Z. Orthop. 128 (/ 990) 357
Röntgenologische Untersuchung der Säuglings- und Kleinkinderhüfte F. U. Niethard
Radiol ogie Examination of the Hip in
Zusammenfassu ng
Infan cy and Early C hildhood Im Zeitalter der Sonographie ist die röntgenologische Untersuchung des Hüftgelenkes im Säugli ngsund Kleink inderalter zunehmend verpönt . Zu Recht hat die Sonographie das Röntgenbild bei vielen Untersuchungen des Säuglings- und Kleinkinderhüftgelenkes ersetzt und dadurc h Strahlenbelastung erspart. Es muß jedoch festgeha lten werde n, daß die Sonographie vorrangig eine Methode für das Screen ing der kongenitalen Hüftgelenksluxati on und -dysplasie im Säu glingsalter darstellt. Die Röntgenu ntersuchu ng behandlungsbedürftiger und behandelter Hü ftgelenk e ist auch heute noch nicht zu er-
setzen. Der zielgerichtete Einsatz der Röntgenübersichtsa ufnahme und ggf. der Arth rograph ie läßt eine Deutung sämtlicher pathom or phologischer Veränd erungen bei der Hüft gelenk sluxat ion im Säuglings- und Kleinkindesalt er zu . Die Co mputertomog raphie hat in diesem Zusammen-
han g keinen Platz. Inwieweit in Zukunft Kernspintom ographie mit neuen Spulenanordnungen und kürzeren Untersuchungszeiten ein neues Kapitel Hüftgelenksuntersuchung schreiben wird, ist heute noch nicht zu ent-
In the age of sonogra phy, there is increasing disapproval o f radiologic exam ination of the hip in
infancy a nd ear ly childhood . J ustifiab ly, the so negra m has replace d the X-ra y in man y examin at ions o f the hip joint in infants and small children, thus sparing them rad iat ion exposure. It must be rernembered , however , that so nog raphy is primaril y a sceening method for detecting co ngenital hip disloca tio n and dysplasia in infancy . There is still no substitute for radio logie examinatio n of hip jo ints which requ ire treatment or have been t reated . Performance of survey radi ogram s, and if necessary
arthrography, with a specific diagnostic goa l permits a n interpretation of all pathomorphol ogic changes associat-
ed with hip dislocat ion in infan cy and early childhood. There is no place for co mputerized tomography in this context, lt is still impossible to predict the extent to which, in the future, magnetic resonance imaging, with new co il co nfig uratio ns and sho rter examinatio n times, will o pen a new chapter in hip jo int examinatio n.
scheiden.
Sonographie und Rön tgenabbildu ng im Vergleich
Mit den grundlegenden Untersuch ungen
von Graf( 1985) ist die Sonographie das Sta ndardverfahren zur Diagno se von Hüftgelenksluxation und -dyspl asie im
Säug lingsalter geworden . Allerd ings ist diese Methode auf da s 1. Lebensj ah r beschränkt, da der größer werdende Hüftkopfkern bei ältere n Kindern eine Dars tellung der Hüftpfanne nicht mehr ermöglicht. So ist die Röntgenunters uchu ng des kindli chen Hüftgelenkes jen seits des I . Lebensjahres nach wie vor unentbehrlich .
Die Behandlung der kongenita len Hü ftgelenk sluxation ist au f die Wiederherstellung der pathornorphologischen Verä nderungen und im Ideal fall au f deren vollständige Au sheilung ausgerichtet. Als Beha ndlungsziel wird eine zentrierte, runde Hüfte o hne Ossifikationsstö-
run gen von Hüftkopf und P fann e angestrebt (Niethard, 1986). Für die Bewertu ng stehen bildgebende Verfahren zur Verfügung, wobei die exakte Abbildung der f ür das Behandlungsziel relevanten Strukturen im Mittelp unk t steht. Die Bildschärfe so ll eine Unterscheidung von normal und pa thologisch ermög lichen .
Sonog rap hie und rö ntgenologische Untersuchung unterscheiden sich vor allem durch die Abbildun gsqualität und Abbildungssch ärfe. nicht zuletzt aber auch dur ch die Invasivität der Meth ode. Die Sonographie stellt vor allem die in den ersten Lebensmonaten so wichti -
gen knorpligen Strukturen dar. Für die Bewertung der sekundär morphologischen Veränderun gen am Knochen ist sie dagege n völlig ungeeignet. Darau s ergibt sieh eine
altersabh ängige Indikation für beide Meth oden. Die Ab bildungsschärfe der Sonograph ie ist derjen igen der röntgeno logischen Untersuchung unterlegen . Beides wirkt sic h
au f die pro gnostische Bewertung der Abb ildungen aus . Die fehlende Strahlenbeal stung macht die So nographie vor allen Dingen für den Einsatz als Scree -
ning-Met hode hervo rrage nd geeignet. Einer gezielten Diagnose und Thera pie abträglich ist die immer häu figer zu beob achtend e Stra hlenp ho bie, die den gezielten Einsat z einer Rönt genunt ersuchung auch im Säuglingsaher verun-
möglicht.
z. O rtbop .
