84 KIm. Mb!. Augenheilk. 199 (1991)
Quantitative Messungen der Hornhautsensibilität bei idiopathischer Trigeminusneuralgie und nach neurochirurgischen Eingriffen am N. trigeminus M. Ackermann-KOrner, J. Draeger
Zusammenfassung
Ziel unserer Studie war die erstmalige quantitativ-reproduzierbare Messung der Hornhautsensibilität bei Patienten mit medikamentOs behandelter idiopathischer Trigeminusneuralgie vor und nach operativen Eingriffen am N. trigeminus mit dem elektronisch-optischen Handasthesiometer nach Draeger. In die Untersuchung wurden 55 Patienten einbezogen, davon 37 prospektiv (vor und nach Glyzerolinstillation, Thermorhizotomie und mikrovaskularer Dekompression der Trigeminuswurzel) und 18 retrospektiv (7—17 Jahre nach retroganglionarer partieller Wurzeldurchtrennung). Die Hornhautsensibilität wurde an beiden Augen in 5 Positionen durch das arithmetische Mittel aus jeweils 3 Messungen bestimmt. Aus den MeBresultaten lassen sich folgende SchlUsse ableiten: Bei Neuralgien in Vi und V2 konnen Sensibilitatsstorungen der Hornhaut auftreten, die nicht zwangslaufig klinisch manifest sind. Die in der Literatur geauflerte Vermutung, daB V2 an der Innervation der Cornea beteiligt ist, 1Bt sich durch unsere MeB-
werte erharten. Die mikrovaskulre Dekompression
(MVD) kann zu erheblichen Sensibilitatsstorungen führen. Die Thermorhizotomie schneidet im Hinblick auf den Erhalt der Hornhautsensibilität vor Glyzerolinstillation, MVD und Spiller/Frazier-O.P. am gunstigsten ab.
Eine Vorschadigung der Corneasensibilitat fuhrt bei Wiederholungseingriffen nicht zwangslaufig zu Verschlechterungen. Im postoperativen Verlauf (his zu 6 Wochen) verändert sich die Sensibilität nicht signifikant. Bine Keratitis wurde nur in einem Fall retrospektiv beobachtet.
Quantitative Measurements of Corneal Sensitivity in Idiopathie Trigeminal Neuralgia as well as After Surgical Treatment of the Trigeminal Nerve
The purpose of our study was to determine, by use of the electronic Draeger esthesiometer in quantitative, reproductive measurements, the corneal sensitivity in 55 patients with medically treated idiopathic trigeminal neuralgia before and after surgical treatment of the trigeminal nerve and root. 37 patients were included in a prospective study with measurements before and after glycerol rhizotomy, radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression (MVD) of the trigeminal root. Moreover, 18 patients were examined retrospectively 7 to 17 years after retrogasserian rhizotomy according to Spiller/Frazier. Corneal sensitivity was determined by the mean value of 3 measurements in each of 5 positions on both eyes. Evaluation of data leads to the following conclusions: In case of neuralgia in the Vl and V2 divisions, corneal sensitivity may decrease without any clinical manifestation. The hypothesis that V2 contributes to cornea! innervation got further evidence. Microvascular decompression may lead to a severe decrease of corneal sensitivity. In terms of complications concerning sensory loss of cornea, radiofrequency rhizotomy was the less risky treatment, followed by glycerol rhizotomy, MVD and the retrogasserian rhizotomy according to Spiller/Frazier. Sensitivity affected by prior medical or surgical treatment does not necessarily decrease by further surgical therapy. Postoperatively up to six weeks, corneal sensitivity remained almost the same as shortly after surgical procedure. Keratitis was observed in only one case retrospectively.
Einleitung
Kim. Mbi. Augenheilk. 199 (1991) 84—90
1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Es ist bekannt, daB aufgrund der anatomischen Verbindung zwischen N. trigeminus und Cornea Storungen der Hornhautsensibilitat bis zur Erblindung auftreten können. Somit steilt sich die Frage, inwieweit die idiopathische Trigeminusneuralgie und ihre Therapie
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Universitats-Augenklinik Hamburg (Arztlicher Direktor: Prof. Dr. J. Draeger)
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Quantitative Messungen der Horn ha utsensibilitat
7
72
micus, V2: N. maxillaris, V3: N. mandibularis, Hirnnerven: III, IV, VI, VII, Vw.: Trigeminuswurzel, Vg.: Ganglion trigeminale, Gg.: Ganglion geniculi, Pc.: Art. cerebri posterior, gp.. N. petrosus, C Art. carotis (Samli/Jannetta 1 981)
Storungen der Corneasensibilitat bewirken. Die Behandlungsmethoden umfassen medikamentose Therapie (Carbamazepin®) und operative Eingriffe wie Glyzerolinstillation in die Zisterne des Ganglion trigeminale [9J, Thermorhizotomie des Ganglion trigeminale [21], mikrovaskulare Dekompression der Trigeminuswurzel [10], temporale retroganglionare partielle Wurzeldurchtrennung [20] (Abb. 1).
Abb. 2 Schematischer Querschnitt durch das elektronischoptische Handästhesiometer: 1 . Knopf für die StützeneinsteI lung, 2. Okular, 3. Untersucher-Auge, 4 Kraftanzeige (1 5 N), 5. PIus- und Minusknöpfe für Kraft-Einstellung, 6. Stirnstütze, 7. Horizontallinie, 8. Vertikallinie, 9. Patientenauge, 0. Beleuchtung, 11 . MeSeinheit mit Tastkdrper, 12. Startknopf
Mit dem elektronisch-optischen Handasthesiometer nach Draeger [5] wurde die Hornhautsensibi-
lität an 55 Patienten mit Trigeminusneuralgie vor und nach Behandlung gemessen. Auf der Grundlage der Mel)ergebnisse wird der Versuch unternommen, die Behandlungsmethoden hinsichtlich der Folgen für die Corneasensibilität zu bewerten. Methode In eine prospektive Studie wurden nach dem Zufallsprinzip 37 Patienten (35—85jhrig) einbezogen, die sich whrend einer Erhebungszeitspanne von 1/2 Jahren in der Neurochirurgischen Universitätsklinik Hamburg mit einer Trigeminusneuralgie in Behandlung begaben; zwei verliel3en die Klinik ohne OP., drei unterzogen sich jeweils zwei Eingriffen. Mit einem standardisierten Fragebogen wurden Alter, Geschleclit, betroffene Gesichtshalfte, befallene Trigeminusaste, die bisherige Therapie und Erkrankungen, die die Hornhautsensibilität herabsetzen kOnnen [5], dokumentiert. Patienten mit herpetischen Vorerkrankungen, Verszungen und Operationen der Hornhaut wurden ausgeschlossen.
Abb. 3 Patient und Untersucher wahrend einer Messung
Nach Erhebung eines kompletten Hirnnervenstatus und eingehender ophthalmologischer Untersuchungen
Sofern nicht anders vermerkt, lagen fUr das gesunde Auge Normaiwerte vor. Urn den systematischen Cberblick zu erleichtern, werden im folgenden lediglich die Meliwerte fur die Zentrumspositionen angegeben. Nur bei starker Abweichung werden die peripheren Werte gesondert ausgewiesen.
wurde die Corneasensibilitat sowohi am gesunden wie am betrbf-
fenen Auge mit dem Asthesiometer nach Draeger (Kraft 1— 10002 N) an den Positionen zentral, temporal, 6-Uhr, nasal und 12-Uhr ermittelt. Da die Resultate von subjektiven Angaben der
Patienten abhingen, wurde an jeder Position aus drei Messungen
em Mitteiwert errechnet, um grobe Streuungen zu vermeiden (Abb. 2 u. 3).
