage 1 bis 4 und Entlassungstag stützt. Für psychotische Störung ist der TEPPkonkret-Grouper mit einer Basisvergütungsrate, die durch aufwandsabhängige tagegleiche Zusatzvergütungen ergänzt wird, eine ernsthafte Alternative zum PEPP-Grouper, die weiter evaluiert werden sollte. Schlüsselwörter Psychiatrie · Kosten · Vergütung · Stationäre Patienten · Psychose
Reimbursement in psychiatry and psychosomatics. Proof of concept for a system based on daily costs Summary Background. In Germany a new reimbursement system for psychiatry and psychosomatics is under development. Based on total costs of each case from selected hospitals and day clinics, in 2013 the Institute for the Hospital Remuneration System (InEK) proposed to reimburse the hospital costs daily with step-wise decreasing remuneration, mainly depending on the ICD-10 diagnosis, duration of stay and some complicating factors (PEPP grouper). It is controversial whether this degressive system will result in an inadequate remuneration of patients with longer duration of severe symptoms, such as suicidality in depression or autoaggressive behavior in borderline personality disorder and will eventually lead to advantages for acutely ill patients with short duration of stay compared to chronically ill patients. Objectives. This study formulated and tested an alternative remuneration system (proof of concept) mainly based on an analysis of daily cost data instead of the total costs of each case. Material and methods. The study is based on 147,749 treatment days from 4,633 cas-
es of patients with psychotic disorders (PEPPPA03) in 6 hospitals. As possible cost separating factors the study analyzed days with and without intensive psychiatric care, 1 to 1 care, psychological diagnostics, magnetic resonance imaging (MRI), acute crisis intervention, age at admission, the first days of treatment and day of discharge. Results and discussion. Nearly all factors tested were shown to be statistically significant in separating daily hospital costs. Based on these findings an alternative calculation algorithm (TEPPconcret), which grouped the cases with respect to age, intensive care, 1 to 1 care, treatment days 1–4 and day of discharge, was formulated and tested. For psychotic disorders TEPPconcret with a basic rate complemented by daily add-on payments depending on the effort involved, is a serious alternative to the PEPP system and awaits further evaluation. Keywords Psychiatry · Costs · Reimbursement · Inpatients · Psychosis
1,35
der Gesamtstichprobe (Case-Mix) mit 133.735 (TEPP) gegenüber 133.601 (IstKosten) mit 0,10%iger Abweichung ab.
+ alle Merkmale + OPS Intensiv ohne alle Merkmale
1,30 1,25 1,20 Gewichtung
1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Behandlungstag
Grundindex plus Gewichtungszuschläge (bzw. minus Gewichtungsabschläge), welche nach den oben beschriebenen Mittelwertsschätzungen den an dem Tag vorliegenden Kostentrennern entsprechen, um im Ergebnis eine möglichst genaue Abbildung der Kostengewichtskurve im Behandlungsverlauf (DayMix) zu erzielen. Zur Ermöglichung eines späteren Vergleichs zwischen der mittels PEPP- bzw. TEPPkonkret-Grouper berechneten gegenüber der tatsächlichen Verlaufskurve der Gewichtungssummen pro Behandlungstag sowie der Fallkosten wurden die Ist-Gewichte und daher auch die für TEPP wie oben berechneten Gewichtungen durch Multiplikation mit dem Faktor 0,9050 transformiert. Dieser Faktor entspricht dem Verhältnis der Gesamtsumme von PEPP-Gewichten (CaseMix =133.601) zu derjenigen der Ist-Gewichte.
Abb. 1 9 Darstellung des DayMix-Index im Behandlungsverlauf über alle Behandlungstage (hellblau), nach Herausnahme der Tage mit 1:1-Betreuung (dunkelblau) und ohne die Tage mit einem der geprüften Kostentrenner (schwarz). OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
Zur Prüfung der Abbildungsqualität wurde für den TEPPkonkret- bzw. den PEPPGrouper die Differenz zwischen Grouperberechnetem Fallgewicht und Ist-Fallgewicht berechnet. Mögliche Unterschiede der beiden Grouper in Bezug auf diese fallbezogenen Differenzen wurden 2-seitig paarweise mittels t-Test geprüft.
dies obwohl die Datenmenge für jeden Faktor methodisch gezwungenermaßen stark reduziert werden musste. Alle Kostentrenner, also die von der Grundstufe verschiedenen Stufen der Kostenfaktoren, welche in den TEPPkonkret-Grouper Eingang fanden, unterschieden sich von der Grundstufe zu einem meist sehr scharf gewählten Signifikanzniveau (Stufenzahl inklusive der jeweiligen „Grundstufe“ – Altersgruppen und Intensivcodes: 4, 1:1-Betreuung: 5, Krisenintervention, MRT und Diagnosekode: 2, Tagtyp: 8). Nur die Behandlungstage 5 und die Vorentlasstage unterschieden sich so schwach vom Regeltag, dass sie als Kostentrenner aufgegeben und im Grouper wie ein Regeltag behandelt wurden. Meist galt die signifikante Unterscheidung auch zwischen den verschiedenen Stufen eines Faktors. Insofern sie im Grouper getrennt behandelt werden, war auch bei den nicht signifikant voneinander verschiedenen Stufen absehbar, dass ihre Unterschiedlichkeit nur wegen der sehr dünnen Datenlage (etwa bei den längeren 1:1-Behandlungen) oder wegen eines allzu streng gewählten Signifikanzniveaus nicht nachgewiesen wurde. Beispielhaft ist in (. Abb. 2) das Ergebnis des Kruskal-Wallis-Tests für den Faktor Altersgruppe (mit der Grundstufe „0– 65 Jahre“) dargestellt.
Ergebnisse
TEPPkonkret-Grouper
Kostentrenner
Die für die Berechnungen des TEPPkonkret-Groupers ausgewählten Gewichtungsfaktoren sind in . Tab. 2 dargestellt. Sie bilden die Gewichtungssumme
Grouperqualität
Alle geprüften Kostenfaktoren erwiesen sich als hochsignifikanter Einfluss, und
TEPP und PEPP im Vergleich Als ein Indikator für die Eignung eines Groupers zur Abbildung von Tageskosten kann die Genauigkeit der Anpassung an den Ist-Kosten-Verlauf angesehen werden (. Abb. 3). Der TEPPkonkret-Gewichtungsverlauf entspricht nahezu vollständig der Ist-Gewichtungskurve. Demgegenüber zeigt sich im DayMix des PEPP-Groupers gegenüber den Ist-Kosten eine Untervergütung in den ersten 4 Behandlungstagen, die dann durch eine relative Übervergütung zwischen Tag 8 und 16 wieder ausgeglichen wird, sodass dann etwa ab Tag 31 beide Grouper-Ansätze in der Tagessumme die tatsächlichen Kosten widerspiegeln. Die PEPP-Untervergütung in den ersten Behandlungstagen ist wesentlich darauf zurückzuführen, dass kostenaufwendige Leistungen, insbesondere die 1:1-Betreuung, schwerpunktmäßig in diesem Zeitraum erbracht werden. Zumindest für die 6 Kalkulationshäuser, die an dieser Studie teilgenommen haben, wären die aufgrund bundesweiter Durchschnittswerte berechneten Vergütungen der ersten und höchsten Degressionsstufe nicht ausreichend gewesen. Berechnet man schließlich einzelfallbezogen die Differenz zwischen den tatsächlichen Fallkosten und den durch PEPP bzw. TEPP berechneten Fallgewichten (. Abb. 4), so ist die mittlere Differenz bei Anwendung von TEPPkonkret (3,77± SD 5,93) im Mittel um 0,53 Gewichtungseinheiten statistisch signifikant geringer als beim PEPP-Grouper (4,30±SD 6,23, p 85 Jahre 41.977,74 76-85 Jahre 37.859,69
Jeder Knoten zeigt den durchschnittlichen Stichprobenrang von Altersgruppen Stichprobe 1 vs. Stichprobe 2
Teststatistik
Std.Fehler
Std. Teststatistik
Sig.
