Fort- und Weiterbildung

191

Rehabilitation nach akutem Myokardinfarkt Rehabilitation after Acute Myocardial Infarction

R. K. Reibis1, 2, C. Gaede-Illig2, H. Völler2, 3 1

Kardiologische Gemeinschaftspraxis Am Park Sanssouci Potsdam, Zimmerstraße 7a, 14471 Potsdam Universität Potsdam, Professur für Rehabilitationswissenschaften, Am Neuen Palais 10, 14469 Potsdam 3 Klinik am See Rüdersdorf/Berlin, Rehabilitationszentrum für Innere Medizin, Seebad 84, 15562 Rüdersdorf/Berlin

Lernziel !

Nach der Lektüre dieses Beitrages verfügen Sie über weitergehende Informationen zur: ▶ Rehabilitationsrelevanten Diagnostik nach Myokardinfarkt ▶ Zusammensetzung des Rehabilitationsteams ▶ Einschätzung kardiovaskulärer Risikofaktoren und deren Sekundärprävention ▶ Prognostischen Risikostratifizierung nach Myokardinfarkt ▶ Einordnung psychosozialer Faktoren ▶ Empfehlung geeigneter Sportarten für Patienten nach Myokardinfarkt ▶ Beruflichen Wiedereingliederung, Fahrtauglichkeit, Freizeitgestaltung von Patienten nach Myokardinfarkt

Einleitung !

Die Definition des akuten Herzinfarkts stützt sich heute auf den Anstieg oder Abfall von Biomarkern, vorwiegend Troponin sowie mindestens ein weiteres Kriterium wie Brustschmerz ≥ 20 min, ST-T-Veränderungen, neuer Linksschenkelblock oder Entwicklung einer pathologischen Q-Zacke im EKG, neue regionale Wandbewegungsstörungen in bildgebenden Verfahren oder der Identifikation eines intrakoronaren Thrombus in der Angiografie bzw. Autopsie [1]. " Abb. 1 zu entnehmen, wird heutzutage Wie ● der Myokardinfarkt dem akuten Koronarsyndrom subsumiert und in Abhängigkeit von der ST-Streckenveränderung in den ST-Elevationsmyokardinfarkt (STEMI) und den Nicht-ST-Elevations" Abb. 1 myokardinfarkt (NSTEMI) unterteilt (● [2]). Diese Differenzierung hat sowohl klinische als auch prognostische Relevanz. Durch frühzeitige Revaskularisation mittels Perkutaner Koronarintervention (PCI) im Rahmen der 24-h-Katheterbereitschaft oder bei – ungünstigen logistischen Voraussetzungen – vorheriger Thrombolyse konnte die Krankenhausmortalität des STEMI in den letzten Jahren halbiert werden und weist

jetzt in einem aktuellen deutschen Register 7 % auf [3]. Die häufig älteren und mit höherer Komorbidität behafteten Patienten mit NSTEMI haben zwar – wenn klinisch stabil – eine geringere Krankenhausmortalität, mittel- bis langfristig jedoch eine schlechtere Prognose und erfordern daher umso mehr ein striktes Risikomanagement. Die für Deutschland verfügbaren Morbiditätsund Mortalitätsziffern treffen keine Unterscheidung zwischen STEMI und NSTEMI und beruhen ausschließlich auf die zum Zeitpunkt der Entlassung bekannte Hauptdiagnose nach ICD-10 SGB V. Erfreulich ist, dass die Mortalität beim akuten Myokardinfarkt seit 1980 eine kontinuierliche Abnahme erfährt. Bei Männern beträgt die Reduktion ca. 50 %, bei Frauen liegt sie um 32 % und entspricht der Entwicklung in anderen Ländern. Der postinfarzielle Verlauf wird durch eine Anschlussrehabilitation positiv beeinflusst. Obgleich für Deutschland keine Daten randomisierter Studien vorliegen, kann in prospektiven kontrollierten Beobachtungsstudien durch eine kardiologische Rehabilitation eine Reduktion der 1-JahresMortalität um 54 % sowie eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte wie Schlaganfall oder Rezidivinfarkte nachgewiesen werden [4, 5]. Ein aktuelles Cochrane-Review beschreibt eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 26 % sowie der Gesamtmortalität um 13 % durch die Teilnahme an einer vorwiegend trainingsbasierten Rehabilitation [6].

VNR 2760512014144211280 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1370119 Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. H. Völler Professur für Rehabilitationswissenschaften, Universität Potsdam Am Neuen Palais 10 14469 Potsdam Tel.: +49 (0) 331 977-4062 [email protected]

Rehabilitationsindikation !

Grundsätzlich hat der Patient nach Myokardinfarkt das gesetzlich verbriefte Recht auf eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme (SGB IX). Dieses gilt für Patienten mit STEMI in gleichem Maße wie Patienten mit NSTEMI. Letztere sollten aufgrund ihrer schlechteren mittel- und langfristigen Prognose ausnahmslos einer Anschlussrehabilitation zugeführt werden. Selbstverständlich gilt die Indikation für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auch nach erfolgter aortokoReibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

2

Fort- und Weiterbildung

Symptom

Brustschmerz ≥ 20 Minuten

EKG

keine ST-Hebung

ST-Hebung

Tab. 1 Gründe für zeitnahe Übernahme von Postinfarktpatienten in die Rehabilitationsklinik (nach [8]). Risikofaktorenmanagement Ernährung (Kochstudio)

Biomarker

Troponin

Diagnose

Troponin

Troponin

NSTEMI

instabile Angina Pectoris

STEMI

körperliches Training (Ergometer) Raucherentwöhnung Diabetesberatung Blutdruckoptimierung

Abb. 1

Spektrum des ACS.

psychosoziale Kontextfaktoren Krankheitsbewältigung Stressmanagement

Gesundheitsprobleme (Gesundheitsstörung oder Krankheit)

berufliche Wiedereingliederung Risikostratifizierung Ischämienachweis

Körperfunktionen und -strukturen (Schädigung)

Partizipation (Teilhabe)

Aktivitäten

personenbezogene Faktoren

Umweltfaktoren Kontextfaktoren

positiv (Förderfaktoren)

negativ (Barrieren) z. B. Risikofaktorenmanagement

Abb. 2

ICF-Komponenten.

ronarer Bypassoperation (ACVB) sowie für Patienten mit chronischer koronarer Herzerkrankung, die nach katheterinterventioneller Revaskularisation einen komplikationsreichen Verlauf aufweisen. Da der akute Myokardinfarkt in der überwiegenden Zahl auf einer Plaqueruptur beruht, handelt es sich um die akute Phase einer chronischen Inflammation. Auch bei jungen Patienten mit vorzeitiger Atheromatose (Männer ≤ 55 Jahre, Frauen ≤ 65 Jahre) besteht in nahezu 15 % zusätzlich eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder/und ein vorausgegangener Schlaganfall als Ausdruck einer generalisierten Erkrankung [7]. Die Rehabilitationsfähigkeit nach akutem Myokardinfarkt ist bei unkompliziertem Verlauf nach wenigen Tagen, ansonsten nach Stabilisierung " Tab. 1 [8]). Die Einfühdes Patienten gegeben (● rung von DRG hat keinen Einfluss auf die Rehabilitationsfähigkeit, wohl jedoch auf den während der Rehabilitationsphase zu erhebenden Aufwand des Rehabilitationsteams gehabt [9]. Heute werden bereits über 50 % der Postinfarktpatienten mit oder ohne ACVB direkt verlegt. Die Notwendigkeit einer Rückverlegung aufgrund auftretender Komplikationen liegt bei lediglich 2 % [10]. " Abb. 2 aufgeführten Komponenten des Die in ● biopsychosozialen Modells der ICF sind individuell einzusetzen. Entsprechend der vorhandenen Risikolast des Patienten wird eine leitlinienorientierte Therapie umgesetzt [2]. Zur Qualitätssicherung und Aufrechterhaltung eines wissenschaftlich fundierten Therapiekonzepts wurden von der Deutschen Rentenversicherung RehabilitaReibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

Arrhythmiegefährdung

tions-Therapiestandards entwickelt. Dabei ermöglichen evidenzbasierte Therapiemodule eine optimierte und transparente Strukturierung des Ablaufs von rehabilitativen Strategien und Interventionen [11].

