Med Clin (Barc). 2014;142(3):116–118
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota clı´nica
Meningitis puerperal por estreptococo del grupo B Rocı´o de los Llanos Moreno Selva *, Marı´a Esther Ruiz Sa´nchez, Elena Marı´a Losa Pajares, Leyre Gil Martı´nez-Acacio, Jorge Gala´n Ros y Gaspar Gonza´lez de Merlo Servicio de Obstetricia y Ginecologia, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de septiembre de 2013 Aceptado el 3 de octubre de 2013 On-line el 19 de diciembre de 2013
Fundamento y objetivo: Describir un cuadro clı´nico poco habitual como es la meningitis puerperal por Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). Paciente y me´todo: Presentamos una meningitis puerperal por S. agalactiae, una rara forma de infeccio´n en una pue´rpera sana y con una presentacio´n atı´pica. Resultados: Se expone ampliamente el caso clı´nico, ası´ como los procedimientos realizados en el diagno´stico diferencial y su tratamiento. Se compara con los casos de meningitis publicados en la bibliografı´a, y como en estos, se realiza un diagno´stico precoz y un inicio ra´pido del tratamiento antibio´tico. Conclusio´n: La meningitis por S. agalactiae es un proceso infrecuente en el perı´odo puerperal, que requiere de un diagno´stico y tratamiento precoces, de los cuales dependera´ el prono´stico de la paciente. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2013 Elsevier Espan
Palabras clave: Meningitis Infeccio´n puerperal Streptococcus agalactiae
Puerperal meningitis by group B streptococcus A B S T R A C T
Keywords: Meningitis Puerperal infection Streptococcus agalactiae
Background and objective: To describe an unusual clinical presentation of puerperal meningitis by Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). Patient and method: We report a case of puerperal meningitis for S. agalactiae, a rare form of infection in a healthy puerperal and with an atypical presentation. Results: We deeply report the clinical case, the procedures performed to exclude other diseases and management differences. It is compared with meningitis cases reported in the literature, and as in these, we opt for and early diagnosis and a rapid onset of antibiotic treatment. Conclusion: Meningitis caused by S. agalactiae is not a frequent complication in the postpartum period, that requires early diagnosis and treatment of which depends the patient’s prognosis. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
El estreptococo beta hemolı´tico del grupo B, tambie´n conocido como Streptococcus agalactiae (S. agalactiae), es un coco grampositivo que crece en cadenas de longitud variable. Existen varios serotipos, que producen diversos grados de infeccio´n segu´n su virulencia1. El S. agalactiae forma parte de la flora habitual del sistema digestivo, urinario y genital del humano2, siendo entre el 5 y el 35% de las mujeres embarazadas portadoras vaginales de este microorganismo3. Las infecciones causadas por S. agalactiae son poco frecuentes en humanos, con una incidencia de 2,4 casos por
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R.d.l.L. Moreno Selva).
100.000 habitantes, y aparecen generalmente asociadas a factores predisponentes, como edad avanzada, diabetes mellitus, enfermedad autoinmunitaria, inmunodepresio´n y enfermedades cro´nicas4. Es el causante principal de sepsis y meningitis neonatal, con una incidencia de 2 casos por cada 1.000 nacidos vivos y una mortalidad mayor del 20%5. Durante la gestacio´n y el puerperio produce infecciones como vulvovaginitis, infecciones del tracto urinario, mastitis, bacteriemias, endometritis, infecciones de la herida quiru´rgica y meningitis, siendo esta u´ltima muy rara1,2,5–7. Solo encontramos 16 casos publicados en la bibliografı´a de meningitis puerperal por S. agalactiae. Presentamos el caso de una paciente con meningitis por S. agalactiae que comenzo´ durante el primer dı´a del puerperio.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.016
R.L. Moreno Selva et al / Med Clin (Barc). 2014;142(3):116–118
