Leitthema HNO 2013 · 61:1011–1016 DOI 10.1007/s00106-013-2777-1 Online publiziert: 30. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
C. Offergeld Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Qualitätssicherung nach rekonstruktiver Mittelohrchirurgie Von der Studie zur Praxis
In der Qualitätssicherung ist eine Standardisierung von Handlungsund Behandlungsprozessen vor allem dort angezeigt, wo das Ergebnis unbefriedigend oder nicht vorhersehbar ist. Diese beiden Attribute können bis heute auf Ergebnisse nach funktioneller Wiederherstellung des Mittelohres zutreffen. Trotz moderner mikrochirurgischer Techniken sind postoperative Hörergebnisse von >30 dB Schallleitungsschwerhörigkeit häufig zu beobachten. Oftmals bleibt die primäre Ursache für derartig unbefriedigende Hörergebnisse unklar, da die Mittelohrchirurgie vielschichtige Fehlermöglichkeiten aufweisen kann.
Rekonstruktion des Mittelohrs Bei der Rekonstruktion des Mittelohres muss die korrekte Ankopplung der Mittelohrimplantate hervorgehoben werden, weil hier bereits minimale Abweichungen zu maximalen funktionellen Auswirkungen führen können [8, 13, 14]. Da im Unterschied zu anderen chirurgischen Disziplinen die Mittelohrimplantate nur eingeschränkt oder gar nicht befestigt werden können, besteht schon unmittelbar postoperativ eine erhebliche Gefahr der Dislokation derselben, z. T. auch aus physiologischen Gründen (Tubenventilation, Blutung Mittelohr). Aus diesem Grund wäre eine direkte postoperative Kontrolle, vergleichbar der chirurgischen Durchleuchtung, in der HNO-Heilkunde
wünschenswert. Sie könnte dem Operateur eine wesentliche informative Rückkopplung zur Position und Lokalisation des eingebrachten Implantats erlauben. Gleichzeitig wäre im Idealfall eine Einschätzung des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses von der Prothesenlage abzuleiten. Eine solche unmittelbar postoperativ zu treffende Vorhersage ist insbesondere schon deswegen anzustreben, da im Regelfall Wochen bis zur Evaluierung des klinisch-funktionellen Ergebnisses vergehen.
Postoperative Hörergebnisse Die Einführung der systematischen Operationstechnik der Tympanoplastik liegt Jahrzehnte zurück, trotzdem sind immer noch unbefriedigende Langzeitergebnisse bezüglich des postoperativen Hörvermögens zu attestieren [11, 17]. So lassen sich in bis zu 70% der Fälle Schallleitungsschwerhörigkeiten von >30 dB nachweisen. Auch neuere Studien weisen hier in größeren Patientengruppen ähnliche Ergebnisverteilungen auf [2, 9, 12]. Dies macht verständlich, warum in klinischen Studien auch postoperative Ergebnisse bis zu 30 dB Schallleitungsschwerhörigkeit als erfolgreich durchgeführte Rekonstruktion eingestuft werden. Die Divergenz der Hörergebnisse, auch innerhalb eines Patientenkollektivs, unterstreicht, dass die Rekonstruktion des Mittelohres eine diffizile Aufgabe für den behandelnden Ohrchirurgen darstellt. Sie macht aber auch deut-
lich, dass verschiedene allgemeine Rahmenbedingungen (z. B. Belüftung des Mittelohres, Schleimhautverhältnisse) ebenso wie spezielle anatomische Voraussetzungen (z. B. Ringbandbeweglichkeit) die Gesamtsituation und somit das postoperative Hörergebnis günstig oder ungünstig beeinflussen können und vor Einleitung der rekonstruktiven Maßnahmen, soweit möglich, in Betracht gezogen werden müssen [8, 13, 14]. Somit bleibt die rekonstruktive Mittelohrchirurgie berechtigterweise aufgrund ihrer Komplexität eines der anspruchsvollsten mikrochirurgischen Teilgebiete der HNO-Heilkunde. Allein aus dieser Problematik ergibt sich aber auch die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen zur Standardisierung und Verbesserung der Behandlungsqualität.
Bisherige Qualitätssicherung Um das Ergebnis der Mittelohrrekon struktion abschätzen zu können, muss bislang auf den Zeitpunkt der sog. Enttamponierung des operierten Ohres gewartet werden. Dabei erlaubt der noch nicht abgeschlossene Heilungszustand der Membran jedoch lediglich eine Aussage über die Intaktheit des Trommelfells; eine Aussage zur Lage des Implantats oder eine Abschätzung der Prothesenankopplung, besonders wenn Knorpeltransplantate zum Wiederaufbau des Trommelfells verwendet wurden, ist annähernd unmöglich. Aussagen zur Funktion des rekonstruierten Mittelohres lassen sich HNO 12 · 2013
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Leitthema beurteilt werden. Somit muss bislang ein Zeitintervall von mindestens 4–8 Wochen bis zur möglichen Einschätzung des endgültigen postoperativen funktionellen Ergebnisses abgewartet werden.
