Radiologische Therapie von symptomatischen Lymphozelen nach Nierentransplantation VOIZ I/. Schul-(~wilzki, F. Karnel. G. Moslbeck'. k: l,ängle". ß. ~ r t t s c h i t z ~ elind ? P. Iiiibsch~'
Zusarniiienfassung
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Von Janiiar 1985 bis November 1988 fiihrten wir an 32 Patienten mit symptomatischen Lymphozeleii (LC) nach Nierentransplantation 13 perkutane Nadelaspirationen und 35 perkutane Drainagen durch. Von 13 Nadelaspirationen waren 4 kurativ (31 %), bei 9 LC trat binnen 3 Tagen ein Rezidiv auf. An 29 Patienten führten wir 35 perkutane Katheterdrainagen durch. Bei 16 Patienten (55%)war die Drainage primär kurativ. 8 Rezidive wurden einer chirurgischen Revision (Marsupialisation) zugeführt, 5 Rezidive neuerlich perkutan drainiert. Ein Patient benötigte 3 Drainagen bis zum Schwinden der Symptome. Bei 8 Patienten wurden vor Entfernung des - ~ r a i n s5 ml Fibrinkleber appliziert. Dennoch trat bei 3 dieser Patienten eine Rezidivzele auf. Von den primär kurativ drainierten LC waren 5 infiziert, bei den Rezidivdrainagen traten 2 Superinfektionen, die mittels Antibiotika beherrschbar waren. auf. Alle infizierten LC konnten kurativ drainiert werden. Die Cesamterfolgsquote beträgt 72 %.
Einleitung
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Die Frequenz postoperativer Lymphozelen (LC) nach Nierentransplantationen wird in der Literatur mit 0 , 6 bis 18% angegeben. Als Hauptursache gelten die operative Durchtrennung iliakaler Lymphgefäße sowie Zerstörung von Lymphgcfißen an der Spenderniere im Kapsel- und Hilusbereich (2, 7, 10. 14, 16, 17, 19. 20. 22). Akule Abstoßungskriseri werden von einzelnen Arbeitsgruppen ( 2 , 7 , 1 4 , 1 9 )als zusätzlicher bzw. begünstigender Faktor angegeben. Kleine Lymphozelen, oft ein Zufallsbefund im Rahmen postoperativer IJltraschallkontrollen, bilden sich meisl spontan zurück (10, 16, 19). Problematisch
Fortschr. Rnntgcnstr. 1 5 2 , l ( 1 990) 71-75 63 Ceorg Ttiieiiie Verlag Stuttgart.New Ynrk
Radiological therapy ol'symptomatic 1ymphocelc.s arter kidney transplantation During a four and a half year period ending in November 1988, we performed 1 3 perculaneous needle aspirations and 35 percutaneous drainages on 32 patients suffering from symptomatic lymphoceles (LC) following renal transplantation. Of 13 needle aspirations, 4 were therapeutic (31 %); in 9 cases recurrent lyinphoceles were observed within 3 days. 35 percutaneoiis catheter drainages were carried out on 29 patients. 16 of these (55%) did not require any additional therapy. In 8 cases recurrent lynlphoceles were treated surgically by marsupialisation. another 5 underwent repeated percutaneous drainage. One patient needed 3 percutaneous interventions until his symptoms ceased. In 8 patients 5 ml. of fibrinous glue was administered before the catheter was removed; nevertheless, 3 of them developed recurrent LC. In the group of patients without any symptoms after percutarieous drainage, 5 LC were infected, in the group of repeatedly drained LC, 2 had superinfection which was treated with antibiotics. All of the infected LC could be managed successfully by percutaneous drainage. The overall rate of success was 72 %.
sind dagegcn symptomatische und große Lymphozelen, die stets einer 'Therapie bediirfen. Während verschiedene Arbeitsgruppen die operative Therapie als zielführende Maßnahme erachten (7, 8, 11, 13-15. 21, 22). liegen zunehmend auch Rerichte über erfolgreiche perkutane Eingriffe vor, umfassen allerdings mit einer Ausnahme (2) nur kleine Patientenkollektive ( 1 - 3 , 9 , 1 2 , 16, 18.20). Wir berichten in dieser Studie über unsere Erfahrungen mit 48 perkutanen Eingriffen (1 3 Nadelaspiralionen. 35 Drainagen) an 32 Patienten mit syrnptornatischen Lymphozelen.
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Zentrales liislitut Iur Ratliodiagnost.ikdrr IJiiivcrsilät Wien (Vorstand. V r o l Ur. 1 1 . Pokicsci). I.iidwig-Boltzniann-lnslitul für radiologisch-pliysikalisc:lieTuiiiordiagiiostik. I Röntgeniibieiliiiigdcr I . Medizinischrii Uiiivcrsitätsklinik (Leiter: Ooz. I ) . 'l'sc.liol;ikoM. 'I. Cliirurgischc UiiiversiiiiLskliiiik Wicn (Vorstand: Prof. A. Friisc:li) uiid :' I I . blcdizinisclir Iliiiversilätsklinik (Vorstand: I'rol. C. Ccycr)
Indikationenzur Intervention(48 Eingriffe bei 32 Patic -
abdoininellesSpannungsgefuhl, Druckschmerz Funktionsverminderungbei perirenaler Flussigkeit Harnstauungsnieredurch Obstruktion einseitige Beinschwellung Genitalodem/Schmerz erhohte Temperatur bei Flussigkeitsretention Polldkisurie -.
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(' bei 5 Patienten bestanden 2 Indikationen)
Tab.2
dcr I~ordcrmcngcder Drain gcklcrnint. Zcigtrn koiisckutivc ultra^ si:liallkoiitrollnii (2-4 Ta.gc) eiiit! riciiorliche (;rRl~riiziiii:il~iiicdi'r L(:. wurdc: ditc 1)rairiage fortgcselzt. Bei Förderirierigrii 5 20 riil/ Tag wurdc d r r I)rainagckathotcr icntfcrnt. Bri 8 Paticntrn wurdrn uiiiiiillell)iir vor IIiiIferiieii dt:$ Di.aiiis F) 1111 I'il)riiikl~l)er(T~SSIIPcolcJubcr dcn Droiri applizici-L. dcr Katlic:ti:i. oiitl(~rii1iiiid dien c ! i i I ~ spi.et:lic.iitlr Knrpcarregioii 15 Miiiiileri iiiaiiiicll koiripriiriic~rl Nticli 1))-ainagv wurden Ultraschall-Yachkonrrollrn bis / U 7 hlonatc~ii (h4ininiuni 2 hlonatc) durchgrf'ührt.
