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Anästhesie in der Orthopädie / Unfallchirurgie
Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen Extremität Jens Döffert • Thorsten Steinfeldt
Frakturen der oberen Extremität sind häufig und können auch bei vermeintlich kleinen Verletzungen mit starken postoperativen Schmerzen einhergehen. Die Regionalanästhesie hat hier deutliche Vorteile gegenüber der reinen Narkose mit einer opioidgestützten postoperativen Analgesie. Als Verfahren kommen prinzipiell alle bekannten Blockadetechniken in Frage. Durch die Verwendung des Ultraschalls bei der Anlage wurden auch ältere Verfahren wiederentdeckt, die durch hohe Komplikationsraten in Vergessen heit geraten waren. Andere Verfahren konnten durch die Visuali sierung der Blockade deutlich effektiver gemacht werden. Mögliche Anästhesieverfahren Die anästhesio logische Versorgung bei Verletzung der oberen Extremität kann entweder mit einer Narkose, einer Regionalanästhesietechnik oder einer Kom bination aus beiden erfolgen. Häufig wird die Nar kose als Mittel der Wahl angesehen, da Kompli kationen wie Pneumothorax, Gefäßpunktionen, N. phrenicus-Paresen, Nervenschäden und man gelnder Patientenkomfort gefürchtet werden [1]. Gründe für eine relativ geringe Akzeptanz der Regionalanästhesie beim Traumapatienten waren in der Vergangenheit besonders der größere Zeit aufwand bei gleichzeitig relativ hoher Versager quote und v. a. Schwierigkeiten bei der Ausbil dung der verschiedenen Verfahren. Demgegen über stehen die Vorteile der Regionalanästhesie durch die exzellente Muskelrelaxation, die bes sere hämodynamische Stabilität, bessere Prozess zeiten durch die fehlende Ausleitphase und eine sehr gute postoperative Analgesie [1]. Weitere Vorteile der Regionalanästhesie In aller Regel handelt es sich bei frischen Verletzungen um Notfalleingriffe, die häufig unter Umgehung der Nüchternheitsgrenze operiert werden müs sen. Kann der Eingriff in einer reinen Regional anästhesie durchgeführt werden, erhöht dies die Patientensicherheit. Gerade bei geriatrischen Patienten kann die Vermeidung von Narkosen bei relativ kleinen Eingriffen wie bei Verletzungen des Unterarms oder der Hand das postoperative kognitive Defizit (postoperative cognitive dys function, POCD) verringern [2].
Postoperatives kognitives Defizit /Delir Ein POCD kann von milden Veränderungen bis hin zum Delir reichen. In einer prospektiven Arbeit an über 65-jährigen orthopädischen Patienten mit operativer Knie- oder Hüft-Prothesenversorgung untersuchten Jankowski und Mitarbeiter die Inzi denz des postoperativen Delirs (POD). Bei 418 Patienten konnten sie in 10 % der Fälle ein POD feststellen [3]. Patienten in einem höheren Lebensalter mit Diabetes mellitus und schweren arteriosklerotischen Erkrankungen sind beson ders gefährdet, ein POCD zu entwickeln [4]. Inte ressanterweise scheint ein niedriges Bildungs niveau ein unabhängiger Faktor für die Entste hung des POCD / POD zu sein [3, 4]. Die Ursachen des POCD scheinen in einem zen tralen cholinergen Defizit zu liegen. Narkosen können über ihren zentralen Angriffspunkt neu ronale Prozesse über Gentranskription, Rezeptor dysfunktion, synaptische Vesikelfunktionen und intrazelluläre Kalzium-Homöostase ungünstig beeinflussen [5, 6]. Konnte der Zusammenhang von Anästhetika und neuronaler Dysfunktion im Tierversuch eindeutig belegt werden [7], so bleibt der Nachweis in klinischen Studien bislang aus [3, 8]. Schwere des Eingriffs entscheidend Die Schwere des operativen Eingriffs und die damit verbundene systemische Inflammation spielen in diesem Zusammenhang aber eine entscheidende Rolle. ▶▶ Regionalanästhesieverfahren sind bei Verlet zungen der oberen Extremität in Bezug auf die postoperative Analgesiequalität der Narkose überlegen. Narkosen bzw. starke Sedierung können bei älteren Patienten als einer von vielen Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen kognitiven Defizits angesehen werden.
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Frakturen vs. Weichteilverletzungen Bei Ver letzungen der oberen Extremität ist das Schmerz niveau postoperativ von der Art des Traumas abhängig. Frakturen sind eher mit einem höheren Schmerzniveau verbunden als Weichteilverlet zungen. Verletzungen des Oberarms und Ellen bogens bis zum Unterarm werden mit mittleren bis starken Schmerzen in Verbindung gebracht. Bei Verletzungen der Hand und der Finger sind eher leichtere Schmerzen postoperativ zu erwar ten [9]. Häufig sind die Schmerzen nach ver meintlich kleinen knöchernen Eingriffen der Hand jedoch trotzdem stark, da Opioide spar samer eingesetzt und seltener regionalanästhe siologische Verfahren angewandt werden [10]. ▶▶Vor allem innerhalb der ersten 24 h nach einer operativen Versorgung von Frakturen der obe ren Extremität können die Schmerzen beson ders gravierend sein. Verletzungen mit hohem Schmerzniveau Ger bershagen und Kollegen konnten in ihrer Aus wertung der QUIPS-Daten von insgesamt 115 775 Patienten aus 105 Kliniken zeigen, dass gerade orthopädisch-traumatologische Patienten ein hohes Risiko besitzen, postoperativ unter starken bis stärksten Schmerzen zu leiden [10]. Ein wich tiger Faktor für ein hohes postoperatives Schmerz niveau sind Operationen, die eine intensive post operative physiotherapeutische Beübung erfor dern. ▶▶ Die Indikation einer Schmerzkatheteranlage sollte also in Abhängigkeit des Eingriffs und in Rücksprache mit dem operativen Kollegen erfolgen. Gerade bei Frakturen, die mit einem hohen Schmerzniveau einhergehen (z. B. subkapitale Humerusfraktur), kann die präoperative Anlage eines Schmerzkatheters die Zeit bis zur operati ven Versorgung überbrücken bzw. die Analgesie während des Transports zu einem traumatologi schen Zentrum zur Operation gewährleisten [11]. Prophylaxe gegen chronische Schmerzen Bei Eingriffen mit einem hohen postoperativen Schmerzniveau ist die Qualität der postoperati ven Schmerztherapie entscheidend für die Ent wicklung chronischer Schmerzen. Hier kann die Regionalanästhesie einen wichtigen Part zur Pro phylaxe übernehmen. ▶▶ Regionalanästhesieverfahren sind die effek tivste Methode zur Analgesie bei Traumata und sollten daher auch regelhaft eingesetzt werden [12]. Gerade bei pädiatrischen Patienten wird noch immer häufig die postoperative Schmerzintensi tät und damit auch das Auftreten chronischer postoperativer Schmerzen unterschätzt [13, 14].
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A Risiko iatrogener Nervenverletzungen Nerv
Art des Eingriffs
N. radialis
Reposition und Osteosynthese bei Humerusfrakturen
N. interosseus posterior
Reposition und Osteosynthese von Radius köpfchenfrakturen, Denervierung bei Epikondylopathie
Ramus superficialis N. radialis
Osteosynthese distaler Radiusfrakturen, Spaltung des 1. Strecksehnen-Fachs
N. cutaneus antebrachii medialis
Dekompression / Verlagerung des N. ulnaris
N. ulnaris
Spickdraht-Osteosynthese bei kindlicher Ellenbogenfraktur
N. medianus und Endäste
Versorgung suprakondylärer Humerus frakturen bei Kindern Tab. 1 Daten nach [18].
Mehr Sicherheit durch Ultraschall Durch die Anwendung der ultraschallgesteuerten Blockade techniken sind Regionalverfahren mit traditionell schlechterer Erfolgsquote sicherer und reprodu zierbar erfolgreicher geworden. Zudem kann durch ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie (USGRA) die Anzahl der Punktionsversuche gesenkt und damit eine höhere Patientenzufrie denheit erreicht werden [15]. Frakturen der Schulter und des Oberarms ver ursachen in aller Regel stärkere postoperative Schmerzen als Verletzungen des Unterarms und der Hand. Die Intensität postoperativ notwendiger krankengymnastischer Behandlungen der operier ten Extremität ist ein Maßstab für die Indikation einer kontinuierlichen Regionalanästhesie. Die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerz syndrome korreliert mit der Qualität der Schmerz therapie.
Häufigste Verletzungsart: Frakturen
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Geschlechts- und altersabhängig Frakturen der Extremitäten stellen nach einer aktuellen schwedischen epidemiologischen Studie [16] mit 77 % den größten Anteil aller Frakturlokalisatio nen bei Erwachsenen. Hiervon entfallen 55 % auf Frakturen der oberen Extremität. Gerade bei jün geren Frauen sind Frakturen des Handgelenks und der Hand die häufigsten Frakturarten. Im fortgeschrittenen Alter dominieren eher proxi male Humerusfrakturen. Bei Männern kommen Frakturen der Hand im jüngeren Alter am häu figsten vor. Ab dem 50. Lebensjahr sind diese Frakturen, nach den Hüftfrakturen, noch die zweithäufigste Frakturart [16]. Bei Kindern bil den die Frakturen des distalen Humerus bzw. des Olekranons mit 15 % den größten Anteil aller Frakturen [17].