Bildgebende Methoden
Abb. 1 9 Rotationstomographie-Einheit (Axiom Artis) in der radiologischen Klinik
Abb. 2 8 „Partial ossicular replacement prosthesis“ (PORP). a,b koronare, c,d sagittale Orientierung. Ankopplung der PORP an den Hammergriff bzw. das Trommelfell und Inklination zur Stapesfußplatte in zwei orthogonalen Ebenen für α (Ankopplung – α1: koronar, α2: sagittal) und β (Inklination – β1: koronar, β2: sagittal). Mithilfe von α1 und α2 kann der dreidimensionale Raumankopplungswinkel, von β1 und β2 der Rauminklinationswinkel bestimmt werden
hierbei i.d.R. nicht erheben. Direkt postoperativ durchgeführte reintonaudiometrische Untersuchungen mittels Knochenleitungsübertragung bilden primär die Innenohrfunktion ab und sind als ungenau und somit lediglich als orientierend anzusehen. Die orientierende Hörprüfung mittels Luftleitung nach Enttamponierung
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erlaubt ebenfalls nur eine begrenzte Einschätzung des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses und kann eine restliche Schallleitungskomponente von bis zu 30 dB aufweisen. Zudem kann das Übertragungsverhalten des Mittelohres durch die Knochenleitungsprüfung im Rahmen des Weber-Versuchs nur eingeschränkt
Bildgebende Untersuchungen haben sich bislang nicht zur unmittelbaren postoperativen Qualitätskontrolle angeboten. Dies liegt zum einen an der diagnostischen Aussagekraft der diversen Methoden und zum anderen an der mit fast jeder Bildgebung verbundenen Strahlenbelastung. Konventionelle Röntgenuntersuchungen, wie die Aufnahme nach Schüller, sind als Summationsbilder zu unpräzise, um nach erfolgter Mittelohrchirurgie einen adäquaten Nutzen in Relation zur Strahlenbelastung für den betroffenen Patienten zu bieten, und werden heutzutage immer seltener durchgeführt. Schichtaufnahmen, wie die Computertomographie (CT), stellen hier eine Alternative dar. Der Vorteil dieser Bildgebung ist die präzise, schichtweise Darstellung der vor allem knöchernen Strukturen des Mittel- und Innenohres, die eine genaue Beurteilung der klinischen Situation erlaubt. Hier ist die CT eine große und in manchen Fällen unerlässliche Bereicherung in der präoperativen Mittel- und Innenohrdiagnostik. Im Fall der postoperativen Diagnostik weist die CT jedoch qualitative Nachteile in Bezug auf Metallartefakte auf, sodass eine Inkaufnahme der Strahlendosis (>1 mSv) für den Patienten nicht akzeptabel ist. Analog zu Strahlungsartefakten bei CT-Aufnahmen des Unter- oder Oberkiefers, bedingt durch metallische Zahnlegierungen, ist auch bei Insertion einer metallischen Mittelohrprothese (zumeist Titan) mit entsprechenden Artefakten zu rechnen, die eine präzise Beurteilung der Prothesenlage erschweren oder unmöglich machen. Somit ist der Vorteil einer detaillierten Bildgebung im Vergleich zum diagnostischen Einsatz der CT nicht gegeben oder zumindest mit Qualitätsverlusten verbunden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) stellt zwar grundsätzlich keine Kontraindikation zur Bildgebung bei den inerten Mittelohrprothesen dar, ist
Zusammenfassung · Abstract aber aufgrund der im Vergleich zur CT schlechteren bzw. nur indirekten Darstellung der knöchernen Strukturen für diese Art von Fragestellung weniger geeignet. Zur bevorzugten Darstellung metallischer Mittelohrprothesen ist die MRT aufgrund von Suszeptibilitätsartefakten nicht geeignet.
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Die Rotationstomographie bietet gegenüber der CT Qualitätsvorteile Die Rotationstomographie (RT) wurde ursprünglich für die Angiographie entwickelt und wird in der Literatur auch „flat-panel CT“ genannt (. Abb. 1). Ein C-Bogen akquiriert während einer Rotation von 200° innerhalb von maximal 20 s bis zu 495 Bilder. Dieser Volumendatensatz lässt sich auf spezialisierten Workstations weiterverarbeiten (Rekonstruktionszeit ca. 5 min). So können axiale, sagittale und koronare multiplanare Reformationen mit je 0,5 mm Schichtdicke bei 0,2 mm Inkrement erstellt werden, die CT-Bildern sehr ähnlich sind und weitgehend deren bildgebende Vorteile aufweisen. Gegenüber der CT zeigt die RT sogar eine bessere isovolumetrische Auflösung (Voxelgröße 0,2–0,4 mm) bei gleichzeitig niedrigerer Strahlenbelastung (40°, TORP >25°). Dies weist auf die Bedeutung der Winkelstellung von Mittelohrprothesen in Bezug auf das zu erwartende funktionelle Ergebnis hin und bestätigt frühere Theorien zu diesem Thema [10].
