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Qualität der stationären Versorgung in Deutschland Eine Analyse der Entwicklung zwischen 2004 und 2008 aus Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung Quality of hospital care in Germany: analysis of the trend between 2004 and 2008 from external quality assurance data Autoren

J. Stausberg1 K. Berghof1

Institut

1 Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie (IBE),

Ludwig-Maximilians-Universität München

Hintergrund und Fragestellung: Mit der Einführung pauschalierter Entgelte für stationäre Leistungen wurde ein negativer Einfluss auf die Behandlungsqualität befürchtet. Dem sollte eine begleitende externe vergleichende Qualitätssicherung entgegenwirken. Aus den dort gesammelten Ergebnissen zu Qualitätskennzahlen sollen Veränderungen der Qualität der stationären Versorgung zwischen 2004 und 2008 abgeleitet werden. Methodik: Grundlage sind die Bundesauswertungen der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. Leistungsbereiche und Qualitätskennzahlen mit vergleichbaren Ergebnissen aus mindestens drei aufeinanderfolgenden Jahren wurden identifiziert. Ein Trend wurde über die lineare Regression sowie über eine kontinuierliche Veränderung der Ergebnisse identifiziert. In die Analyse wurden 204 Kennzahlen aus 19 Leistungsbereichen von 6 Fachgruppen eingeschlossen.

Ergebnisse: Die Hälfte der Qualitätskennzahlen zeigt eine Qualitätsverbesserung, besonders stark ausgeprägt in den Kategorien Indikation und Prozess. Die geringste Zahl von Kennzahlen mit einer Qualitätsverbesserung findet sich in der Herzchirurgie. In diese Fachgruppe fallen auch 13 der 18 Kennzahlen mit einer Qualitätsverschlechterung. 16 der 18 Kennzahlen gehören zur Kategorie Ergebnis. Folgerungen: Die Qualität der stationären Versorgung hat sich in den Jahren 2004–2008 gemessen an den Kennzahlen der externen vergleichenden Qualitätssicherung deutlich verbessert. Dies entspricht anderen Untersuchungen eines vergleichbaren Zeitraumes in Deutschland aus den gleichen oder aus anderen Datenquellen. Die subjektive Wahrnehmung von Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegekräften ist allerdings deutlich negativer.

Einleitung ▼ Die externe vergleichende Qualitätssicherung (EQS) wurde in ihrer jetzigen Form parallel zur Definition pauschalierter Entgelte für stationäre Leistungen eingeführt [5]. Zunächst waren es Mitte der 90er-Jahre die Fallpauschalen und Sonderentgelte als pauschalierte Entgelte, seit 2003 sind es die Diagnosis Related Groups (DRG) als Patientenklassifikationssystem, die durch die EQS begleitet werden. Die in Deutschland in den 80erund 90er-Jahren etablierten Verfahren einer freiwilligen vergleichenden Qualitätssicherung wurden auf Grundlage des Sozialgesetzbuches V (SGB V) in eine für die eingeschlossenen Einrichtungen, hier die Krankenhäuser, verpflichtende Maßnahme überführt [12]. Die Befürchtung von Fehlanreizen durch die pauschalierten Entgeltsysteme ist dabei als grundlegende Motivation anzusehen, die Teilnahme an der EQS verpflichn

tend zu machen. Als Ziel der EQS kann dann einerseits die frühzeitige Detektion von Fehlentwicklungen im Sinne einer Verschlechterung der Behandlungsqualität oder andererseits die Einführung eines komplementären Anreizes zur Qualitätsverbesserung angeführt werden. Das denkbare Ziel, über die EQS einen Qualitätswettbewerb zu induzieren, gewinnt erst seit wenigen Jahren durch die Veröffentlichung der Ergebnisse in den strukturierten Qualitätsberichten nach § 137 SGB V an Bedeutung [6]. Die EQS verknüpft die Prüfung von Qualität über Qualitätsindikatoren mit verschiedenen Maßnahmen der Schwachstellenanalyse und Qualitätsverbesserung [21]. Wenn Qualität das Ausmaß ist, in dem Eigenschaften eines Produktes oder einer Dienstleistung Anforderungen erfül-

