Kasuistik

Seltene Genese eines rezidivierenden Subileus Florian Bert, Siegbert Rossol

Die Verdachtsdiagnose akutes Abdomen spielt mit einer Konsultationsprävalenz von 2,8 % [1] eine große Rolle im klinischen Alltag. Häufig ist ein Ileus oder Subileus die Ursache. Ein Subileus ist ein beginnender, unvollständiger Darmverschluss. Er kann in jedem Alter vorkommen, viel­ fältige Ursachen haben und sich unterschiedlich ausprägen, daher bietet die Erkrankung kein einheitliches klinisches Bild. Der vorliegende Fall demonstriert eine seltene, gefährliche und vermeidbare Ursache des Subileus.

Abb. 1  Röntgenübersichtsauf­ nahme des Abdomens im Stehen. Im Mittelbauch luftgefüllte Dünndarmschlin­ gen mit Spiegelbildungen (Pfeil) bei unauffälligem Kolonrahmen. Diagnose: Subileus.

Anamnese | Eine 85-jährige Patientin kam mit starken Oberbauchschmerzen in die Klinik. 7 Jahre zuvor wurden aufgrund eines Oropharynxkarzinoms Teile des Ösophagus entfernt. Daraufhin hatte sich eine Verengung des mittleren Ösophagus und eine funktionelle Schluckstörung entwickelt. Aus diesem Grund wurde eine perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonde (PEG) erforderlich. Die PEG-Sonde war in den nachfolgenden Jahren aus unterschiedlichen Gründen (u. a. Einwachsen der inneren Halteplatte in die

Magenwand und peristomale Infektionen) insgesamt dreimal gewechselt worden. Zuletzt wurde die Sonde wenige Wochen vor der Aufnahme in unserer Notaufnahmestation ausgetauscht. Bei der Aufnahme | Die Patientin klagte über starke umbilikale Schmerzen und einen aufgeblähten Bauch. Auch der Stuhlgang sei seit mehreren Tagen ausgeblieben. Nach Nahrungszufuhr über die PEG-Sonde verstärkten sich die krampfartigen Oberbauchschmerzen. Des Weiteren habe sie innerhalb der vorangegangenen 2 Wochen 5 kg abgenommen. Wegen ähnlichen Beschwerden war die Patientin in den letzten 9 Monaten schon mehrfach in anderen Krankenhäusern gewesen. Meistens besserte sich der Zustand spontan, sodass die Beschwerden als Subileussymptomatik bei Obstipationsneigung interpretiert wurden. Klinische Untersuchung | Bei der klinischen Untersuchung gab die Patientin Druckschmerz im gesamten Mittel- und Unterbauch an. Das Abdomen wirkte gebläht, zeigte aber keine hochgestellten Darmgeräusche. Die Routine-Laboruntersuchung erbrachte keine wegweisenden Befunde. Notfallabdomensonografie | Während der Notfallabdomensonografie wurden leicht distendierte Dünndarmschlingen mit kleinen Aszitesmengen sichtbar. Abdomenübersichtsaufnahme | Der Ileusverdacht konnte aber in der nachfolgenden Röntgenabdomenübersichtsaufnahme nicht bestätigt werden. Im Mittelbauch fanden wir einige luftgefüllte Dünndarmschlingen mit Spiegelbildungen, dabei war der Kolonrahmen unauffällig (▶ Abb. 1). Wir interpretierten diese Befunde als Zeichen eines Subileus. Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) | Der Ösophagus war 15–22 cm ab Zahnreihe verengt; das Standardgastroskop (9,8 mm Durchmesser) konnte aber passieren. Die Magenschleimhaut war reizlos, die PEG-Halteplatte frei beweglich – es

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gab keine Anzeichen von Einwachsen oder Ulzerationen. Die Duodenalschleimhaut war bis zur Pars III duodeni unauffällig.

Wechsel der PEG-Sonde | Da es an der PEG-Einstichstelle zu einer Lokalinfektion gekommen war, entschieden wir uns für einen Wechsel der PEG-Sonde. Die PEG-Halteplatte wurde endoskopisch entfernt und die neue PEG-Sonde in Direktpunktionstechnik gelegt, um zukünftig dem Einwachsen der Platte in die Magenschleimhaut („Buried bumper Syndrom“) vorzubeugen.

