Radiologische Rekanalisation von Venen, Gefäßprothesen und Arterien bei insuffizienten Dialysefisteln Von E. Glnelill und I;: Kurnel* Institut für Radiologie (1)irektor: Prof. Dr. H. D. Weiss) Medizinische Universität Lübeck 'Zentral~sInslilut für Radiodiagnostik der llniversitlit Miisii (Direktor:Prof. Dr. H . Pokieseri Allgcincincs Krankenhaus \Yien
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Bei 196 Patienten mit Stenosen und Verschlüssen insuffizieiit gewordener Hämodialyseshunts (167 Cimino-Shunts, 29 Prothesen-Shunts) wurden 265 radiologische Rekanalisationen durchgeführt. Bei Stenosen der Shuntvene war die Ballondilatation in 93% (144/155) dcr Eingriffe erfolgreich, bei teilweise erforderlichen Redilatationeii betrug die 6-, 12- und 24Monats-Durchgängigkeitsrate 75 % (56/75), 62 % (40/ 64) und 34% (19/55). Bei 71 Patienten wurden 80 Verschlüsse von Shuntvenen bzw. Prothesenshunts mit einer Kombination aus lokaler Fibrinolyse und Ballondilatation bzw. mit der Ballondilatation alleine behaiidelt, die primäre Wiedereröffnungsrate lag bei 56% (14/ 25) bzw. 65% (36/55), die 6-, 12- und 24-MonatsDurchgängigkeitsrate betrug 73% (22/30). 54% (7/13) und 14% (1/7). Alle 6 Rekanalisationen der Shuntarterie - 5 Stenosen und 1 Verschluß - waren ebenfalls erfolgreich. Bei 1 9 Patienten mit Armödem wurden 30 Dilatationen zentraler Venen (18 Stenosen. 1 Verschluß) vorgenommen, die Wiedereröffnungsrate betrug 97% (29/30), die 6-Monats-Durchgängigkeitsrate 57% (8/14). Die Langzeitergebnisse nach radiologischer Wiedereröffnung sind mit denen nach chirurgischer Revision - Patch-Plastik und Thrombektomie vergleichbar. der radiologische Eingriff ist jedoch mit einem nur geringen Aufwand verbunden, ambulant durchfiihrbar und bei erneuter Shuntinsuffizienz jederzeit wiederholbar. Schlüsselwörter
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Insuffiziente Dialysefisteln - Ballondilatation - lokale Fibrinolyse - Ergebnisse bei Stenosen und Verschlüssen Einleitung Nach einer Umfrage der European Dialysis and Transplantation Association aus dem Jahre 1986 (8) Iebteri zu diesen1 Zeitpunkt in der Riindcsrcpublik ca. 20000 Patienten mit termina.lcr Nicroninsullizienz. von deiieri riur etwa i/s 'l'räger eines Nit:renlraiisplantates waren.
Fortschr. Rbntgenstr. 1 5 3 , 4 (1991))432-437 Georgl'hieme Verlag Stuttgart. New York
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Radiological recanalisation of veins, vascular prostheses a n d arleries around dialysis fistulae . ...~ .-
Two hundred and sixty-five radiological recanalisatioris have been carried out in 196 patients with stenoses or occliisions of haemodialysis shunts (167 Cimino shunts, 29 prosthetic shurits). Balloon dilatation was siiccessful in 93% (144 out of 155) stenoses of the shunt vein; redilatatioii was occasionally necessary, but at six, 1 2 and 24 months, the patency rate was 75% (56/75), 62% (40/64) and 34% (19/55). Eighty occlusions of shunt veins or prosthetic shunts in 71 patients were treated by a combination of a local fibrinolysis and balloon dilatation or by balloon dilatation alone. Primary recanalisation rate was 56% (14/25) and 65% (361 55), respectively; the six, 12 and 24 months patency rates were 73% (22/30), 54% (7/13) and 14% (1/7). All six recanalisations of the shurit artery - five stenoses and one occlusion - proved successful. In 1 9 patients with oederna of the arm. 30 dilatations of central veins were perforrned (18 stenoses, one occlusion). The recanalisation rate was 97% (29/30), the six months patency rate was 57% (8/14). The long-term results of radiological recanalisation are comparable with surgical revision by patcli plasty or thrombectomy, but the radiological techiiiques are simpler, can be carried out on out patients and can be repeated if necessary.
Key words ... Insufficient dialysis fistulas - Balloon dilatation - Local fibrinolysis - Results in stenoses and occlusions Üblicherweise wird rür die Iiämodialyse initial eine Ciniirio-Fislel angelegt. bei welcher die distalc Arteria radialis mit der benachbarten Vena cephalica ant.ecubitalis anastomosiert wird. Nach Palder (7) ist innerhalb des ersten Jahres nach Anlage t~inersolchen Fistel in Ca. 40% der Fällc mit einer ShunlinsufTizienz zu rechnen. LJrsachcn hierfür sirid Slenoseii und Verschlüsse vor allem arn veniiseri Schenkel der Fistel. meist anastomoscnnah. Chirurgische Verfahren zur Shuntrckanalisation sirid nflirornbektomic.Patch-Plastik odcr dic Anlagt! von Protliesenshunts, in der Rcgcl in der Foriri einer Gorelex-Schleife. Diese Prothcscnshunls Iiabeii eine noch höhere Rate der Fchll'unktion als die erwähnten Cimino-Fisteln (1.4 -7).
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Zusammenfassung
Radiologische Rekanulisation von Venen. Gefüßprothesen undArterie12 - ~-
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For'tschr. Höntgenstr. 153.4
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Vor a l l c m b e i Dialysefisteln m i t hohen Flußr a t e n lind bei Oberarmshunts k o m m t es n i c h t selteii zu Stenosen der Vcnen i m Schulterbereich, p r o x i m a l e Vonii cephalica, V c n a subclavis oder V e n a brachiocephalica, m i l der Folge eines behindertcn Abslromes und oinc!s A r m Ödems. I n I.übeck u n d W i e n w e r d e n seit ca. 5 Jahr e n interventionsradiologischc Rekanalisationen b e i flul3gestörten Diillysefisteln d i i r c h g e l u h r l . Ü b e r d i a bisherigen Erfahrungen w i r d berichtct.
