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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx
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MÉMOIRE ORIGINAL
Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif Psychopathology of asylum seekers in Europe, trauma and defensive functioning V.M.-L. Mazur , K. Chahraoui ∗, L. Bissler Laboratoire de psychologie médicale et de psychopathologie, pôle AAFE, université de Bourgogne, Esplanade Erasme, 21000 Dijon, France Rec ¸u le 25 mars 2013 ; accepté le 26 novembre 2013
MOTS CLÉS Demandeurs d’asile ; Expériences traumatiques ; État de stress post-traumatique ; Dépression ; Anxiété ; Ajustement psychologique ; Défenses
∗
Résumé Les demandeurs d’asile sont particulièrement exposés au risque psychopathologique, notamment en raison d’expériences traumatiques sévères et d’évènements de vie négatifs à caractère cumulatif. Cette étude vise à appréhender les liens entre les modalités du fonctionnement défensif adaptatif et les psychopathologies chez 120 demandeurs d’asile accueillis en Europe. Nous avons ainsi cherché à évaluer les troubles psychopathologiques dans cette population (en particulier états de stress post-traumatique, dépression majeure et anxiété généralisée), puis à observer, à l’aide du DSQ-60, les liens entre ces psychopathologies et les modalités défensives de ces sujets. Nos résultats indiquent que plus de 60 % des sujets souffrent de troubles psychopathologiques avec une comorbidité importante des troubles posttraumatiques et dépressifs (64,2 %). Par ailleurs, l’intensité de la symptomatologie est corrélée à un fonctionnement défensif moins adaptatif (en particulier davantage de défenses du côté des niveaux de l’agir de la distorsion de l’image de soi). Le recours à certains mécanismes comme l’affiliation, le refoulement et l’idéalisation sont moins importants dans les groupes en souffrance. Ces derniers présentent davantage de défenses du côté de la projection, de la dévalorisation de soi, du retrait, de la projection, du passage à l’acte et de l’hypocondrie. Nos résultats soulignent la place des mécanismes d’affiliation qui pourrait constituer un facteur de résilience facilitant l’adaptation et qui pourrait venir enrichir la proposition de soins faites à ces sujets fragilisés. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Chahraoui).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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V.M.-L. Mazur et al.
KEYWORDS Asylum seekers; Traumatic experiences; Post-traumatic stress disorder; Depression; Psychological adjustment; Defences
Summary Refugees seeking asylum are a particularly vulnerable population. It has been observed that among the most commonly-occurring disorders exhibited in this population, there is a high incidence of post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder, and depression. These disorders may be linked to the difficult paths that refugees are forced to undertake, as well as to different traumatic events which are particularly destructive psychologically (deliberate physical, sexual and/or psychological violence, traumatic bereavements in the context of war, or social and political instability, socio-economic, familial or administrative difficulties), which compromise their view of their short-term futures. In the face of the weight of these life events, the question of the psychological resources of the individual is at the forefront of our understanding of mental health and the capacity to adjust to trauma. Our study aims to apprehend in a dynamic way, the different strategies used by asylum seekers in our western countries to adjust psychologically to traumatic and stressful events. The aim of this research is to study the links between mental health and anxious and depressive psychopathologies as well as the defensive modalities of these subjects. One hundred and twenty adult asylum seekers, living in refugee centres in Slovakia, France and Norway have agreed to participate in this study. We tried to assess the psychopathological disorders manifesting in these populations, notably PTSD, major depression and generalized anxiety disorder. Using the DSQ-60 we also tried to establish the links between the psychopathologies observed in this population and the defence mechanisms employed. Our results reveal that 60% of subjects do indeed suffer from psychopathological disorders with an important comorbidity of PTSB and depression (64.2 %). Furthermore, the seriousness of the symptoms is correlated with less adaptive defence mechanisms (a higher incidence of defence mechanisms such as acting-out and distorted self-image). The recourse to mechanisms such as affiliation, repression and idealization is found to be used less by the study’s target group. Rather, they tend to resort to defence mechanisms such as projection, low self-esteem, withdrawal, acting-out and hypochondria. Our results highlight the importance of the affiliation mechanism, which holds the potential to facilitate adaptation and resilience in these vulnerable subjects. It could also be offered as part of a therapeutic care proposal. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Introduction Les exilés, en demande d’asile ou réfugiés, représentent des populations migrantes particulièrement fragilisées sur le plan psychologique [1—3]. On a ainsi retrouvé, parmi les troubles les plus fréquemment repérés chez les réfugiés, des taux de prévalence allant de 12 à 92 % pour l’état de stress post-traumatique [4] ; de 26 à 68 % pour l’anxiété généralisée [5] et de 3 à 80 % pour la dépression [6]. Une association des troubles post-traumatiques et dépressifs a également été constatée chez 21 à 46 % des réfugiés [7]. Ces troubles fréquents peuvent être reliés au parcours de vie difficile des réfugiés. L’histoire des sujets révèle ainsi souvent de multiples évènements traumatiques, particulièrement destructeurs sur le plan psychologique, comme des violences physiques, sexuelles et/ou psychologiques délibérées ; des deuils traumatiques dans un contexte de guerre ou d’instabilité socio-politique, ainsi qu’un grand nombre d’évènements liés à l’exil ayant des conséquences psychiques majeures : séparations et pertes, difficultés socio-économiques, linguistiques, familiales ou encore administratives remettant en cause l’avenir proche des individus [8—10]. Face aux caractéristiques de ces parcours de vie et au poids des évènements extrêmes vécus, la question des ressources psychiques des individus apparaît au premier plan dans la compréhension de la santé mentale