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Abhängigkeit des Schmerzniveaus von Art der Verletzung
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A Schematische Darstellung des Plexus brachialis
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N. ulnaris-Läsionen [20]. Andere Arbeiten geben N. medianus-Läsionen mit 16 % noch häufiger an als N. acessorius-Läsionen mit 13 % [18, 21]. N. ulnaris-Läsionen wurden bei suprakondylären Humerusfrakturen in Abhängigkeit vom operati ven Zugang beobachtet [22].
Neurologische Untersuchung Iatrogene Ner venverletzungen werden in der Regel vom Ver ursacher nicht sofort bemerkt [17]. Shao und Mit arbeiter konnten in einer Metaanalyse mit ins gesamt 4517 Patienten zeigen, dass N. radialisSchäden nach Humerusfrakturen bei 11,8 % der Patienten auftraten [23]. Diese Nervenschäden entstanden aber schon initial durch die Fraktur und waren keine Folge der Operation. ▶▶Vor Anlage einer Regionalanästhesie muss demnach die betreffende Extremität neuro logisch untersucht und dies dokumentiert werden. In verschiedenen Arbeiten konnte zudem nach gewiesen werden, dass trotz einer regionalanäs thesiologischen Katheterversorgung schwer wiegende Komplikationen wie Kompartment syndrom oder Ischämie rechtzeitig diagnostiziert werden konnten [24, 25].
Bildnachweis: Hillmann R, Döffert J. Praxis der anästhesiologischen Sonographie – Interventionelle Verfahren bei Erwachsenen und Kindern. 1. Aufl. München: Urban & Fischer; 2009 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
Abb. 1 Schematische Darstel lung des Plexus brachialis mit seinen Trunci, Faszikeln und peripheren Nerven.
Regionalanästhesie vs. neurologische Beurteilbarkeit
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Beurteilung erschwert? Inwieweit eine Regio nalanästhesie mit langwirksamen Lokalanästhe tika oder gar Katheterverfahren einer postopera tiven neurologischen Beurteilbarkeit entgegen stehen und damit die Zeit bis zur chirurgischen Versorgung der Nervenverletzung verlängern, ist unklar. Jedoch ist die Anwendung einer periphe ren Regionalanästhesie bei der Versorgung von Nervenverletzungen in der S3-Leitlinie der Fach gesellschaften für Neurochirurgie, plastische Chirurgie und Unfallchirurgie ausdrücklich als mögliches Anästhesieverfahren erwähnt [17].
Spannungsfeld Regionalanästhesieverfahren bei Verletzungen der oberen Extremität stehen traditionell im Spannungsfeld zwischen der chi Regionalanästhesieverfahren stehen nicht im rurgisch-neurologischen Beurteilung der ver Widerspruch zur postoperativen neurologischen letzten Extremität und den anästhesiologisch- Beurteilbarkeit. Eine enge Absprache und Informa analgetischen Anforderungen. Nervenschäden tion über die Blockadetechnik mit dem Operateur sind jedoch mit einer Inzidenz von 1,6–2 % ist notwendig. Nervenschäden nach Traumata insgesamt selten [18]. Interessanterweise sind sind insgesamt selten. iatrogene Nervenschäden mit bis zu 25 % die häufigste Ursache für Nervenverletzungen nach Traumata. So bergen bestimmte chirurgische Ein griffe ein erhöhtes Risiko von Nervenverletzun Anatomie gen (q Tab. 1). ▼▼ Plexus brachialis Der Plexus brachialis setzt Risiko iatrogener Nervenschäden Radialis sich in der Tiefe des seitlichen Halsdreiecks aus paresen kommen im Rahmen einer Humerus- den Rami ventrales der Spinalnerven C5–C8 und T1 zusammen. (q Abb. 1). Die 5 Rami ventrales Osteosynthese besonders häufig vor [19]. Das schließen sich nach Durchtritt durch die Skale Risiko einer iatrogenen N. radialis-Schädigung bei nuslücke zu 3 Trunci zusammen. Im Verlauf gibt einer Plattenosteosynthese am distalen Humerus jeder Truncus einen vorderen und hinteren Anteil schaft wird in verschiedenen Untersuchungen (Divisiones anteriores und posteriores) ab, die mit 5,1–16 % angegeben [17]. dann infraklavikulär 3 Faszikel bilden. Im Bereich Der N. accessorius war in einer Studie von Khan der Axilla gehen aus den Faszikeln die verschie und Birch 2001 am häufigsten betroffen bzw. an denen Nerven des Plexus brachialis hervor. 2. Stelle nach N. radialis-Läsionen, gefolgt von
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Sensible Innervation der oberen Extremität durch die Nerven des Plexus brachialis a
b
Nn. supraclaviculares
Nn. supraclaviculares
N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales
N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)
N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis
N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)
N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)
N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis
N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis)
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)
N. radialis, R. superficialis
Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. medianus)
N. ulnaris, R. dorsalis
Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. ulnaris)
Nn. digitales dorsales (N. ulnaris)
R. superficialis (N. radialis)
Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)
Bildnachweis: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011
Abb. 2 a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.
Vom Durchtritt durch die Skalenuslücke bis in die Axilla ist der Plexus von einer bindegewebigen Gefäß-Nerven-Scheide umgeben. Im Verlauf des Plexus brachialis sind mehrere Zugangswege möglich, um den gesamten Armplexus zu blo ckieren [26].
viert. Der Humerus, der Unterarm und die Hand werden komplett durch den Plexus brachialis sensibel innerviert, sodass jeder Zugangsweg von supraklavikulär bis axillär möglich ist (q Tab. 2).
Sensible Innervation Die Nerven des Plexus brachialis versorgen bestimmte Hautareale des Arms sensibel (q Abb. 2). Überschneidungen der sensiblen Innervation einzelner Nerven sind möglich. Die Schulter wird im Wesentlichen von Ästen des Plexus brachialis sensibel versorgt. Lediglich ein kleines Hautareal im ventro-krania len Bereich der Schulter wird durch Anteile des Plexus cervicalis (Nn. supraclaviculares) inner
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Verletzungen der Klavikula
Sensible Innervation unklar Die sensible Innervation der Klavikula wird kontrovers disku tiert. Gibt es Autoren, die eine sensible Versor gung lediglich durch den Plexus cervicalis postu lieren [27], so beschreiben andere den N. subcla vius aus dem Plexus brachialis als sensiblen Hauptnerv der Klavikula. Es können aber auch der N. suprascapularis, der N. thoracicus longus und
Tab. 2 Daten nach [41]. USGRA = ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie.
Verschiedene Plexus-brachialis-Blockadetechniken Zugangsweg
sensible Blockade
Vorteile
Nachteile
interskalenär
Schulter, Humerus, (Ellenbogen), lateraler Anteil von Unterarm / Hand
komplette Blockade der Schulter und des Oberarm
C8 / T1-Lücke, N. phrenicus-Mitblockade
supraklavikulär
ganzer Arm ohne Schulter
breiteste Indikation aller Zugangswege
Pneumothorax, N. phrenicus-Mitblockade
infraklavikulär
Hand, Unterarm, Ellenbogen
Armpositionierung bei der Blockade, Katheterverfahren
Pneumothorax, Landmarken teils schwierig, tiefste Blockade aller Zugangswege
axillär
wie infraklavikulär
leichte Technik, wenig Komplika tionen (USGRA)
Armlagerung schmerzhaft bei Frakturen, Multiinjektionstechnik
periphere Nerven
individuelle Regionen
leichte Technik, wenig Komplika tionen, lange Wirkdauer
limitierte Region bei Multiinjektionstechnik, Tourniquetschmerz nicht abgedeckt
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N. ulnaris, R. palmaris
N. medianus, R. palmaris
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A Abb. 3 a Ultraschallbild: Die stumpfe Kanüle (50 mm) ist in-Plane in den Winkel zwischen A. subclavia und der 1. Rippe geführt worden („eight ball corner p ocket“ ; kleine Pfeile: Plexus brachialis); b Nadel-Schallkopf-Haltung.
Ultraschallgesteuerter supraklavikulärer Plexus-brachialis-Block a
b
Bildnachweis: Jens Döffert
die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervica lis beteiligt sein [28]. ▶▶ Die interskalenäre Blockade des Plexus brachi alis allein kann demnach keine ausreichende chirurgische Blockqualität erzielen.
Blockadekombinationen Eine Kombination aus Blockaden des Plexus brachialis und (Anteilen) des Plexus cervicalis kann für die Anästhesie bei osteosynthetischer Versorgung klavikulärer Frak turen ausreichend sein [29, 30]. Als Verfahren können die interskalenäre oder supraklavikuläre Blockade und die Blockade des Plexus cervicalis superficialis bzw. der Nn. supraclaviculares gewählt werden. Die Haut über dem ventro- kranialen Teil der Schulter bzw. des lateralen Anteils der Klavikula wird nahezu regelhaft durch die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervica lis versorgt. Die Blockade des Plexus cervicalis kann entweder als (intermediär) durchgeführte Plexus-cervicalis-superficialis-Blockade oder mit einem subkutanen Ringwall am Oberrand der Klavikula erfolgen [31].
günstig zu beeinflussen. Auszuschließen ist die N. phrenicus-Mitbeteiligung bei der interskale nären Blockade auch nach den Ergebnissen ver schiedener Arbeiten jedoch nie [34, 35].
Blockade des gesamten Arms inkl. Hand? Ver schiedene Arbeitsgruppen sind der These nach gegangen, ob man durch eine komplette Blockade aller Anteile des interskalenären Plexus brachialis eine chirurgische Blockqualität des gesamten Armes inklusive der Hand erreichen kann. Die Ergebnisse waren jedoch sehr widersprüchlich [36–38], sodass man hierfür keine Empfehlung aussprechen kann. Eingriffe im Bereich des Ober arms einschließlich des Ellenbogens können aber in tiefer interskalenärer Plexusblockade durch geführt werden, wobei der Übergang zur supra klavikulären Blockade hierbei fließend ist [39]. Alternative Bei Kontraindikationen für eine interskalenäre Blockade kann die Blockade des N. suprascapularis und des N. axillaris erwogen werden. Diese 2 Blockaden sind jedoch nur für Eingriffe der Schulter indiziert [40].