Mcdhodi? und Material P -
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Rekanulisatiorzstec/2nike1~ I:ür angiograptiischc Zwecke zur Darstellung dcr Shunt\~erhäli.iiissehat cs sich als ain effektivsten erwiesen. die Arteria brachialis irr1 Ellenbogcnbereicfi zy ~>iiiikticrcn und einen dünne11 KuiiststoMtatheter zii plnzicrcn. Uber dieseii erlolgt dic Applikation verdiinntcn nicht-ionischen Kontrastmittels (ca. 100 ing .Jod/ml). etwa 15 r i i l . zuriächst zur KI#riing dcr Verhältnisse iiii artcricllcn und veriöseii Shuntschenkel urid gegnbcncnfalls nach Rekanalisation zur Errolgskontrollc. Hilfreich, aber nicht unbedingt erforderlich ist die L)SA m i t Pfadlindcrtcchnik. ein übliches Durchlcuchtungsgeräl ist riir allc diagnostisclieii urid thcrapcutischrri Erlordernissc ausreiclierid. Ist die Stenose oder dcr Verschluß iiii venösen Shuntschenkel der Anastomose beiiachbart lokalisiert, wird. oveiitiiell nach Anlegen ciiier Stauungsrnariscliette am Obcrarm. die Shiiiiiveiie unterhalb des Ellerihogcngclcnkes gegeii die FluUrichtung. also hanilw5rts gcrichtet, piiiiktiert und cin 5-F-Katlieler init flach gekrümmter Spitze, dicscn ncnnen wir den ..Pfadfinderkathetor", eiiigeluhrt. Nach Erreiclien der Anastomose sollte vcrsucht wcrden. dieseii Kathctcr gegen die Flußrichtung über die Aiinstoinosc proximalwärts iri die Artcria radialis vorzuschicbcn. Dies geliiigt iii der Hcgcl nur iriit Hilli! eincs gceigneteii Füliruiigsdrahtcs (steuerharer ..Golddraht" der Firiiin Schncidcr. Züricti. ocler sleucrbarcr „Kunslstollaraht" dcr Fa. Teruriio. i;rankfurt). L)ic anscliließeridc Dilatation erfolg1 cntlnngdcr 1:lußrichtung iibcr dio Anaslornose. uni cincn Vcrschluß der Sliuntartcric durch den
Rallon zu vermeiden. Das Risiko eincs Verschlusses der Arterin radialis distal der Anastomose ist dabei i n Kauf zu nehmen. sofern dic Arteria ulriaris normal ausgebildet ist. Zur Dilatalioii am vcnöSen Shuntschenkel i m Unterarnibereich kommcn 5-i-'-13a11orikatlieler init 5 bis h m m Ballondurclimesser zuin Einsatz, m i t welchen Uilatatiorisdrucke von 8 bis 10 atm realisierbar siiid, crfordcrlichcnfalls 7-F-Kathei.er. init welchcn Drucke bis 17 atni erreicht werden können. Solche hotieii Dilatationsdruckc sind bei ausgeprägter Iiitimalibrosicrung erforderlich, wie sie Iiäulig bci Stcnoscn und Verschliisseii der Shuntvenc angctroffen wird. ßei Stcnoscn dcr Shuntarterie uiid bei I'ngcrcn Verschlüssen der Shuntvene oder von Prothcscnshunts, weiche über den bnschricbenen Zugangswege nicht erreichbar oder nicht sondierbar sind sowie bci bcabsichtigter lokaler Kattieterlysc von Thrombosen ist ein Zugang über die Artcria brachialis nach aiitegrilder Punktion crforderlich. Hierbei sollte aui'grund dcs höheren Risikos jedoch nur ein 5-P-Kathcter zum Einsatz koiriiiieii. Für dic Dilatation von Arteriensleiiosen sind Ballondurchmesser vor1 3 bis 4 iiiiii ausrcichcnd Stenosen bei Prothesenshiints licgcn fast ausschließlich an der Anastomose der Goretex-Loop init der Vcnc. I n solchcn Fällen wird der Katheter i n die Prothese selbst in Flußriclituiig eingeführt. Bei Steriosen derzcntralcn Vcncn - Vena s~ibclavia, Vcna brachiocephalica - erlolgt der Zugang über die eritsprecheride Aimvcnc. crfordcrlichenfalls über die Venn fcmoralis urid Vcna cava traiisatrial. llierbci wcrden 8-F-Katheter m i t cincm ßallondurchmesser von bis 9 rnm cingcsctzt. Dilatationsdrurk bis 15 atrri. Für die lokale Kiirzzcitlysc von Shuntthroiiibosen iriit einer Ausdehnung von bis zu 15 ciii wiirdc gcntcchnisch gcwonnener Plasiiiiiiogenaktivator (Aktilyse) verwandt niit cincr Dosis von 1 bis 2 mg alle 10 Minuten. maxirnalc tiesarntnieiige 10 mg. Hei zwei Patienten crfolgte die lokalt, I.yse über 24 Stunden untcr Vcrwenduiigv«ii llrokiiinsc m i t ciner L)osis von 100000 Wh. Dir Dilatation von UiileraririgefXlhn ist außerordcntlich schmerzliart. Vor fJcr radiologischen Interveiition wird dir: Iliiigcbung dcr zu dilatiereriden Ciel5Oc daher m i t ca. 10 1111 1.idocairi iiifillriert. bei ausgcdehntrn 1.äsioiieii kann eine Armplesusanästhcsie durcligofiilirt. werden.
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Abb. 1 RezidiveinerStenose arnvenösen (Hohl. pfeil)und arteriellen (gebogener Pfeil)Schenkel einer Cirnino-Fistel(A).ZusatzlicheVerengungder gesamten Shuntarterie.Dilatation der Arterie mit 3-rnin-Ballon,der Vene mit 5-mm-Ballon(B) und Wiederherslellungeinerguten Shuntfunktion.
4 Fortschr. Ronlgenstr. 15.3.4 -
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L:. (Gmcliri und 1.:Karrte1 2C) Patiimten lislteii Protlic.sniisliiii1ls8 die übrigen 167 CiminoFistcln. 12 davon am I-:llenbogt:n bzw. Ober:irrri, die iibrigen nrn Ilnterarm (n - 155).
106 I'atienten hatten initial Sleriosen nin venösen Shuntschcnkcl. 4 dicscr I'aticnten zusätzlich arterielle Stenose11 (Abb. 1). ß r i 4 3 dieser Patienten tratcn nach cincr crstcn c r f o l g r ~ i chcn Dilatation ernctiit Steriosen auf. dit! riochmnls dilatiert wurden (Abb. 2). i n cincm I:all waren bisher 6 Dilatationen erfvrderlicti. Irisgesarrit rriuIleii 49 lledilatntioncn vorgcnommcn wcrden. i n cinem dieser Fällt. aucli aii einer ziisätzliclieii rezidivierend(:n Artericnstcnosn.
Bei 19 Patienten faiideii sicli Striiosnn iin Bereich der zcntralcn Vcncn - Vcna cephalica. Venü subclavia. Veiia bra.cliioceplialicn bei einem Patienten im Bcrcich dcr Eintrittsregion eines Herzschrittmacherkabels, die r i i i t eiiier iirlenintöscn Schweiiung des Shuritarmcs cinhergingen. bei einer Patieiitin eiii Verschliiß der Vena hrnchiocephalica mit cincr Länge von ca. 3 cm. Bei diesen Patienten wurderi aufgruiid von Rezidiven insgcsamt 30 Dilatationcn vorgenommen. bei 2 Patienten jeweils 4mal. Bei 4 Patienten niit St~nnserezidivenzcntralcr Vcnon wurdcn perkutan Endoprothesen eingebracht (Abb. 3) (2rrial Wallstent. l m a l Gianturcostcnt. Fa. Mcdinvent. Fa. Cook. 1mal Strecker-Steilt, Fa. Medi-Lech). Der Eingril'f erfolgte i n cincm Fall auf transfemoraltransatrialem Weg, i r i alle11andereii Fällen über die Shuntvcnc am Unter- odcr Obcrann.
Abb. 2 Verschluß einer Prothesenfistel an der venosen Anastornosevor (a)undnach (b) Dilatation.
Die Erfolgskontrollc nach Hekarialisatioii erfnlgt vor allem durch eine nochmalige Aiigiographic. durch Auskultation des Fistelgeräuschcs und durch Dopplersnnngraphic. Während der Iiitervention wird lokal fortlaurerid eine Hepariii-Kochsalz-Lösung zur ~ftirorribosevermeidungappliziert. wobei eine Heparin-(;csamtdosis von 7000 E nicht überschritten wird. Beginnend rnit deiii Tag der lntcrvcntion werden über etwa 3 Monate 2mal täglich 100 mg Acetylsalicyls~urcpcr OS vcrabrcicht. Eiiie cvcntucll erforderliche Dialyse kann unmittclbar nach der erfolgrpichen Rckanalisation vorgerioiriiiirii werden.
V o n insgesamt 1 5 5 stenosierten Shuntvcrieri (die keine aufgepfropften Verschlüsse zeigten) w u r d e n 144 (93%) erfolgreich dilatiert, w o b c i als E r f o l g g e w e r t e l wurde, w e n n i i b e r mindestens 1 M o n a t e i n für d i e Dialyse aiisrcichcnder F l u ß wiederhergeslellt w a r . Bei 63 Patient c n w u r d o n I , b e i 43 Patieriteri 2 o d e r m e h r e r e bis m a x i m a l 6 Dilalationeii n a c h Auftreten v o n Hestenosen v o r g e n o m men. Die so erreichten Durchgängigkeitsraten ( E r h a l t u n g d e r Shuntfiinktion) k o n n t e n 6 Monate n a c h d c r ersten Intervention a n 7 5 Paticntcn, nach e i n e m J a h r an 6 4 Paticntcn u n d nach 2 .Jahren a n 5 5 Patienten e r m i t t e l t w c r d e n u n d betrugeii n a c h 6 M o n a t e n 7 5 % (56/75), n a c h einern J a h r 6 2 % (40/64) u n d nach 2 J a h r e n 34% (19/55). Alle 5 Stenosen i m a r t c r i c l l c n Roreic:h b e i
4 Patienten, sic t r a t c n ausnahmslos zusätzlich z u r venösen Stcnosc iii~l', w u r d e n erfolgreich d i l a t i e r t einschließlich c i n e r Restenose nach 6 M o n a t e n b e i e i n e r Patientin (Abt>. 1). Bei den übrigen 3 Patienten w a r n a c h 6 bis 1 2 M o n a t e n keine erneute Shuntinsuffizienz zii w i r zeichnen.