Angep. Sig.
0–65 Jahre vs. 66–75 Jahre
–5.621,072
298,439
–18,835
0,000
0,000
0–65 Jahre vs. 76–85 Jahre
–8.351,336
441,816
–18,902
0,000
0,000
–12.469,392
1.111,124
–11,222
0,000
0,000
66–75 Jahre vs. 76–55 Jahre –2.730,264
522,712
–5,223
0,000
0,000
0,000
0,000
0,001
0,003
0–65 Jahre vs. >85 Jahre
66–75 Jahre vs. >85 Jahre
–6.848,320
1.145,698
76–85 Jahre vs. >85 Jahre
–4.118,056
1.191,117
–5,977 –3,457
Jede Zeile testet die Nullhypothese, dass die Verteilungen von Stichprobe 1 und Stichprobe 2 gleich sind. Asymptotische Signifikanzen (2-seitige Tests) werden angezeigt. Das Signifikanzniveau ist 0,001
Abb. 2 8 Signifikanztests am Beispiel der Altersgruppen. Der Kruskal-Wallis-Test weist alle Altersgruppenpaare – außer „76–85“ vs. „>85 Jahre“ – als signifikant (orange) zum vorgegebenen Niveau von 0,001 voneinander verschieden nach. Hätte man das Signifikanzniveau mit 0,01 etwas toleranter, aber immer noch hinreichend für „hochsignifikant“ gewählt, wären auch diese beiden Altersstufen als voneinander signifikant verschieden ausgewiesen. angep. angepasst, Sig. Signifikanz, Std. Standard
Im Gegensatz zur Kostentrennung über alle Behandlungstage ergibt sich in Bezug auf die Basisvergütung der Gruppen PA03A und PA03B nur noch eine mittlere Kostentrennung durch die PEPP-Kriterien von weniger als 0,1 (. Abb. 5).
Diskussion Die hier vorgestellte Machbarkeitsstudie sollte in einem ersten Schritt prüfen, ob es möglich ist, auf Grundlage von Tageskostendaten aus dem Jahr 2012 aus 6 Kalkulationshäusern vergütungsrelevante Kostentrenner zu identifizieren. Im Ergebnis
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erwiesen sich fast alle aus klinischer Sicht von Fachleuten nach a priori definierten Kriterien als potenziell geeignet erwarteten Merkmale in dieser Studie als statistisch signifikante Kostentrenner. Es stellte sich daher die Frage, ob mit tagesbezogenen Kostendaten zumindest für Patienten mit psychotischen Störungen (PEPP-PA03) im Jahr 2012 eine wesentlich einfachere Vergütungssystematik ohne die Schwächen des monoton degressiven PEPP-Vergütungsmodells entwickelt werden kann. Diese Hypothese wurde in einem zweiten Schritt durch die Konstruktion eines
alternativen Kalkulationsalgorithmus (TEPPkonkret-Grouper) geprüft. Unter Zugrundelegung von 5 einfachen Parametern, nämlich einer fixen Basisvergütung mit Zuschlägen in den ersten 4 Behandlungstagen und einem Abschlag für den Entlassungstag, dem Lebensalter, der Intensivbehandlung, der 1:1-Betreuung sowie des Diagnostikcodes konnte die Verlaufskurve der tagessummierten Ist-Kostengewichte (DayMix) mit hoher Übereinstimmung abgebildet werden. Der Vergleich zwischen PEPP- und TEPPkonkret-Grouper zeigt zudem insgesamt eine leichte Überlegenheit des TEPPAnsatzes in Bezug auf die Abbildung der Fallkosten und eine deutlich bessere Abbildung des Ist-Kostenverlaufs in den ersten drei Behandlungswochen. Die Unterschiede sind aber letztlich gering, sodass letztlich über alle Patienten fallbezogen betrachtet auch der fallkostenbasierte PEPP-Ansatz zu einer vergleichbaren Abweichung von den Ist-Kosten führt wie der tagesbasierte TEPP-Ansatz, allerdings um den Preis von Degression, Fallzusammenführung und primärem Diagnosebezug. Aus Sicht der Autoren zeigt das Ergebnis dieser Machbarkeitsstudie, dass zumindest für die psychotischen Störungen ein an den Ist-Kosten orientiertes, effizientes Vergütungssystem gerade auch unter Verzicht auf PEPP-typische Differenzierungsmerkmale wie starke degressive Vergütungssprünge, Aufsummierung von Betreuungszeiten bis zur Erreichung bestimmter Schwellenwerte, Berechnung prozentualer Intensivbehandlungsanteile sowie zusätzlicher Heranziehung von Nebendiagnosen entwickelt werden kann. Zudem macht der TEPP-Grouper eine abrechnungstechnisch komplizierte Fallzusammenführung überflüssig: Der ökonomische Anreiz, durch eine Verkürzung langer Liegezeiten oder eine Verlängerung kurzer Liegezeiten die erste Vergütungsstufe – wie beim PEPP-Grouper – auszuschöpfen und damit sachfremde Fehlanreize zur Grundlage klinischer Behandlungsentscheidungen zu machen, ist bei TEPPkonkret minimal. Sicherlich weist auch der TEPPkonkret-Ansatz im ersten Entwurf mögliche Fehlanreize auf, beispielsweise zur Vermehrung von 1:1-Betreuungsstunden, der
6500
Ist-Kosten TEPP konkret PEPP
6000 5500 5000 DayMix
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Behandlungstag
Abb. 3 8 Abbildung des Ist-Kostenverlaufs durch TEPPkonkret- bzw. PEPPGrouper. Dargestellt sind die aufsummierten Tagesgewichte (DayMix) im Behandlungsverlauf. Der TEPPkonkret-Algorithmus ermöglicht eine relativ exakte Abbildung der tatsächlichen Ist-Kosten. Demgegenüber kommt es aufgrund der sprunghaften Degression des PEPP-Groupers in den ersten 4 Behandlungstagen zu einer Unterfinanzierung (rot) der wesentlich durch 1:1-Betreuung und Intensivbehandlung gekennzeichneten Ist-Kosten, von Tag 8 bis 16 dann zu einer relativen Übervergütung (grün). Ab Tag 31 stimmen alle 3 Kurven nahezu überein. PEPP pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik, TEPP tageskostenbasiertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
allerdings auch beim PEPP-Grouper (z. B. 40 h 1:1-Betreuung als Schwellenwert für eine Aufwertung aufgrund komplizierender Faktoren) vorhanden ist. Dieses Problem könnte man weitgehend dadurch lösen, dass man die eindeutig definierten Intensivbehandlungstage mit einem prozentualen Zuschlag für 1:1-Betreuungen versieht, dessen Höhe auf Basis von Kalkulationsdaten jährlich fortgeschrieben wird, und nur für die kleine Gruppe von 1:1-Betreuungstagen ohne Erfüllung der Intensivbehandlungskriterien eine tagegleiche Vergütung belässt. Eine weitere wichtige Frage ist, ob sich der im ersten Ansatz nur bei einer Untergruppe, nämlich bei den psychotischen Störungen PEPP-PA03, geprüfte Kalkulationsansatz auch generell auf die verbleibenden übrigen PEPP-Kategorien anwenden lässt und ob sich dann möglicherweise sogar verschiedene PEPP-Kategorien wieder in einem einheitlichen Vergütungsalgorithmus zusammenfassen lassen. Erste eigene Datenanalysen lassen dies zumindest für die PRE-Kategorie (P00x) bzw. die Gruppe der affektiven Störungen (PA04) vermuten.