Bei knöchernen Verletzungen der Klavikula ist die alleinige Blockade des Plexus brachialis nicht aus reichend.
Supraklavikuläre Blockade Bei Eingriffen des distalen Oberarms bis zum Ellenbogen kann eine interskalenäre Blockade erwogen werden [41]. Reproduzierbar besser erscheint bei diesen Eingriffen jedoch die supraklavikuläre Plexus- Blockade. Diese wird auch die „Spinalanästhesie Verletzungen des Oberarms und des Armes“ genannt (q Abb. 3). Mit ihrer Hilfe der Schulter sind Eingriffe im gesamten Bereich des Armes, ▼▼ besonders auch des Oberarms möglich [42]. Nach Interskalenäre Blockade Die interskalenäre der Erstbeschreibung durch Kulenkampff Anfang Blockade des Plexus brachialis ist der Goldstan des vergangenen Jahrhunderts [43] war die sup dard bei allen Verletzungen der Schulter bzw. des raklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade durch proximalen Humerus [32]. die hohe Rate an Pneumothoraces gegenüber ▶▶Zu beachten ist jedoch die hohe Rate an N. phre nicus-Paresen nach interskalenärer Plexus- anderen Zugangswegen in Vergessenheit geraten. Erst seit Einführung der Ultraschallanwendung Blockade [33]. Durch deutlich geringere Lokalanästhetika- hat dieser Zugang eine Renaissance erlebt. Es sind verschiedene Punktionsmöglichkeiten Dosierungen (durch Verringerung des Volumens beschrieben [44], die aber vermutlich in ihrer oder der Konzentration) kann versucht werden, Blockqualität und Sicherheit gleichwertig sind. die Wahrscheinlichkeit einer N. phrenicus-Parese
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Bei allen Eingriffen der Schulter und des proximalen Oberarms ist die interskalenäre Plexus-Blockade Mittel der Wahl. Mit der supraklavikulären PlexusBlockade erreicht man das umfassendste Blockade ergebnis im Vergleich zu allen anderen Zugangs wegen.
Verletzungen des Ellenbogens Verletzungen des Ellenbogens sollten postoperativ frühzeitig krankengymnastisch behandelt werden, um die Funktion des Gelenks zu erhalten [17, 47]. Eine adäquate schmerztherapeutische Versorgung ist hierfür von elementarer Bedeutung. Dabei kön nen alle periklavikulären Zugänge bzw. axilläre Blockaden des Plexus brachialis zur Anwendung kommen [47]. Die Anlage eines Schmerzkathe ters ist ausdrücklich zu empfehlen. Bei Verletzungen des Ellenbogens muss eine eriklavikuläre bzw. ultraschallgesteuerte axilläre p Plexus-Blockade zum Einsatz kommen.
Verletzungen des Unterarms und der Hand
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Standard: axilläre Blockade Die ultraschall gesteuerte Blockade des axillären Plexus brachia lis kann aufgrund der sehr geringen Komplika tionsrate (Nervenschäden und LokalanästhetikaIntoxikationen) [48] als Standardblockade bei Eingriffen im Bereich des Ellenbogens, Unterarms und der Hand angesehen werden [26]. Die Blo ckade des axillären Plexus brachialis ist eine der ältesten regionalanästhesiologischen Methoden [49], die ultraschallgesteuert durchgeführt wird, und auch eines der am häufigsten beschriebenen Verfahren. Sie ist zudem die häufigste Blockade im Bereich des Plexus brachialis bei Kindern [50]. Komplikationen der konventionellen Technik (versehentliche arterielle Punktion) sind in der Literatur kaum beschrieben und abgesehen von den axillären Gefäßen liegen keine vulnerablen Strukturen in unmittelbarer Nähe des Plexus. ▶▶ Daher eignet sich die ultraschallgesteuerte axilläre Plexus-Blockade auch sehr für den Einsatz in der Kinderanästhesie. Ultraschallgesteuerte Anlage Durch die Ver wendung des Ultraschalls sind die Erfolgsraten der axillären Plexus-Blockade ohne Nachblockade einzelner Nerven deutlich gestiegen. Gerade für die Ausbildung bei der axillären Blockade des Plexus brachialis konnte die Überlegenheit der ultraschallgesteuerten Anlage g egenüber der her
kömmlichen, landmarken- und nervenstimula tionsgestützten Methode nachgewiesen werden [51].
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Bei Verletzungen des Unterarms und der Hand ist die axilläre Plexus-Blockade die einfachste und sicherste Anästhesiemethode.
Postoperative Analgesie Axilläre Plexus-Kathe ter sind für die postoperative Analgesie prinzi piell möglich. Aus anatomischen Überlegungen (variable Lage der Nerven um die A. axillaris [52]) und praktischen Gesichtspunkten (Pflaster verband in der Axilla) erscheinen jedoch supraoder infraklavikuläre Plexus-Katheter vorteilhaf ter. Zudem kann die Anlage eines axillären Plexus-Katheters bei Verletzungen, die mit einer schmerzbedingten Beeinträchtigung der Arm bewegung einhergehen, erschwert sein. Axillär vs. infra- und supraklavikulär Infra klavikuläre Zugangswege waren in der Vor-Ultra schall-Ära den axillären Blockaden in ihrer Block qualität überlegen. Dieser Vorteil hat sich j edoch seit der Einführung der Ultraschallanwendung relativiert. So werden in einer Cochrane-Über sicht von 2013 für beide Verfahren Erfolgsraten für eine chirurgische Blockqualität zwischen 91,8 und 85,2 % beschrieben [53]. Die Komplikationsmöglichkeit eines Pneumo thorax macht jedoch die infraklavikulären Zu gänge zum Plexus brachialis gegenüber dem axil lären Plexus-Block etwas unattraktiver. Außer dem ist der infraklavikuläre Zugang zum Plexus brachialis durch seine tiefe Lage etwas schlechter mit den hochauflösenden Schallköpfen (12– 15 MHz) zu sehen. Hier erscheinen die oberfläch lichen Zugangswege wie supraklavikulär oder axillär geeigneter [26]. Bei Verletzungen des Unterarms und der Hand scheinen infraklavikuläre Plexus-Katheter jedoch den supraklavikulären überlegen zu sein [54]. Infraklavikuläre Plexus-Katheter scheinen eine bessere Analgesiequalität zu geben als supra klavikuläre Katheter.
Periphere Blockaden für postoperative Therapie Bei Verletzungen der Hand wird zur primären operativen Versorgung in aller Regel ein Ober arm-Tourniquet verwendet. Rein distale Einzel nerven-Blockaden schließen sich daher aus. Für die postoperative Schmerztherapie kann jedoch die Anlage eines peripheren Katheters an die Endäste des Plexus brachialis (N. medianus, N. radialis, N. ulnaris) indiziert sein. Die peripheren Katheter haben den Vorteil, dass trotz guter Analgesie nicht die gesamte Motorik der Hand eingeschränkt ist [55]. Die Blockade der periphe ren Endäste des Plexus brachialis ist entweder auf
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Zu beachten ist jedoch, dass auch bei den supraund infraklavikulären Zugangswegen zum Plexus brachialis N. phrenicus-Paresen auftreten können [45, 46].
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Höhe des Ellenbogens oder in ihrem Verlauf im Unterarm bis hin zum Handgelenk möglich [49, 56]. Periphere Blockaden der Endäste des Plexus bra chialis können für die postoperative Analgesie verwendet werden, wenn eine motorische Beein trächtigung weiter Teile der oberen Extremität vermieden werden soll.
Fazit Regionalanästhesieverfahren sollten bei Ver
letzungen der oberen Extremität unter Berück sichtigung von Kontraindikationen zum Ein satz kommen. Gerade bei älteren Patienten kann durch die Vermeidung von Narkosen die Rehabilitation nach einem operativen Eingriff verbessert werden (verbesserte hämodynami sche Stabilität und mutmaßlich verringerte Inzidenz von POCD). Nahezu die gesamte obere Extremität wird durch Anteile des Plexus brachialis versorgt. Ausnahmen bilden die Klavikula, Anteile der Schulter und die Axilla (T1). Supraklavikuläre Regionalverfahren kön nen durch die nahezu komplette Blockade des Armes inklusive der Hand als universelles Ver fahren für alle Eingriffe distal der Schulter ange wendet werden. Die axilläre Plexus-Blockade bietet sich gerade bei Risikopatienten oder im Rahmen der Ausbildung an aufgrund ihrer geringen Rate an schwerwiegenden Kompli kationen. Die Einführung ultraschallgestützter Verfahren hat diese Blockaden sicherer gemacht und die Blockqualität verbessert. ◀
Dr. med. Jens Döffert ist Chefarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Sana Kliniken Bad Wildbad. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte sind Ultraschallverfahren in der Regionalanästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Thorsten Steinfeldt ist geschäftsführender Oberarzt an der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Mar burg. Seinen wissenschaftlichen und klinischen Schwerpunkten sind periphere Regionalanästhesie, Nervenlokalisationsverfahren und tierexperimentelle Modelle. E-Mail: [email protected]
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0040-100152
VNR: 2760512015147121525
Interessenkonflikt Jens Döffert hat Honorare für Vortragstätigkeiten von der Fa. SonoSite Inc. USA erhalten. Thorsten Steinfeldt hat Vortragsund Beratungshonorar erhalten von den Firmen B. Braun Melsungen, Teleflex Medical und Vygon.