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Abb. 1 Anatomic im Kleinhirnbruckenwinkel; Vi: N. ophthal-
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M. Ackermann-KOrner, J. Draeger N x 1O
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Abb. 4 A)tersabhängigket der Hornhautsens)bilitàt )10— N) Abb. 5 HornhautsensibWtät be) medikamentös behande)ter Tr)geminusneura)gie )Durchschnittswerte von 20 Patienten,
Verlauf erfassen zu konnen, erfolgten die Untersuchungen bei Glyzerolinstillation und Thermorhizotomie praoperativ, 6 Stunden, 4 Tage und 4 bis 6 Wochen postoperativ, bei mikrovaskularer Dekompression praoperativ, 2 und 10 Tage sowie 4 bis 6 Wochen postoperativ.
io N)
(b = betroffenes, g = gesundes Auge, = tempora), Z= Zentrum, N = nasa))
mal der Reflex abgeschwacht. Unsere Messungen fanden
somit bei 2 Patienten diskrete Sensibilitatsstorungen, die
Retrospektiv wurden 18 anhand von Klinikak- sich klinisch noch nicht manifestiert hatten (Abb. 5). ten ermittelte Patienten (an einem Stichdatum nicht alter als 80 Em Zusammenhang zwischen ErkranJahre, Wohnort nicht weiter als 300 km von der Klinik entfernt) nachuntersucht, die sich vor 7—17 Jahren einer retroganglionaren
kungsdauer, Carbamazepin-Dosierung und Dauer der me-
partiellen Wurzeldurchtrennung unterzogen hatten. Ihre Daten dikamentosen Therapie einerseits sowie Sensibilitatsstowurden analog der prospektiven Studie erhoben. rung andererseits war nicht festzustellen. Bei der Auswertung ist zu berucksichtigen, dalI Glyzerolinstillation, Thermorhizotomie und Spiller/Frazier-O.P. bei Neuralgie in VI und V1/2 wegen der mit ihnen verbundenen
vorsätzlichen Schädigung von Nervenfasern nicht angewandt werden soilten. Für die Therapie VI-Neuralgie wird die MVD — wegen ihrer lnvasivitat allerdings nur vor dem 60. Lebensjahr — eingesetzt, weil sie Nervenfasern nicht absichtlich schadigt, sondern dekomprirniert.
Die klinische Bewertung der Mellergebnisse orientiert sich an einer von Draeger ersteilten Skala der Hornhautsensibilitat in der Position Zentrum (n x 10 ): 1—3 normal, 3—50 leichte, 50—300 mittlere, 300—700 starke Hyposensibilitat,
700—1000 Asensibilitat. Die bekannte Altersabhangigkeit der Corneasensibilitat [51 wurde bei der Auswertung der Mellergebnisse berucksichtigt (Abb. 4). Für geschlechtsspezifische Veranderungen der Hornhautsensibilitat liefern weder die Literatur noch unsere Studie Anhaltspunkte.
2. Glyzerolinstiliation 9 Patienten (61—83jahrig) unterzogen sich einer Glyzerolinstillation (durchschnittlich 0,25—0,8 ml). 7 waren medikamentOs, 2 operativ vorbehandelt.
6 medikamentOs behandelte Patienten, davon 1 mit V2-, 3 mit V2/3- und 2 mit V3-Neuralgie, wiesen normale Sensibilitatsprofile auf. Postoperativ trat bei 5 von ihnen keine Verschlechterung em. Bei einem Patienten mit V3-Neuralgie jedoch wurde eine leichte Hyposensibilität (15 x 10—s N) gemessen, der Cornealreflex war abgeschwacht (Abb. 6). Em medikamentos behandelter Patient mit VI/2-Neuralgie zeigte bereits präoperativ auf der betroffenen Seite trotz intakten Reflexes leichte Hyposensibilitat (9 x 10 N). Postoperativ veränderte sich diese nicht si-
gnifikant (12x l0 N); der Reflex aber war jetzt abgeErgebnisse 1. MedikamentOs behandeite Patienten ohne vorherige operative Eingriffe
Von den 37 in der prospektiven Studie erfaBten Patienten waren 20 (39-85jahrig) lediglich medikamentös vorbehandelt. In 14 Fallen war die Hornhautsensibilität intakt. An 6 Patienten wurde leichte Hyposensibilitat gemessen (2—18 x io— N), darunter 4 mit VI- oder Vl/2-Neuralgie, von denen 3 einen abgeschwächten Cornealreflex hatten. In 2 Fallen war V2 betroffen, dabei em-
schwacht.
Bei einem mit Glyzerol vorbehandelten, an V2-Neuralgie erkrankten Patienten mit praoperativ leich-
ter Hyposensibilitat (5 x l0 N) und abgeschwachtem Cornealreflex verschlechterte sich der Befund postopera-
tiv auf 15 x i0 N. Em weiterer mit Thermorhizotomie vorbehandelter Patient mit V2-Neuralgie, der präoperativ eine mittlere Hyposensibilitat aufwies (56 x IO N), zeigte postoperativ denselben Wert. Die verabreichte Glyzerolmenge lag in allen Fallen postoperativ aufgetretener Hyposensibilitat im unteren Bereich (0,3 ml).
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Urn Sensibilitatsveranderungen im zeitlichen
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Quantitative Messungen der Horn hautsensibilitat
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vor und nach Glyzerolinstillation )Durchschnittswerte von 7 Patienten, 10 N) )b= betroffenes, g=gesundes Auge; T=temporal, Z=Zentrum, N = nasal) Hornhautsensibi)ität
6
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4 2
Im zeitlichen Verlauf waren postoperativ keine signifikanten Veranderungen der Corneasensibilitat festzustellen.
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1
Abb. 7 Hornhautsensibilität vor und nach Thermorhizotomie )Durchschnittswerte von 8 Patienten, 10 N)
3. Thermorhizotomie 14 Patienten (63—85jahrig) unterzogen sich
(b = betroffenes g = gesundes Auge; T = tempera), Z = Zentrum, N = nasal)
einer Thermorhizotomie (Lasionstemperatur 60—65 °C, 30—90 Sek.). In keinem Fall lag eine Vl— oder V1/2-Neu- gen eine leichte Hyposensibilitat auf, ohne daB eine Erkrankung vorlag, die bekanntermal3en die Corneasensibiralgie vor. litat beeinflul3t. Postoperativ wurden unveranderte Werte von 8 medikamentos vortherapierten Pati- gemessen. Bei diesem wie bei den anderen 7 medikamenenten wurde bei 7 praoperativ em normales Sensibilitats- tös vorbehandetten Patienten war der Cornealreflex soprofit gemessen, das sich postoperativ in 5 Fallen mit V2- wohl pra- ats auch postoperativ intakt.
oder V3-Neuralgie nicht verschlechterte. Postoperativ Von 6 operativ vorbehandelten Patienten wurde in der 6-Uhr-Position bei einem Patienten leichte Hypo-, bei einem weiteren Asensibilität ermittelt (von 1 hatten sich 4 ( 2 v3, je 1 V2/3 und V2) bereits fruher einer auf 15 bzw. von 7 auf l000x iO— N; zentral jeweils keine Thermorhizotomie und 2 (beide V2) einer Exhairese untersignifikante veranderung). Beide hatten eine V2-Neural- zogen. 4 zeigten präoperativ Normaiwerte mit intaktem Corneatreflex; em mit Exhairese vorbehandelter Patient gie (Abb. 7 u. 8). hatte, bei intaktem Reflex, erhöhte Werte auf dem Niveau Em medikamentos vorbehandelter Patient einer leichten Hyposensibilitat (50x l0— N), em mit mit V2-Neuralgie wies bereits praoperativ auf beiden Au- Thermorhizotomie vortherapierter Patient eine mittlere
gesundes Auge
präoperativ betroffenes Auge
Aesthesiornetrie:
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postoperativ
2. Tag/b. Tag
4—6 Wochen
betroffenes Auge
Abb. 8
HornhautsensibWtät vor und nach Thermorhizotomie bei einem Patienten mit V2-Neura)gie
_____________ )10 N)
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Aesthesiornetrie:
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Abb. 6
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M. Ackermann-KOrner, J. Draeger
Hyposensibilität (73 x i0— N) mit abgeschwachtem Reflex. Postoperativ veranderten sich die Werte in 5 Fallen nicht signifikant; lediglich in einem Fall mit V2/3-Neuralgie gab es eine deutliche Verschlechterung hin zu Hyposensibilitat (51 x io- N) bei Abschwachung des Cornealreflexes.