128 (1990) 357-360
© 1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Nach Schuster (1973) beträgt die Strahlenbelastun g bei der Beckenübe rsicht sau fnahm e eines Säug-
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Aus der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg (Direkto r: Prof. Dr. med. H. Coua)
Z. Orthop. 128 (/ 990)
F. U. N ietha rd
Tab. 1 Strahl enbelastung im Verglei ch zur natü rlichen jährl i· chen Strah lenexp ositi on bei den w icht igsten Röntg enuntersuchungen im Kind esalte r tzit. n . N . Schuster 1973 )
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• Fläch end osis in % der natürlichen Strahlenexpos itio n pro Jah r
Beck enaufnahme (Sä ugling ohne Blend e)
< 1%
Gonadendosis . zeitli cher Anteil der natürlich en jähr lich en Strah len expositio n
2-3 Std. 70 Tage ohne
Schädel in zw ei Ebenen
Gonaden schutz 10- 12 Std. (Knaben, mit Gonaden schutzl
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2-3 Std . (Knaben. mit Gonadensc hutzi 20 Tag e ohne Gonad ensc hutz
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lings als Flächendosis unter I '70 der natürlichen Strahlen-
exposition pro Jahr und als Gonadendosis 2 bis 3 Stunden der nat ürli chen jährli chen Strahlenexpositio n (Tab. I). So nographie und Rön tgen befun d bilde n unt erschiedl iche Struk turen ab . Dies wird bei der Bewertu ng der Verfah ren immer wieder vernachlässigt. Der O rthopäde ist es gewoh nt , die Prognose einer ko nge nita len Hüftgelenk sluxatio n oder -dysplasie a nha nd des Röntgen bild es einzuschät zen . A lle bisher vo rliegend en Unters uch unge n hab en sich hin sichtlich des Behand lun gserfolges an Röntgenparametern o rientiert . Fü r die Einschä tz ung der la ngfristigen Pr ogn ose so nographischer Befu nd e liege n bisher ka um Untersuc hungen vor. Die Bewertung eines so nog ra phischen Be fund es wird dah er mi t geringerer Sicherheit durchgeführt.
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Die unterschied liche Abbi ldungsqu alit ät ist vor a llem bei Oss ifikationsstörungen am Hüft ko pf von Bedeutung. Hüftko pfnek ro sen kön nen sonegr aphisch nicht erkannt werden und werden erst im Rö ntgenbild offen bar (Abb. I). Die sonegraphische Abbildung der Säuglin gshüfte ist daher anders als das R öntgenbild . Sie ist nicht in
allen Bereichen besser. Aus diesem Grund besteht eine Indikation zur Röntgenun ter suchung der Säuglings- und Kleinkinderhü fte nicht nur ab dem 2. Lebensjah r. so ndern a uch im Säuglingsalter. Dies gilt in erster Linie für die Ergän zun g zweifelha fter Sonographiebefunde und im mer als Abschlußbefund nach konservativer Behand lung. Um da s Ziel einer idealen Au sreifung de s kindlichen H üftgelenkes zu erreichen , wird der Untersucher bei de r Abbildu ng des H üftgelenkes vor a llen Dingen auf die Hüft ko pf-P fan nen -Relation und bestehende Zentrierungsdefizite , au f d ie H üft fo rm und Ossifikationsst öru ngen. d.h . a lso Verknöcheru ngsverzögeru ngen oder Störungen an H üft pfa nne und H üft ko p f achten. H üft fo rm un d Ossifikat ionss töru nge n werden in der Rön tgen übersicht des kind lichen H üft gelenkes de utlic h .
bl A bb. 1 Sonogramm Ial und Röntgen bild tb! eines ljährig en Kind es mit Hüf tkopfn ekrose nach kon servati ver Behandlung .
Bewertun g des R önt genbüdes und Fehlerq uellen Die Rönt genü bersicht bildet das H üft gelenk im anterioposteriore n Strahlenga ng ab . Da s Bild ka nn hinsichtlich q ua ntitativer und qu a litativer Pa ram eter a nalysiert werden (N iethard u. Gärtner 1981). Für d ie qu antitat ive Beurteilung stehen Hil fslinien , Winkel und Streckenmess unge n zur Verfügung.
