医学 と医療 の最前線
ネ フ ロー ゼ 症 候 群 をめ ぐる最 近 の 話 題 石田
尚 志*
要
旨
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に か ん す る 二 つ の 問 題 を取 り用 げ た.ひ あ る.ネ フ ロー ゼ症 候 群 に お い て,LDL増
とつ は 合 併 症 と し て の高 脂 血 症 で
加 を主 体 とす る 高 脂血 症 が 腎 障害 を悪 化 す る可 能 性
や,持 続 す る高 脂 血 症 が 粥 状硬 化 症 を き たす 可 能 性 に つ い て 大 きな 関 心 が 寄 せ られ て い る.こ れ ら に つ い て の 知 見 を整 理 した.動 物 実 験 で は高 脂 血 症 に よ る腎 障 害 を 発 生 させ る こ とは で き る が ヒ トには 簡 単 に 当 て は め られ ない.粥 状 硬 化 発 生 に つ い て もデ ー タ不 足 で あ る.も つ は ネ フ ロー ゼ 症 候 群 の治 療,特 に 蛋 白摂 取 量 の 問題 を取 り上 げ た.Brenner一
うひ と
派 に よ り提 唱 さ
れた 『 蛋 白 の 無 制 限 な摂 取 に よ る糸 球 体 過 剰〓 過 が 糸 球体 硬 化 を 生 じ る選 と の仮 説 は,少 な く と も ネ フロー ゼ 症 候 群 で これ まで 常 識 とされ て きた 高 蛋 白摂 取 を 改 め て 見 直 す ひ とつ の根 拠 に な った,短
期 の 臨 床 検 討 で は む し ろ低 蛋 白摂 取 の方 が メリ ッ トが 大 き い よ うで あ る が,長 期 に
わ た る 本 格 的 な臨 床 的 検 討 が 必 要 で あ る. 〔日 内 会誌
Key
words:ネ
フ ロ ー ゼ 症 候 群,高
緒
脂 血 症,粥
状 硬 化 症,蛋
言
近 の 高 脂血 症 に か ん す る 飛 躍 的
な 知 見 の 拡 大,粥
状 硬化 症 の成 因 に つ いて の 理解
LDL(low
density
一742,
1992〕
学 を 考 え た 場 合 に 大 切 な こ と と考 え る. 1.ネ
とつ は 合 併 症 と して の 高
脂 血 症 で あ る.最
の 深 ま りを 背 景 に,ネ
81:737一
状 糸球体硬 化症
改 め て 見 直 して み る こ と は サ イ エ ン ス と し て の 医 療,医
ネ フ ロ ーゼ症 候 群 をめ ぐる最 近 の話 題 か ら二 つの 間 題 を 取 り上 げ た.ひ
白摂 取 量,巣
1)ネ
ネ フ ロ ーゼ症候 群 の合 併症 は極 め て 多彩 で あ る
フロ 一 ゼ 症 候 群 に お い て,
lipoprotein)増
加 を主 体 とす
る 高 脂 血 症 が 腎 障 害 と 関 連 す る 可 能 性 や,持
フ ロー ゼ症 候群 の高 脂血 症
フ ローゼ 症候 群 の合併 症
続す
が,Cameron')に
よ る と次 の 六 つ に 整 理 さ れ て い
る.①
膜 炎,フ
感 染 症(腹
② 血 栓 症(動
レ グ モ ー ネ,敗
脈 並 び に 静 脈 の 血 栓 症,腎
血 症),
静 脈血 栓
る 高 脂 血 症 が 粥 状 硬 化 症 を きた す 可 能 姓 に つ い て
症),③ 循 環 血 液 量 の 減 少(循 環 虚 脱,急 性 腎 不 全),
大 き な 関 心 が 寄 せ ら れ て い る.こ
れ らにつ い て の
④ 高 脂 血 症,⑤
知 見 を 整 理 す る こ と に し た.も
うひ とつ は ネ フ
少 症,結
ロ ー ゼ 症 候 群 の 治 療,特 り上 げ た.1980年
に蛋 白摂取 量 の問 題 を取
代 初 め にBrenner一
蛋 白喪 失(や
石),⑥
ど で あ る.こ
せ,皮
膚 線 条,骨
そ の 他 と し て のFanconi症
の 中 の 高 脂 血 症 に つ い て,現
の 点 で 大き な 関 心 が 寄 せ られ て い る.ひ
派 に よ り提
減
候群な 在二つ とつ は ネ
唱 さ れ た『 高 蛋 白 摂 取 に よ る 糸 球 体 過 剰 涙 過 が 糸
フ ローゼ 症候 群 にお け る高 脂 血症 が粥 状硬 化 の 発
球 体 硬 化 を生 じ る』 との仮 説 を も とに高 蛋 白摂取
生,促
の 危 険 性 が論
こ れ は 粥 状 硬 化 の 発 症,進
ら れ る よ う に な っ た.ネ
フ ローゼ
進 に 関 与 す る の で は な い か の 問 題 で あ る.
役 割 に つ い て,臨
症 候 群 で の 高 蛋 自摂 取 が 常 識 と な っ て い る こ と を
展 に お け る高脂 血 症 の
床 お よ び 動 物 実 験 で 多 くの 知
見が 積 ま れ て き た か ら で あ る.も ＊い しだ
ま さ し,聖
うひ とつ は ネ フ
ロ一 ゼ 症 候 群 に お け る 高 脂 血 症 が 腎 障 害 の 発 症 ,
マ リア ン ナ 医 科 大 学 第 一 内 科 (137)
日本 内科学 会雑誌
第81巻
第5号 ・平成4年5月10日
738
進 展 に 深 くか か わ っ て い る の で は な い か の 議 論 で あ る.こ
の こ と は 動 物 実 験 で コ レス テ ロ ー ル 投 与
が 巣状 糸 球 体硬 化 症 を惹 起す る こ とが示 され て か ら大 き く浮 上 し た 問 題 で あ る. 2)ネ
フ ロー ゼ 症 候 群 の 高 脂 血 症
(1)そ
の 生化 学 的 特徴
ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 高 脂 血 症 を 伴 う こ と は19世 紀 初 頭 か ら知 られ て い る こ とで あ る が,高
脂血症
が リポ 蛋 白代 謝 の 観 点 か ら理 解 され る よ う に な っ て か ら,従
来 言 わ れ て いた 高 コ レス テ ロ ール血 症
あ る い は 高 中 性 脂 肪 血 症 よ り も 各 種 リポ 蛋 白 の 異 常 と し て 病 態 が 把 握 さ れ る よ う に な っ た.ネ ロ ー ゼ 症 候 群 の 血 清 リポ 蛋 白 異 常 はLDLな にVLDL(very
low
で あ り,HDL(high
フ らび
density
lipoprotein)の上
昇
density
lipoprotein)につ
い
て は 基 本 的 に は 変 化 が 見 ら れ な い2}.こ
図1.ネ
Appel3)の 成 績 で も 同 様 で あ る.た だ, VLDLに
フ ロ ー ゼ 症 候 群 に お け る 血 漿 リポ 蛋 白 異 常 の
機序
の こ とは
(Appel
つ
GB,
Am
J Med
87:5,1989)
い て は 正 常 な い し上 昇 と さ れ て い る点 が 異 な る . ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 の 原 因 か ら脂 質 異 常 を 分 析 した
の 尿 中 へ の 喪 失 が 原 因 と さ れ て い る .こ
結 果 がAppelら4}に
ポ 蛋 白構 成 の 変 化(LCAT(1ecithin・cholesterol
よ り報 告 さ れ て い る が,こ れ は
微 小 変 化 型,巣 状 糸 球 体 硬 化 症(FGS),膜
性 腎 症,
acyltransferase)の
糖 尿 病 性 腎 症 な ど に つ い て 総 コ レ ス テロ 一 ル, LDLコ
レ ス テ ロ ー ル, HDLコ
低 下)やHDLの
の ほか リ
尿中喪失 も リ
ポ蛋 白 異 常 の 原 因 と し て 考 え られ て い る.こ
レス テ ロール の増 加
のよ
うに ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 伴 う リポ 蛋 白 異 常 の 機 序
す る 程 度 を 検 討 し た も の で あ る.以 前 か らFGSに
に つ い て 大 筋 の こ とは わ か っ て い る が 関 与 す る 各
つ いて は 高脂 血 症 が病 気 の 発症 に関 連 して い るの
因子 が量 的 に どの程 度 の役 割 を果 た して い る かに
で は な い か との 考 え が あ る が,こ の こ とは 竹 林5),6)
つ い て は ま っ た くわ か っ て い な い .
