Revue des Maladies Respiratoires (2014) 31, 323—335

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REVUE GÉNÉRALE

Résections pulmonaires majeures par vidéothoracoscopie : 20 ans après les premières réalisations Pulmonary resection using video-assisted thoracoscopic surgery — 20 years experience J.-M. Baste a,∗, B. Orsini b, P. Rinieri a, J. Melki a, C. Peillon a a

Service de chirurgie générale et thoracique, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France b Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et de transplantations pulmonaires, hôpital Nord, Aix Marseille université, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, chemin des Bourrely, 13915 Marseille, France Rec ¸u le 9 f´ evrier 2013 ; accepté le 7 octobre 2013 Disponible sur Internet le 30 janvier 2014

MOTS CLÉS Chirurgie thoracique ; Poumon ; Réduction de volume pulmonaire ; Vidéothoracoscopie ; Chirurgie mini-invasive

∗

Résumé La chirurgie mini-invasive pour les exérèses pulmonaires majeures existe maintenant depuis 20 ans, mais son développement reste encore controversé en France. Les différentes techniques utilisées ainsi que les définitions multiples ont prêté à confusion chez les médecins et les chirurgiens. Le bénéfice de ces chirurgies « mini-invasives » n’a pas toujours été très clair, avec une sécurité opératoire souvent remise en cause. Les avancées technologiques récentes (imagerie, colonne vidéo HD, instrumentations) ont apporté une aide essentielle pour assurer la sécurité optimale des patients. L’objectif principal de cette revue est de préciser la définition actuelle de la chirurgie mini-invasive ou vidéothoracoscopique (VTC), les techniques, les résultats mais aussi les écueils. Cependant cette chirurgie présente des atouts multiples à la fois sur le plan clinique mais aussi universitaire. La chirurgie thoracique mini-invasive s’inscrit dans l’histoire naturelle de la chirurgie mais les différences cliniques entre ces deux grands types de chirurgie d’exérèse sont faibles. La VTC n’est pas une révolution chirurgicale mais une évolution qu’il faut maîtriser au même titre que les évolutions en radiothérapie et radiologie interventionnelle. Elle s’inscrit en complément des stratégies de dépistage précoce du cancer qui ont fait la preuve récente de leur efficacité. © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Baste).

0761-8425/$ — see front matter © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.10.650

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KEYWORDS Thoracic surgery; Lung; Lung volume reduction; Videothoracoscopy; Minimally invasive surgery

J.-M. Baste et al.

Summary Major lung resection using minimally invasive techniques — video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) — was first described 20 years ago. However, its development has been slow in many countries because the value of this approach has been questioned. Different techniques and definitions of VATS are used and this can be confusing for physicians and surgeons. The benefit of minimally invasive thoracic surgery was not always apparent, while many surgeons pointed to suboptimal operative outcomes. Recently, technological advances (radiology, full HD monitor and new stapler devices) have improved VATS outcomes. The objectives of this review are to emphasize the accepted definition of VATS resection, outline the different techniques developed and their results including morbidity and mortality compared to conventional approaches. Minimally invasive thoracic surgery has not been proven to give superior survival (level one evidence) compared to thoracotomy. A slight advantage has been demonstrated for short-term outcomes. VATS is not a surgical revolution but rather an evolution of surgery. It should be considered together with the new medical environment including stereotactic radiotherapy and radiofrequency. VATS seems to be more accurate in the treatment of small lung lesions diagnosed with screening CT scan. In the academic field, VATS allows easier teaching and diffusion of techniques. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La vidéothoracoscopie entre dans le cadre de la chirurgie mini-invasive, qui intéresse l’ensemble des disciplines chirurgicales. Son objectif principal est de diminuer le traumatisme chirurgical pariétal tout en conservant ou en améliorant l’efficacité thérapeutique, notamment la morbidité périopératoire. En pathologie thoracique les procédures dites minimalement invasives sont très fréquentes avec l’endoscopie, la bronchoscopie rigide, la pleuroscopie mais aussi la vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC). Une des caractéristiques de cette dernière est d’être très variée dans ses modalités, allant de la vidéothoracoscopie totalement endoscopique au mini-abord vidéo-assisté. Cette hétérogénéité amène beaucoup de confusion quant à la compréhension des voies d’abord, et notamment de leurs avantages potentiels. Très répandue dans certaines indications et en particulier dans la prise en charge des pathologies pleurales où elle a quasiment remplacé la chirurgie ouverte, son rôle dans les exérèses majeures reste limité et parfois discuté, notamment en France, où la prudence domine à l’égard de cette voie d’abord. La problématique et les controverses soulevées lors du développement des techniques chirurgicales mini-invasives ont toujours été identiques et s’appliquent parfaitement à la chirurgie thoracique. La qualité de l’exérèse et le taux de survie sans récidive, la reproductibilité, l’enseignement de ces techniques, le coût des procédures, ainsi que la sécurité du patient en peropératoire sont les cibles régulières des questions. Une des spécificités de la chirurgie thoracique est représentée par l’abord et la dissection des gros vaisseaux avec un risque vital pour le patient au cours de l’opération en cas de plaie vasculaire. C’est sur ce dernier point que les critiques restent les plus pertinentes car des complications ont été décrites, ce qui a développé une méfiance à l’égard de cette voie d’abord. Cependant, il existe un engouement réel pour les exérèses pulmonaires « mini-invasives » outre-Atlantique et