˜ os, sin antecedentes me´dicos de Se trata de una mujer de 42 an intere´s, salvo hipotiroidismo subclı´nico, que ingreso´ en la semana 39 + 5 de gestacio´n en nuestro hospital por parto en curso. Como antecedentes obste´tricos destacan 3 abortos precoces, un embarazo ecto´pico y un parto normal a te´rmino. El cultivo vaginorrectal realizado en la semana 36 fue positivo para S. agalactiae. El parto se produjo a los 10 min del ingreso, por lo que no fue posible administrar profilaxis antibio´tica para la prevencio´n de sepsis neonatal. El recie´n nacido fue una mujer sana de 3.300 g, y el puerperio inmediato transcurrio´ sin incidencias. A las 22 h del parto, la paciente comenzo´ con temperatura de 37,8 8C y cefalea leve. En la exploracio´n no se encontraron signos infecciosos, y la analı´tica fue normal. Dos horas ma´s tarde, la paciente continuaba con cefalea y la temperatura ascendio´ a 39,1 8C, a pesar de tratamiento antite´rmico, por lo que se solicitaron hemocultivos, urocultivos y se inicio´ tratamiento con amoxicilina-clavula´nico intravenoso. Treinta minutos despue´s, la paciente comenzo´ con habla incoherente y desorientacio´n en el tiempo, por lo que realizamos interconsulta a Servicio de Neurologı´a. La exploracio´n neurolo´gica fue anodina, sin signos claros de irritacio´n menı´ngea, y la tomografı´a computarizada craneal fue normal. A continuacio´n se realizo´ una puncio´n lumbar, que mostro´ un lı´quido cefalorraquı´deo (LCR) turbio, de aspecto purulento y con fragmentos macrosco´picos, con proteı´nas de 4,59 g/dl, glucosa < 2 mg/dl y 2.330 ce´lulas, con un 95% de leucocitos polimorfonucleares. La paciente fue diagnosticada de meningitis bacteriana, inicia´ndose tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y dexametasona. Los antı´genos para S. agalactiae, Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Escherichia coli fueron negativos. La tincio´n de Gram del LCR fue negativa, posiblemente como consecuencia del tratamiento previo con amoxicilina-clavula´nico. Los hemocultivos fueron positivos para S. agalactiae sensible a los antibio´ticos administrados (figs. 1 y 2). La paciente mejoro´ desde el inicio del tratamiento antibio´tico, persistiendo cierta cefalea pospuncio´n y ligera ciatalgia en el miembro inferior izquierdo. A los 11 dı´as del diagno´stico la paciente se encontraba completamente asintoma´tica, por lo que se procedio´ al alta con amoxicilina por vı´a oral. Durante el seguimiento realizado a la paciente, le explicamos nuestra intencio´n de publicar su caso debido a su infrecuente aparicio´n y la paciente nos dio´ su consentimiento escrito.
Figura 1. Tincio´n de Gram de hemocultivo: se visualizan cocos grampositivos en cadenas de longitud variable.
117
Figura 2. Hemocultivo (medio de agar sangre): se observan colonias de unos 2 mm de dia´metro, lisas y rodeadas por un halo de betahemo´lisis.
Discusio´n El 5-35% de todas las gestantes esta´n colonizadas por S. agalactiae de forma asintoma´tica durante la gestacio´n3,6–10, y forma parte de la flora habitual del 11,6% de las mujeres no embarazadas11. Es el causante de infecciones puerperales como corioamnionitis, endometritis, mastitis, infecciones del tracto urinario, infecciones de la episiotomı´a y la herida quiru´rgica, y ˜ o 1968, en muy escasas situaciones, meningitis1,2,5–7. Desde el an en el que se publico´ el primer caso de meningitis puerperal por S. agalactiae12, tan solo hemos encontrado 16 casos publicados en la bibliografı´a (tabla 1), por lo que se trata de una enfermedad poco frecuente y cuya patogenia no esta´ clara. Algunos autores abogan por una posible transmisio´n directa durante la puncio´n de la analgesia epidural2,7,10; sin embargo, en solo uno de los casos publicados se administro´ este tipo de analgesia. Otros autores abogan por el paso al torrente sanguı´neo de S. agalactiae debido a un aumento de la presio´n en el sistema venoso de la pelvis producido durante el momento del parto y el alumbramiento placentario3,6. A pesar de que la incidencia de bacteriemia por esta causa es un 10% ma´s frecuente tras la realizacio´n de una cesa´rea7,9,10, todos los casos de meningitis ocurrieron en pacientes con parto vaginal. Otro de los factores para la aparicio´n de bacteriemia es el posible papel de la episiotomı´a como puerta de entrada desde donde penetran los microorganismos hacia el torrente