Ergebnisse bei 48 Interventionen -
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Inte~enlion
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perkutane Nadelaspiration perkutane Drainage (Ersteingriff) perkutane Drainage (Zweiteingriff) perkutane Drainage (Dritteingriff) perkutane Drainage bei infizierter oder superinfizierter LC perkutane Drainage und Applikalion von Fibrinkleber
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kurativer Effekt %3
(31%)
(55%) Y? M %
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I'aticntcn u n d blothode -. Am Transplantationszentruni der I.Ctiir. IJiiiv: Klinik Wirii wiirdeii v o i i .lanunr 1985 bis November 1988 589 Nieren transplanticrt. I n diesem Zeitraum Iluhrten wir aii 32 Paliariteri (18 Fraiieii. 14 M5rincr. Alter 18-60 Jahre) mit symptomatischen I.ymphozeleii 13 perkiitarie Naclelaspiratioiirri ( 9 Pat.ienten) und 35 pcrkutanc Drainagen (29 IJatieiiten) durch. Das Zriliritervall ;.wisclieii Trnnsplnntation und Auftreten der L(: betrug zwischcn cincr Woche und sechs R,loiiai.eii (irri Mittel 3.5 Woclicii). Die IJntcrsuchung cri'nlgtc primär mittcls Hcaltime-Sonographie mit SektorsclialIkopl'(Arl)eitsl'rcquenz 3.5 oder T, MI-lz). Bei unklarcm Ultraschallbefund oder erschwerten postoprrativen Rediiigiingeii wurde eine (:omp~itcrtomographicangriii zwei schlosscn. Diese wurde bei guter Traris~~larilatliiriktioii Serien. nativ und wahrcnd i.v. Applikation von 100 nil nicht-ionisclieiri Kuiilrastiiiitlel. di~rchgehlirt.Bci Nachwcis cincr Lymphozclc crfolgte der perkutane Eingriffzuiiieist solnrt ini Aiisc:hluU nii dir Ilntersuchung. Dir Indikationen zur lntervention sind i n Tab. 1
Nach Diagnostik der Lyrnphozele erfolgten die Eingriff? iii 1.okalanästhesie unter storilcn Kautelen. Zur Bildgcbung während der lntervention wurde 28nial der Ultrascliall. koiiibiniert mit Durchleuchtung. 20mal die Cl' verwendet. Die Flüssigkeitsaspiration wiirde niittels 18G-23G-Nadeln (Spinalnadcl, Single-Step-Van Sonnenberg, Cibanadel) durctigefütirt. Die Drainagen wurden bei größcrcn Rctcntionen und einfachem Zugangsweg i n Trokartecliriik (43%) aiisgeführt, bei erschwertem Zugangsweg (Iliakalgefaße. perirenale Lage der Lymptiozele) wurde die Seldingertechnik (57%) angcwcndct. Dabei wurde die LC niittels einer 4F-Hohlnadel piinkt.iert und der Drain über einen 0.9-mm-Führungsdraht eingebracht. Als Kattieter wiirdeii 5F-8.3F (Pigpil-Angiographic-Kathcter.Sacks-Katheter oder van Sonnenberg Multipurpose-Katheter) verwendet. Die Lymphozclc wurdc sowohl bci dcn Aspirationen als auch bei Drainageri in 1. Sitzung so komplett wie inöglich cntlccrt. Die aspirierte Flüssigkeit wurde stets laborchernisch (Kreatinin. ßUN) und baktcriologicch untersucht. I n Einzelfallcn erfolgte auch eine zytologisclie Analyse. Die Veriaufskontroiien nach Drainagc wurden stets mittels Ultraschall durchgeführt. Die Draiiiageiiiengen wurden bilanziert und bci dcutlichcr Abnahmc
D i r irn Ultrascl-iall diagnostizierten 1.C w a r e n zunicist cchofrcic bis echoarrnc Rauinfordcriingcn, dir loils zar1.c: Soptcn aufwicscn. 5 1.C zoigtcn fcindisporsc: R i n rieneclios. Eine Verdrärigung d e r Blase, Korripesskor~des Ureters m i t konsekutiver Hariislauungsniere ( A b b . 1 ) o d e r die Konipression d e r V. iliaca konnten soiiographisch d o k u m e n t i e r t werden. In der CT w a r e n die LC als h y p o densc Raurnforderiingen (Dichte - 5 HU bis + 1 0 HIT) i i n s c h w c r zu diagnostizicrcn (Abb. 2). IJntcr i.v. Kontrastrnittelapplikaliori zeigte11 sie keine 1)ic:hteariliebuiig. Eirie Raiidsaumarirarbung konnte n u r bei 2 pr-iniär infizierten L(: nachgewiesen werden. Von den 1 3 diirchgcführtcn Nadclaspirationt:n wareri 4 (3'1 X ) kiirativ. ß e i dicisc:ii Patictnttin lag das aspirierte V o l u m e n zwischen 3 5 u n d 100 rnl. B e i C) Lyinphozelen ( 6 9 % ) t r a l b i n n e n 3 Tagen ein Rezidiv auf', das Voliirnen dieser 1.C b e t r u g stets m e h r als 2 5 0 m l . Keine d e r aspirierten LC w a r p r i m ä r infiziert. alle Rezidivzelen w i i r den c i n c r Drainage ziigcfiihrt. 1 6 L(: voii 29 drairiierleii (55'%,)w u r d e i i b e i m 1.Versuch k u r a t i v therapiert. Z w e i dieser Zelen w a r e n zuvor frustran aspiriert w o r d e n . Die Gesamtfördermenge der 12ymphozele l a g zwischen 8 0 0 l i n d 2 7 0 0 m I ( M i t tel 1 8 0 0 ml). D i r D r a i n v c r w c i l d a i i c r schwankte zwischcn 8 u n d 33 Tagen (irn M i l t e i 15,4 Tage). 5 dieser 16 1.C wareri p r i i r i ä r infiziert ( 4 m a l Enterokokken, l m a l Stapliylokokkus aureus). 8 Patienten w u r d e n n a c h AuTtreleii einer Ilezidivzele (3 bis 7 Tage) n a c h p r i m ä r e r Drainage einer c h i r u r gischen Sanierung (Marsupialisation) ziigefiihrt. Nach chirurgischer I n t . e ~ c ? n t i o trat.en n bei 2 dicscr Patienten neuerlich ini Ultraschall nachweisbare I.yrnphozelen auf. die jedoch asyinptomatisch blieben u n d k e i n e r weiteren Therapie bedurften.