Wertigkeit von RT und chirurgischer Checkliste Die hoffnungsvollen experimentellen Ergebnisse ebneten den Weg zu einer klinischen Studie unter Einschluss von 107 konsekutiven Patienten, die mittels Insertion von PORP (n=52) bzw. TORP (n=55) einer chirurgischen Rekonstruktion des Mittelohres unterzogen wurden [16]. Alle 107 Patienten wurden direkt postoperativ mithilfe der RT untersucht, eine postoperative reintonaudiometrische Kon trolle erfolgte ebenfalls in einem standardisierten Zeitintervall. In der statistischen Auswertung zeigte sich – anders als in der experimentellen Felsenbeinstudie – eine hochsignifikante Korrelation zwischen den Prothesenwinkeln und dem postoperativen Hörergebnis.
Tab. 1 Chirurgische Checkliste mit stan-
dardisierten Parametern zur Lagebestimmung der Prothese (PORP/TORP) im Mittelohr und Überprüfung von chirurgischen Rekonstruktionsschritten – Ankopplungsbestimmung an den Hammergriff bzw. das Trommelfell für PORP und TORP – Ausdehnungsbestimmung der Kontaktfläche der Prothese zum Trommelfell für PORP und TORP – Lagebestimmung (exzentrisch oder zentral) des TORP-Fußes auf der Stapesfußplatte – Verifikation der adäquaten Ankopplung des PORP an die Stapessuprastruktur – Winkelbestimmung (Ankopplungswinkel) der Prothese zum Trommelfell/Hammergriff für PORP und TORP – Winkelbestimmung (Inklinationswinkel) zwischen Prothesenschaft und der idealen Senkrechten auf die Stapesfußplatte für PORP und TORP PORP „partial ossicular replacement prosthesis“, TORP „total ossicular replacement prosthesis“.
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Es besteht eine Korrelation zwischen Prothesenwinkel und Hörergebnis Im Einzelnen wiesen insbesondere der ideale Ankopplungswinkel für PORP (24°) und der ideale Inklinationswinkel für TORP (20°) eine hohe Signifikanz auf: Eine Zunahme des Winkels gegenüber dem Idealwert ging mit schlechteren Hörergebnissen einher. Somit könnten beide Winkel als prädiktiver Wert für das zu erwartende postoperative funktionelle Ergebnis eingesetzt werden. Daraus ableitend gewinnt die primär experimentell erarbeitete „chirurgische Checkliste“ auch klinisch erheblich an Bedeutung, insbesondere in der bislang kaum existenten postoperativen Qualitätssicherung für Mittelohrchirurgie. Diese klinische Studie unterstreicht damit nicht nur die Umsetzbarkeit von experimentellen Ergebnissen in einen klinischen Kontext, sondern hebt auch die Vorteile der RT im Vergleich zur CT hervor. Neben einer deutlich niedrigeren Strahlenbelastung (1 mSv für CT) zeichnet sich die RT durch ihre detaillierte Bildgebung sowie hohe isovolumetrischer Auflösung und fehlende Metallartefakte auch bei Verwendung häufig eingesetzter metallischer Mittelohrpro-
thesen (Titan). Ferner lassen sich mit diesem Verfahren alle Parameter der chirurgischen Checkliste präzise und detailliert bestimmen. Einschränkend war im Vergleich zu experimentellen Versuchen (Felsenbein) in der klinischen Studie weichteilbedingt (Patientenkopf) eine Vergröberung des Bildeindrucks zu beobachten, was jedoch die allgemeine Bildgebungsqualität nicht minderte.
sion festgestellt worden war [1, 3]. Auch in der Studie von Zaoui et al. [15] wurde der Wert von Bildgebung und Winkelbestimmung für die postoperative Qualitätssicherung nachgewiesen und zudem auf die problemlose Integration der genannten Maßnahmen in bereits vorhandene klinische Abläufe hingewiesen.
D Die Rotationstomographie und die
Die hier vorgestellten experimentellen und klinischen Untersuchungen zeigen klare Ansätze für die Implementierung einer innovativen und praktikablen Qualitätssicherung in der Mittelohrchirurgie. Das Konzept geht über die bisherige rein klinisch-audiometrische Nachbetreuung hinaus und weist neue Möglichkeiten der unmittelbaren Qualitätskontrolle in der direkten postoperativen Phase auf. Die hierzu notwendigen diagnostischen Schritte beruhen auf zur konventionellen CT alternativen bildgebenden Verfahren, unter denen experimentell und klinisch derzeit die RT am besten geeignet erscheint. Wenngleich die CT über die bessere Kontrastauflösung verfügt, konnte die RT die bessere isovolumetrische Auflösung vorweisen und erlaubte eine präzise Beurteilung der Implantatlage im Mittelohr (. Abb. 4). Einzelne chirurgische Rekonstruktionstechniken lassen sich dezidiert beurteilen, was eine sofortige Überprüfung der Prothesenlage in Bezug zum Trommelfell/Hammergriff und damit indirekt des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses ermöglicht. Die Kontrolle einzelner, intraoperativ durchgeführter Rekonstruktionsschritte, die eine Bedeutung für das zu erwartende funktionelle Ergebnis haben können, erfolgte anhand einer mittels RT-Daten erstellten chirurgischen Checkliste. Die Bedeutung der einzelnen Parameter wurde anhand experimenteller und klinischer Untersuchungen ausgewertet, sodass nur aussagekräftige Parameter, in Abhängigkeit vom Prothesentyp, Eingang in die Liste gefunden haben. Hierbei erwiesen sich vor allem die Maße für den Ankopplungswinkel und den Inklinationswinkel als dominierende Parameter, unabhängig vom verwendeten Prothesentyp (PORP/TORP).