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Röntgenologische Untersuchung der Säuglings- und KleinkinderhüJte
Aus diesem Grund birgt die An al yse des Rö ntgenbild es stets eine Reihe vo n Fehlerquellen in sich. Für die no rmale Rönt genübersichtsaufnahm e wird eine standa rdisierte Rönt geneinstelltechn ik vo rgesch rieben (Bernou 1985). Dabei sollen die H üft gelen ke gestreck t, die Kn iegelenke rechtwinkelig gebeugt und die Unterschenkel parallel zueinander an der Tischkante stehen. Jegliche Verkipp ung des Becken s fü hrt a uch zu eine r Fehl projektion der H üftgelen ke, die sich auch meßt echni sch ga nz beträchtl ich a uswirken ka nn . Gru ndsätzlich gilt , daß die größere Darstellu ng eines Fo ramen o bturatori um auf der entsprechenden Seite auch zu einer Vergrö ßerung des A CWink els füh rt. Für die qu antitative Anal yse des Rön tgenbildes ist die exa kte Einzeichnun g von Linien erforderlich. Eine gefü hlsmäß ige Einschä tzu ng von Win kelwert en ist nicht möglich . Sie kann zu Fehlinterpretatio nen und dam it unnüt zen Behandlun gen führen. Von wesentlicher Bedeutun g für die Bewertung des Rönt genbildes ist darüber hin aus die Ph ysiologie des kindli ch en H üftgelenkes. Die funktionelle Mittelstellung des kind lichen H üftgelen kes ist dieje nige einer mitt leren Inn endrehung. Bei der Untersuchung des H üftgelenkes über der Kante der Unter suc hungsliege wird eine vermehrte Innendrehfä higkeit de r H üftgelen ke na chwei sbar , während die Außendrehfähi gkeit bei der Meh rza hl der Kinder völlig au fgehoben ist. Die Abbi ldung des Röntgenb ildes in der Po sition mit parallel zueinander anliegend en Unterschenkeln führt daher stet s zu einer Darstellung des Hüftge lenkes in einer für das Kindesalt er ungewöhnlichen Außenrotatio nsstellung.
Bereits Pulli (1937) hat in seinen Untersuchun gen darau f hingewie sen . daß der Hü ftko pfkern im Kinde salte r exzentrisch ossifizie rt . Imhauser (1986) ha t die Bedeutun g dieses Befund es unterstrichen: Bei der Rönt genuntersuchu ng in vorgesch riebener Technik wird der H üft kopfkern stets unphysiologisch nach lateral projiziert und damit eine man gelnde H üftkopfüberdachun g vor getäuscht. Insbesondere bei der A bbil dung von H üftkopfnek ro sen ist zu berücksichtige n , daß die a. p. -Aufna hme des Hüftgelenkes stets nur eine zweidimensio nale A bbildu ng ist und kaum etwas über die Relat ion der Gelenkpartner zueinander auszusage n vermag . Diese Problem atik wird auch durch die Ant eto rsion sau fnahme nicht beseitigt. da sie led iglich die Win kelverhä ltn isse a m coxalen Fem urend e wied ergibt , du rch die Hü ftbeugun g jedoch eine Verschiebu ng der Hü ftk opf-Pfan nen- Relat ion eintri tt . Um eine exakte Au ssage über die H üftkopf-Pfan nen-Relation oder Kopfzentrierun g zu erhalten. ist unter diesen Umständen eine lateral horizontale Aufnahme erfo rder lich , die über die Einstellung des H üftkopfes zur H üft pfanne in der Fronta lebene informiert (Niethard 1984). T rotz der gro ßen A bbildungsschä rfe der Rönt gen un tersuch un g beste he n Fehlerquellen bei der Meß -
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genauigkeit am Rön tgenb ild der Säu glingshüfte. Die abgebild eten Strukturen sind in diesem Fall so klein, daß allein du rch Fehler beim An legen der Hilfslin ien eine statistische Streubreite von ± 5 Gr ad result iert (Niethard u . Roesler 1987). Dies muß bei der Au fstellung von No rma lwert en kindlicher Hüft gelenke berücksicht igt werden. Tonnis kam daher zu recht zu dem Schlu ß, daß sich die H üftgelen ksdyspla sie zuminde st in den ersten Lebensm onaten sta tist isch nicht a bgre nzen läßt (1978). Aber a uch im Kleinkindesalter ist die Erhebung geo metrischer Daten nicht exakter als die sogenannte quali tative Erkerdiag nostik (Nie thard u. Roesler 1987). Die qua litative Erk erdiagno stik o rientiert sich an den an der Hüftpfanne auftretenden sekundären Ossifikatio nsstö rungen bei Dezentrierung des H üftkopfes. Schul/heiss hat die Ossifikati onsstörungen im Rahmen von Keilsegmenten quantifiziert (1965). Komprda hat auch von .. fossae" gesprochen . Se ine Untersuchunge n zeigen, daß die quantitative Erkerdiagnos tik exak ter ist als eine Winkelvermessun g des kindlichen Hü ftgelenkes. Al s geringste Ausprägung eines Erkerdefektes kann eine sehr geringe Ossifik at io nsstörung am Limbus erkannt werden. Bei stärkeren Ausprägungen (zwei DritteIKeilsegment) läßt die Hüftpfanne die gewö hnliche Konkavität des Pfannendaches vermissen. Bei allerstärksten liegt eine Steilp fanne mit völlig fehlender Erk erk ontur vor. Zur qu antitativen An a lyse der Säu glings- und Kleinkind erhüfte ge hö ren jedoch auch weitere Parameter. die Beurteilung der H üftkop fform . der Ep iphy sen linie und quali tati ver Verä nderungen de r Hü ftkopfbescha ffenheit im Sinne der Hüftk opfnekrose.