4 Paticntcn (14%) konnten d u r c h Drainage der Rezidiv-1.ymphozele kurativ behandelt w c r d c n , w o b e i 2nial w ä h r e n d d e r Drainage eirie Superinfektion m i t Eriter o k o k k e i i aurtral, d i e d u r c h orale A n l i b i o t i k a l h e r a p i e beherrscht w u r d e . B e i einem Patienten w a r e n d r e i D r a i n a gen m i t einer Gesamtdauer v o n 64 Tagen ( 1 0 . 1 8 . 3 6 Tage) notwendig, u m Rezidivfreiheit z u erzielen. V o n jenen 8 Patienten, bei denen z u r Rezidivverhinderung v o r D r a i n entfernung Fibrinkleber über den Drainagekatheter appliziert wurde. entwickelten 3 e i n Rezidiv. welches jedoch m i t neuerlicher Drainage k u r a t i v therapiert w e r d e n konnte. Die ziisarnrncngefaßten Ergebnisse sind aus Tab. 2 ersichtlich.
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Tab. 1
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Forlschr. Höntgens11-.752.i -
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Abb. 1 a Langsschnitt durch ein Nierentransplantat. Deutlich ausgeweitetes Nierenhohlsystern. (') Ureterkompression durch LC bedingt.
Abb. 1 b
Abb.2a CT-SchnittdurchsTransplantat, I.V.KM, großeLC( ) rechtsventral der homogen angefarbten Niere. Deutliche Verlagerungdes Intestinaltraktes nach links.
Abb.2 b Nativ-Kontroll-CS-SchnitidurchsTransplantat vor Drainentfernung (18. Tagnach Drainage)( )Transplantatniere. (J) Drainagekatheter.
Die Ultraschallkontrollon nach Drainentfernung zcigtori bei 6 Patienten, die priiriär kurativ behandclt wurderi. kleine ilezidivzclcn (3-5cm L)urchmcsscr) 2 Wochen nach Drainentfcrniirig. Diese waren jcdoch asyrnptoinatiscli und bei Kontrollunlersuchungen nach 3 bzw. 6 Monaten nicht mehr nachweisbar.
Drainagen kam CS zweimal (6%) zu einer Supcrinli!klioii mit Ihtterokokken (nach 1 2 bzw. 16 Tagcn). dic mittels oraler Ant,ibiotikatherapie beherrscht wiirdcn.
Die laborchemischc Analyse des Aspirates erbrachtc? boi allen 1.ymphozclen Kreatininwertc, die mit geringer Abweichung den aktuellen Serumkrcatiniriwertcn enlsprachen. Somit war eine Differenzicrurig gegenüber Uriiiomen eindcutig rnöglich. Die zytologische Aufarbeitung erbrachtc! 1.yniphozyten. cinzelrie Erythrozyten sowie Fettglobuli. Während Aspiratiori oder Drainagt! kam es zu keinen Komplikationen, die einer chirurgischen Intervention bedurften. Zweirrial trat eine Draindislokation auf, die eine Iledrainagc! notwendig machtc. Rei insgesamt 35
Unmittelbar nach Drainage unauffalliger Befund am Transplantat.
Unter Berücksichtigung der letztlich kurativ verladenen Rezidivdrainagen beträgt die Gesamtcrfolgsquote der perkutanen Drainage in unserer Scric: 72'35). Diskussion -
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Als häufigste Ursache für die Ausbildung einer Lymphozele nach Niereritrarisplai~tation(NTX) wird i n der Literatur die opcralive Durchtrennung von I.ymphgefäBen im Iliakalbereich sowie an der Spcndcrnic?re (Hilus, Kapscl) bei mangelhafter Ligatur derselben angegeben (2. 7 . 10, 14, 16. 19. 20). Dies wurde sowohl durch Lymphograptiie (7. 19) als auch durch Radiolraceruntersuchungen (7) bestätigt. Mitteilungen über besonders subtile chirurgische Technikcn und dadurch vermindertc Häuiigkeit
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Racliologische Therapie oori s~jn~ptoniulischen I . ~ ~ n ~ p l ~ o znach e l o z Nir~.rtltrarlsplantatiotz ----. . . -- -..