Sowohl Patienten mit STEMI als auch mit NSTEMI sollten zeitnah nach Indexereignis einer Rehabilitationsmaßnahme zugeführt werden. Insbesondere bei jungen Patienten mit vorzeitiger Atheromatose (Männer ≤ 55 Jahre, Frauen ≤ 65 Jahre) ist eine weitergehende kardiovaskuläre Diagnostik indiziert.

Rehabilitationsrelevante Diagnostik !

Die Durchführung einer umfassenden Eingangsdiagnostik bei Patienten nach Myokardinfarkt dient einerseits der Erfassung struktureller und funktioneller Parameter für den Rehabilitationsaufenthalt (aktuelle Leistungsfähigkeit, postinfarzielle linksventrikuläre Pumpfunktion, supraventrikuläre/ventrikuläre Arrhythmien) sowie andererseits der prognostischen Einschätzung nach Infarkt und der zu erwartenden beruflichen Wiedereingliederungsmöglichkeit. Neben den generell erforderlichen Untersuchungen (Erfassung des Lipid- und Blutzuckerprofils, symptomlimitiertes Belastungs-EKG, 2-D-Dopplerechokardiografie) kann das diagnostische Prozedere um spezifische Laborparameter (NT pro BNP, Lipoprotein (a)), additive Bildgebung (Röntgen-Thorax, transösophageale Echokardiografie) und Leistungsdiagnostik (6-Minuten-Gehtest, Spiroergometrie) sowie um die Erfassung des kognitiven und psychischen Status erweitert werden.

2-D-Dopplerechokardiografie Mit der Echokardiografie können Daten sowohl zur linksventrikulären systolischen (LVEF) und diastolischen Funktion erhoben als auch Klappenvitien und der maximale systolische pulmonalarterielle Druck quantifiziert werden. Bei postoperativen Patienten ist die Echokardiografie und Thoraxsonografie unabdingbarer Bestandteil zum

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

192

Ausschluss eines Postkardio- bzw. Postthorakotomiesyndroms. Die Inzidenz eines Postthorakotomiesyndroms wird mit ca. 30 % der Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen beschrieben [12]. Die Echokardiografie ermöglicht weiterhin mit der regionalen Wandbewegungsanalyse den Nachweis perioperativer, klinisch stummer Komplikationen (perioperativer Myokardinfarkt, Bypassdysfunktion). Bei inkomplett revaskularisierten Patienten gestattet eine dynamische oder pharmakologische Stressechokardiografie zur Beurteilung belastungsinduzierter regionaler Perfusionsstörungen eine Entscheidungshilfe hinsichtlich weiterer Koronarinterventionen. Die transösophageale Echokardiografie findet bei KHK-Patienten Anwendung im Rahmen eines Thrombusausschlusses vor elektiver Kardioversion, stellt aber eher eine Domäne von Patienten mit valvulären Erkrankungen dar.

Belastungs-EKG Ein symptomlimitiertes Belastungs-EKG ermöglicht die Einschätzung der individuellen Leistungsfähigkeit und Festlegung der Trainingsherzfrequenz und sollte zu Rehabilitationsbeginn von allen Patienten absolviert werden. Nach interventioneller/operativer Therapie nach Myokardinfarkt dient das Eingangs-Belastungs-EKG weiterhin zur Einschätzung der myokardialen Perfusion (Ausschluss einer Bypass- bzw. frühen InstentRestenose). Die Intensität und Dauer des Belastungs-EKGs sollte abhängig von Alter, Geschlecht, Komorbidität, Art der Infarkttherapie (konservativ, interventionell, chirurgisch) und eventuellen postoperativen Komplikationen (Postkardiotomiesyndrom, Wundinfektion, postoperatives Vorhofflimmern) individuell adaptiert werden. Es erfolgt mittels Stufenprotokoll, beginnend mit 25 bzw. 50 Watt und Steigerungen mit 25 /50 WattStufen alle 2 Minunten bis zur peripheren Erschöpfung oder dem Auftreten klassischer Abbruchkriterien [13]. Während der Untersuchung sollte optimalerweise ein kontinuierliches 12-Kanal-EKG zur Erfassung von ST-Strecken-Veränderungen und Arrhythmien aufgezeichnet werden. Die Blutdruckmessung wird am Ende jeder Laststufe per Sphygmomanometrie-Oberarmmessung durchgeführt.

Spiroergometrie/6-Minuten-Gehtest Spiroergometrisch kann neben der maximalen Watt-Leistung die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) quantifiziert werden, die traditionell zur Risikostratifizierung bei Patienten mit systolischer [14] und diastolischer [15] Herzinsuffizienz eingesetzt wird. Weiterhin kann eine Aussage zur Höhe der Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle (VO2AT, Wechsel von aerober zu anaerober Energiebereitstellung), zum Sauerstoffpuls als Schlagvolumenäquivalent oder zur Atemeffizienz VE/VCO2 getroffen werden. Dies ermöglicht neben der Objektivierung der körperlichen Ge-

samtleistungsfähigkeit und des Trainingszustands eine zuverlässige Abgrenzung krankheitsbedingter Leistungseinschränkungen auf der einen, von einer simulierten Reduktion im Rahmen eines Rentenbegehrens auf der anderen Seite [16]. Die Spiroergometrie sollte jedoch speziellen Patientengruppen vorbehalten sein, die zur prognostischen und/oder sozialmedizinischen Validierung weiterer funktioneller kardiopulmonaler Zusatzinformationen bedürfen. Der 6-Minuten-Gehtest ist ein valides und kostengünstiges Verfahren zur Einschätzung der körperlichen Gesamtleistungsfähigkeit bei Patienten, die einer Spiroergometrie aufgrund komplexer Komorbidität (Gon- oder Coxarthrose, Muskelatrophie, Schwindelepisoden) nicht zugänglich sind. Eine Gehstrecke von < 300 m bietet einen hohen Vorhersagewert für Rehospitalisation und Mortalität sowohl für asymptomatische als auch für symptomatische Herzinsuffizienzpatienten [17], wobei Werte > 450 m auf einen zu erwartenden positiven klinischen Verlauf hinweisen [18].

Langzeit-EKG und Blutdruckmessung Zur Risikostratifizierung des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit eingeschränkter systolischer LV-Funktion sowie bei Patienten mit symptomatischen Arrhythmien (z. B. postoperatives Vorhofflimmern) sollte im Rahmen des Rehabilitationsaufenthalts, so dies in der Akutklinik noch nicht erfolgt ist, ein Langzeit-EKG mit 3-KanalAufzeichnung vorgenommen werden. Sollte im Akutkrankenhaus bereits eine Aufzeichnung erfolgt sein, richtet sich die Indikation zu einer repetitiven Rhythmusdokumentation am individuellen Risiko aus. Neben der Erfassung potenziell therapiewürdiger Arrhythmien kann die Herzfrequenzvariabilität (SDNN) als indirekter Parameter der autonomen Aktivität determiniert werden. Die 24-Stunden-Langzeitblutdruckmessung (ABDM) ist entsprechend der aktuellen Leitlinien der ESH [19] für die Erfassung der Mittelwerte und der Tag-Nacht-Rhythmik ein unentbehrliches Armamentarium. Bei Patienten mit hypertensiven Blutdruckwerten in Belastungsuntersuchungen und/oder Ruhemessungen sollte eine ABDM erfolgen. Des Weiteren ist insbesondere bei älteren Patienten mit autonomer Dysregulation und/ oder Diabetikern eine Langzeitmessung ratsam, um bei leitlinienorientierter Therapie den hypotonen Wert mit konsekutiver Schwindelsymptomatik und Sturzgefährdung zu detektieren.

Kognitionstest Die Normalpopulation entwickelt bereits ab den mittleren Lebensjahren leichte kognitive Defizite [20]. Dieser progrediente Prozess ist bei dem Großteil der Patienten nach Myokardinfarkt signifikant beschleunigt [21]. Insbesondere Patienten nach ACVB-Operation oder kompliziertem stationären Verlauf (periprozeduraler Apoplex oder periinfarzielle Reanimation) weisen eine hohe InziReibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

193

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Fort- und Weiterbildung

Fort- und Weiterbildung

denz an kognitiven Defiziten auf [22], die mit gut validierten Tests wie z. B. dem Mini Mental State Exam (MMSE) und dem Montreal Cognition Assessment (MoCA©) [23] objektiviert werden können. Neben den postoperativen Patienten sollten vor allem geriatrische Patienten diesen standardisierten kognitiven Assessments zugeführt werden.