Qualitätssicherung Originalarbeit | Original article

Schlüsselwörter Behandlungsqualität Diagnosis Related Groups Krankenhaus Qualitätsindikator Qualitätssicherung

q q q q q

Keywords diagnosis related groups hospital quality assurance quality indicators quality of health care

q q q q q

eingereicht 25.02.2013 akzeptiert 18.07.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359990 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:181–186 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenzautor Prof. Dr. med. Jürgen Stausberg Ludwig-Maximilians-Universität München, Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie (IBE) Marchioninistraße 15 81377 München Tel. 089/7095-7499 eMail Juergen.Stausberg@ ibe.med.uni-muenchen.de

Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! n

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Zusammenfassung ▼

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len, dann bedeutet Verbesserung von Qualität eine Steigerung dieses Ausmaßes [18]. Qualitätsindikatoren bestimmen das Ausmaß der Anforderungserfüllung quantitativ. Verbesserung von Qualität kann somit über eine Veränderung der Ergebnisse von Qualitätsindikatoren in die gewünschte Richtung (z. B. Reduktion der Sterblichkeit) abgeschätzt werden. Anforderungen an Qualitätsindikatoren wurden vielfach beschrieben. Griffig ist das Akronym RUMBA, welches auf eine Publikation der California Medical Association / California Hospital Association von 1975 zurückgeführt wird [9]. RUMBA umfasst 5 Aspekte: Relevanz (Relevance), Verständlichkeit (Understandable), Messbarkeit (Measurable), Veränderbarkeit des Verhaltens (Behavioral) und Erreichbarkeit der Ziele (Achievable). Zutreffend hat die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) die Mittelbarkeit des Zusammenhangs von Qualitätsindikatoren und Qualität deutlich gemacht [14]. Valide Indikatoren rechtfertigen danach den Aufwand, den ein Review von Krankengeschichten zur Schwachstellenanalyse erfordert. Ihre Ergebnisse sind jedoch nicht unmittelbar mit guter oder schlechter Qualität gleichzusetzen. Die Wirksamkeit von Qualitätsindikatoren ist umstritten; kontrollierte Studien zeigten widersprüchliche oder unklare Ergebnisse [3, 15]. Trotz dieser Mittelbarkeit sollte eine große Zahl valider Qualitätsindikatoren geeignet sein, die Behandlungsqualität hinreichend abzuschätzen. Dies gilt umso mehr, wenn die Zuverlässigkeit der Ergebnisse durch eine umfangreiche Grundgesamtheit sowie einen vollzähligen Einschluss aller Behandlungsfälle der ausgewählten Leistungen erhöht wird. Beides ist bei der Bundesauswertung der EQS, wie sie regelmäßig von den verantwortlichen Institutionen veröffentlicht wird, der Fall. Zweihundert und mehr Kennzahlen werden dort für alle bundesdeutschen Behandlungsfälle der eingeschlossenen Behandlungskomplexe so berechnet, als wären sie in einem Krankenhaus versorgt worden. In dieser Arbeit soll anhand der Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung untersucht werden, wie sich die Qualität der stationären Versorgung im Zeitverlauf von 2004 bis 2008 geändert hat.

Methodik ▼ Externe vergleichende Qualitätssicherung (EQS) Der Arbeit liegen die bundesweiten Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V zugrunde. In definierten Leistungsbereichen ist von den Krankenhäusern nach Abschluss eines Kalenderjahres zu allen betroffenen Behandlungsfällen ein Datensatz bereitzustellen. Aus diesem werden dann Kennzahlen berechnet und dem Krankenhaus in Form eines Berichts unter Angabe von Vergleichs- und Vorwerten zurückgespielt. Die Ergebnisse auf Bundesebene wurden von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) gGmbH bis 2008 regelmäßig unter http://www.bqs-online.de bereitgestellt. Ergebnisse zu Qualitätskennzahlen sind meist Raten, bei denen die Anzahl der eingeschlossenen Behandlungsfälle den Nenner und die Anzahl von Behandlungsfällen aus dem Nenner mit einem interessierenden Ereignis den Zähler bilden. Neben Raten finden sich auch Mengenangaben, Zeitangaben und dimensionslose Werte wie standardisierte Verhältniszahlen als Ergebnis. Qualitätskennzahlen sind Qualitätsindikatoren zugeordnet, die wiederum das Ausmaß der Erreichung von Qualitätszielen beschreiben

[21]. Als Auswertungseinheit wird in dieser Arbeit die Qualitätskennzahl verwendet. Diese ist über den Qualitätsindikator einem Leistungsbereich, mittelbar über den Leistungsbereich einer Fachgruppe sowie einer der Kategorien Struktur, Indikation, Prozess und Ergebnis zugeordnet. Gemäß dem Konzept von Donabedian ist die Kategorie Indikation ein Ausschnitt der Kategorie Prozess [4].