Palientengut Bei 62 Patienten w u r d e n Verschlüsse i m I m geriaiiiiteii Zeitraum wurdcn i n Lübeck uritl B(srf?icti d e r Shuntveiie bzw. eines Prothesenshunts Wieii iiisgesanit 196 Paticnten rnit Steiiosen und Verschlüssen bci (Abb. 2 ) e i n m a l rekanalisiert. bei 9 Patienten aiif'griind intnrvnntionsradiologiscli I~eIinii~Jelt. Hämodialyseshiirits erneuter V ~ r s c h l ü s s enach voraiisgegangcncr Rckanalisa-
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Bei 71 Patienten wareri Verscliliisse der CorntnsSchleire (i.\bb. 2) odcr der Shuntvene die Lrsa.che einer Shuritinsiiilizieiiz. Die VerschluUlänge betrug 1 bis 15 cm. i m Schnitt 3 ciii. I n einem Fall dehnte sich ein 3 Woclien alter VerscliluH cincr Cimino-Fistel bis i n dic distale Arteria radialis aus. Bei 9 dieser Patienten wurde jeweils eine Redilatation nach crncut auftretcndcm Verschluß bzw. erneut aiiftreterider St.enose diirchgefiihrt.. Insgesamt wurdcn 80 Verschlüsse rekanalisiert bzw. der Versucli der Rekarialisatioii unternommen, 25mal mit lokalcr 1:ibrinolyse und nachfolgender Dilatalion, i n den übrigen 55 Ftiiien nur rnit dem ßnllonknthctcr.
tion 2mal. insgcsnmt SO Verschlüsse. 25mal ging d e r I%alloridilatation cinci lokale Lysethera.pic voraus. dieses Verrahren w a r in >(,'%, ('14/25) erfolgrc?ic:h (Wiederherstellung d e r Shiirii.li~i~klion für inindost(:ris 'I Monat). 55 Rckanalisatioric?ri wurden n u r mit dem LIallonkathrtcr durchgeTührl. davon crfolgrc:icti 65% (36/55). l l i c i s o erreichten I)urchgängigkoilsrat~ii (Erhaltung d(rr Shuntl'unktion) durch cin- oder mehrfache Rckanalisaliori von VerschliisSen konnten nach 6 Monatcn a n 30. nach einem J a h r an 1 3 und nach 2 J a h r e n an 7 Patienten ermittelt wc:rd(:ri uiid belrugen 73X0 (22/:'10) iiacli G Monaten, 54'X (7/13) nach c?iiieiiiJ a h r und 14'%(1/7) nach 2 Jnhrrin.
Uei 8 Paticnton mil Slenosen --einer davon mit Verschluß - einer xc:nlralen Vene lind rcsulticirerider iideinalöser Schwcllung des Shuntarmes wurden eiiie. bei 11 Patienten 2 oder m e h r IAbb. 31. . . maximal 6 Dilatationen vorgenommeri. Bei 4 ~ a t i e n t e nw u r d e eine GefäßendoproLhesc implanliert, insgesamt wurdeii 30 1lekanalisa.tioneri vorgenoirinien. I-liervon w a r e n 9 7 % (29/30) crrolgreicli. wobei als Erfolg gcwertet wurde, wenn die Armschwellung t'ür mindestens 1 Monat bei erhaltener Stiurilfunktion behoben war. Der Armunifang normalisierte sich bei allen Patienten spätestens 3 Tage nach dem Eingriff. Die Durchgängigkeilsrale konnte nach 6 Monaten bei 14 Pationleii ermittelt werden und betrug 5 7 % (8/14). Komplikationen, dic einen ~ u s ä t z l i c h e n chirurgischen Eingriff notwendig mactiteri, d e r nicht d c r unrnittt?lbaren Wiederherstellung der Shuntfiinktion diente, tratcn bei den insgesamt 2 6 5 radiologischen Eirigrillen Gmal (2.2%) aul: 2mal ausgedehnte Hämatorne und 4maI falsche ;lncurysnien nach Ruptur d c r dilatierten Vene mit einem Durchmesser von m e h r als 1 crn (Abb. 4). Aneiirysmata mit einem Durchmcsser von weniger als 1 cm wurden nicht als Komplikation gewertet - sie stelltcn auch für eri'orderliche Rcdilatationen keinen Hinderungsgrund d a r - ebenso Rupturhärnatome, die manuc?ll k o r n p r h i e r t wurden. Im arteriellen Bereich waren keine Komplikationen zu vcrzeiclirien. die einen zusätzlichen chirurgischen Eingrill' erfordert hätten, im Rereich d e r zentralen Voneri traten keine nachweisbaren Rupturen durch die Dilatation auf. Diskussion
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Dic 6- und 12-Monats-Durchgängigkeitsraten in unsercm Kollektiv mit Stenusen und Verschlüssen von Cimino- oder Prothesenshunts niit 7 5 % und 6 2 % bzw. 7 3 % und 54% sind mit denen nach chirurgischcr Revision (7) vergleichbar. Die berichteten „Erhaltungs-Ralen" betrugen nach 6 Monate11 7 5 bis 100%. nach 1 2 Monaten 6 6 bis 75%. nach 2 .Jahren werden .,Überlebensraten" von 6 0 bis 75% angegeben, wobei diesen Zahlen 1 6 chirurgische Rcvisionen a n Cimino-Fisteln und 1 0 6 Revisionen a n Prothcsenshunts zugrunde liegen. Die spontane „ ( h e r lebensrate" wird bei Cimino-Fisteln nach 6 Monaten mit 667,. nach einem J a h r mit 6 0 % . nach 2 J a h r e n rnit 50%
Abb.
ZweiteRezidivstenosederV, brachiocephalica(A) bei Cimino.FistelamOberarm, lmplantationeiner Endoprothese, danachguterAbfluß(B)undRückgangdes Arrnödems.
Abb. 4 Falsches Ane~irysma am venösen Schenkel einer CiminoFistel anastomosennah 3 Monate nachvoraus. gegangener Dilatation (Pfeile).
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Ein Verschliiß d e r dislalen anastomoscnnahen Arteria radialis, dor niil einein 1 0 cm langen Verschluß d e r Shuntvcne oinlierging. konnte mit den1 Ballonkatheter erfolgreich rekanalisiert werden, d e r Shuril wies 3 Monate danac:h rioch eine gute I'unktioii aur.