Weiterer Verlauf Erneute Beschwerden | 3 Tage später entwickelte sich wieder das klinische Bild eines akuten Abdomens mit ▶▶ starken abdominellen Schmerzen ▶▶ Druckempfindlichkeit und ▶▶ Übelkeit. Die erneute Röntgen-Abdomenaufnahme zeigte eine Zunahme der geblähten Dünndarmschlingen bei unauffälligem Kolonrahmen. CT des Abdomen | Die Ursache wurde in einer ergänzenden Computertomografie des Abdomens offenbar: Im terminalen Ileum befand sich ein ca. 2,5 cm großer, flacher Fremdkörper. Dieser stellte sich als eine PEG-Halteplatte heraus, welche nicht bis zur Bauhin’schen Klappe in das Kolon passieren konnte und damit rezidivierende Dünn­darm­ subilien verursachte (▶ Abb. 2).

nen Ileumsegmentes ca. 10–15 cm vor der Ileocoecalklappe. Es erfolgte eine Ileumresektion von 10 cm und die Anlage einer Seit-zu-End-IleoZökostomie (▶ Abb. 4). Der weitere postoperative Verlauf war unauffällig, sodass die Patienten bald entlassen und ambulant weiterbetreut werden konnte.

Diskussion PEG-Sonde | Seit ihrer Erstbeschreibung durch Gauderer und Ponsky [2] wird die perkutane endo-

Abb. 2  Computertomografie des Abdomens mit erweiterten, flüssigkeitsgefüllten Dünn­ darmschlingen und Spiegelbil­ dung; im rechten Unterbauch ist ein Fremdkörper (Pfeil) sichtbar: eine 2,5 cm große PEG-Halteplatte.

Abb. 3  Röntgenübersichtsauf­ nahme des Abdomens im Stehen mit verstärkter Graustufung und Darstellung der PEG-Halteplatte (Pfeil) im rechten Unterbauch.

Retrospektive Beurteilung | Eine retrospektive Beurteilung der ersten Abdomenübersichtsaufnahme mit Verstärkung der Graustufen zeigte ebenfalls die PEG-Halteplatte im rechten Unterbauch (▶ Abb.  3); eine genaue Zuordnung zur Darmanatomie war hierbei nicht möglich. Therapie | Der Fremdkörper konnte nicht kolonoskopisch geborgen werden. Trotz Intubation des terminalen Ileums fanden wir die Halteplatte nicht. Tieferes Eindringen in das Ileum war aufgrund der anatomischen Gegebenheiten nicht möglich. Operative Entfernung | Aus diesem Grunde entschieden wir uns zum operativen Vorgehen. Die laborchemischen Werte des Entzündungsproteins CRP stiegen von initialen Normwerten unter 5 mg / l kurz vor dem Eingriff auf 103 mg / l. Intraoperativ zeigte sich eine gedeckte Perforation eines durch die PEG-Halteplatte subtotal verschlosseBert F, Rossol S. Seltene Genese eines rezidivierenden Subileus  Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 670–672

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Therapie | Die Patientin wurde mit oralen Laxan­ zien und Einläufen behandelt. Ihre klinische Verfassung besserte sich. Auch der radiologische Zustand entwickelte sich vorteilhaft, sodass eine weiterführende Diagnostik nicht notwendig schien.

Kasuistik Schmerzen, die einen Abriss der Sonde verhindern. Daher reißt die Halteplatte nur in Einzelfällen ab (meist bei verwirrten Patienten). Aus diesem Grund gibt es in der Literatur keine prozentualen Angaben zu der Häufigkeit.

Abb. 4  Operationspräparat. Ileumresektat mit eingewach­ sener PEG-Halteplatte (Pfeil), welche zur Perforation der Dünndarmwand führte.

Dr. med. Florian Bert ist leitender Oberarzt in der Medizinischen Klinik am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt am Main [email protected]

Prof. Dr. med. Siegbert Rossol ist Chefarzt der Medizinischen Klinik am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt am Main

Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-101519 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 670–672 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