Kennzahlen Grundlage sind pdf-Dokumente der Bundesauswertung, die auf der BQS-Homepage veröffentlicht wurden. Eingeschlossen wurden Leistungsbereiche mit einer kontinuierlichen Berichterstattung seit mindestens 2005. Innerhalb der verbleibenden Leistungsbereiche wurden Qualitätskennzahlen mit vergleichbaren Berechnungsgrundlagen aus mindestens drei aufeinanderfolgenden Jahren innerhalb des Zeitraumes 2004–2008 ausgewählt (q Abb. 1). Damit beginnt die Analyse nach Einführung des DRG-Systems. Die Vergleichbarkeit wurde aus entsprechenden Angaben der BQS zu Änderungen in Definitionen und Rechenregeln sowie zur Vergleichbarkeit der berechneten Ergebnisse mit Vorjahren abgeleitet. Für manche Kennzahlen ergaben sich aufgrund von nachberechneten Ergebnissen der BQS zwei Zeiträume mit unterschiedlichen Definitionen. 2007 wurden dabei Berechnungsgrundlagen geändert und Ergebnisse für 2006 nachberechnet. Die entsprechenden Kennzahlen wurden in die Zeiträume 2004–2006 und 2006–2008 getrennt und als unabhängig betrachtet. Ausgeschlossen wurden Kennzahlen, für die inhaltlich keine eindeutige Richtung einer guten Qualität im Sinne hoher oder niedriger Werte festgelegt werden kann. Insgesamt konnten 204 Qualitätskennzahlen aus 19 Leistungsbereichen und 6 Fachgruppen eingeschlossen werden (q Tab. 1). Unter den Leistungsbereichen finden sich einige, die wie die Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation schon vor Einführung der DRGs über Fallpauschalen und Sonderentgelte pauschaliert abgerechnet wurden. Bei 63 Kennzahlen kann ein Verlauf über 5 Jahre (30,9 % von 204 Kennzahlen), bei 40 Kennzahlen über 4 Jahre (19,6 %) und bei 101 Kennzahlen über 3 Jahre verfolgt werden (49,5 %). Die meisten Kennzahlen finden sich in der Kategorie Ergebnis (134, 65,7 % von 204), gefolgt von der Kategorie Prozess mit 49 (24,0 %) und der Kategorie Indikation mit 21 Kennzahlen (10,3 %). Unter den Kennzahlen der Kategorie Ergebnis beziehen sich 54 auf die Sterblichkeit (26,5 %). Für die eingeschlossenen Leistungsbereiche entspricht das Auswertungskollektiv nahezu der Zielpopulation. So lag die Vollzähligkeit 2008 bei 98,9 % [21].

Trendanalyse Für jede Kennzahl wurde der Verlauf auf das Vorliegen eines Trends im Sinne einer Qualitätsverbesserung oder einer Qualitätsverschlechterung untersucht. Hierzu wurde zum einen eine lineare Regression mit dem Ergebnis der Qualitätskennzahl als abhängige und dem Jahr als unabhängige Variable untersucht. Dieses Vorgehen findet sich auch in der internationalen Literatur [17]. Statistische Auffälligkeit wurde angenommen bei einem p ≤ 0,05. Angesichts des explorativen Charakters der Untersuchung wurde nicht für multiples Testen korrigiert [2, 13]. Zum anderen wurde eine kontinuierliche Verbesserung oder Verschlechterung der Ergebnisse ebenfalls als Trend gewertet. Das Ausmaß einer Veränderung war hierbei unerheblich. Ein positiver Trend entspricht einer Qualitätsverbesserung, ein negativer Trend einer Qualitätsverschlechterung. Die Ergebnisse werden auf Ebene der Fachgruppen, Leistungsbereiche und Kategorien als absoluter und relativer Anteil von Kennzahlen mit positivem, negativem oder fehlendem Trend deskriptiv dargestellt. Der Vergleich der Fachgruppen erfolgt standardisiert für die Verteilung der Kennzahlen auf die Kategorien. Damit werden Ver-

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Tab. 1

BQS-Bundesauswertung 2004 bis 2008

Eingeschlossene Fachgruppen und Leistungsbereiche.