Kernaussagen
▶▶ Verletzungen der oberen Extremität können mit starken postoperativen Schmerzen einhergehen. ▶▶ Die Schmerztherapie über regionalanästhesiolo gische Katheterverfahren ist die effektivste Form der postoperativen Analgesie. ▶▶ Für Eingriffe der Schulter und des proximalen Oberarms ist die interskalenäre Plexus-brachialis Anästhesie das Mittel der Wahl. ▶▶ Die Blockade des Plexus brachialis über einen supraklavikulären Zugang deckt den weitesten Bereich der oberen Extremität sensibel ab. ▶▶ Der axilläre Zugang zum Plexus brachialis ist mit den wenigsten schwerwiegenden Komplikationen verbunden. ▶▶ Die Einführung des Ultraschalls hat Regionalver fahren der oberen Extremität sicherer (suprakla vikulärer Zugang) und besser (axillärer Zugang) gemacht sowie die Ausbildung verbessert.
Literaturverzeichnis 1 Mirza F, Brown AR. Ultrasound-guided regional anesthesia for procedures of the upper extremity. Anesth Res Pract 2011; ohne Seitenzahl, DOI: 10.1155/2011/579824 2 Brown EN, Purdon PL. The aging brain and anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26: 414–419 3 Jankowski CJ, Trenerry MR et al. Cognitive and functional predictors and sequelae of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective joint arthroplasty. Anesth Analg 2011; 112: 1186–1193 4 Vanderweyde T, Bednar MM et al. Iatrogenic risk factors for Alzheimer’s disease: surgery and anesthesia. J Alzheimers Dis 2010; 22: S91–S104 5 Mason SA, Noel-Storr A, Ritchie CW. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of postoperative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a systematic review with meta-analysis. J Alzheimers Dis 2010; 22: S67–S79 6 Bilotta F, Doronzio A et al. Postoperative cognitive dysfunction: toward the Alzheimer’s disease pathomechanism hypothesis. J Alzheimers Dis 2010; 22: S81–S89 7 Mena MA, Perucho J et al. Studies in animal models of the effects of anesthetics on behavior, biochemistry, and neuronal cell death. J Alzheimers Dis 2010; 22: S43–S48 8 Evered L, Scott, DA, Silbert B, Maruff P. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. Anesth Analg 2011; 112: 1179–1185 9 Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS). S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“. AWMF-Register Nr. 041/001; Stand 21.05.2007 inkl. Änderungen vom 20.04.2009. Im Internet: http://www.awmf.org 10 Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijk AJM et al. Pain intensity on the first day after surgery. A prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013; 118: 934–944 11 Ilfeld BM. Continuous peripheral nerve blocks: a review of the published evidence. Anesth Analg 2011; 113: 904–925 12 Brodner G, Van Aken H, Gogarten W. Postoperative Akutschmerztherapie. Die Rolle der Regionalanästhesie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 1: 32–41
Döffert J, Steinfeldt T. Anästhesie in der Orthopädie / Unfallchirurgie – Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 270–277
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A 23 Shao YC, Harwood P, Grotz MRW et al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg [Br] 2005; 87: 1647–1652 24 Munk-Andersen H, Laustrup TK. Compartment syndrome diagnosed in due time by breakthrough pain despite continuous peripheral nerve block. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 1328–1330 25 Kucera TJ, Boezaart AT. Regional anesthesia does not consistently block ischemic pain: two further cases and a review of the literature. Pain Med 2014; 15: 316–319 26 Hillmann R, Döffert J. Praxis der anästhesiologischen Sonografie. Interventionelle Verfahren bei Erwachsenen und Kindern. München: Elsevier Urban & Fischer; 2009 27 Gray AT. Superficial cervical plexus block. In: Gray AT, ed. Atlas of ultrasound-guided regional anesthesia. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012 28 Tran De QH, Tiyaprasertkul W, Gonzalez AP. Analgesia for clavicular fracture and surgery:a call for evidence. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 539–543 29 Valdes-Vilches LF, Sanchez-del Aquila MJ. Anesthesia for clavicular fracture:selective supraclavicular nerve block is the key. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 258–259 30 Dillane D, Ozelsel T, Gadbois K. Anesthesia for clavicular fracture and surgery. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 256 31 Shanthanna H. Ultrasound guided selective cervical nerve root block and superficial cervical plexus block for surgeries on the clavicle. Indian J Anaesth 2014; 58: 327–329 32 Sripada R, Bowens C. Regional anesthesia procedures for shoulder and upper arm extremity. Update 2005 to presence. Int Anesth Clin 2012; 50: 26–46 33 Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg 1991;72: 498–503
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Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nicht abonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
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Fachwissen: Topthema
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CME-Fragen
Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen Extremität
Welcher der folgenden Zugangswege zum Plexus
1 brachialis ist am wenigsten für eine regionalanästhe
siolog. Versorgung von Olekranonfrakturen geeignet?
A B C D E
interskalenärer Zugang supraklavikulärer Zugang ultraschallgesteuerter supraklavikulärer Zugang infraklavikulärer Zugang axillärer Zugang
2 Welche Aussage ist falsch? A B C D E
Olekranonfrakturen sind im Kindesalter selten. Frakturen der oberen Extremität gelten im Erwachsenenalter als die häufigsten Frakturarten. Frakturen des Handgelenks und der Hand sind die häufigsten Frakturarten bei jüngeren Erwachsenen. Bei Frauen im vorgerückten Alter stellen die proximalen Humerusfrakturen die häufigste Frakturlokalisation dar. Bei Männern ab dem 50. Lebensjahr stellen die hüftgelenksnahen Frakturen die größte Gruppe der Frakturlokalisationen.
3 Welche Aussage zur axillären Plexus-Blockade ist falsch? A B C D E
Sie ist eines der ersten regionalanästhesiologischen Verfahren (RA- Verfahren), das mit Ultraschallunterstützung durchgeführt wurde. Ohne Ultraschall hat sie auch ohne Nachblockade eine sehr hohe Erfolgsrate. Sie eignet sich für alle Eingriffe des distalen Humerus bis zur Hand. Katheterverfahren sind bei der axillären Plexus-Blockade möglich. Durch die Verwendung des Ultraschalls in der Ausbildung kann die Lernkurve verbessert werden.
B C D E
7 Welche Aussage zum Plexus brachialis ist falsch? A B C
D E
A B C D E
Sie bieten eine effizientere Analgesie als rein opioidgestützte Verfahren bei Traumata. Sie können helfen, chronische postoperative Schmerzen zu verhindern. Sie sollten bei akuten Verletzungen nicht angewendet werden, da die Durchführung einen zu großen Zeitverlust bedeutet. Sie bieten gute Operationsbedingungen, z. B. durch eine exzellente Muskelrelaxation. Pneumothorax, Nervenverletzungen, Gefäßverletzungen und mangelnder Patientenkomfort sind Gründe, warum in vielen Krankenhäusern keine RA durchgeführt wird.
Er setzt sich aus den Rami ventrales der Spinalnerven aus C5–C8 (+ T1) zusammen. Die 5 Rami ventrales schließen sich zu 3 Trunci zusammen. Aus den vorderen und hinteren Anteilen der Trunci bilden sich infraklavikulär die Faszikel, aus denen dann in der axillären Region die einzelnen peripheren Nerven des Armes entstehen. Sämtliche Bereiche der oberen Extremität, von Klavikula bis zu den Fingern, werden ausschließlich durch ihn sensibel versorgt. Überschneidungen der sensiblen Versorgungsgebiete der einzelnen Anteile des Plexus brachialis sind möglich.
Welche Aussage zu den Verletzungen des Oberarms und
8 der Schulter ist falsch? A B C D E
Welche Aussage zu RA-Verfahren bei Verletzungen der
4 oberen Extremität ist falsch?
Nervenschäden treten mit 1,6–2 % relativ selten auf. Iatrogene Nervenschäden bei der Versorgung stellen die größte Gruppe der Nervenverletzungen dar. Besonders häufig ist der N. radialis betroffen. Vor der Anlage einer RA muss die neurologische Funktion der einzelnen Nerven motorisch und sensibel dokumentiert werden.
Die interskalenäre Plexus-Blockade ist der Goldstandard bei der Versorgung von Verletzungen des prox. Humerus und der Schulter. Bei Verletzungen der Schulter kann bei Kontraindikationen die Blockade des N. axillaris und des N. suprascapularis erwogen werden. N. phrenicus-Paresen können durch eine Verringerung der Lokalanästhetikadosis immer vermieden werden. Die supraklavikuläre Plexus-Blockade wurde schon zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben. Durch die Einführung des Ultraschalls ist die supraklavikuläre Plexus-Blockade wiederentdeckt worden.
Welche Aussage zu Verletzungen des Unterarms ist
9 falsch? A B C D E
Die axilläre Plexus-Blockade kann aufgrund der geringen Komplikationsrate als Standardzugang angesehen werden. Die axilläre Plexus-Blockade ist eine der ältesten RA-Verfahren, die mit Ultraschallunterstützung durchgeführt wurden. Die ultraschallgesteuerte axilläre Plexus-Blockade eignet sich nicht bei pädiatrischen Patienten. Supra- bzw. intraklavikuläre Plexus-Katheter sind axillären Kathetern vorzuziehen. Infraklavikuläre Plexus-Katheter haben eine bessere Analgesiequalität als supraklavikuläre.