dans certains pays européens, avec l’émergence de services spécialisés dont les taux d’opération par VTC sont de l’ordre de 70 à 80 % des exérèses. Les résections pulmonaires majeures par vidéothoracoscopie pourraient même devenir une recommandation dans les cancers de stades précoces [1]. La dernière publication en date de Detterbeck et al. [2] va dans ce sens, suggérant que la VTC est la voie d’abord première pour les stades précoces. Pour comprendre les évolutions de cette chirurgie, il faut d’abord la définir avec précision puis en préciser les nouvelles évolutions. Les indications et les résultats sont désormais assez clairs pour pouvoir proposer la VTC pour certaines résections pulmonaires majeures (segmentectomie, lobectomie et pneumonectomie définissent les exérèses majeures, les wedges sont exclus de cette définition). L’évolution technologique est importante et va probablement permettre de modifier la prise en charge des pathologies thoraciques en confortant la place des abords mini-invasifs. Cependant, la sécurité du patient devra toujours rester au cœur de cette nouvelle dynamique. Cette revue se propose de rapporter la place de la vidéothoracoscopie dans les indications d’exérèses majeures et d’en préciser les avantages et les inconvénients.

La vidéothoracoscopie Historique Il y a maintenant plus de 20 ans que les premières séries d’exérèses pulmonaires par chirurgie vidéo-assistée ont été publiées [3—7]. Cependant, le concept de chirurgie « à thorax fermé » remonte au début du siècle dernier avec la description de la thoracoscoscopie ou pleuroscopie par un médecin suédois, le docteur Jacobaeus, dans le traitement des brides dans la tuberculose [8]. Cet outil va rester réservé aux traitements de la tuberculose et son utilisation va diminuer avec l’avènement des traitements antibiotiques. Miller et Hatcher [9], à la fin des années

Résections pulmonaires majeures par vidéo 1970, va remettre la VTC au cœur de l’arsenal diagnostique, notamment pour la pathologie pleurale, mais cet outil restera confiné à quelques services. Il faudra attendre Page et al. [10] à la fin des années 1980 pour que la VTC prenne sa forme actuelle, c’est-à-dire une procédure chirurgicale sous-anesthésie générale et ventilation unipulmonaire, essentiellement à but diagnostique. Cette évolution est importante car cette attitude chirurgicale associée aux progrès technologiques (endoscope, instrumentation, sutures mécaniques) va permettre de développer la VTC comme outil diagnostique puis thérapeutique avec le début des exérèses pulmonaires [3—7]. C’est au début des années 1990 que les premières exérèses pulmonaires par voie mini-invasive ont été décrites. Deux grands types de chirurgie mini-invasive sont alors : la chirurgie avec écartement costal [11] « vidéo-éclairée » avec vision directe par la mini-thoracotomie et la chirurgie sans écartement costal vidéo-assistée avec vision indirecte sur un écran. La confusion entre ces deux techniques a été pendant très longtemps à l’origine d’un malentendu sur les bénéfices réels de la VTC car la douleur liée à l’écartement costal est un des éléments majeurs de la morbidité opératoire. La publication de Giudicelli et al. [11] comparant la chirurgie conventionnelle à la chirurgie « mini-invasive » avec écartement des côtes ne montrait pas de différence en termes de morbi-mortalité postopératoire, alors même que la technique opératoire était plus complexe. C’est une des raisons de la défiance franc ¸aise à l’égard de cette voie d’abord. Il a donc été nécessaire de définir plus précisément la technique dite mini-invasive de vidéothoracoscopie car les publications sur la video-assisted thoracic surgery (VATS) mélangeaient les deux techniques avec des bénéfices parfois discordants [12].

Définition des abords mini-invasifs et techniques Devant la multiplication des techniques dites mini-invasives, une définition a été nécessaire pour d’une part clarifier le débat entre experts mais aussi et surtout pour comparer les résultats de la littérature, parfois très différents. On considère que les exérèses pulmonaires sont réalisées par des techniques dites mini-invasives ou vidéothoracoscopiques si trois critères sont respectés : l’absence d’écartement costal, une dissection séparée des éléments du hile pulmonaire (Fig. 1) et une vision indirecte magnifiée sur moniteur grâce à l’endoscope [1,13]. Cette définition permet d’exclure toutes les études avec mini-thoracotomie éclairée par un endoscope ou chirurgie thoracique vidéoassistée (CTVA) [11,14] ; dans ce cas, la vision du champ opératoire est directe, sans passer par le moniteur vidéo. Concernant les techniques de VTC, il existe deux écoles. D’un côté les partisans de la résection complètement endoscopique (full thoracoscopy) décrite par Gossot et certains auteurs japonais [15,16], dans laquelle le chirurgien opère à travers des trocarts et agrandit un des orifices de trocart pour extraire la pièce en fin d’intervention, de l’autre ceux qui réalisent une incision utilitaire d’emblée c’est-àdire une pleurotomie de 4—5 cm, le plus souvent axillaire, associés à un ou plusieurs trocarts. Cette incision permet de passer plusieurs instruments et [17] d’extraire la pièce

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Figure 1. Vue peropératoire d’une bilobectomie supérieure et moyenne. L’ensemble des éléments du hile est sectionné indépendamment : veine moyenne et supérieure, bronche lobaire moyenne et supérieure séparée par l’artère pulmonaire droite, et les branches de l’artère pulmonaire. L’ensemble des sutures est mécanique.