sanguı´neo6,7,9,10. De cualquier manera, estas teorı´as intentan explicar el paso del S. agalactiae a la sangre, pero co´mo este produce la infeccio´n menı´ngea esta´ au´n por clarificar. Existen mu´ltiples factores de riesgo implicados en la aparicio´n de bacteriemia y el posible paso al LCR de los microorganismos durante el parto2. Estos son el parto prete´rmino, la rotura prematura de membranas prolongada, la fiebre materna intraparto, y la presencia de bacteriuria por S. agalactiae durante la gestacio´n. A pesar de esto, en todos los casos, incluido el nuestro, la meningitis ocurre en pacientes que no presentan los factores predisponentes descritos. La meningitis se manifiesta clı´nicamente como la trı´ada cla´sica compuesta por fiebre, cefalea y rigidez de nuca, presenta´ndose en un 44-46% de los casos10. Sin embargo, nuestra paciente solo presentaba fiebre elevada y cefalea de moderada intensidad,
R.L. Moreno Selva et al / Med Clin (Barc). 2014;142(3):116–118
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Tabla 1 Casos publicados de meningitis puerperal por estreptococo del grupo B Caso Referencia 12
Edad Tiempo desde el parto Cultivos
Tratamiento
Resultados Observaciones
1 2 3 4 5 6 7
Toft y Jespersen Grossman y Tompkins15 Lerner et al.16 Pass et al.17 Aharoni et al.10 Wolstan18 Fox19
24 30 23 17 30 28 25
48 h 6 meses
LCR, sangre, orina y vagina Sangre y loquios LCR, sangre y vagina Sangre LCR
Penicilina Ampicilina
Sana Sana Sana Sana Sana Sana Sana
8 9 10
Guerin et al.3 Domingo et al.4 Defrance et al.14
39 18 22
36 h -
LCR, orina y placenta Sangre y loquios Sangre y loquios
Sana Sana Fallecida
11 12 13
Davis et al.20 Wolfe et al.13 Gielchinsky et al.9
24 23 30
24 h 11 h
Sangre y loquios Placenta Sangre
14 15 16
Ghani et al.7 George et al.6 Redondo et al.2
25 26 32
6 dı´as 48 h 48 h
LCR y vagina Sangre y orina LCR
Amoxicilina Cloranfenicol y ceftriaxona Amoxicilina-clavula´nico + netilmicina Cefuroxima y metronidazol Ceftriaxona, ampicilina y metronidazol Penicilina Penicilina y ceftriaxona Cefotaxima y ampicilina
42
22 h
Sangre
17
Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina
14 h bolsa rota 10 min bolsa rota Derivacio´n ventriculoperitoneal por hidrocefalia conge´nita
Sana Fallecida Sana
Analgesia epidural Desgarro perineal, 4 h bolsa rota Versio´n cefa´lica externa
Sana Sana Sana
Parto prete´rmino. Absceso cerebral Episiotomı´a Pe´rdida de consciencia tras rotura de membranas 10 min bolsa rota. Episiotomı´a
Sana
LCR: lı´quido cefalorraquı´deo.
dificulta´ndonos el diagno´stico inicial. Sospechamos el cuadro de meningitis cuando la paciente presento´ signos neurolo´gicos, por lo que realizamos las pruebas de imagen y la puncio´n lumbar en un corto perı´odo de tiempo; estas pruebas nos confirmaron el diagno´stico y se instauro´ el tratamiento antibio´tico de forma precoz, lo que ayudo´ a la mejorı´a de la paciente de forma casi inmediata. Afortunadamente, la meningitis por S. agalactiae es una enfermedad poco frecuente y con una mortalidad baja. Aparece generalmente en las primeras 24 a 48 h posparto, cuando la paciente au´n esta´ ingresada, lo que permite un diagno´stico y tratamiento precoz10,13. Solo hemos encontrado 2 casos publicados de muerte puerperal secundaria a meningitis, posiblemente debido a un retraso en el diagno´stico y el inicio del tratamiento debido a un comienzo atı´pico del cuadro y una evolucio´n ra´pida al estado de coma13,14. No se han descrito secuelas neurolo´gicas posteriores en ninguno de los casos publicados de meningitis en pue´rperas. En conclusio´n, la meningitis producida por S. agalactiae es un proceso poco frecuente, pero que requiere ser tenido en cuenta en toda pue´rpera con fiebre y cefalea, ya que es un proceso cuyos buenos resultados dependen principalmente de su ra´pido diagno´stico e inicio del tratamiento correcto. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Muller A, Oostvogel P, Steegers E, Do¨rr J. Morbidity related to materna group B streptococcal infections. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:1027–37. 2. Redondo SM, Go´mez-Iglesias M, Moreira MY. Meningitis puerperal por estreptococo del grupo B. Clin Invest Ginecol Obstet. 2000;27:147–8.