chirurgische Checkliste können für die postoperative Qualitätssicherung eingesetzt werden. Angelehnt an die beschriebene Thematik konnte in einer gesonderten experimentell-klinischen Studie die hohe Wertigkeit der Winkelbestimmung für das postoperative Ergebnis im Bereich der Stapeschirurgie aufgearbeitet werden [15]. In dieser Studie wurde die RT zunächst an 3 Felsenbeinpräparaten und später an 28 konsekutiven Patienten mit nachgewiesener Otosklerose eingesetzt. Reintonaudiometrische Untersuchungen erfolgten bei allen Patienten prä- und postoperativ. Relevante Parameter waren hierbei der Inklinationswinkel der Stapesprothese, die Prothesenfixation am langen Amboßschenkel, die Eindringtiefe der Prothese ins Vestibulum und die Bestimmung der Prothesenposition (zentral, lateral) im Bereich der Fußplatte bzw. des Vestibulums. Sämtliche Parameter konnten sowohl experimentell als auch klinisch mittels RT bestimmt werden. Die statistische Aufarbeitung wies eine deutliche Signifikanz für die Korrelation von Prothesenposition (Inklinationswinkel) und postoperativem Hörergebnis auf. Der ideale räumliche Inklinationswinkel betrug 20° und konnte als prädiktiver Wert für das zu erwartende postoperative Hörergebnis verwendet werden: Im Patientenkollektiv zeigten sich höhere Schallleitungskomponenten bei zunehmendem Inklinationswinkel. Die RT erlaubte somit nicht nur eine verlässliche Visualisierung der Stapesprothesen, sondern auch die präzise Bestimmung der o. g. Parameter für die Qualitätssicherung. Dies ist hervorzuheben, da in vergleichbaren CT-Studien eine Überschätzung der Protheseneindringtiefe und der metallischen Prothesendimen-
Schlussfolgerungen
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Leitthema
Abb. 4 8 Postoperativer RT-Nachweis einer beim Patienten implantierten TORP mit regelrechter Ankopplung an das mit Kontrastmittel markierte Trommelfell und korrekter Lage auf der Fußplatte D Bei Stapesprothesen ist der
F Die RT ist aufgrund ihrer Vorteile gegenüber der CT als bildgebendes Instrument für die postoperative Qualitätssicherung in der Mittelohrchirurgie bevorzugt einzusetzen. F Die Bestimmung der Prothesenwinkelstellung (Ankopplungs-/Inklinationswinkel) ist essenziell und kann prädiktiv zur Einschätzung des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses verwendet werden. F Die Kontrolle anhand der chirurgischen Checkliste verbessert die ärztliche Kompetenz in der Patientenberatung und schärft mögliche therapeutische Indikationsstellungen.
Korrespondenzadresse
Inklinationswinkel als wichtigster Parameter zur perspektivischen Erfolgskontrolle anzusehen. Die Tatsache, erstmalig eine annähernd durchgängige Form der Qualitätssicherung in der Mittelohrchirurgie von der prä- über die unmittelbar frühe postoperative Phase bis zur regulären Nachbetreuung etabliert zu haben, eröffnet neue Möglichkeiten für die klinische Routine, da der Ohroperateur hiermit ein in dieser Form neues Instrument zur unmittelbaren Rückkopplung seiner rekonstruktiven Tätigkeit erhält. Somit könnte zukünftig eine Prothesenfehllage, gleich welchen Ausmaßes, erkannt werden und dem Patienten, sofern notwendig, eine umgehende operative Revision noch im Rahmen seines stationären Aufenthalts angeboten werden. Diese Möglichkeit stellt einen echten Fortschritt in der Mittelohrchirurgie dar – sowohl für den Ohroperateur als auch für den Patienten –, da dieses Konzept ohne größeren organisato rischen oder logistischen Aufwand bzw. ohne Gefährdung des Patienten in die klinische Routine jeder Klinik integriert werden kann.
Fazit für die Praxis F Mit der bildgebenden Qualitätssicherung erhält der Ohroperateur erstmals ein Instrument zur unmittelbaren Kontrolle seiner rekonstruktiven Tätigkeit.