Die Tropfenform (med iocaudale Abp lattun g, Dogenhut-Form) ist ebenfa lls ein Indiz für eine Störung der Hüftko pf-P fannen-Relatio n. Sie weist darauf hin, daß sich der H üftkopf in ein er grö ßere n P fann e entwickelt und ein Zentrierungsdefizit vorliegt. Die Pro gno se dera rtiger Hüft gelenke ist im Hinblick auf die P fannenausfo rmung deutlich schlecht er als diejeni ge gerunde ter Hüft köpfe. Das bestehende Zentrieru ngsdefizit kann durch Funktion sau fnahmen des Hüftgelenkes vermessen werden . Dab ei wird das Hü ftgelenk in der a . p .-Stellung und in der reinen Ab sp reizstellung a bgebildet und die Wanderung des Hüftko pfzentrums vermessen. Die Geometrie des koxalen Femu rendes wurde auf Grund der Pauwels'schen Untersuchungen an Erwachsenen über viele Jahre lang auch beim Kind in den Mittelpun kt biom echanischer Betrachtungen gerückt . Die exak te Vermessung des projizierten CC D- und AT-Winkels und die darau s sich ergebende Berechnung der ree llen Winkelwert e hat zu therapeutischen An sätzen gefü hrt. die heute nicht mehr berechtigt erscheinen . Die iso lierte Coxa valga et/ sive antet orta ist nach allen vorliegenden Untersuchungen o hne Krankheitswe rt. Die röntge no logische Un tersuchung der Hü ft form ko nzentr iert sich dah er bei der Sä uglings- und Kleink inderhü fte au f die Beurteilun g des Pfannendaches. Die im Rahmen vo n therapeu tischen Maßnahmen nicht immer sic her zu beurteilende Zentrierung des Hüft kopfes an hand der Übersichtsa ufna hme bed arf zur Ergän zung der Arthrographie. Die Indikatio n für die Kontrastmitteldarstellung des Hüftgelenkes wird vo rwiegend durch ein Zentrierungsdefizit bei od er nach konservativer Beha nd lung mit verb liebe ner Restdy splasie vorgege-
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Bei a llem ist zu berücksichti gen , daß die Rönt genabbildu ng des kindlichen H üftgelenkes stets nur eine zweidimensio nale Moment aufnahm e einer dreidimensionalen Struktur ist. Pau wels hat durch die Darstellung eines Schattenbild es imm er wieder auf die Beschränkth eit dieser Art der Rön tgenbewertung hingewiesen .
Z. Ort hop. / 28 (/990)
F. U. Niethard: Röntgenologische Untersuchung der Säuglings- und Kleinkinderhüfte
ben . In jedem Fall ist eine Arthrographie erforderli ch , falls sich ein Hüftgelenk bei der kon servat iven Behandlung als irreponibel herau sstellt. Tönnis hat davon gesprochen, daß irreponible Hü ftköpfe nu r ..unter dem Scheinwerferlicht des Autos in die Garage eingeparkt werden können ". Die Arth rog raph ie vermag eine Au skunft über die Zensieru ng des Hüftkopfes, über besteh ende Interponate, die Hüftund insbesondere Hüftkopfform und Kapselstenosen zu geben. Ein typischer Befund ist die sogenannte sanduhrförm ige Ste nose, die durch die Psoa ssehne eine Reposition des Hüft kopfes in die Hüft pfanne verunmöglicht. Das Arthrogramm ist in diesen Fällen therapeut isch richtungsweisend . Bei sanduhrförmigen Stenosen kann eine Traktion zur Aufdehnung der Steno se und zur Reponierb arkeit ohne offene Repo sition führen .