3. Guerin JM, Leibinger F, Mofredj A, Ekherian JM. Streptococcus B meningitis in post-partum. J Infect. 1997;34:151–3. 4. Domingo P, Barquet N, Alvarez M, Coll P, Nava J, Garau J. Group B streptococcal meningitis in adults: Report of twelve cases and review. Clin Infect Dis. 1997;25:1180–7. 5. Gonza´lez Pedraza Avile´s A, Ortiz Zaragoza MC, Mota Va´zquez R. Serotypes and antimicrobial susceptibility of group B Streptococcus from pregnant women in Mexico. Rev Latinoam Microbiol. 2002;44:133–6. 6. George IA, Mathews JE, Mathews KP. Postpartum group B strepcoccal meningitis. J Postgrad Med. 2008;54:65–6. 7. Ghani NA, Jaafar R, Ishak S, Zainuddin AA, Mukari SA, Mahdy ZA. Mother with post-partum group B Streptococcus meningitis and cerebellar abscess. J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:195–8. 8. Barnard C, Goldbach M, Whyte H, Ford-Jones L, King S. Fatal late onset group B streptococcal meningitis following maternal postpartum sepsis. Paediatr Child Health. 2003;8:439–41. 9. Gielchinsky Y, Cohen R, Revel A, Ezra Y. Postpartum maternal group B streptococcal meningitis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:490–1. 10. Aharoni A, Potasman I, Levitan Z, Golan D, Sharf M. Postpartum maternal group B streptococcal meningitis. Rev Infect Dis. 1990;12:273–6. 11. Grossmand J, Tompkins RL. Group B beta hemolytic streptococcal meningitis in mother and infant. N Eng J Med. 1974;290:387–8. 12. Toft H, Jespersen CS. Meningitis forarsaget af gruppe B ß-haemolytiske streptokokker. Nord Med. 1968;80:1401–2. 13. Wolfe Jr RR, Norwick ML, Bofill JA. Fatal maternal beta-hemolytic group B streptococcal meningitis: A case report. Am J Perinatol. 1998;15:597–600. 14. Defrance N, Freysz M, Noirot MT, Wilkening M. Me´ningite mortelle a` streptocoque du groupe B en fin de grossesse. Ann Fr Anesth Reanim. 1991; 10:415–6. 15. Grossman J, Tompkins RL. Group B beta-hemolytic streptococcal meningitis in mother and infant. N Engl J Med. 1974;290:387–8. 16. Lerner PI, Gopalakrishna KV, Wolinsky E, McHenry MC, Tan JS, Rosenthal M. Group B streptococcus (S. agalactiae) bacteremia in adults: Analysis of 32 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1977;56:457–73. 17. Pass MA, Gray BM, Dillon Jr HC. Puerperal and perinatal infections with group B streptococci. Am J Obstet Gymecol. 1982;143:147–52. 18. Wolstan BJ. Group B streptococcal meningitis in adults. Minn Med. 1973;56:631–2. 19. Fox BC. Delayed-onset post partum meningitis due to group B streptococcus. Clin Infect Dis. 1994;19:350. 20. Davis L, Hargreaves C, Robinson PN. Postpartum meningitis. Anaesthesia. 1993;48:788–9.