angegeben; sie beträgt bei Prothcsenshunts nach 6 Monaten 80 bis 90%. nach einem Jahr ca. 75 bis 85% und nach 2 Jahren 60 bis 80% (7). Von einer Shuntinsuffizienz ist clahcr nur der kleinere 'l'eil der Hämodialyscpatic:nleii bctrofieii. Die Ursache vor allem von Verschlüssen liegt riiclit selten in zu niedrigem Blutdruck oder gesteigcrter Thrornbozytenaggregation. (;eger-iüber dem chirurgischen Verlahren zur Reslaurierung eines ausreichenden Flußvolunieris wie Shuiitneuanlage, Thrornbcktomie und Patch-Plastiken sind die radiologischen Rekaiialisatioiistechniken. die zudem den Vort.eil der jederzeitigen Wiederholbarkeit bicten, bei vergleichbarer Effektivität weniger invasiv. So konnten bei Ca. '/3 unserer Patienten. die von auswärts iiberwiesen wurden, die radiologischen Eingrifre ambulant erfolgen. Bei Stenosen der Shuntvene und der Shiintartcric, oberiso aber bei Stenosen zentraler Vencn betrachtcn wir die Ballondilatation als das Verfahren der Wahl. d a hier rnit geringem Aufwand cinc hohe primäre Erfolgsrate von 93 bis 97% erziclbar ist. Demgegenüber war die Erfolgsrate bei dcr Rekarialisation von Verschlüssen entweder nur mit dem Ballonkatheter oder mit einer zusätzlichen lokalen Fibrinolyse mit 56 bis 65% deutlich niedriger. Die Ursache hierfür lag Jedoch weniger in mißlungerien Rekanalisationsversuchen als vielmehr in einer hohen Kate kurzfristig - nach I bis 2 Tagen - auftretender Reverschlüsse. Die vermutlichen Ursachen hierfür - hypotonc Blutdruckverhältnisse und vermehrte Thromboseneigung - wurden bereits erwähnt. Dies scheint für chirurgische Thrombektomien bei Verschlüssen ebenfalls zuzutreffen. nach Pnlder (7) sind 56% der Prothesenverschlüsse auf Rethrornbosen zurückzuführen, 1 6 verschlossene CiminoShunts rethrombosierten in 1 2 % (2/16). Die aufwendigeren chirurgischen Hekanalisationsverfahren scheinen demzufolge auch bei Verschlüssen keine überzeugenden Vorteile zu bieten, so daß wir auch i r i solchen Fällen den Versuch einer radiologischen Rekanalisation favorisieren. Dies gilt jedoch nur mit der Einschränkung, daß der Verschluß nicht länger als 3 Wochen zurückliegt und daß es sich nicht um eine weniger als 3 Wochen zurückliegende Shuntneuanlage handelt, da in solchen Fällen entweder eine Organisierung der Thrombose eingetreten sein kann oder aber beim frisch angelegten Shunt innerhalb der ersten drei Wochen nicht von einer genügenden Ausreifung der Shuntvene ausgegangen werden kann. Wenngleich bei unseren Patienten mit rekanalisierten Shuntthrombosen noch bisher in keinem Fall eine 1.ungenenibolie durch abgeschwemmtes Verschlußmaterial manifest wurde, beschränken wir uns dennoch auf maximale Verschlußlängen von 15 cm, um dieses potentielle Risiko zu minimieren. Das Risiko einer Lungenembolie kann bei langstreckigen Verschlüssen zudem durch die lokale Fibrinolyse vermindert werden, bei kurzstreckigcn Verschlüssen von bis zu 5 cm sind der zusätzliche Aufwand an Kosten und Zeit, wie e r mit der Fibrinolyse einhergeht. und das Risiko einer Schädigung der Arteria brachialis dagegen nicht vertretbar. Bei der lokalen Lyse von Cimino-Fisteln wird der Katheter über diese Arterie eingeführt.
E. Gmelin nndF. Karnel
Einc Besonderheit bei Dialysesliunts init hohem FlulJvolurrieii scheint das Auftreten von Stenosen zentraler Venen und resultierendem Odem des Shuntarmes zu sein. Als Ursachen wcrden Intimahypcrplasien. Klappenhypertrophien iind Venenwandverletzuiigen diirch voraiisgegangene Katheterisierurigen oder. wie in i:inem unserer Fälle, die Verlegung eines Schrittmacherkabels angesehen (2). Die Ililatation solcher Stenost:n, obwohl technisch unproblen~atisch.bewirkt trotz dt:r Wahl großer Rallondurchmosscr von 9 rnm nur eine partielle Hchebiing der Stenose. Die Verieiiwaiid scheiiit nach dem Dehnungsvorgang .,zusammenzufallen". Ursache hierfür könnten perivaskuläre Fibrosen als Folge einer Druckschädigung durch Iiippe. Klavikula. Musculiis pcctoralis und Musculus scaleniis sein. Diescs Phäncimcn sowie eine vermehrte Throm bozytenaggregation durch unphysiologisch hohe Flußvolumina an Verienklappen und trauniatisierter Inlinia dürften die Erklärung für die besonders hohe Rezidivrate nach üilatation solcher Stenosen liefern (2). So waren bei 2 unserer Patienten in cincm Zeitraum von 6 Monaten jeweils 4 Dilatationen zur Belieburig der Arinschwcllung und Erlialturig der Shuntfunktion erforderlich. Nur durch wiederholte Dilatationen war die 6-MonatsDurchgängigkeitsrate von 57% erreichbar. Dies entspricht den Erfahrungen von Glanz (2) in einem gleich großen Kollektiv. Der Gedanke. zur Vermeidung solcher Stenoserezidive perkutan translumirial einführbare (;efaßendoprothescn zu plazieren, war daher naheliegend (8). Nachdem erste eigene Beobachtungen bei 4 Patienten bisher (Beobachtungszeitraum 1 bis 9 Monate) keine Rezidive zeigten, scheint es uns gerechtfertigt, den betreffenden Patienten nach dem zweitcn Rezidiv die Irnplaritation einer solchen Prothese anzubieten. Das errorderliche Auillärungsgespräch beinhaltet den Hinweis auf bislang ausstehende Erfahrungen über das Langzeitverhalten solcher Prothesen im Bereich großer Venen - Intirnahyperplasie? vermehrte Plättchcnaggregation? - sowie auf das mögliche Risiko dcr Verschleppung solcher Prothesen iri die Lungenstrombahn mit deni Blutfluß. Bei Stenose- oder Verschlußrezidiven an Unterarmgefäßen oder an Prothesenshunts sehen wir aufgrund der wesentlich größeren Intervalle (bis 2 Jahre) zwischen Rekanalisation und Rezidiv derzeit keine Notwendigkeit zur Prothesenimplantation. Mit der wiederholbaren Dilatation befindet sich der Interventionsradiologc auf' der ,,sicheren Seite", eine Verhinderung des Stenoserezidivs kann offensichtlich auch eine Stentirnplantation nicht garantieren (8). Die I~ämodialysewird in der Regel 3mal in der Woche durchgeführt. der Patient ist daher auf eine konstant ausreichende Shuntfunktion angewiesen. Nicht nur aus diesem Grund ist ein Shunt unmittelbar nach Eintreten der lnsufiizienz zu behandeln (arn selben Tage), sondern auch, um bei vorbestehenden Stenosen dem drohenden thrombotischen Verschluß zuvorzukommen. Die Wiedereröffnungsraten bei Stenosen sind deutlich besser als bei Verschlüssen, die Rckanalisation technisch einfacher. Jedoch darfauch bei bereits eingesetztem Verschluß keine Zeit verloren werden, um ein zusätzliches appositionelles Wachstuni des 'l'hrombus zu verhindern.
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436 Fortschr Rorltyenstr. 153.4 -
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Fortschr. Röntgeristr. 153.4 437
Radiologische Rekanulisatiori uon Venen. Gefaj3prothesen iitid Arterien -P
Iri unserem Kollektiv von Patienten rriit Steriosen zentraler Venen tratcn keine Iluptiircn nach Dilatation auf', iri dem gleich großen Kollektiv von Glunz ( 2 ) wurden sie 2mal a n d c r Veria asillaris beobachtet und mit Druckverbarid behandell. Es waren kciiit? 'fransfiisiont!ri oder chirurgischr EirigrilTe erfordcrlich.
Patienten mit irisuffizienten Dialysefisteln sollten in jedem Fall dcrn Radiologen vorgeslellt werden. entweder um die anzustrebende perkutane Katheterrckanalisation durchziif'ühren oder um mit der angiograpliischen Abklsrung d e r tiefäßverhältnisse die Planung einer chirurgischen Revision oder Shuntneuanlagc LI eriiiöglichen.
Literatur . . ~
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Doyle, I). I...P. ß. 1.i.j: I'olytetrafliioroetl~ylenennd bovine for
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Institut für Hadiologie Mediziiiischr!Universität Lubeck Katzeburger Allee 160 1)-2400Lübeck
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L)as Risiko einer Komplikation durch dic Kathelerrekanalisation, welche die Hilfe d e s Chiriirgeri crfordert. ist mit 2.2'% gering, die Art d e r Komplikation I'alsches Ant:urysiria ( a b . 4) urid ' t läinatom . . vergleichsweise httrrrilos. Bei kcinern unserer Patierilen w a r zu irgcndeinem Zeitpunkt die betroffene Extremität bedroht.