Literatur Bernau A .: Or tho p. Röntgen- Diagnostik-Einstelltechnik Urban & Schwa rzenberg, Mün che n. 1982 G ra f. R.: Sonographie der Säugling shüf te. Bücherei des Or tho päde n. Bd. 43. Enke, Stuugart , 1985 l mhauser, G.: Die exzentrische Ossifikatio n der Hüftk op fepiph yse bei der Hüftluxatio n; Kon seq uenzen bei Diagnose und Th era pie. Z. Orthop. 124 ( 1986) 24t-246 Komprda. J.: Persönli che Mitteilun g N ietnord. F. u.: Die konservat ive Beha ndlung der a ngeborenen Hüftgelenksluxation- und -d ysplasie. Or tho pädiet ech nik 12 (1986) 709-720 N iethard, F. U.• B. M. Gärtner: Die prognostische Bedeutung q ualitativer Pa rame ter bei der Verlau fsbeoba chtung der Hü ftdysplasie im Sä uglingsund Kleinkindesalt er. In: Hüftlu xa tio n und Hüftdysplasie im Kindesalter. Hr sg.: G . Fries und D. Tönnis. Med . Lit. v er lagsgesellsch . • Uelzen 1981 Niethard. F. U., H . Roesler: Die Gena uigkeit vo n Längen- und Winkelmessungen im Röntgenbild und Sonogramm des kindlichen H üftgelenkes. Z. O rthop . (1987) 170-1 76 PUtli, V.: Die angeborene H üft gelenksverre nku ng. Enke, Stut tga rt , 1937 Schuttheiss, H .: Die Frühb ehandlung de r Hüftd ysplasie d urch atraumatisehe Spreizung. Z. O rthop . Beilegeh . 100, Enke , Stu ng art 1965 Schuster, W.: Rönt genologische Beur teilun g der d ysp lastischen H üft pfanneoO rth opä die 2 (1973) 219-225
Prof
o-. F. U. Nlethard
O rt hopä dische Universitätsklinik Schlierbacher Land str. 200 6900 Heidelbcrg
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360 Z. arthop. 128 (1990)
Röntgenologische Untersuchung der Säuglings- und Kleinkinderhüfte F. U. Niethard
Radiol ogie Examination of the Hip in
Zusammenfassu ng
Infan cy and Early C hildhood Im Zeitalter der Sonographie ist die röntgenologische Untersuchung des Hüftgelenkes im Säugli ngsund Kleink inderalter zunehmend verpönt . Zu Recht hat die Sonographie das Röntgenbild bei vielen Untersuchungen des Säuglings- und Kleinkinderhüftgelenkes ersetzt und dadurc h Strahlenbelastung erspart. Es muß jedoch festgeha lten werde n, daß die Sonographie vorrangig eine Methode für das Screen ing der kongenitalen Hüftgelenksluxati on und -dysplasie im Säu glingsalter darstellt. Die Röntgenu ntersuchu ng behandlungsbedürftiger und behandelter Hü ftgelenk e ist auch heute noch nicht zu er-
setzen. Der zielgerichtete Einsatz der Röntgenübersichtsa ufnahme und ggf. der Arth rograph ie läßt eine Deutung sämtlicher pathom or phologischer Veränd erungen bei der Hüft gelenk sluxat ion im Säuglings- und Kleinkindesalt er zu . Die Co mputertomog raphie hat in diesem Zusammen-
han g keinen Platz. Inwieweit in Zukunft Kernspintom ographie mit neuen Spulenanordnungen und kürzeren Untersuchungszeiten ein neues Kapitel Hüftgelenksuntersuchung schreiben wird, ist heute noch nicht zu ent-
In the age of sonogra phy, there is increasing disapproval o f radiologic exam ination of the hip in
infancy a nd ear ly childhood . J ustifiab ly, the so negra m has replace d the X-ra y in man y examin at ions o f the hip joint in infants and small children, thus sparing them rad iat ion exposure. It must be rernembered , however , that so nog raphy is primaril y a sceening method for detecting co ngenital hip disloca tio n and dysplasia in infancy . There is still no substitute for radio logie examinatio n of hip jo ints which requ ire treatment or have been t reated . Performance of survey radi ogram s, and if necessary
arthrography, with a specific diagnostic goa l permits a n interpretation of all pathomorphol ogic changes associat-
ed with hip dislocat ion in infan cy and early childhood. There is no place for co mputerized tomography in this context, lt is still impossible to predict the extent to which, in the future, magnetic resonance imaging, with new co il co nfig uratio ns and sho rter examinatio n times, will o pen a new chapter in hip jo int examinatio n.