Welche Aussage zu postoperativen Schmerzen ist
5 falsch? A B C D E
Das Ausmaß der postoperativen Schmerzen ist von der Art des Traumas abhängig. Oberarmfrakturen besitzen in aller Regel ein höheres Schmerz niveau als Handverletzungen. Kinder haben generell weniger Schmerzen nach einer operativen Versorgung von Frakturen der oberen Extremität. Postoperative Frühmobilisation ist ein wichtiger Faktor für stärkere postoperative Schmerzen. Bei knöchernen Verletzungen mit einem hohen präoperativen Schmerzniveau kann die Anlage eines Schmerzkatheters die Zeit bis zur operativen Versorgung analgetisch überbrücken.
Welche Aussage zu Nervenschäden bei Verletzungen
6 der oberen Extremität ist falsch?
CME A
10 Welche Aussage ist richtig? A B
C
D E
Die Ultraschallanwendung erschwert die Ausbildung der axillären Plexus-Blockade. Rein periphere Blockaden der Endäste des Plexus brachialis (sog. Hand-Block) können für alle Operationen der Hand als alleiniges Anästhesieverfahren angewendet werden. Periphere Katheter der Endäste des Plexus brachialis am Unterarm versprechen eine sehr gute Analgesiequalität bei minimaler motorischer Beeinträchtigung. Der infraklavikuläre Plexus-Zugang kann immer sehr gut mit einem hochauflösenden Schallkopf (12–15 MHz) durchgeführt werden. Supra- und infraklavikuläre Zugänge zum Plexus brachialis sind in ihrer Komplikationsmöglichkeit dem axillären Zugang gleichwertig.
RA-Verfahren stehen in keinem Konflikt zur neurologischen Beurteilbarkeit nach der Operation.
CME-Fragen – Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen Extremität. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 278
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Fachwissen: Topthema
Anästhesie in der Orthopädie / Unfallchirurgie
Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen Extremität Jens Döffert • Thorsten Steinfeldt
Frakturen der oberen Extremität sind häufig und können auch bei vermeintlich kleinen Verletzungen mit starken postoperativen Schmerzen einhergehen. Die Regionalanästhesie hat hier deutliche Vorteile gegenüber der reinen Narkose mit einer opioidgestützten postoperativen Analgesie. Als Verfahren kommen prinzipiell alle bekannten Blockadetechniken in Frage. Durch die Verwendung des Ultraschalls bei der Anlage wurden auch ältere Verfahren wiederentdeckt, die durch hohe Komplikationsraten in Vergessen heit geraten waren. Andere Verfahren konnten durch die Visuali sierung der Blockade deutlich effektiver gemacht werden. Mögliche Anästhesieverfahren Die anästhesio logische Versorgung bei Verletzung der oberen Extremität kann entweder mit einer Narkose, einer Regionalanästhesietechnik oder einer Kom bination aus beiden erfolgen. Häufig wird die Nar kose als Mittel der Wahl angesehen, da Kompli kationen wie Pneumothorax, Gefäßpunktionen, N. phrenicus-Paresen, Nervenschäden und man gelnder Patientenkomfort gefürchtet werden [1]. Gründe für eine relativ geringe Akzeptanz der Regionalanästhesie beim Traumapatienten waren in der Vergangenheit besonders der größere Zeit aufwand bei gleichzeitig relativ hoher Versager quote und v. a. Schwierigkeiten bei der Ausbil dung der verschiedenen Verfahren. Demgegen über stehen die Vorteile der Regionalanästhesie durch die exzellente Muskelrelaxation, die bes sere hämodynamische Stabilität, bessere Prozess zeiten durch die fehlende Ausleitphase und eine sehr gute postoperative Analgesie [1]. Weitere Vorteile der Regionalanästhesie In aller Regel handelt es sich bei frischen Verletzungen um Notfalleingriffe, die häufig unter Umgehung der Nüchternheitsgrenze operiert werden müs sen. Kann der Eingriff in einer reinen Regional anästhesie durchgeführt werden, erhöht dies die Patientensicherheit. Gerade bei geriatrischen Patienten kann die Vermeidung von Narkosen bei relativ kleinen Eingriffen wie bei Verletzungen des Unterarms oder der Hand das postoperative kognitive Defizit (postoperative cognitive dys function, POCD) verringern [2].
Postoperatives kognitives Defizit /Delir Ein POCD kann von milden Veränderungen bis hin zum Delir reichen. In einer prospektiven Arbeit an über 65-jährigen orthopädischen Patienten mit operativer Knie- oder Hüft-Prothesenversorgung untersuchten Jankowski und Mitarbeiter die Inzi denz des postoperativen Delirs (POD). Bei 418 Patienten konnten sie in 10 % der Fälle ein POD feststellen [3]. Patienten in einem höheren Lebensalter mit Diabetes mellitus und schweren arteriosklerotischen Erkrankungen sind beson ders gefährdet, ein POCD zu entwickeln [4]. Inte ressanterweise scheint ein niedriges Bildungs niveau ein unabhängiger Faktor für die Entste hung des POCD / POD zu sein [3, 4]. Die Ursachen des POCD scheinen in einem zen tralen cholinergen Defizit zu liegen. Narkosen können über ihren zentralen Angriffspunkt neu ronale Prozesse über Gentranskription, Rezeptor dysfunktion, synaptische Vesikelfunktionen und intrazelluläre Kalzium-Homöostase ungünstig beeinflussen [5, 6]. Konnte der Zusammenhang von Anästhetika und neuronaler Dysfunktion im Tierversuch eindeutig belegt werden [7], so bleibt der Nachweis in klinischen Studien bislang aus [3, 8]. Schwere des Eingriffs entscheidend Die Schwere des operativen Eingriffs und die damit verbundene systemische Inflammation spielen in diesem Zusammenhang aber eine entscheidende Rolle. ▶▶ Regionalanästhesieverfahren sind bei Verlet zungen der oberen Extremität in Bezug auf die postoperative Analgesiequalität der Narkose überlegen. Narkosen bzw. starke Sedierung können bei älteren Patienten als einer von vielen Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen kognitiven Defizits angesehen werden.
Döffert J, Steinfeldt T. Anästhesie in der Orthopädie / Unfallchirurgie – Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 270–277
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Frakturen vs. Weichteilverletzungen Bei Ver letzungen der oberen Extremität ist das Schmerz niveau postoperativ von der Art des Traumas abhängig. Frakturen sind eher mit einem höheren Schmerzniveau verbunden als Weichteilverlet zungen. Verletzungen des Oberarms und Ellen bogens bis zum Unterarm werden mit mittleren bis starken Schmerzen in Verbindung gebracht. Bei Verletzungen der Hand und der Finger sind eher leichtere Schmerzen postoperativ zu erwar ten [9]. Häufig sind die Schmerzen nach ver meintlich kleinen knöchernen Eingriffen der Hand jedoch trotzdem stark, da Opioide spar samer eingesetzt und seltener regionalanästhe siologische Verfahren angewandt werden [10]. ▶▶Vor allem innerhalb der ersten 24 h nach einer operativen Versorgung von Frakturen der obe ren Extremität können die Schmerzen beson ders gravierend sein. Verletzungen mit hohem Schmerzniveau Ger bershagen und Kollegen konnten in ihrer Aus wertung der QUIPS-Daten von insgesamt 115 775 Patienten aus 105 Kliniken zeigen, dass gerade orthopädisch-traumatologische Patienten ein hohes Risiko besitzen, postoperativ unter starken bis stärksten Schmerzen zu leiden [10]. Ein wich tiger Faktor für ein hohes postoperatives Schmerz niveau sind Operationen, die eine intensive post operative physiotherapeutische Beübung erfor dern. ▶▶ Die Indikation einer Schmerzkatheteranlage sollte also in Abhängigkeit des Eingriffs und in Rücksprache mit dem operativen Kollegen erfolgen. Gerade bei Frakturen, die mit einem hohen Schmerzniveau einhergehen (z. B. subkapitale Humerusfraktur), kann die präoperative Anlage eines Schmerzkatheters die Zeit bis zur operati ven Versorgung überbrücken bzw. die Analgesie während des Transports zu einem traumatologi schen Zentrum zur Operation gewährleisten [11]. Prophylaxe gegen chronische Schmerzen Bei Eingriffen mit einem hohen postoperativen Schmerzniveau ist die Qualität der postoperati ven Schmerztherapie entscheidend für die Ent wicklung chronischer Schmerzen. Hier kann die Regionalanästhesie einen wichtigen Part zur Pro phylaxe übernehmen. ▶▶ Regionalanästhesieverfahren sind die effek tivste Methode zur Analgesie bei Traumata und sollten daher auch regelhaft eingesetzt werden [12]. Gerade bei pädiatrischen Patienten wird noch immer häufig die postoperative Schmerzintensi tät und damit auch das Auftreten chronischer postoperativer Schmerzen unterschätzt [13, 14].
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A Risiko iatrogener Nervenverletzungen Nerv
Art des Eingriffs
N. radialis
Reposition und Osteosynthese bei Humerusfrakturen
N. interosseus posterior
Reposition und Osteosynthese von Radius köpfchenfrakturen, Denervierung bei Epikondylopathie
Ramus superficialis N. radialis
Osteosynthese distaler Radiusfrakturen, Spaltung des 1. Strecksehnen-Fachs
N. cutaneus antebrachii medialis
Dekompression / Verlagerung des N. ulnaris
N. ulnaris
Spickdraht-Osteosynthese bei kindlicher Ellenbogenfraktur
N. medianus und Endäste
Versorgung suprakondylärer Humerus frakturen bei Kindern Tab. 1 Daten nach [18].