opératoire. Une variante postérieure est décrite par Walker [18], le chirurgien étant alors placé dans le dos du patient. Cette technique se différencie de la technique antérieure décrite par McKenna et d’autres auteurs [19,20], où le chirurgien est placé face au patient. De nombreux auteurs ont modifié ces techniques pour arriver à des procédures standardisées comme la technique antérieure modifiée par Hansen et al. [21] (Fig. 2 et film Baste et al. Websurg [22]). D’autres variantes ont récemment été décrites, comme la technique antérieure à deux incisions [20,23] ou la technique avec une seule incision (single port) [24]. Il est très difficile de comparer ces différentes voies d’abord endoscopiques car elles sont proches quant aux principes, mais répondent à des contraintes chirurgicales différentes dont l’appréciation et la préférence dépendent du chirurgien. Il semble cependant que la voie antérieure soit en règle la plus reproductible car c’est actuellement la voie la plus utilisée et la plus décrite dans la littérature. Le développement de la chirurgie vidéothoracoscopique et des différentes techniques sont en partie liés à l’amélioration des endoscopes, des caméras HD, des

Figure 2. Lobectomie par vidéothoracoscopie voie antérieure. Un drain pleural pour drainage et un cathéter sous-pleural antalgique.

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Figure 3. Scanner avec injection en deux temps permettant une meilleur visualisation des vaisseaux et de la tumeur proximale/contre-indication à une double sleeve-résection, indication d’une pneumonectomie droite par vidéothoracoscopie par voie antérieure. Exemple d’indication étendue à des stades plus avancés dans des centres spécialisés.

écrans, des sutures automatiques, des pinces de fusion, de l’instrumentation dédiée mais aussi de l’imagerie préopératoire qui permet d’analyser au mieux les variations anatomiques [25] et les difficultés potentielles. On distingue deux types de chirurgie mini-invasive, la chirurgie « vidéo-éclairée », avec écartement costal et vision directe par la mini-thoracotomie, et la chirurgie vidéo-assistée, sans écartement costal et vision indirecte sur un écran. La chirurgie mini-invasive ou vidéothoracoscopique répond à trois critères : absence d’écartement costal, dissection séparée des éléments du hile pulmonaire et vision indirecte sur moniteur. Il existe deux types d’interventions sous-thoracoscopie : résection complètement endoscopique, effectuée uniquement via des trocarts, et intervention avec incision utilitaire d’emblée et utilisation d’un ou plusieurs trocarts. Plusieurs voies d’abord endoscopiques ont été décrites, mais la voie antérieure, la plus utilisée, est la plus reproductible.

Vidéothoracoscopie et cancer bronchique primitif Indications En France, la vidéothoracoscopie est une option dans le traitement curatif des cancers bronchopulmonaires de stade précoce (cT1 ou T2aN0) (recommandations de la Société franc ¸aise de chirurgie thoracique [SFCTCV] [26]). Une très récente publication propose d’en faire une recommandation pour les stades très précoces [2]. La plupart des séries publiées valident cette indication [12,14,27] mais les arguments en faveur, par rapport à la chirurgie conventionnelle, sont faibles d’un point de vue scientifique stricte (arguments de niveau I en evidencebased medicine). Quelques séries ont inclus des stades plus évolués avec des stades II et parfois IIIA [28—30], comprenant des lésions proximales du hile pulmonaire, des lésions envahissant la paroi, les vertèbres [31,32] et parfois les gros vaisseaux (Fig. 3). Les taux de conversion ou de

J.-M. Baste et al. complications restent plus importants que pour les stades précoces [30]. On retrouve dans quelques séries des bilobectomies, des pneumonectomies [33—36] (Fig. 2 et 3), ainsi que des gestes associés comme la résection de paroi ou de vertèbres. La VTC est donc une voie d’abord qui permet la réalisation de gestes complexes. Il est possible que ces derniers ne soient pas reproductibles mais ils sont réalisables dans certains centres spécialisés. Les avancées technologiques permettront probablement d’étendre les indications, lesquelles doivent être comme toujours discutées lors des RCP. Concernant la pneumonectomie par vidéothoracoscopie, la voie antérieure de Hansen permet de réaliser ce geste dans des conditions de sécurité et d’une certaine simplicité technique, à condition de respecter une longueur suffisante sur les vaisseaux afin de les contrôler sans tension. Une fois la pièce extraite, le curage est rendue aisé par l’absence de parenchyme pulmonaire.

Résultats L’évaluation des exérèses pulmonaires par vidéothoracoscopie a fait l’objet de multiples publications dont deux méta-analyses [37,38] ainsi qu’une revue systématique [12] récente. Dans les années 1990, les études ont porté essentiellement sur la faisabilité et la sécurité de la technique par rapport aux exérèses par thoracotomie avec des indicateurs périopératoires multiples : la morbi-mortalité, la durée de drainage, la durée d’hospitalisation, le coût de la technique, la qualité de vie, la douleur, la reprise d’une activité physique, la réponse immune, le curage ganglionnaire ainsi que la compliance à la chimiothérapie. Ces études de la morbidité [37,38] ont comparé la douleur postopératoire, les saignements, les infections pulmonaires, les troubles du rythmes et les bullages prolongés. D’autres auteurs [37,38] ont analysé les résultats oncologiques à long terme avec évaluation de la survie sans récidive, des récidives locales et des récidives à distance. Une seule étude randomisée [39] a étudié les résultats à long terme retrouvant 90 % de survie à 5 ans pour les stades I sans différence significative avec les exérèses par thoracotomie (85 % de survie à 5 ans, p = 0,74).