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Sonographie und Rön tgenabbildu ng im Vergleich
Mit den grundlegenden Untersuch ungen
von Graf( 1985) ist die Sonographie das Sta ndardverfahren zur Diagno se von Hüftgelenksluxation und -dyspl asie im
Säug lingsalter geworden . Allerd ings ist diese Methode auf da s 1. Lebensj ah r beschränkt, da der größer werdende Hüftkopfkern bei ältere n Kindern eine Dars tellung der Hüftpfanne nicht mehr ermöglicht. So ist die Röntgenunters uchu ng des kindli chen Hüftgelenkes jen seits des I . Lebensjahres nach wie vor unentbehrlich .
Die Behandlung der kongenita len Hü ftgelenk sluxation ist au f die Wiederherstellung der pathornorphologischen Verä nderungen und im Ideal fall au f deren vollständige Au sheilung ausgerichtet. Als Beha ndlungsziel wird eine zentrierte, runde Hüfte o hne Ossifikationsstö-
run gen von Hüftkopf und P fann e angestrebt (Niethard, 1986). Für die Bewertu ng stehen bildgebende Verfahren zur Verfügung, wobei die exakte Abbildung der f ür das Behandlungsziel relevanten Strukturen im Mittelp unk t steht. Die Bildschärfe so ll eine Unterscheidung von normal und pa thologisch ermög lichen .
Sonog rap hie und rö ntgenologische Untersuchung unterscheiden sich vor allem durch die Abbildun gsqualität und Abbildungssch ärfe. nicht zuletzt aber auch dur ch die Invasivität der Meth ode. Die Sonographie stellt vor allem die in den ersten Lebensmonaten so wichti -
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ning-Met hode hervo rrage nd geeignet. Einer gezielten Diagnose und Thera pie abträglich ist die immer häu figer zu beob achtend e Stra hlenp ho bie, die den gezielten Einsat z einer Rönt genunt ersuchung auch im Säuglingsaher verun-
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Tab. 1 Strahl enbelastung im Verglei ch zur natü rlichen jährl i· chen Strah lenexp ositi on bei den w icht igsten Röntg enuntersuchungen im Kind esalte r tzit. n . N . Schuster 1973 )
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allen Bereichen besser. Aus diesem Grund besteht eine Indikation zur Röntgenun ter suchung der Säuglings- und Kleinkinderhü fte nicht nur ab dem 2. Lebensjah r. so ndern a uch im Säuglingsalter. Dies gilt in erster Linie für die Ergän zun g zweifelha fter Sonographiebefunde und im mer als Abschlußbefund nach konservativer Behand lung. Um da s Ziel einer idealen Au sreifung de s kindlichen H üftgelenkes zu erreichen , wird der Untersucher bei de r Abbildu ng des H üftgelenkes vor a llen Dingen auf die Hüft ko pf-P fan nen -Relation und bestehende Zentrierungsdefizite , au f d ie H üft fo rm und Ossifikationsst öru ngen. d.h . a lso Verknöcheru ngsverzögeru ngen oder Störungen an H üft pfa nne und H üft ko p f achten. H üft fo rm un d Ossifikat ionss töru nge n werden in der Rön tgen übersicht des kind lichen H üft gelenkes de utlic h .
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Bewertun g des R önt genbüdes und Fehlerq uellen Die Rönt genü bersicht bildet das H üft gelenk im anterioposteriore n Strahlenga ng ab . Da s Bild ka nn hinsichtlich q ua ntitativer und qu a litativer Pa ram eter a nalysiert werden (N iethard u. Gärtner 1981). Für d ie qu antitat ive Beurteilung stehen Hil fslinien , Winkel und Streckenmess unge n zur Verfügung.
