ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(7):331–334

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Comunicación corta

Desprendimiento neurosensorial macular recurrente en fístula carótido-cavernosa E. de Dompablo a,∗ , L. Díez-Álvarez a , D. Ruiz-Casas a , V. Sánchez-Gutiérrez a , E. Ciancas a y J.J. González-López b a b

˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espana Departamento de Retina Médica, Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

R E S U M E N

Historia del artículo:

˜ Caso clínico: Varón de 46 anos, acudió a Urgencias por disminución de agudeza visual y exof-

Recibido el 1 de agosto de 2013

talmos en ojo derecho. Aquejaba cefalea, diplopía de 4 meses de evolución e historia de

Aceptado el 18 de marzo de 2014

desprendimiento neurosensorial (DNS) resuelto espontáneamente un mes antes. Presen-

On-line el 21 de noviembre de 2014

taba tortuosidad de vasos conjuntivales y epiesclerales y nuevo DNS macular derecho. La sospecha de fístula carótido-cavernosa quedó confirmada mediante angiotomografía com-

Palabras clave:

putarizada (angio-TC). Durante su ingreso la fístula se cerró espontáneamente. Al mes,

Fístula carótido-cavernosa

el DNS había desaparecido.

Fístula arteriovenosa dural

Discusión: La fístula carótido-cavernosa debe incluirse en el diagnóstico diferencial de

Desprendimiento neurosensorial

los DNS maculares. El DNS puede desaparecer espontáneamente al cerrarse la fístula.

Desprendimiento macular

˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2013 Sociedad Espanola

Desprendimiento seroso macular

los derechos reservados.

Recurrent neurosensory macular detachment in carotid-cavernous fistula A B S T R A C T

Keywords:

Case report: A 46 year-old man was seen in the emergency department complaining of

Carotid-cavernous sinus fistula

vision loss and exophthalmos in his right eye. He also complained of headache, diplopia

Dural arteriovenous fistula

of 4 months onset, and neurosensory detachment that resolved spontaneously the month

Neurosensory detachment

before. The study revealed tortuous conjunctival and episcleral vessels and neurosensory

Macular detachment

macular detachment in his right eye. A carotid-cavernous fistula was confirmed by compu-

Serous macular detachment

ted tomography angiography. The fistula closed spontaneously during the hospitalization. One month later, the neurosensory detachment disappeared again. Discussion: Carotid-cavernous fistula should be included in the differential diagnosis of neurosensory macular detachments. These neurosensory detachments can resolve spontaneously 11 the fistula is closed. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.



Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. de Dompablo). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.025 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Introducción Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son comunicaciones anómalas entre el sistema arterial y el seno cavernoso. La forma de presentación de esta enfermedad es muy variada. Los pacientes suelen consultar por cefalea y síntomas derivados de la congestión orbitaria, aunque también pueden presentar pérdida de visión. Se expone el caso clínico de un paciente con FCC que presentó desprendimientos neurosensoriales (DNS) maculares recurrentes resueltos completamente tras el cierre espontáneo de la fístula.

Caso clínico ˜ con antecedentes de vitíligo e infección denVarón de 46 anos taria reciente, que presentaba cefalea, acúfenos y diplopía de un mes de evolución. La agudeza visual (AV) era 1 en ambos ojos y la biomicroscopía no mostraba alteraciones. En el fondo de ojo (FO) se observaban desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina (DEP) parafoveales en el ojo derecho (OD) (fig. 1). Se solicitó tomografía computarizada craneal, que no mostró alteraciones, para descartar una otitis media aguda complicada (síndrome de Gradenigo). Un mes después, el paciente acudió por escotoma en OD y empeoramiento de la diplopía. La AV era 0,2 en OD y 1 en ojo izquierdo (OI). El segmento anterior no presentaba anomalías y en la funduscopia se observaba DNS macular en OD. Se realizó tomografía de coherencia óptica y angiografía fluoresceínica (Cirrus-OCT® , Carl-Zeiss Medictec Inc., Dublin, CA) (fig. 2) que corroboraron los hallazgos exploratorios. El paciente fue diagnosticado de coriorretinopatía serosa central y se solicitaron analíticas completas con VSG y PCR. En la revisión a las 3 semanas, el paciente refería mejoría sintomática, la AV del OD era de 0,5 y en el FO se observaba disminución espontánea del líquido subretiniano (fig. 3). Dos meses más tarde, el paciente experimentó un nuevo empeoramiento de la diplopía y de la visión. Presentaba ptosis, exoftalmos y oftalmoplejía en el OD. La AV era 0,1 en el

Figura 2 – A) Angiografía fluoresceínica en fase tardía del ojo derecho al mes de la primera visita, coincidiendo con la pérdida de visión en ese ojo. Se observa fuga del contraste en relación con el desprendimiento de epitelio pigmentario de la retina y el desprendimiento neurosensorial en el área perimacular. B) Tomografía de coherencia óptica centrada en la fóvea del ojo derecho en el mismo momento que muestra el desprendimiento neurosensorial en el área macular junto con desprendimientos de epitelio pigmentario subfoveales.