Fachgruppe Präsenz des Leistungsbereichs seit 2005

nein

Ausschluss von 36 Leistungsbereichen

Leistungsbereich

Anzahl Kennzahlen

Allgemein- und

23

Gefäßchirurgie

ja

Einschluss von 19 Leistungsbereichen in 6 Fachgruppen

Cholezystektomie

12

Karotis-Rekonstruktion

11

Innere Medizin/

49

Kardiologie

323 identifizierte Kennzahlen

Präsenz in drei konsekutiven Jahren

183

nein

Ausschluss von 125 Kennzahlen

ja

ambulant erworbene Pneumonie

12

Herzschrittmacher-Implantation

11

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

3

Herzschrittmacher-Revision/-System-

6

wechsel/-Explantation Koronarangiographie und perkutane

Einschluss von 198 Kennzahlen

17

Koronarintervention (PCI) 38 Koronarchirurgie, isoliert

12

kombinierte Koronar- und

13

Aortenklappenchirurgie

209 Kennzahlen

Aortenklappenchirurgie, isoliert Transplantations-

Richtung gute Qualität eindeutig bestimmbar

nein

Ausschluss von 5 Kennzahlen

ja

204 Kennzahlen zur Analyse

13 3

medizin Herztransplantation Gynäkologie und

3 33

Geburtshilfe

Abb. 1 Vorgehen bei der Auswahl der Qualitätskennzahlen.

Geburtshilfe

15

Gynäkologische Operationen

13

Mammachirurgie

5

Orthopädie und

58

Unfallchirurgie

zerrungen aufgrund der leichteren Beeinflussbarkeit von Kennzahlen der Kategorien Indikation und Prozess im Vergleich zu Indikatoren der Kategorie Ergebnis ausgeglichen. Für die Verteilung der Trends auf Fachgruppen und Kategorien ist das 95 %-Konfidenzintervall (KI) ausgewiesen.

Software Die Datenerfassung und Datenaufbereitung erfolgte in Microsoft Excel 2003 und Microsoft Access 2003. Die lineare Regression wurde mit IBM PASW Statistics 18 durchgeführt.

Ergebnisse ▼ Überblick Von den 204 eingeschlossenen Kennzahlen zeigen 120 Kennzahlen (58,9 %) einen Trend, der bei 69 Kennzahlen in der linearen Regression statistisch auffällig ist. Bei 102 Kennzahlen zeigt der Trend eine Qualitätsverbesserung an (50,0 %), bei 18 Kennzahlen eine Qualitätsverschlechterung (8,8 %). Nur eine der 18 Kennzahlen mit einem Trend zur Qualitätsverschlechterung ist statistisch auffällig: die risikoadjustierte In-Hospital-Letalität nach logistischem EuroSCORE im Leistungsbereich der isolierten Koronarchirurgie im Zeitraum 2004–2006.  Bei 84 Kennzahlengibt es keinen Trend (42,2 %). Die Trendentwicklung in den Kategorien zeigt q Tab. 2. Kennzahlen mit einer Qualitätsverschlechterung finden sich vor allem in Bezug auf die Sterblichkeit mit 16,7 % (9 von 54 Kennzahlen). Überwiegend Qualitätsverbesserungen zeigen sich bei Kennzahlen der Kategorie Prozess mit 79,6 % (39 von 49 Kennzahlen).