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Bei 196 Patienten mit Stenosen und Verschlüssen insuffizieiit gewordener Hämodialyseshunts (167 Cimino-Shunts, 29 Prothesen-Shunts) wurden 265 radiologische Rekanalisationen durchgeführt. Bei Stenosen der Shuntvene war die Ballondilatation in 93% (144/155) dcr Eingriffe erfolgreich, bei teilweise erforderlichen Redilatationeii betrug die 6-, 12- und 24Monats-Durchgängigkeitsrate 75 % (56/75), 62 % (40/ 64) und 34% (19/55). Bei 71 Patienten wurden 80 Verschlüsse von Shuntvenen bzw. Prothesenshunts mit einer Kombination aus lokaler Fibrinolyse und Ballondilatation bzw. mit der Ballondilatation alleine behaiidelt, die primäre Wiedereröffnungsrate lag bei 56% (14/ 25) bzw. 65% (36/55), die 6-, 12- und 24-MonatsDurchgängigkeitsrate betrug 73% (22/30). 54% (7/13) und 14% (1/7). Alle 6 Rekanalisationen der Shuntarterie - 5 Stenosen und 1 Verschluß - waren ebenfalls erfolgreich. Bei 1 9 Patienten mit Armödem wurden 30 Dilatationen zentraler Venen (18 Stenosen. 1 Verschluß) vorgenommen, die Wiedereröffnungsrate betrug 97% (29/30), die 6-Monats-Durchgängigkeitsrate 57% (8/14). Die Langzeitergebnisse nach radiologischer Wiedereröffnung sind mit denen nach chirurgischer Revision - Patch-Plastik und Thrombektomie vergleichbar. der radiologische Eingriff ist jedoch mit einem nur geringen Aufwand verbunden, ambulant durchfiihrbar und bei erneuter Shuntinsuffizienz jederzeit wiederholbar. Schlüsselwörter
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Insuffiziente Dialysefisteln - Ballondilatation - lokale Fibrinolyse - Ergebnisse bei Stenosen und Verschlüssen Einleitung Nach einer Umfrage der European Dialysis and Transplantation Association aus dem Jahre 1986 (8) Iebteri zu diesen1 Zeitpunkt in der Riindcsrcpublik ca. 20000 Patienten mit termina.lcr Nicroninsullizienz. von deiieri riur etwa i/s 'l'räger eines Nit:renlraiisplantates waren.
Fortschr. Rbntgenstr. 1 5 3 , 4 (1991))432-437 Georgl'hieme Verlag Stuttgart. New York
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Radiological recanalisation of veins, vascular prostheses a n d arleries around dialysis fistulae . ...~ .-
Two hundred and sixty-five radiological recanalisatioris have been carried out in 196 patients with stenoses or occliisions of haemodialysis shunts (167 Cimino shunts, 29 prosthetic shurits). Balloon dilatation was siiccessful in 93% (144 out of 155) stenoses of the shunt vein; redilatatioii was occasionally necessary, but at six, 1 2 and 24 months, the patency rate was 75% (56/75), 62% (40/64) and 34% (19/55). Eighty occlusions of shunt veins or prosthetic shunts in 71 patients were treated by a combination of a local fibrinolysis and balloon dilatation or by balloon dilatation alone. Primary recanalisation rate was 56% (14/25) and 65% (361 55), respectively; the six, 12 and 24 months patency rates were 73% (22/30), 54% (7/13) and 14% (1/7). All six recanalisations of the shurit artery - five stenoses and one occlusion - proved successful. In 1 9 patients with oederna of the arm. 30 dilatations of central veins were perforrned (18 stenoses, one occlusion). The recanalisation rate was 97% (29/30), the six months patency rate was 57% (8/14). The long-term results of radiological recanalisation are comparable with surgical revision by patcli plasty or thrombectomy, but the radiological techiiiques are simpler, can be carried out on out patients and can be repeated if necessary.
Key words ... Insufficient dialysis fistulas - Balloon dilatation - Local fibrinolysis - Results in stenoses and occlusions Üblicherweise wird rür die Iiämodialyse initial eine Ciniirio-Fislel angelegt. bei welcher die distalc Arteria radialis mit der benachbarten Vena cephalica ant.ecubitalis anastomosiert wird. Nach Palder (7) ist innerhalb des ersten Jahres nach Anlage t~inersolchen Fistel in Ca. 40% der Fällc mit einer ShunlinsufTizienz zu rechnen. LJrsachcn hierfür sirid Slenoseii und Verschlüsse vor allem arn veniiseri Schenkel der Fistel. meist anastomoscnnah. Chirurgische Verfahren zur Shuntrckanalisation sirid nflirornbektomic.Patch-Plastik odcr dic Anlagt! von Protliesenshunts, in der Rcgcl in der Foriri einer Gorelex-Schleife. Diese Prothcscnshunls Iiabeii eine noch höhere Rate der Fchll'unktion als die erwähnten Cimino-Fisteln (1.4 -7).
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Zusammenfassung
Radiologische Rekanulisation von Venen. Gefüßprothesen undArterie12 - ~-
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For'tschr. Höntgenstr. 153.4
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433 -
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Vor a l l c m b e i Dialysefisteln m i t hohen Flußr a t e n lind bei Oberarmshunts k o m m t es n i c h t selteii zu Stenosen der Vcnen i m Schulterbereich, p r o x i m a l e Vonii cephalica, V c n a subclavis oder V e n a brachiocephalica, m i l der Folge eines behindertcn Abslromes und oinc!s A r m Ödems. I n I.übeck u n d W i e n w e r d e n seit ca. 5 Jahr e n interventionsradiologischc Rekanalisationen b e i flul3gestörten Diillysefisteln d i i r c h g e l u h r l . Ü b e r d i a bisherigen Erfahrungen w i r d berichtct.