Morbidité et mortalité périopératoire Différentes études ont comparé la VTC à la chirurgie ouverte. Trois méta-analyses [37,38,40] résument ces résultats avec quelques différences. S’y ajoute l’étude prospective multicentrique CALGB [1] qui a montré la faisabilité de la chirurgie vidéothoracoscopique standardisée (dissection du hile pulmonaire, pas d’écartement des côtes, pleurotomie utilitaire entre 4 et 8 cm) concernant la morbidité postopératoire, il n’a pas été retrouvé de différence entre la thoracotomie et la vidéothoracoscopie dans le cadre des exérèses pour stades précoces en ce qui concerne la survenue de troubles du rythme, de pneumopathies et de drainages prolongés. La mortalité était comparable entre les deux groupes [38]. Dans une autre méta-analyse [37], la morbidité globale semble être diminuée avec moins de saignement, moins de douleur dans les deux premières semaines et une durée d’hospitalisation diminuée. Dans la revue de Whitson et al. [40], on observe le même bénéfice de la VTC sur la morbidité

Résections pulmonaires majeures par vidéo globale. Un autre indicateur indirect des résultats à court terme est la compliance à la chimiothérapie adjuvante qui est meilleure dans le groupe VTC [37,41,42]. En outre, les durées d’hospitalisation et de drainage sont réduites. Cependant ces trois paramètres n’ont pas pu être analysés convenablement en raison d’une grande hétérogénéité entre les études [38]. Dans la méta-analyse de Cheng et al. [37], la fonction respiratoire postopératoire précoce et à distance est meilleure dans le groupe VTC, ainsi que la qualité de vie ou la reprise d’activité [43]. La réponse inflammatoire a été étudiée de manière plus précise dans plusieurs études [20,44—46] montrant le caractère moins agressif de la chirurgie vidéo et sa possible amélioration de la survie à long terme [47]. Les complications peropératoires ont fait l’objet de critiques sévères par les détracteurs de cette voie d’abord [48,49]. Il est évident que cette technique a été à l’origine de complications peropératoires nouvelles notamment au début de l’expérience, mais la standardisation des techniques et l’amélioration du matériel permettent d’assurer une sécurité optimale. Le taux de conversion est évalué à 8 % toutes séries confondues [38], avec des causes très différentes dont moins de 1 % pour saignement non contrôlé. La durée opératoire est plus longue dans le groupe VTC. La conversion ne semble pas être un facteur de mauvais pronostic à court et à long terme [50,51]. Le chirurgien thoracique qui opte pour la voie mini-invasive doit être vigilant sur la prévention des complications vasculaires possibles et conscient du risque vital pour le patient. Une attention toute particulière doit être prise pour les lobectomies supérieures avec le risque de plaie de la première branche artérielle qui peut être difficile à contrôler. Les thoracotomies d’urgence doivent être réalisées en quelques secondes, le cas échéant, et une boite de chirurgie ouverte avec écarteurs à disposition sur table. Cependant, des stratégies préopératoires avec une analyse fine des scanners permettent d’exclure les patients à risque (adénopathies adhérentes aux vaisseaux, antécédents de radiothérapie et chimiothérapie ancienne > 6 mois) et de diagnostiquer des variations anatomiques dangereuses [52].

Curage ganglionnaire Pendant très longtemps, la chirurgie mini-invasive a été accusée de ne pas réaliser un curage ganglionnaire radical. Ce point a donc été étudié avec précision [53] et toutes les séries récentes montrent des curages avec un nombre total de ganglions et de stations ganglionnaires explorées similaires [54,55]. Une étude récente montre que le curage par VTC ne serait pas identique à la thoracotomie en termes de nombre de ganglions prélevés et d’exploration des aires ganglionnaires [56]. Cette différence sur la qualité du curage notamment hilaire et péribronchique est aussi montrée par Boffa et al. [57]. Cependant cette différence de qualité de curage n’existe pas dans une très récente étude randomisée entre la vidéothoracoscopie et la thoracotomie [58]. Une étude randomisée [59] comparant le curage radical par rapport à l’échantillonnage ganglionnaire, ne montre pas de différence à distance pour les cancers de stades précoces clinique avec premier relais ganglionnaire négatif à l’extemporanée [59]. Malgré tout, cet essai majeur doit être interprété avec prudence en raison de la qualité de

327 l’échantillonnage qui pour certains chirurgiens correspond à un curage radical. D’ailleurs les auteurs recommandent de maintenir le curage radical en raison de l’absence de morbidité surajoutée [59]. Le curage radical est pourtant porteur de quelques complications à ne pas méconnaître car cellesci peuvent mettre en cause le bénéfice théorique du curage radical à distance. Les complications nerveuses, notamment à gauche, doivent être bien connues en raison d’un risque de paralysie récurrentielle très invalidante. Les recommandations de la SFCTCV [26] ainsi que de la société européenne ESTS [60] préconisent le curage radical comme dans l’essai de l’ACOZOG Z0030 [59] afin d’obtenir un meilleur staging et d’harmoniser les pratiques. Cependant le bénéfice en termes de survie et de récurrence locorégionale n’est pas évident, comme en témoigne une revue récente prenant en compte l’échantillonnage et le curage radical [61]. D’ailleurs il est très difficile de déterminer la technique de lymphadénectomie réalisées dans les publications comme en témoigne ce dernier article. En résumé, la vidéothoracoscopie permet d’assurer un curage radical au même titre que la thoracotomie. La qualité du curage dépend alors du chirurgien et non de la technique opératoire.