et des capacités d’ajustement aux traumatismes. Dans ce domaine, plusieurs auteurs ont souligné le rôle de la préparation psychologique aux évènements [11], de la force des croyances personnelles [12], du sentiment de contrôle sur sa vie [13] et aussi, plus récemment, des défenses psychologiques des individus victimes de violences. Selon la conception générale, les défenses opèrent inconsciemment, dans le but de protéger le fonctionnement psychique et de maintenir l’intégrité face à un danger réel ou perc ¸u [14]. L’utilisation des défenses dans un but adaptatif a particulièrement été soulignée par la psychologie positive de Vaillant [15], qui les a ainsi rangées parmi les stratégies d’adaptation à la réalité, au côté de la recherche de soutien social et des stratégies cognitives conscientes [15]. Les différents mécanismes de défense sollicités vont ainsi chercher à opérer une distorsion des réalités interne et externe, afin de réduire le stress ressenti [15]. En dépit de leur fondement inconscient, la recherche empirique postule que des dérivés conscients des défenses peuvent être accessibles à l’individu et ainsi être évalués [16]. Au sein des défenses, une organisation hiérarchique basée sur les niveaux de maturité a été empiriquement validée [17,18]. Certaines défenses, par exemple l’altruisme, l’anticipation et l’humour sont ainsi apparues plus adaptatives que d’autres. Le niveau de maturité des défenses apparaît lié au développement de l’individu : les défenses les plus matures augmentent avec l’âge alors que les
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe défenses les moins matures régressent garantissant une meilleure adaptation à la réalité et un bien-être psychosocial [17]. L’aspect dynamique de ces processus mentaux s’est également illustré à travers l’impact d’évènements de vie négatifs [15] et les notions de « traits permanents » et « d’état » [19]. Les travaux qui ont investigué les liens entre les défenses et les expériences traumatiques ont mis en lumière leur rôle de modérateur entre l’évènement et la symptomatologie [20]. Concernant la dimension de maturité des défenses, les résultats des études témoignent de résultats plutôt divergents. En effet, pour certains, il n’existe pas de différence dans l’utilisation des défenses matures et immatures auprès de victimes de traumas avec ou sans état de stress posttraumatique [21] alors que pour d’autres, des mécanismes de défenses immatures ou qualifiés de mal adaptés sont en lien avec la symptomatologie post-traumatique, dans le cas de traumatismes sexuels [22], de guerre [23], ou liés à des tortures [20]. Les observations cliniques réalisées auprès de victimes de tortures ont interprété l’utilisation préférentielle de défenses immatures distordant la réalité, comme une tentative de limiter les perceptions, de dénier les horreurs subies et de supprimer les affects liés au trauma [24]. La dissociation, la somatisation représentent ainsi des défenses mal adaptées fréquemment utilisées par les victimes de traumas [20,25], de même que la formation réactionnelle [26]. Les résultats concernant l’utilisation des défenses matures chez ces sujets sont également variables et certaines études n’ont retrouvé aucun effet protecteur des défenses matures face au développement de la symptomatologie post-traumatique [20] contrairement à d’autres, dans le champ de la psychopathologie traumatique mais aussi dépressive [15,27]. En dépit du rôle central des défenses dans la compréhension du développement de la psychopathologie posttraumatique, peu de travaux ont cherché à investiguer ces liens et à appréhender la qualité adaptative des défenses et aucun, à notre connaissance, n’a porté sur les populations réfugiées pourtant particulièrement exposées aux évènements extrêmes. Notre étude vise ainsi à appréhender, de fac ¸on dynamique, l’ajustement psychologique aux expériences traumatiques et stressantes vécues par des demandeurs d’asile accueillis dans nos pays d’Europe à l’aide de l’étude des liens entre la santé psychique et la psychopathologie anxieuse et dépressive avec les défenses psychologiques.
Méthodologie Participants Cent vingt requérants d’asile, adultes, résidant dans des centres d’accueil situés en Slovaquie, en France et en Norvège, ont accepté de participer à cette étude, soit 68 hommes et 52 femmes, de 18 à 69 ans, âgés en moyenne de 32,33 ans (SD : 11,03). Tous les participants avaient fui leur pays en raison de conflits armés et de violations des droits de l’Homme, notamment liées à des motifs sécuritaires, politiques, religieux et ethniques : 86,7 % d’entre eux ont ainsi été confrontés à au moins un évènement
3 Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques des requérants d’asile. Groupe de requerants d’asile (n = 120) Sexe (%) Homme Femme
56,7 43,3
Origine (%) Afrique Asie Europe
35 37,5 27,5
Âge moyen Afrique Asie Europe
32,45 (11,99) 33,62 (11,16) 30,39 (9,52)
Niveau d’éducation (%) ≤ Secondaire I (collège) ≥ Secondaire II (lycée) ≥ Supérieur
27,5 30,8 41,7
Situation familiale (%) En couple Célibataire Avec enfant(s) Sans enfant
41,7 58,3 53,3 46,7
Durée de l’exil (%) ≤ 1 an ≤ 5 ans > 5 ans
51,7 41,7 6,7
Expériences traumatiques (%) Faits de guerre Violences physiques/sexuelles
86,7 80,8
traumatique durant leur vie (critère A1 de l’état de stress post-traumatique du DSM), s’agissant de violences physiques et/ou sexuelles, que les sujets ont eux-mêmes subies ou dont ils ont été témoins pour 80,8 % d’entre eux. Les sujets étaient originaires de différents pays, au sein des zones Afrique, Asie et Europe (cf. caractéristiques sociodémographiques dans le Tableau 1). Pour les besoins de l’évaluation, tous les volontaires parlaient l’une des trois langues utilisées pendant l’entretien : franc ¸ais, anglais ou russe, et donnaient leur consentement écrit avant la participation à l’étude.