Die Kombination aus echokardiografischen, ergometrischen und rhythmologischen Daten ermöglicht die Objektivierung der strukturellen und funktionellen Parameter der Patienten und gestattet die Eingruppierung in die entsprechenden Trainingsgruppen.

ICF-Orientierung und Assessment !

Die beschriebene Diagnostik erlaubt, alle Komponenten der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO zu berücksichtigen [24]. Nach einem Myokardinfarkt sind in erster Linie das linksventrikuläre Myokard sowie der Klappenapparat (höhergradige Mitralklappeninsuffizienz) im Hinblick auf strukturelle und funktionelle Integrität zu untersuchen. Das unterschiedliche Ausmaß von Veränderungen hat Auswirkungen auf die Aktivitäten im Alltag des Patienten und auf die Partizipation z. B. im Berufsleben. Neben Umweltfaktoren (z. B. LkW-Fahrer mit ICD-Implantation zur Primärprophylaxe des plötzlichen Herztods bei erniedrigter linksventrikulärer Pumpfunktion [LVEF 30 – 40 %]) gibt es auch personenbezogene Kontextfaktoren, die die Teilhabe des Patienten am Berufs- und/oder auch Alltagsleben limitieren. Ein nicht unerheblicher Anteil von Postinfarktpatienten weist eine Depression oder auch eine Angststörung auf, die beide mit einer signifikant schlechteren Prognose behaftet sind [25]. Die Prognose nach einem Myokardinfarkt hängt auch von der Umwelt des Patienten bzw. seinem sozialen Status ab. Patienten unterer sozialer Einkommensschichten haben im Vergleich zu denjenigen höherer sozialer Schichten ein um 31 % erhöhtes Mortalitätsrisiko. Auch ist die Todesrate um 47 % höher, wenn der Patient einen niedrigeren Bildungsstatus aufweist [26].

Funktionelle Einschränkungen durch den Myokardinfarkt, negative Kontextfaktoren, organische Komorbidität und psychologischer Status des Patienten beeinflussen die ICF-Eingruppierung und die Teilhabe des Patienten am Berufs- und Alltagsleben.

Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

Zusammensetzung des Rehabilitationsteams !

Das Rehabilitationsteam ermöglicht in interdisziplinärer Kooperation die optimale Betreuung der Patienten mit koronarer Herzkrankheit durch die Integration ärztlicher, physiotherapeutischer und psychotherapeutischer Kompetenz. Die pflegerische Mitarbeit ist essenziell vor allem für postoperative KHK-Patienten (Wundversorgung), für die intensivmedizinische Überwachung und Pflege multimorbider, kritisch kranker Patienten sowie für die Qualität des gesamten normalstationären Ablaufs. Ergänzend stehen Ökotrophologen/Diätassistenten im Lehrküchenbereich sowie für Einzelberatungen, Patientenseminare und Gruppenschulungen zur Verfügung (s. Infobox 1). Die ergotherapeutischen Angebote finden vor allem zur Überwindung kognitiver und motorischer Defizite Anwendung. Bei der Mehrzahl der Patienten ist weiterhin Beratung und organisatorischer Support durch Sozialarbeiter indiziert (z. B. Schwerbehindertenrecht, berufliche Beratung, Wiedereingliederung).

Infobox 1 Zusammensetzung des kardiologischen Rehabilitationsteams 1. Internisten/Kardiologen 2. Krankenschwestern/Arzthelfer 3. Physiotherapeuten 4. Sporttherapeuten 5. Psychologen/Psychotherapeuten 6. Ergotherapeuten 7. Ökotrophologen/Diätberater 8. Sozialarbeiter

Trainingsempfehlungen nach ACS, Empfehlungen zur Freizeitgestaltung !

Es besteht eine gesicherte Evidenz über die positiven hämodynamischen Auswirkungen sportlicher Betätigung in der kardialen Primär- und Sekundärprävention [27, 28]. Neben hämodynamischen und humoralen Effekten wirkt sich regelmäßiges Training positiv auf Stimmung (Angst/ Depressivität) und Kognition von Postinfarktpatienten aus [29]. Trainingsinhalte sind die Förderung der Ausdauerleistungsfähigkeit als auch die Steigerung der Muskelkraft und Muskelmasse [30]. Ein spontaner Anstieg der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) erfolgt auch ohne Training in der 3. – 11. Woche nach Indexereignis, dennoch führt ein paralleles Ausdauertraining zu einer additiven Leistungssteigerung von 11 – 66 % nach 3 – 6 Monaten [30]. Dabei sind die belastungsassoziierten Komplikationen in der Gesamtpopulation von Patienten nach ACS selten. In einer prospektiven Kohortenstudie fand sich bei

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

194

Fort- und Weiterbildung

Tab. 2

Trainingsempfehlungen für Postinfarktpatienten.

Belastungsnormative

Empfehlungen

Intensität

60 – 80 % der maximalen Herzfrequenz

Dauer

45 – 60 Minuten

Umfang

10 – 20 Minuten Ausdauertraining, 5 – 8 Kräftigungsübungen, 10 – 15 Wiederholungen, 2 – 3 Sätze, Zirkeltraining

Häufigkeit

3 – 5 Tage pro Woche

Tab. 3

Eignungsprofil einzelner Sportarten für Postinfarktpatienten.

Sportart

sehr gut geeignet

Laufen

X

Ergometer/Fahrrad

X

Gymnastik

X

Skilanglauf

X

Schwimmen/Wassergymnastik*

X

Rudern*

X

bedingt geeignet

Ballsportarten (Fußball, Volleyball, Tischtennis)

X

Bergwandern

X

alpiner Skilauf

X

ungeeignet

Risikosportarten (Tauchen, Kampfsport)

X

Squash

X

Badminton

X

Tennis

X

* Ausnahme: nicht geeignet für Patienten nach Thorakotomie in der Konsolidierungsphase im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation

farkt, der Rhythmusstabilität und der Medikationseinstellung erforderlich. Saunabesuche werden von stabilen KHK- und Herzinsuffizienzpatienten [36] sehr gut toleriert. Drei Monate nach ACS sollten Saunabesuche vermieden werden, danach hängt die Intensität und Dauer der Saunanutzung von der vorbestehenden Saunaerfahrung ab. Es sollten 10 – 12 Minuten nicht überschritten und das anschließende Tauchbecken (ausgeprägte Vasokonstriktion mit exzessiven Blutdruckanstiegen) vermieden werden. Gartenarbeit gilt als ein Aspekt eines physisch aktiven Lebensstils. Obwohl kein Zweifel über den emotional und körperlich positiven Benefit für die entsprechend interessierten Patienten besteht, liegt keine ausreichend objektive Datenlage zu physischen Parametern vor. Lediglich episodische Berichte (Besserung der Endothelfunktion [37], Besserung der Sturzgefährdung [38]) weisen auf einen Zusatznutzen durch Gartenarbeit hin. Reisen sind nach einer Konsolidierungsphase im Wesentlichen uneingeschränkt erlaubt, jedoch ist vor extremer Belastung (Hochlandexpeditionen, Tauchreisen, große Hitze) zu warnen. Flugreisen sind bereits 2 Wochen nach unkompliziertem Infarkt gestattet, auch Langstreckenflüge sind in Druckkabinen nicht mit einer erhöhten Inzidenz an Koronarereignissen bei Postinfarktpatienten assoziiert [39].

Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Patienten nach Koronarintervention eine belastungsinduzierte Stentthrombose mit einer Inzidenz von < 1 /1 000 000 absolvierten Trainingsstunden [31]. Trainingsbeginn, Intensität und Trainingsumfang Diese sollten sich generell nach dem individuellen Krankheitsbild und -verlauf sowie den persönlichen Charakteristika (Alter, Geschlecht, Komorbidität, sportliche Vorerfahrungen, körperliche Inaktivität und Motivation) richten [27]. Allgemein wird der Trainingshäufigkeit und -dauer größere Bedeutung als der Intensität beigemessen. So wird in der Regel ein längeres Training, Schwerpunkt Ausdauer, über 45 – 60 Minuten an 3 – 5 Tagen pro Woche mit einer mäßigen Trainingsintensität von 80 – 85 % der maximalen Herzfrequenz empfohlen [32]. Neue Daten belegen jedoch, dass ein hochintensives Intervalltraining (HIT) mit Intensitäten von 85 – 95 % der maximalen Herzfrequenz und kurzen Belastungsspitzen die kardiale und körperliche Leistungsfähigkeit stärker fördert als bisherige Trainingsmethoden, ohne mit vermehrten hämodynamischen oder rhythmologischen Komplikationen assoziiert zu sein ([33], " Tab. 2). ● Während des AHB-Aufenthalts werden die Patienten entsprechend ihrer individuellen Belastbarkeit in Trainingsgruppen (> 1 W/kg Körpergewicht Belastbarkeit), bei geringerer Leistungsbreite in Übungsgruppen (0,75 – 1 W/kg Körpergewicht Belastbarkeit) bzw. Hockergruppen (< 0,75 W/kg Körpergewicht Belastbarkeit) eingeteilt [34]. Laufen/Walking wird aufgrund der einfachen Durchführbarkeit und der geringen koordinativen Ansprüche für den Großteil der Patientenpopulation unter den Ausdauersportarten favorisiert. Neben dem Laufen/Walking gehört Fahrradfahren zu den klassischen Sportarten in der Bewegungstherapie von Postinfarktpatienten. Dem Fahrradfahren kommt in Form des Ergometertrainings in der frühen Rehabilitationsphase ein besonderer Stellenwert zu, da hier eine exakte Belastungsdosierung möglich ist. Das Ausdauertraining sollte um ein gymnastisches Programm ergänzt werden, um Kraft, Beweglichkeit und Koordination zu fördern. Für Patienten nach Myokardinfarkt bietet sich ein kontrolliertes Krafttraining in Form eines individuell dosierten Kraftausdauerzirkels an. Neben den beschriebenen klassischen Trainingsinhalten zählt auch das Schwimmen für hämodynamisch stabile, interventionell therapierte KHK-Patienten zu den gängigen Sportarten in der Rehabilitation [20]. Patienten mit malignen Rhythmusstörungen, nach Thorakotomie und einer Belastbarkeit von < 1 Watt pro kg Körpergewicht sollten jedoch " Tab. 3). das Schwimmen vermeiden ([35], ● Ein hoher Aufklärungsbedarf besteht bei vielen Patienten bezüglich ihrer individuellen Freizeitgestaltungsmöglichkeiten. Hier ist erneut die Zusammenschau des vorbestehenden Trainingsgrades, der myokardialen Schädigung durch den In-

195

Fort- und Weiterbildung

Die Mehrzahl von Patienten nach Myokardinfarkt kann ohne erhöhte Inzidenz an kardialen Komplikationen an individualisierten Trainingsprogrammen teilnehmen. In der Regel wird ein längeres Ausdauertraining, über 45 – 60 Minuten an 3 – 5 Tagen pro Woche mit einer mäßigen Trainingsintensität von 80 – 85 % der maximalen Herzfrequenz empfohlen.

Schulungen Informations- und Schulungsprogramme stellen einen integralen Bestandteil ambulanter und stationärer kardiologischer Rehabilitationsmaßnahmen dar. Dabei werden allgemeines gesundheitsrelevantes Basiswissen und spezifische Schulungsmodule angeboten, die sowohl eine Modifikation des Lebensstils, Wissen um kardiovaskuläre Risikofaktoren (z. B. Hypertonieschulung) als auch Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung umfassen. Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie werden in gesonderten Herzschwäche-Seminaren auf die Früherkennung einer drohenden Dekompensation, Patienten mit implantierten Aggregaten auf die Umgangsweise in der täglichen Routine hingewiesen.

Sekundärprävention/Risikostratifizierung Kardiovaskuläre Risikofaktoren Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit kommt der individuellen Optimierung der Sekundärprävention große Bedeutung zu. Diese umfasst eine zielwertorientierte Einstellung des atherogenen Lipidprofils, der Blutdruckregulation sowie die Erreichung normoglykämischer Werte. Neben der zügigen Revaskularisation stellt vor allem bei Patienten mit ST-Elevationsinfarkt die sekundärpräventive Plättchenaggregationshemmung eine wesentliche Methode zur Reduktion von Morbidität und Mortalität dar. Sowohl bei interventionell therapiertem (CURE-PCI trial [40]) als auch konservativ geführtem akuten Koronarsyndrom (CURE-trial [41]) konnte durch die 12-monatige duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und dem Plättchenfunktionshemmer Clopidogrel im 1-Jahres-Verlauf eine 30 %ige relative Risikoreduktion für Tod und Rezidivinfarkt gezeigt werden. ACE-Hemmer Die Einstellung auf ACE-Hemmer und Betablocker wird beeinflusst durch das Ausmaß der myokardialen Schädigung sowie der Rhythmusstabilität. ACE-Hemmer gelten als Standard für Patienten mit klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz oder einer systolischen LV-Dysfunktion, für Patienten mit koinzidentem Diabetes mellitus sowie für Patienten nach Vorderwandinfarkt (Klasse-IA-Empfehlung). Bei Intoleranz der ACE-Hemmer werden Sartane angeraten. Die aktuellen Leitlinien zur Therapie des STStreckenhebungsinfarkts weisen für die generalisierte sekundärpräventive orale Gabe von BetaReibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

blockern eine Klasse IIa Empfehlung auf, wobei bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion die Klasse-I-Empfehlung bestehen bleibt [42, 43]. Ebenso werden bei Herzinsuffizienz Aldosteronantagonisten und symptomatisch Diuretika empfohlen [42]. LDL-Cholesterin Zahlreiche randomisierte Multicenterstudien lieferten eine hohe Evidenz für die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse in der Sekundärprävention von KHK-Patienten durch eine zielwertorientierte LDL-Cholesterin-Einstellung [44, 45]. Alle Postinfarktpatienten qualifizieren sich entsprechend der aktuellen Leitlinie der Europäischen (ESC/EAS) Gesellschaften unabhängig von ihrer Komorbidität (Hypertonus, Diabetes, Nikotinkonsum) für die Hochrisikogruppe mit einem Ziel-LDL-Cholesterin von 1,8 mmol/L [1]. Alternative medikamentöse Therapiestrategien (HDL-Steigerung, Apo-A-Steigerung) zeigten bei LDL-Zielwerterreichung aus prognostischer Sicht enttäuschende Daten und werden nicht empfohlen [46]. Inwieweit die kürzlich publizierten ACC/ AHA-Leitlinien [47] auch in Europa zu Änderungen in der Lipidtherapie führen, bleibt noch abzuwarten. Die arterielle Hypertonie als weiterer modifizierbarer atherogener Risikofaktor zeigt in Registerdaten von Infarktpatienten eine Inzidenz von ca. 70 % [46]. Die kürzlich publizierten Leitlinien der European Society of Hypertension empfehlen im Gegensatz zu den früheren Richtwerten für Postinfarktpatienten nunmehr lediglich eine Einstellung der Blutdruckmittelwerte auf < 140 /90 mmHg [19]. Insbesondere bei Patienten mit einer vorzeitigen KHK-Manifestation sollte im Rahmen der AHB ein Glukosetoleranztest zur Erfassung einer abnormen glukometabolischen Regulation durchgeführt werden [48]. Die Empfehlungen zur postinfarziellen HbA1c-Einstellung bei manifesten Diabetikern sind noch uneinheitlich, aktuell wird jedoch von einem Zielwert von < 7 % ausgegangen [2]. Die Nikotinkarenz nimmt in der Sekundärprävention eine exponierte Stellung ein. Neben oralen und transdermalen Nikotinersatzsubstanzen sowie interdisziplinärer Verhaltenstherapie bieten verschiedene zentral wirksame Substanzen alternative Angriffspunkte zur Rauchentwöhnungsunterstützung. Dabei scheint Vareniclin als partieller Agonist des α4β2-Rezeptors signifikant höhere Abstinenzraten als Bupropion und Plazebo zu ermöglichen [49], obwohl in früheren Arbeiten eine gesteigerte Inzidenz an psychischen Auffälligkeiten wie endogener Depression und Suizidalität sowie eine geringe, aber signifikante Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse [50] gezeigt wurde, kann in aktuellen Netzwerk-Metanalysen diese Aussage nicht mehr bestätigt werden [51 – 53]. Aufgrund der zu erwartenden positiven Effekte zur Vermeidung einer KHK-Progression wird zusammenfassend eine eindeutige Empfehlung zur

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

196

pharmakologischen Unterstützungstherapie abgegeben [2].