OD y 1 en el OI. La biomicroscopía mostraba vasos conjuntivales en cabeza de medusa y en el FO derecho se observaba reaparición de los DEP, DNS y líquido intrarretiniano macular sin alteraciones periféricas (fig. 4). La angio-TC de urgencia confirmó la presencia de una FCC derecha (fig. 5). Durante su ingreso para embolización la fístula se cerró espontáneamente y no fue necesario su tratamiento. Un mes después del diagnóstico, la AV en el OD era de 0,5 con nueva desaparición completa espontánea de los DEP y del DNS (fig. 6).

Discusión

Figura 1 – Tomografía de coherencia óptica centrada en la fóvea del ojo derecho en la primera visita que muestra 3 desprendimientos de epitelio pigmentario de la retina.

Las FCC son comunicaciones anómalas que se establecen entre el sistema carotídeo y el seno cavernoso. Pueden clasificarse según su etiología (traumáticas o espontáneas), según las propiedades hemodinámicas (alto o bajo flujo) y la anatomía (directas o indirectas)1,2 .

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Figura 3 – Tomografía de coherencia óptica centrada en la fóvea del ojo derecho, tomada 3 semanas después de la figura 2. Se observa una reducción espontánea del líquido subretiniano y del desprendimiento neurosensorial.

Las manifestaciones clásicas son el dolor periocular, la tortuosidad de vasos conjuntivales y epiesclerales, la quemosis, la proptosis y la diplopía2 . También se han descrito glaucomas de ángulo abierto secundarios al aumento de la presión venosa epiescleral3,4 e incluso glaucomas neovasculares. Además, se han publicado casos de retinopatías por estasis venoso5 , obstrucciones de vena central de la retina5,6 , desprendimientos de retina4,7 , desprendimientos serosos maculares8 , desprendimientos coroideos4,5,9 y neuropatías ópticas5 . La arterialización de las venas orbitarias que se produce en la FCC puede causar estasis venosa. Esto podría dar lugar a hipoxia coriocapilar y a la alteración de la función de bomba del epitelio pigmentario de la retina. La disfunción del epitelio pigmentario de la retina conduce a desprendimientos de retina10 . Nuestro caso ilustra la reversibilidad de esta situación, una vez se restaura la estabilidad hemodinámica. En el diagnóstico diferencial de los desprendimientos serosos maculares debe incluirse la coriorretinopatía serosa

central. Esta enfermedad se sospechó debido a las características angiográficas de la lesión retiniana y a la ausencia de otras manifestaciones típicas de la FCC en el momento inicial. Otros de los diagnósticos diferenciales serían la degeneración macular exudativa, la vasculopatía polipoidea idiopática, las fosetas de nervio óptico y el síndrome de efusión uveal. La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada también formó parte del diagnóstico diferencial debido a los antecedentes de vitíligo del paciente, pero la unilateralidad y la ausencia de otras manifestaciones clásicas de este proceso nos llevaron a descartarla.

Figura 4 – Tomografía de coherencia óptica centrada en la fóvea del ojo derecho 2 meses después de la figura 3, coincidiendo con el nuevo empeoramiento clínico. Se observa reaparición del desprendimiento neurosensorial, de los desprendimientos de epitelio pigmentario y del líquido intrarretiniano.

Figura 6 – Tomografía de coherencia óptica centrada en la fóvea del ojo derecho al mes del cierre espontáneo de la fístula. Se observa la resolución completa espontánea del desprendimiento neurosensorial con la normalización de la morfología foveal.

Figura 5 – Angiotomografía computarizada a nivel orbitario. Se evidencia el exoftalmos derecho, el engrosamiento de la vena orbitaria superior, la asimetría del seno cavernoso derecho y la ingurgitación venosa del drenaje orbitario a nivel del seno cavernoso.

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La peculiaridad de este caso reside en la forma de presentación y en su evolución. Los únicos hallazgos funduscópicos en nuestro paciente fueron la presencia de DEP y DNS, sin otras alteraciones retinianas. Existen pocos casos publicados de FCC con esta forma de presentación8 ya que la mayoría asocian desprendimientos de retina periféricos y desprendimientos coroideos. La segunda peculiaridad es la evolución del proceso. En el caso expuesto, existe mejoría del DNS coincidiendo con la mejoría sintomática del paciente y una nueva recurrencia del proceso asociada a empeoramiento clínico. Finalmente se objetiva la resolución completa del desprendimiento seroso macular tras el cierre espontáneo de la fístula con mejoría de la AV. En conclusión, la FCC debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los DNS maculares. El DNS puede desaparecer espontáneamente al cerrarse la fístula.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

bibliograf í a

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[Recurrent neurosensory macular detachment in carotid-cavernous fistula].

A 46 year-old man was seen in the emergency department complaining of vision loss and exophthalmos in his right eye. He also complained of headache, d...
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