ら に よ っ て 否 定 さ れ て い る.そ
して 高 脂 血 症 の 合
併 は 単 に ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に よ る2次
的 な変 化 に
動 脈 硬化 症,特 に 粥状 硬 化 症 の 成 立 に つ い ては
の成績 で
Ross7)に よ る 『障害 一 反 応 』仮 説 が 基 本 とな っ てい
過 ぎ な い と 結 論 さ れ て い る.Appe14)ら も,例
え ばFGSを
3)高 脂 血 症 と動 脈 硬 化 症
微 小 変 化 群 と比 較 し て もFGSに
る.つ ま り内皮 細胞 の障 害 を 出発 点 と し,動 脈 壁 の脂 質沈 着,単 球 の 浸潤,平 滑 筋 の 増殖 に よ り病
特 徴 的 な こ と は 見 い だ さ れ て い な い. (2)リポ
巣 が形 成 され るが,こ の際 高LDL血
蛋 白異 常 の発 生 機 序
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に 見 られ る リポ 蛋 白 異 常 の 機 序 は,Appe1ら4)に い る.ひ
よ り図1の
要 で あ る.従 って 高LDL血
よ うに ま と め られ て
候 群 で粥 状 硬 化 の 発 生す る可 能 性 に つ い て 当然 関
とつ は 肝 に お け る リポ 蛋 白 合 成 の亢 進 に
よ る も の で,原
心 が寄 せ られ て きた. 4)高 脂 血症 と腎障 害
因 と して血 清 ア ル ブ ミンの低 下 あ
る い は 血 清 膠 質 浸 透 圧 の 低 下,血
症 の存 在 が 重
症 を 伴 うネ フ ロー ゼ症
液 の 粘 性 増 加,
粥 状硬 化 症 に お け るRossの 仮説 の よ うに,腎 障
ア ル ブ ミン や リポ 蛋 白 代 謝 調 節 物 質 の 尿 中 へ の 喪
害 と高脂 血 症 の 関 係 につ いて 問 題提 起 と して大 き
失 が 上 げ ら れ て い る.も
な 役割 を果 た した の はMoorhead8)の
うひ とつ の 機 序 は 血 漿 か
ら の リポ 蛋 白 除 去 の 低 下 で あ り,こ リパ ーゼ(LPL)の 日本 内科学会雑誌
この仮 説 が 提 唱 され た こ とに よ り腎障 害 にお け る
れ は リポ 蛋 白
低 下 と リポ 蛋 白代 謝 調 節 物 質 第81巻
第5号 ・平 成4年5月10日
仮 説 で あ る.
高 脂血 症 の役 割 につ いて の 関 心 が拡 大 した が,す (138)
739
な い. 動 物 実 験 に つ い て はSchmitz9)の
総 説 にこれ ま
で の 成 績 が 良 く ま とめ ら れ て い る.結
論 と して 言
え る こ とは い ろ い ろ な モ デ ル で 高 脂 血 症 に よ り FGSが
生 じ る こ と で あ る.図2は
動 物実 験 の 成績
を も と に 高 コ レ ス テロー ル 血 症 がFGSを 機 序 に つ い て のSchmitzの
生 じる
考え を 説 明 し た も の で
あ る. 5)ネ
フ ロー ゼ 症 候 群 の 高 脂 血 症 の 治 療
(1)ネ
フ ロ ー ゼ 症 候 群 で 冠 状 動 脈 疾 患 の頻 度 は
高 いか ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 伴 う高 脂 血 症 に 病 的 意 義 が あ っ て 初 め て 治 療 の 対 象 と な る わ け で あ る,腎
障
害 の 発 症 と進 展 に 及 ぼ す 高 脂 血 症 の 役 割 に つ い て 図2.コ CSchmitz
は 現在 の と ころ これ を支 持す る臨 床 的 に明 らか な
レ ス テ ロー ル 惹 起 元 糸 球 体 障 害 の 想 定 機 序 PG,
et
al:Semin
Nephrol
根 拠 は な い よ うで あ る.一 方,粥
9:354,1989)
に つ い て は あ い ま い で あ る.ネ
状硬 化 症 の 合併 フ ロー ゼ症候 群 に
で に臨 床 な らび に動 物実 験 で,か な りの知見 が積
み ら れ る 心 臓 血 管 疾 患 の 頻 度 に 関 す る これ ま で の
まれ て い た ので あ る.純 粋 な脂 質代 謝 異 常 と腎障
報 告 をAppel3)は 比 較 検 討 して い る が,対 象 患 者 数
害 につ い て は次 の よ うな こ とが 判 明 して い る.ま
の 違 い,ネ
ず 強調 して お きた い こ とは頻 度 の 多 いWHO分
な ど か ら は っ き り と した 結 論 は 難 し い と述 べ て い
で のtype IIやtype IVの
類
高 脂血 症 にお い て腎 障 害
フ ローゼ症 候 群 の持 続 期 間 の不統 一 性
る(表1).
との 因果 関 係 が 一切 示 され て い な い こ とで あ る.
(2)ネ
type IIIに つ い て は 腎 の脂 質 沈 着 と泡 沫 細 胞 の 出
ネ フロ ーゼ症 候群 にお け る冠 動脈 の組 織変 化 に
現 が報 告 され て い る.ま たLCAT欠
フ ロー ゼ 症 候 群 に お け る 冠 動 脈 の 病 理
つ い て の 報 告 は 非 常 に す くな い.よ
損 症 につ いて
く引 用 さ れ る
は 脂質 沈 着 と糸 球体 硬 化 が 認 め られ 腎 不 全へ 進 行
の はCurryら10)の
文 献 で,そ
れ に よ る と20例 の ネ
す る こ とが 報 告 され て い る.こ の よ うに リポ蛋 白
フ ロ ー ゼ 症 候 群 の 剖 検 で,非
ネ フロー ゼ に 比 べ る
異常 症 の一 部 で 腎障 害 を生 じ る こ とは事 実で あ る
と冠 動 脈 の 粥 状 斑 と狭 窄 が 有 意 に 多 く見 ら れ た と
が,高 脂 血 症〓 腎障 害 の短 絡 は避 け なけ れば な ら
い う.し か し この 論 文 の 問 題 点 は 大 多 数 の 例 に 血
表1,ネ
*:ネ フロ
フ ロ ーゼ 症 候 群 に お け る 心 臓 血 管 疾 患
一ゼ 症 候群 の期 間
** :微 小 変 化 型 ネ フロ 一 ゼ 症 候 群(MCNS)を
含 む か ど うか
*** :心 臓 血 管 疾 患 の 発 生 頻 度
(Appe1, (139)
G, Kidney
日本内科 学会雑誌
Int 39:169,1991.)