(keine LC bei 198 NTX; 3 LC bei 543 NTX) (22) bestätigen dies indirekt. Über die gehäufte Koinzidenz von akuter Abstoßung und Auftreten von 1.C wird wiederholt berichtet (2, 7, 14, 19). Kausale Hinweise Iiererri experimentelle Arbeiten, die einen deutlich erhöhten Lymphfluß im Verlaul'einer Abstoßungsepisode zeigen (7). Als weitere Ursachen werden Steroicltherapie (verlangsamte Heilung), hochwirksame lind potente Diuretika (2. 7) diskutic?rt. 1.C nach 1,ymphadcnektornie irn Reckenbereich und nach gynäkologisclieii Operationen treten i n bis zu 49 % (10) auf. Nach Niereiitransplantation schwanken die Literaturangaben hinsichtlich Häufigkeit von L.C zwischen 0,G lind 18 % (7, 10, 14, 17.22). Durch den roulineinäßigen Einsatz des UItrasclialls in der postoperativen Nachsorge von Nierentraiisplantationspatienten werden peritransplantäre Fliissigkeitsietentionen in bis zu 51 %der Paticntcn cntdcckt(8, 14, 15). In unscrom Paticintenkollektiv erfolgte die Prirnärdiagnostik der 1.C stets rriitlels Ultraschall. Über den hoheri Wert dieser Methode sowie das Erscheinungsbild von LC wird in mehreren Publikationen berichtet (8, 12, 15. 16, 19). Der hohen Sensitivität steht dabei jedoch eine geringe Spezifität entgegen (8, 15, 19). Rei der differentialdiagnostischen Abklärung ist die Computertomographie durch die Möglichkeit der Dichlemessurig (Hämatom. Abszeß) und durch die Beurteilung des Anfarbeverhaltens der Läsion hilfreich (12. 16). Eine Randsaumanfarbung der Läsion ist als Hinweis auf eine vorliegende Infektion zu werten. Zur Differenzierung gegenüber Urinomen empfiehlt sich die diagnostische Feinnadelaspiratiori mil laborchemischer Analyse (15, 19).
Die primäre Erfolgsquote der perkutanen Katheterdrainage~iliegl in unserer Studie bei 55 'X,. Dieses Ergebnis ist, iin Vergleich zu Colian und Mitarb. ( 2 ) . der eine Prirnärerfolgsrate von 25% angibt. deutlich besser. Die Ursache dafür liegt möglicherweise in der primären Infektion von 5 der 1 6 primär erfolgreich drainierten I.C. Ein weiterer Grund liegl vermutlich in der i r i unserer Studie längeren Draiiiverweildauer (Mittel 15,4 l'age) gegenüber der in Cohans Studie (Mittel 1 0 l'age). Bei van Sonnenberg und Mitarb. (1G), die 57 % Erfolgsqiiote angeben. betrug die Drainverweildauclr irn Mittel 18 Tage, bei White und Mitarb. (20) mit 100% Primärerhlg bei bis zu 120 Tagen. Die (;esainterfolgsquole. unter Berücksichtigurig der e r k ~ r d e r lichen Redrainagen (5 Patienten) liegt in unserer Studie bei 72 % und damit im Bereich der in der Literatur mitgeteilten Ergebnisse (G9 bis 78,6%) (2, 16). Uber den Wert verschiedener Sklerosierungsrnittel liegen iinterschiedliche Ersahrurigsbericlile vor. Verwendung finden neben Tetrazyklin (2. 14. 16. 20) Arnpizillin (16) urid Betaisodona (2, 16) und Fibrin (1 2). welches auch intraoperativ zur Verklebuiig von Lymphgefiißen erfolgreich eingesetzt wird (4).Wir veiwendcten bei 8 Patienten Fibrin zur Verklebung der LC, hatten dabei jedoch 3 Rezidive (37,5%) zu verzeichnen. Wie nach Marsupialisation (14. 16) können auch nach kurativen Drainagen kleine Rezidivzeleii auftreten. So beobachteten wir bei 6 von 21 kurativ therapierten Patienten kleine asymptomatische Rezidivzelen (3-5cm Durchmesser), die bei sonographischen Verlaufskontrollen nach 3-6 Monaten nicht mehr nachweisbar waren. Dies bestätigt die Ansicht, daß primär nur symptomalische oder sehr große Lymphozelen einer Therapie zugeführt werden sollen.
Während sich kleine asymptomatische LC Zusammenfassend kann festgestellt werhäufig spontan rückbilden (10, 16, 19, 201, stellen große den, daß die perkutane Katheterdrainage symptomaliRetentionen ein therapeutisches Problein dar. Verursascher Lymphozelen die therapeutische Methode der Wahl chen LC subjektiv oder objektiv klinische Symptome. wird eine Therapie nach allgemeiner Ansicht notwendig. Die darstellt, da die Erfolgsquote mit 69-78.6% hoch ist und Symptome, die in unserem Kollektiv die Indikation zur während der Drainage keine ernsten Komplikationen bekannt geworden sind. Voraussetzung ist cinc irn VerIntervention darstellen, sind in Tab. 1 zusarnmengefaßt. Einerseits besteht in der Literalur Übereiiisti~nmung gleich zu anderen Flüsigkeitsretenlionen längere Drainverbczüglich der Notwendigkeil einer Therapie symptomati- weildauer. besonders bei großen LC mit hohen Förderscher LC, andererseits sind die Ansichten über die zielfüh- mengen. Verödungen mit Tetrazyklin oder Verklebung mit renden Maßnahmen kontrovers. Sowohl in chiriirgischen Fibrin scheint die Erfolgsqiiote zu verbessern. eine endgül(7. 13, 17, 21) als such iirologischen Publikationen (1 1, 14, tige Beurteilung fehltjedoch noch. 22) wird die Marsupialisation als die Methode der Wahl dargestellt. Über perkutane radiologische Interventionen bei LC nach Nierentransplantation liegen mehrere Berichte vor. Diese umfassen jedoch, von Cohan und Mitarb. (2) abgesehen, nur sehr kleine Patienlenkolleklive (3, 7.5, 7 , 5 , 3 , 4 Patienten, Surnrne-34 Patienteii) ( 1 , 3 . 9 , 1 2 , 16, 18, 20). Während Jensen (Y) eine 80%ige Erfolgsquote für einmalige Aspiration angibt. lag diese in unserer Serie bei nur 31 % (%3). Das aspirierte Volumen war in unserem Kollektiv bei allen kiirativen Aspirationen kleincr als 100 ml. Zincke und Mitarb. (21) berichten dagegen über 100 % Mißerfolge mit einmaliger Aspiration. Wie auch andere Autoreii (7, 15, 19) sind wir der Ansicht. daß wiederhohe Aspirationen keine weseiitlich höhere Erfolgsaussicht haben. während das Risiko einer Sekundärinfektion deutlich steigt.