6 Wochen Asensibilitat an alien Positionen (von 370 auf 1000 x iO N). Bei den Ubrigen 3 Patienten, darunter einer mit Vorschadigung, war keine Verschlechterung der Corneasensibilitat feststellbar. Von den 9 operativ vorbehandelten Patienten waren 3 (je 1 VI-, V 1/2, V2) mit Exhairesen und Glyzerol vortherapiert. Ihre Hornhautsensibilitat war sowohl
Im zeitlichen Verlauf wurden postoperativ weder positive noch negative Sensibilitatsveranderungen pra- als auch postoperativ unbeeintrachtigt. Em Patient beobachtet. mit V2/3-Neuralgie hatte sich einige Jahre zuvor einer Fetroganglionaren partiellen Wurzeldurchtrennung unterzogen. Praoperativ wurden Normaiwerte gemessen, post4. Mikrovaskulare Dekornpression (MVD) operativ zeigte sich jedoch eine leichte Hyposensibilitat
(25 x io N) mit Abschwachung des Cornealreflexes.
einer MVD nach Jannetta.
Eine weitere Patientin mit V2-Neuralgie war bereits nach Jannetta voroperiert. Prä- und postoperativ fand sich eine
leichte Hyposensibilitat (lOx iO N) mit diskret abge6 Patienten waren medikamentos vorbe- schwächtem Cornealreflex. handelt, davon zeigten präoperativ 3 Normaiwerte, die ubrigen, 2 mit V1/2- und 1 mit Vi-Neuralgie, hingegen Die ubrigen 4 Patienten (2 V2/3-, je I V2erhöhte Schwellenwerte auf dem Niveau einer leichten Hy- und V3-Neuralgie) hatten sich bereits euler Thermorhizoposensibilität (4, 7 und 8 x io— N) mit abgeschwachtem tomie unterzogen. 2 zeigten präoperativ Normaiwerte. In Cornealreflex. Postoperativ kam es bei 2 der vorgescha- 2 Fallen (je 1 V2- und V2/3-Neuralgie) war der Cornealdigten und einem Patienten mit Normaiwerten (V2-Neu- reflex abgeschwacht, einmal wurde eine leichte, einmal ralgie) zu einer Verminderung der Hornhautsensibilität eine mittlere Hyposensibilitat gemessen (17 bzw. (von 4 auf 10, von 8 auf 370 und von I auf 21 x iO— N); 251 x iO N). In 3 der 4 Falle kam es postoperativ zu keibei letzterem war jetzt ebenfalls der Reflex abgeschwacht ner Verschlechterung der Corneasensibilität. Nur in dem Fall praoperativ leichter Hyposensibilitat trat postoperativ an allen Positionen Asensibilität auf (zentral von 17 auf
(Abb. 9).
Im zeitlichen Verlauf ergab sich bei dem I000x i0- N). Patienten mit postoperativ mittierer Hyposensibilitat nach Im zeitlichen postoperativen Verlauf war, aufler in dem einen beschriebenen Fall, keine Verschlechterung der Hornhautsensibilitat zu beobachten. N
5. Retrospektive Studie
250
An 18 Patienten (37—77jahrig) war eine partielle retroganglionare Wurzeldurchtrennung nach Spiller/Frazier vorgenommen worden (1 V/2, 5 V2, 5 V2/3,
200
7 V3). 3 von ihnen (je 1 Vl/2-, V2- und V3-Neuraigie) hatten sich danach noch einer Thermorhizotomie unterzogen.
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Von den 15 allein nach Spiller/Frazier operierten Patienten wiesen 5 einen abgeschwachten Corneal-
150
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reflex auf, darunter em Patient mit Fazialisparese. In 4 Fallen wurde eine leichte Hyposensibilitat (10—51 x iO
,'.
N) gemessen; bei dem Patienten mit Fazialisparese war die Corneasensibilitat intakt. In 2 Fallen lag em Totalausfall
50 —
des Cornealreflexes vor, die Mellwerte ergaben an allen Positionen l000x iO— N. Bei den ubrigen 8 Patienten wurde em normales Sensibilitatsprofil ermittelt (Abb. 10
10).
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Abb. 9 HornhautsensibWtát vor und nach Mikrovaskuarer Dekompression (Durcbschnittswerte von 6 Patienten, i05 N) )b= betrotfenes, g =gesundes Auge; T=tempora), Z=Zentrum, N = nasa))
Von den 3 Patienten mit Spiller/FrazierO.P. und nachfolgender Thermorhizotomie zeigte einer mit V1/2-Neuralgie Normalwerte und intakten Cornealreflex. In einem weiteren Fall (V3-Neuralgie) war laut alter Krankenakte bereits nach der Spiller/Frazier-O.P. der Reflex abgeschwacht. Am Einbestellungstermin wurde leichte Hyposensibilitat (39 x l0 N) bei abgeschwachtern Cornealreflex ermittelt. Em dritter Patient mit V2Neuralgie hatte laut Krankenakte nach Spiller/Frazier-
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15 Patienten (35—70jahrig) unterzogen sich
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Quantitative Messungen der Hornhautsensibilität
10 -b nach
140
nen nach operativen Eingriffen am N. trigeminus angegeben werden: — fur Glyzerolinstiliation in 1,8—18,2 bzw. 0—i6o [9, 13, 16],
—
für Thermorhizotomie in 1,8—17,2 bzw. 0—30,8Wo [7, 12,
—
für Spiller/Frazier-O.P. in 0—32 bzw. 0—27,7o der Fälle [i, 7, 8, i7].
i8, 19, 21],
120
100
Für die MVD fanden sich keine entsprechenden Daten. Die Zahien unserer Studie liegen hoher, weil systematisch nach Sensibiiitatsstorungen der Cornea gesucht wurde und durch quantitative Messungen auch Veranderungen dokumentiert werden konnten, die sich (noch) nicht klinisch manifestiert hatten.
80 60 40
20
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Abb. 10 HornhautsensibIität nach Spiller/Fraaer-OP )Durchschnittswerte von 15 Patienten, 10 N)
In nur wenigen Studien, die sich mit Komplikationen operativer Eingriffe am Trigeminusnerven befassen, wird der Astbefali erwähnt. Deshaib laBt sich selten eruieren, ob die postoperativen Sensibiiitatsstorungen der Cornea beabsichtigt (bei Neuraigien in Vi und V 1/2) oder unbeabsichtigt auftraten.