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Nota clı´nica
Meningitis puerperal por estreptococo del grupo B Rocı´o de los Llanos Moreno Selva *, Marı´a Esther Ruiz Sa´nchez, Elena Marı´a Losa Pajares, Leyre Gil Martı´nez-Acacio, Jorge Gala´n Ros y Gaspar Gonza´lez de Merlo Servicio de Obstetricia y Ginecologia, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, Espan˜a
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Historia del artı´culo: Recibido el 21 de septiembre de 2013 Aceptado el 3 de octubre de 2013 On-line el 19 de diciembre de 2013
Fundamento y objetivo: Describir un cuadro clı´nico poco habitual como es la meningitis puerperal por Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). Paciente y me´todo: Presentamos una meningitis puerperal por S. agalactiae, una rara forma de infeccio´n en una pue´rpera sana y con una presentacio´n atı´pica. Resultados: Se expone ampliamente el caso clı´nico, ası´ como los procedimientos realizados en el diagno´stico diferencial y su tratamiento. Se compara con los casos de meningitis publicados en la bibliografı´a, y como en estos, se realiza un diagno´stico precoz y un inicio ra´pido del tratamiento antibio´tico. Conclusio´n: La meningitis por S. agalactiae es un proceso infrecuente en el perı´odo puerperal, que requiere de un diagno´stico y tratamiento precoces, de los cuales dependera´ el prono´stico de la paciente. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2013 Elsevier Espan
Palabras clave: Meningitis Infeccio´n puerperal Streptococcus agalactiae
Puerperal meningitis by group B streptococcus A B S T R A C T
Keywords: Meningitis Puerperal infection Streptococcus agalactiae
Background and objective: To describe an unusual clinical presentation of puerperal meningitis by Streptococcus agalactiae (S. agalactiae). Patient and method: We report a case of puerperal meningitis for S. agalactiae, a rare form of infection in a healthy puerperal and with an atypical presentation. Results: We deeply report the clinical case, the procedures performed to exclude other diseases and management differences. It is compared with meningitis cases reported in the literature, and as in these, we opt for and early diagnosis and a rapid onset of antibiotic treatment. Conclusion: Meningitis caused by S. agalactiae is not a frequent complication in the postpartum period, that requires early diagnosis and treatment of which depends the patient’s prognosis. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
El estreptococo beta hemolı´tico del grupo B, tambie´n conocido como Streptococcus agalactiae (S. agalactiae), es un coco grampositivo que crece en cadenas de longitud variable. Existen varios serotipos, que producen diversos grados de infeccio´n segu´n su virulencia1. El S. agalactiae forma parte de la flora habitual del sistema digestivo, urinario y genital del humano2, siendo entre el 5 y el 35% de las mujeres embarazadas portadoras vaginales de este microorganismo3. Las infecciones causadas por S. agalactiae son poco frecuentes en humanos, con una incidencia de 2,4 casos por
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R.d.l.L. Moreno Selva).
100.000 habitantes, y aparecen generalmente asociadas a factores predisponentes, como edad avanzada, diabetes mellitus, enfermedad autoinmunitaria, inmunodepresio´n y enfermedades cro´nicas4. Es el causante principal de sepsis y meningitis neonatal, con una incidencia de 2 casos por cada 1.000 nacidos vivos y una mortalidad mayor del 20%5. Durante la gestacio´n y el puerperio produce infecciones como vulvovaginitis, infecciones del tracto urinario, mastitis, bacteriemias, endometritis, infecciones de la herida quiru´rgica y meningitis, siendo esta u´ltima muy rara1,2,5–7. Solo encontramos 16 casos publicados en la bibliografı´a de meningitis puerperal por S. agalactiae. Presentamos el caso de una paciente con meningitis por S. agalactiae que comenzo´ durante el primer dı´a del puerperio.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.016
R.L. Moreno Selva et al / Med Clin (Barc). 2014;142(3):116–118