第81巻
第5号
・平成4年5月10日
740
表2.ネ
フローゼ食 の区 分(日 本腎臓 学会 第一次 栄養 委員 会報 告 よ り改訂)
腎 炎 ・ネ フ ロ ー ゼ 患 者 の 生活 指 針p.28より1987年10月 (日 本 腎 臓 学 会 ・厚 生 省 特 定 疾 患 『進 行 性 腎 障害 』 調 査研 究班)
極 的 主 張 で あ る.彼
管 合 併 症 の 原 因 と な る疾 患 が 存 在 し て い る こ と で あ る(4例
テロ
患 者 に 対 し低 飽 和 脂 肪 酸,低
コ レ ス テロ 一ル 食 を
不 全 な どにつ い て コン トロール
与 え る べ き と考え て い る.そ
し て,喫
の 糖 尿 病 と13例 のSLE).ま
イ ド,高 血 圧,腎
た,ス
の 存 在 に 配 慮 し,高
が 置 か れ て い な い こ と も問 題 で あ る. (3)薬
は すべ て の ネ フ ロー ゼ症 候 群
煙,高
血圧
脂血 症 を もた らす薬 物 に留 意
し な が ら高 脂 血 症 に 対 す る薬 物 を 投 与 す る と の 考
物 療 法 の効 果
以 上 述 べ て き た よ うに ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 合 併
え方 で あ る.し
か し,ど
の程 度 の高 脂血 症 で ネ フ
す る 高 脂 血 症 に つ い て 治 療 を 必 要 とす る根 拠 は 必
ローゼ症 候 群 の どの時 期 に薬 物 投 与 を 開 始す べ き
ず し も は っ ぎ り し て い な い が,現
か に つ い て は 明 ら か に さ れ て い な い.こ
が 治 療 に 試 み ら れ て い る.す 樹 脂,ニ
実 に各種 の薬 物
な わ ち 陰 イ オン 交 換
コ チン 酸 製 剤,HMG-CoA還
の 問題 は
現 時 点 で は だ れ も 明 言 で き な い こ と な の で あ る. 2.ネ
元酵 素 阻 害
フロ 一 ゼ 症 候 群 の 食 事 療 法
一蛋 白摂 取 量 の 問題
薬,フ
ィ ブ ラ ー ト系 薬 物,プ
ロ ブ コ ー ル な どで あ
る.こ
の 中 で はHMG-CoA還
元酵 素 阻 害薬 の治 療
1)は
の薬 物 が第一 選 択 か
ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に お け る食 事 療 法 の 基 準 は,
効 果 が 注 目 さ れ て い る が,ど
に つ い て は ま だ は っ き り し て い な い.ほ
か の高 脂
じめ に
我 が 国 で は1987年
に 日本 腎 臓 学 会 と厚 生 省 特 定 疾
血 症 の 場 合 に つ い て も 言 え る よ うに 併 用 療 法 に つ
患
い て の 検 討 も 必 要 と思 わ れ る.
る “腎 炎 ・ネ フロ 一 ゼ 患 者 の 生 活 指 針 ” の 冊 子 に
6)ま
とめ
「 進 行 性 腎 障 害」 調 査 研 究班 との共 同作 業 に よ
書 か れ た も の と な っ て い る(表2).表
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に 合 併 す る 高 脂 血 症 の 意 義 を
る よ うに,腎
をみ て わ か
機 能 が よ け れば 成 人 で は1日
の蛋 白
治 療 目標 か ら考 え る と 臨 床 デ ー タ の 不 足 か ら,現
摂 取 量 はkg体 重 あ た り1.3g以 上 と さ れ て い る.ネ
時 点 で は っ ぎ り し た こ と は 言 え な い.今
後 の臨 床
フ ロー ゼ症 候 群 に お い て は尿 中 へ の大 量 の蛋 白喪
デ ー タ の 集 積 を 持 っ 以 外 に な い が,患者
を 目の前
失 が 病 態 の 主 体 で あ り,食 事 療 法,特
に蛋 白摂取
に した わ れ わ れ 臨 床 医 に と っ て 二 つ の 意 見 が 参 考
に つ い て は これ を 補 充 す る と の 観 点 か ら,従
に な る.ひ とつ はCameron1>の
蛋 白 食 が す す め られ て き た.こ
わ ちFGSや
考 え 方 で あ る.す な
の こ とは 洋 の東 西
を 問 わ ず 普 遍 的 な 考え と な っ て き た.し
膜 性 腎 症 の よ うに 治 療 抵 抗 性 で ネ フ
か し動 物
ロ ー ゼ 症 候 群 に よ る 高 脂血 症 が 持 続 す る 場 合 に 治
実 験 に お い て,あ
療 価 値 を 認 め る も の で あ る,持
を も た ら す こ と が 明 ら かに さ れ て か ら,は
年 間 を 目安 と して い る.も 日 本 内科 学 会 雑誌
第81巻
第5号・
続 期 間 と し て は2
うひ と つ はAppel3)の 平 成4年5月10日
来高
る条件 で は高 蛋 白摂取 が 腎 障害 た して
ネ フ ローゼ症 候 群 で これ ま で言 わ れ て きた高 蛋 白
積 (140)
741
患 背 景 が 明 確 で は な い.そ
し て よ り重 要 な 点 は こ
の ス タ デ ィ ー が14週 と短 い こ と で あ る.従 れ ら の 理 由 か ら,ネ
って こ
フ ロー ゼ症候 群 にお い て高 蛋
白摂 取 が必 要 で あ る理 由 を引 き出す こ とに は大 き な 無 理 が あ る. 3)高
蛋 白 食 と腎 臓
高 蛋 白食 の 腎 臓 に 及 ぼ す 影 響 に つ い て 世 界 的 な 関 心 を 集 め た の はBrenner13)の
仮 説 で あ る(図
3).こ の 仮 説 は 高 蛋 白 摂 取 に よ り糸 球 体 の 過 剰 炉 過 が 生 じ,結
果 的 に糸 球体 硬 化 を 生 じる とす る も
の で あ る.こ
の仮 説 を裏 づ け る多 くの動 物実 験 が
あ る.例 え ばHostetterら14)は 行 って か ら8ヵ
ラ ッ トに 片 腎 摘 出 を
月 に わ た り高 蛋 白 食 を 与 え,低
蛋
白食 群 と比 較 し て 蛋 白 尿 の 増 加 が み ら れ 組.織学 的 に も糸 球 体 硬 化 が み られ る こ と を 報 告 し て い る. 一 方 ,ヒ
トに お い て,Boschら15)は1食60gの
白 を 与 えGFRが
も23名 の 慢 性 腎 炎 患 者 に つ い て30gと80gの
図3.糸 QA:糸
球 体 過剰炉 過説
球 体 毛 細 管 血 漿 流 量,△P:糸
球 体毛 細血 管 壁
高蛋
増 加 す る こ とを 報 告 し,大 石 ら16) 蛋 白
摂 取 群 を 比 較 し,後
者 でCcrの
上 昇 と尿蛋 白 の増
加 を 認 め て い る.こ
の よ うに高蛋 白摂 取 に は腎障
害 を も た らす 可 能 性 が 潜 在 し て い る の で あ る.