In unserer Studie fallt auf, dali vieie postoperative Sensibilitatsstorungen der Cornea nach Eingrif= betroffenes, g = gesundes Auge; T = tempora), Z = Zenfen an V2 und V2/3 auftraten, obwohl nach anatomischer trum, N = nasa)) Lehrmeinung nur Vi an der Innervation der Hornhaut beteiligt ist. Daraus foigt: Entweder entstanden die SensibiliOP. einen intakten Reflex. Nach Thermorhizotomie war tatsstOrungen durch versehentliche Schadigung von VI er nicht mehr ausiOsbar. Entsprechend fanden sich am oder aber V2 ist, wie schon Karvounis/Frangos [11] verEinbestellungstermin an alien Positionen Mel3werte von muteten, an der Innervation der Cornea in der unteren 1000 x io— N. Bei einem Patienten mit Asensibilitat der Haifte mitbeteiiigt. Für diese Hypothese sprechen unsere Cornea war retrospektiv eine Keratitis neuroparalytica zu Messungen, denen zufolge bei Thermorhizotomie von V2 Hyposensibi1itt und Asensibilität der Cornea in der 6eruieren. Uhr-Position auftraten, ohne dali der Cornealrefiex abgeschwächt war. Sie wird bestatigt durch Beobachtungen von Jannetta [10], dalI Gefallkompressionen der TrigemiDiskussion nuswurzei sowohi in Vi ais auch in V2 zu AbschwächunNach geltender Lehrmeinung treten bei gen des Reflexes fuhren konnen. Indirekt wird die Hypoidiopathischer Trigeminusneuraigie keine neurologischen these erhartet durch Untersuchungsergebnisse von SiegDefizite auf; fur medikamentOs behandeite Neuralgie fried [19], denen zufoige der Cornealreflex nur dann ausmacht die Literatur keine Angaben zu SensibilitatsstOrun- fiel, wenn die Thermorhizotomie gleichzeitig an Vi und gen der Cornea. Jannetta [10] fand präoperativ ,,viele" V2 vorgenommen wurde — em Eingriff an Vi ailein verCornealreflex-Abschwachungen bei Vi- (obere Hälfte) mochte den Reflex nicht zu unterdrOcken. Em zusätziiches und V2-Neuraigie (untere Haifte der Cornea). In unserer lndiz dafur, dali Fasern von V2 an der Innervation der Studie wurde bei Neuraigie in Vi, V1/2 und V2 an 30Po Cornea beteiiigt sind, iäBt sich deduktiv aus Befunden von der Patienten (6 von 20) leichte Hyposensibiiitat gemes- Schvarcz [18] schliel3en: Er konnte bei Thermorhizotomie, sen, die sich nur in zwei Drittel der Fäiie als kiinisch mani- die auf Vi begrenzt war, den Reflex in der unteren Halfte feste Abschwachung des Cornealreflexes zeigte. Dies kor- der Cornea erhaiten. respondiert mit Beobachtungen von Ongerboer de Visser Dali Storungen der Hornhautsensibilitat [17], wonach Läsionen des N. trigeminus zu meIlbaren Veranderungen der Latenzzeit, d. h. der Zeit zwischen Be- nach retroganglionarer partielier Wurzeidurchtrennung in rUhrung der Cornea und AuslOsung des Cornealreflexes, unserer Studie wie auch in der Literatur wesentlich häufifUhren können, bevor dies als Reflexabschwchung ku- ger vorkommen als nach Thermorhizotomie und Giyzerolinstillation, ist dadurch zu erkiären, dali die sensiblen fanisch manifest wird. sern nicht selektiv geschadigt, sondern voilstandig durchNach operativen Eingriffen wurden in un- trennt werden. Zudem gelingt die Diskriminierung zwiserer Studie Hypo- und Asensibilität der Cornea bei Gly- schen den sensiblen Wurzein von Vi und V2 mogiicherzerolinstillation in 33,3¾ (3 von 9), bei Thermorhizoto- weise nicht so sicher, wie einige Operateure angeben [1, 8, mie in 21,4o (3 von 14), bei MVD in 33,3¾ (5 von 15) 20]. Ferner ist die oben diskutierte Beteiligung von V2 an und bei Spilier/Frazier-O.P. in 38,9o (7 von 18) der Fälle der Innervation der Cornea als Erklarungsmogiichkeit in gemessen. In der Literatur finden sich, wenn uberhaupt, Betracht zu ziehen. nur unvoilstandige Angaben Uber manifeste Storungen Kalkuliert man bei der Glyzerolinstillation, der Corneasensibilität ais Abschwachung oder Ausfail des Corneaireflexes, die im Rahmen aligemeiner Kompiikatio- der Thermorhizotomie und der retroganglionaren Wurzel-
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M. Ackermann-KOrner, J. Draeger: Messungen der Hornhautsensibilitäi
durchtrennung Sensibilitatsverluste der Cornea und der Gesichtshaut infolge der Zerstorung von Nervenfasern bewuilt em, so sind bei der als schonend geltenden MYD bis auf Einzelfälle vorab keine wesentlichen Sensibilitätsstörungen zu erwarten. In der Literatur finden sich keine Angaben uber Abschwachungen des Corriealreflexes nach MVD [2, 3, 6, 10]. Bei unseren Messungen wurde in einem Drittel der Falle Hyposensibilitat, in 2 Fallen Asensibilitat
der Cornea festgestellt. Offensichtlich konnen bei der Freilegung der Trigeminuswurzel von Gefal3schlingen unbeabsichtigt Nervenfasern verletzt werden. Unsere Resultate lassen die MVD weitaus weniger schonend erscheinen als bisher angenommen - em Befund, der bei der Anwendung dieser Methode berUcksichtigt werden soilte, da sie bevorzugt bei Patienten mit VI-Neuralgie zur Anwendung kommt.
Cully, A. et a!.: Quantitative analysis of lesion parameters in radiofrequency trigeminal rhizotomy. J. Neurosurg. 58 (1983) 388—391 Draeger, J. et al. Corneal sensitivity. Measurement and clinical importance, Wien/New York (1984) Ferguson, G. G., et al.: Trigeminal neuralgia: a comparison of the resuits of percutaneous rhizotomy and microvascular decompression. Canad. J. Neurol. Sci. 8 (1981) 207—214 Guidetti, B., et al.: Modern trends in surgical treatment of trigeminal neuralgia. J. m. f. Surg. 7 (1979) 315—319 8 Hussein, M., et al.: Patterns of sensory loss following fractional posterior fossa V" nerve section for trigeminal neuralgia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 45(1982) 786—790 Hdkanson, S.: Retrogasserian glycerol injection as a treatment of tic douloureux. Adv. Pain Res. Ther. 5 (1983) 927—933 is Jannetta, P. J.: Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux. In: Krayenbuhl, H., et al., Progress in neurological surgery, Basel, 180—200; (1980) Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease. Amer. Surgeon 192 (1976) 518—525 Karvounis, P. C., F. Frangos: Some new aspects of the nerve supply of the cornea and conjunctiva. Monogr. Human Genet. 6 (1972) 206 12 Lewis, R. A., et al.: Cornea! sensitivity after percutaneous radiofrequency trigeminal rhizotomy: a quantitative study. Ann. Ophthalmol.
Wagt man alle vier Operationstechniken 14 (1982) 766—771 hinsichtlich ihrer Folgen für die Hornhautsensibilität ge- ° Lunsford, L., R. Apfelbaum: Choice of surgical therapeutic modaligeneinander ab, so stelit in unserer Studie die Thermorhities for treatment of trigeminal neuralgia: microvascular decompression, percutaneous retrogasserian thermal, or glycerol rhizotomie. Clizotomie das gefahrloseste Verfahren dar. Wegen der Senical Neurosurgery: Proc. Neurological Surgeons, New York (1984) lektiven Ausschaltung von Schmerzfasern (A-Delta- und 319—333 C-Fasern) ist die Erhaltung der Hornhautsensibilitat auch Mingrino, S., G. Salar: Alteration of sensibility in trigeminal neuralgia im ersten Trigeminusast moglich, sofern nur eine Hypalbefore and after selective section of the root by posterior approach. In: Samii, M./Jarinetta, P. 3. (Eds.), The cranial nerves, Berlin/Heidelgesie und nicht eine Analgesie angestrebt wird [7, 21].
'
berg/New York (1981) 347—351
Da die Hornhaut nur durch freie Nervenendigungen (A-Delta- und C-Fasern) versorgt wird, die sowohi Schmerz- als auch Beruhrungsimpulse vermittein, ist eine erzielte Hypalgesie mit Hypasthesie und eine Analgesie mit Anasthesie gleichzusetzen [4]. Durch die Thermo-
rhizotomie am wachen Patienten ist es zudem moglich,
15 Ongerboer De Visser, B. W.: Comparative study of corneal and blink reflex latencies in patients with segmental or with cerebral lesions.
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dies graduiert einzusetzen.