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Abstracts, Syrnposiuni: Neues 3.12.1988: 19-20
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der Fibrinklebung, Salzburg
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Rndiologische Ttrerapie von s,ymptorncrlrsclren l~yrnphozclcnnach Nierenlransplantaliorz P -
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Von Janiiar 1985 bis November 1988 fiihrten wir an 32 Patienten mit symptomatischen Lymphozeleii (LC) nach Nierentransplantation 13 perkutane Nadelaspirationen und 35 perkutane Drainagen durch. Von 13 Nadelaspirationen waren 4 kurativ (31 %), bei 9 LC trat binnen 3 Tagen ein Rezidiv auf. An 29 Patienten führten wir 35 perkutane Katheterdrainagen durch. Bei 16 Patienten (55%)war die Drainage primär kurativ. 8 Rezidive wurden einer chirurgischen Revision (Marsupialisation) zugeführt, 5 Rezidive neuerlich perkutan drainiert. Ein Patient benötigte 3 Drainagen bis zum Schwinden der Symptome. Bei 8 Patienten wurden vor Entfernung des - ~ r a i n s5 ml Fibrinkleber appliziert. Dennoch trat bei 3 dieser Patienten eine Rezidivzele auf. Von den primär kurativ drainierten LC waren 5 infiziert, bei den Rezidivdrainagen traten 2 Superinfektionen, die mittels Antibiotika beherrschbar waren. auf. Alle infizierten LC konnten kurativ drainiert werden. Die Cesamterfolgsquote beträgt 72 %.
Einleitung
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Die Frequenz postoperativer Lymphozelen (LC) nach Nierentransplantationen wird in der Literatur mit 0 , 6 bis 18% angegeben. Als Hauptursache gelten die operative Durchtrennung iliakaler Lymphgefäße sowie Zerstörung von Lymphgcfißen an der Spenderniere im Kapsel- und Hilusbereich (2, 7, 10. 14, 16, 17, 19. 20. 22). Akule Abstoßungskriseri werden von einzelnen Arbeitsgruppen ( 2 , 7 , 1 4 , 1 9 )als zusätzlicher bzw. begünstigender Faktor angegeben. Kleine Lymphozelen, oft ein Zufallsbefund im Rahmen postoperativer IJltraschallkontrollen, bilden sich meisl spontan zurück (10, 16, 19). Problematisch
Fortschr. Rnntgcnstr. 1 5 2 , l ( 1 990) 71-75 63 Ceorg Ttiieiiie Verlag Stuttgart.New Ynrk
Radiological therapy ol'symptomatic 1ymphocelc.s arter kidney transplantation During a four and a half year period ending in November 1988, we performed 1 3 perculaneous needle aspirations and 35 percutaneous drainages on 32 patients suffering from symptomatic lymphoceles (LC) following renal transplantation. Of 13 needle aspirations, 4 were therapeutic (31 %); in 9 cases recurrent lyinphoceles were observed within 3 days. 35 percutaneoiis catheter drainages were carried out on 29 patients. 16 of these (55%) did not require any additional therapy. In 8 cases recurrent lynlphoceles were treated surgically by marsupialisation. another 5 underwent repeated percutaneous drainage. One patient needed 3 percutaneous interventions until his symptoms ceased. In 8 patients 5 ml. of fibrinous glue was administered before the catheter was removed; nevertheless, 3 of them developed recurrent LC. In the group of patients without any symptoms after percutarieous drainage, 5 LC were infected, in the group of repeatedly drained LC, 2 had superinfection which was treated with antibiotics. All of the infected LC could be managed successfully by percutaneous drainage. The overall rate of success was 72 %.
sind dagegcn symptomatische und große Lymphozelen, die stets einer 'Therapie bediirfen. Während verschiedene Arbeitsgruppen die operative Therapie als zielführende Maßnahme erachten (7, 8, 11, 13-15. 21, 22). liegen zunehmend auch Rerichte über erfolgreiche perkutane Eingriffe vor, umfassen allerdings mit einer Ausnahme (2) nur kleine Patientenkollektive ( 1 - 3 , 9 , 1 2 , 16, 18.20). Wir berichten in dieser Studie über unsere Erfahrungen mit 48 perkutanen Eingriffen (1 3 Nadelaspiralionen. 35 Drainagen) an 32 Patienten mit syrnptornatischen Lymphozelen.
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Zentrales liislitut Iur Ratliodiagnost.ikdrr IJiiivcrsilät Wien (Vorstand. V r o l Ur. 1 1 . Pokicsci). I.iidwig-Boltzniann-lnslitul für radiologisch-pliysikalisc:lieTuiiiordiagiiostik. I Röntgeniibieiliiiigdcr I . Medizinischrii Uiiivcrsitätsklinik (Leiter: Ooz. I ) . 'l'sc.liol;ikoM. 'I. Cliirurgischc UiiiversiiiiLskliiiik Wicn (Vorstand: Prof. A. Friisc:li) uiid :' I I . blcdizinisclir Iliiiversilätsklinik (Vorstand: I'rol. C. Ccycr)
Indikationenzur Intervention(48 Eingriffe bei 32 Patic -
abdoininellesSpannungsgefuhl, Druckschmerz Funktionsverminderungbei perirenaler Flussigkeit Harnstauungsnieredurch Obstruktion einseitige Beinschwellung Genitalodem/Schmerz erhohte Temperatur bei Flussigkeitsretention Polldkisurie -.
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(' bei 5 Patienten bestanden 2 Indikationen)
Tab.2
dcr I~ordcrmcngcder Drain gcklcrnint. Zcigtrn koiisckutivc ultra^ si:liallkoiitrollnii (2-4 Ta.gc) eiiit! riciiorliche (;rRl~riiziiii:il~iiicdi'r L(:. wurdc: ditc 1)rairiage fortgcselzt. Bei Förderirierigrii 5 20 riil/ Tag wurdc d r r I)rainagckathotcr icntfcrnt. Bri 8 Paticntrn wurdrn uiiiiiillell)iir vor IIiiIferiieii dt:$ Di.aiiis F) 1111 I'il)riiikl~l)er(T~SSIIPcolcJubcr dcn Droiri applizici-L. dcr Katlic:ti:i. oiitl(~rii1iiiid dien c ! i i I ~ spi.et:lic.iitlr Knrpcarregioii 15 Miiiiileri iiiaiiiicll koiripriiriic~rl Nticli 1))-ainagv wurden Ultraschall-Yachkonrrollrn bis / U 7 hlonatc~ii (h4ininiuni 2 hlonatc) durchgrf'ührt.