を 介 す る静 水 圧 差 (Brenner
BM,
N
Eng_??_ JMed
307:652,1982)
摂 取 が 適 切 か ど う か に つ い て 疑 問 が も た れ,再
考
の 機 運 が み ら れ る よ う に な った11). 2)高
蛋 白摂 取 の 根 拠
ネ フ ローゼ 症候 群 で は す で に述 べ た よ うに高 蛋 白 摂 取 が 一 般 に 行 わ れ て い る が,そ て い る の はBrainey12)の
の 根拠 とな っ
論 文 で あ る.彼
は3例
の
ネ フ ロ ーゼ 症 候 群 患 者 に つ い て 高 蛋 白 食 を 与 え て,血
清 蛋 白,尿
蛋 白 の 推 移 を 観 察 し,さ
素 平 衡 の 変 化 を 検 討 した.そ
らに窒
の成 績 か ら尿蛋 白の
量 につ い ては 変動 が大 きいた め に評 価 出 来 な い と 述 べ て い る.一
方,血
清 蛋 白 は 増 加 が 認 め られ,
窒 素 平 衡 は プ ラ ス に 維 持 さ れ る こ とが 判 明 した. こ の 結 果 か らBraineyは
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 で は 高
蛋 白 摂 取 が 必 要 で あ る と結 論 し た 。 し か し,こ 論 文 に は 幾 つ か の 問 題 点 が 含 ま れ て い る.先 症 例 数 が3例
の
ず,
と 少 な い こ とで あ り,し か も3例
図4.蛋
の
白 摂 取 に よ る 各種 パ ラ メ ー タ ー の 変 化
● 高 蛋 白 食 → 低 蛋 白 食(6例),○ 食(3例)(Kaysen
基 礎 疾 患 は 臨 床 経 過 な ら び に剖 検 に よ る も の で 疾 (141)
GA,
日本内科学会雑誌
Kidney 第81巻
低蛋 白食→高 蛋 白 Int 29:572,1986) 第5号 ・平成4年5月10日
742
4)ネ
文
フロ 一 ゼ症 候 群 に お け る蛋 白摂 取 量 の最 1)
近 の検 討 動 物 実 験 に つ い て は 数 多 くの 報 告 を み る が,こ 報 告 を 紹 介 す る.彼
2)
vol 3)
4)
の ネ フ ロ ー ゼ 患者(膜
ミロ イ ド2例,巣
殖 性 糸 球 体 腎 炎,糖 つ い てkg体
尿 病 性 腎 症,単
蛋 白 食 を2週
間 ず つ 交 互 に 与 え,低
腎 各1例)に
め,高 蛋 白食 と対 照 的 な 成 績 を示 して い る(図4),
ド1例,微
小 変 化 型4例,糖
動 脈 周 囲 炎 各1例)に 高 蛋 白 食 と0.7gの
ミロイ
尿 病 性 腎 症,結
節性
つ い てkg体 重 あ た り1.5gの 低 蛋 白 食 を カ ロ リ ー摂 取 に つ
い て は 同 じ条 件 で3∼5日
交 互 に 与 え,高
蛋 白食
低 蛋 月の
自 由 食 を は さ ん で そ れ ぞ れ6ヵ 比 較 検 討 を 行 っ て い る.そ
と言 う.た
月間 の 投 与 に よ る
の 成 績 で は 低 蛋白 を 与
だ こ の 検 討 は12名 の 愚 者 に つ い て 行 わ 告 がabstractな
の で 疾患 背 景 は 記
載 され て い な い. 以上 の 動 物 実 験 と 臨 床 の 知 見 か ら,短
の 点 に つ いて は 今 の
は な さ れ て い な い.“ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に お け る高
の と ころ 改め て そ の根 拠 を問わ れ る と答 の 問 題 を 解 く鍵 は 臨 床 に お
け る精 緻 な 検 討 で あ る.
日本 内科 学会雑誌
第81巻
第5号 ・平成4年5月10日
progressive
Nephrology, Inc,
Year
Chicago,
1991,
GB:
Lipid
GB,
Int et
al
abnormalities 39: :
169, The
syndrome.
in
hyperlipidemia Am
renal
dis
1991.
J
Med
of 87:
the
5•`45N,
蛋 白 食 療 法.綜
合 臨 休
887,
G, et al :
Low proten
diet prevents
glomerular damage in adriamycin-treated rats. Kidney Int 28: 21, 1985. 18) Kaysen GA, et al: Effect of dietary protein intake on albumin homeostasis in nephrotic patients. Kidney Int 29: 572, 1986. 19) Olmer M, et al: Protein diet and nephrotic syndrome. Kidney Int 36: S152, 1989. 20) Abarigan P, et al: Dietary protein influence on nephrotic syndrome. Kidney Int 37: 1598, 1989.
蛋 白 摂 取 ” は 間 違 っ た こ と で は な い か もし れ な い が,今
in
Publishers,
Kidney
17) Remuzzi
と こ ろ 少 な く と も臨 床 例 に つ い て の 本 検 的 な 検 討
えに 窮 す る の で あ る.こ
abnormal
chronic,
石 和 久,他:蛋 白 摂 取 量 が 糸 球 体 濾 過 値 と尿 蛋 白 量 に 及 ぼ す 影 響 一1日30g食 と80g食 との 比 較.医 学 の あ ゆ み 141:1019,1987.
か し 問 題 は も っ と期 間 の 長 い 場 舎 に 蛋 白 摂
取 量 を ど うす る か で あ る.こ
of lipid
its 1987.
16)大
期間には
高 蛋 白 はむ しろ マ イ ナ ス の よ うな 印 象 が もた れ る.し
157,
12) Brainey JD: High protein dietsin the treat ment of the nephrotic syndrome. Clin Sci 13: 567,1954. 13)Brenner BM, et al:Dietary protein intake and the progressivenature of kidney disease: The roleof hemodinamically mediated glomer ular sclerosisin aging, renal ablation,and intrinsic renal disease.N Engl J Med 307:652, 1982. 14)Hostetter TH,et al: Chronic effectof dietary proteininthe rat with intactand reduced renal mass. Kidney Int 30:509,1986. 15)Bosch JP, et al: Renal functionalreservein humans:Effect of proteinintakeon glomerular filtration rate.Am J Med 75:943,1983.
え た 時 の 方 が 血 清 ア ル ブ ミソ の 上 昇 が 認 め られ た
れ て い る が,報
Appel
role of
Advances
田 尚 志,他:低 1959.
白 は 不 変 で あ っ た こ と を 報 告 し て い る.Abaigar ら201はkg体 重 あ た り1.6g高 蛋 白 食 と0.8gの
Appel
The
ana
10:
p109.
11)石
で は 蛋 白 尿 の 増 加,C_??_rの上 昇 を み る一 方,血 清 蛋
白 食 を カロリ 一 摂 取 は 同 じ条 件 に して,2ヵ
al :
syndrome Dis
7) Ross R : The pathogenesis of atherosclerosis. N Engl J Med 314: 488, 1986. 8) Moorhead JF, et al : The role of abnormal ities of lipid metabolism in the progression of renal disease. Contemp Issue Nephrol 14: 133, 1986. 9) Schmitz PG, et al: Lipids and progressive renal injury. Semin Nephrol 9 : 354, 1989. 10) Curry RC, Roberts WC: Status of coronary arteries in the nephrotic syndrome. Analysis of 20 necropsy patients aged 15 to 35 years to determine if coronary atherosclerosis is ac celerated. Am T Med 63: 183. 1977.
低
蛋 白食 で は尿
の 患 者(膜 性 腎 症6例,ア
J Kidney
1989.
中 ア ル ブ ミ ン の 低 下 と血 清 ア ル ブ ミ ンの上 昇 を 認
01merら19)は13例
Am
5)竹 林 茂 夫,江 永 言:メ サン ギ ウ ム細 胞 と脂 質 代 謝.腎 と透 析 28:687,1990. 6)竹 林 茂 夫,藤 光 和 宏:高 脂 血 症 と 糸 球 体 障 害 元 病 理 学 的 見 地 か ら一 腎 と透 析 30:335,1991.
性増
重 あ た り1.6gの 高 蛋 白 食 と0.8gの
20,
nephrotic
性 腎 症3
状 糸 球 体 硬 化 症,膜
nephrotic
Medical
ease.
お け る 検 討 で は,
et
献
The
pathogenesis
disease.
Book
織 所 見 も 普 通 食 に 比 べ て 軽 微 にtE.ま っ た
Kaysenら18)は9例
BL, in the
renal
ネ フロ 一 ゼ モ デ ル を 作 り,低 蛋 白 食 で 尿 蛋 白 は 減
こ と を 認 め て い る.ヒトに
Kasiske ities
らは
ラ ッ トに ア ド リ ア マ イ シ ン を 投 与 して 微 小 変 化 型
例,ア
JS:
complications.