hüftgelenknahe Femurfraktur

21

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation

11

Hüft-Endoprothesenwechsel

9

und -komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen -Erst-

9

implantation Knie-Endoprothesenwechsel

8

und -komponentenwechsel

Leistungsbereiche und Fachgruppen Die Verteilung der Kennzahlen nach Art der Qualitätsveränderung für die 19 Leistungsbereiche ist in q Abb. 2 dargestellt. Einen hohen Anteil von Kennzahlen mit einem Trend zur Qualitätsverbesserung weisen die Leistungsbereiche in den Fachgruppen Allgemein- und Gefäßchirurgie, Innere Medizin/Kardiologie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Orthopädie und Unfallchirurgie auf. Auf Ebene der Fachgruppen zeigen 14 von 23 Kennzahlen der Fachgruppe Allgemein- und Gefäßchirurgie eine Qualitätsverbesserung an (60,9 %; 95 %-KI 38,5 %–80,3 %), 24 von 49 Kennzahlen der Fachgruppe Innere Medizin/Kardiologie (49,0 %; 95 %-KI 34,4 %–63,7 %), 26 von 33 Kennzahlen der Fachgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe (78,8 %; 95 %-KI 61,1 %–91,0 %) und 32 von 58 Kennzahlen der Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie (55,2 %; 95 %-KI 41,5 %–68,3 %). Demgegenüber liegt der Anteil von Kennzahlen mit einer Qualitätsverbesserung in der Fachgruppe Herzchirurgie 15,8 % deutlich niedriger (6 von 38 Kennzahlen; 95 %-KI 6,0 %–31,3 %). Die Fachgruppe Transplantationsmedizin mit dem Leistungsbereich Herztransplantation beinhaltet nur 3 Kennzahlen, so dass eine Zusammenfassung nicht sinnvoll erscheint. Bei Standardisierung nach der Vertei-

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Herzchirurgie

Aufteilung von 11 Kennzahlen in die Perioden 2004 – 2008 und 2006 – 2008

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Verteilung der Kennzahlen nach Kategorie und Art der Qualitätsveränderung.

Kategorie

Qualitätsverbesserung

Qualitätsverschlechterung

kein Trend

Anzahl

Anteil

Anzahl

Anteil

Anzahl

Anteil

Anzahl

Anteil

Indikation

14

66,7 %

2

9,5 %

5

23,8 %

21

100 %

Prozess

39

79,6 %

0

0 %

10

20,4 %

49

100 %

Ergebnis

49

36,6 %

16

11,9 %

69

51,5 %

134

100 %

- Sterblichkeit

11

20,4 %

9

16,7 %

34

63,0 %

54

100 %

- andere

38

47,5 %

7

8,8 %

35

43,8 %

80

100 %

100 % 90 %

5

80 % 7

1

2

50 %

10

5

8

4

6

3

4 3

1

kein Trend

Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Knie-TotalendoprothesenErstimplantation Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation

hüftgelenknahe Femurfraktur

1

Geburtshilfe

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Herzschrittmacher-Implantation

Qualitätsverschlechterung

1 2

Herztransplantation

3

1

gynäkologische Operationen

1

Aortenklappenchirurgie, isoliert

4

ambulante erworbene Pneumonie

6

9

11

2

Karotis-Rekonstruktion

12

Koronarchirurgie, isoliert

5 4

10 % 0%

2

3

Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/-Explantation Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI)

30 %

3

Abb. 2 Verteilung der Kennzahlen nach Art der Qualitätsveränderung in den Leistungsbereichen. Die Zahlen in den Säulen geben die absolute Anzahl der Qualitätskennzahlen an.

12 8

40 %

20 %

2

10

60 %

Mammachirurgie

8

7

3 10

3

kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

70 %

6

3

3

Summe

Qualitätsverbesserung

lung der Kennzahlen auf die Kategorien nähert sich der Anteil von Kennzahlen mit einer Qualitätsverbesserung zwischen den Fachgruppen an: Allgemein- und Gefäßchirurgie 67,1 % (95 %-KI 42,7 %–83,6 %), Innere Medizin/Kardiologie 41,8 % (95 %-KI 27,0 %– 55,8 %), Herzchirurgie 32,9 % (95 %-KI 19,6 %–51,4 %), Gynäkologie und Geburtshilfe 64,6 % (95 %-KI 45,1 %–79,6 %), Orthopädie und Unfallchirurgie 58,7 % (95 %-KI 44,9 %–71,4 %).

Problembereiche Von den 18 Kennzahlen mit einem Trend im Sinne einer Qualitätsverschlechterung sind 16 der Kategorie Ergebnis zugeordnet, darunter befinden sich 9 Kennzahlen mit Bezug zur Sterblichkeit. In der Fachgruppe Herzchirurgie finden sich 13 der 18 Kennzahlen. Der Trend dieser 13 Kennzahlen schließt allerdings ohne Ausnahme nur die Jahre 2004–2006 ein, während bei den weiteren 5 Kennzahlen anderer Fachgruppen die Zeiträume 2005–2007 (3 Kennzahlen) und 2006–2008 (2 Kennzahlen) auftreten. Die Häufigkeit einer postoperativen Mediastinitis hat sich in allen drei Leistungsbereichen der Fachgruppe Herzchirurgie, der isolierten Koronarchirurgie, der isolierten Aortenklappenchirurgie sowie der kombinierten Koronar- und Aortenklappenchirurgie, zwischen 2004 und 2006 erhöht. Sechs von 9 Kennzahlen des Leistungsbereichs „Koronarchirurgie, isoliert“ mit Bezug zur Sterblichkeit zeigen eine Qualitätsverschlechterung an, eine weitere Kennzahl keinen Trend, zwei Kennzahlen eine Qualitätsverbesserung. Damit stellt sich insbesondere die Sterblichkeit im Bereich der Herzchirurgie als Problembereich in dieser Analyse dar.