In unserer Studie sind die Nachbeobachtungszeiträume relativ kurz und die untersuchten Patientengruppen klein. Die Resultate, die fruhere Untersuchungen in vielen Punkten stützen, aber auch in wichtigen Aspekten von ihnen abweichen, soliten AnlaJ3 bieten, die Hornhautsensibilität bei Trigeminusneuralgie und verschiedenen Methoden ihrer Therapie an grofleren Patientengruppen und uber langere Beobachtungszeitraume quantitativ zu untersuchen. Literatur
°
Adv. Neurol. 39 (1983) 757—772 Rappaport, Z. H., I. M. Gomori: Recurrent trigeminal cistern glycerol
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Prof. Dr. J. Draeger Arztlicher Direktor der Augenklinik Universitats-Krankenhaus Eppendorf Martinistr. 52 D-200 Hamburg 20
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90 K/in. MbI. A ugenheilk. 199 (1991)
Quantitative Messungen der Hornhautsensibilität bei idiopathischer Trigeminusneuralgie und nach neurochirurgischen Eingriffen am N. trigeminus M. Ackermann-KOrner, J. Draeger
Zusammenfassung
Ziel unserer Studie war die erstmalige quantitativ-reproduzierbare Messung der Hornhautsensibilität bei Patienten mit medikamentOs behandelter idiopathischer Trigeminusneuralgie vor und nach operativen Eingriffen am N. trigeminus mit dem elektronisch-optischen Handasthesiometer nach Draeger. In die Untersuchung wurden 55 Patienten einbezogen, davon 37 prospektiv (vor und nach Glyzerolinstillation, Thermorhizotomie und mikrovaskularer Dekompression der Trigeminuswurzel) und 18 retrospektiv (7—17 Jahre nach retroganglionarer partieller Wurzeldurchtrennung). Die Hornhautsensibilität wurde an beiden Augen in 5 Positionen durch das arithmetische Mittel aus jeweils 3 Messungen bestimmt. Aus den MeBresultaten lassen sich folgende SchlUsse ableiten: Bei Neuralgien in Vi und V2 konnen Sensibilitatsstorungen der Hornhaut auftreten, die nicht zwangslaufig klinisch manifest sind. Die in der Literatur geauflerte Vermutung, daB V2 an der Innervation der Cornea beteiligt ist, 1Bt sich durch unsere MeB-
werte erharten. Die mikrovaskulre Dekompression
(MVD) kann zu erheblichen Sensibilitatsstorungen führen. Die Thermorhizotomie schneidet im Hinblick auf den Erhalt der Hornhautsensibilität vor Glyzerolinstillation, MVD und Spiller/Frazier-O.P. am gunstigsten ab.
Eine Vorschadigung der Corneasensibilitat fuhrt bei Wiederholungseingriffen nicht zwangslaufig zu Verschlechterungen. Im postoperativen Verlauf (his zu 6 Wochen) verändert sich die Sensibilität nicht signifikant. Bine Keratitis wurde nur in einem Fall retrospektiv beobachtet.
Quantitative Measurements of Corneal Sensitivity in Idiopathie Trigeminal Neuralgia as well as After Surgical Treatment of the Trigeminal Nerve
The purpose of our study was to determine, by use of the electronic Draeger esthesiometer in quantitative, reproductive measurements, the corneal sensitivity in 55 patients with medically treated idiopathic trigeminal neuralgia before and after surgical treatment of the trigeminal nerve and root. 37 patients were included in a prospective study with measurements before and after glycerol rhizotomy, radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression (MVD) of the trigeminal root. Moreover, 18 patients were examined retrospectively 7 to 17 years after retrogasserian rhizotomy according to Spiller/Frazier. Corneal sensitivity was determined by the mean value of 3 measurements in each of 5 positions on both eyes. Evaluation of data leads to the following conclusions: In case of neuralgia in the Vl and V2 divisions, corneal sensitivity may decrease without any clinical manifestation. The hypothesis that V2 contributes to cornea! innervation got further evidence. Microvascular decompression may lead to a severe decrease of corneal sensitivity. In terms of complications concerning sensory loss of cornea, radiofrequency rhizotomy was the less risky treatment, followed by glycerol rhizotomy, MVD and the retrogasserian rhizotomy according to Spiller/Frazier. Sensitivity affected by prior medical or surgical treatment does not necessarily decrease by further surgical therapy. Postoperatively up to six weeks, corneal sensitivity remained almost the same as shortly after surgical procedure. Keratitis was observed in only one case retrospectively.
Einleitung
Kim. Mbi. Augenheilk. 199 (1991) 84—90
1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Es ist bekannt, daB aufgrund der anatomischen Verbindung zwischen N. trigeminus und Cornea Storungen der Hornhautsensibilitat bis zur Erblindung auftreten können. Somit steilt sich die Frage, inwieweit die idiopathische Trigeminusneuralgie und ihre Therapie
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Universitats-Augenklinik Hamburg (Arztlicher Direktor: Prof. Dr. J. Draeger)
K/in. Mbl. Augenheilk. 199 (1991) 85
Quantitative Messungen der Horn ha utsensibilitat
7
72
micus, V2: N. maxillaris, V3: N. mandibularis, Hirnnerven: III, IV, VI, VII, Vw.: Trigeminuswurzel, Vg.: Ganglion trigeminale, Gg.: Ganglion geniculi, Pc.: Art. cerebri posterior, gp.. N. petrosus, C Art. carotis (Samli/Jannetta 1 981)
Storungen der Corneasensibilitat bewirken. Die Behandlungsmethoden umfassen medikamentose Therapie (Carbamazepin®) und operative Eingriffe wie Glyzerolinstillation in die Zisterne des Ganglion trigeminale [9J, Thermorhizotomie des Ganglion trigeminale [21], mikrovaskulare Dekompression der Trigeminuswurzel [10], temporale retroganglionare partielle Wurzeldurchtrennung [20] (Abb. 1).
Abb. 2 Schematischer Querschnitt durch das elektronischoptische Handästhesiometer: 1 . Knopf für die StützeneinsteI lung, 2. Okular, 3. Untersucher-Auge, 4 Kraftanzeige (1 5 N), 5. PIus- und Minusknöpfe für Kraft-Einstellung, 6. Stirnstütze, 7. Horizontallinie, 8. Vertikallinie, 9. Patientenauge, 0. Beleuchtung, 11 . MeSeinheit mit Tastkdrper, 12. Startknopf
Mit dem elektronisch-optischen Handasthesiometer nach Draeger [5] wurde die Hornhautsensibi-
lität an 55 Patienten mit Trigeminusneuralgie vor und nach Behandlung gemessen. Auf der Grundlage der Mel)ergebnisse wird der Versuch unternommen, die Behandlungsmethoden hinsichtlich der Folgen für die Corneasensibilität zu bewerten. Methode In eine prospektive Studie wurden nach dem Zufallsprinzip 37 Patienten (35—85jhrig) einbezogen, die sich whrend einer Erhebungszeitspanne von 1/2 Jahren in der Neurochirurgischen Universitätsklinik Hamburg mit einer Trigeminusneuralgie in Behandlung begaben; zwei verliel3en die Klinik ohne OP., drei unterzogen sich jeweils zwei Eingriffen. Mit einem standardisierten Fragebogen wurden Alter, Geschleclit, betroffene Gesichtshalfte, befallene Trigeminusaste, die bisherige Therapie und Erkrankungen, die die Hornhautsensibilität herabsetzen kOnnen [5], dokumentiert. Patienten mit herpetischen Vorerkrankungen, Verszungen und Operationen der Hornhaut wurden ausgeschlossen.
Abb. 3 Patient und Untersucher wahrend einer Messung
Nach Erhebung eines kompletten Hirnnervenstatus und eingehender ophthalmologischer Untersuchungen
Sofern nicht anders vermerkt, lagen fUr das gesunde Auge Normaiwerte vor. Urn den systematischen Cberblick zu erleichtern, werden im folgenden lediglich die Meliwerte fur die Zentrumspositionen angegeben. Nur bei starker Abweichung werden die peripheren Werte gesondert ausgewiesen.
wurde die Corneasensibilitat sowohi am gesunden wie am betrbf-
fenen Auge mit dem Asthesiometer nach Draeger (Kraft 1— 10002 N) an den Positionen zentral, temporal, 6-Uhr, nasal und 12-Uhr ermittelt. Da die Resultate von subjektiven Angaben der
Patienten abhingen, wurde an jeder Position aus drei Messungen
em Mitteiwert errechnet, um grobe Streuungen zu vermeiden (Abb. 2 u. 3).