Ein bisher auch vom InEK und der Selbstverwaltung noch wenig beachtetes methodisches Problem ist die Frage nach der sachgerechten Zusammenführung von Kostendaten unterschiedlicher Kliniken. In dieser Machbarkeitsstudie wurde zur Vereinfachung angenommen, dass die für die verschiedenen Zentren berechneten Vergütungen nach den Vorgaben des § 17d KHG letztlich auf einen einheitlichen gemeinsamen, ggf. nach Fallzahlen bzw. Berechnungstagen gewichteten Mittelwert in Euro konvergieren werden. Bei einem solchen rein mathematisch orientierten Vorgehen bleiben aber fachliche Überlegungen außer Acht. Keineswegs kann davon ausgegangen werden, dass die Vergütung der Behandlung von Patienten mit psychotischen Störungen bei einer Spannbreite der Tageskosten in den 6 Zentren dieser Studie von 180–269 EUR dann am sachgerechtesten ist, wenn man für die Bewertung der Gewichtung den Mittelwert zugrunde legt. Vielmehr wäre aus psychiatrischer Sicht eine sorgfältige Analyse insbesondere dahingehend notwendig, ob diese Unterschiede beispielsweise wesentlich im Bereich der nicht-
medizinischen Kosten zu finden sind (die nach Abzug der Ausgliederungstatbestände im Kalkulationshandbuch wesentlich dem heutigen Basispflegesatz entsprechen würden) oder ob insbesondere Unterschiede in der Personalausstattung, z. B. eine unterschiedliche Erfüllung der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung, diese Unterschiede erklären können. Eine weitere Aufklärung dieser Fragen wäre auf Grundlage der dem InEK zur Verfügung stehenden tagesbezogenen Aufgliederung nach sog. Kostenartengruppen des Kalkulationshandbuchs fachlich geboten. Ansonsten besteht die Gefahr, dass bestehende Unterschiede in der Versorgungsqualität z. B. schizophrener bzw. suchtkranker Patienten einfach auf der Basis der Ist-Daten fortgeschrieben und in Diagnosegewichtungen umgesetzt werden, obwohl beispielsweise zuvor eine Gewichtungskorrektur einer unzureichenden personellen Ausstattung von unterversorgten Behandlungsbereichen erfolgt ist. Die hier vorgelegten Daten reichen noch nicht aus, um den Nachweis zu führen, dass ein tagegleiches Vergütungssystem gegenüber PEPP eine tragfähige Alternative darstellt. Das war aber auch nicht das Ziel dieser Machbarkeitsstudie. Sie sollte lediglich den Nachweis führen, dass auch ein tagegleiches Vergütungssystem auf Grundlage der vorliegenden Kostendaten für eine ausgewählte Patientengruppe möglich ist und so ein Teil der Schwächen des PEPP-Systems vermieden werden könnte. Auch wenn es sowohl PEPP als auch TEPPkonkret gelingt, einen Teil des Behandlungsaufwands leistungsgerecht abzubilden, verbleibt noch ein relativ hoher Kostenanteil in der Basisvergütung. Dementsprechend zeigt auch die Betrachtung der Differenzen zwischen Ist-Kosten und Grouper-Gewichtung teilweise noch deutliche Abweichungen in Bezug auf die Gesamtfallkosten. Ein Ziel sollte daher weiterhin sein, unter Berücksichtigung fachlicher Empfehlungen weitere Kostentrenner zur Aufschlüsselung der Basisvergütung zu finden. Mögliche Ansatzpunkte könnten die Berücksichtigung einer Aufnahmeverpflichtung, aufwendiger psychotherapeutischer Verfahren, aber auch biologischer Parameter wie Serum-/PlasDer Nervenarzt 1 · 2014
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700
700
600
600
500
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0 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 -0 -2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Differenz TEPP-Fallgewicht minus Ist-Kostengewicht
b
0 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 -0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Differenz PEPP-Fallgewicht minus Ist-Kostengewicht
Abb. 4 8 Histogramm der Differenz zwischen Grouper-berechnetem Fallgewicht und Ist-Fallkosten: a TEPPkonkret-Ansatz, b PEPP-Ansatz. PEPP- bzw. TEPPkonkret-Ansatz sind fast gleich. Der TEPPkonkret-Grouper zeigt jedoch hinsichtlich der dichteren Verteilung um den Nullpunkt (kleinere Grouper/Ist-Differenz) eine leichte Überlegenheit, die in Bezug auf die mittlere Differenz statistisch signifikant ist (p65 Jahre, Intensivbehandlungstage, Tage mit 1:1-Betreuung bzw. mit Diagnostikaufwand sind die beiden Gruppen PA03A und PA03B hinsichtlich ihres DayMix- bzw. CaseMix-Index (DMI) nahezu identisch. PEPP pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik, TEPP tageskostenbasiertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
maspiegel zur Optimierung von Therapiesicherheit und -effektivität von Psychopharmaka sein, die in entsprechenden OPS-Codes abzubilden wären. Es ist zu hoffen, dass die in dieser Machbarkeitsstudie aufgezeigten neuen Ansätze zur Konstruktion eines leistungsgerechten Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik von der Selbstverwaltung aufgegriffen und weiterentwickelt werden können.