こ で はRemuzziら17)の
少 し,組
Cameron
(142)
ネ フ ロー ゼ 症 候 群 をめ ぐる最 近 の 話 題 石田
尚 志*
要
旨
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に か ん す る 二 つ の 問 題 を取 り用 げ た.ひ あ る.ネ フ ロー ゼ症 候 群 に お い て,LDL増
とつ は 合 併 症 と し て の高 脂 血 症 で
加 を主 体 とす る 高 脂血 症 が 腎 障害 を悪 化 す る可 能 性
や,持 続 す る高 脂 血 症 が 粥 状硬 化 症 を き たす 可 能 性 に つ い て 大 きな 関 心 が 寄 せ られ て い る.こ れ ら に つ い て の 知 見 を整 理 した.動 物 実 験 で は高 脂 血 症 に よ る腎 障 害 を 発 生 させ る こ とは で き る が ヒ トには 簡 単 に 当 て は め られ ない.粥 状 硬 化 発 生 に つ い て もデ ー タ不 足 で あ る.も つ は ネ フ ロー ゼ 症 候 群 の治 療,特 に 蛋 白摂 取 量 の 問題 を取 り上 げ た.Brenner一
うひ と
派 に よ り提 唱 さ
れた 『 蛋 白 の 無 制 限 な摂 取 に よ る糸 球 体 過 剰〓 過 が 糸 球体 硬 化 を 生 じ る選 と の仮 説 は,少 な く と も ネ フロー ゼ 症 候 群 で これ まで 常 識 とされ て きた 高 蛋 白摂 取 を 改 め て 見 直 す ひ とつ の根 拠 に な った,短
期 の 臨 床 検 討 で は む し ろ低 蛋 白摂 取 の方 が メリ ッ トが 大 き い よ うで あ る が,長 期 に
わ た る 本 格 的 な臨 床 的 検 討 が 必 要 で あ る. 〔日 内 会誌
Key
words:ネ
フ ロ ー ゼ 症 候 群,高
緒
脂 血 症,粥
状 硬 化 症,蛋
言
近 の 高 脂血 症 に か ん す る 飛 躍 的
な 知 見 の 拡 大,粥
状 硬化 症 の成 因 に つ いて の 理解
LDL(low
density
一742,
1992〕
学 を 考 え た 場 合 に 大 切 な こ と と考 え る. 1.ネ
とつ は 合 併 症 と して の 高
脂 血 症 で あ る.最
の 深 ま りを 背 景 に,ネ
81:737一
状 糸球体硬 化症
改 め て 見 直 して み る こ と は サ イ エ ン ス と し て の 医 療,医
ネ フ ロ ーゼ症 候 群 をめ ぐる最 近 の話 題 か ら二 つの 間 題 を 取 り上 げ た.ひ
白摂 取 量,巣
1)ネ
ネ フ ロ ーゼ症候 群 の合 併症 は極 め て 多彩 で あ る
フロ 一 ゼ 症 候 群 に お い て,
lipoprotein)増
加 を主 体 とす
る 高 脂 血 症 が 腎 障 害 と 関 連 す る 可 能 性 や,持
フ ロー ゼ症 候群 の高 脂血 症
フ ローゼ 症候 群 の合併 症
続す
が,Cameron')に
よ る と次 の 六 つ に 整 理 さ れ て い
る.①
膜 炎,フ
感 染 症(腹
② 血 栓 症(動
レ グ モ ー ネ,敗
脈 並 び に 静 脈 の 血 栓 症,腎
血 症),
静 脈血 栓
る 高 脂 血 症 が 粥 状 硬 化 症 を きた す 可 能 姓 に つ い て
症),③ 循 環 血 液 量 の 減 少(循 環 虚 脱,急 性 腎 不 全),
大 き な 関 心 が 寄 せ ら れ て い る.こ
れ らにつ い て の
④ 高 脂 血 症,⑤
知 見 を 整 理 す る こ と に し た.も
うひ とつ は ネ フ
少 症,結
ロ ー ゼ 症 候 群 の 治 療,特 り上 げ た.1980年
に蛋 白摂取 量 の問 題 を取
代 初 め にBrenner一
蛋 白喪 失(や
石),⑥
ど で あ る.こ
せ,皮
膚 線 条,骨
そ の 他 と し て のFanconi症
の 中 の 高 脂 血 症 に つ い て,現
の 点 で 大き な 関 心 が 寄 せ られ て い る.ひ
派 に よ り提
減
候群な 在二つ とつ は ネ
唱 さ れ た『 高 蛋 白 摂 取 に よ る 糸 球 体 過 剰 涙 過 が 糸
フ ローゼ 症候 群 にお け る高 脂 血症 が粥 状硬 化 の 発
球 体 硬 化 を生 じ る』 との仮 説 を も とに高 蛋 白摂取
生,促
の 危 険 性 が論
こ れ は 粥 状 硬 化 の 発 症,進
ら れ る よ う に な っ た.ネ
フ ローゼ
進 に 関 与 す る の で は な い か の 問 題 で あ る.
役 割 に つ い て,臨
症 候 群 で の 高 蛋 自摂 取 が 常 識 と な っ て い る こ と を
展 に お け る高脂 血 症 の
床 お よ び 動 物 実 験 で 多 くの 知
見が 積 ま れ て き た か ら で あ る.も ＊い しだ
ま さ し,聖
うひ とつ は ネ フ
ロ一 ゼ 症 候 群 に お け る 高 脂 血 症 が 腎 障 害 の 発 症 ,
マ リア ン ナ 医 科 大 学 第 一 内 科 (137)
日本 内科学 会雑誌
第81巻
第5号 ・平成4年5月10日
738
進 展 に 深 くか か わ っ て い る の で は な い か の 議 論 で あ る.こ
の こ と は 動 物 実 験 で コ レス テ ロ ー ル 投 与
が 巣状 糸 球 体硬 化 症 を惹 起す る こ とが示 され て か ら大 き く浮 上 し た 問 題 で あ る. 2)ネ
フ ロー ゼ 症 候 群 の 高 脂 血 症
(1)そ
の 生化 学 的 特徴
ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 高 脂 血 症 を 伴 う こ と は19世 紀 初 頭 か ら知 られ て い る こ とで あ る が,高
脂血症
が リポ 蛋 白代 謝 の 観 点 か ら理 解 され る よ う に な っ て か ら,従
来 言 わ れ て いた 高 コ レス テ ロ ール血 症
あ る い は 高 中 性 脂 肪 血 症 よ り も 各 種 リポ 蛋 白 の 異 常 と し て 病 態 が 把 握 さ れ る よ う に な っ た.ネ ロ ー ゼ 症 候 群 の 血 清 リポ 蛋 白 異 常 はLDLな にVLDL(very
low
で あ り,HDL(high
フ らび
density
lipoprotein)の上
昇
density
lipoprotein)につ
い
て は 基 本 的 に は 変 化 が 見 ら れ な い2}.こ
図1.ネ
Appel3)の 成 績 で も 同 様 で あ る.た だ, VLDLに
フ ロ ー ゼ 症 候 群 に お け る 血 漿 リポ 蛋 白 異 常 の
機序
の こ とは
(Appel
つ
GB,
Am
J Med
87:5,1989)
い て は 正 常 な い し上 昇 と さ れ て い る点 が 異 な る . ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 の 原 因 か ら脂 質 異 常 を 分 析 した
の 尿 中 へ の 喪 失 が 原 因 と さ れ て い る .こ
結 果 がAppelら4}に
ポ 蛋 白構 成 の 変 化(LCAT(1ecithin・cholesterol
よ り報 告 さ れ て い る が,こ れ は
微 小 変 化 型,巣 状 糸 球 体 硬 化 症(FGS),膜
性 腎 症,
acyltransferase)の
糖 尿 病 性 腎 症 な ど に つ い て 総 コ レ ス テロ 一 ル, LDLコ
レ ス テ ロ ー ル, HDLコ
低 下)やHDLの
の ほか リ
尿中喪失 も リ
ポ蛋 白 異 常 の 原 因 と し て 考 え られ て い る.こ
レス テ ロール の増 加
のよ
うに ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 伴 う リポ 蛋 白 異 常 の 機 序
す る 程 度 を 検 討 し た も の で あ る.以 前 か らFGSに
に つ い て 大 筋 の こ とは わ か っ て い る が 関 与 す る 各
つ いて は 高脂 血 症 が病 気 の 発症 に関 連 して い るの
因子 が量 的 に どの程 度 の役 割 を果 た して い る かに
で は な い か との 考 え が あ る が,こ の こ とは 竹 林5),6)
つ い て は ま っ た くわ か っ て い な い .