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Abb. 1 Anatomic im Kleinhirnbruckenwinkel; Vi: N. ophthal-
86 Kim. Mb!. A ugenheilk. 199 (1991)
M. Ackermann-KOrner, J. Draeger N x 1O
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Abb. 4 A)tersabhängigket der Hornhautsens)bilitàt )10— N) Abb. 5 HornhautsensibWtät be) medikamentös behande)ter Tr)geminusneura)gie )Durchschnittswerte von 20 Patienten,
Verlauf erfassen zu konnen, erfolgten die Untersuchungen bei Glyzerolinstillation und Thermorhizotomie praoperativ, 6 Stunden, 4 Tage und 4 bis 6 Wochen postoperativ, bei mikrovaskularer Dekompression praoperativ, 2 und 10 Tage sowie 4 bis 6 Wochen postoperativ.
io N)
(b = betroffenes, g = gesundes Auge, = tempora), Z= Zentrum, N = nasa))
mal der Reflex abgeschwacht. Unsere Messungen fanden
somit bei 2 Patienten diskrete Sensibilitatsstorungen, die
Retrospektiv wurden 18 anhand von Klinikak- sich klinisch noch nicht manifestiert hatten (Abb. 5). ten ermittelte Patienten (an einem Stichdatum nicht alter als 80 Em Zusammenhang zwischen ErkranJahre, Wohnort nicht weiter als 300 km von der Klinik entfernt) nachuntersucht, die sich vor 7—17 Jahren einer retroganglionaren
kungsdauer, Carbamazepin-Dosierung und Dauer der me-
partiellen Wurzeldurchtrennung unterzogen hatten. Ihre Daten dikamentosen Therapie einerseits sowie Sensibilitatsstowurden analog der prospektiven Studie erhoben. rung andererseits war nicht festzustellen. Bei der Auswertung ist zu berucksichtigen, dalI Glyzerolinstillation, Thermorhizotomie und Spiller/Frazier-O.P. bei Neuralgie in VI und V1/2 wegen der mit ihnen verbundenen
vorsätzlichen Schädigung von Nervenfasern nicht angewandt werden soilten. Für die Therapie VI-Neuralgie wird die MVD — wegen ihrer lnvasivitat allerdings nur vor dem 60. Lebensjahr — eingesetzt, weil sie Nervenfasern nicht absichtlich schadigt, sondern dekomprirniert.
Die klinische Bewertung der Mellergebnisse orientiert sich an einer von Draeger ersteilten Skala der Hornhautsensibilitat in der Position Zentrum (n x 10 ): 1—3 normal, 3—50 leichte, 50—300 mittlere, 300—700 starke Hyposensibilitat,
700—1000 Asensibilitat. Die bekannte Altersabhangigkeit der Corneasensibilitat [51 wurde bei der Auswertung der Mellergebnisse berucksichtigt (Abb. 4). Für geschlechtsspezifische Veranderungen der Hornhautsensibilitat liefern weder die Literatur noch unsere Studie Anhaltspunkte.
2. Glyzerolinstiliation 9 Patienten (61—83jahrig) unterzogen sich einer Glyzerolinstillation (durchschnittlich 0,25—0,8 ml). 7 waren medikamentOs, 2 operativ vorbehandelt.
6 medikamentOs behandelte Patienten, davon 1 mit V2-, 3 mit V2/3- und 2 mit V3-Neuralgie, wiesen normale Sensibilitatsprofile auf. Postoperativ trat bei 5 von ihnen keine Verschlechterung em. Bei einem Patienten mit V3-Neuralgie jedoch wurde eine leichte Hyposensibilität (15 x 10—s N) gemessen, der Cornealreflex war abgeschwacht (Abb. 6). Em medikamentos behandelter Patient mit VI/2-Neuralgie zeigte bereits präoperativ auf der betroffenen Seite trotz intakten Reflexes leichte Hyposensibilitat (9 x 10 N). Postoperativ veränderte sich diese nicht si-
gnifikant (12x l0 N); der Reflex aber war jetzt abgeErgebnisse 1. MedikamentOs behandeite Patienten ohne vorherige operative Eingriffe
Von den 37 in der prospektiven Studie erfaBten Patienten waren 20 (39-85jahrig) lediglich medikamentös vorbehandelt. In 14 Fallen war die Hornhautsensibilität intakt. An 6 Patienten wurde leichte Hyposensibilitat gemessen (2—18 x io— N), darunter 4 mit VI- oder Vl/2-Neuralgie, von denen 3 einen abgeschwächten Cornealreflex hatten. In 2 Fallen war V2 betroffen, dabei em-
schwacht.
Bei einem mit Glyzerol vorbehandelten, an V2-Neuralgie erkrankten Patienten mit praoperativ leich-
ter Hyposensibilitat (5 x l0 N) und abgeschwachtem Cornealreflex verschlechterte sich der Befund postopera-
tiv auf 15 x i0 N. Em weiterer mit Thermorhizotomie vorbehandelter Patient mit V2-Neuralgie, der präoperativ eine mittlere Hyposensibilitat aufwies (56 x IO N), zeigte postoperativ denselben Wert. Die verabreichte Glyzerolmenge lag in allen Fallen postoperativ aufgetretener Hyposensibilitat im unteren Bereich (0,3 ml).
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Urn Sensibilitatsveranderungen im zeitlichen
KIm. Mb!. Augenheilk. 199 (1991) 87
Quantitative Messungen der Horn hautsensibilitat
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vor und nach Glyzerolinstillation )Durchschnittswerte von 7 Patienten, 10 N) )b= betroffenes, g=gesundes Auge; T=temporal, Z=Zentrum, N = nasal) Hornhautsensibi)ität
6
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4 2
Im zeitlichen Verlauf waren postoperativ keine signifikanten Veranderungen der Corneasensibilitat festzustellen.
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1
Abb. 7 Hornhautsensibilität vor und nach Thermorhizotomie )Durchschnittswerte von 8 Patienten, 10 N)
3. Thermorhizotomie 14 Patienten (63—85jahrig) unterzogen sich
(b = betroffenes g = gesundes Auge; T = tempera), Z = Zentrum, N = nasal)
einer Thermorhizotomie (Lasionstemperatur 60—65 °C, 30—90 Sek.). In keinem Fall lag eine Vl— oder V1/2-Neu- gen eine leichte Hyposensibilitat auf, ohne daB eine Erkrankung vorlag, die bekanntermal3en die Corneasensibiralgie vor. litat beeinflul3t. Postoperativ wurden unveranderte Werte von 8 medikamentos vortherapierten Pati- gemessen. Bei diesem wie bei den anderen 7 medikamenenten wurde bei 7 praoperativ em normales Sensibilitats- tös vorbehandetten Patienten war der Cornealreflex soprofit gemessen, das sich postoperativ in 5 Fallen mit V2- wohl pra- ats auch postoperativ intakt.
oder V3-Neuralgie nicht verschlechterte. Postoperativ Von 6 operativ vorbehandelten Patienten wurde in der 6-Uhr-Position bei einem Patienten leichte Hypo-, bei einem weiteren Asensibilität ermittelt (von 1 hatten sich 4 ( 2 v3, je 1 V2/3 und V2) bereits fruher einer auf 15 bzw. von 7 auf l000x iO— N; zentral jeweils keine Thermorhizotomie und 2 (beide V2) einer Exhairese untersignifikante veranderung). Beide hatten eine V2-Neural- zogen. 4 zeigten präoperativ Normaiwerte mit intaktem Corneatreflex; em mit Exhairese vorbehandelter Patient gie (Abb. 7 u. 8). hatte, bei intaktem Reflex, erhöhte Werte auf dem Niveau Em medikamentos vorbehandelter Patient einer leichten Hyposensibilitat (50x l0— N), em mit mit V2-Neuralgie wies bereits praoperativ auf beiden Au- Thermorhizotomie vortherapierter Patient eine mittlere
gesundes Auge
präoperativ betroffenes Auge
Aesthesiornetrie:
@@1
postoperativ
2. Tag/b. Tag
4—6 Wochen
betroffenes Auge
Abb. 8
HornhautsensibWtät vor und nach Thermorhizotomie bei einem Patienten mit V2-Neura)gie
_____________ )10 N)
E2
Aesthesiornetrie:
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Abb. 6
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88 Kim. Mbl. A ugenheilk. 199 (1991)
M. Ackermann-KOrner, J. Draeger
Hyposensibilität (73 x i0— N) mit abgeschwachtem Reflex. Postoperativ veranderten sich die Werte in 5 Fallen nicht signifikant; lediglich in einem Fall mit V2/3-Neuralgie gab es eine deutliche Verschlechterung hin zu Hyposensibilitat (51 x io- N) bei Abschwachung des Cornealreflexes.