˜ os, sin antecedentes me´dicos de Se trata de una mujer de 42 an intere´s, salvo hipotiroidismo subclı´nico, que ingreso´ en la semana 39 + 5 de gestacio´n en nuestro hospital por parto en curso. Como antecedentes obste´tricos destacan 3 abortos precoces, un embarazo ecto´pico y un parto normal a te´rmino. El cultivo vaginorrectal realizado en la semana 36 fue positivo para S. agalactiae. El parto se produjo a los 10 min del ingreso, por lo que no fue posible administrar profilaxis antibio´tica para la prevencio´n de sepsis neonatal. El recie´n nacido fue una mujer sana de 3.300 g, y el puerperio inmediato transcurrio´ sin incidencias. A las 22 h del parto, la paciente comenzo´ con temperatura de 37,8 8C y cefalea leve. En la exploracio´n no se encontraron signos infecciosos, y la analı´tica fue normal. Dos horas ma´s tarde, la paciente continuaba con cefalea y la temperatura ascendio´ a 39,1 8C, a pesar de tratamiento antite´rmico, por lo que se solicitaron hemocultivos, urocultivos y se inicio´ tratamiento con amoxicilina-clavula´nico intravenoso. Treinta minutos despue´s, la paciente comenzo´ con habla incoherente y desorientacio´n en el tiempo, por lo que realizamos interconsulta a Servicio de Neurologı´a. La exploracio´n neurolo´gica fue anodina, sin signos claros de irritacio´n menı´ngea, y la tomografı´a computarizada craneal fue normal. A continuacio´n se realizo´ una puncio´n lumbar, que mostro´ un lı´quido cefalorraquı´deo (LCR) turbio, de aspecto purulento y con fragmentos macrosco´picos, con proteı´nas de 4,59 g/dl, glucosa < 2 mg/dl y 2.330 ce´lulas, con un 95% de leucocitos polimorfonucleares. La paciente fue diagnosticada de meningitis bacteriana, inicia´ndose tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y dexametasona. Los antı´genos para S. agalactiae, Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Escherichia coli fueron negativos. La tincio´n de Gram del LCR fue negativa, posiblemente como consecuencia del tratamiento previo con amoxicilina-clavula´nico. Los hemocultivos fueron positivos para S. agalactiae sensible a los antibio´ticos administrados (figs. 1 y 2). La paciente mejoro´ desde el inicio del tratamiento antibio´tico, persistiendo cierta cefalea pospuncio´n y ligera ciatalgia en el miembro inferior izquierdo. A los 11 dı´as del diagno´stico la paciente se encontraba completamente asintoma´tica, por lo que se procedio´ al alta con amoxicilina por vı´a oral. Durante el seguimiento realizado a la paciente, le explicamos nuestra intencio´n de publicar su caso debido a su infrecuente aparicio´n y la paciente nos dio´ su consentimiento escrito.
Figura 1. Tincio´n de Gram de hemocultivo: se visualizan cocos grampositivos en cadenas de longitud variable.
117
Figura 2. Hemocultivo (medio de agar sangre): se observan colonias de unos 2 mm de dia´metro, lisas y rodeadas por un halo de betahemo´lisis.
Discusio´n El 5-35% de todas las gestantes esta´n colonizadas por S. agalactiae de forma asintoma´tica durante la gestacio´n3,6–10, y forma parte de la flora habitual del 11,6% de las mujeres no embarazadas11. Es el causante de infecciones puerperales como corioamnionitis, endometritis, mastitis, infecciones del tracto urinario, infecciones de la episiotomı´a y la herida quiru´rgica, y ˜ o 1968, en muy escasas situaciones, meningitis1,2,5–7. Desde el an en el que se publico´ el primer caso de meningitis puerperal por S. agalactiae12, tan solo hemos encontrado 16 casos publicados en la bibliografı´a (tabla 1), por lo que se trata de una enfermedad poco frecuente y cuya patogenia no esta´ clara. Algunos autores abogan por una posible transmisio´n directa durante la puncio´n de la analgesia epidural2,7,10; sin embargo, en solo uno de los casos publicados se administro´ este tipo de analgesia. Otros autores abogan por el paso al torrente sanguı´neo de S. agalactiae debido a un aumento de la presio´n en el sistema venoso de la pelvis producido durante el momento del parto y el alumbramiento placentario3,6. A pesar de que la incidencia de bacteriemia por esta causa es un 10% ma´s frecuente tras la realizacio´n de una cesa´rea7,9,10, todos los casos de meningitis ocurrieron en pacientes con parto vaginal. Otro de los factores para la aparicio´n de bacteriemia es el posible papel de la episiotomı´a como puerta de entrada desde donde penetran los microorganismos hacia