Résultats à long terme Dans la méta-analyse de Yan et al. [38], il n’y a pas de différence en termes de récurrence locorégionale mais un bénéfice en faveur de la vidéothoracoscopie sur la récurrence métastatique et aussi la survie à 5 ans. Ce dernier élément est aussi retrouvé dans la méta-analyse de Cheng et al. [37]. Dans la revue de Whitson et al. [40], il existe un gain de survie à 4 ans de la VTC par rapport à la thoracotomie (p = 0,03), mais qui ne se retrouve pas à 5 ans (p > 0,05). Cette revue souligne le fait qu’il n’existe pas d’étude de niveau 1 comparant la chirurgie vidéo à la chirurgie ouverte dans la prise en charge du cancer non à petite cellule de stade précoce. En revanche, l’analyse la plus objective possible de la littérature donne des arguments en faveur de la VTC. Pour l’auteur une étude randomisée comparant la thoracotomie à la VTC paraît actuellement difficilement réalisable car d’une part les chirurgiens compétents en chirurgie vidéo refuseront probablement d’inclure des patients dans le groupe thoracotomie et les patients préféreront une intervention par technique minimalement invasive [40]. En 2007, un groupe d’expert, réuni au sein de l’International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) [62] a recommandé la chirurgie vidéo (niveau de preuve B ou II) dans la prise en charge des cancers NPC de stade précoce (I et II) afin de réduire la morbidité globale postopératoire, la douleur postopératoire et d’améliorer le cas échéant la compliance à la chimiothérapie adjuvante. Ce groupe, en revanche, ne recommande pas la chirurgie vidéo sur l’argument d’une meilleure survie à 5 ans, laisse le choix de la technique au chirurgien. Une très récente méta-analyse [63] précise la supériorité de la chirurgie mini-invasive pour la prise en charge des stades précoces à long terme concernant les récidives locales, à distance et la survie à 5 ans. En revanche cette méta-analyse n’a pas pu évaluer l’efficacité du curage entre vidéothoracoscopie et thoracotomie. La VTC peut alors être proposé comme une alternative à la thoracotomie pour les

328 stades précoces sans arrière-pensée sur le résultat oncologique. • La vidéothoracoscopie est une des options thérapeutiques des cancers bronchopulmonaires de stade précoce, mais les avantages de cette technique par rapport aux techniques classiques ne sont pas formellement établis. • La pneumonectomie par vidéothoracoscopie via la voie antérieure de Hansen est simple et sûre. • Plusieurs études ont retrouvé une morbidité postopératoire moindre (ou au moins égale) et une mortalité identique entre la thoracotomie et la vidéothoracoscopie dans le cadre des exérèses de cancers à des stades précoces. • Les complications peropératoires au cours de la vidéothoracoscopie ont été significatives notamment au début de son utilisation, mais la standardisation des techniques et l’amélioration du matériel offrent maintenant une sécurité optimale. • Au cours de la chirurgie mini-invasive, il faut porter une attention toute particulière à la prévention des possibles complications vasculaires, de pronostic vital. • La vidéothoracoscopie permet d’assurer un curage radical au même titre que la thoracotomie. • Les résultats semblent meilleurs avec la vidéothoracoscopie qu’avec la chirurgie par thoracotomie, que ce soit pour la morbidité postopératoire ou la mortalité.

La vidéothoracoscopie en dehors du cancer bronchique primitif Chirurgie des métastases Dans la chirurgie des métastases, la thoracotomie est de pratique courante pour permettre la palpation du parenchyme pulmonaire. Ceci faciliterait le diagnostic de petites lésions non visibles sur le scanner et en vidéothoracoscopie moderne (image HD) [64,65]. En revanche, on ne sait pas si l’exérèse des lésions infracliniques non vues au scanner est bénéfique en termes de survie pour le patient [65]. Mais certaines lésions visibles sur le TDM sont impalpables. Malgré tout, de nombreux chirurgiens utilisent la VTC [66—70] pour la prise en charge des métastases, notamment en cas de lésions périphériques car le geste peut nécessiter une simple résection atypique (wedge resection) qui a l’avantage d’être économe sur le parenchyme avec une agression de la cavité pleurale minime et qui permet une ré-intervention aisée par VTC le cas échéant. La chirurgie pulmonaire pour métastase peut répondre à deux objectifs : à visée curatrice avec une résection qui doit être oncologiquement complète ou à visée diagnostique avec une résection la plus économe possible. Les indications d’exérèses pulmonaires majeures par vidéothoracoscopie pour des lésions secondaires sont les mêmes que par thoracotomies, essentiellement pour les

J.-M. Baste et al. lésions centrales. Le but est de réaliser une chirurgie de conservation du parenchyme mais il existe des situations ou la résection atypique n’est pas réalisable [71]. La réalisation de segmentectomies dans ce contexte particulier pourrait être la solution idéale pour les petites lésions centimétriques dont le diagnostic préopératoire est difficile [72]. En effet, l’examen extemporané ne permet pas de différencier les carcinomes et la présence de tumeur métachrone d’origine différente est fréquente. La segmentectomie [73] pourrait donc être une chirurgie adaptée aux petites lésions primitives < 2 cm permettant une conservation du parenchyme pulmonaire avec des marges de résection suffisantes. Cependant, dans le cas de la lésion centrolobaire, une lobectomie peut être nécessaire. Il n’existe pas de preuve à l’heure actuelle concernant le bénéfice d’une exérèse par vidéothoracoscopie comparée à l’exérèse par thoracotomie dans le cadre de la prise en charge des métastases pulmonaires. Le choix de la technique doit pouvoir être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire au cas par cas. Dans tous les cas, l’utilisation de la VTC peut permettre par son côté peu invasif une adhésion du patient et de son entourage médical au projet thérapeutique. • On recourt à la chirurgie pulmonaire pour métastase soit à visée curatrice, avec une résection qui doit être oncologiquement complète, soit à visée diagnostique avec une résection la plus économe possible, ces deux types de gestes pouvant être effectués sous-VTC. • Dans le cadre de la prise en charge de métastases, rien ne permet actuellement d’affirmer la supériorité de la VTC ou de la thoracotomie, mais la VTC a l’avantage d’être moins invasive et mieux acceptée par le patient.