Mehr Sicherheit durch Ultraschall Durch die Anwendung der ultraschallgesteuerten Blockade techniken sind Regionalverfahren mit traditionell schlechterer Erfolgsquote sicherer und reprodu zierbar erfolgreicher geworden. Zudem kann durch ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie (USGRA) die Anzahl der Punktionsversuche gesenkt und damit eine höhere Patientenzufrie denheit erreicht werden [15]. Frakturen der Schulter und des Oberarms ver ursachen in aller Regel stärkere postoperative Schmerzen als Verletzungen des Unterarms und der Hand. Die Intensität postoperativ notwendiger krankengymnastischer Behandlungen der operier ten Extremität ist ein Maßstab für die Indikation einer kontinuierlichen Regionalanästhesie. Die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerz syndrome korreliert mit der Qualität der Schmerz therapie.
Häufigste Verletzungsart: Frakturen
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Geschlechts- und altersabhängig Frakturen der Extremitäten stellen nach einer aktuellen schwedischen epidemiologischen Studie [16] mit 77 % den größten Anteil aller Frakturlokalisatio nen bei Erwachsenen. Hiervon entfallen 55 % auf Frakturen der oberen Extremität. Gerade bei jün geren Frauen sind Frakturen des Handgelenks und der Hand die häufigsten Frakturarten. Im fortgeschrittenen Alter dominieren eher proxi male Humerusfrakturen. Bei Männern kommen Frakturen der Hand im jüngeren Alter am häu figsten vor. Ab dem 50. Lebensjahr sind diese Frakturen, nach den Hüftfrakturen, noch die zweithäufigste Frakturart [16]. Bei Kindern bil den die Frakturen des distalen Humerus bzw. des Olekranons mit 15 % den größten Anteil aller Frakturen [17].
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Abhängigkeit des Schmerzniveaus von Art der Verletzung
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A Schematische Darstellung des Plexus brachialis
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N. ulnaris-Läsionen [20]. Andere Arbeiten geben N. medianus-Läsionen mit 16 % noch häufiger an als N. acessorius-Läsionen mit 13 % [18, 21]. N. ulnaris-Läsionen wurden bei suprakondylären Humerusfrakturen in Abhängigkeit vom operati ven Zugang beobachtet [22].
Neurologische Untersuchung Iatrogene Ner venverletzungen werden in der Regel vom Ver ursacher nicht sofort bemerkt [17]. Shao und Mit arbeiter konnten in einer Metaanalyse mit ins gesamt 4517 Patienten zeigen, dass N. radialisSchäden nach Humerusfrakturen bei 11,8 % der Patienten auftraten [23]. Diese Nervenschäden entstanden aber schon initial durch die Fraktur und waren keine Folge der Operation. ▶▶Vor Anlage einer Regionalanästhesie muss demnach die betreffende Extremität neuro logisch untersucht und dies dokumentiert werden. In verschiedenen Arbeiten konnte zudem nach gewiesen werden, dass trotz einer regionalanäs thesiologischen Katheterversorgung schwer wiegende Komplikationen wie Kompartment syndrom oder Ischämie rechtzeitig diagnostiziert werden konnten [24, 25].
Bildnachweis: Hillmann R, Döffert J. Praxis der anästhesiologischen Sonographie – Interventionelle Verfahren bei Erwachsenen und Kindern. 1. Aufl. München: Urban & Fischer; 2009 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
Abb. 1 Schematische Darstel lung des Plexus brachialis mit seinen Trunci, Faszikeln und peripheren Nerven.
Regionalanästhesie vs. neurologische Beurteilbarkeit
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Beurteilung erschwert? Inwieweit eine Regio nalanästhesie mit langwirksamen Lokalanästhe tika oder gar Katheterverfahren einer postopera tiven neurologischen Beurteilbarkeit entgegen stehen und damit die Zeit bis zur chirurgischen Versorgung der Nervenverletzung verlängern, ist unklar. Jedoch ist die Anwendung einer periphe ren Regionalanästhesie bei der Versorgung von Nervenverletzungen in der S3-Leitlinie der Fach gesellschaften für Neurochirurgie, plastische Chirurgie und Unfallchirurgie ausdrücklich als mögliches Anästhesieverfahren erwähnt [17].
Spannungsfeld Regionalanästhesieverfahren bei Verletzungen der oberen Extremität stehen traditionell im Spannungsfeld zwischen der chi Regionalanästhesieverfahren stehen nicht im rurgisch-neurologischen Beurteilung der ver Widerspruch zur postoperativen neurologischen letzten Extremität und den anästhesiologisch- Beurteilbarkeit. Eine enge Absprache und Informa analgetischen Anforderungen. Nervenschäden tion über die Blockadetechnik mit dem Operateur sind jedoch mit einer Inzidenz von 1,6–2 % ist notwendig. Nervenschäden nach Traumata insgesamt selten [18]. Interessanterweise sind sind insgesamt selten. iatrogene Nervenschäden mit bis zu 25 % die häufigste Ursache für Nervenverletzungen nach Traumata. So bergen bestimmte chirurgische Ein griffe ein erhöhtes Risiko von Nervenverletzun Anatomie gen (q Tab. 1). ▼▼ Plexus brachialis Der Plexus brachialis setzt Risiko iatrogener Nervenschäden Radialis sich in der Tiefe des seitlichen Halsdreiecks aus paresen kommen im Rahmen einer Humerus- den Rami ventrales der Spinalnerven C5–C8 und T1 zusammen. (q Abb. 1). Die 5 Rami ventrales Osteosynthese besonders häufig vor [19]. Das schließen sich nach Durchtritt durch die Skale Risiko einer iatrogenen N. radialis-Schädigung bei nuslücke zu 3 Trunci zusammen. Im Verlauf gibt einer Plattenosteosynthese am distalen Humerus jeder Truncus einen vorderen und hinteren Anteil schaft wird in verschiedenen Untersuchungen (Divisiones anteriores und posteriores) ab, die mit 5,1–16 % angegeben [17]. dann infraklavikulär 3 Faszikel bilden. Im Bereich Der N. accessorius war in einer Studie von Khan der Axilla gehen aus den Faszikeln die verschie und Birch 2001 am häufigsten betroffen bzw. an denen Nerven des Plexus brachialis hervor. 2. Stelle nach N. radialis-Läsionen, gefolgt von
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Fachwissen: Topthema
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A
Sensible Innervation der oberen Extremität durch die Nerven des Plexus brachialis a
b
Nn. supraclaviculares
Nn. supraclaviculares
N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales
N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)
N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis
N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)
N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)
N. cutaneus brachii medialis und N. intercostobrachialis
N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis)
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)
N. radialis, R. superficialis
Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. medianus)
N. ulnaris, R. dorsalis
Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. ulnaris)
Nn. digitales dorsales (N. ulnaris)
R. superficialis (N. radialis)
Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)
Bildnachweis: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011
Abb. 2 a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.
Vom Durchtritt durch die Skalenuslücke bis in die Axilla ist der Plexus von einer bindegewebigen Gefäß-Nerven-Scheide umgeben. Im Verlauf des Plexus brachialis sind mehrere Zugangswege möglich, um den gesamten Armplexus zu blo ckieren [26].
viert. Der Humerus, der Unterarm und die Hand werden komplett durch den Plexus brachialis sensibel innerviert, sodass jeder Zugangsweg von supraklavikulär bis axillär möglich ist (q Tab. 2).
Sensible Innervation Die Nerven des Plexus brachialis versorgen bestimmte Hautareale des Arms sensibel (q Abb. 2). Überschneidungen der sensiblen Innervation einzelner Nerven sind möglich. Die Schulter wird im Wesentlichen von Ästen des Plexus brachialis sensibel versorgt. Lediglich ein kleines Hautareal im ventro-krania len Bereich der Schulter wird durch Anteile des Plexus cervicalis (Nn. supraclaviculares) inner
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Verletzungen der Klavikula
Sensible Innervation unklar Die sensible Innervation der Klavikula wird kontrovers disku tiert. Gibt es Autoren, die eine sensible Versor gung lediglich durch den Plexus cervicalis postu lieren [27], so beschreiben andere den N. subcla vius aus dem Plexus brachialis als sensiblen Hauptnerv der Klavikula. Es können aber auch der N. suprascapularis, der N. thoracicus longus und
Tab. 2 Daten nach [41]. USGRA = ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie.
Verschiedene Plexus-brachialis-Blockadetechniken Zugangsweg
sensible Blockade
Vorteile
Nachteile
interskalenär
Schulter, Humerus, (Ellenbogen), lateraler Anteil von Unterarm / Hand
komplette Blockade der Schulter und des Oberarm
C8 / T1-Lücke, N. phrenicus-Mitblockade
supraklavikulär
ganzer Arm ohne Schulter
breiteste Indikation aller Zugangswege
Pneumothorax, N. phrenicus-Mitblockade
infraklavikulär
Hand, Unterarm, Ellenbogen
Armpositionierung bei der Blockade, Katheterverfahren
Pneumothorax, Landmarken teils schwierig, tiefste Blockade aller Zugangswege
axillär
wie infraklavikulär
leichte Technik, wenig Komplika tionen (USGRA)
Armlagerung schmerzhaft bei Frakturen, Multiinjektionstechnik
periphere Nerven
individuelle Regionen
leichte Technik, wenig Komplika tionen, lange Wirkdauer
limitierte Region bei Multiinjektionstechnik, Tourniquetschmerz nicht abgedeckt
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N. ulnaris, R. palmaris
N. medianus, R. palmaris
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A Abb. 3 a Ultraschallbild: Die stumpfe Kanüle (50 mm) ist in-Plane in den Winkel zwischen A. subclavia und der 1. Rippe geführt worden („eight ball corner p ocket“ ; kleine Pfeile: Plexus brachialis); b Nadel-Schallkopf-Haltung.