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Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Klimke Vitos Hochtaunus, Vitos Waldkrankenhaus Köppern Emil-Sioli-Weg 1–3, 61381 Friedrichsdorf ansgar.klimke@ vitos-hochtaunus.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Klimke, R. Bader, R. Berton, M. Borrmann-Hassenbach, T. Brobeil, R. Nitschke, G. Reitel, M. Schillinger und Godemann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
© Künstlerin: Sigrid Kiessling-Rossmann / Aufbruch (Ausschnitt) | Fotograf: Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Leitthemenübersicht
Literatur 1. Simon M (2013) Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler. Dtsch Arztebl 110(39):A1782–A1786 2. Hauth I, Godemann F, Beine K.-H, Kunze H (2009) Aktueller Stand der Entwicklung des neuen Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik. Nervenarzt 80(11):1390–1393 3. Klimke A, Engfer R, Bauer M (2010) Ein neues Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik – Chance auf gerechtere Vergütung oder Einstieg in den Ausstieg aus der regionalen Vollversorgung? Psychiat Prax 37(2):92–98 4. InEK (2013) Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik, Version 2013/2014. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), Siegburg 5. Kunze H, Schepker R, Heinz A (2013) Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik: Wohin kann der Weg gehen? Dtsch Arztebl A-1366 110(27–28)
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2014 1/14 Schlaf 2/14 Tiefe Hirnstimulation in Neurologie und Psychiatrie 3/14 Forensik 4/14 Multimorbidität 5/14 Das neue DSM-5 Klassifikationssystem 6/14 Bildgebung 7/14 Fahrerlaubnis bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen 8/14 Prävention 9/14 Kein Leitthema 10/14 Prädiktion 11/14 Demographischer Wandel 12/14 Lifestyle (Änderungen vorbehalten)
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A. Klimke1 · R. Bader2 · R. Berton3 · M. Borrmann-Hassenbach2 · T. Brobeil4 · R. Nitschke5 · G. Reitel2 · M. Schillinger6 · F. Godemann6 1 Vitos Hochtaunus, Vitos Waldkrankenhaus Köppern, Friedrichsdorf 2 kbo Kliniken des Bezirks Oberbayern 3 Pfalzklinikum Klingenmünster 4 Vinzenz von Paul Hospital gGmbH, Rottweil - Rottenmünster, Rottweil 5 Zentralinstitut für seelische Gesundheit Mannheim 6 Alexianer St. Joseph Krankenhaus Berlin-Weißensee
Vergütungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik Studie zur Machbarkeit eines tageskostenbasierten Entgeltsystems
Das vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) 2013 vorgelegte fallkostenbasierte Konzept für ein pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) ist umstritten. Seitens der psychiatrischen Fachgesellschaften wurde als Alternative ein tageskostenbasiertes Entgeltsystem (TEPP) vorgeschlagen. Die Machbarkeit von TEPP bei Patienten mit psychotischen Störungen wurde anhand der Kostendaten von 6 Kalkulationshäusern aus dem Jahr 2012 überprüft. Seit 2002 gibt es in Deutschland ein auf Kostendatenerhebungen beruhendes, diagnosebasierendes und weitgehend fallpauschaliertes Vergütungssystem für somatische Krankenhausleistungen, die Diagnosis Related Groups (DRG, [1]). Für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychosomatik hat der Gesetzgeber 2009 mit dem § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) den Selbstverwaltungspartnern die Entwicklung eines eigenen pauschalierenden Entgeltsystems aufgegeben, das im Wesentlichen unter Beibehaltung neu zu berechnender tagegleicher Vergü-
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tungen nach einer zweijährigen Optionsphase ab 2013 und einem länderweiten Konvergenzprozesses ab 2015 bis zum Jahr 2021 zu einer Vereinheitlichung der Vergütungen auf der Basis kostentrennender Merkmale führen soll [2, 3]. Abweichend von der Vorgabe einer Entwicklung auf Tageskostenbasis erfolgte die Entwicklung des ersten Definitionshandbuchs 2013 jedoch – ähnlich dem somatischen DRG-System – zunächst auf Fallkostenbasis. Zur Begründung wurde angeführt, dass im Bezugsjahr 2011 in den Kalkulationshäusern die Kostendaten nur unzureichend den Behandlungstagen zugeordnet werden konnten. Trotz einer deutlichen Verbesserung der Datenbasis 2012 hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) seinen fallbasierten Ansatz für 2014 weitergeführt [4]; eine tageskostenbasierte Kalkulation scheitere am fehlenden Auftrag der Selbstverwaltungspartner. Zudem hätten sich die von Fachleuten bei der OPS(Operationen- und Prozedurenschlüssel)-Entwicklung benannten potenziellen Kostentrenner für eine tagesbezogene Vergütungsstruktur als wenig geeignet herausgestellt.
Demgegenüber kritisieren psychiatrische Fach-, Angehörigen- und Betroffenenverbände [5] ökonomische Fehlanreize mit potenzieller Auswirkung auf die stationäre Behandlungsdauer sowie der Gefahr einer Benachteiligung längerfristig aufwendiger Patientengruppen vor allem durch F den primären Diagnosebezug, F eine in Sprüngen monoton degressiv verlaufende und in der Höhe rasch abfallende Vergütungsstruktur, F die fehlende Berücksichtigung aufwendiger Leistungen vor allem bei längerfristigen stationären Behandlungen, F eine komplexe Fallzusammenführung zur Verhinderung von PEPP-induzierten häufigen Wiederaufnahmen. Zwischen Selbstverwaltung und Fachgesellschaften war bisher strittig, ob es auf Basis der 2012er Kostendaten überhaupt möglich ist, einen tageskostenbasierter Vergütungsalgorithmus ohne die vorstehenden Merkmale zu konfigurieren. Diese Frage sollte anhand einer ausgewählten PEPP-Diagnosegruppe, nämlich den
Tab. 1 Basisdaten der teilnehmenden Kalkulationshäuser (Gruppe PA03 – psychotische
Störungen) Anzahl Patienten Mittleres Alter in Jahren Mittlere Verweildauer (Tage) Behandlungstage PEPP-Gruppe PA03A PA03B Tage mit Intensivkode (OPS 9-61) Tage mit 1:1-Betreuung oder Kleinstgruppe (OPS 9-640) Tage mit Krisenintervention (OPS 9-641) Tage mit erhöhtem Diagnostikaufwand (OPS 1-903) Mit MRT (OPS 3-8xx)
Summe 4633 45,3 30,9 147.749 40.165 107.584 37.096
% 27,2 72,8 18,3
1651
1,12
Folgende potenzielle Kostentrenner sollten auf ihre Eignung geprüft werden: OPS-Intensivcodes (OPS 9-61x), 1:1-Betreuung (OPS 9-640), Diagnostikcode (OPS 1-903), Durchführung von Magnetresonanztomographien (MRT), Krisenintervention, Alter bei Aufnahme sowie der Einfluss der ersten 5 Behandlungstage, des Entlassungstags sowie des Tags vor der Entlassung.
232
0,16
Datenzusammenführung
1549
1,05
224
0,15
Im ersten Schritt wurde für jedes Zentrum die Gesamtsumme der Kosten in Euro für alle in die Studie eingeschlossenen Patienten durch die Anzahl der eingeschlossenen Behandlungstage dividiert. Der Quotient aus dem Resultat im Nenner und den Tageskosten im Zähler bildet das Kostengewicht des Tages, sodass das Gewicht eines zwar klinikspezifischen „Durchschnittstages“ doch klinikunabhängig immer 1,0 ist. Im zweiten Schritt erfolgte die Ermittlung des klinikspezifischen mittleren Kostengewichtes der von allen Kostentrennern freien Tage (Grundindex), um verfälschenden Einfluss unterschiedlicher Leistungsprofile der Einrichtungen auszuschließen. Die Differenz (als Maß für spätere Zuschläge zur Grundvergütung „Addex“ genannt) zwischen dem Kostengewicht des Tages und dem zugehörigen Grundindex diente als Vergleichsmerkmal für die weitere statistische Auswertung bei der Zusammenführung aller 147.749 Behandlungstage in einer Datenbank.