Matériel et méthode Un entretien clinique semi-structuré, d’une durée d’environ deux heures, a été proposé à chaque participant et visait à recueillir la nature des évènements traumatiques et liés à l’exil et leur ressenti, ainsi que leurs principaux problèmes de santé. L’évaluation des troubles psychopathologiques s’est centrée sur les critères diagnostiques du DSM-IV-TR (APA, 2000) pour l’état de stress post-traumatique, l’épisode dépressif majeur et l’anxiété généralisée et a été complétée par des échelles cliniques, fournissant notamment des informations sur l’intensité de ces troubles. Le Questionnaire de Stress Post-Traumatique (QSPT) [28], construit sur la base des critères DSM, a ainsi permis une description
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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de l’évènement traumatique et une autoévaluation validée (coefficients intraclasse et kappa > 0,84), visant son impact passé et présent, la symptomatologie présentée (répartie en symptômes de reviviscence, d’évitement, et neurovégétatifs), la persistance et la fréquence des troubles. Postérieurement à chaque entretien, le psychologue clinicien a évalué la dépression à l’aide de la Montgomery Äsberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery et Äsberg, 1979) [29], ainsi que l’anxiété avec la Hamilton Anxiety Scale (HAS) (Hamilton, 1959) [30,31] qui a permis de compléter l’évaluation et de déterminer un score global d’anxiété. Les défenses psychologiques des participants ont été investiguées à l’aide du Questionnaire de Style Défensif dans sa version à 60 items (DSQ-60) [32], qui permet d’évaluer les 30 défenses répertoriées dans le DSM (APA, 1994), à l’aide de propositions (ex. : Je suis capable de mettre de côté un problème jusqu’à ce que j’aie du temps pour m’en occuper), pour lesquelles le sujet doit exprimer son degré d’accord ou de désaccord sur une échelle de Likert en 9 points. Le DSQ est un questionnaire d’autoévaluation développé par Bond et al. [16], dans la perspective d’évaluer empiriquement les défenses de fac ¸on brève, fiable et rigoureuse, en s’appuyant sur les dérivés conscients des mécanismes de défense. Le DSQ est l’outil d’autoévaluation le plus utilisé pour apprécier le fonctionnement défensif [14], il a ainsi été traduit et validé dans plusieurs langues. Les défenses du DSQ-60 sont hiérarchisées selon six niveaux de maturité, du plus adapté au moins adapté. Le niveau I adaptatif élevé comprend ainsi huit défenses (affiliation, altruisme, anticipation, humour, affirmation de soi, observation de soi, sublimation et répression) ; le niveau II des inhibitions mentales, sept mécanismes (isolation, intellectualisation, annulation, refoulement, dissociation, formation réactionnelle et déplacement) ; le niveau III de la distorsion mineure de l’image, quatre mécanismes (omnipotence, idéalisation, dévalorisation de l’objet et dévalorisation de soi) ; le niveau IV du désaveu, cinq mécanismes (désaveu, déni, projection, rationalisation et fantasmatisation autistique) ; le niveau V de la distorsion majeure de l’image, trois mécanismes (clivage de l’objet, clivage de soi, identification projective) et le niveau VI de l’agir, trois mécanismes (passage à l’acte, agressivité passive, hypocondrie/refus d’aide). Par ailleurs, une étude de validation récente du DSQ-60 [33] a mis en évidence trois facteurs principaux (47,9 % du poids de la variance), représentant des niveaux variables d’adaptation : le style de la distorsion de l’image, le style de la régulation de l’affect et le style adaptatif. Enfin, un score de fonctionnement défensif global (Overall Defensive Functioning [ODF]) permet également d’obtenir un indice de la qualité adaptative du fonctionnement défensif dans son ensemble.
(Pearson). Les analyses statistiques ont été réalisées sur le logiciel SPSS 15, avec un niveau de significativité de p < 0,05.
Résultats Santé mentale des requérants d’asile Nos résultats mettent en lumière une prévalence importante de troubles psychopathologiques parmi les demandeurs d’asile accueillis, selon les critères diagnostiques du DSMIV-TR. Ainsi, un état de stress post-traumatique est diagnostiqué chez 60 % des sujets, un épisode dépressif majeur chez 61,7 % et une anxiété généralisée chez 65 %. De plus, une comorbidité de deux voire trois troubles, est observée chez 64,2 % d’entre eux.