Ultraschallgesteuerter supraklavikulärer Plexus-brachialis-Block a
b
Bildnachweis: Jens Döffert
die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervica lis beteiligt sein [28]. ▶▶ Die interskalenäre Blockade des Plexus brachi alis allein kann demnach keine ausreichende chirurgische Blockqualität erzielen.
Blockadekombinationen Eine Kombination aus Blockaden des Plexus brachialis und (Anteilen) des Plexus cervicalis kann für die Anästhesie bei osteosynthetischer Versorgung klavikulärer Frak turen ausreichend sein [29, 30]. Als Verfahren können die interskalenäre oder supraklavikuläre Blockade und die Blockade des Plexus cervicalis superficialis bzw. der Nn. supraclaviculares gewählt werden. Die Haut über dem ventro- kranialen Teil der Schulter bzw. des lateralen Anteils der Klavikula wird nahezu regelhaft durch die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervica lis versorgt. Die Blockade des Plexus cervicalis kann entweder als (intermediär) durchgeführte Plexus-cervicalis-superficialis-Blockade oder mit einem subkutanen Ringwall am Oberrand der Klavikula erfolgen [31].
günstig zu beeinflussen. Auszuschließen ist die N. phrenicus-Mitbeteiligung bei der interskale nären Blockade auch nach den Ergebnissen ver schiedener Arbeiten jedoch nie [34, 35].
Blockade des gesamten Arms inkl. Hand? Ver schiedene Arbeitsgruppen sind der These nach gegangen, ob man durch eine komplette Blockade aller Anteile des interskalenären Plexus brachialis eine chirurgische Blockqualität des gesamten Armes inklusive der Hand erreichen kann. Die Ergebnisse waren jedoch sehr widersprüchlich [36–38], sodass man hierfür keine Empfehlung aussprechen kann. Eingriffe im Bereich des Ober arms einschließlich des Ellenbogens können aber in tiefer interskalenärer Plexusblockade durch geführt werden, wobei der Übergang zur supra klavikulären Blockade hierbei fließend ist [39]. Alternative Bei Kontraindikationen für eine interskalenäre Blockade kann die Blockade des N. suprascapularis und des N. axillaris erwogen werden. Diese 2 Blockaden sind jedoch nur für Eingriffe der Schulter indiziert [40].
Bei knöchernen Verletzungen der Klavikula ist die alleinige Blockade des Plexus brachialis nicht aus reichend.
Supraklavikuläre Blockade Bei Eingriffen des distalen Oberarms bis zum Ellenbogen kann eine interskalenäre Blockade erwogen werden [41]. Reproduzierbar besser erscheint bei diesen Eingriffen jedoch die supraklavikuläre Plexus- Blockade. Diese wird auch die „Spinalanästhesie Verletzungen des Oberarms und des Armes“ genannt (q Abb. 3). Mit ihrer Hilfe der Schulter sind Eingriffe im gesamten Bereich des Armes, ▼▼ besonders auch des Oberarms möglich [42]. Nach Interskalenäre Blockade Die interskalenäre der Erstbeschreibung durch Kulenkampff Anfang Blockade des Plexus brachialis ist der Goldstan des vergangenen Jahrhunderts [43] war die sup dard bei allen Verletzungen der Schulter bzw. des raklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade durch proximalen Humerus [32]. die hohe Rate an Pneumothoraces gegenüber ▶▶Zu beachten ist jedoch die hohe Rate an N. phre nicus-Paresen nach interskalenärer Plexus- anderen Zugangswegen in Vergessenheit geraten. Erst seit Einführung der Ultraschallanwendung Blockade [33]. Durch deutlich geringere Lokalanästhetika- hat dieser Zugang eine Renaissance erlebt. Es sind verschiedene Punktionsmöglichkeiten Dosierungen (durch Verringerung des Volumens beschrieben [44], die aber vermutlich in ihrer oder der Konzentration) kann versucht werden, Blockqualität und Sicherheit gleichwertig sind. die Wahrscheinlichkeit einer N. phrenicus-Parese
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Bei allen Eingriffen der Schulter und des proximalen Oberarms ist die interskalenäre Plexus-Blockade Mittel der Wahl. Mit der supraklavikulären PlexusBlockade erreicht man das umfassendste Blockade ergebnis im Vergleich zu allen anderen Zugangs wegen.
Verletzungen des Ellenbogens Verletzungen des Ellenbogens sollten postoperativ frühzeitig krankengymnastisch behandelt werden, um die Funktion des Gelenks zu erhalten [17, 47]. Eine adäquate schmerztherapeutische Versorgung ist hierfür von elementarer Bedeutung. Dabei kön nen alle periklavikulären Zugänge bzw. axilläre Blockaden des Plexus brachialis zur Anwendung kommen [47]. Die Anlage eines Schmerzkathe ters ist ausdrücklich zu empfehlen. Bei Verletzungen des Ellenbogens muss eine eriklavikuläre bzw. ultraschallgesteuerte axilläre p Plexus-Blockade zum Einsatz kommen.
Verletzungen des Unterarms und der Hand
▼▼
Standard: axilläre Blockade Die ultraschall gesteuerte Blockade des axillären Plexus brachia lis kann aufgrund der sehr geringen Komplika tionsrate (Nervenschäden und LokalanästhetikaIntoxikationen) [48] als Standardblockade bei Eingriffen im Bereich des Ellenbogens, Unterarms und der Hand angesehen werden [26]. Die Blo ckade des axillären Plexus brachialis ist eine der ältesten regionalanästhesiologischen Methoden [49], die ultraschallgesteuert durchgeführt wird, und auch eines der am häufigsten beschriebenen Verfahren. Sie ist zudem die häufigste Blockade im Bereich des Plexus brachialis bei Kindern [50]. Komplikationen der konventionellen Technik (versehentliche arterielle Punktion) sind in der Literatur kaum beschrieben und abgesehen von den axillären Gefäßen liegen keine vulnerablen Strukturen in unmittelbarer Nähe des Plexus. ▶▶ Daher eignet sich die ultraschallgesteuerte axilläre Plexus-Blockade auch sehr für den Einsatz in der Kinderanästhesie. Ultraschallgesteuerte Anlage Durch die Ver wendung des Ultraschalls sind die Erfolgsraten der axillären Plexus-Blockade ohne Nachblockade einzelner Nerven deutlich gestiegen. Gerade für die Ausbildung bei der axillären Blockade des Plexus brachialis konnte die Überlegenheit der ultraschallgesteuerten Anlage g egenüber der her
kömmlichen, landmarken- und nervenstimula tionsgestützten Methode nachgewiesen werden [51].
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A
Bei Verletzungen des Unterarms und der Hand ist die axilläre Plexus-Blockade die einfachste und sicherste Anästhesiemethode.
Postoperative Analgesie Axilläre Plexus-Kathe ter sind für die postoperative Analgesie prinzi piell möglich. Aus anatomischen Überlegungen (variable Lage der Nerven um die A. axillaris [52]) und praktischen Gesichtspunkten (Pflaster verband in der Axilla) erscheinen jedoch supraoder infraklavikuläre Plexus-Katheter vorteilhaf ter. Zudem kann die Anlage eines axillären Plexus-Katheters bei Verletzungen, die mit einer schmerzbedingten Beeinträchtigung der Arm bewegung einhergehen, erschwert sein. Axillär vs. infra- und supraklavikulär Infra klavikuläre Zugangswege waren in der Vor-Ultra schall-Ära den axillären Blockaden in ihrer Block qualität überlegen. Dieser Vorteil hat sich j edoch seit der Einführung der Ultraschallanwendung relativiert. So werden in einer Cochrane-Über sicht von 2013 für beide Verfahren Erfolgsraten für eine chirurgische Blockqualität zwischen 91,8 und 85,2 % beschrieben [53]. Die Komplikationsmöglichkeit eines Pneumo thorax macht jedoch die infraklavikulären Zu gänge zum Plexus brachialis gegenüber dem axil lären Plexus-Block etwas unattraktiver. Außer dem ist der infraklavikuläre Zugang zum Plexus brachialis durch seine tiefe Lage etwas schlechter mit den hochauflösenden Schallköpfen (12– 15 MHz) zu sehen. Hier erscheinen die oberfläch lichen Zugangswege wie supraklavikulär oder axillär geeigneter [26]. Bei Verletzungen des Unterarms und der Hand scheinen infraklavikuläre Plexus-Katheter jedoch den supraklavikulären überlegen zu sein [54]. Infraklavikuläre Plexus-Katheter scheinen eine bessere Analgesiequalität zu geben als supra klavikuläre Katheter.
Periphere Blockaden für postoperative Therapie Bei Verletzungen der Hand wird zur primären operativen Versorgung in aller Regel ein Ober arm-Tourniquet verwendet. Rein distale Einzel nerven-Blockaden schließen sich daher aus. Für die postoperative Schmerztherapie kann jedoch die Anlage eines peripheren Katheters an die Endäste des Plexus brachialis (N. medianus, N. radialis, N. ulnaris) indiziert sein. Die peripheren Katheter haben den Vorteil, dass trotz guter Analgesie nicht die gesamte Motorik der Hand eingeschränkt ist [55]. Die Blockade der periphe ren Endäste des Plexus brachialis ist entweder auf
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Zu beachten ist jedoch, dass auch bei den supraund infraklavikulären Zugangswegen zum Plexus brachialis N. phrenicus-Paresen auftreten können [45, 46].
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Höhe des Ellenbogens oder in ihrem Verlauf im Unterarm bis hin zum Handgelenk möglich [49, 56]. Periphere Blockaden der Endäste des Plexus bra chialis können für die postoperative Analgesie verwendet werden, wenn eine motorische Beein trächtigung weiter Teile der oberen Extremität vermieden werden soll.