skopische Gastrostomie vermehrt bei älteren und pflegebedürftigen Menschen mit gestörter Nahrungszufuhr verwendet [3, 4]. Etwa 60 % der PEGSonden werden im Zusammenhang mit benignen Grunderkrankungen gelegt [5]. Für gewöhnlich werden PEG-Sonden mit einer Halteplatte ver­ wendet. Diese besteht aus röntgenkontrastgebendem, latexfreiem Silikonkautschuk und hat einem Durchmesser von etwa 2–2,5 cm. Die PEG-Sonde wird endoskopisch durch die Fadendurchzugs­ technik gelegt. Komplikationen der PEG-Sonden | Peristomale Infektionen und Entzündungen des Stichkanals in der Bauchdecke erfordern häufig einen Austausch der Ernährungssonde. Langzeitkomplikationen von PEG-Sonden können sein: ▶▶ Sondenokklusionen ▶▶ Perforationen mit konsekutiver Leckage aus der Sonde bzw. dem Sondenansatz ▶▶ Ekzem oder Hypergranulationsgewebe ▶▶ „Buried bumper Syndrom“ (Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magenwand) [6, 7]. Häufigkeit der Komplikationen | Die Komplikationsrate nach endoskopischer Anlage von enteralen Ernährungssonden liegt der Literatur zufolge zwischen 8 und 30 %. Die tatsächlichen Werte hängen von der Definition einer Komplikation ab [8, 9]. Schwere, therapiebedürftige Komplikationen, wie Perforationen und intraabdominelle Blutungen treten in etwa 1–4 % auf, eine Peritonitis in unter 0,5 % der Fälle. Zu diesen Komplikationen kommt es meist kurz nach der Anlage der Sonde. Die häufigsten später auftretenden Komplikation sind lokale Wundinfektionen (etwa 15 % der Fälle). Dabei handelt es sich meistens um peristomale Infektionen, welche durch lokale antiseptische Maßnahmen problemlos zu be­ ­ handeln sind [5, 6, 7]. Abreißen der Halteplatte | Eine sehr seltene Komplikation von PEG-Sonden ist das Abreißen der inneren Halteplatte durch heftigen Zug. Normalerweise verursacht ein solch starker Zug

Bergen der Halteplatte | Eine PEG-Sonde mit innerer Halteplatte wird mit Hilfe eines Gastro­ skops und einer Schlinge entfernt. Die innere Rückhalteplatte wird mit der Schlinge fixiert, ­abgeschnitten und retrograd oral geborgen. Der Abgang einer Halteplatte via naturalis kann problematisch sein, z. B. bei Stenosen im Magendarmtrakt oder, wie in diesem Falle, bei längerer Fixierung der Halteplatte an der Darmwand mit konsekutivem Einwachsen und Perforation [10]. Ob in diesem beschriebenen Falle die Halteplatte bei einem PEG-Wechsel bewusst lediglich abgeschnitten und in situ belassen wurde oder sich retrograd nicht mehr bergen ließ, bleibt spekulativ. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Komplikationen der PEG-Sonde sind für

gewöhnlich durch sachgemäßen Umgang vermeidbar. ▶▶ In manchen Fällen, z. B. wenn die Halteplatte in die Magenschleimhaut einwächst (Buried bumper) muss ein Sondenwechsel erfolgen. ▶▶ Die Sonde nur unter endoskopischer Führung legen, wechsel oder entfernen. Literatur 1 Viniol A, Keunecke C, Biroga T et al. Studies of the symptom abdominal pain – a systematic review and metanalysis. Fam Pact 2014; 31: 517–529 2 Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 872–875 3 Kyle H. PEG-Percutaneous endoscopic gastrostomy. Br J Theatre Nurs 1996; 6: 27–30 4 Ponsky JL, Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, limitations, techniques, and results. World J Surg 1989; 13: 165–170 5 Panos MZ, Reilly H, Moran A et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designs. Gut 1994; 35: 1551–1556 6 Leung E, Chung L, Hamouda A, Nassar AH. A new endoscopic technique for the buried bumper syndrome. Surg Endosc 2007; 21: 1671–1673 7 Mutabagani KH, Townsend MC, Arnold MW. PEG ileus. A preventable complication. Surg Endosc 1994; 8: 694–697 8 Lin HS, Ibrahim HZ, Kheng JW et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: strategies for prevention and management of complications. Laryngoscope 2001; 111: 1847–1852 9 Fertl E, Steinhoff N, Schofl R et al. Transient and long-term feeding by means of percutaneous endoscopic gastrostomy in neurological rehabilitation. Eur Neurol 1998; 40: 27–30 10 Subotic U, Holland-Crunz S, Wirth H, Wessel L. Ileus nach nicht endoskopischer PEG-Entfernung: Belassene innere PEG-Halteplatte als Auslöser. Monatsschr Kinderheilkd 2007; 155 (Suppl 1): S65–S67

Bert F, Rossol S. Seltene Genese eines rezidivierenden Subileus  Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 670–672

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[Rare cause of recurrent subileus].

An 85-years-old woman with percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) presented at our emergency unit with repeating abdominal pain and changes in the ...
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