Risikostratifizierung Die Prognose von Patienten mit einer postinfarziellen ischämischen Kardiomyopathie wird einerseits determiniert durch das Auftreten des plötzlichen Herztods sowie andererseits durch eine Progredienz der systolischen Herzinsuffizienz. Bei Hochrisikopatienten mit einer persistierenden systolischen Pumpfunktion von 30 – 40 % und einer NYHA Klasse II – III besteht die Klasse-I-Indikation zur primärpräventiven ICDVersorgung [1]. Allerdings ist innerhalb von 40 Tagen nach Indexereignis keine prognostische Besserung durch eine Defibrillatorimplantation zu verzeichnen [54, 55], sodass zur Sicherstellung einer hinreichenden myokardialen Erholung nach Reperfusion ein Zeitfenster von 3 Monaten zur Indikationsstellung einer ICD-Implantation veranschlagt wird [1]. Sollte unter optimaler medikamentöser Stufentherapie der linksventrikulären Dysfunktion keine Zunahme der Ejektionsfraktion während der Rehabilitation in einer abschließenden Echokardiografie zu verzeichnen sein, ist eine engmaschige Kooperation mit dem weiterbehandelnden Kardiologen zur Sicherstellung der weiteren echokardiografischen Überwachung wünschenswert.

Neben der zeitnahen Akutintervention des akuten Myokardinfarkts kommt der weiterführenden Plättchenaggregationshemmung sowie der sekundärpräventiven Optimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren eine wesentliche prognostische Bedeutung bei KHK-Patienten zu.

Psychosoziale Faktoren Im Zusammenhang mit psychosozialen Faktoren ist die Entstehung einer KHK bzw. das Auftreten eines ACS zum einen auf psychobiologischen Veränderungen des autonomen endokrinen und inflammatorischen Systems [56], zum anderen auf verhaltensbasierte Mechanismen (ungünstiges Profil bei Ernährung und körperlicher Aktivität, selbstschädigende Verhaltensweise wie vermehrter Tabakkonsum [57]) zurückzuführen. Wesentlicher psychosozialer Risikofaktor ist ein niedriger sozialer Status (gemessen an Schul- und Berufsausbildung, familiärem Einkommen oder einer niedrigen Position in der beruflichen Hierarchie), der mit einer bis zu 2-fach erhöhten KHK-Mortalität (RR 1,3 – 2,0) assoziiert ist [57]. Chronischer Stress am Arbeitsplatz resultiert aus hohen Anforderungen und niedrigem Entscheidungsspielraum oder durch die Kombination von hoher Verausgabung und geringer beruflicher Gratifikation [58]. Anhaltende Schichtarbeit, Nachtarbeit oder Überstunden können darüber hinaus zur Aggravation beitragen. Bei Frauen erhöhen vor allem familiäre Probleme sowie die Doppelbelastung aus

Beruf und Familie das KHK-Risiko auf ein 3- bis 4-Faches [59]. Soziale Isolation und fehlende soziale Unterstützung sind darüber hinaus mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Depressive Erkrankungen, aber auch bereits das Syndrom der vitalen Erschöpfung verdoppeln das Risiko für die Entwicklung als auch den ungünstigen Verlauf einer KHK [60, 61]. Ein ähnlich hoher Anteil von Patienten weist nach Myokardinfarkt eine akute, schwere Angst oder Angststörung auf, die mit einer um 30 % höheren Mortalität verknüpft ist [62]. Während der Rehabilitation sind diese Patienten mit verschiedenen Instrumenten zu screenen (z. B. HADS). Bei auffälligen Befunden ist eine weitere Diagnostik in Form eines klinischen Interviews erforderlich. Neben der Diagnostik psychischer und neuropsychologischer Auffälligkeiten und der präventiven Psychoedukation sind veränderungsorientierte Gruppeninterventionen indiziert, bei denen das Bewusstsein über Risikofaktoren wie Rauchen, gesundheitsschädigender Alkoholkonsum und körperliche Inaktivität geschärft sowie eine erste Motivation aufgebaut wird, sich mit gesundheitsfördernden Verhaltensweisen auseinanderzusetzen. Psychosoziale Interventionen in der Sekundärprävention weisen zwar positive Effekte hinsichtlich Lebensqualität, Gesundheitsverhalten, somatisches Risikoprofil und in einigen Untersuchungen auch auf kardiovaskuläre Morbidität sowie Mortalität auf [63, 64]. Sie haben jedoch günstigere Effekte, wenn die Maßnahmen mit einer Latenzzeit von mindestens 2 Monaten nach einem Myokardinfarkt begannen [63]. Für die Rehabilitation bedeutet dies, dass erstens ein Erfolg nicht in 3 Wochen abzulesen ist und zweitens ein bedarfsgerechter Übergang in die ambulante psychotherapeutische Versorgung zu ermöglichen ist.

Ein niedriger Sozialstatus, negative berufliche Konstellationen und eine vorbestehende endogene Depression sind mit einer erhöhten Inzidenz eines ACS sowie mit einem komplizierteren Verlauf der Erkrankung assoziiert.

Berufliche Wiedereingliederung, Fahrtauglichkeit Die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) ist eine spezifische Form der medizinischen Rehabilitation, die insbesondere für Personen im arbeitsfähigen Alter mit besonderer beruflicher Problemlage (BBPL) gezielt eine intensivierte Diagnostik anbietet und anschließend ein konkretes berufsbezogenes Konzept therapeutischer Maßnahmen erstellt [65, 66]. Dabei fließen medizinisch-funktionelle Daten, kognitive und behaviorale Beeinträchtigungen, soziale und umweltbezogene Barrieren sowie spezifische berufsbezogene Faktoren in den Rehabilitationsprozess ein. Besondere berufliche Problemlagen werden Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

197

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Fort- und Weiterbildung

Fort- und Weiterbildung

durch anamnestische Arbeitsplatzbeschreibung sowie den Einsatz standardisierter Fragebögen (z. B. Würzburger Screening, SIBAR [67, 68]) objektiviert. Spezifische kardiovaskuläre Screeninginstrumente fehlen bislang, allerdings lassen sich die überwiegend im orthopädischen und psychosomatischen Sektor angewandten Fragenkataloge auch zur Erfassung von BBPL bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nutzen [67]. Die Wiedereingliederungsmöglichkeit nach Myokardinfarkt wird primär determiniert durch die myokardiale Schädigung (residuale linksventrikuläre Pumpleistung) und die erfolgten revaskularisierenden Maßnahmen (Intervention, Operation). Weitere objektive Parameter sind das Alter des Patienten, die Art des ausgeübten Berufs (überwiegend körperliche oder überwiegend geistige Belastung), das Vorhandensein eines implantierten Aggregats (Herzschrittmacher- oder ICD-Träger), Rhythmusstabilität sowie Tolerabilität der medikamentösen Einstellung. Optimalerweise sollte ein Patient nach unkompliziertem Myokardinfarkt unmittelbar nach Beendigung der Anschlussrehabilitation das bestehende Arbeitsverhältnis beim bisherigen Arbeitgeber wiederaufnehmen. Nach längerer Krankheitsphase ist eine stufenweise Eingliederung über das Hamburger Modell empfehlenswert. Dabei wird die tägliche Arbeitsstundenzahl in individueller Absprache mit Patient, Arbeitgeber und Krankenkasse/Rententräger kontinuierlich individualisiert bis zur vollen Stundenzahl gesteigert, wobei neben der Dauer auch die Art der Tätigkeiten modifiziert werden kann. In dieser beruflichen Wiederaufbauphase ist der Patient weiter arbeitsunfähig und über eine Übergangs- oder Krankengeldzahlung finanziell abgesichert. Sollten aufgrund der Schwere des periinfarziellen klinischen Verlaufs die Patienten nicht mehr in der Lage sein, ihren erlernten Beruf oder die bisherige Tätigkeit auszuüben, so ergibt sich die Möglichkeit einer beruflichen Umschulung. Erschwerend stellt sich jedoch nicht selten eine fehlende Korrelation zwischen befundbasierter und subjektiver Leistungseinschätzung der Betroffenen dar, da letztere besonders bei Patienten mit körperlich fordernder Tätigkeit durch Ängstlichkeit und Depressivität überlagert wird. Hier bietet die Spiroergometrie ein hilfreiches Instrument zur Differenzierung zwischen kardialer, pulmonaler und peripher bedingter Limitierung der Gesamtleistungsfähigkeit, die einen Motivationsmangel (Rentenbegehren) zu objektivieren vermag. Implantierte Aggregate Die berufliche Wiedereingliederung von Patienten mit implantierten Aggregaten (Herzschrittmachern, Defibrillatoren), vor allem in industrieassoziierten Berufsrichtungen, gestaltet sich häufig schwierig. Das implantierte Aggregat stellt bei der Gefahr einer möglichen elektromagnetischen Interferenz (EMI) bei Einkopplung von Störfeldern eine KontReibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