Mcdhodi? und Material P -
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Rekanulisatiorzstec/2nike1~ I:ür angiograptiischc Zwecke zur Darstellung dcr Shunt\~erhäli.iiissehat cs sich als ain effektivsten erwiesen. die Arteria brachialis irr1 Ellenbogcnbereicfi zy ~>iiiikticrcn und einen dünne11 KuiiststoMtatheter zii plnzicrcn. Uber dieseii erlolgt dic Applikation verdiinntcn nicht-ionischen Kontrastmittels (ca. 100 ing .Jod/ml). etwa 15 r i i l . zuriächst zur KI#riing dcr Verhältnisse iiii artcricllcn und veriöseii Shuntschenkel urid gegnbcncnfalls nach Rekanalisation zur Errolgskontrollc. Hilfreich, aber nicht unbedingt erforderlich ist die L)SA m i t Pfadlindcrtcchnik. ein übliches Durchlcuchtungsgeräl ist riir allc diagnostisclieii urid thcrapcutischrri Erlordernissc ausreiclierid. Ist die Stenose oder dcr Verschluß iiii venösen Shuntschenkel der Anastomose beiiachbart lokalisiert, wird. oveiitiiell nach Anlegen ciiier Stauungsrnariscliette am Obcrarm. die Shiiiiiveiie unterhalb des Ellerihogcngclcnkes gegeii die FluUrichtung. also hanilw5rts gcrichtet, piiiiktiert und cin 5-F-Katlieler init flach gekrümmter Spitze, dicscn ncnnen wir den ..Pfadfinderkathetor", eiiigeluhrt. Nach Erreiclien der Anastomose sollte vcrsucht wcrden. dieseii Kathctcr gegen die Flußrichtung über die Aiinstoinosc proximalwärts iri die Artcria radialis vorzuschicbcn. Dies geliiigt iii der Hcgcl nur iriit Hilli! eincs gceigneteii Füliruiigsdrahtcs (steuerharer ..Golddraht" der Firiiin Schncidcr. Züricti. ocler sleucrbarcr „Kunslstollaraht" dcr Fa. Teruriio. i;rankfurt). L)ic anscliließeridc Dilatation erfolg1 cntlnngdcr 1:lußrichtung iibcr dio Anaslornose. uni cincn Vcrschluß der Sliuntartcric durch den
Rallon zu vermeiden. Das Risiko eincs Verschlusses der Arterin radialis distal der Anastomose ist dabei i n Kauf zu nehmen. sofern dic Arteria ulriaris normal ausgebildet ist. Zur Dilatalioii am vcnöSen Shuntschenkel i m Unterarnibereich kommcn 5-i-'-13a11orikatlieler init 5 bis h m m Ballondurclimesser zuin Einsatz, m i t welchen Uilatatiorisdrucke von 8 bis 10 atm realisierbar siiid, crfordcrlichcnfalls 7-F-Kathei.er. init welchcn Drucke bis 17 atni erreicht werden können. Solche hotieii Dilatationsdruckc sind bei ausgeprägter Iiitimalibrosicrung erforderlich, wie sie Iiäulig bci Stcnoscn und Verschliisseii der Shuntvenc angctroffen wird. ßei Stcnoscn dcr Shuntarterie uiid bei I'ngcrcn Verschlüssen der Shuntvene oder von Prothcscnshunts, weiche über den bnschricbenen Zugangswege nicht erreichbar oder nicht sondierbar sind sowie bci bcabsichtigter lokaler Kattieterlysc von Thrombosen ist ein Zugang über die Artcria brachialis nach aiitegrilder Punktion crforderlich. Hierbei sollte aui'grund dcs höheren Risikos jedoch nur ein 5-P-Kathcter zum Einsatz koiriiiieii. Für dic Dilatation von Arteriensleiiosen sind Ballondurchmesser vor1 3 bis 4 iiiiii ausrcichcnd Stenosen bei Prothesenshiints licgcn fast ausschließlich an der Anastomose der Goretex-Loop init der Vcnc. I n solchcn Fällen wird der Katheter i n die Prothese selbst in Flußriclituiig eingeführt. Bei Steriosen derzcntralcn Vcncn - Vena s~ibclavia, Vcna brachiocephalica - erlolgt der Zugang über die eritsprecheride Aimvcnc. crfordcrlichenfalls über die Venn fcmoralis urid Vcna cava traiisatrial. llierbci wcrden 8-F-Katheter m i t cincm ßallondurchmesser von bis 9 rnm cingcsctzt. Dilatationsdrurk bis 15 atrri. Für die lokale Kiirzzcitlysc von Shuntthroiiibosen iriit einer Ausdehnung von bis zu 15 ciii wiirdc gcntcchnisch gcwonnener Plasiiiiiiogenaktivator (Aktilyse) verwandt niit cincr Dosis von 1 bis 2 mg alle 10 Minuten. maxirnalc tiesarntnieiige 10 mg. Hei zwei Patienten crfolgte die lokalt, I.yse über 24 Stunden untcr Vcrwenduiigv«ii llrokiiinsc m i t ciner L)osis von 100000 Wh. Dir Dilatation von UiileraririgefXlhn ist außerordcntlich schmerzliart. Vor fJcr radiologischen Interveiition wird dir: Iliiigcbung dcr zu dilatiereriden Ciel5Oc daher m i t ca. 10 1111 1.idocairi iiifillriert. bei ausgcdehntrn 1.äsioiieii kann eine Armplesusanästhcsie durcligofiilirt. werden.
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Abb. 1 RezidiveinerStenose arnvenösen (Hohl. pfeil)und arteriellen (gebogener Pfeil)Schenkel einer Cirnino-Fistel(A).ZusatzlicheVerengungder gesamten Shuntarterie.Dilatation der Arterie mit 3-rnin-Ballon,der Vene mit 5-mm-Ballon(B) und Wiederherslellungeinerguten Shuntfunktion.
4 Fortschr. Ronlgenstr. 15.3.4 -
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L:. (Gmcliri und 1.:Karrte1 2C) Patiimten lislteii Protlic.sniisliiii1ls8 die übrigen 167 CiminoFistcln. 12 davon am I-:llenbogt:n bzw. Ober:irrri, die iibrigen nrn Ilnterarm (n - 155).
106 I'atienten hatten initial Sleriosen nin venösen Shuntschcnkcl. 4 dicscr I'aticnten zusätzlich arterielle Stenose11 (Abb. 1). ß r i 4 3 dieser Patienten tratcn nach cincr crstcn c r f o l g r ~ i chcn Dilatation ernctiit Steriosen auf. dit! riochmnls dilatiert wurden (Abb. 2). i n cincm I:all waren bisher 6 Dilatationen erfvrderlicti. Irisgesarrit rriuIleii 49 lledilatntioncn vorgcnommcn wcrden. i n cinem dieser Fällt. aucli aii einer ziisätzliclieii rezidivierend(:n Artericnstcnosn.
Bei 19 Patienten faiideii sicli Striiosnn iin Bereich der zcntralcn Vcncn - Vcna cephalica. Venü subclavia. Veiia bra.cliioceplialicn bei einem Patienten im Bcrcich dcr Eintrittsregion eines Herzschrittmacherkabels, die r i i i t eiiier iirlenintöscn Schweiiung des Shuritarmcs cinhergingen. bei einer Patieiitin eiii Verschliiß der Vena hrnchiocephalica mit cincr Länge von ca. 3 cm. Bei diesen Patienten wurderi aufgruiid von Rezidiven insgcsamt 30 Dilatationcn vorgenommen. bei 2 Patienten jeweils 4mal. Bei 4 Patienten niit St~nnserezidivenzcntralcr Vcnon wurdcn perkutan Endoprothesen eingebracht (Abb. 3) (2rrial Wallstent. l m a l Gianturcostcnt. Fa. Mcdinvent. Fa. Cook. 1mal Strecker-Steilt, Fa. Medi-Lech). Der Eingril'f erfolgte i n cincm Fall auf transfemoraltransatrialem Weg, i r i alle11andereii Fällen über die Shuntvcnc am Unter- odcr Obcrann.
Abb. 2 Verschluß einer Prothesenfistel an der venosen Anastornosevor (a)undnach (b) Dilatation.
Die Erfolgskontrollc nach Hekarialisatioii erfnlgt vor allem durch eine nochmalige Aiigiographic. durch Auskultation des Fistelgeräuschcs und durch Dopplersnnngraphic. Während der Iiitervention wird lokal fortlaurerid eine Hepariii-Kochsalz-Lösung zur ~ftirorribosevermeidungappliziert. wobei eine Heparin-(;csamtdosis von 7000 E nicht überschritten wird. Beginnend rnit deiii Tag der lntcrvcntion werden über etwa 3 Monate 2mal täglich 100 mg Acetylsalicyls~urcpcr OS vcrabrcicht. Eiiie cvcntucll erforderliche Dialyse kann unmittclbar nach der erfolgrpichen Rckanalisation vorgerioiriiiirii werden.
V o n insgesamt 1 5 5 stenosierten Shuntvcrieri (die keine aufgepfropften Verschlüsse zeigten) w u r d e n 144 (93%) erfolgreich dilatiert, w o b c i als E r f o l g g e w e r t e l wurde, w e n n i i b e r mindestens 1 M o n a t e i n für d i e Dialyse aiisrcichcnder F l u ß wiederhergeslellt w a r . Bei 63 Patient c n w u r d o n I , b e i 43 Patieriteri 2 o d e r m e h r e r e bis m a x i m a l 6 Dilalationeii n a c h Auftreten v o n Hestenosen v o r g e n o m men. Die so erreichten Durchgängigkeitsraten ( E r h a l t u n g d e r Shuntfiinktion) k o n n t e n 6 Monate n a c h d c r ersten Intervention a n 7 5 Paticntcn, nach e i n e m J a h r an 6 4 Paticntcn u n d nach 2 .Jahren a n 5 5 Patienten e r m i t t e l t w c r d e n u n d betrugeii n a c h 6 M o n a t e n 7 5 % (56/75), n a c h einern J a h r 6 2 % (40/64) u n d nach 2 J a h r e n 34% (19/55). Alle 5 Stenosen i m a r t c r i c l l c n Roreic:h b e i
4 Patienten, sic t r a t c n ausnahmslos zusätzlich z u r venösen Stcnosc iii~l', w u r d e n erfolgreich d i l a t i e r t einschließlich c i n e r Restenose nach 6 M o n a t e n b e i e i n e r Patientin (Abt>. 1). Bei den übrigen 3 Patienten w a r n a c h 6 bis 1 2 M o n a t e n keine erneute Shuntinsuffizienz zii w i r zeichnen.