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Röntgenologische Untersuchung der Säuglings- und KleinkinderhüJte
Aus diesem Grund birgt die An al yse des Rö ntgenbild es stets eine Reihe vo n Fehlerquellen in sich. Für die no rmale Rönt genübersichtsaufnahm e wird eine standa rdisierte Rönt geneinstelltechn ik vo rgesch rieben (Bernou 1985). Dabei sollen die H üft gelen ke gestreck t, die Kn iegelenke rechtwinkelig gebeugt und die Unterschenkel parallel zueinander an der Tischkante stehen. Jegliche Verkipp ung des Becken s fü hrt a uch zu eine r Fehl projektion der H üftgelen ke, die sich auch meßt echni sch ga nz beträchtl ich a uswirken ka nn . Gru ndsätzlich gilt , daß die größere Darstellu ng eines Fo ramen o bturatori um auf der entsprechenden Seite auch zu einer Vergrö ßerung des A CWink els füh rt. Für die qu antitative Anal yse des Rön tgenbildes ist die exa kte Einzeichnun g von Linien erforderlich. Eine gefü hlsmäß ige Einschä tzu ng von Win kelwert en ist nicht möglich . Sie kann zu Fehlinterpretatio nen und dam it unnüt zen Behandlun gen führen. Von wesentlicher Bedeutun g für die Bewertung des Rönt genbildes ist darüber hin aus die Ph ysiologie des kindli ch en H üftgelenkes. Die funktionelle Mittelstellung des kind lichen H üftgelen kes ist dieje nige einer mitt leren Inn endrehung. Bei der Untersuchung des H üftgelenkes über der Kante der Unter suc hungsliege wird eine vermehrte Innendrehfä higkeit de r H üftgelen ke na chwei sbar , während die Außendrehfähi gkeit bei der Meh rza hl der Kinder völlig au fgehoben ist. Die Abbi ldung des Röntgenb ildes in der Po sition mit parallel zueinander anliegend en Unterschenkeln führt daher stet s zu einer Darstellung des Hüftge lenkes in einer für das Kindesalt er ungewöhnlichen Außenrotatio nsstellung.
Bereits Pulli (1937) hat in seinen Untersuchun gen darau f hingewie sen . daß der Hü ftko pfkern im Kinde salte r exzentrisch ossifizie rt . Imhauser (1986) ha t die Bedeutun g dieses Befund es unterstrichen: Bei der Rönt genuntersuchu ng in vorgesch riebener Technik wird der H üft kopfkern stets unphysiologisch nach lateral projiziert und damit eine man gelnde H üftkopfüberdachun g vor getäuscht. Insbesondere bei der A bbil dung von H üftkopfnek ro sen ist zu berücksichtige n , daß die a. p. -Aufna hme des Hüftgelenkes stets nur eine zweidimensio nale A bbildu ng ist und kaum etwas über die Relat ion der Gelenkpartner zueinander auszusage n vermag . Diese Problem atik wird auch durch die Ant eto rsion sau fnahme nicht beseitigt. da sie led iglich die Win kelverhä ltn isse a m coxalen Fem urend e wied ergibt , du rch die Hü ftbeugun g jedoch eine Verschiebu ng der Hü ftk opf-Pfan nen- Relat ion eintri tt . Um eine exakte Au ssage über die H üftkopf-Pfan nen-Relation oder Kopfzentrierun g zu erhalten. ist unter diesen Umständen eine lateral horizontale Aufnahme erfo rder lich , die über die Einstellung des H üftkopfes zur H üft pfanne in der Fronta lebene informiert (Niethard 1984). T rotz der gro ßen A bbildungsschä rfe der Rönt gen un tersuch un g beste he n Fehlerquellen bei der Meß -
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genauigkeit am Rön tgenb ild der Säu glingshüfte. Die abgebild eten Strukturen sind in diesem Fall so klein, daß allein du rch Fehler beim An legen der Hilfslin ien eine statistische Streubreite von ± 5 Gr ad result iert (Niethard u . Roesler 1987). Dies muß bei der Au fstellung von No rma lwert en kindlicher Hüft gelenke berücksicht igt werden. Tonnis kam daher zu recht zu dem Schlu ß, daß sich die H üftgelen ksdyspla sie zuminde st in den ersten Lebensm onaten sta tist isch nicht a bgre nzen läßt (1978). Aber a uch im Kleinkindesalter ist die Erhebung geo metrischer Daten nicht exakter als die sogenannte quali tative Erkerdiag nostik (Nie thard u. Roesler 1987). Die qua litative Erk erdiagno stik o rientiert sich an den an der Hüftpfanne auftretenden sekundären Ossifikatio nsstö rungen bei Dezentrierung des H üftkopfes. Schul/heiss hat die Ossifikati onsstörungen im Rahmen von Keilsegmenten quantifiziert (1965). Komprda hat auch von .. fossae" gesprochen . Se ine Untersuchunge n zeigen, daß die quantitative Erkerdiagnos tik exak ter ist als eine Winkelvermessun g des kindlichen Hü ftgelenkes. Al s geringste Ausprägung eines Erkerdefektes kann eine sehr geringe Ossifik at io nsstörung am Limbus erkannt werden. Bei stärkeren Ausprägungen (zwei DritteIKeilsegment) läßt die Hüftpfanne die gewö hnliche Konkavität des Pfannendaches vermissen. Bei allerstärksten liegt eine Steilp fanne mit völlig fehlender Erk erk ontur vor. Zur qu antitativen An a lyse der Säu glings- und Kleinkind erhüfte ge hö ren jedoch auch weitere Parameter. die Beurteilung der H üftkop fform . der Ep iphy sen linie und quali tati ver Verä nderungen de r Hü ftkopfbescha ffenheit im Sinne der Hüftk opfnekrose.