raindikation zur erneuten Arbeitsaufnahme in speziellen Bereichen dar. Besteht Unsicherheit über die Störfaktoren im Arbeitsbereich, bedarf es zur Risikoidentifizierung einer exakten Arbeitsplatzanalyse entsprechend der Unfallverhütungsvorschrift BGV B11 („Elektromagnetische Felder“, [69]). Diese ist durch den technischen Service des Betriebes, die Berufsgenossenschaft oder den TÜV anhand von Feldmessung vorzunehmen und mit dem betreuenden Vertreter des ICD-Herstellers abzustimmen.

Fahrtauglichkeit Zur Begutachtung der Fahrtauglichkeit von Patienten nach Myokardinfarkt liegt ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vor [70]. Zusammenfassend besteht für Privatfahrer mit erlittenem unkompliziertem Myokardinfarkt lediglich ein Fahrverbot für 14 Tage nach Indexereignis. Bei vorliegender systolischer Herzinsuffizienz (LVEF < 30 %) oder rhythmologischer Instabilität (dokumentierte Kammertachykardien) wird das Intervall auf 30 Tage erweitert. Nach einem Monat sollte bei dieser Patientensubgruppe eine Reevaluierung (Echokardiografie, Langzeit-EKG) erfolgen und eine abschließende Empfehlung gegeben werden. Bei Berufskraftfahrern (LKW, Busfahrer) mit erhaltener Ventrikelfunktion ohne Nachweis anhaltender oder nichtanhaltender ventrikulärer Tachykardien sollte ein 3-monatiges Fahrverbot eingehalten werden. Im Falle einer periinfarziellen symptomatischen Herzinsuffizienz und/oder einer persistierenden LVEF von < 40 % ist aufgrund einer annualen Wahrscheinlichkeit eines plötzlichen Herztods von > 1 % eine Fahrtauglichkeit bei Berufskraftfahrern dauerhaft nicht gegeben. Bei Taxifahrern sind diese strengen Vorgaben aufgrund des geringeren Schädigungspotenzials relativiert, sodass bei ihnen auch bei einer LVEF von > 40 % die Aufnahme der beruflichen Tätigkeit nach 3 Monaten, bei einer LVEF von 30 – 40 % nach 6 Monaten und ab < 30 % nach 12 Monaten erfolgen kann. Insgesamt differieren das Positionspapier der DGK und die aktuellen Empfehlungen der Begutachtungsleitlinie für Kraftfahrereignung [71]. Hier wird nicht in Schädigungsstufen der systolischen Pumpfunktion stratifiziert, sondern für alle postinfarziellen Patienten eine Risikoeinschätzung nach 3 – 6 Monaten, für Kraftfahrer der Gruppe 2 zusätzlich nach 1 Jahr, vorgeschlagen. Als erhöhtes Risiko gilt der Nachweis maligner Arrhythmien, einer Herzinsuffizienz, eines Herzwandaneurysmas sowie einer eingeschränkten Belastbarkeit (NYHA III und IV). Eine Persistenz dieser Faktoren impliziert eine dauerhafte Fahruntauglichkeit. Patienten mit unkompliziertem Myokardinfarkt sind in der Gruppe 1 nach 3 Monaten, in der Gruppe 2 (Klasse D, Taxis, Mietwagen, Krankenkraftwagen) nach 6 Monaten wieder fahrtauglich. Alle anderen Fahrzeugführer der Gruppe 2 sollten erst nach einer unauffälligen

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

198

Fort- und Weiterbildung

Die berufliche Wiedereingliederung und Fahrtauglichkeit von Patienten nach Myokardinfarkt wird determiniert durch die postinfarziell residuale linksventrikuläre Ejektionsfraktion, die Rhythmusstabilität, die Konstanz der pharmakotherapeutischen Einstellung, das Vorhandensein implantierter Aggregate (ICDs, Schrittmacher) und den Bildungsgrad.

Nachsorge und Nachhaltigkeit Lange war die kardiologische Rehabilitation in Deutschland auf 3, maximal 4 Wochen begrenzt. Seit ca. 10 Jahren stehen jedoch Nachsorgeprogramme der Deutschen Rentenversicherung (DRV) zur Verfügung. Die Intensivierte Rehabilitations-Nachsorge (IRENA) der DRV ermöglicht die weitere ambulante Betreuung des berufstätigen Patienten in einer Rehabilitationseinrichtung über einen Zeitraum von maximal 12 Monaten und bietet das gesamte Spektrum rehabilitationstypischer Module an. Regionale Rentenversicherungen bieten darüber hinaus Programme zur Optimierung kardiovaskulärer Sekundärprävention nach kardiologischer Rehabilitation über 3 Jahre an. Durch langfristige Programme kann nicht nur das kardiovaskuläre Risikoprofil signifikant verbessert werden. Aus großen amerikanischen Registern ist abzuleiten, dass auch bezüglich der Mortalität eine Dosis-Wirkungs-Kurve existiert. Je länger die Patienten an trainingsbasierten Rehabilitationsmaßnahmen teilgenommen hatten (weniger als 24 vs. 36 Wochen), desto höher war die Mortalitätsreduktion [72]. Daher ist es für Rehabilitanden in Deutschland wichtig, am Koronarsport teilzunehmen. Da sich nur jeder vierte Rehabilitand einer von über 6000 Herzgruppen anschließt ist die Vermittlung durch die Rehabilitationseinrichtung vorzunehmen und sollte nicht dem Patienten überlassen werden.

Es existieren multiple Instrumente zur Prolongation der AHB-Nachsorge, inkl. IRENA (12 Monate) und Herzsportgruppen (dauerhaft). Diesen kommt eine nachgewiesene prognostische Relevanz nach Myokardinfarkt zu.

Interessenkonflikt !

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Kernaussagen des Manuskripts 1. Die stationäre und/oder ambulante Rehabilitation von Patienten dient als wesentliche Säule im therapeutischen Kontinuum von Patienten nach akutem Koronarsyndrom. 2. Durch interprofessionelle Kooperation wird eine Modifikation kardiovaskulärer, verhaltensassoziierter und psychologischer Risikoparameter ermöglicht. 3. Die Kombination aus bildgebender und funktionsabbildender Diagnostik ist unabdingbar zur prognostischen Risikoeinschätzung insbesondere bei Postinfarktpatienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion. 4. Die berufliche Wiedereingliederung wird durch die postinfarzielle residuale linksventrikuläre Pumpfunktion, den Bildungsstatus, die psychobiologischen Verhältnisse und ein evtl. implantiertes Aggregat determiniert. 5. Die Einschätzung der Fahrtauglichkeit von Privat- bzw. Berufskraftfahrern nach ACS ist abhängig von periinfarziellen Komplikationen, aktueller Rhythmusstabilität und der vorliegenden linksventrikulären Ejektionsfraktion.