Diskussion ▼ In der Hälfte der eingeschlossenen Qualitätskennzahlen zeigt sich im Zeitraum zwischen 2004 und 2008 eine Qualitätsverbesserung. Besonders deutlich ist der Effekt bei Kennzahlen der Kategorie Prozess mit 79,6 % und der Kategorie Indikation mit 61,9 %. Damit finden sich keine Hinweise auf befürchtete negative Effekte der Einführung pauschalierter Entgelte, insbesondere der DRGs. Nicht ausgeschlossen werden kann allerdings, dass dieses Ergebnis eine Überkompensation negativer Effekte durch die Impulse der externen vergleichenden Qualitätssicherung zur Qualitätsprüfung und Qualitätsverbesserung darstellt. Diese Effekte lassen sich angesichts des intervenierenden Verfahrens in der Analyse nicht von Effekten der Einführung pauschalierter Entgelte für stationäre Leistungen trennen. Nach Standardisierung für die Verteilung der Kennzahlen auf die Kategorien ist der Anteil von Indikatoren mit einem positiven Trend in den Fachgruppen vergleichbar. Mit einem Anteil von 8,8 % finden sich nur wenige Kennzahlen mit einem Trend im Sinne einer Qualitätsverschlechterung. Diese lassen sich überwiegend der Fachgruppe Herzchirurgie im Zeitraum 2004 bis 2006 zuordnen. Hierzu wurde bereits 2006 im Bericht der BQS Stellung bezogen. Die Veränderungen sind danach Ausdruck einer Risikoerhöhung [20]. Über das Jahr 2006 hinaus zeigen in der Fachgruppe Herzchirurgie keine Kennzahlen einen negativen Trend. Nur wenige vergleichbare Untersuchungen finden sich in Deutschland. Insbesondere existiert keine systematische wis-

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Tab. 2

Cholezystektomie

184

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Hilgers untersuchte die Auswirkungen der DRG-Einführung auf die Behandlungsqualität anhand der Wiederaufnahmeraten bei Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse im Zeitraum von 2001 bis 2008 [11]. Hier zeigte sich ein Rückgang der Wiederaufnahmeraten und somit ebenfalls eine positive Entwicklung der Behandlungsqualität. Dieser Rückgang zeigte sich sowohl bei DRGs mit Regelungen zur Fallzusammenführung als auch bei DRGs ohne Regelungen zur Fallzusammenführung, wobei der Effekt bei ersteren deutlich ausgeprägter war. Vom Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, Hannover, wurde eine Befragung von Patienten und Mitarbeitern 30 niedersächsischer Krankenhäuser sowie von Zuweisern und Experten im Zeitraum von Ende 2007 bis Anfang 2009 zu DRG-induzierten Veränderungen durchgeführt [19]. Eine verbesserte Qualität der Patientenversorgung aufgrund der DRG-Einführung gaben 6 % der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Pflegedienst sowie 2 % der Ärztinnen und Ärzte an, Eine Verschlechterung wurde von 37 % (Pflegedienst) und 49 % (Ärztlicher Dienst) angegeben. Bei den Zuweisern waren es sogar 70 %, die eine Verschlechterung der Patientenversorgung wahrnehmen. Obwohl die Autoren dieser Untersuchung zum Schluss kommen, dass „die Qualität der Patientenversorgung [...] im Wesentlichen gleich geblieben ist“, zeigt sich in der subjektiven Bewertung eine negativere Einschätzung der Qualitätsentwicklung im Vergleich zu der hier vorgelegten Analyse der Qualitätskennzahlen der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Die Autoren führen diese subjektive Wahrnehmung auf eine ungelöste Überleitungsproblematik zwischen den sektoralen Versorgungsbereichen zurück. Im Rahmen der DRG-Begleitforschung nach § 17b Absatz 8 Krankenhausfinanzierungsgesetz wurde die Qualitätsentwicklung u. a. ebenfalls unter Nutzung der Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung untersucht. Im ersten Bericht über den Zeitraum 2004–2006 konnten 202 Kennzahlen mit vergleichbaren Ergebnissen eingeschlossen werden, im zweiten Bericht über den Zeitraum 2006–2008 dann 91 Kennzahlen im Verlauf von 2004 nach 2008 und 117 Kennzahlen im Verlauf von 2006 nach 2008 [7, 8]. Anders als in vorliegender Arbeit wurde allerdings kein Trend analysiert, sondern nur ein deskriptiver Vergleich von zwei Zeitpunkten vorgenommen: 2004 mit 2006, 2006 mit 2008 und 2004 mit 2008.  Angesichts der schwankenden Ergebnisse müssen diese Analysen als wenig zuverlässig bewertet werden. In der Zusammenfassung kommt die DRG-Begleitforschung dann allerdings zu ähnlichen Schlussfolgerungen: „[…] zeigt sich bei nahezu allen in die Untersuchung einbezogenen Indikatoren eine stabile oder positive Entwicklung der Gesamtergebnisse“ [8]. Als mögliche Ursachen werden Anreize des neuen Vergütungssystems zur Optimierung der Behandlungsprozesse in den Krankenhäusern und der Ausbau des Qualitätsmanagements insbesondere in Form einer Zertifizierung benannt. Auch in der DRG-Begleitforschung fallen die Verschlechterungen in der Fachgruppe Herzchirurgie im Zeitraum 2004–2006 auf. Vergleichbare Untersuchungen zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren über einen längeren Zeitraum in anderen Nationen sind selten. Williams et al. untersuchten für die USA den Verlauf von 18 Qualitätsindikatoren für die Versorgung bei akutem Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Pneumonie über die Quartale III/2002–