ら に よ っ て 否 定 さ れ て い る.そ
して 高 脂 血 症 の 合
併 は 単 に ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に よ る2次
的 な変 化 に
動 脈 硬化 症,特 に 粥状 硬 化 症 の 成 立 に つ い ては
の成績 で
Ross7)に よ る 『障害 一 反 応 』仮 説 が 基 本 とな っ てい
過 ぎ な い と 結 論 さ れ て い る.Appe14)ら も,例
え ばFGSを
3)高 脂 血 症 と動 脈 硬 化 症
微 小 変 化 群 と比 較 し て もFGSに
る.つ ま り内皮 細胞 の障 害 を 出発 点 と し,動 脈 壁 の脂 質沈 着,単 球 の 浸潤,平 滑 筋 の 増殖 に よ り病
特 徴 的 な こ と は 見 い だ さ れ て い な い. (2)リポ
巣 が形 成 され るが,こ の際 高LDL血
蛋 白異 常 の発 生 機 序
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に 見 られ る リポ 蛋 白 異 常 の 機 序 は,Appe1ら4)に い る.ひ
よ り図1の
要 で あ る.従 って 高LDL血
よ うに ま と め られ て
候 群 で粥 状 硬 化 の 発 生す る可 能 性 に つ い て 当然 関
とつ は 肝 に お け る リポ 蛋 白 合 成 の亢 進 に
よ る も の で,原
心 が寄 せ られ て きた. 4)高 脂 血症 と腎障 害
因 と して血 清 ア ル ブ ミンの低 下 あ
る い は 血 清 膠 質 浸 透 圧 の 低 下,血
症 の存 在 が 重
症 を 伴 うネ フ ロー ゼ症
液 の 粘 性 増 加,
粥 状硬 化 症 に お け るRossの 仮説 の よ うに,腎 障
ア ル ブ ミン や リポ 蛋 白 代 謝 調 節 物 質 の 尿 中 へ の 喪
害 と高脂 血 症 の 関 係 につ いて 問 題提 起 と して大 き
失 が 上 げ ら れ て い る.も
な 役割 を果 た した の はMoorhead8)の
うひ とつ の 機 序 は 血 漿 か
ら の リポ 蛋 白 除 去 の 低 下 で あ り,こ リパ ーゼ(LPL)の 日本 内科学会雑誌
この仮 説 が 提 唱 され た こ とに よ り腎障 害 にお け る
れ は リポ 蛋 白
低 下 と リポ 蛋 白代 謝 調 節 物 質 第81巻
第5号 ・平 成4年5月10日
仮 説 で あ る.
高 脂血 症 の役 割 につ いて の 関 心 が拡 大 した が,す (138)
739
な い. 動 物 実 験 に つ い て はSchmitz9)の
総 説 にこれ ま
で の 成 績 が 良 く ま とめ ら れ て い る.結
論 と して 言
え る こ とは い ろ い ろ な モ デ ル で 高 脂 血 症 に よ り FGSが
生 じ る こ と で あ る.図2は
動 物実 験 の 成績
を も と に 高 コ レ ス テロー ル 血 症 がFGSを 機 序 に つ い て のSchmitzの
生 じる
考え を 説 明 し た も の で
あ る. 5)ネ
フ ロー ゼ 症 候 群 の 高 脂 血 症 の 治 療
(1)ネ
フ ロ ー ゼ 症 候 群 で 冠 状 動 脈 疾 患 の頻 度 は
高 いか ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 伴 う高 脂 血 症 に 病 的 意 義 が あ っ て 初 め て 治 療 の 対 象 と な る わ け で あ る,腎
障
害 の 発 症 と進 展 に 及 ぼ す 高 脂 血 症 の 役 割 に つ い て 図2.コ CSchmitz
は 現在 の と ころ これ を支 持す る臨 床 的 に明 らか な
レ ス テ ロー ル 惹 起 元 糸 球 体 障 害 の 想 定 機 序 PG,
et
al:Semin
Nephrol
根 拠 は な い よ うで あ る.一 方,粥
9:354,1989)
に つ い て は あ い ま い で あ る.ネ
状硬 化 症 の 合併 フ ロー ゼ症候 群 に
で に臨 床 な らび に動 物実 験 で,か な りの知見 が積
み ら れ る 心 臓 血 管 疾 患 の 頻 度 に 関 す る これ ま で の
まれ て い た ので あ る.純 粋 な脂 質代 謝 異 常 と腎障
報 告 をAppel3)は 比 較 検 討 して い る が,対 象 患 者 数
害 につ い て は次 の よ うな こ とが 判 明 して い る.ま
の 違 い,ネ
ず 強調 して お きた い こ とは頻 度 の 多 いWHO分
な ど か ら は っ き り と した 結 論 は 難 し い と述 べ て い
で のtype IIやtype IVの
類
高 脂血 症 にお い て腎 障 害
フ ローゼ症 候 群 の持 続 期 間 の不統 一 性
る(表1).
との 因果 関 係 が 一切 示 され て い な い こ とで あ る.
(2)ネ
type IIIに つ い て は 腎 の脂 質 沈 着 と泡 沫 細 胞 の 出
ネ フロ ーゼ症 候群 にお け る冠 動脈 の組 織変 化 に
現 が報 告 され て い る.ま たLCAT欠
フ ロー ゼ 症 候 群 に お け る 冠 動 脈 の 病 理
つ い て の 報 告 は 非 常 に す くな い.よ
損 症 につ いて
く引 用 さ れ る
は 脂質 沈 着 と糸 球体 硬 化 が 認 め られ 腎 不 全へ 進 行
の はCurryら10)の
文 献 で,そ
れ に よ る と20例 の ネ
す る こ とが 報 告 され て い る.こ の よ うに リポ蛋 白
フ ロ ー ゼ 症 候 群 の 剖 検 で,非
ネ フロー ゼ に 比 べ る
異常 症 の一 部 で 腎障 害 を生 じ る こ とは事 実で あ る
と冠 動 脈 の 粥 状 斑 と狭 窄 が 有 意 に 多 く見 ら れ た と
が,高 脂 血 症〓 腎障 害 の短 絡 は避 け なけ れば な ら
い う.し か し この 論 文 の 問 題 点 は 大 多 数 の 例 に 血
表1,ネ
*:ネ フロ
フ ロ ーゼ 症 候 群 に お け る 心 臓 血 管 疾 患
一ゼ 症 候群 の期 間
** :微 小 変 化 型 ネ フロ 一 ゼ 症 候 群(MCNS)を
含 む か ど うか
*** :心 臓 血 管 疾 患 の 発 生 頻 度
(Appe1, (139)
G, Kidney
日本内科 学会雑誌
Int 39:169,1991.)