Literatur 1 Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart Journal 2012; 33: 2569 – 2619 2 Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33: 1635 – 1701 3 Zeymer U, Hambrecht R, Theres H et al. Therapie des akuten ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkts in Krankenhäusern mit und ohne Herzkatheterlabor. Ergebnisse des Deutschen Herzinfarkt-Registers (DHR). Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 1935 – 1940 4 Rauch B, Riemer T, Schwaab B et al. Short-term comprehensive cardiac rehabilitation after AMI is associated with reduced 1-year mortality: results from the OMEGA study. Eur J Prev Cardiol 2013: Apr 4. [Epub ahead of print] 5 Jünger C, Rauch B, Schneider S et al. Effect of early shortterm cardiac rehabilitation after acute ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction on 1-year mortality. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803 – 811 6 Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane Database of Syst Rev 2011; 7: CD001800. Doi: 10.1002/14651858. CD001800.pub2 7 Reibis R, Treszl A, Wegscheider K et al. Disparity in risk factor pattern in premature versus late-onset coronary artery disease: a survey of 15,381 patients. Vasc Health Risk Manag 2012; 8: 473 – 481 8 Linden M, Hrsg. Therapeutisches Milieu. Healing Environment in medizinischer Rehabilitation und stationärer Behandlung. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG; 2011

Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Nachuntersuchung 1 Jahr postinfarziell die Fahreignung attestiert werden.

199

Fort- und Weiterbildung

9 Von Eiff W, Schüring S, Greitemann B et al. REIDA-Auswirkungen der DRG-Einführung auf die Rehabilitation. Die Rehabilitation 2011; 50: 213 – 221 10 Glatz J, Kamke W, Dovifat C et al. Stationäre kardiologische Rehabilitation: Die meisten Notfälle können vor Ort versorgt werden. Dtsch Arztebl 2003; 100: A-1731/ B-1435/C-1351 11 http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allge mein/de/Navigation/3_Fachbereiche/01_Sozialmedi zin_Forschung/02_reha_qualitaetssicherung/reha_ therapiestandards/hintergrund_node.html 12 Light RW. Pleural effusions following cardiac injury and coronary artery bypass graft surgery. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 664 – 675 13 Löllgen H, Winter UJ, Erdmann E, Hrsg. Ergometrie. Belastungsuntersuchungen in Klinik und Praxis. Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Budapest, Hongkong, London, Milan, Paris, Tokyo: Springer; 1995 14 Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review. Heart Fail Rev 2008; 13: 245 – 269 15 Guazzi M, Myers J, Arena R. Cardiopulmonary exercise testing in the clinical and prognostic assessment of diastolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1883 – 1890 16 Milani RV, Lavie CJ, Mehra MR. Cardiopulmonary exercise testing: how do we differentiate the cause of dyspnea? Circulation 2004; 110: e27 – 31 17 Roul G, Germain P, Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? Am Heart J 1998; 136: 449 – 457 18 Bittner V, Weiner DH, Yusuf S et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. JAMA 1993; 270: 1702 – 1707 19 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281 – 1357 20 Singh-Manoux A, Kivimaki M, Glymour MM et al. Timing of onset of cognitive decline: results from Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2012; 344: d7622 21 Almeida OP, Garrido GJ, Beer C et al. Cognitive and brain changes associated with ischaemic heart disease and heart failure. Eur Heart J 2012; 33: 1769 – 1776 22 Sun X, Lindsay J, Monsein LH et al. Silent brain injury after cardiac surgery: a review: cognitive dysfunction and magnetic resonance imaging diffusion-weighted imaging findings. JACC 2012; 60: 791 – 797 23 Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screeing Tool For Mild Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695 – 699 24 Leistner K, Beyer H-M, Hrsg. Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung. Antragsverfahren unter besonderer Berücksichtigung der ICF. Landsberg: ecomed Verlagsgesellschaft; 2005 25 Jiang W, Kuchibhatla M, Cuffe MS et al. Prognostic Value of Anxiety and Depression in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation 2004; 110: 3452 – 3456 26 Tonne C, Schwartz J, Mittleman M et al. Long-Term Survival After Acute Myocardial Infarction Is Lower in More Deprived Neighborhoods. Circulation 2005; 111: 3063 – 3070 27 Vanhees L, Geladas N, Hansen D et al. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR (Part II). European Journal of Preventive Cardiology 2012; 19: 1006 – 1033 28 Bjarnason-Wehrens B, Schulz O, Halle M et al. Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie

Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

29

30

31

32

33

34

35 36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

kardiovaskulärer Erkrankungen. Clin Res Cardiol Suppl 2009; 4: 1 – 44 Rius-Ottenheim N, Geleijnse J, Kromhout D et al. Physical activity after myocardial infarction: is it related to mental health? European Journal of Preventive Cardiology 2012; 20: 399 – 408 Franklin B. Update on secondary prevention of cardiovascular disease and exercise-based cardiac rehabilitation. In: Leon AS. Physical activity and cardiovascular health, a national consensus. Champaign: Human Kinetics; 2001: 151 – 161 Iliou MC, Pavy B, Martinez J et al. Exercise training is safe after coronary stenting: a prospective multicentre study. Eur J Prev Cardiol 2013: Sep 20. [Epub ahead of print] Urhausen A, Kindermann W. Trainingsempfehlungen im Gesundheitssport und Klassifikation der Sportarten. In: Kindermann W, Dickhuth H-H, Niess A et al. Sportkardiologie – Körperliche Aktivität bei Herzerkrankungen. Darmstadt: Steinkopff; 2007: 67 – 88 Rognmo O, Moholdt T, Bakken H. Cardiovascular risik of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012; 126: 1436 – 1440 Brusis OA. Stadien der kardiologischen Rehabilitation. In: Brusis OA, Matlik M, Unverdorben M. Handbuch der Herzgruppenbetreuung. Ballingen: Spitta; 2002 b: 25 – 34 Braumann K-M. Bewegung als Therapie. Herzmedizin 2013; 2: 6 – 11 Basford JR, Oh JK, Allison TG et al. Safety, acceptance, and physiologic effects of sauna bathing in people with chronic heart failure: a pilot report. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 173 – 177 Iwatani N, Saihara K, Hamasaki S et al. Enjoying gardening produces desirable cardiovascular prognosis by maintaining favorable coronary endothelial function. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E623 – E623 Chen TY, Janke MC. Gardening as a potential activity to reduce falls in older adults. J Aging Phys Act 2012; 20: 15 – 31 Zahger D, Leibowitz D, Tabb IK et al. Long-distance air travel soon after an acute coronary syndrome: a prospective evaluation of a triage protocol. Am Heart J 2000; 140: 241 – 242 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527 – 533 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494 – 502 Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal 2011; 32: 2999 – 3054 Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T et al. Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Therapie des akuten Herzinfarkts bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Kardiologe 2013; 7: 410 – 422 The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383 – 1389 Lardizabal JA, Deedwania P. Lipid-lowering therapy with statins for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cardiol Clin 2011; 29: 87 – 103 AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011; 365: 2255 – 2267 Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Re-

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

200

48

49

50

51

52

53

54

55

56 57

58

59

port of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013: Nov 12. [Epub ahead of print] Reibis R, Treszl A, Bestehorn K et al. Comparable shortterm prognosis in diabetic and non-diabetic patients with acute coronary syndrome after cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol 2012; 19: 15 – 22 Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA. Varenicline Phase 3 Study Group et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 56 – 63 Singh S, Joke YK, Spangler JG et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 1359 – 1366 Thomas KH, Martin RM, Davies NM et al. Smoking cessation treatment and risk of depression, suicide, and self harm in the Clinical Practice Research Datalink: prospective cohort study. BMJ 2013; 347: f5704 Mills EJ, Thorlund K, Eapen S et al. Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation 2014; 129: 28 – 41 Cahill K, Stevens S, Perera R et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD009329 Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225 – 237 Völler H, Kamke W, Klein HU et al. Clinical practice of defibrillator implantation after myocardial infarction: impact of implant time: results from the PreSCD II registry. Europace 2011; 13: 499 – 508 Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2008; 5: 1237 – 1246 Stringhini S, Sabia S, Shipley M. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: 1159 – 1166 Siegrist J, Dragano N. Psychosocial stress and disease risks in occupational life. Results of international studies on the demand-control and the effort-reward imbalance models. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitssch 2008; 51: 305 – 312 Low CA, Thurston RC, Matthews KA. Psychosocial factors in the development of heart disease in women: current research and future directions. Psychosom Med 2010; 72: 842 – 854