II/2004 mit der linearen Regression [22]. Hierzu wurden aus einem Pool von 3087 US-amerikanischen Krankenhäusern Daten zusammengetragen und ebenfalls so behandelt, als stammten sie aus einem Krankenhaus. Siebzehn der Indikatoren sind der Kategorie Prozess, der Indikator „Krankenhaussterblichkeit bei akutem Herzinfarkt“ der Kategorie Ergebnis zuzuordnen. Für 15 der 18 Qualitätsindikatoren zeigte sich eine Qualitätsverbesserung, für den Ergebnisindikator wie für zwei weitere ergab sich keine Entwicklung. Damit scheint sich zu bestätigen, dass eine Verbesserung vor allem bei Indikatoren der Prozessqualität zu erreichen ist. Bei Verlängerung der Beobachtungszeit über 2008 hinaus ist eine Auseinandersetzung mit dem Wechsel der Projektverantwortlichkeit von der BQS zum AQUA-Institut erforderlich. Die zu Zeiten der BQS verfügbare Darstellung der Historie von Indikatoren mit Angaben zur Anpassung des Referenzbereichs und zur Anpassung der Rechenregel sowie mit Einschätzungen zur Vergleichbarkeit mit Vorjahresergebnissen wurde vom AQUA-Institut erst für die Indikatoren des Jahres 2011 veröffentlicht. Für die Übergänge 2008 nach 2009 und 2009 nach 2010 fehlen entsprechende Angaben. Für Folgeuntersuchungen erscheint es daher sinnvoll, mit den Jahren 2009 oder 2010 neu zu beginnen. Gesetzgeber und Gemeinsamer Bundesausschuss sind gefordert, zukünftig eine angemessene Transparenz für entsprechende Fragestellungen der Versorgungsforschung sicherzustellen.