Palientengut Bei 62 Patienten w u r d e n Verschlüsse i m I m geriaiiiiteii Zeitraum wurdcn i n Lübeck uritl B(srf?icti d e r Shuntveiie bzw. eines Prothesenshunts Wieii iiisgesanit 196 Paticnten rnit Steiiosen und Verschlüssen bci (Abb. 2 ) e i n m a l rekanalisiert. bei 9 Patienten aiif'griind intnrvnntionsradiologiscli I~eIinii~Jelt. Hämodialyseshiirits erneuter V ~ r s c h l ü s s enach voraiisgegangcncr Rckanalisa-
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Bei 71 Patienten wareri Verscliliisse der CorntnsSchleire (i.\bb. 2) odcr der Shuntvene die Lrsa.che einer Shuritinsiiilizieiiz. Die VerschluUlänge betrug 1 bis 15 cm. i m Schnitt 3 ciii. I n einem Fall dehnte sich ein 3 Woclien alter VerscliluH cincr Cimino-Fistel bis i n dic distale Arteria radialis aus. Bei 9 dieser Patienten wurde jeweils eine Redilatation nach crncut auftretcndcm Verschluß bzw. erneut aiiftreterider St.enose diirchgefiihrt.. Insgesamt wurdcn 80 Verschlüsse rekanalisiert bzw. der Versucli der Rekarialisatioii unternommen, 25mal mit lokalcr 1:ibrinolyse und nachfolgender Dilatalion, i n den übrigen 55 Ftiiien nur rnit dem ßnllonknthctcr.
tion 2mal. insgcsnmt SO Verschlüsse. 25mal ging d e r I%alloridilatation cinci lokale Lysethera.pic voraus. dieses Verrahren w a r in >(,'%, ('14/25) erfolgrc?ic:h (Wiederherstellung d e r Shiirii.li~i~klion für inindost(:ris 'I Monat). 55 Rckanalisatioric?ri wurden n u r mit dem LIallonkathrtcr durchgeTührl. davon crfolgrc:icti 65% (36/55). l l i c i s o erreichten I)urchgängigkoilsrat~ii (Erhaltung d(rr Shuntl'unktion) durch cin- oder mehrfache Rckanalisaliori von VerschliisSen konnten nach 6 Monatcn a n 30. nach einem J a h r an 1 3 und nach 2 J a h r e n an 7 Patienten ermittelt wc:rd(:ri uiid belrugen 73X0 (22/:'10) iiacli G Monaten, 54'X (7/13) nach c?iiieiiiJ a h r und 14'%(1/7) nach 2 Jnhrrin.
Uei 8 Paticnton mil Slenosen --einer davon mit Verschluß - einer xc:nlralen Vene lind rcsulticirerider iideinalöser Schwcllung des Shuntarmes wurden eiiie. bei 11 Patienten 2 oder m e h r IAbb. 31. . . maximal 6 Dilatationen vorgenommeri. Bei 4 ~ a t i e n t e nw u r d e eine GefäßendoproLhesc implanliert, insgesamt wurdeii 30 1lekanalisa.tioneri vorgenoirinien. I-liervon w a r e n 9 7 % (29/30) crrolgreicli. wobei als Erfolg gcwertet wurde, wenn die Armschwellung t'ür mindestens 1 Monat bei erhaltener Stiurilfunktion behoben war. Der Armunifang normalisierte sich bei allen Patienten spätestens 3 Tage nach dem Eingriff. Die Durchgängigkeilsrale konnte nach 6 Monaten bei 14 Pationleii ermittelt werden und betrug 5 7 % (8/14). Komplikationen, dic einen ~ u s ä t z l i c h e n chirurgischen Eingriff notwendig mactiteri, d e r nicht d c r unrnittt?lbaren Wiederherstellung der Shuntfiinktion diente, tratcn bei den insgesamt 2 6 5 radiologischen Eirigrillen Gmal (2.2%) aul: 2mal ausgedehnte Hämatorne und 4maI falsche ;lncurysnien nach Ruptur d c r dilatierten Vene mit einem Durchmesser von m e h r als 1 crn (Abb. 4). Aneiirysmata mit einem Durchmcsser von weniger als 1 cm wurden nicht als Komplikation gewertet - sie stelltcn auch für eri'orderliche Rcdilatationen keinen Hinderungsgrund d a r - ebenso Rupturhärnatome, die manuc?ll k o r n p r h i e r t wurden. Im arteriellen Bereich waren keine Komplikationen zu vcrzeiclirien. die einen zusätzlichen chirurgischen Eingrill' erfordert hätten, im Rereich d e r zentralen Voneri traten keine nachweisbaren Rupturen durch die Dilatation auf. Diskussion
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Dic 6- und 12-Monats-Durchgängigkeitsraten in unsercm Kollektiv mit Stenusen und Verschlüssen von Cimino- oder Prothesenshunts niit 7 5 % und 6 2 % bzw. 7 3 % und 54% sind mit denen nach chirurgischcr Revision (7) vergleichbar. Die berichteten „Erhaltungs-Ralen" betrugen nach 6 Monate11 7 5 bis 100%. nach 1 2 Monaten 6 6 bis 75%. nach 2 .Jahren werden .,Überlebensraten" von 6 0 bis 75% angegeben, wobei diesen Zahlen 1 6 chirurgische Rcvisionen a n Cimino-Fisteln und 1 0 6 Revisionen a n Prothcsenshunts zugrunde liegen. Die spontane „ ( h e r lebensrate" wird bei Cimino-Fisteln nach 6 Monaten mit 667,. nach einem J a h r mit 6 0 % . nach 2 J a h r e n rnit 50%
Abb.
ZweiteRezidivstenosederV, brachiocephalica(A) bei Cimino.FistelamOberarm, lmplantationeiner Endoprothese, danachguterAbfluß(B)undRückgangdes Arrnödems.
Abb. 4 Falsches Ane~irysma am venösen Schenkel einer CiminoFistel anastomosennah 3 Monate nachvoraus. gegangener Dilatation (Pfeile).
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Ein Verschliiß d e r dislalen anastomoscnnahen Arteria radialis, dor niil einein 1 0 cm langen Verschluß d e r Shuntvcne oinlierging. konnte mit den1 Ballonkatheter erfolgreich rekanalisiert werden, d e r Shuril wies 3 Monate danac:h rioch eine gute I'unktioii aur.