Liens entre défenses et troubles psychopathologiques L’étude des liens entre le fonctionnement défensif des requérants d’asile et les troubles psychopathologiques révèlent des corrélations positives entre l’intensité de l’état de stress post-traumatique, de la dépression et de l’anxiété avec le niveau et le style défensifs qui sont les moins adaptatifs (niveau de l’agir [VI] et style de la distorsion de l’image). L’intensité de la dépression et de l’anxiété seule, est également positivement corrélée avec les niveaux défensifs intermédiaires (niveau du désaveu [IV] et de la distorsion majeure de l’image [V]). Enfin, des corrélations négatives existent entre l’intensité de l’ensemble des troubles avec le niveau de défense le plus adapté (niveau adaptatif élevé [I]) ainsi qu’avec le fonctionnement défensif global (ODF) (Tableau 2). Par ailleurs, l’étude comparative montre que le groupe de réfugiés présentant des troubles psychopathologiques sollicite davantage les niveaux de défense les moins adaptatifs (niveaux de la distorsion de l’image [V] et de l’agir [VI]), a davantage recours au style de défense le moins adaptatif (style de la distorsion de l’image) et obtient un score moins élevé pour le fonctionnement défensif global (ODF). Au niveau de l’utilisation des mécanismes de défense, ce groupe utilisent également moins l’affiliation (niveau adaptatif [I]), le refoulement (niveau des inhibitions mentales [II]) et l’idéalisation (niveau de la distorsion mineure de l’image [III]). En revanche, ces mêmes sujets tendent à recourir davantage aux mécanismes de déplacement (niveau II), de la dévalorisation de soi (niveau III), du retrait et de la projection (niveau du désaveu [IV]) ainsi qu’au passage à l’acte et à l’hypocondrie/refus d’aide (niveau de l’agir [VI]) (Tableau 3).
Mode d’analyse des données
Discussion
Les résultats descriptifs obtenus sont présentés sous forme de pourcentages, de moyennes et d’écarts-types. Les comparaisons inter-groupes ont été réalisées à l’aide de tests paramétriques (t de Student pour échantillons indépendants) et non paramétriques (test de Mann-Whitney). Les liens entre les troubles psychopathologiques et le fonctionnement défensif ont été investigués à l’aide de corrélations
Les résultats de notre étude concernant la prévalence et l’intensité des troubles psychopathologiques mettent en lumière une souffrance psychique préoccupante parmi les requérants d’asile hébergés dans des centres d’accueil situés en Slovaquie, en France et en Norvège. Plus de la moitié des participants manifestent, en effet, un ou plusieurs troubles psychopathologiques. Une telle prévalence
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Tableau 2 Corrélations entre l’intensité des troubles psychopathologiques (aux échelles cliniques) et les scores liés au fonctionnement défensif (DSQ-60). Scores défensifs (DSQ-60)
Intensité PTSD (QSPT)
Intensité dépression (MADRS)
Intensité anxiété (HAS)
Niveaux de défense Adaptatif élevé (I) Inhibitions mentales (II) Distorsion mineure de l’image (III) Désaveu (IV) Distorsion majeure de l’image (V) Agir (VI)
−0,268** 0,050 −0,112 0,105 0,106 0,272**
−0,330** 0,001 0,031 0,251** 0,265** 0,406**
−0,257** −0,017 0,080 0,197* 0,208* 0,396**
Styles de défense Distorsion de l’image Régulation de l’affect Adaptatif
0,263** 0,075 −0,169
0,392** 0,086 −0,238**
0,336** 0,038 −0,179
Fonctionnement défensif global (ODF)
−0,276**
−0,442**
−0,357**
**p = 0,01 ; * p = 0,05.
de troubles anxieux et dépressifs se retrouve dans les travaux contemporains menés auprès de ce type de population, aux Pays-Bas [5], en Grande-Bretagne [34] ou encore en Norvège [35]. Ces taux sont ainsi considérablement plus élevés que ceux relevés auprès des résidents des pays hôtes par exemple 1 % environ des habitants des pays d’Europe [36]. Par ailleurs, la fréquente comorbidité des troubles observée dans ce travail a également été repérée dans d’autres études où elle a été associée à un renforcement
de la psychopathologie présentée [37,38], et illustre la vulnérabilité psychique des individus exilés et la nécessité de poursuivre et de développer l’offre de soins à ces populations accueillies dans les pays d’Europe. De plus, l’investigation des liens entre les défenses et les troubles psychopathologiques des requérants d’asile met en évidence une vulnérabilité, en lien avec l’utilisation d’un fonctionnement défensif moins adaptatif. On observe, en effet, que plus l’intensité des troubles augmente, plus les
Tableau 3 Utilisation des niveaux, styles et mécanismes de défense (DSQ-60) selon la présence ou l’absence de troubles psychopathologiques (DSM-IV-TR). Groupe 1 Requérants avec troubles (n = 93)
Groupe 2 Requérants sans troubles (n = 27)
Valeur test
Significativité
Niveau adaptatif élevé (I) Affiliation
94,81 (15,87) 9,61 (4,84)
100,85 (18,35) 12,15 (4,15)
−1,49 −2,44
NS 0,01
Niveau inhibitions mentales (II) Refoulement Déplacement
66,24 (14,96) 9,42 (4,29) 9,70 (4,79)
63,70 (13,42) 11,96 (3,82) 6,78 (3,87)
−0,50 −2,78 −2,70
NS 0,005 0,007
Niveau de la distorsion mineure de l’image (III) Idéalisation Dévalorisation de soi
31,55 (11,38) 8,70 (5,12) 6,86 (4,40)
31,56 (10,56) 11,33 (4,64) 4,30 (3,50)
−0,006 −2,20 −2,79
NS 0,02 0,005
Niveau du désaveu (IV) Retrait Projection
50,42 (13,84) 13,97 (4,62) 8,13 (4,89)
46,19 (13,04) 11,74 (5,16) 5,78 (3,41)
−1,40 −2,15 −2,13
NS 0,03 0,03
Niveau de la distorsion majeure de l’image (V) Niveau de l’agir (VI) Passage à l’acte Hypocondrie (refus aide)
26,35 23,65 9,88 8,13
(7,58) (11,09) (5,25) (4,97)
22,96 17,33 6,56 5,85
(6,01) (7,28) (4,09) (4,09)
−1,95 −2,70 −2,96 −2,16
0,05 0,007 0,003 0,03
4,27 4,57 6,12 4,80
(1,41) (1,59) (1,43) (0,38)
3,43 4,04 6,37 5,03
(1,05) (1,48) (1,33) (0,29)
−2,73 −1,57 −0,85 −2,73