Limitationen der Studie ▼ Im Design der Studie finden sich einige Limitierungen. So reduziert das Auswahlverfahren von Indikatoren, die für eine Trendanalyse in Frage kommen, in einigen Leistungsbereichen die Zahl der Untersuchungseinheiten deutlich. Eine Aussage zur Fachgruppe Transplantationsmedizin mit nur noch drei Kennzahlen ist z. B. nicht möglich. Die Zusammenfassung von Kennzahlen auf Leistungsbereiche und Fachgruppen über deren relative Häufigkeit stellt einen einfachen „Composite Measure“ dar, für den komplexere Alternativen, z. B. mit Gewichtung für die Kategorien Indikation, Prozess und Ergebnis, diskutiert werden können [16]. Dieses wurde mit dem für die Kategorien standardisierten Vergleich der Fachgruppen zumindest teilweise ausgeglichen. Die zur linearen Regression alternative Feststellung eines Trends über eine kontinuierliche Veränderung der Ergebnisse in eine Richtung ist vor allem den Kennzahlen mit Ergebnissen aus nur drei aufeinanderfolgenden Jahren geschuldet. Während sich bei Kennzahlen mit einem Verlauf von 5 Jahren hierdurch keine weiteren Trends identifizieren lassen, ist es bei Kennzahlen mit einem Verlauf von 3 Jahren die weitaus größere Zahl. Bei der linearen Regression statistisch auffällige Kennzahlen mit einem Verlauf von 3 und 4 Jahren zeigen alle eine kontinuierliche Veränderung. Die noch gröbere Abschätzung eines Trends in der DRG-Begleitforschung über den Vergleich der Ergebnisse aus den Randjahren lässt dieses Vorgehen als durchaus zulässig erscheinen. Die Berichte der BQS sind als Material für eine solche Analyse nur mit großem Aufwand zu nutzen. Änderungen in Definition und Rechenregeln sind mühsam zu ermitteln; Ergebnisse müssen pdf-Dokumenten entnommen werden. Fehleinschätzungen beim Einschluss von Indikatoren können daher nicht ausgeschlossen werden. Ebenso ist zu hinterfragen, ob die Mittelbarkeit, mit der Qualitätsindikatoren die Qualität der Versorgung abschätzen, hinrei-

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senschaftliche Begleitung der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Das öffentliche Berichtswesen konzentrierte sich sowohl zu Zeiten der BQS als auch aktuell im Betrieb durch das AQUA-Institut auf den Vergleich mit dem Vorjahr [1, 21].

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chend zur Beantwortung der Fragestellung ist. Nach Auffassung der Autoren stellen Qualitätsindikatoren hierzu – neben der Patientenzufriedenheit – trotz aller geäußerten Vorbehalte ein sinnvolles Werkzeug dar [15]. Einschränkend ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die von der externen vergleichenden Qualitätssicherung abgedeckten Leistungsbereiche nur knapp über 20 % der stationären Behandlungsfälle umfassen. Nur unter der Annahme eines Krankenhaus-immanenten Einflusses auf die Behandlungsqualität lassen sich diese Ergebnisse daher übertragen. Hierfür gibt es erste Argumente [10].

Konsequenz für Klinik und Praxis 3Die Qualität der stationären Versorgung hat sich in Deutschland zwischen 2004 und 2008, gemessen an den Indikatoren der externen vergleichenden Qualitätssicherung, deutlich verbessert. 3Hinweise auf negative Folgen der DRG-Einführung für die Qualität der stationären Versorgung finden sich nicht. 3Optimierung von Versorgungsprozessen und Ausbau des Qualitätsmanagements können einen Beitrag zur Qualitätsverbesserung leisten. 3Die Wahrnehmung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Krankenhäusern sowie der Zuweiser fällt möglicherweise durch Überleitungsprobleme zwischen den Sektoren kritischer aus.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Abstract

Quality of hospital care in Germany: analysis of the trend between 2004 and 2008 from external quality assurance data ▼ Background and objectives: Introducing fixed fees for inpatient hospital care has raised fears of a negative influence on treatment quality. To address these concerns, an external quality assurance was implemented. The results of the quality indicators should indicate changes in the quality of inpatient care between 2004 and 2008. Methods: On the basis of the evaluation data delivered by the Federal Quality Assurance Agency, quality indicators with similar results of at least 3 subsequent years were included. A trend was identified with linear regression as well as with a constant change in the results. 204 quality indicators of 19 health care sectors of 6 diagnosis groups were included. Results: Half of the quality indicators showed a particularly striking quality improvement in the categories “indication” and “process”. The lowest number of quality indicators with a quality improvement occurred in the cardiac surgery. To this diagnosis group also belong 13 of the 18 quality indicators with deterioration. Sixteen of the 18 quality indicators rank among the category “result”. Conclusion: The quality of inpatient care improved substantially from 2004 through 2008, measured against the quality indicators of the external comparable quality assurance. This corresponds to other analyses of a similar time period in Germany of the same or different data sources. Those analyses showed additionally that the subjective perceptions of clinicians and of nursing staff are significantly worse.

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