Fazit Regionalanästhesieverfahren sollten bei Ver
letzungen der oberen Extremität unter Berück sichtigung von Kontraindikationen zum Ein satz kommen. Gerade bei älteren Patienten kann durch die Vermeidung von Narkosen die Rehabilitation nach einem operativen Eingriff verbessert werden (verbesserte hämodynami sche Stabilität und mutmaßlich verringerte Inzidenz von POCD). Nahezu die gesamte obere Extremität wird durch Anteile des Plexus brachialis versorgt. Ausnahmen bilden die Klavikula, Anteile der Schulter und die Axilla (T1). Supraklavikuläre Regionalverfahren kön nen durch die nahezu komplette Blockade des Armes inklusive der Hand als universelles Ver fahren für alle Eingriffe distal der Schulter ange wendet werden. Die axilläre Plexus-Blockade bietet sich gerade bei Risikopatienten oder im Rahmen der Ausbildung an aufgrund ihrer geringen Rate an schwerwiegenden Kompli kationen. Die Einführung ultraschallgestützter Verfahren hat diese Blockaden sicherer gemacht und die Blockqualität verbessert. ◀
Dr. med. Jens Döffert ist Chefarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Sana Kliniken Bad Wildbad. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte sind Ultraschallverfahren in der Regionalanästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Thorsten Steinfeldt ist geschäftsführender Oberarzt an der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Mar burg. Seinen wissenschaftlichen und klinischen Schwerpunkten sind periphere Regionalanästhesie, Nervenlokalisationsverfahren und tierexperimentelle Modelle. E-Mail: [email protected]
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0040-100152
VNR: 2760512015147121525
Interessenkonflikt Jens Döffert hat Honorare für Vortragstätigkeiten von der Fa. SonoSite Inc. USA erhalten. Thorsten Steinfeldt hat Vortragsund Beratungshonorar erhalten von den Firmen B. Braun Melsungen, Teleflex Medical und Vygon.
Kernaussagen
▶▶ Verletzungen der oberen Extremität können mit starken postoperativen Schmerzen einhergehen. ▶▶ Die Schmerztherapie über regionalanästhesiolo gische Katheterverfahren ist die effektivste Form der postoperativen Analgesie. ▶▶ Für Eingriffe der Schulter und des proximalen Oberarms ist die interskalenäre Plexus-brachialis Anästhesie das Mittel der Wahl. ▶▶ Die Blockade des Plexus brachialis über einen supraklavikulären Zugang deckt den weitesten Bereich der oberen Extremität sensibel ab. ▶▶ Der axilläre Zugang zum Plexus brachialis ist mit den wenigsten schwerwiegenden Komplikationen verbunden. ▶▶ Die Einführung des Ultraschalls hat Regionalver fahren der oberen Extremität sicherer (suprakla vikulärer Zugang) und besser (axillärer Zugang) gemacht sowie die Ausbildung verbessert.
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Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nicht abonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
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Fachwissen: Topthema
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278 Fachwissen: Fachwissen Topthema
CME-Fragen
Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen Extremität
Welcher der folgenden Zugangswege zum Plexus
1 brachialis ist am wenigsten für eine regionalanästhe
siolog. Versorgung von Olekranonfrakturen geeignet?
A B C D E
interskalenärer Zugang supraklavikulärer Zugang ultraschallgesteuerter supraklavikulärer Zugang infraklavikulärer Zugang axillärer Zugang
2 Welche Aussage ist falsch? A B C D E
Olekranonfrakturen sind im Kindesalter selten. Frakturen der oberen Extremität gelten im Erwachsenenalter als die häufigsten Frakturarten. Frakturen des Handgelenks und der Hand sind die häufigsten Frakturarten bei jüngeren Erwachsenen. Bei Frauen im vorgerückten Alter stellen die proximalen Humerusfrakturen die häufigste Frakturlokalisation dar. Bei Männern ab dem 50. Lebensjahr stellen die hüftgelenksnahen Frakturen die größte Gruppe der Frakturlokalisationen.
3 Welche Aussage zur axillären Plexus-Blockade ist falsch? A B C D E
Sie ist eines der ersten regionalanästhesiologischen Verfahren (RA- Verfahren), das mit Ultraschallunterstützung durchgeführt wurde. Ohne Ultraschall hat sie auch ohne Nachblockade eine sehr hohe Erfolgsrate. Sie eignet sich für alle Eingriffe des distalen Humerus bis zur Hand. Katheterverfahren sind bei der axillären Plexus-Blockade möglich. Durch die Verwendung des Ultraschalls in der Ausbildung kann die Lernkurve verbessert werden.
B C D E
7 Welche Aussage zum Plexus brachialis ist falsch? A B C
D E
A B C D E
Sie bieten eine effizientere Analgesie als rein opioidgestützte Verfahren bei Traumata. Sie können helfen, chronische postoperative Schmerzen zu verhindern. Sie sollten bei akuten Verletzungen nicht angewendet werden, da die Durchführung einen zu großen Zeitverlust bedeutet. Sie bieten gute Operationsbedingungen, z. B. durch eine exzellente Muskelrelaxation. Pneumothorax, Nervenverletzungen, Gefäßverletzungen und mangelnder Patientenkomfort sind Gründe, warum in vielen Krankenhäusern keine RA durchgeführt wird.
Er setzt sich aus den Rami ventrales der Spinalnerven aus C5–C8 (+ T1) zusammen. Die 5 Rami ventrales schließen sich zu 3 Trunci zusammen. Aus den vorderen und hinteren Anteilen der Trunci bilden sich infraklavikulär die Faszikel, aus denen dann in der axillären Region die einzelnen peripheren Nerven des Armes entstehen. Sämtliche Bereiche der oberen Extremität, von Klavikula bis zu den Fingern, werden ausschließlich durch ihn sensibel versorgt. Überschneidungen der sensiblen Versorgungsgebiete der einzelnen Anteile des Plexus brachialis sind möglich.
Welche Aussage zu den Verletzungen des Oberarms und
8 der Schulter ist falsch? A B C D E
Welche Aussage zu RA-Verfahren bei Verletzungen der
4 oberen Extremität ist falsch?
Nervenschäden treten mit 1,6–2 % relativ selten auf. Iatrogene Nervenschäden bei der Versorgung stellen die größte Gruppe der Nervenverletzungen dar. Besonders häufig ist der N. radialis betroffen. Vor der Anlage einer RA muss die neurologische Funktion der einzelnen Nerven motorisch und sensibel dokumentiert werden.
Die interskalenäre Plexus-Blockade ist der Goldstandard bei der Versorgung von Verletzungen des prox. Humerus und der Schulter. Bei Verletzungen der Schulter kann bei Kontraindikationen die Blockade des N. axillaris und des N. suprascapularis erwogen werden. N. phrenicus-Paresen können durch eine Verringerung der Lokalanästhetikadosis immer vermieden werden. Die supraklavikuläre Plexus-Blockade wurde schon zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben. Durch die Einführung des Ultraschalls ist die supraklavikuläre Plexus-Blockade wiederentdeckt worden.
Welche Aussage zu Verletzungen des Unterarms ist
9 falsch? A B C D E
Die axilläre Plexus-Blockade kann aufgrund der geringen Komplikationsrate als Standardzugang angesehen werden. Die axilläre Plexus-Blockade ist eine der ältesten RA-Verfahren, die mit Ultraschallunterstützung durchgeführt wurden. Die ultraschallgesteuerte axilläre Plexus-Blockade eignet sich nicht bei pädiatrischen Patienten. Supra- bzw. intraklavikuläre Plexus-Katheter sind axillären Kathetern vorzuziehen. Infraklavikuläre Plexus-Katheter haben eine bessere Analgesiequalität als supraklavikuläre.
Welche Aussage zu postoperativen Schmerzen ist
5 falsch? A B C D E
Das Ausmaß der postoperativen Schmerzen ist von der Art des Traumas abhängig. Oberarmfrakturen besitzen in aller Regel ein höheres Schmerz niveau als Handverletzungen. Kinder haben generell weniger Schmerzen nach einer operativen Versorgung von Frakturen der oberen Extremität. Postoperative Frühmobilisation ist ein wichtiger Faktor für stärkere postoperative Schmerzen. Bei knöchernen Verletzungen mit einem hohen präoperativen Schmerzniveau kann die Anlage eines Schmerzkatheters die Zeit bis zur operativen Versorgung analgetisch überbrücken.
Welche Aussage zu Nervenschäden bei Verletzungen
6 der oberen Extremität ist falsch?
CME A
10 Welche Aussage ist richtig? A B
C
D E
Die Ultraschallanwendung erschwert die Ausbildung der axillären Plexus-Blockade. Rein periphere Blockaden der Endäste des Plexus brachialis (sog. Hand-Block) können für alle Operationen der Hand als alleiniges Anästhesieverfahren angewendet werden. Periphere Katheter der Endäste des Plexus brachialis am Unterarm versprechen eine sehr gute Analgesiequalität bei minimaler motorischer Beeinträchtigung. Der infraklavikuläre Plexus-Zugang kann immer sehr gut mit einem hochauflösenden Schallkopf (12–15 MHz) durchgeführt werden. Supra- und infraklavikuläre Zugänge zum Plexus brachialis sind in ihrer Komplikationsmöglichkeit dem axillären Zugang gleichwertig.
RA-Verfahren stehen in keinem Konflikt zur neurologischen Beurteilbarkeit nach der Operation.
CME-Fragen – Regionalanästhesie bei Verletzungen der oberen Extremität. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 278
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