0,006 NS NS 0,01
Style Distorsion Image Style Régulation Affect Style Adaptatif ODF
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individus utilisent des niveaux et des styles de défense parmi les moins adaptatifs (notamment niveau de l’agir et style de la distorsion de l’image). En parallèle de ce recours à des défenses immatures, on constate un fonctionnement défensif global (ODF) qui sert moins bien l’adaptation puisqu’il est négativement corrélé à l’absence de troubles ainsi qu’à une moindre utilisation du niveau de défense le plus adaptatif, composé des défenses les plus matures (niveau adaptatif élevé). Ce type de corrélations positives entre la psychopathologie et les défenses immatures d’une part, et négatives avec une adaptation satisfaisante d’autre part, a déjà été observé dans la littérature notamment dans les champs du psychotraumatisme et de la dépression [20,39]. Une corrélation négative entre l’utilisation du niveau adaptatif élevé et l’intensité des troubles tendrait à aller dans le sens d’un rôle protecteur des défenses matures, malgré l’absence, ici, de différence dans le recours à ce niveau entre les groupes de sujets avec et sans troubles psychopathologiques. En revanche, concernant l’utilisation des défenses les moins adaptatives, les comparaisons réalisées entre ces deux groupes de requérants d’asile vont bien dans le sens des corrélations et lient la psychopathologie à une utilisation supérieure des défenses les moins adaptées (à travers le recours aux niveaux de la distorsion majeure de l’image [V] et de l’agir [V]) ainsi qu’au style de la distorsion de l’image). On observe par ailleurs que le fonctionnement défensif global (ODF) apparaît altéré par ce recours plus important à ces catégories de défenses faiblement adaptatives, ce qui confirme les difficultés d’adaptation des sujets souffrant de troubles psychopathologiques. Nos résultats mettent également en lumière des aspects plus qualitatifs des défenses. Ainsi, parmi le groupement de mécanismes hautement adaptatifs, on constate que l’affiliation est significativement moins sollicitée par les sujets souffrants. Ce mécanisme, qui correspond à l’aptitude d’une personne en souffrance à rechercher l’étayage d’autrui, illustre la difficulté de ces sujets à obtenir le soutien émotionnel nécessaire pour faire face aux situations aversives, cette difficulté apparaît renforcée par les ruptures et les séparations liées à l’exil qui privent le sujet de son réseau familial et social et qui provoque, de surcroît, une rupture du cadre culturel utile à la mise en sens des expériences vécues [9]. Le groupe de requérants d’asile sans troubles psychopathologiques dispose ainsi davantage de cette ressource individuelle qui va pouvoir favoriser la reconstruction d’un réseau pour obtenir une forme de soutien social, facteur de résilience bien connu [40]. Les sujets souffrants utilisent également, parmi les mécanismes du niveau de l’inhibition mentale (II), davantage le déplacement et moins le refoulement. On peut ainsi s’interroger sur l’impact du déplacement (combiné à une projection plus importante également) sur les différentes sphères de la vie des sujets, par exemple celle des relations interpersonnelles, que les requérants d’asile décrivent fréquemment conflictuelles. Ceci pourrait être renforcé par un refoulement moins opérationnel. Dans ce questionnaire, le refoulement peut davantage être considéré comme une forme de répression consciente, à la manière des stratégies de coping, plutôt que comme une opération inconsciente. Cette capacité limitée dans la maîtrise cognitive pourrait être mise en lien avec les symptômes de reviviscences posttraumatiques et l’envahissement psychique expérimentés
par les sujets, et il pourrait se retrouver dans les difficultés de mentalisation qu’illustre le fréquent recours au passage à l’acte (niveau de l’agir) de ces sujets. Par ailleurs, la combinaison d’autres mécanismes très utilisés comme la dévalorisation de soi (niveau de la distorsion mineure de l’image), le retrait et la projection (niveau du désaveu) peuvent à nouveau souligner le risque perc ¸u dans les expériences interpersonnelles et constituer un facteur freinant la mise en place de la résilience, comme l’ont récemment constaté certains auteurs [41]. Le recours conséquent des sujets souffrants au niveau et au style de la distorsion de l’image (faisant référence à l’hypocondrie/refus d’aide, au clivage de soi, au clivage de l’objet, à la projection et à l’identification projective) pose la question des atteintes narcissiques de ces sujets, que l’on peut notamment relier aux expériences traumatiques vécues. À travers le clivage de soi et de l’objet, on peut ainsi retrouver la dissociation des victimes de violences extrêmes décrite dans la littérature [20,25]. Plusieurs auteurs ont également souligné chez ces individus l’attaque du système de croyances qui donne sens à l’expérience humaine [42]. Les certitudes de base que l’individu applique à lui-même et à la vie s’effondrent alors, laissant place à une crise existentielle qui va nécessiter une totale reconstruction du système de croyances, dans le contexte peu propice ici, d’une procédure d’asile marquée par l’insécurité et l’incertitude quant à l’avenir [3,5]. Les situations de violences organisées altèrent entre autres choses la prédictibilité et la confiance et aboutissent à l’attaque des liens sociaux. Le mécanisme d’hypocondrie/refus d’aide particulièrement utilisé par les requérants d’asile souffrants apparaît ainsi proche de la somatisation rapportée par les études et est à même de traduire la difficulté observée chez ces sujets à faire confiance à autrui, à pouvoir compter sur son aide, et l’ambivalence par rapport au désir de se faire soigner.