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PD Dr. C. Offergeld Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Killianstr. 5, 79106 Freiburg christian.offergeld@ uniklinik-freiburg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Offergeld gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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C. Offergeld Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Qualitätssicherung nach rekonstruktiver Mittelohrchirurgie Von der Studie zur Praxis
In der Qualitätssicherung ist eine Standardisierung von Handlungsund Behandlungsprozessen vor allem dort angezeigt, wo das Ergebnis unbefriedigend oder nicht vorhersehbar ist. Diese beiden Attribute können bis heute auf Ergebnisse nach funktioneller Wiederherstellung des Mittelohres zutreffen. Trotz moderner mikrochirurgischer Techniken sind postoperative Hörergebnisse von >30 dB Schallleitungsschwerhörigkeit häufig zu beobachten. Oftmals bleibt die primäre Ursache für derartig unbefriedigende Hörergebnisse unklar, da die Mittelohrchirurgie vielschichtige Fehlermöglichkeiten aufweisen kann.
Rekonstruktion des Mittelohrs Bei der Rekonstruktion des Mittelohres muss die korrekte Ankopplung der Mittelohrimplantate hervorgehoben werden, weil hier bereits minimale Abweichungen zu maximalen funktionellen Auswirkungen führen können [8, 13, 14]. Da im Unterschied zu anderen chirurgischen Disziplinen die Mittelohrimplantate nur eingeschränkt oder gar nicht befestigt werden können, besteht schon unmittelbar postoperativ eine erhebliche Gefahr der Dislokation derselben, z. T. auch aus physiologischen Gründen (Tubenventilation, Blutung Mittelohr). Aus diesem Grund wäre eine direkte postoperative Kontrolle, vergleichbar der chirurgischen Durchleuchtung, in der HNO-Heilkunde
wünschenswert. Sie könnte dem Operateur eine wesentliche informative Rückkopplung zur Position und Lokalisation des eingebrachten Implantats erlauben. Gleichzeitig wäre im Idealfall eine Einschätzung des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses von der Prothesenlage abzuleiten. Eine solche unmittelbar postoperativ zu treffende Vorhersage ist insbesondere schon deswegen anzustreben, da im Regelfall Wochen bis zur Evaluierung des klinisch-funktionellen Ergebnisses vergehen.
Postoperative Hörergebnisse Die Einführung der systematischen Operationstechnik der Tympanoplastik liegt Jahrzehnte zurück, trotzdem sind immer noch unbefriedigende Langzeitergebnisse bezüglich des postoperativen Hörvermögens zu attestieren [11, 17]. So lassen sich in bis zu 70% der Fälle Schallleitungsschwerhörigkeiten von >30 dB nachweisen. Auch neuere Studien weisen hier in größeren Patientengruppen ähnliche Ergebnisverteilungen auf [2, 9, 12]. Dies macht verständlich, warum in klinischen Studien auch postoperative Ergebnisse bis zu 30 dB Schallleitungsschwerhörigkeit als erfolgreich durchgeführte Rekonstruktion eingestuft werden. Die Divergenz der Hörergebnisse, auch innerhalb eines Patientenkollektivs, unterstreicht, dass die Rekonstruktion des Mittelohres eine diffizile Aufgabe für den behandelnden Ohrchirurgen darstellt. Sie macht aber auch deut-
lich, dass verschiedene allgemeine Rahmenbedingungen (z. B. Belüftung des Mittelohres, Schleimhautverhältnisse) ebenso wie spezielle anatomische Voraussetzungen (z. B. Ringbandbeweglichkeit) die Gesamtsituation und somit das postoperative Hörergebnis günstig oder ungünstig beeinflussen können und vor Einleitung der rekonstruktiven Maßnahmen, soweit möglich, in Betracht gezogen werden müssen [8, 13, 14]. Somit bleibt die rekonstruktive Mittelohrchirurgie berechtigterweise aufgrund ihrer Komplexität eines der anspruchsvollsten mikrochirurgischen Teilgebiete der HNO-Heilkunde. Allein aus dieser Problematik ergibt sich aber auch die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen zur Standardisierung und Verbesserung der Behandlungsqualität.
Bisherige Qualitätssicherung Um das Ergebnis der Mittelohrrekon struktion abschätzen zu können, muss bislang auf den Zeitpunkt der sog. Enttamponierung des operierten Ohres gewartet werden. Dabei erlaubt der noch nicht abgeschlossene Heilungszustand der Membran jedoch lediglich eine Aussage über die Intaktheit des Trommelfells; eine Aussage zur Lage des Implantats oder eine Abschätzung der Prothesenankopplung, besonders wenn Knorpeltransplantate zum Wiederaufbau des Trommelfells verwendet wurden, ist annähernd unmöglich. Aussagen zur Funktion des rekonstruierten Mittelohres lassen sich HNO 12 · 2013
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Leitthema beurteilt werden. Somit muss bislang ein Zeitintervall von mindestens 4–8 Wochen bis zur möglichen Einschätzung des endgültigen postoperativen funktionellen Ergebnisses abgewartet werden.