Mésothéliome La chirurgie du mésothéliome avec quelques cas de pneumonectomies élargies [35] reste exceptionnelle et non recommandé en France actuellement. Cependant ces quelques cas décrits montrent bien les possibilités techniques qu’offre la vidéothoracoscopie.

Pathologies infectieuses Pour certains auteurs [15,74] les pathologies bénignes ont été pendant longtemps les indications idéales car elles permettaient de faire face aux critiques sur le caractère non oncologique des exérèses par vidéothoracoscopie. Les bronchiectasies restent les étiologies principales [75,76] mais d’autres indications variées sont décrites [77] comme la chirurgie diagnostique, les malformations congénitales [74] ou les lésions infectieuses. Cependant, d’un point de vue technique, la pathologie infectieuse est souvent plus complexe en raison du caractère inflammatoire du hile et des adhérences ganglionnaires, souvent hémorragiques ou scléreuses. Ces éléments peuvent être responsables d’un taux de conversion en thoracotomie élevé (15,3 %) [76] voire

Résections pulmonaires majeures par vidéo de 50 % dans la série de Yen pour la prise en charge de lésions tuberculeuses [78]. Dans les séries récentes pour cancers, le taux ne dépasse pas 15 % (toutes publications confondues) et le taux médian est estimé à 8 % [38]. Dans la série de Yen, toutes les interventions sont commencées par VTC sans sélection a priori des malades, comme c’est souvent le cas dans les séries pour cancers des stades avancés. La conversion ne doit pas être considérée comme un échec mais comme une attitude de sécurité. De plus la conversion ne représenterait pas un risque surajouté pour le patient [50]. • Dans les pathologies infectieuses, la vidéothoracoscopie est souvent recommandée d’emblée, quitte à convertir en thoracoscopie en cas de difficultés (notamment hémorragiques) ; la conversion doit être considérée comme une attitude de sécurité, non comme un échec, d’autant plus qu’elle ne représenterait pas un risque surajouté pour le patient.

Chirurgie de réduction de volume pulmonaire La chirurgie de réduction pulmonaire par VTC est une excellente indication chez des patients fragiles et sélectionnés avec des résultats intéressants [79]. Les résections peuvent aller de la résection de bulles jusqu’à la lobectomie en cas de destruction majeure. La voie vidéothoracoscopique devrait permettre le développement de cette chirurgie dont la morbi-mortalité était réputée très élevée [80,81], ce qui n’est pas le cas dans les séries récentes par VTC [79,82]. De plus il existe souvent des lésions sans diagnostic au sein d’un parenchyme évanescent [83] découvertes sur les scanners de suivi. Dans ces indications, les techniques mini-invasives sont intéressantes avec une approche différente de celle du contexte néoplasique en supprimant le temps du curage médiastinal non indiqué dans cette pathologie. Cette procédure est mieux acceptée par cette population de patients fragiles [84]. • La VTC est une technique de choix de réduction pulmonaire, allant de résections localisées (bulles) à la lobectomie, chez des patients fragiles et sélectionnés, avec des résultats très intéressants.

Chirurgie thoracique et patients à risque La chirurgie d’exérèse par VTC semble plus particulièrement adaptée aux patients fragiles : comorbidités cardiorespiratoires élevés, ASA > 2, VEMS < 60 %, âge > 70 ans [82,84—86]. Les recommandations faites par Brunelli et al. [87] pour les indications chirurgicales dans la prise en charge du cancer pulmonaire s’appuient sur l’estimation de la morbimortalité postopératoire dans des modèles de chirurgie par thoracotomie. Mais ces recommandations ne s’appuient pas sur les données actuelles de la chirurgie mini-invasive. Ce point est important car il permettrait d’étendre les indications chirurgicales des lésions localisées à des patients

329 plus fragiles. De plus les segmentectomies par vidéothoracoscopie, bien que considérées comme plus complexes se développent largement [72,88—90]. Ce type d’exérèse économe pourrait à terme permettre d’opérer des patients plus fragiles. Un des points importants revendiqué par les promoteurs de la chirurgie mini-invasive est de pouvoir opérer les formes précoces chez des patients à haut risque chirurgical (VEMS < 50 %, âge > 70 ans) [82,91], le traitement chirurgical étant le traitement de référence dans cette indication. Les données prédictives actuelles de la morbi-mortalité postopératoires [87,92] ne prennent pas en compte les données de la chirurgie mini-invasive. Dans une étude récente [85] portant chez des sujets fragiles (VEMS < 60 % et/ou DLCO < 60 %), le VEMS préopératoire n’est plus prédictif des complications postopératoires par vidéothoracoscopie à la différence de la chirurgie ouverte.

• La chirurgie d’exérèse par VTC est très intéressante chez les patients fragiles et permet de plus une intervention de formes précoces chez des patients à haut risque chirurgical.

Coût Un autre reproche souvent évoqué est le coût de la chirurgie mini-invasive. Si le prix opératoire augmente en raison du matériel utilisé nécessaire (agrafeuses mécaniques, système de coagulation), le coût global de l’hospitalisation reste plus faible [93,94] grâce à la diminution de la durée d’hospitalisation et de la morbi-mortalité, ainsi que les soins hors hôpital.