Ergebnisse bei 48 Interventionen -
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Inte~enlion
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perkutane Nadelaspiration perkutane Drainage (Ersteingriff) perkutane Drainage (Zweiteingriff) perkutane Drainage (Dritteingriff) perkutane Drainage bei infizierter oder superinfizierter LC perkutane Drainage und Applikalion von Fibrinkleber
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kurativer Effekt %3
(31%)
(55%) Y? M %
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I'aticntcn u n d blothode -. Am Transplantationszentruni der I.Ctiir. IJiiiv: Klinik Wirii wiirdeii v o i i .lanunr 1985 bis November 1988 589 Nieren transplanticrt. I n diesem Zeitraum Iluhrten wir aii 32 Paliariteri (18 Fraiieii. 14 M5rincr. Alter 18-60 Jahre) mit symptomatischen I.ymphozeleii 13 perkiitarie Naclelaspiratioiirri ( 9 Pat.ienten) und 35 pcrkutanc Drainagen (29 IJatieiiten) durch. Das Zriliritervall ;.wisclieii Trnnsplnntation und Auftreten der L(: betrug zwischcn cincr Woche und sechs R,loiiai.eii (irri Mittel 3.5 Woclicii). Die IJntcrsuchung cri'nlgtc primär mittcls Hcaltime-Sonographie mit SektorsclialIkopl'(Arl)eitsl'rcquenz 3.5 oder T, MI-lz). Bei unklarcm Ultraschallbefund oder erschwerten postoprrativen Rediiigiingeii wurde eine (:omp~itcrtomographicangriii zwei schlosscn. Diese wurde bei guter Traris~~larilatliiriktioii Serien. nativ und wahrcnd i.v. Applikation von 100 nil nicht-ionisclieiri Kuiilrastiiiitlel. di~rchgehlirt.Bci Nachwcis cincr Lymphozclc crfolgte der perkutane Eingriffzuiiieist solnrt ini Aiisc:hluU nii dir Ilntersuchung. Dir Indikationen zur lntervention sind i n Tab. 1
Nach Diagnostik der Lyrnphozele erfolgten die Eingriff? iii 1.okalanästhesie unter storilcn Kautelen. Zur Bildgcbung während der lntervention wurde 28nial der Ultrascliall. koiiibiniert mit Durchleuchtung. 20mal die Cl' verwendet. Die Flüssigkeitsaspiration wiirde niittels 18G-23G-Nadeln (Spinalnadcl, Single-Step-Van Sonnenberg, Cibanadel) durctigefütirt. Die Drainagen wurden bei größcrcn Rctcntionen und einfachem Zugangsweg i n Trokartecliriik (43%) aiisgeführt, bei erschwertem Zugangsweg (Iliakalgefaße. perirenale Lage der Lymptiozele) wurde die Seldingertechnik (57%) angcwcndct. Dabei wurde die LC niittels einer 4F-Hohlnadel piinkt.iert und der Drain über einen 0.9-mm-Führungsdraht eingebracht. Als Kattieter wiirdeii 5F-8.3F (Pigpil-Angiographic-Kathcter.Sacks-Katheter oder van Sonnenberg Multipurpose-Katheter) verwendet. Die Lymphozclc wurdc sowohl bci dcn Aspirationen als auch bei Drainageri in 1. Sitzung so komplett wie inöglich cntlccrt. Die aspirierte Flüssigkeit wurde stets laborchernisch (Kreatinin. ßUN) und baktcriologicch untersucht. I n Einzelfallcn erfolgte auch eine zytologisclie Analyse. Die Veriaufskontroiien nach Drainagc wurden stets mittels Ultraschall durchgeführt. Die Draiiiageiiiengen wurden bilanziert und bci dcutlichcr Abnahmc
D i r irn Ultrascl-iall diagnostizierten 1.C w a r e n zunicist cchofrcic bis echoarrnc Rauinfordcriingcn, dir loils zar1.c: Soptcn aufwicscn. 5 1.C zoigtcn fcindisporsc: R i n rieneclios. Eine Verdrärigung d e r Blase, Korripesskor~des Ureters m i t konsekutiver Hariislauungsniere ( A b b . 1 ) o d e r die Konipression d e r V. iliaca konnten soiiographisch d o k u m e n t i e r t werden. In der CT w a r e n die LC als h y p o densc Raurnforderiingen (Dichte - 5 HU bis + 1 0 HIT) i i n s c h w c r zu diagnostizicrcn (Abb. 2). IJntcr i.v. Kontrastrnittelapplikaliori zeigte11 sie keine 1)ic:hteariliebuiig. Eirie Raiidsaumarirarbung konnte n u r bei 2 pr-iniär infizierten L(: nachgewiesen werden. Von den 1 3 diirchgcführtcn Nadclaspirationt:n wareri 4 (3'1 X ) kiirativ. ß e i dicisc:ii Patictnttin lag das aspirierte V o l u m e n zwischen 3 5 u n d 100 rnl. B e i C) Lyinphozelen ( 6 9 % ) t r a l b i n n e n 3 Tagen ein Rezidiv auf', das Voliirnen dieser 1.C b e t r u g stets m e h r als 2 5 0 m l . Keine d e r aspirierten LC w a r p r i m ä r infiziert. alle Rezidivzelen w i i r den c i n c r Drainage ziigcfiihrt. 1 6 L(: voii 29 drairiierleii (55'%,)w u r d e i i b e i m 1.Versuch k u r a t i v therapiert. Z w e i dieser Zelen w a r e n zuvor frustran aspiriert w o r d e n . Die Gesamtfördermenge der 12ymphozele l a g zwischen 8 0 0 l i n d 2 7 0 0 m I ( M i t tel 1 8 0 0 ml). D i r D r a i n v c r w c i l d a i i c r schwankte zwischcn 8 u n d 33 Tagen (irn M i l t e i 15,4 Tage). 5 dieser 16 1.C wareri p r i i r i ä r infiziert ( 4 m a l Enterokokken, l m a l Stapliylokokkus aureus). 8 Patienten w u r d e n n a c h AuTtreleii einer Ilezidivzele (3 bis 7 Tage) n a c h p r i m ä r e r Drainage einer c h i r u r gischen Sanierung (Marsupialisation) ziigefiihrt. Nach chirurgischer I n t . e ~ c ? n t i o trat.en n bei 2 dicscr Patienten neuerlich ini Ultraschall nachweisbare I.yrnphozelen auf. die jedoch asyinptomatisch blieben u n d k e i n e r weiteren Therapie bedurften.