angegeben; sie beträgt bei Prothcsenshunts nach 6 Monaten 80 bis 90%. nach einem Jahr ca. 75 bis 85% und nach 2 Jahren 60 bis 80% (7). Von einer Shuntinsuffizienz ist clahcr nur der kleinere 'l'eil der Hämodialyscpatic:nleii bctrofieii. Die Ursache vor allem von Verschlüssen liegt riiclit selten in zu niedrigem Blutdruck oder gesteigcrter Thrornbozytenaggregation. (;eger-iüber dem chirurgischen Verlahren zur Reslaurierung eines ausreichenden Flußvolunieris wie Shuiitneuanlage, Thrornbcktomie und Patch-Plastiken sind die radiologischen Rekaiialisatioiistechniken. die zudem den Vort.eil der jederzeitigen Wiederholbarkeit bicten, bei vergleichbarer Effektivität weniger invasiv. So konnten bei Ca. '/3 unserer Patienten. die von auswärts iiberwiesen wurden, die radiologischen Eingrifre ambulant erfolgen. Bei Stenosen der Shuntvene und der Shiintartcric, oberiso aber bei Stenosen zentraler Vencn betrachtcn wir die Ballondilatation als das Verfahren der Wahl. d a hier rnit geringem Aufwand cinc hohe primäre Erfolgsrate von 93 bis 97% erziclbar ist. Demgegenüber war die Erfolgsrate bei dcr Rekarialisation von Verschlüssen entweder nur mit dem Ballonkatheter oder mit einer zusätzlichen lokalen Fibrinolyse mit 56 bis 65% deutlich niedriger. Die Ursache hierfür lag Jedoch weniger in mißlungerien Rekanalisationsversuchen als vielmehr in einer hohen Kate kurzfristig - nach I bis 2 Tagen - auftretender Reverschlüsse. Die vermutlichen Ursachen hierfür - hypotonc Blutdruckverhältnisse und vermehrte Thromboseneigung - wurden bereits erwähnt. Dies scheint für chirurgische Thrombektomien bei Verschlüssen ebenfalls zuzutreffen. nach Pnlder (7) sind 56% der Prothesenverschlüsse auf Rethrornbosen zurückzuführen, 1 6 verschlossene CiminoShunts rethrombosierten in 1 2 % (2/16). Die aufwendigeren chirurgischen Hekanalisationsverfahren scheinen demzufolge auch bei Verschlüssen keine überzeugenden Vorteile zu bieten, so daß wir auch i r i solchen Fällen den Versuch einer radiologischen Rekanalisation favorisieren. Dies gilt jedoch nur mit der Einschränkung, daß der Verschluß nicht länger als 3 Wochen zurückliegt und daß es sich nicht um eine weniger als 3 Wochen zurückliegende Shuntneuanlage handelt, da in solchen Fällen entweder eine Organisierung der Thrombose eingetreten sein kann oder aber beim frisch angelegten Shunt innerhalb der ersten drei Wochen nicht von einer genügenden Ausreifung der Shuntvene ausgegangen werden kann. Wenngleich bei unseren Patienten mit rekanalisierten Shuntthrombosen noch bisher in keinem Fall eine 1.ungenenibolie durch abgeschwemmtes Verschlußmaterial manifest wurde, beschränken wir uns dennoch auf maximale Verschlußlängen von 15 cm, um dieses potentielle Risiko zu minimieren. Das Risiko einer Lungenembolie kann bei langstreckigen Verschlüssen zudem durch die lokale Fibrinolyse vermindert werden, bei kurzstreckigcn Verschlüssen von bis zu 5 cm sind der zusätzliche Aufwand an Kosten und Zeit, wie e r mit der Fibrinolyse einhergeht. und das Risiko einer Schädigung der Arteria brachialis dagegen nicht vertretbar. Bei der lokalen Lyse von Cimino-Fisteln wird der Katheter über diese Arterie eingeführt.
E. Gmelin nndF. Karnel
Einc Besonderheit bei Dialysesliunts init hohem FlulJvolurrieii scheint das Auftreten von Stenosen zentraler Venen und resultierendem Odem des Shuntarmes zu sein. Als Ursachen wcrden Intimahypcrplasien. Klappenhypertrophien iind Venenwandverletzuiigen diirch voraiisgegangene Katheterisierurigen oder. wie in i:inem unserer Fälle, die Verlegung eines Schrittmacherkabels angesehen (2). Die Ililatation solcher Stenost:n, obwohl technisch unproblen~atisch.bewirkt trotz dt:r Wahl großer Rallondurchmosscr von 9 rnm nur eine partielle Hchebiing der Stenose. Die Verieiiwaiid scheiiit nach dem Dehnungsvorgang .,zusammenzufallen". Ursache hierfür könnten perivaskuläre Fibrosen als Folge einer Druckschädigung durch Iiippe. Klavikula. Musculiis pcctoralis und Musculus scaleniis sein. Diescs Phäncimcn sowie eine vermehrte Throm bozytenaggregation durch unphysiologisch hohe Flußvolumina an Verienklappen und trauniatisierter Inlinia dürften die Erklärung für die besonders hohe Rezidivrate nach üilatation solcher Stenosen liefern (2). So waren bei 2 unserer Patienten in cincm Zeitraum von 6 Monaten jeweils 4 Dilatationen zur Belieburig der Arinschwcllung und Erlialturig der Shuntfunktion erforderlich. Nur durch wiederholte Dilatationen war die 6-MonatsDurchgängigkeitsrate von 57% erreichbar. Dies entspricht den Erfahrungen von Glanz (2) in einem gleich großen Kollektiv. Der Gedanke. zur Vermeidung solcher Stenoserezidive perkutan translumirial einführbare (;efaßendoprothescn zu plazieren, war daher naheliegend (8). Nachdem erste eigene Beobachtungen bei 4 Patienten bisher (Beobachtungszeitraum 1 bis 9 Monate) keine Rezidive zeigten, scheint es uns gerechtfertigt, den betreffenden Patienten nach dem zweitcn Rezidiv die Irnplaritation einer solchen Prothese anzubieten. Das errorderliche Auillärungsgespräch beinhaltet den Hinweis auf bislang ausstehende Erfahrungen über das Langzeitverhalten solcher Prothesen im Bereich großer Venen - Intirnahyperplasie? vermehrte Plättchcnaggregation? - sowie auf das mögliche Risiko dcr Verschleppung solcher Prothesen iri die Lungenstrombahn mit deni Blutfluß. Bei Stenose- oder Verschlußrezidiven an Unterarmgefäßen oder an Prothesenshunts sehen wir aufgrund der wesentlich größeren Intervalle (bis 2 Jahre) zwischen Rekanalisation und Rezidiv derzeit keine Notwendigkeit zur Prothesenimplantation. Mit der wiederholbaren Dilatation befindet sich der Interventionsradiologc auf' der ,,sicheren Seite", eine Verhinderung des Stenoserezidivs kann offensichtlich auch eine Stentirnplantation nicht garantieren (8). Die I~ämodialysewird in der Regel 3mal in der Woche durchgeführt. der Patient ist daher auf eine konstant ausreichende Shuntfunktion angewiesen. Nicht nur aus diesem Grund ist ein Shunt unmittelbar nach Eintreten der lnsufiizienz zu behandeln (arn selben Tage), sondern auch, um bei vorbestehenden Stenosen dem drohenden thrombotischen Verschluß zuvorzukommen. Die Wiedereröffnungsraten bei Stenosen sind deutlich besser als bei Verschlüssen, die Rckanalisation technisch einfacher. Jedoch darfauch bei bereits eingesetztem Verschluß keine Zeit verloren werden, um ein zusätzliches appositionelles Wachstuni des 'l'hrombus zu verhindern.
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436 Fortschr Rorltyenstr. 153.4 -
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Fortschr. Röntgeristr. 153.4 437
Radiologische Rekanulisatiori uon Venen. Gefaj3prothesen iitid Arterien -P
Iri unserem Kollektiv von Patienten rriit Steriosen zentraler Venen tratcn keine Iluptiircn nach Dilatation auf', iri dem gleich großen Kollektiv von Glunz ( 2 ) wurden sie 2mal a n d c r Veria asillaris beobachtet und mit Druckverbarid behandell. Es waren kciiit? 'fransfiisiont!ri oder chirurgischr EirigrilTe erfordcrlich.
Patienten mit irisuffizienten Dialysefisteln sollten in jedem Fall dcrn Radiologen vorgeslellt werden. entweder um die anzustrebende perkutane Katheterrckanalisation durchziif'ühren oder um mit der angiograpliischen Abklsrung d e r tiefäßverhältnisse die Planung einer chirurgischen Revision oder Shuntneuanlagc LI eriiiöglichen.
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Institut für Hadiologie Mediziiiischr!Universität Lubeck Katzeburger Allee 160 1)-2400Lübeck
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L)as Risiko einer Komplikation durch dic Kathelerrekanalisation, welche die Hilfe d e s Chiriirgeri crfordert. ist mit 2.2'% gering, die Art d e r Komplikation I'alsches Ant:urysiria ( a b . 4) urid ' t läinatom . . vergleichsweise httrrrilos. Bei kcinern unserer Patierilen w a r zu irgcndeinem Zeitpunkt die betroffene Extremität bedroht.