MRT Magnetresonanztomographie, OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel, PEPP pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik.
Tab. 2 Kalkulationsschema TEPPkonkret-Grouper
Tag 1
Basisvergütung Vergütung >65 Jahre 66–75 Jahre 76–85 Jahre >85 Jahre Diagnostik- Vergütung Intensiv vergütung 1–2 Merkmale 3–4 Merkmale >4 Merkmale 1:1-BetreuungsVergütung 2–6 h 6–12 h 12–18 h 18–24 h
Kostentrenner
Tag 2
Tag 4
Tag 5ff.
0,956 0,933 0,861 Pro Behandlungstag (aufenthaltsstabil)
0,851
0,823
Entlassungstag 0,748
+0,044 +0,116 +0,161 +0,384
Tag 3
Pro Behandlungstag ist maximal eine zusätzliche Vergütungspauschale Intensivmerkmale oder 1:1-Betreuung möglich +0,172 +0,239 +0,283
+0,623 +1,634 +2,300 +3,673
TEPP tageskostenbasiertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
psychotischen Störungen (PA03), weiter untersucht werden.
Methodik Stichprobe Grundlage der Untersuchung sind die dem InEK 2012 (Inlier) übermittelten
und dort auf Plausibilität geprüften Kostendaten von 147.749 Behandlungstagen aus 6 Kalkulationshäusern mit insgesamt 4633 Fällen aus der PEPP-Diagnosegruppe PA03 psychotische Störungen (. Tab. 1).
Statistische Analyse Alle statistischen Analysen erfolgten mit dem Statistikpaket SPSS. Es galt dabei, anhand von Addex den Gewichtungseinfluss der Kostentrenner auf Signifikanz zu prüfen und seine Höhe je nach Stufe zu schätzen (Beispiel Faktor „Altersgruppe“ mit den 4 Stufen „bis 65 Jahre“, „66–75 Jahre“, „76–85 Jahre“ und „älter als 85 Jahre“). Da Datenstruktur und Verteilungseigenschaften der Prüfvariablen das Vorliegen der Voraussetzungen für eine mehrfaktorielle parametrische Varianzanalyse infrage stellen, wurden SignifikanzDer Nervenarzt 1 · 2014
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Zusammenfassung · Summary tests und Einflussschätzung getrennt vorgenommen.
Nervenarzt 2014 · 85:88–96 DOI 10.1007/s00115-013-3981-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Signifikanztests
A. Klimke · R. Bader · R. Berton · M. Borrmann-Hassenbach · T. Brobeil · R. Nitschke · G. Reitel · M. Schillinger · F. Godemann
Alle Behandlungsfälle wurden zufällig mit einer Wahrscheinlichkeit von einem Drittel entweder den explorativen bzw. von zwei Dritteln den konfirmatorischen Tests zugeordnet, sodass 47.708 Behandlungstage der Exploration (vernünftige Wahl der Faktorstufen und des Signifikanzniveaus) bzw. 100.041 Tage den beweisenden Tests zugrunde gelegt wurden, welche die Ergebnisse der Exploration prüfen sollten. Für jeden Kostentrenner wurden nur Tage betrachtet, die höchstens von ihm beeinflusst wurden. Damit lagen jeweils die Voraussetzungen für von den anderen Kostentrennern unbeeinflusste, von allen Verteilungsannahmen freie, einfaktorielle nichtparametrische Signifikanztests (in Form von Kruskal-Wallis-Tests) vor.
Schätzungen Für die Schätzungen der Einflusshöhe der Kostentrenner entfiel die Aufteilung in explorativ und konfirmatorisch und es wurden wieder alle Fälle einbezogen. Die von den anderen Kostentrennern isolierte Betrachtung jedes Faktors entsprach dem Vorgehen bei den Signifikanztests. Die „Grundstufe“ bestand so für jeden Faktor aus denselben von allen Kostentrennern freien Regeltagen, welche auch der Schätzung des nun klinikübergreifenden Grundindex dienten. Als Maß für den Einfluss auf die Gewichtung wurde für jede Stufe eines Faktors der Mittelwert von Addex kanonisch geschätzt.
TEPP-Grouper-Konstruktion Die mittleren Kostengewichte zeigen im Behandlungsverlauf nach Herausnahme der Tage mit den geprüften potenziellen Kostentrennern ab dem 5. Behandlungstag mindestens bis zum 60. Behandlungstag einen relativ konstanten Verlauf (. Abb. 1), welcher einen ersten Eindruck von der nach oben erwähnter Methode berechneten Basisvergütung (Grundindex) vermittelt. Die Gewichtung eines Tages berechnet sich dann als
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Vergütungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik. Studie zur Machbarkeit eines tageskostenbasierten Entgeltsystems Zusammenfassung Hintergrund. In Deutschland wird ein neues Vergütungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik entwickelt. Auf Fallkostenbasis hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eine tagesbezogene Vergütung mit schrittweiser Degression vorgeschlagen (PEPP-Grouper). Sie basiert auf ICD10-Diagnosegruppen, Verweildauer und einigen komplizierenden Faktoren. Kontrovers ist, ob eine degressive Vergütung zu einer inadäquaten Vergütung von Patienten mit länger andauernden schweren Symptomen wie Suizidalität bei Depression oder autoaggressivem Verhalten bei Borderline-Störung führt und letztlich akut Erkrankte gegenüber chronisch psychisch Kranken bevorzugt werden. Fragestellung. Die Machbarkeitsstudie entwickelt und testet einen alternativen Vergütungsansatz, der auf einer Analyse der Tageskosten statt der Fallkosten beruht. Material und Methoden. Die Studie basiert auf 147.749 Behandlungstagen von 4633 Fällen mit psychotischer Störung (PEPP-PA03) in 6 Kalkulationshäusern. Wir analysierten Tage
mit Intensivbehandlung, 1:1-Betreuung, aufwendiger psychologischer Diagnostik, MRTUntersuchung, akuter Krisenintervention, Alter sowie den Einfluss der ersten Behandlungstage und des Entlassungstags. Ergebnisse und Diskussion. Fast alle untersuchten Faktoren erwiesen sich als statistisch signifikante Kostentrenner in Bezug auf die tagegleichen Kosten. Auf dieser Basis wurde ein alternativer Grouper-Algorithmus (TEPPkonkret) formuliert, der sich auf Alter, Intensivbehandlung, 1:1-Betreuung sowie die Behandlungstage 1 bis 4 und Entlassungstag stützt. Für psychotische Störung ist der TEPPkonkret-Grouper mit einer Basisvergütungsrate, die durch aufwandsabhängige tagegleiche Zusatzvergütungen ergänzt wird, eine ernsthafte Alternative zum PEPP-Grouper, die weiter evaluiert werden sollte. Schlüsselwörter Psychiatrie · Kosten · Vergütung · Stationäre Patienten · Psychose
Reimbursement in psychiatry and psychosomatics. Proof of concept for a system based on daily costs Summary Background. In Germany a new reimbursement system for psychiatry and psychosomatics is under development. Based on total costs of each case from selected hospitals and day clinics, in 2013 the Institute for the Hospital Remuneration System (InEK) proposed to reimburse the hospital costs daily with step-wise decreasing remuneration, mainly depending on the ICD-10 diagnosis, duration of stay and some complicating factors (PEPP grouper). It is controversial whether this degressive system will result in an inadequate remuneration of patients with longer duration of severe symptoms, such as suicidality in depression or autoaggressive behavior in borderline personality disorder and will eventually lead to advantages for acutely ill patients with short duration of stay compared to chronically ill patients. Objectives. This study formulated and tested an alternative remuneration system (proof of concept) mainly based on an analysis of daily cost data instead of the total costs of each case. Material and methods. The study is based on 147,749 treatment days from 4,633 cas-
es of patients with psychotic disorders (PEPPPA03) in 6 hospitals. As possible cost separating factors the study analyzed days with and without intensive psychiatric care, 1 to 1 care, psychological diagnostics, magnetic resonance imaging (MRI), acute crisis intervention, age at admission, the first days of treatment and day of discharge. Results and discussion. Nearly all factors tested were shown to be statistically significant in separating daily hospital costs. Based on these findings an alternative calculation algorithm (TEPPconcret), which grouped the cases with respect to age, intensive care, 1 to 1 care, treatment days 1–4 and day of discharge, was formulated and tested. For psychotic disorders TEPPconcret with a basic rate complemented by daily add-on payments depending on the effort involved, is a serious alternative to the PEPP system and awaits further evaluation. Keywords Psychiatry · Costs · Reimbursement · Inpatients · Psychosis
1,35
der Gesamtstichprobe (Case-Mix) mit 133.735 (TEPP) gegenüber 133.601 (IstKosten) mit 0,10%iger Abweichung ab.