第81巻
第5号
・平成4年5月10日
740
表2.ネ
フローゼ食 の区 分(日 本腎臓 学会 第一次 栄養 委員 会報 告 よ り改訂)
腎 炎 ・ネ フ ロ ー ゼ 患 者 の 生活 指 針p.28より1987年10月 (日 本 腎 臓 学 会 ・厚 生 省 特 定 疾 患 『進 行 性 腎 障害 』 調 査研 究班)
極 的 主 張 で あ る.彼
管 合 併 症 の 原 因 と な る疾 患 が 存 在 し て い る こ と で あ る(4例
テロ
患 者 に 対 し低 飽 和 脂 肪 酸,低
コ レ ス テロ 一ル 食 を
不 全 な どにつ い て コン トロール
与 え る べ き と考え て い る.そ
し て,喫
の 糖 尿 病 と13例 のSLE).ま
イ ド,高 血 圧,腎
た,ス
の 存 在 に 配 慮 し,高
が 置 か れ て い な い こ と も問 題 で あ る. (3)薬
は すべ て の ネ フ ロー ゼ症 候 群
煙,高
血圧
脂血 症 を もた らす薬 物 に留 意
し な が ら高 脂 血 症 に 対 す る薬 物 を 投 与 す る と の 考
物 療 法 の効 果
以 上 述 べ て き た よ うに ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に 合 併
え方 で あ る.し
か し,ど
の程 度 の高 脂血 症 で ネ フ
す る 高 脂 血 症 に つ い て 治 療 を 必 要 とす る根 拠 は 必
ローゼ症 候 群 の どの時 期 に薬 物 投 与 を 開 始す べ き
ず し も は っ ぎ り し て い な い が,現
か に つ い て は 明 ら か に さ れ て い な い.こ
が 治 療 に 試 み ら れ て い る.す 樹 脂,ニ
実 に各種 の薬 物
な わ ち 陰 イ オン 交 換
コ チン 酸 製 剤,HMG-CoA還
の 問題 は
現 時 点 で は だ れ も 明 言 で き な い こ と な の で あ る. 2.ネ
元酵 素 阻 害
フロ 一 ゼ 症 候 群 の 食 事 療 法
一蛋 白摂 取 量 の 問題
薬,フ
ィ ブ ラ ー ト系 薬 物,プ
ロ ブ コ ー ル な どで あ
る.こ
の 中 で はHMG-CoA還
元酵 素 阻 害薬 の治 療
1)は
の薬 物 が第一 選 択 か
ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 に お け る食 事 療 法 の 基 準 は,
効 果 が 注 目 さ れ て い る が,ど
に つ い て は ま だ は っ き り し て い な い.ほ
か の高 脂
じめ に
我 が 国 で は1987年
に 日本 腎 臓 学 会 と厚 生 省 特 定 疾
血 症 の 場 合 に つ い て も 言 え る よ うに 併 用 療 法 に つ
患
い て の 検 討 も 必 要 と思 わ れ る.
る “腎 炎 ・ネ フロ 一 ゼ 患 者 の 生 活 指 針 ” の 冊 子 に
6)ま
とめ
「 進 行 性 腎 障 害」 調 査 研 究班 との共 同作 業 に よ
書 か れ た も の と な っ て い る(表2).表
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に 合 併 す る 高 脂 血 症 の 意 義 を
る よ うに,腎
をみ て わ か
機 能 が よ け れば 成 人 で は1日
の蛋 白
治 療 目標 か ら考 え る と 臨 床 デ ー タ の 不 足 か ら,現
摂 取 量 はkg体 重 あ た り1.3g以 上 と さ れ て い る.ネ
時 点 で は っ ぎ り し た こ と は 言 え な い.今
後 の臨 床
フ ロー ゼ症 候 群 に お い て は尿 中 へ の大 量 の蛋 白喪
デ ー タ の 集 積 を 持 っ 以 外 に な い が,患者
を 目の前
失 が 病 態 の 主 体 で あ り,食 事 療 法,特
に蛋 白摂取
に した わ れ わ れ 臨 床 医 に と っ て 二 つ の 意 見 が 参 考
に つ い て は これ を 補 充 す る と の 観 点 か ら,従
に な る.ひ とつ はCameron1>の
蛋 白 食 が す す め られ て き た.こ
わ ちFGSや
考 え 方 で あ る.す な
の こ とは 洋 の東 西
を 問 わ ず 普 遍 的 な 考え と な っ て き た.し
膜 性 腎 症 の よ うに 治 療 抵 抗 性 で ネ フ
か し動 物
ロ ー ゼ 症 候 群 に よ る 高 脂血 症 が 持 続 す る 場 合 に 治
実 験 に お い て,あ
療 価 値 を 認 め る も の で あ る,持
を も た ら す こ と が 明 ら かに さ れ て か ら,は
年 間 を 目安 と して い る.も 日 本 内科 学 会 雑誌
第81巻
第5号・
続 期 間 と し て は2
うひ と つ はAppel3)の 平 成4年5月10日
来高
る条件 で は高 蛋 白摂取 が 腎 障害 た して
ネ フ ローゼ症 候 群 で これ ま で言 わ れ て きた高 蛋 白
積 (140)
741
患 背 景 が 明 確 で は な い.そ
し て よ り重 要 な 点 は こ
の ス タ デ ィ ー が14週 と短 い こ と で あ る.従 れ ら の 理 由 か ら,ネ
って こ
フ ロー ゼ症候 群 にお い て高 蛋
白摂 取 が必 要 で あ る理 由 を引 き出す こ とに は大 き な 無 理 が あ る. 3)高
蛋 白 食 と腎 臓
高 蛋 白食 の 腎 臓 に 及 ぼ す 影 響 に つ い て 世 界 的 な 関 心 を 集 め た の はBrenner13)の
仮 説 で あ る(図
3).こ の 仮 説 は 高 蛋 白 摂 取 に よ り糸 球 体 の 過 剰 炉 過 が 生 じ,結
果 的 に糸 球体 硬 化 を 生 じる とす る も
の で あ る.こ
の仮 説 を裏 づ け る多 くの動 物実 験 が
あ る.例 え ばHostetterら14)は 行 って か ら8ヵ
ラ ッ トに 片 腎 摘 出 を
月 に わ た り高 蛋 白 食 を 与 え,低
蛋
白食 群 と比 較 し て 蛋 白 尿 の 増 加 が み ら れ 組.織学 的 に も糸 球 体 硬 化 が み られ る こ と を 報 告 し て い る. 一 方 ,ヒ
トに お い て,Boschら15)は1食60gの
白 を 与 えGFRが
も23名 の 慢 性 腎 炎 患 者 に つ い て30gと80gの
図3.糸 QA:糸
球 体 過剰炉 過説
球 体 毛 細 管 血 漿 流 量,△P:糸
球 体毛 細血 管 壁
高蛋
増 加 す る こ とを 報 告 し,大 石 ら16) 蛋 白
摂 取 群 を 比 較 し,後
者 でCcrの
上 昇 と尿蛋 白 の増
加 を 認 め て い る.こ
の よ うに高蛋 白摂 取 に は腎障
害 を も た らす 可 能 性 が 潜 在 し て い る の で あ る.