el torrente sanguı´neo6,7,9,10. De cualquier manera, estas teorı´as intentan explicar el paso del S. agalactiae a la sangre, pero co´mo este produce la infeccio´n menı´ngea esta´ au´n por clarificar. Existen mu´ltiples factores de riesgo implicados en la aparicio´n de bacteriemia y el posible paso al LCR de los microorganismos durante el parto2. Estos son el parto prete´rmino, la rotura prematura de membranas prolongada, la fiebre materna intraparto, y la presencia de bacteriuria por S. agalactiae durante la gestacio´n. A pesar de esto, en todos los casos, incluido el nuestro, la meningitis ocurre en pacientes que no presentan los factores predisponentes descritos. La meningitis se manifiesta clı´nicamente como la trı´ada cla´sica compuesta por fiebre, cefalea y rigidez de nuca, presenta´ndose en un 44-46% de los casos10. Sin embargo, nuestra paciente solo presentaba fiebre elevada y cefalea de moderada intensidad,
R.L. Moreno Selva et al / Med Clin (Barc). 2014;142(3):116–118
118
Tabla 1 Casos publicados de meningitis puerperal por estreptococo del grupo B Caso Referencia 12
Edad Tiempo desde el parto Cultivos
Tratamiento
Resultados Observaciones
1 2 3 4 5 6 7
Toft y Jespersen Grossman y Tompkins15 Lerner et al.16 Pass et al.17 Aharoni et al.10 Wolstan18 Fox19
24 30 23 17 30 28 25
48 h 6 meses
LCR, sangre, orina y vagina Sangre y loquios LCR, sangre y vagina Sangre LCR
Penicilina Ampicilina
Sana Sana Sana Sana Sana Sana Sana
8 9 10
Guerin et al.3 Domingo et al.4 Defrance et al.14
39 18 22
36 h -
LCR, orina y placenta Sangre y loquios Sangre y loquios
Sana Sana Fallecida
11 12 13
Davis et al.20 Wolfe et al.13 Gielchinsky et al.9
24 23 30
24 h 11 h
Sangre y loquios Placenta Sangre
14 15 16
Ghani et al.7 George et al.6 Redondo et al.2
25 26 32
6 dı´as 48 h 48 h
LCR y vagina Sangre y orina LCR
Amoxicilina Cloranfenicol y ceftriaxona Amoxicilina-clavula´nico + netilmicina Cefuroxima y metronidazol Ceftriaxona, ampicilina y metronidazol Penicilina Penicilina y ceftriaxona Cefotaxima y ampicilina
42
22 h
Sangre
17
Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina
14 h bolsa rota 10 min bolsa rota Derivacio´n ventriculoperitoneal por hidrocefalia conge´nita
Sana Fallecida Sana
Analgesia epidural Desgarro perineal, 4 h bolsa rota Versio´n cefa´lica externa
Sana Sana Sana
Parto prete´rmino. Absceso cerebral Episiotomı´a Pe´rdida de consciencia tras rotura de membranas 10 min bolsa rota. Episiotomı´a
Sana
LCR: lı´quido cefalorraquı´deo.
dificulta´ndonos el diagno´stico inicial. Sospechamos el cuadro de meningitis cuando la paciente presento´ signos neurolo´gicos, por lo que realizamos las pruebas de imagen y la puncio´n lumbar en un corto perı´odo de tiempo; estas pruebas nos confirmaron el diagno´stico y se instauro´ el tratamiento antibio´tico de forma precoz, lo que ayudo´ a la mejorı´a de la paciente de forma casi inmediata. Afortunadamente, la meningitis por S. agalactiae es una enfermedad poco frecuente y con una mortalidad baja. Aparece generalmente en las primeras 24 a 48 h posparto, cuando la paciente au´n esta´ ingresada, lo que permite un diagno´stico y tratamiento precoz10,13. Solo hemos encontrado 2 casos publicados de muerte puerperal secundaria a meningitis, posiblemente debido a un retraso en el diagno´stico y el inicio del tratamiento debido a un comienzo atı´pico del cuadro y una evolucio´n ra´pida al estado de coma13,14. No se han descrito secuelas neurolo´gicas posteriores en ninguno de los casos publicados de meningitis en pue´rperas. En conclusio´n, la meningitis producida por S. agalactiae es un proceso poco frecuente, pero que requiere ser tenido en cuenta en toda pue´rpera con fiebre y cefalea, ya que es un proceso cuyos buenos resultados dependen principalmente de su ra´pido diagno´stico e inicio del tratamiento correcto. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Muller A, Oostvogel P, Steegers E, Do¨rr J. Morbidity related to materna group B streptococcal infections. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:1027–37. 2. Redondo SM, Go´mez-Iglesias M, Moreira MY. Meningitis puerperal por estreptococo del grupo B. Clin Invest Ginecol Obstet. 2000;27:147–8.
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