+ alle Merkmale + OPS Intensiv ohne alle Merkmale
1,30 1,25 1,20 Gewichtung
1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Behandlungstag
Grundindex plus Gewichtungszuschläge (bzw. minus Gewichtungsabschläge), welche nach den oben beschriebenen Mittelwertsschätzungen den an dem Tag vorliegenden Kostentrennern entsprechen, um im Ergebnis eine möglichst genaue Abbildung der Kostengewichtskurve im Behandlungsverlauf (DayMix) zu erzielen. Zur Ermöglichung eines späteren Vergleichs zwischen der mittels PEPP- bzw. TEPPkonkret-Grouper berechneten gegenüber der tatsächlichen Verlaufskurve der Gewichtungssummen pro Behandlungstag sowie der Fallkosten wurden die Ist-Gewichte und daher auch die für TEPP wie oben berechneten Gewichtungen durch Multiplikation mit dem Faktor 0,9050 transformiert. Dieser Faktor entspricht dem Verhältnis der Gesamtsumme von PEPP-Gewichten (CaseMix =133.601) zu derjenigen der Ist-Gewichte.
Abb. 1 9 Darstellung des DayMix-Index im Behandlungsverlauf über alle Behandlungstage (hellblau), nach Herausnahme der Tage mit 1:1-Betreuung (dunkelblau) und ohne die Tage mit einem der geprüften Kostentrenner (schwarz). OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
Zur Prüfung der Abbildungsqualität wurde für den TEPPkonkret- bzw. den PEPPGrouper die Differenz zwischen Grouperberechnetem Fallgewicht und Ist-Fallgewicht berechnet. Mögliche Unterschiede der beiden Grouper in Bezug auf diese fallbezogenen Differenzen wurden 2-seitig paarweise mittels t-Test geprüft.
dies obwohl die Datenmenge für jeden Faktor methodisch gezwungenermaßen stark reduziert werden musste. Alle Kostentrenner, also die von der Grundstufe verschiedenen Stufen der Kostenfaktoren, welche in den TEPPkonkret-Grouper Eingang fanden, unterschieden sich von der Grundstufe zu einem meist sehr scharf gewählten Signifikanzniveau (Stufenzahl inklusive der jeweiligen „Grundstufe“ – Altersgruppen und Intensivcodes: 4, 1:1-Betreuung: 5, Krisenintervention, MRT und Diagnosekode: 2, Tagtyp: 8). Nur die Behandlungstage 5 und die Vorentlasstage unterschieden sich so schwach vom Regeltag, dass sie als Kostentrenner aufgegeben und im Grouper wie ein Regeltag behandelt wurden. Meist galt die signifikante Unterscheidung auch zwischen den verschiedenen Stufen eines Faktors. Insofern sie im Grouper getrennt behandelt werden, war auch bei den nicht signifikant voneinander verschiedenen Stufen absehbar, dass ihre Unterschiedlichkeit nur wegen der sehr dünnen Datenlage (etwa bei den längeren 1:1-Behandlungen) oder wegen eines allzu streng gewählten Signifikanzniveaus nicht nachgewiesen wurde. Beispielhaft ist in (. Abb. 2) das Ergebnis des Kruskal-Wallis-Tests für den Faktor Altersgruppe (mit der Grundstufe „0– 65 Jahre“) dargestellt.
Ergebnisse
TEPPkonkret-Grouper
Kostentrenner
Die für die Berechnungen des TEPPkonkret-Groupers ausgewählten Gewichtungsfaktoren sind in . Tab. 2 dargestellt. Sie bilden die Gewichtungssumme
Grouperqualität
Alle geprüften Kostenfaktoren erwiesen sich als hochsignifikanter Einfluss, und
TEPP und PEPP im Vergleich Als ein Indikator für die Eignung eines Groupers zur Abbildung von Tageskosten kann die Genauigkeit der Anpassung an den Ist-Kosten-Verlauf angesehen werden (. Abb. 3). Der TEPPkonkret-Gewichtungsverlauf entspricht nahezu vollständig der Ist-Gewichtungskurve. Demgegenüber zeigt sich im DayMix des PEPP-Groupers gegenüber den Ist-Kosten eine Untervergütung in den ersten 4 Behandlungstagen, die dann durch eine relative Übervergütung zwischen Tag 8 und 16 wieder ausgeglichen wird, sodass dann etwa ab Tag 31 beide Grouper-Ansätze in der Tagessumme die tatsächlichen Kosten widerspiegeln. Die PEPP-Untervergütung in den ersten Behandlungstagen ist wesentlich darauf zurückzuführen, dass kostenaufwendige Leistungen, insbesondere die 1:1-Betreuung, schwerpunktmäßig in diesem Zeitraum erbracht werden. Zumindest für die 6 Kalkulationshäuser, die an dieser Studie teilgenommen haben, wären die aufgrund bundesweiter Durchschnittswerte berechneten Vergütungen der ersten und höchsten Degressionsstufe nicht ausreichend gewesen. Berechnet man schließlich einzelfallbezogen die Differenz zwischen den tatsächlichen Fallkosten und den durch PEPP bzw. TEPP berechneten Fallgewichten (. Abb. 4), so ist die mittlere Differenz bei Anwendung von TEPPkonkret (3,77± SD 5,93) im Mittel um 0,53 Gewichtungseinheiten statistisch signifikant geringer als beim PEPP-Grouper (4,30±SD 6,23, p 85 Jahre 41.977,74 76-85 Jahre 37.859,69
Jeder Knoten zeigt den durchschnittlichen Stichprobenrang von Altersgruppen Stichprobe 1 vs. Stichprobe 2
Teststatistik
Std.Fehler
Std. Teststatistik
Sig.