Die Tropfenform (med iocaudale Abp lattun g, Dogenhut-Form) ist ebenfa lls ein Indiz für eine Störung der Hüftko pf-P fannen-Relatio n. Sie weist darauf hin, daß sich der H üftkopf in ein er grö ßere n P fann e entwickelt und ein Zentrierungsdefizit vorliegt. Die Pro gno se dera rtiger Hüft gelenke ist im Hinblick auf die P fannenausfo rmung deutlich schlecht er als diejeni ge gerunde ter Hüft köpfe. Das bestehende Zentrieru ngsdefizit kann durch Funktion sau fnahmen des Hüftgelenkes vermessen werden . Dab ei wird das Hü ftgelenk in der a . p .-Stellung und in der reinen Ab sp reizstellung a bgebildet und die Wanderung des Hüftko pfzentrums vermessen. Die Geometrie des koxalen Femu rendes wurde auf Grund der Pauwels'schen Untersuchungen an Erwachsenen über viele Jahre lang auch beim Kind in den Mittelpun kt biom echanischer Betrachtungen gerückt . Die exak te Vermessung des projizierten CC D- und AT-Winkels und die darau s sich ergebende Berechnung der ree llen Winkelwert e hat zu therapeutischen An sätzen gefü hrt. die heute nicht mehr berechtigt erscheinen . Die iso lierte Coxa valga et/ sive antet orta ist nach allen vorliegenden Untersuchungen o hne Krankheitswe rt. Die röntge no logische Un tersuchung der Hü ft form ko nzentr iert sich dah er bei der Sä uglings- und Kleink inderhü fte au f die Beurteilun g des Pfannendaches. Die im Rahmen vo n therapeu tischen Maßnahmen nicht immer sic her zu beurteilende Zentrierung des Hüft kopfes an hand der Übersichtsa ufna hme bed arf zur Ergän zung der Arthrographie. Die Indikatio n für die Kontrastmitteldarstellung des Hüftgelenkes wird vo rwiegend durch ein Zentrierungsdefizit bei od er nach konservativer Beha nd lung mit verb liebe ner Restdy splasie vorgege-
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Bei a llem ist zu berücksichti gen , daß die Rönt genabbildu ng des kindlichen H üftgelenkes stets nur eine zweidimensio nale Moment aufnahm e einer dreidimensionalen Struktur ist. Pau wels hat durch die Darstellung eines Schattenbild es imm er wieder auf die Beschränkth eit dieser Art der Rön tgenbewertung hingewiesen .
Z. Ort hop. / 28 (/990)
F. U. Niethard: Röntgenologische Untersuchung der Säuglings- und Kleinkinderhüfte
ben . In jedem Fall ist eine Arthrographie erforderli ch , falls sich ein Hüftgelenk bei der kon servat iven Behandlung als irreponibel herau sstellt. Tönnis hat davon gesprochen, daß irreponible Hü ftköpfe nu r ..unter dem Scheinwerferlicht des Autos in die Garage eingeparkt werden können ". Die Arth rog raph ie vermag eine Au skunft über die Zensieru ng des Hüftkopfes, über besteh ende Interponate, die Hüftund insbesondere Hüftkopfform und Kapselstenosen zu geben. Ein typischer Befund ist die sogenannte sanduhrförm ige Ste nose, die durch die Psoa ssehne eine Reposition des Hüft kopfes in die Hüft pfanne verunmöglicht. Das Arthrogramm ist in diesen Fällen therapeut isch richtungsweisend . Bei sanduhrförmigen Stenosen kann eine Traktion zur Aufdehnung der Steno se und zur Reponierb arkeit ohne offene Repo sition führen .
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Prof
o-. F. U. Nlethard
O rt hopä dische Universitätsklinik Schlierbacher Land str. 200 6900 Heidelbcrg
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360 Z. arthop. 128 (1990)
![[Hip surgery in early childhood].](/assets/img/hold.png)