Conclusion Cette étude présente des limites, dont les principales tiennent à l’hétérogénéité des groupes de requérants d’asile, à l’utilisation de questionnaires occidentaux pour investiguer les défenses ainsi qu’à la nécessité d’approfondir l’étude du fonctionnement défensif en lien avec d’autres facteurs tels que les évènements de vie, le support sociofamilial ou encore les conditions de l’exil. En dépit de ces critiques, cette recherche illustre la vulnérabilité psychique des requérants d’asile qui sont accueillis actuellement dans les pays d’Europe. Les défenses mises en place par les sujets peuvent constituer des mécanismes d’urgence favorisant, à terme, l’intégration du traumatisme mais indiquent également une réelle fragilité psychologique actuelle, que les professionnels du soin, dans les pays d’accueil, doivent pouvoir accompagner. On sait que ce « temps post-traumatique » est capital face au risque d’enkystement de la symptomatologie et pour la reconstruction de la personnalité et la confiance en soi. Les pistes dégagées par l’étude des défenses soulignent l’intérêt d’aider les sujets à la reconstruction d’un maillage social et de proposer un travail psychothérapeutique groupal et/ou individuel favorisant une évolution favorable des
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe défenses en termes de nature, de variété et de souplesse pour une meilleure efficacité de la résilience.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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MÉMOIRE ORIGINAL
Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif Psychopathology of asylum seekers in Europe, trauma and defensive functioning V.M.-L. Mazur , K. Chahraoui ∗, L. Bissler Laboratoire de psychologie médicale et de psychopathologie, pôle AAFE, université de Bourgogne, Esplanade Erasme, 21000 Dijon, France Rec ¸u le 25 mars 2013 ; accepté le 26 novembre 2013
MOTS CLÉS Demandeurs d’asile ; Expériences traumatiques ; État de stress post-traumatique ; Dépression ; Anxiété ; Ajustement psychologique ; Défenses
∗
Résumé Les demandeurs d’asile sont particulièrement exposés au risque psychopathologique, notamment en raison d’expériences traumatiques sévères et d’évènements de vie négatifs à caractère cumulatif. Cette étude vise à appréhender les liens entre les modalités du fonctionnement défensif adaptatif et les psychopathologies chez 120 demandeurs d’asile accueillis en Europe. Nous avons ainsi cherché à évaluer les troubles psychopathologiques dans cette population (en particulier états de stress post-traumatique, dépression majeure et anxiété généralisée), puis à observer, à l’aide du DSQ-60, les liens entre ces psychopathologies et les modalités défensives de ces sujets. Nos résultats indiquent que plus de 60 % des sujets souffrent de troubles psychopathologiques avec une comorbidité importante des troubles posttraumatiques et dépressifs (64,2 %). Par ailleurs, l’intensité de la symptomatologie est corrélée à un fonctionnement défensif moins adaptatif (en particulier davantage de défenses du côté des niveaux de l’agir de la distorsion de l’image de soi). Le recours à certains mécanismes comme l’affiliation, le refoulement et l’idéalisation sont moins importants dans les groupes en souffrance. Ces derniers présentent davantage de défenses du côté de la projection, de la dévalorisation de soi, du retrait, de la projection, du passage à l’acte et de l’hypocondrie. Nos résultats soulignent la place des mécanismes d’affiliation qui pourrait constituer un facteur de résilience facilitant l’adaptation et qui pourrait venir enrichir la proposition de soins faites à ces sujets fragilisés. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Chahraoui).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
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KEYWORDS Asylum seekers; Traumatic experiences; Post-traumatic stress disorder; Depression; Psychological adjustment; Defences
Summary Refugees seeking asylum are a particularly vulnerable population. It has been observed that among the most commonly-occurring disorders exhibited in this population, there is a high incidence of post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder, and depression. These disorders may be linked to the difficult paths that refugees are forced to undertake, as well as to different traumatic events which are particularly destructive psychologically (deliberate physical, sexual and/or psychological violence, traumatic bereavements in the context of war, or social and political instability, socio-economic, familial or administrative difficulties), which compromise their view of their short-term futures. In the face of the weight of these life events, the question of the psychological resources of the individual is at the forefront of our understanding of mental health and the capacity to adjust to trauma. Our study aims to apprehend in a dynamic way, the different strategies used by asylum seekers in our western countries to adjust psychologically to traumatic and stressful events. The aim of this research is to study the links between mental health and anxious and depressive psychopathologies as well as the defensive modalities of these subjects. One hundred and twenty adult asylum seekers, living in refugee centres in Slovakia, France and Norway have agreed to participate in this study. We tried to assess the psychopathological disorders manifesting in these populations, notably PTSD, major depression and generalized anxiety disorder. Using the DSQ-60 we also tried to establish the links between the psychopathologies observed in this population and the defence mechanisms employed. Our results reveal that 60% of subjects do indeed suffer from psychopathological disorders with an important comorbidity of PTSB and depression (64.2 %). Furthermore, the seriousness of the symptoms is correlated with less adaptive defence mechanisms (a higher incidence of defence mechanisms such as acting-out and distorted self-image). The recourse to mechanisms such as affiliation, repression and idealization is found to be used less by the study’s target group. Rather, they tend to resort to defence mechanisms such as projection, low self-esteem, withdrawal, acting-out and hypochondria. Our results highlight the importance of the affiliation mechanism, which holds the potential to facilitate adaptation and resilience in these vulnerable subjects. It could also be offered as part of a therapeutic care proposal. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Introduction Les exilés, en demande d’asile ou réfugiés, représentent des populations migrantes particulièrement fragilisées sur le plan psychologique [1—3]. On a ainsi retrouvé, parmi les troubles les plus fréquemment repérés chez les réfugiés, des taux de prévalence allant de 12 à 92 % pour l’état de stress post-traumatique [4] ; de 26 à 68 % pour l’anxiété généralisée [5] et de 3 à 80 % pour la dépression [6]. Une association des troubles post-traumatiques et dépressifs a également été constatée chez 21 à 46 % des réfugiés [7]. Ces troubles fréquents peuvent être reliés au parcours de vie difficile des réfugiés. L’histoire des sujets révèle ainsi souvent de multiples évènements traumatiques, particulièrement destructeurs sur le plan psychologique, comme des violences physiques, sexuelles et/ou psychologiques délibérées ; des deuils traumatiques dans un contexte de guerre ou d’instabilité socio-politique, ainsi qu’un grand nombre d’évènements liés à l’exil ayant des conséquences psychiques majeures : séparations et pertes, difficultés socio-économiques, linguistiques, familiales ou encore administratives remettant en cause l’avenir proche des individus [8—10]. Face aux caractéristiques de ces parcours de vie et au poids des évènements extrêmes vécus, la question des ressources psychiques des individus apparaît au premier plan dans la compréhension de la santé mentale
et des capacités d’ajustement aux traumatismes. Dans ce domaine, plusieurs auteurs ont souligné le rôle de la préparation psychologique aux évènements [11], de la force des croyances personnelles [12], du sentiment de contrôle sur sa vie [13] et aussi, plus récemment, des défenses psychologiques des individus victimes de violences. Selon la conception générale, les défenses opèrent inconsciemment, dans le but de protéger le fonctionnement psychique et de maintenir l’intégrité face à un danger réel ou perc ¸u [14]. L’utilisation des défenses dans un but adaptatif a particulièrement été soulignée par la psychologie positive de Vaillant [15], qui les a ainsi rangées parmi les stratégies d’adaptation à la réalité, au côté de la recherche de soutien social et des stratégies cognitives conscientes [15]. Les différents mécanismes de défense sollicités vont ainsi chercher à opérer une distorsion des réalités interne et externe, afin de réduire le stress ressenti [15]. En dépit de leur fondement inconscient, la recherche empirique postule que des dérivés conscients des défenses peuvent être accessibles à l’individu et ainsi être évalués [16]. Au sein des défenses, une organisation hiérarchique basée sur les niveaux de maturité a été empiriquement validée [17,18]. Certaines défenses, par exemple l’altruisme, l’anticipation et l’humour sont ainsi apparues plus adaptatives que d’autres. Le niveau de maturité des défenses apparaît lié au développement de l’individu : les défenses les plus matures augmentent avec l’âge alors que les
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe défenses les moins matures régressent garantissant une meilleure adaptation à la réalité et un bien-être psychosocial [17]. L’aspect dynamique de ces processus mentaux s’est également illustré à travers l’impact d’évènements de vie négatifs [15] et les notions de « traits permanents » et « d’état » [19]. Les travaux qui ont investigué les liens entre les défenses et les expériences traumatiques ont mis en lumière leur rôle de modérateur entre l’évènement et la symptomatologie [20]. Concernant la dimension de maturité des défenses, les résultats des études témoignent de résultats plutôt divergents. En effet, pour certains, il n’existe pas de différence dans l’utilisation des défenses matures et immatures auprès de victimes de traumas avec ou sans état de stress posttraumatique [21] alors que pour d’autres, des mécanismes de défenses immatures ou qualifiés de mal adaptés sont en lien avec la symptomatologie post-traumatique, dans le cas de traumatismes sexuels [22], de guerre [23], ou liés à des tortures [20]. Les observations cliniques réalisées auprès de victimes de tortures ont interprété l’utilisation préférentielle de défenses immatures distordant la réalité, comme une tentative de limiter les perceptions, de dénier les horreurs subies et de supprimer les affects liés au trauma [24]. La dissociation, la somatisation représentent ainsi des défenses mal adaptées fréquemment utilisées par les victimes de traumas [20,25], de même que la formation réactionnelle [26]. Les résultats concernant l’utilisation des défenses matures chez ces sujets sont également variables et certaines études n’ont retrouvé aucun effet protecteur des défenses matures face au développement de la symptomatologie post-traumatique [20] contrairement à d’autres, dans le champ de la psychopathologie traumatique mais aussi dépressive [15,27]. En dépit du rôle central des défenses dans la compréhension du développement de la psychopathologie posttraumatique, peu de travaux ont cherché à investiguer ces liens et à appréhender la qualité adaptative des défenses et aucun, à notre connaissance, n’a porté sur les populations réfugiées pourtant particulièrement exposées aux évènements extrêmes. Notre étude vise ainsi à appréhender, de fac ¸on dynamique, l’ajustement psychologique aux expériences traumatiques et stressantes vécues par des demandeurs d’asile accueillis dans nos pays d’Europe à l’aide de l’étude des liens entre la santé psychique et la psychopathologie anxieuse et dépressive avec les défenses psychologiques.