4 Paticntcn (14%) konnten d u r c h Drainage der Rezidiv-1.ymphozele kurativ behandelt w c r d c n , w o b e i 2nial w ä h r e n d d e r Drainage eirie Superinfektion m i t Eriter o k o k k e i i aurtral, d i e d u r c h orale A n l i b i o t i k a l h e r a p i e beherrscht w u r d e . B e i einem Patienten w a r e n d r e i D r a i n a gen m i t einer Gesamtdauer v o n 64 Tagen ( 1 0 . 1 8 . 3 6 Tage) notwendig, u m Rezidivfreiheit z u erzielen. V o n jenen 8 Patienten, bei denen z u r Rezidivverhinderung v o r D r a i n entfernung Fibrinkleber über den Drainagekatheter appliziert wurde. entwickelten 3 e i n Rezidiv. welches jedoch m i t neuerlicher Drainage k u r a t i v therapiert w e r d e n konnte. Die ziisarnrncngefaßten Ergebnisse sind aus Tab. 2 ersichtlich.
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Tab. 1
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Forlschr. Höntgens11-.752.i -
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Abb. 1 a Langsschnitt durch ein Nierentransplantat. Deutlich ausgeweitetes Nierenhohlsystern. (') Ureterkompression durch LC bedingt.
Abb. 1 b
Abb.2a CT-SchnittdurchsTransplantat, I.V.KM, großeLC( ) rechtsventral der homogen angefarbten Niere. Deutliche Verlagerungdes Intestinaltraktes nach links.
Abb.2 b Nativ-Kontroll-CS-SchnitidurchsTransplantat vor Drainentfernung (18. Tagnach Drainage)( )Transplantatniere. (J) Drainagekatheter.
Die Ultraschallkontrollon nach Drainentfernung zcigtori bei 6 Patienten, die priiriär kurativ behandclt wurderi. kleine ilezidivzclcn (3-5cm L)urchmcsscr) 2 Wochen nach Drainentfcrniirig. Diese waren jcdoch asyrnptoinatiscli und bei Kontrollunlersuchungen nach 3 bzw. 6 Monaten nicht mehr nachweisbar.
Drainagen kam CS zweimal (6%) zu einer Supcrinli!klioii mit Ihtterokokken (nach 1 2 bzw. 16 Tagcn). dic mittels oraler Ant,ibiotikatherapie beherrscht wiirdcn.
Die laborchemischc Analyse des Aspirates erbrachtc? boi allen 1.ymphozclen Kreatininwertc, die mit geringer Abweichung den aktuellen Serumkrcatiniriwertcn enlsprachen. Somit war eine Differenzicrurig gegenüber Uriiiomen eindcutig rnöglich. Die zytologische Aufarbeitung erbrachtc! 1.yniphozyten. cinzelrie Erythrozyten sowie Fettglobuli. Während Aspiratiori oder Drainagt! kam es zu keinen Komplikationen, die einer chirurgischen Intervention bedurften. Zweirrial trat eine Draindislokation auf, die eine Iledrainagc! notwendig machtc. Rei insgesamt 35
Unmittelbar nach Drainage unauffalliger Befund am Transplantat.
Unter Berücksichtigung der letztlich kurativ verladenen Rezidivdrainagen beträgt die Gesamtcrfolgsquote der perkutanen Drainage in unserer Scric: 72'35). Diskussion -
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Als häufigste Ursache für die Ausbildung einer Lymphozele nach Niereritrarisplai~tation(NTX) wird i n der Literatur die opcralive Durchtrennung von I.ymphgefäBen im Iliakalbereich sowie an der Spcndcrnic?re (Hilus, Kapscl) bei mangelhafter Ligatur derselben angegeben (2. 7 . 10, 14, 16. 19. 20). Dies wurde sowohl durch Lymphograptiie (7. 19) als auch durch Radiolraceruntersuchungen (7) bestätigt. Mitteilungen über besonders subtile chirurgische Technikcn und dadurch vermindertc Häuiigkeit
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Racliologische Therapie oori s~jn~ptoniulischen I . ~ ~ n ~ p l ~ o znach e l o z Nir~.rtltrarlsplantatiotz ----. . . -- -..