Perspectives Développement de la chirurgie thoracique mini-invasive Il n’existe pas de données précises en ce qui concerne le développement de la chirurgie mini-invasive en France. Dans une communication récente (journée d’automne SFCTCV 2012) il semblerait que 15 % des exérèses pulmonaires soit faite par chirurgie vidéo-assistée. Ces données sont tirées de la base Epithor (recueil national prospectif des interventions en chirurgie thoracique mis en place en 2003) [95]. On ne sait pas en revanche si cette chirurgie mini-invasive correspond aux critères définis plus haut ; il semblerait que ce chiffre mélange les différentes techniques. Il est cependant intéressant d’observer la progression des exérèses, passant de 5 % en 2008 à 15 % en 2012. Si on regarde les données américaines de la STS data base [96], en 2008 le taux de chirurgie mini-invasive était de 20 %. Il dépasse 30 % en 2012 dans les centres à haut volume [97], voire 50 % [98]. Ce registre ne concerne en fait que les grands services américains. Si l’on étudie d’autres registres comme le Nationwide Inpatient Sample (NIS) qui est le plus grand registre d’assurance maladie aux États-Unis le taux n’est que de 6 % en 2008 [49].

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J.-M. Baste et al.

Il semble donc que dans les services spécialisés de chirurgie thoracique avec un volume d’exérèse réglée important (> 50 par an) la proportion augmente régulièrement avec une accélération ces dernières années. Ce phénomène est lié à la diffusion des techniques, les communications scientifiques et les différentes publications récentes [42,97,99—101]. Ceci est le témoin d’un intérêt accru pour cette voie d’abord. • La chirurgie mini-invasive connaît un grand essor dans les services spécialisés de chirurgie thoracique.

Lésions pulmonaires sans diagnostic La prise en charge des lésions pulmonaires dites « sans diagnostic » augmente régulièrement avec la diffusion des scanners, soit de dépistage ou pour surveillance d’autres cancers. Le dépistage par scanner faibles doses a récemment montré son intérêt sur la diminution de la mortalité par cancer du poumon [102]. Ceci devrait avoir un impact sur le nombre de lésions de petite taille à prendre en charge. La chirurgie diagnostique va donc être plus fréquente, avec la nécessité d’exérèses anatomiques pour lésions centrales. La chirurgie mini-invasive peut avoir une place prépondérante dans cette stratégie diagnostique et thérapeutique. Ceci a été montré dans une étude danoise ou la mise en place d’un programme actif de lobectomie par vidéothoracoscopie associé à un programme de dépistage a permis une meilleure adhésion du patient à la stratégie chirurgicale [103]. Il faut ajouter que sur ces scanners de dépistage, il existe une proportion importante d’opacités en verre dépoli, non palpable à thorax ouvert, et pour lesquelles la vidéochirurgie a tout son sens. • La chirurgie mini-invasive devrait prendre de plus en plus d’importance avec le dépistage par scanner faibles doses.

Extension et futur des indications de la chirurgie mini-invasive La plupart des publications concernant les exérèses pour cancer n’incluent que des stades précoces (stade I). Il existe cependant des séries récentes [18,28] avec des stades II, voire les stades III. Quand on analyse les stades II et III pathologiques postvidéothoracoscopiques comme l’a fait Kim et al. [104] dans leur série prospective, les résultats sont les mêmes qu’après thoracotomie. Ce travail se justifie car beaucoup d’auteurs préconisent la conversion en cas de ganglion sentinelle N1 ou N2 positif en peropératoire. Certaines équipes américaines [105] effectuent un sampling du premier relais ganglionnaire ; si ce dernier est négatif, ils ne font pas de curage radical, ce qui simplifie la chirurgie, sinon ils convertissent. Le pourcentage de skip métastase N2 pour des lésions précoces cT1 < 2 cm est inférieure à 5 % [28]. Il existe quelques cas rapportés de chirurgie vidéothoracoscopique

Figure 4. Pneumonectomie gauche par vidéothoracoscopie vue intraopératoire après exérèse.

plus complexe comme des lobectomies avec bronchoplastie [88,106] ou plastie de l’artère pulmonaire [107], des pneumonectomies [33,34,36] (Fig. 3 et 4) voire des techniques mixtes associant des résections de vertèbres [31] ou de côtes [32] associé à la lobectomie vidéothoracoscopique. Ces extensions d’indication montrent bien que la chirurgie vidéothoracoscopique peut être considérée comme une voie d’abord au même titre que la thoracotomie avec ou sans épargne musculaire et non comme une intervention à part entière.

Enseignement médical et chirurgical La chirurgie vidéothoracoscopique comme la chirurgie laparoscopique est un outil d’enseignement exceptionnel. Grâce à la qualité des images, l’apprentissage de l’anatomie est remarquable. De plus cette technique permet de faire de l’enseignement à distance par retransmission vidéo et/ou par visioconférence. Ceci est un atout pour améliorer les formations à travers la vidéo qui permet de revoir une intervention plusieurs fois. Apparaît aussi le concept d’université virtuelle [108] qui peut intéresser les chirurgiens mais aussi les médecins de la spécialité. Concernant l’enseignement chirurgical, de nombreuses études nord-américaines ont comparé plusieurs modèles comme la dissection sur modèle animal, le bloc cœurpoumon, le modèle cadavérique ou le simulateur. Le coût, le manque de sensation lors de la dissection, l’absence de stress lors de la procédure sont autant d’inconvénients dans l’un ou l’autre des modèles rendant difficile la mise en place d’un programme de formation standardisée. La simulation chirurgicale reste évidemment une piste d’avenir pour la formation chirurgicale [109]. La reproductibilité des techniques mini-invasives a été longtemps critiquée [110], pourtant les exérèses pulmonaires par vidéothoracoscopie ont fait l’objet d’un réel travail sur l’apprentissage d’une technique complexe et potentiellement dangereuse [111,112]. La chirurgie miniinvasive a permis une réflexion nouvelle sur l’apprentissage, la simulation chirurgicale [113,114] et l’accompagnement technique.