Bildgebende Methoden
Abb. 1 9 Rotationstomographie-Einheit (Axiom Artis) in der radiologischen Klinik
Abb. 2 8 „Partial ossicular replacement prosthesis“ (PORP). a,b koronare, c,d sagittale Orientierung. Ankopplung der PORP an den Hammergriff bzw. das Trommelfell und Inklination zur Stapesfußplatte in zwei orthogonalen Ebenen für α (Ankopplung – α1: koronar, α2: sagittal) und β (Inklination – β1: koronar, β2: sagittal). Mithilfe von α1 und α2 kann der dreidimensionale Raumankopplungswinkel, von β1 und β2 der Rauminklinationswinkel bestimmt werden
hierbei i.d.R. nicht erheben. Direkt postoperativ durchgeführte reintonaudiometrische Untersuchungen mittels Knochenleitungsübertragung bilden primär die Innenohrfunktion ab und sind als ungenau und somit lediglich als orientierend anzusehen. Die orientierende Hörprüfung mittels Luftleitung nach Enttamponierung
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erlaubt ebenfalls nur eine begrenzte Einschätzung des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses und kann eine restliche Schallleitungskomponente von bis zu 30 dB aufweisen. Zudem kann das Übertragungsverhalten des Mittelohres durch die Knochenleitungsprüfung im Rahmen des Weber-Versuchs nur eingeschränkt
Bildgebende Untersuchungen haben sich bislang nicht zur unmittelbaren postoperativen Qualitätskontrolle angeboten. Dies liegt zum einen an der diagnostischen Aussagekraft der diversen Methoden und zum anderen an der mit fast jeder Bildgebung verbundenen Strahlenbelastung. Konventionelle Röntgenuntersuchungen, wie die Aufnahme nach Schüller, sind als Summationsbilder zu unpräzise, um nach erfolgter Mittelohrchirurgie einen adäquaten Nutzen in Relation zur Strahlenbelastung für den betroffenen Patienten zu bieten, und werden heutzutage immer seltener durchgeführt. Schichtaufnahmen, wie die Computertomographie (CT), stellen hier eine Alternative dar. Der Vorteil dieser Bildgebung ist die präzise, schichtweise Darstellung der vor allem knöchernen Strukturen des Mittel- und Innenohres, die eine genaue Beurteilung der klinischen Situation erlaubt. Hier ist die CT eine große und in manchen Fällen unerlässliche Bereicherung in der präoperativen Mittel- und Innenohrdiagnostik. Im Fall der postoperativen Diagnostik weist die CT jedoch qualitative Nachteile in Bezug auf Metallartefakte auf, sodass eine Inkaufnahme der Strahlendosis (>1 mSv) für den Patienten nicht akzeptabel ist. Analog zu Strahlungsartefakten bei CT-Aufnahmen des Unter- oder Oberkiefers, bedingt durch metallische Zahnlegierungen, ist auch bei Insertion einer metallischen Mittelohrprothese (zumeist Titan) mit entsprechenden Artefakten zu rechnen, die eine präzise Beurteilung der Prothesenlage erschweren oder unmöglich machen. Somit ist der Vorteil einer detaillierten Bildgebung im Vergleich zum diagnostischen Einsatz der CT nicht gegeben oder zumindest mit Qualitätsverlusten verbunden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) stellt zwar grundsätzlich keine Kontraindikation zur Bildgebung bei den inerten Mittelohrprothesen dar, ist
Zusammenfassung · Abstract aber aufgrund der im Vergleich zur CT schlechteren bzw. nur indirekten Darstellung der knöchernen Strukturen für diese Art von Fragestellung weniger geeignet. Zur bevorzugten Darstellung metallischer Mittelohrprothesen ist die MRT aufgrund von Suszeptibilitätsartefakten nicht geeignet.
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Die Rotationstomographie bietet gegenüber der CT Qualitätsvorteile Die Rotationstomographie (RT) wurde ursprünglich für die Angiographie entwickelt und wird in der Literatur auch „flat-panel CT“ genannt (. Abb. 1). Ein C-Bogen akquiriert während einer Rotation von 200° innerhalb von maximal 20 s bis zu 495 Bilder. Dieser Volumendatensatz lässt sich auf spezialisierten Workstations weiterverarbeiten (Rekonstruktionszeit ca. 5 min). So können axiale, sagittale und koronare multiplanare Reformationen mit je 0,5 mm Schichtdicke bei 0,2 mm Inkrement erstellt werden, die CT-Bildern sehr ähnlich sind und weitgehend deren bildgebende Vorteile aufweisen. Gegenüber der CT zeigt die RT sogar eine bessere isovolumetrische Auflösung (Voxelgröße 0,2–0,4 mm) bei gleichzeitig niedrigerer Strahlenbelastung (40°, TORP >25°). Dies weist auf die Bedeutung der Winkelstellung von Mittelohrprothesen in Bezug auf das zu erwartende funktionelle Ergebnis hin und bestätigt frühere Theorien zu diesem Thema [10].