60 Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006; 27: 2763 – 2774 61 Williams JE, Mosley TH Jr, Kop WJ. Vital exhaustion as a risk factor for adverse cardiac events (from the atherosclerosis Risk in Communities [ARIC] study). Am J Cardiol 2010; 105: 1661 – 1665 62 Roest AM, Martens EJ, de Jonge P. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 38 – 46 63 Linden W, Phillips MJ, Leclerc J. Psychological treatment of cardiac patients: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28: 2972 – 2984 64 Whalley B, Rees K, Davies P. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database of systematic reviews 2011: CD002902 65 Hillert A, Müller-Fahrnow W, Radoschewski FM Hrsg. Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation. Grundlagen und klinische Praxis. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2009 66 Streibelt M. Steuerung besonderer beruflicher Problemlagen als Voraussetzung effektiv durchgeführter medizinischer Rehabilitationsleistungen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin 2010; 86/1: 5 – 14 67 Löffler S, Wolf HD, Vogel H. Entwicklung des Würzburger Screenings – Ein generisches Instrument zur Identifikation von beruflichen Problemlagen und dem Bedarf an berufsorientierten Rehabilitationsleistungen. 1. RehaSymposium des Netzwerks Rehabilitationsforschung in Bayern (NRFB); 2006 68 Bürger W, Deck R. SIBAR – ein kurzes Screening-Instrument zur Messung des Bedarfs an berufsbezogenen Behandlungsangeboten in der medizinischen Rehabilitation. Die Rehabilitation 2009; 48: 211 – 221 69 www.bfs.de/de/bfs/recht/rsh/volltext/1B_Weiteres_ Recht/1B_37_2_BGV.pdf 70 Klein HH, Krämer A, Pieske BM et al. Positionspapier Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen. Der Kardiologe 2010; 4: 441 – 473 71 http://www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleit linien/BGLL%203.4.4.htm 72 Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation 2010; 121: 63 – 70

Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

201

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Fort- und Weiterbildung

202

Fort- und Weiterbildung

CME-Fragen Rehabilitation nach akutem Myokardinfarkt A B C D E

STEMI-Patienten weisen eine bessere Kurzzeit- aber schlechtere Langzeitprognose auf. NSTEMI-Patienten weisen eine bessere Kurz- und Langzeitprognose auf. STEMI-Patienten weisen eine schlechtere Kurzzeit- aber bessere Langzeitprognose auf. NSTEMI-Patienten weisen sowohl eine schlechtere Kurzzeit- als auch eine schlechtere Langzeitprognose auf. Identische Kurz- und Langzeitprognose von STEMI- und NSTEMI-Patienten.

Wo liegt der bislang akzeptierte LDL-Cholesterin-Zielwert 2 für einen Typ-2-Diabetiker nach akutem Koronarsyndrom █ A B C D E

entsprechend der Europäischen (ESC/EAS) Leitlinien? bei < 2,6 mmol/L bei > 2,3 mmol/L bei < 1,8 mmol/L Das hängt von der Höhe des HbA1c ab. Das hängt von der Höhe des Blutdruckmittelwertes ab.

Wann wird von einer vorzeitigen Atheromatose gespro6 chen? █ A B C D E

Welche Aussagen treffen zu? 7 █ A

B C

D

E

3 █ A B C D E

Wie lange besteht bei einem Taxifahrer nach Myokardinfarkt mit einer periinfarziell eingeschränkten Pumpfunktion von 30 – 40 % entsprechend dem Positionspapier der DGK eine Einschränkung der Fahrtauglichkeit? Es besteht als Berufskraftfahrer eine lebenslange Fahruntauglichkeit. 6 Monate Fahruntauglichkeit 3 Monate Fahruntauglichkeit 12 Monate Fahruntauglichkeit Keine Einschränkung der Fahrtauglichkeit nach Entlassung aus der AHB.

erhöhter Ängstlichkeitsscore erhöhter Depressivitätsscore Vermeidungsverhalten und Verunsicherung reversibel eingeschränkte Kognition Erleichterung ob des überlebten Herzinfarkts

Welche Aussage für ICD-Patienten trifft zu? 5 █ A

B

C D

E

Der Defibrillator wird durch elektromagnetische Interferenz aufgrund der sicheren Abschirmung seiner Elektronik in technischen Berufen nicht beeinträchtigt. Bei Unsicherheit bzgl. möglicher Störfeldeinkopplung ist eine exakte Arbeitsplatzanalyse entsprechend der Unfallverhütungsvorschrift BGV B11 erforderlich. Durch die erfolgte Implantation des Aggregats spielt die kardiale Grunderkrankung eine untergeordnete Rolle. ICD-Patienten sind so gut gegen tachykarde Rhythmusstörungen gesichert, dass sie keiner individuellen Trainingspläne bedürfen. ICD-Patienten weisen in Relation zu Patienten mit unkompliziertem Myokardinfarkt einen besseren HADS-Score auf.

Reibis RK et al. Rehabilitation nach akutem … Die Rehabilitation 2014; 53: 191–202

Bei Patienten nach operativer Revaskularisation ist eine Thoraxsonografie im Rehabilitationssetting nicht erforderlich. Bei Patienten nach unkompliziertem Myokardinfarkt ist ein individualisiertes Belastungs-EKG nicht indiziert. Auch bei Patienten ohne Herzinsuffizienzsymptomatik gehört die Kontrolle des NT pro BNP-Spiegels zur prognostischen Abschätzung zum Routineprogramm. Alle Patienten nach Myokardinfarkt sollten mindestens einmal während des Rehabilitationsaufenthalts einer transthorakalen Echokardiografie unterzogen werden. Bei angegebener Schwindelsymptomatik bei Patienten nach Bypassoperation stellt die Duplexsonografie der Halsgefäße eine valide diagnostische Methode dar.

Welcher Trainingsprogramm sollte Postinfarktpatienten 8 empfohlen werden? █ A B C D E

Was ist kein typisches Kriterium der psychischen Situation 4 vieler Postinfarktpatienten? █ A B C D E

Männer ≤ 55 Jahre, Frauen ≤ 65 Jahre Frauen ≤ 55 Jahre, Männer ≤ 65 Jahre Frauen und Männer ≤ 55 Jahre Frauen ≤ 55 Jahre, Männer ≤ 60 Jahre Männer ≤ 55 Jahre, Frauen ≤ 60 Jahre.

20 – 30 Minuten an 3 Tagen pro Woche, 60 % der maximalen Herzfrequenz 10 – 20 Minuten täglich, 80 – 85 % der maximalen Herzfrequenz 20 Minuten täglich, 60 % der maximalen Herzfrequenz 60 Minuten täglich, 85 % der maximalen Herzfrequenz 45 – 60 Minuten an 3 – 5 Tagen pro Woche, 80 – 85 % der maximalen Herzfrequenz

Welches Kriterium stellt den wichtigsten prognostischen 9 Indikator für Postinfarktpatienten dar? █ A B C D E

eine echokardiografisch quantifizierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 35 % ein QRS-Komplex > 130 ms im Oberflächen-EKG eine Herzfrequenzvariabilität < 50 ms im Langzeit-EKG die Dokumentation einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie im Langzeit-EKG eine spiroergometrisch erfasste peak-Sauerstoffaufnahme von ≤ 50 % des alters- und gewichtsadaptierten Sollwerts

Welcher psychosoziale Faktor ist nicht mit einem erhöhten 10 Herzinfarktrisiko verbunden? █ A B C D E

Stress am Arbeitsplatz niedrige Schulbildung depressive Erkrankungen Angststörungen hohes Grundeinkommen.

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Wie sind die Kurz- und Langzeitprognose von Patienten 1 mit STEMI und NSTEMI einzuschätzen? █