Résections pulmonaires majeures par vidéo

331 freiné son développement. Une étude comparant la chirurgie vidéo-robot-assistée à la chirurgie vidéothoracoscopique conventionnelle [123] fait état de durées identiques. Une autre technique dite total endoscopic robot-assisted lobectomy est rapportée par quelques auteurs avec des résultats initiaux excellents et une très grande reproductibilité [124—126] (Fig. 5). Les avantages théoriques de la chirurgie robotiques sont multiples : meilleure vision, plus grande dextérité intrathoracique et possibilité de sutures très précises. Les problèmes majeurs sont l’accès au système, son coût important et son apprentissage. Ce problème est remis en cause par certains auteurs en raison du bénéfice à court et moyen terme de cette chirurgie [121]. La chirurgie robot assisté serait alors un outil pour le développement de la chirurgie mini-invasive au même titre que la VTC. Le choix dépendrait alors des équipes chirurgicales.

Figure 5. Installation du robot pour une procédure complètement endoscopique « Total endoscopic robot-assisted » lobectomie. CHU de Rouen 2012.

Une alternative thérapeutique en cas de cancer non à petites cellules de stade I ? La chirurgie vidéothoracoscopique présente des avantages en terme de morbi-mortalité pour les cancers de stades précoces [37,38]. Ces résultats permettent probablement d’envisager des critères d’inclusion fonctionnelle à la chirurgie plus large. Cependant des progrès ont été faits dans les autres traitements localisés avec la radiothérapie stéréotaxique et la radiofréquence. Une étude récente a essayé de comparer ces différents traitements [115] proposés à une population à haut risque. Il n’existe pas de différence en termes de morbi-mortalité précoce entre la radiothérapie stéréotaxique et la chirurgie d’exérèse sub-lobaire (segmentectomie). Ces résultats sont à pondérer car il n’y a pas eu de décès dans le groupe radiothérapie alors que dans le groupe chirurgie le taux était de 2,4 % (p = 0,05). En revanche, à long terme, la chirurgie semble être plus pertinente [116]. Le principal avantage de la chirurgie reste la possibilité de réaliser une évaluation ganglionnaire (curage radical ou échantillonnage). Néanmoins le choix du traitement doit être discuté en staff de RCP avec beaucoup de prudence. Les critères anciens d’inclusion à la chirurgie vont probablement changer avec la vidéothoracoscopie et les exérèses sub-lobaires, mais après une période d’évaluation.

Vers la chirurgie mini-invasive robot-assistée Il y a 10 ans, la première exérèse pulmonaire robotisée a été décrite par une équipe italienne [117]. La chirurgie était alors une chirurgie hybride vidéo-robot-assistée [118] ; la dissection des vaisseaux et le curage étaient réalisés à l’aide d’instruments robotiques puis la section des vaisseaux par des pinces mécaniques et la fin de la procédure étaient réalisées sous-vidéothoracoscopie. Cette technique s’est développée lentement dans les premières années avec quelques séries publiées [119—123]. Les avantages en sont une dissection rendue plus simple par la vision 3D et la manœuvrabilité des instruments dans la cage thoracique. Cependant les durées opératoires très longues rapportées par les différents auteurs ont

Conclusion Vingt ans après les premières exérèses pulmonaires par vidéothoracoscopie, cette technique semble trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien thoracique. Le développement de la vidéothoracoscopie dans les prochaines années et sur l’ensemble du territoire franc ¸ais devrait augmenter. Ceci sera facilité par une meilleure diffusion des techniques, une amélioration de l’enseignement et la mise au point de nouvelles technologies. La chirurgie mini-invasive thoracique n’est pas une révolution mais simplement une évolution de l’art chirurgical. La place d’une étude randomisée bien conduite comparant les deux abords reste d’actualité et pourrait aider à préciser les indications mini-invasives. POINTS ESSENTIELS • La vidéothoracoscopie n’est pas une révolution chirurgicale mais une évolution qu’il faut maîtriser au même titre que toute avancée médicochirurgicale. • Cette technique offre actuellement une sécurité opératoire optimale, pour un meilleur confort périopératoire. • Dans le traitement des cancers de stades précoces, les taux de survie sans récidive sont identiques avec la chirurgie mini-invasive et la chirurgie à ciel ouvert. • Dans les cancers plus avancés, les métastases et les pathologies infectieuses, on peut recourir à la vidéothoracoscopie entre des mains entraînées. • Le nombre d’interventions sous-vidéothoracoscopie va vraisemblablement augmenter avec l’amélioration du dépistage des cancers, pour traiter des lésions de stade précoce. • Devant la multiplicité de ses indications potentielles, la chirurgie vidéothoracoscopique peut être considérée comme une voie d’abord au même titre que la thoracotomie.

332 • La chirurgie vidéo-robot-assistée, malgré son coût de mise en œuvre et la nécessité de son apprentissage, semble être une technique d’avenir en raison de ses multiples avantages.

Déclaration d’intérêt Jean-Marc Baste et Christophe Peillon déclarent avoir participé à des actions de formation (cours de chirurgie vidéo en tant qu’experts) organisés par la société Covidien. Bastien Orsini, Philippe Rinieri, Jean Melki déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec le thème de cet article.

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