Wertigkeit von RT und chirurgischer Checkliste Die hoffnungsvollen experimentellen Ergebnisse ebneten den Weg zu einer klinischen Studie unter Einschluss von 107 konsekutiven Patienten, die mittels Insertion von PORP (n=52) bzw. TORP (n=55) einer chirurgischen Rekonstruktion des Mittelohres unterzogen wurden [16]. Alle 107 Patienten wurden direkt postoperativ mithilfe der RT untersucht, eine postoperative reintonaudiometrische Kon trolle erfolgte ebenfalls in einem standardisierten Zeitintervall. In der statistischen Auswertung zeigte sich – anders als in der experimentellen Felsenbeinstudie – eine hochsignifikante Korrelation zwischen den Prothesenwinkeln und dem postoperativen Hörergebnis.
Tab. 1 Chirurgische Checkliste mit stan-
dardisierten Parametern zur Lagebestimmung der Prothese (PORP/TORP) im Mittelohr und Überprüfung von chirurgischen Rekonstruktionsschritten – Ankopplungsbestimmung an den Hammergriff bzw. das Trommelfell für PORP und TORP – Ausdehnungsbestimmung der Kontaktfläche der Prothese zum Trommelfell für PORP und TORP – Lagebestimmung (exzentrisch oder zentral) des TORP-Fußes auf der Stapesfußplatte – Verifikation der adäquaten Ankopplung des PORP an die Stapessuprastruktur – Winkelbestimmung (Ankopplungswinkel) der Prothese zum Trommelfell/Hammergriff für PORP und TORP – Winkelbestimmung (Inklinationswinkel) zwischen Prothesenschaft und der idealen Senkrechten auf die Stapesfußplatte für PORP und TORP PORP „partial ossicular replacement prosthesis“, TORP „total ossicular replacement prosthesis“.
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Es besteht eine Korrelation zwischen Prothesenwinkel und Hörergebnis Im Einzelnen wiesen insbesondere der ideale Ankopplungswinkel für PORP (24°) und der ideale Inklinationswinkel für TORP (20°) eine hohe Signifikanz auf: Eine Zunahme des Winkels gegenüber dem Idealwert ging mit schlechteren Hörergebnissen einher. Somit könnten beide Winkel als prädiktiver Wert für das zu erwartende postoperative funktionelle Ergebnis eingesetzt werden. Daraus ableitend gewinnt die primär experimentell erarbeitete „chirurgische Checkliste“ auch klinisch erheblich an Bedeutung, insbesondere in der bislang kaum existenten postoperativen Qualitätssicherung für Mittelohrchirurgie. Diese klinische Studie unterstreicht damit nicht nur die Umsetzbarkeit von experimentellen Ergebnissen in einen klinischen Kontext, sondern hebt auch die Vorteile der RT im Vergleich zur CT hervor. Neben einer deutlich niedrigeren Strahlenbelastung (1 mSv für CT) zeichnet sich die RT durch ihre detaillierte Bildgebung sowie hohe isovolumetrischer Auflösung und fehlende Metallartefakte auch bei Verwendung häufig eingesetzter metallischer Mittelohrpro-
thesen (Titan). Ferner lassen sich mit diesem Verfahren alle Parameter der chirurgischen Checkliste präzise und detailliert bestimmen. Einschränkend war im Vergleich zu experimentellen Versuchen (Felsenbein) in der klinischen Studie weichteilbedingt (Patientenkopf) eine Vergröberung des Bildeindrucks zu beobachten, was jedoch die allgemeine Bildgebungsqualität nicht minderte.
sion festgestellt worden war [1, 3]. Auch in der Studie von Zaoui et al. [15] wurde der Wert von Bildgebung und Winkelbestimmung für die postoperative Qualitätssicherung nachgewiesen und zudem auf die problemlose Integration der genannten Maßnahmen in bereits vorhandene klinische Abläufe hingewiesen.
D Die Rotationstomographie und die
Die hier vorgestellten experimentellen und klinischen Untersuchungen zeigen klare Ansätze für die Implementierung einer innovativen und praktikablen Qualitätssicherung in der Mittelohrchirurgie. Das Konzept geht über die bisherige rein klinisch-audiometrische Nachbetreuung hinaus und weist neue Möglichkeiten der unmittelbaren Qualitätskontrolle in der direkten postoperativen Phase auf. Die hierzu notwendigen diagnostischen Schritte beruhen auf zur konventionellen CT alternativen bildgebenden Verfahren, unter denen experimentell und klinisch derzeit die RT am besten geeignet erscheint. Wenngleich die CT über die bessere Kontrastauflösung verfügt, konnte die RT die bessere isovolumetrische Auflösung vorweisen und erlaubte eine präzise Beurteilung der Implantatlage im Mittelohr (. Abb. 4). Einzelne chirurgische Rekonstruktionstechniken lassen sich dezidiert beurteilen, was eine sofortige Überprüfung der Prothesenlage in Bezug zum Trommelfell/Hammergriff und damit indirekt des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses ermöglicht. Die Kontrolle einzelner, intraoperativ durchgeführter Rekonstruktionsschritte, die eine Bedeutung für das zu erwartende funktionelle Ergebnis haben können, erfolgte anhand einer mittels RT-Daten erstellten chirurgischen Checkliste. Die Bedeutung der einzelnen Parameter wurde anhand experimenteller und klinischer Untersuchungen ausgewertet, sodass nur aussagekräftige Parameter, in Abhängigkeit vom Prothesentyp, Eingang in die Liste gefunden haben. Hierbei erwiesen sich vor allem die Maße für den Ankopplungswinkel und den Inklinationswinkel als dominierende Parameter, unabhängig vom verwendeten Prothesentyp (PORP/TORP).