Angep. Sig.
0–65 Jahre vs. 66–75 Jahre
–5.621,072
298,439
–18,835
0,000
0,000
0–65 Jahre vs. 76–85 Jahre
–8.351,336
441,816
–18,902
0,000
0,000
–12.469,392
1.111,124
–11,222
0,000
0,000
66–75 Jahre vs. 76–55 Jahre –2.730,264
522,712
–5,223
0,000
0,000
0,000
0,000
0,001
0,003
0–65 Jahre vs. >85 Jahre
66–75 Jahre vs. >85 Jahre
–6.848,320
1.145,698
76–85 Jahre vs. >85 Jahre
–4.118,056
1.191,117
–5,977 –3,457
Jede Zeile testet die Nullhypothese, dass die Verteilungen von Stichprobe 1 und Stichprobe 2 gleich sind. Asymptotische Signifikanzen (2-seitige Tests) werden angezeigt. Das Signifikanzniveau ist 0,001
Abb. 2 8 Signifikanztests am Beispiel der Altersgruppen. Der Kruskal-Wallis-Test weist alle Altersgruppenpaare – außer „76–85“ vs. „>85 Jahre“ – als signifikant (orange) zum vorgegebenen Niveau von 0,001 voneinander verschieden nach. Hätte man das Signifikanzniveau mit 0,01 etwas toleranter, aber immer noch hinreichend für „hochsignifikant“ gewählt, wären auch diese beiden Altersstufen als voneinander signifikant verschieden ausgewiesen. angep. angepasst, Sig. Signifikanz, Std. Standard
Im Gegensatz zur Kostentrennung über alle Behandlungstage ergibt sich in Bezug auf die Basisvergütung der Gruppen PA03A und PA03B nur noch eine mittlere Kostentrennung durch die PEPP-Kriterien von weniger als 0,1 (. Abb. 5).
Diskussion Die hier vorgestellte Machbarkeitsstudie sollte in einem ersten Schritt prüfen, ob es möglich ist, auf Grundlage von Tageskostendaten aus dem Jahr 2012 aus 6 Kalkulationshäusern vergütungsrelevante Kostentrenner zu identifizieren. Im Ergebnis
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erwiesen sich fast alle aus klinischer Sicht von Fachleuten nach a priori definierten Kriterien als potenziell geeignet erwarteten Merkmale in dieser Studie als statistisch signifikante Kostentrenner. Es stellte sich daher die Frage, ob mit tagesbezogenen Kostendaten zumindest für Patienten mit psychotischen Störungen (PEPP-PA03) im Jahr 2012 eine wesentlich einfachere Vergütungssystematik ohne die Schwächen des monoton degressiven PEPP-Vergütungsmodells entwickelt werden kann. Diese Hypothese wurde in einem zweiten Schritt durch die Konstruktion eines
alternativen Kalkulationsalgorithmus (TEPPkonkret-Grouper) geprüft. Unter Zugrundelegung von 5 einfachen Parametern, nämlich einer fixen Basisvergütung mit Zuschlägen in den ersten 4 Behandlungstagen und einem Abschlag für den Entlassungstag, dem Lebensalter, der Intensivbehandlung, der 1:1-Betreuung sowie des Diagnostikcodes konnte die Verlaufskurve der tagessummierten Ist-Kostengewichte (DayMix) mit hoher Übereinstimmung abgebildet werden. Der Vergleich zwischen PEPP- und TEPPkonkret-Grouper zeigt zudem insgesamt eine leichte Überlegenheit des TEPPAnsatzes in Bezug auf die Abbildung der Fallkosten und eine deutlich bessere Abbildung des Ist-Kostenverlaufs in den ersten drei Behandlungswochen. Die Unterschiede sind aber letztlich gering, sodass letztlich über alle Patienten fallbezogen betrachtet auch der fallkostenbasierte PEPP-Ansatz zu einer vergleichbaren Abweichung von den Ist-Kosten führt wie der tagesbasierte TEPP-Ansatz, allerdings um den Preis von Degression, Fallzusammenführung und primärem Diagnosebezug. Aus Sicht der Autoren zeigt das Ergebnis dieser Machbarkeitsstudie, dass zumindest für die psychotischen Störungen ein an den Ist-Kosten orientiertes, effizientes Vergütungssystem gerade auch unter Verzicht auf PEPP-typische Differenzierungsmerkmale wie starke degressive Vergütungssprünge, Aufsummierung von Betreuungszeiten bis zur Erreichung bestimmter Schwellenwerte, Berechnung prozentualer Intensivbehandlungsanteile sowie zusätzlicher Heranziehung von Nebendiagnosen entwickelt werden kann. Zudem macht der TEPP-Grouper eine abrechnungstechnisch komplizierte Fallzusammenführung überflüssig: Der ökonomische Anreiz, durch eine Verkürzung langer Liegezeiten oder eine Verlängerung kurzer Liegezeiten die erste Vergütungsstufe – wie beim PEPP-Grouper – auszuschöpfen und damit sachfremde Fehlanreize zur Grundlage klinischer Behandlungsentscheidungen zu machen, ist bei TEPPkonkret minimal. Sicherlich weist auch der TEPPkonkret-Ansatz im ersten Entwurf mögliche Fehlanreize auf, beispielsweise zur Vermehrung von 1:1-Betreuungsstunden, der
6500
Ist-Kosten TEPP konkret PEPP
6000 5500 5000 DayMix
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Behandlungstag
Abb. 3 8 Abbildung des Ist-Kostenverlaufs durch TEPPkonkret- bzw. PEPPGrouper. Dargestellt sind die aufsummierten Tagesgewichte (DayMix) im Behandlungsverlauf. Der TEPPkonkret-Algorithmus ermöglicht eine relativ exakte Abbildung der tatsächlichen Ist-Kosten. Demgegenüber kommt es aufgrund der sprunghaften Degression des PEPP-Groupers in den ersten 4 Behandlungstagen zu einer Unterfinanzierung (rot) der wesentlich durch 1:1-Betreuung und Intensivbehandlung gekennzeichneten Ist-Kosten, von Tag 8 bis 16 dann zu einer relativen Übervergütung (grün). Ab Tag 31 stimmen alle 3 Kurven nahezu überein. PEPP pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik, TEPP tageskostenbasiertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
allerdings auch beim PEPP-Grouper (z. B. 40 h 1:1-Betreuung als Schwellenwert für eine Aufwertung aufgrund komplizierender Faktoren) vorhanden ist. Dieses Problem könnte man weitgehend dadurch lösen, dass man die eindeutig definierten Intensivbehandlungstage mit einem prozentualen Zuschlag für 1:1-Betreuungen versieht, dessen Höhe auf Basis von Kalkulationsdaten jährlich fortgeschrieben wird, und nur für die kleine Gruppe von 1:1-Betreuungstagen ohne Erfüllung der Intensivbehandlungskriterien eine tagegleiche Vergütung belässt. Eine weitere wichtige Frage ist, ob sich der im ersten Ansatz nur bei einer Untergruppe, nämlich bei den psychotischen Störungen PEPP-PA03, geprüfte Kalkulationsansatz auch generell auf die verbleibenden übrigen PEPP-Kategorien anwenden lässt und ob sich dann möglicherweise sogar verschiedene PEPP-Kategorien wieder in einem einheitlichen Vergütungsalgorithmus zusammenfassen lassen. Erste eigene Datenanalysen lassen dies zumindest für die PRE-Kategorie (P00x) bzw. die Gruppe der affektiven Störungen (PA04) vermuten.