(keine LC bei 198 NTX; 3 LC bei 543 NTX) (22) bestätigen dies indirekt. Über die gehäufte Koinzidenz von akuter Abstoßung und Auftreten von 1.C wird wiederholt berichtet (2, 7, 14, 19). Kausale Hinweise Iiererri experimentelle Arbeiten, die einen deutlich erhöhten Lymphfluß im Verlaul'einer Abstoßungsepisode zeigen (7). Als weitere Ursachen werden Steroicltherapie (verlangsamte Heilung), hochwirksame lind potente Diuretika (2. 7) diskutic?rt. 1.C nach 1,ymphadcnektornie irn Reckenbereich und nach gynäkologisclieii Operationen treten i n bis zu 49 % (10) auf. Nach Niereiitransplantation schwanken die Literaturangaben hinsichtlich Häufigkeit von L.C zwischen 0,G lind 18 % (7, 10, 14, 17.22). Durch den roulineinäßigen Einsatz des UItrasclialls in der postoperativen Nachsorge von Nierentraiisplantationspatienten werden peritransplantäre Fliissigkeitsietentionen in bis zu 51 %der Paticntcn cntdcckt(8, 14, 15). In unscrom Paticintenkollektiv erfolgte die Prirnärdiagnostik der 1.C stets rriitlels Ultraschall. Über den hoheri Wert dieser Methode sowie das Erscheinungsbild von LC wird in mehreren Publikationen berichtet (8, 12, 15. 16, 19). Der hohen Sensitivität steht dabei jedoch eine geringe Spezifität entgegen (8, 15, 19). Rei der differentialdiagnostischen Abklärung ist die Computertomographie durch die Möglichkeit der Dichlemessurig (Hämatom. Abszeß) und durch die Beurteilung des Anfarbeverhaltens der Läsion hilfreich (12. 16). Eine Randsaumanfarbung der Läsion ist als Hinweis auf eine vorliegende Infektion zu werten. Zur Differenzierung gegenüber Urinomen empfiehlt sich die diagnostische Feinnadelaspiratiori mil laborchemischer Analyse (15, 19).
Die primäre Erfolgsquote der perkutanen Katheterdrainage~iliegl in unserer Studie bei 55 'X,. Dieses Ergebnis ist, iin Vergleich zu Colian und Mitarb. ( 2 ) . der eine Prirnärerfolgsrate von 25% angibt. deutlich besser. Die Ursache dafür liegt möglicherweise in der primären Infektion von 5 der 1 6 primär erfolgreich drainierten I.C. Ein weiterer Grund liegl vermutlich in der i r i unserer Studie längeren Draiiiverweildauer (Mittel 15,4 l'age) gegenüber der in Cohans Studie (Mittel 1 0 l'age). Bei van Sonnenberg und Mitarb. (1G), die 57 % Erfolgsqiiote angeben. betrug die Drainverweildauclr irn Mittel 18 Tage, bei White und Mitarb. (20) mit 100% Primärerhlg bei bis zu 120 Tagen. Die (;esainterfolgsquole. unter Berücksichtigurig der e r k ~ r d e r lichen Redrainagen (5 Patienten) liegt in unserer Studie bei 72 % und damit im Bereich der in der Literatur mitgeteilten Ergebnisse (G9 bis 78,6%) (2, 16). Uber den Wert verschiedener Sklerosierungsrnittel liegen iinterschiedliche Ersahrurigsbericlile vor. Verwendung finden neben Tetrazyklin (2. 14. 16. 20) Arnpizillin (16) urid Betaisodona (2, 16) und Fibrin (1 2). welches auch intraoperativ zur Verklebuiig von Lymphgefiißen erfolgreich eingesetzt wird (4).Wir veiwendcten bei 8 Patienten Fibrin zur Verklebung der LC, hatten dabei jedoch 3 Rezidive (37,5%) zu verzeichnen. Wie nach Marsupialisation (14. 16) können auch nach kurativen Drainagen kleine Rezidivzeleii auftreten. So beobachteten wir bei 6 von 21 kurativ therapierten Patienten kleine asymptomatische Rezidivzelen (3-5cm Durchmesser), die bei sonographischen Verlaufskontrollen nach 3-6 Monaten nicht mehr nachweisbar waren. Dies bestätigt die Ansicht, daß primär nur symptomalische oder sehr große Lymphozelen einer Therapie zugeführt werden sollen.
Während sich kleine asymptomatische LC Zusammenfassend kann festgestellt werhäufig spontan rückbilden (10, 16, 19, 201, stellen große den, daß die perkutane Katheterdrainage symptomaliRetentionen ein therapeutisches Problein dar. Verursascher Lymphozelen die therapeutische Methode der Wahl chen LC subjektiv oder objektiv klinische Symptome. wird eine Therapie nach allgemeiner Ansicht notwendig. Die darstellt, da die Erfolgsquote mit 69-78.6% hoch ist und Symptome, die in unserem Kollektiv die Indikation zur während der Drainage keine ernsten Komplikationen bekannt geworden sind. Voraussetzung ist cinc irn VerIntervention darstellen, sind in Tab. 1 zusarnmengefaßt. Einerseits besteht in der Literalur Übereiiisti~nmung gleich zu anderen Flüsigkeitsretenlionen längere Drainverbczüglich der Notwendigkeil einer Therapie symptomati- weildauer. besonders bei großen LC mit hohen Förderscher LC, andererseits sind die Ansichten über die zielfüh- mengen. Verödungen mit Tetrazyklin oder Verklebung mit renden Maßnahmen kontrovers. Sowohl in chiriirgischen Fibrin scheint die Erfolgsqiiote zu verbessern. eine endgül(7. 13, 17, 21) als such iirologischen Publikationen (1 1, 14, tige Beurteilung fehltjedoch noch. 22) wird die Marsupialisation als die Methode der Wahl dargestellt. Über perkutane radiologische Interventionen bei LC nach Nierentransplantation liegen mehrere Berichte vor. Diese umfassen jedoch, von Cohan und Mitarb. (2) abgesehen, nur sehr kleine Patienlenkolleklive (3, 7.5, 7 , 5 , 3 , 4 Patienten, Surnrne-34 Patienteii) ( 1 , 3 . 9 , 1 2 , 16, 18, 20). Während Jensen (Y) eine 80%ige Erfolgsquote für einmalige Aspiration angibt. lag diese in unserer Serie bei nur 31 % (%3). Das aspirierte Volumen war in unserem Kollektiv bei allen kiirativen Aspirationen kleincr als 100 ml. Zincke und Mitarb. (21) berichten dagegen über 100 % Mißerfolge mit einmaliger Aspiration. Wie auch andere Autoreii (7, 15, 19) sind wir der Ansicht. daß wiederhohe Aspirationen keine weseiitlich höhere Erfolgsaussicht haben. während das Risiko einer Sekundärinfektion deutlich steigt.
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