chirurgische Checkliste können für die postoperative Qualitätssicherung eingesetzt werden. Angelehnt an die beschriebene Thematik konnte in einer gesonderten experimentell-klinischen Studie die hohe Wertigkeit der Winkelbestimmung für das postoperative Ergebnis im Bereich der Stapeschirurgie aufgearbeitet werden [15]. In dieser Studie wurde die RT zunächst an 3 Felsenbeinpräparaten und später an 28 konsekutiven Patienten mit nachgewiesener Otosklerose eingesetzt. Reintonaudiometrische Untersuchungen erfolgten bei allen Patienten prä- und postoperativ. Relevante Parameter waren hierbei der Inklinationswinkel der Stapesprothese, die Prothesenfixation am langen Amboßschenkel, die Eindringtiefe der Prothese ins Vestibulum und die Bestimmung der Prothesenposition (zentral, lateral) im Bereich der Fußplatte bzw. des Vestibulums. Sämtliche Parameter konnten sowohl experimentell als auch klinisch mittels RT bestimmt werden. Die statistische Aufarbeitung wies eine deutliche Signifikanz für die Korrelation von Prothesenposition (Inklinationswinkel) und postoperativem Hörergebnis auf. Der ideale räumliche Inklinationswinkel betrug 20° und konnte als prädiktiver Wert für das zu erwartende postoperative Hörergebnis verwendet werden: Im Patientenkollektiv zeigten sich höhere Schallleitungskomponenten bei zunehmendem Inklinationswinkel. Die RT erlaubte somit nicht nur eine verlässliche Visualisierung der Stapesprothesen, sondern auch die präzise Bestimmung der o. g. Parameter für die Qualitätssicherung. Dies ist hervorzuheben, da in vergleichbaren CT-Studien eine Überschätzung der Protheseneindringtiefe und der metallischen Prothesendimen-
Schlussfolgerungen
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Leitthema
Abb. 4 8 Postoperativer RT-Nachweis einer beim Patienten implantierten TORP mit regelrechter Ankopplung an das mit Kontrastmittel markierte Trommelfell und korrekter Lage auf der Fußplatte D Bei Stapesprothesen ist der
F Die RT ist aufgrund ihrer Vorteile gegenüber der CT als bildgebendes Instrument für die postoperative Qualitätssicherung in der Mittelohrchirurgie bevorzugt einzusetzen. F Die Bestimmung der Prothesenwinkelstellung (Ankopplungs-/Inklinationswinkel) ist essenziell und kann prädiktiv zur Einschätzung des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses verwendet werden. F Die Kontrolle anhand der chirurgischen Checkliste verbessert die ärztliche Kompetenz in der Patientenberatung und schärft mögliche therapeutische Indikationsstellungen.
Korrespondenzadresse
Inklinationswinkel als wichtigster Parameter zur perspektivischen Erfolgskontrolle anzusehen. Die Tatsache, erstmalig eine annähernd durchgängige Form der Qualitätssicherung in der Mittelohrchirurgie von der prä- über die unmittelbar frühe postoperative Phase bis zur regulären Nachbetreuung etabliert zu haben, eröffnet neue Möglichkeiten für die klinische Routine, da der Ohroperateur hiermit ein in dieser Form neues Instrument zur unmittelbaren Rückkopplung seiner rekonstruktiven Tätigkeit erhält. Somit könnte zukünftig eine Prothesenfehllage, gleich welchen Ausmaßes, erkannt werden und dem Patienten, sofern notwendig, eine umgehende operative Revision noch im Rahmen seines stationären Aufenthalts angeboten werden. Diese Möglichkeit stellt einen echten Fortschritt in der Mittelohrchirurgie dar – sowohl für den Ohroperateur als auch für den Patienten –, da dieses Konzept ohne größeren organisato rischen oder logistischen Aufwand bzw. ohne Gefährdung des Patienten in die klinische Routine jeder Klinik integriert werden kann.
Fazit für die Praxis F Mit der bildgebenden Qualitätssicherung erhält der Ohroperateur erstmals ein Instrument zur unmittelbaren Kontrolle seiner rekonstruktiven Tätigkeit.
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PD Dr. C. Offergeld Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Killianstr. 5, 79106 Freiburg christian.offergeld@ uniklinik-freiburg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Offergeld gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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