Ein bisher auch vom InEK und der Selbstverwaltung noch wenig beachtetes methodisches Problem ist die Frage nach der sachgerechten Zusammenführung von Kostendaten unterschiedlicher Kliniken. In dieser Machbarkeitsstudie wurde zur Vereinfachung angenommen, dass die für die verschiedenen Zentren berechneten Vergütungen nach den Vorgaben des § 17d KHG letztlich auf einen einheitlichen gemeinsamen, ggf. nach Fallzahlen bzw. Berechnungstagen gewichteten Mittelwert in Euro konvergieren werden. Bei einem solchen rein mathematisch orientierten Vorgehen bleiben aber fachliche Überlegungen außer Acht. Keineswegs kann davon ausgegangen werden, dass die Vergütung der Behandlung von Patienten mit psychotischen Störungen bei einer Spannbreite der Tageskosten in den 6 Zentren dieser Studie von 180–269 EUR dann am sachgerechtesten ist, wenn man für die Bewertung der Gewichtung den Mittelwert zugrunde legt. Vielmehr wäre aus psychiatrischer Sicht eine sorgfältige Analyse insbesondere dahingehend notwendig, ob diese Unterschiede beispielsweise wesentlich im Bereich der nicht-
medizinischen Kosten zu finden sind (die nach Abzug der Ausgliederungstatbestände im Kalkulationshandbuch wesentlich dem heutigen Basispflegesatz entsprechen würden) oder ob insbesondere Unterschiede in der Personalausstattung, z. B. eine unterschiedliche Erfüllung der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung, diese Unterschiede erklären können. Eine weitere Aufklärung dieser Fragen wäre auf Grundlage der dem InEK zur Verfügung stehenden tagesbezogenen Aufgliederung nach sog. Kostenartengruppen des Kalkulationshandbuchs fachlich geboten. Ansonsten besteht die Gefahr, dass bestehende Unterschiede in der Versorgungsqualität z. B. schizophrener bzw. suchtkranker Patienten einfach auf der Basis der Ist-Daten fortgeschrieben und in Diagnosegewichtungen umgesetzt werden, obwohl beispielsweise zuvor eine Gewichtungskorrektur einer unzureichenden personellen Ausstattung von unterversorgten Behandlungsbereichen erfolgt ist. Die hier vorgelegten Daten reichen noch nicht aus, um den Nachweis zu führen, dass ein tagegleiches Vergütungssystem gegenüber PEPP eine tragfähige Alternative darstellt. Das war aber auch nicht das Ziel dieser Machbarkeitsstudie. Sie sollte lediglich den Nachweis führen, dass auch ein tagegleiches Vergütungssystem auf Grundlage der vorliegenden Kostendaten für eine ausgewählte Patientengruppe möglich ist und so ein Teil der Schwächen des PEPP-Systems vermieden werden könnte. Auch wenn es sowohl PEPP als auch TEPPkonkret gelingt, einen Teil des Behandlungsaufwands leistungsgerecht abzubilden, verbleibt noch ein relativ hoher Kostenanteil in der Basisvergütung. Dementsprechend zeigt auch die Betrachtung der Differenzen zwischen Ist-Kosten und Grouper-Gewichtung teilweise noch deutliche Abweichungen in Bezug auf die Gesamtfallkosten. Ein Ziel sollte daher weiterhin sein, unter Berücksichtigung fachlicher Empfehlungen weitere Kostentrenner zur Aufschlüsselung der Basisvergütung zu finden. Mögliche Ansatzpunkte könnten die Berücksichtigung einer Aufnahmeverpflichtung, aufwendiger psychotherapeutischer Verfahren, aber auch biologischer Parameter wie Serum-/PlasDer Nervenarzt 1 · 2014
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Abb. 4 8 Histogramm der Differenz zwischen Grouper-berechnetem Fallgewicht und Ist-Fallkosten: a TEPPkonkret-Ansatz, b PEPP-Ansatz. PEPP- bzw. TEPPkonkret-Ansatz sind fast gleich. Der TEPPkonkret-Grouper zeigt jedoch hinsichtlich der dichteren Verteilung um den Nullpunkt (kleinere Grouper/Ist-Differenz) eine leichte Überlegenheit, die in Bezug auf die mittlere Differenz statistisch signifikant ist (p65 Jahre, Intensivbehandlungstage, Tage mit 1:1-Betreuung bzw. mit Diagnostikaufwand sind die beiden Gruppen PA03A und PA03B hinsichtlich ihres DayMix- bzw. CaseMix-Index (DMI) nahezu identisch. PEPP pauschalierendes Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik, TEPP tageskostenbasiertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
maspiegel zur Optimierung von Therapiesicherheit und -effektivität von Psychopharmaka sein, die in entsprechenden OPS-Codes abzubilden wären. Es ist zu hoffen, dass die in dieser Machbarkeitsstudie aufgezeigten neuen Ansätze zur Konstruktion eines leistungsgerechten Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik von der Selbstverwaltung aufgegriffen und weiterentwickelt werden können.
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Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Klimke Vitos Hochtaunus, Vitos Waldkrankenhaus Köppern Emil-Sioli-Weg 1–3, 61381 Friedrichsdorf ansgar.klimke@ vitos-hochtaunus.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Klimke, R. Bader, R. Berton, M. Borrmann-Hassenbach, T. Brobeil, R. Nitschke, G. Reitel, M. Schillinger und Godemann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
© Künstlerin: Sigrid Kiessling-Rossmann / Aufbruch (Ausschnitt) | Fotograf: Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Leitthemenübersicht
Literatur 1. Simon M (2013) Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler. Dtsch Arztebl 110(39):A1782–A1786 2. Hauth I, Godemann F, Beine K.-H, Kunze H (2009) Aktueller Stand der Entwicklung des neuen Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik. Nervenarzt 80(11):1390–1393 3. Klimke A, Engfer R, Bauer M (2010) Ein neues Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik – Chance auf gerechtere Vergütung oder Einstieg in den Ausstieg aus der regionalen Vollversorgung? Psychiat Prax 37(2):92–98 4. InEK (2013) Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik, Version 2013/2014. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), Siegburg 5. Kunze H, Schepker R, Heinz A (2013) Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik: Wohin kann der Weg gehen? Dtsch Arztebl A-1366 110(27–28)
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2014 1/14 Schlaf 2/14 Tiefe Hirnstimulation in Neurologie und Psychiatrie 3/14 Forensik 4/14 Multimorbidität 5/14 Das neue DSM-5 Klassifikationssystem 6/14 Bildgebung 7/14 Fahrerlaubnis bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen 8/14 Prävention 9/14 Kein Leitthema 10/14 Prädiktion 11/14 Demographischer Wandel 12/14 Lifestyle (Änderungen vorbehalten)
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