6 Wochen Asensibilitat an alien Positionen (von 370 auf 1000 x iO N). Bei den Ubrigen 3 Patienten, darunter einer mit Vorschadigung, war keine Verschlechterung der Corneasensibilitat feststellbar. Von den 9 operativ vorbehandelten Patienten waren 3 (je 1 VI-, V 1/2, V2) mit Exhairesen und Glyzerol vortherapiert. Ihre Hornhautsensibilitat war sowohl
Im zeitlichen Verlauf wurden postoperativ weder positive noch negative Sensibilitatsveranderungen pra- als auch postoperativ unbeeintrachtigt. Em Patient beobachtet. mit V2/3-Neuralgie hatte sich einige Jahre zuvor einer Fetroganglionaren partiellen Wurzeldurchtrennung unterzogen. Praoperativ wurden Normaiwerte gemessen, post4. Mikrovaskulare Dekornpression (MVD) operativ zeigte sich jedoch eine leichte Hyposensibilitat
(25 x io N) mit Abschwachung des Cornealreflexes.
einer MVD nach Jannetta.
Eine weitere Patientin mit V2-Neuralgie war bereits nach Jannetta voroperiert. Prä- und postoperativ fand sich eine
leichte Hyposensibilitat (lOx iO N) mit diskret abge6 Patienten waren medikamentos vorbe- schwächtem Cornealreflex. handelt, davon zeigten präoperativ 3 Normaiwerte, die ubrigen, 2 mit V1/2- und 1 mit Vi-Neuralgie, hingegen Die ubrigen 4 Patienten (2 V2/3-, je I V2erhöhte Schwellenwerte auf dem Niveau einer leichten Hy- und V3-Neuralgie) hatten sich bereits euler Thermorhizoposensibilität (4, 7 und 8 x io— N) mit abgeschwachtem tomie unterzogen. 2 zeigten präoperativ Normaiwerte. In Cornealreflex. Postoperativ kam es bei 2 der vorgescha- 2 Fallen (je 1 V2- und V2/3-Neuralgie) war der Cornealdigten und einem Patienten mit Normaiwerten (V2-Neu- reflex abgeschwacht, einmal wurde eine leichte, einmal ralgie) zu einer Verminderung der Hornhautsensibilität eine mittlere Hyposensibilitat gemessen (17 bzw. (von 4 auf 10, von 8 auf 370 und von I auf 21 x iO— N); 251 x iO N). In 3 der 4 Falle kam es postoperativ zu keibei letzterem war jetzt ebenfalls der Reflex abgeschwacht ner Verschlechterung der Corneasensibilität. Nur in dem Fall praoperativ leichter Hyposensibilitat trat postoperativ an allen Positionen Asensibilität auf (zentral von 17 auf
(Abb. 9).
Im zeitlichen Verlauf ergab sich bei dem I000x i0- N). Patienten mit postoperativ mittierer Hyposensibilitat nach Im zeitlichen postoperativen Verlauf war, aufler in dem einen beschriebenen Fall, keine Verschlechterung der Hornhautsensibilitat zu beobachten. N
5. Retrospektive Studie
250
An 18 Patienten (37—77jahrig) war eine partielle retroganglionare Wurzeldurchtrennung nach Spiller/Frazier vorgenommen worden (1 V/2, 5 V2, 5 V2/3,
200
7 V3). 3 von ihnen (je 1 Vl/2-, V2- und V3-Neuraigie) hatten sich danach noch einer Thermorhizotomie unterzogen.
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Von den 15 allein nach Spiller/Frazier operierten Patienten wiesen 5 einen abgeschwachten Corneal-
150
/
reflex auf, darunter em Patient mit Fazialisparese. In 4 Fallen wurde eine leichte Hyposensibilitat (10—51 x iO
,'.
N) gemessen; bei dem Patienten mit Fazialisparese war die Corneasensibilitat intakt. In 2 Fallen lag em Totalausfall
50 —
des Cornealreflexes vor, die Mellwerte ergaben an allen Positionen l000x iO— N. Bei den ubrigen 8 Patienten wurde em normales Sensibilitatsprofil ermittelt (Abb. 10
10).
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——
__ b vor OP
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Abb. 9 HornhautsensibWtát vor und nach Mikrovaskuarer Dekompression (Durcbschnittswerte von 6 Patienten, i05 N) )b= betrotfenes, g =gesundes Auge; T=tempora), Z=Zentrum, N = nasa))
Von den 3 Patienten mit Spiller/FrazierO.P. und nachfolgender Thermorhizotomie zeigte einer mit V1/2-Neuralgie Normalwerte und intakten Cornealreflex. In einem weiteren Fall (V3-Neuralgie) war laut alter Krankenakte bereits nach der Spiller/Frazier-O.P. der Reflex abgeschwacht. Am Einbestellungstermin wurde leichte Hyposensibilitat (39 x l0 N) bei abgeschwachtern Cornealreflex ermittelt. Em dritter Patient mit V2Neuralgie hatte laut Krankenakte nach Spiller/Frazier-
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15 Patienten (35—70jahrig) unterzogen sich
K/in. Mb!. A ugenheilk. 199 (1991) 89
Quantitative Messungen der Hornhautsensibilität
10 -b nach
140
nen nach operativen Eingriffen am N. trigeminus angegeben werden: — fur Glyzerolinstiliation in 1,8—18,2 bzw. 0—i6o [9, 13, 16],
—
für Thermorhizotomie in 1,8—17,2 bzw. 0—30,8Wo [7, 12,
—
für Spiller/Frazier-O.P. in 0—32 bzw. 0—27,7o der Fälle [i, 7, 8, i7].
i8, 19, 21],
120
100
Für die MVD fanden sich keine entsprechenden Daten. Die Zahien unserer Studie liegen hoher, weil systematisch nach Sensibiiitatsstorungen der Cornea gesucht wurde und durch quantitative Messungen auch Veranderungen dokumentiert werden konnten, die sich (noch) nicht klinisch manifestiert hatten.
80 60 40
20
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Abb. 10 HornhautsensibIität nach Spiller/Fraaer-OP )Durchschnittswerte von 15 Patienten, 10 N)
In nur wenigen Studien, die sich mit Komplikationen operativer Eingriffe am Trigeminusnerven befassen, wird der Astbefali erwähnt. Deshaib laBt sich selten eruieren, ob die postoperativen Sensibiiitatsstorungen der Cornea beabsichtigt (bei Neuraigien in Vi und V 1/2) oder unbeabsichtigt auftraten.