を 介 す る静 水 圧 差 (Brenner
BM,
N
Eng_??_ JMed
307:652,1982)
摂 取 が 適 切 か ど う か に つ い て 疑 問 が も た れ,再
考
の 機 運 が み ら れ る よ う に な った11). 2)高
蛋 白摂 取 の 根 拠
ネ フ ローゼ 症候 群 で は す で に述 べ た よ うに高 蛋 白 摂 取 が 一 般 に 行 わ れ て い る が,そ て い る の はBrainey12)の
の 根拠 とな っ
論 文 で あ る.彼
は3例
の
ネ フ ロ ーゼ 症 候 群 患 者 に つ い て 高 蛋 白 食 を 与 え て,血
清 蛋 白,尿
蛋 白 の 推 移 を 観 察 し,さ
素 平 衡 の 変 化 を 検 討 した.そ
らに窒
の成 績 か ら尿蛋 白の
量 につ い ては 変動 が大 きいた め に評 価 出 来 な い と 述 べ て い る.一
方,血
清 蛋 白 は 増 加 が 認 め られ,
窒 素 平 衡 は プ ラ ス に 維 持 さ れ る こ とが 判 明 した. こ の 結 果 か らBraineyは
ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 で は 高
蛋 白 摂 取 が 必 要 で あ る と結 論 し た 。 し か し,こ 論 文 に は 幾 つ か の 問 題 点 が 含 ま れ て い る.先 症 例 数 が3例
の
ず,
と 少 な い こ とで あ り,し か も3例
図4.蛋
の
白 摂 取 に よ る 各種 パ ラ メ ー タ ー の 変 化
● 高 蛋 白 食 → 低 蛋 白 食(6例),○ 食(3例)(Kaysen
基 礎 疾 患 は 臨 床 経 過 な ら び に剖 検 に よ る も の で 疾 (141)
GA,
日本内科学会雑誌
Kidney 第81巻
低蛋 白食→高 蛋 白 Int 29:572,1986) 第5号 ・平成4年5月10日
742
4)ネ
文
フロ 一 ゼ症 候 群 に お け る蛋 白摂 取 量 の最 1)
近 の検 討 動 物 実 験 に つ い て は 数 多 くの 報 告 を み る が,こ 報 告 を 紹 介 す る.彼
2)
vol 3)
4)
の ネ フ ロ ー ゼ 患者(膜
ミロ イ ド2例,巣
殖 性 糸 球 体 腎 炎,糖 つ い てkg体
尿 病 性 腎 症,単
蛋 白 食 を2週
間 ず つ 交 互 に 与 え,低
腎 各1例)に
め,高 蛋 白食 と対 照 的 な 成 績 を示 して い る(図4),
ド1例,微
小 変 化 型4例,糖
動 脈 周 囲 炎 各1例)に 高 蛋 白 食 と0.7gの
ミロイ
尿 病 性 腎 症,結
節性
つ い てkg体 重 あ た り1.5gの 低 蛋 白 食 を カ ロ リ ー摂 取 に つ
い て は 同 じ条 件 で3∼5日
交 互 に 与 え,高
蛋 白食
低 蛋 月の
自 由 食 を は さ ん で そ れ ぞ れ6ヵ 比 較 検 討 を 行 っ て い る.そ
と言 う.た
月間 の 投 与 に よ る
の 成 績 で は 低 蛋白 を 与
だ こ の 検 討 は12名 の 愚 者 に つ い て 行 わ 告 がabstractな
の で 疾患 背 景 は 記
載 され て い な い. 以上 の 動 物 実 験 と 臨 床 の 知 見 か ら,短
の 点 に つ いて は 今 の
は な さ れ て い な い.“ネ フロ 一 ゼ 症 候 群 に お け る高
の と ころ 改め て そ の根 拠 を問わ れ る と答 の 問 題 を 解 く鍵 は 臨 床 に お
け る精 緻 な 検 討 で あ る.
日本 内科 学会雑誌
第81巻
第5号 ・平成4年5月10日
progressive
Nephrology, Inc,
Year
Chicago,
1991,
GB:
Lipid
GB,
Int et
al
abnormalities 39: :
169, The
syndrome.
in
hyperlipidemia Am
renal
dis
1991.
J
Med
of 87:
the
5•`45N,
蛋 白 食 療 法.綜
合 臨 休
887,
G, et al :
Low proten
diet prevents
glomerular damage in adriamycin-treated rats. Kidney Int 28: 21, 1985. 18) Kaysen GA, et al: Effect of dietary protein intake on albumin homeostasis in nephrotic patients. Kidney Int 29: 572, 1986. 19) Olmer M, et al: Protein diet and nephrotic syndrome. Kidney Int 36: S152, 1989. 20) Abarigan P, et al: Dietary protein influence on nephrotic syndrome. Kidney Int 37: 1598, 1989.
蛋 白 摂 取 ” は 間 違 っ た こ と で は な い か もし れ な い が,今
in
Publishers,
Kidney
17) Remuzzi
と こ ろ 少 な く と も臨 床 例 に つ い て の 本 検 的 な 検 討
えに 窮 す る の で あ る.こ
abnormal
chronic,
石 和 久,他:蛋 白 摂 取 量 が 糸 球 体 濾 過 値 と尿 蛋 白 量 に 及 ぼ す 影 響 一1日30g食 と80g食 との 比 較.医 学 の あ ゆ み 141:1019,1987.
か し 問 題 は も っ と期 間 の 長 い 場 舎 に 蛋 白 摂
取 量 を ど うす る か で あ る.こ
of lipid
its 1987.
16)大
期間には
高 蛋 白 はむ しろ マ イ ナ ス の よ うな 印 象 が もた れ る.し
157,
12) Brainey JD: High protein dietsin the treat ment of the nephrotic syndrome. Clin Sci 13: 567,1954. 13)Brenner BM, et al:Dietary protein intake and the progressivenature of kidney disease: The roleof hemodinamically mediated glomer ular sclerosisin aging, renal ablation,and intrinsic renal disease.N Engl J Med 307:652, 1982. 14)Hostetter TH,et al: Chronic effectof dietary proteininthe rat with intactand reduced renal mass. Kidney Int 30:509,1986. 15)Bosch JP, et al: Renal functionalreservein humans:Effect of proteinintakeon glomerular filtration rate.Am J Med 75:943,1983.
え た 時 の 方 が 血 清 ア ル ブ ミソ の 上 昇 が 認 め られ た
れ て い る が,報
Appel
role of
Advances
田 尚 志,他:低 1959.
白 は 不 変 で あ っ た こ と を 報 告 し て い る.Abaigar ら201はkg体 重 あ た り1.6g高 蛋 白 食 と0.8gの
Appel
The
ana
10:
p109.
11)石
で は 蛋 白 尿 の 増 加,C_??_rの上 昇 を み る一 方,血 清 蛋
白 食 を カロリ 一 摂 取 は 同 じ条 件 に して,2ヵ
al :
syndrome Dis
7) Ross R : The pathogenesis of atherosclerosis. N Engl J Med 314: 488, 1986. 8) Moorhead JF, et al : The role of abnormal ities of lipid metabolism in the progression of renal disease. Contemp Issue Nephrol 14: 133, 1986. 9) Schmitz PG, et al: Lipids and progressive renal injury. Semin Nephrol 9 : 354, 1989. 10) Curry RC, Roberts WC: Status of coronary arteries in the nephrotic syndrome. Analysis of 20 necropsy patients aged 15 to 35 years to determine if coronary atherosclerosis is ac celerated. Am T Med 63: 183. 1977.
低
蛋 白食 で は尿
の 患 者(膜 性 腎 症6例,ア
J Kidney
1989.
中 ア ル ブ ミ ン の 低 下 と血 清 ア ル ブ ミ ンの上 昇 を 認
01merら19)は13例
Am
5)竹 林 茂 夫,江 永 言:メ サン ギ ウ ム細 胞 と脂 質 代 謝.腎 と透 析 28:687,1990. 6)竹 林 茂 夫,藤 光 和 宏:高 脂 血 症 と 糸 球 体 障 害 元 病 理 学 的 見 地 か ら一 腎 と透 析 30:335,1991.
性増
重 あ た り1.6gの 高 蛋 白 食 と0.8gの
20,
nephrotic
性 腎 症3
状 糸 球 体 硬 化 症,膜
nephrotic
Medical
ease.
お け る 検 討 で は,
et
献
The
pathogenesis
disease.
Book
織 所 見 も 普 通 食 に 比 べ て 軽 微 にtE.ま っ た
Kaysenら18)は9例
BL, in the
renal
ネ フロ 一 ゼ モ デ ル を 作 り,低 蛋 白 食 で 尿 蛋 白 は 減
こ と を 認 め て い る.ヒトに
Kasiske ities
らは
ラ ッ トに ア ド リ ア マ イ シ ン を 投 与 して 微 小 変 化 型
例,ア
JS:
complications.
こ で はRemuzziら17)の
少 し,組
Cameron
(142)