In unserer Studie fallt auf, dali vieie postoperative Sensibilitatsstorungen der Cornea nach Eingrif= betroffenes, g = gesundes Auge; T = tempora), Z = Zenfen an V2 und V2/3 auftraten, obwohl nach anatomischer trum, N = nasa)) Lehrmeinung nur Vi an der Innervation der Hornhaut beteiligt ist. Daraus foigt: Entweder entstanden die SensibiliOP. einen intakten Reflex. Nach Thermorhizotomie war tatsstOrungen durch versehentliche Schadigung von VI er nicht mehr ausiOsbar. Entsprechend fanden sich am oder aber V2 ist, wie schon Karvounis/Frangos [11] verEinbestellungstermin an alien Positionen Mel3werte von muteten, an der Innervation der Cornea in der unteren 1000 x io— N. Bei einem Patienten mit Asensibilitat der Haifte mitbeteiiigt. Für diese Hypothese sprechen unsere Cornea war retrospektiv eine Keratitis neuroparalytica zu Messungen, denen zufolge bei Thermorhizotomie von V2 Hyposensibi1itt und Asensibilität der Cornea in der 6eruieren. Uhr-Position auftraten, ohne dali der Cornealrefiex abgeschwächt war. Sie wird bestatigt durch Beobachtungen von Jannetta [10], dalI Gefallkompressionen der TrigemiDiskussion nuswurzei sowohi in Vi ais auch in V2 zu AbschwächunNach geltender Lehrmeinung treten bei gen des Reflexes fuhren konnen. Indirekt wird die Hypoidiopathischer Trigeminusneuraigie keine neurologischen these erhartet durch Untersuchungsergebnisse von SiegDefizite auf; fur medikamentOs behandeite Neuralgie fried [19], denen zufoige der Cornealreflex nur dann ausmacht die Literatur keine Angaben zu SensibilitatsstOrun- fiel, wenn die Thermorhizotomie gleichzeitig an Vi und gen der Cornea. Jannetta [10] fand präoperativ ,,viele" V2 vorgenommen wurde — em Eingriff an Vi ailein verCornealreflex-Abschwachungen bei Vi- (obere Hälfte) mochte den Reflex nicht zu unterdrOcken. Em zusätziiches und V2-Neuraigie (untere Haifte der Cornea). In unserer lndiz dafur, dali Fasern von V2 an der Innervation der Studie wurde bei Neuraigie in Vi, V1/2 und V2 an 30Po Cornea beteiiigt sind, iäBt sich deduktiv aus Befunden von der Patienten (6 von 20) leichte Hyposensibiiitat gemes- Schvarcz [18] schliel3en: Er konnte bei Thermorhizotomie, sen, die sich nur in zwei Drittel der Fäiie als kiinisch mani- die auf Vi begrenzt war, den Reflex in der unteren Halfte feste Abschwachung des Cornealreflexes zeigte. Dies kor- der Cornea erhaiten. respondiert mit Beobachtungen von Ongerboer de Visser Dali Storungen der Hornhautsensibilitat [17], wonach Läsionen des N. trigeminus zu meIlbaren Veranderungen der Latenzzeit, d. h. der Zeit zwischen Be- nach retroganglionarer partielier Wurzeidurchtrennung in rUhrung der Cornea und AuslOsung des Cornealreflexes, unserer Studie wie auch in der Literatur wesentlich häufifUhren können, bevor dies als Reflexabschwchung ku- ger vorkommen als nach Thermorhizotomie und Giyzerolinstillation, ist dadurch zu erkiären, dali die sensiblen fanisch manifest wird. sern nicht selektiv geschadigt, sondern voilstandig durchNach operativen Eingriffen wurden in un- trennt werden. Zudem gelingt die Diskriminierung zwiserer Studie Hypo- und Asensibilität der Cornea bei Gly- schen den sensiblen Wurzein von Vi und V2 mogiicherzerolinstillation in 33,3¾ (3 von 9), bei Thermorhizoto- weise nicht so sicher, wie einige Operateure angeben [1, 8, mie in 21,4o (3 von 14), bei MVD in 33,3¾ (5 von 15) 20]. Ferner ist die oben diskutierte Beteiligung von V2 an und bei Spilier/Frazier-O.P. in 38,9o (7 von 18) der Fälle der Innervation der Cornea als Erklarungsmogiichkeit in gemessen. In der Literatur finden sich, wenn uberhaupt, Betracht zu ziehen. nur unvoilstandige Angaben Uber manifeste Storungen Kalkuliert man bei der Glyzerolinstillation, der Corneasensibilität ais Abschwachung oder Ausfail des Corneaireflexes, die im Rahmen aligemeiner Kompiikatio- der Thermorhizotomie und der retroganglionaren Wurzel-
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M. Ackermann-KOrner, J. Draeger: Messungen der Hornhautsensibilitäi
durchtrennung Sensibilitatsverluste der Cornea und der Gesichtshaut infolge der Zerstorung von Nervenfasern bewuilt em, so sind bei der als schonend geltenden MYD bis auf Einzelfälle vorab keine wesentlichen Sensibilitätsstörungen zu erwarten. In der Literatur finden sich keine Angaben uber Abschwachungen des Corriealreflexes nach MVD [2, 3, 6, 10]. Bei unseren Messungen wurde in einem Drittel der Falle Hyposensibilitat, in 2 Fallen Asensibilitat
der Cornea festgestellt. Offensichtlich konnen bei der Freilegung der Trigeminuswurzel von Gefal3schlingen unbeabsichtigt Nervenfasern verletzt werden. Unsere Resultate lassen die MVD weitaus weniger schonend erscheinen als bisher angenommen - em Befund, der bei der Anwendung dieser Methode berUcksichtigt werden soilte, da sie bevorzugt bei Patienten mit VI-Neuralgie zur Anwendung kommt.
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Wagt man alle vier Operationstechniken 14 (1982) 766—771 hinsichtlich ihrer Folgen für die Hornhautsensibilität ge- ° Lunsford, L., R. Apfelbaum: Choice of surgical therapeutic modaligeneinander ab, so stelit in unserer Studie die Thermorhities for treatment of trigeminal neuralgia: microvascular decompression, percutaneous retrogasserian thermal, or glycerol rhizotomie. Clizotomie das gefahrloseste Verfahren dar. Wegen der Senical Neurosurgery: Proc. Neurological Surgeons, New York (1984) lektiven Ausschaltung von Schmerzfasern (A-Delta- und 319—333 C-Fasern) ist die Erhaltung der Hornhautsensibilitat auch Mingrino, S., G. Salar: Alteration of sensibility in trigeminal neuralgia im ersten Trigeminusast moglich, sofern nur eine Hypalbefore and after selective section of the root by posterior approach. In: Samii, M./Jarinetta, P. 3. (Eds.), The cranial nerves, Berlin/Heidelgesie und nicht eine Analgesie angestrebt wird [7, 21].
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berg/New York (1981) 347—351
Da die Hornhaut nur durch freie Nervenendigungen (A-Delta- und C-Fasern) versorgt wird, die sowohi Schmerz- als auch Beruhrungsimpulse vermittein, ist eine erzielte Hypalgesie mit Hypasthesie und eine Analgesie mit Anasthesie gleichzusetzen [4]. Durch die Thermo-
rhizotomie am wachen Patienten ist es zudem moglich,
15 Ongerboer De Visser, B. W.: Comparative study of corneal and blink reflex latencies in patients with segmental or with cerebral lesions.
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dies graduiert einzusetzen.
In unserer Studie sind die Nachbeobachtungszeiträume relativ kurz und die untersuchten Patientengruppen klein. Die Resultate, die fruhere Untersuchungen in vielen Punkten stützen, aber auch in wichtigen Aspekten von ihnen abweichen, soliten AnlaJ3 bieten, die Hornhautsensibilität bei Trigeminusneuralgie und verschiedenen Methoden ihrer Therapie an grofleren Patientengruppen und uber langere Beobachtungszeitraume quantitativ zu untersuchen. Literatur
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Prof. Dr. J. Draeger Arztlicher Direktor der Augenklinik Universitats-Krankenhaus Eppendorf Martinistr. 52 D-200 Hamburg 20
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90 K/in. MbI. A ugenheilk. 199 (1991)