Méthodologie Participants Cent vingt requérants d’asile, adultes, résidant dans des centres d’accueil situés en Slovaquie, en France et en Norvège, ont accepté de participer à cette étude, soit 68 hommes et 52 femmes, de 18 à 69 ans, âgés en moyenne de 32,33 ans (SD : 11,03). Tous les participants avaient fui leur pays en raison de conflits armés et de violations des droits de l’Homme, notamment liées à des motifs sécuritaires, politiques, religieux et ethniques : 86,7 % d’entre eux ont ainsi été confrontés à au moins un évènement
3 Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques des requérants d’asile. Groupe de requerants d’asile (n = 120) Sexe (%) Homme Femme
56,7 43,3
Origine (%) Afrique Asie Europe
35 37,5 27,5
Âge moyen Afrique Asie Europe
32,45 (11,99) 33,62 (11,16) 30,39 (9,52)
Niveau d’éducation (%) ≤ Secondaire I (collège) ≥ Secondaire II (lycée) ≥ Supérieur
27,5 30,8 41,7
Situation familiale (%) En couple Célibataire Avec enfant(s) Sans enfant
41,7 58,3 53,3 46,7
Durée de l’exil (%) ≤ 1 an ≤ 5 ans > 5 ans
51,7 41,7 6,7
Expériences traumatiques (%) Faits de guerre Violences physiques/sexuelles
86,7 80,8
traumatique durant leur vie (critère A1 de l’état de stress post-traumatique du DSM), s’agissant de violences physiques et/ou sexuelles, que les sujets ont eux-mêmes subies ou dont ils ont été témoins pour 80,8 % d’entre eux. Les sujets étaient originaires de différents pays, au sein des zones Afrique, Asie et Europe (cf. caractéristiques sociodémographiques dans le Tableau 1). Pour les besoins de l’évaluation, tous les volontaires parlaient l’une des trois langues utilisées pendant l’entretien : franc ¸ais, anglais ou russe, et donnaient leur consentement écrit avant la participation à l’étude.
Matériel et méthode Un entretien clinique semi-structuré, d’une durée d’environ deux heures, a été proposé à chaque participant et visait à recueillir la nature des évènements traumatiques et liés à l’exil et leur ressenti, ainsi que leurs principaux problèmes de santé. L’évaluation des troubles psychopathologiques s’est centrée sur les critères diagnostiques du DSM-IV-TR (APA, 2000) pour l’état de stress post-traumatique, l’épisode dépressif majeur et l’anxiété généralisée et a été complétée par des échelles cliniques, fournissant notamment des informations sur l’intensité de ces troubles. Le Questionnaire de Stress Post-Traumatique (QSPT) [28], construit sur la base des critères DSM, a ainsi permis une description
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de l’évènement traumatique et une autoévaluation validée (coefficients intraclasse et kappa > 0,84), visant son impact passé et présent, la symptomatologie présentée (répartie en symptômes de reviviscence, d’évitement, et neurovégétatifs), la persistance et la fréquence des troubles. Postérieurement à chaque entretien, le psychologue clinicien a évalué la dépression à l’aide de la Montgomery Äsberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery et Äsberg, 1979) [29], ainsi que l’anxiété avec la Hamilton Anxiety Scale (HAS) (Hamilton, 1959) [30,31] qui a permis de compléter l’évaluation et de déterminer un score global d’anxiété. Les défenses psychologiques des participants ont été investiguées à l’aide du Questionnaire de Style Défensif dans sa version à 60 items (DSQ-60) [32], qui permet d’évaluer les 30 défenses répertoriées dans le DSM (APA, 1994), à l’aide de propositions (ex. : Je suis capable de mettre de côté un problème jusqu’à ce que j’aie du temps pour m’en occuper), pour lesquelles le sujet doit exprimer son degré d’accord ou de désaccord sur une échelle de Likert en 9 points. Le DSQ est un questionnaire d’autoévaluation développé par Bond et al. [16], dans la perspective d’évaluer empiriquement les défenses de fac ¸on brève, fiable et rigoureuse, en s’appuyant sur les dérivés conscients des mécanismes de défense. Le DSQ est l’outil d’autoévaluation le plus utilisé pour apprécier le fonctionnement défensif [14], il a ainsi été traduit et validé dans plusieurs langues. Les défenses du DSQ-60 sont hiérarchisées selon six niveaux de maturité, du plus adapté au moins adapté. Le niveau I adaptatif élevé comprend ainsi huit défenses (affiliation, altruisme, anticipation, humour, affirmation de soi, observation de soi, sublimation et répression) ; le niveau II des inhibitions mentales, sept mécanismes (isolation, intellectualisation, annulation, refoulement, dissociation, formation réactionnelle et déplacement) ; le niveau III de la distorsion mineure de l’image, quatre mécanismes (omnipotence, idéalisation, dévalorisation de l’objet et dévalorisation de soi) ; le niveau IV du désaveu, cinq mécanismes (désaveu, déni, projection, rationalisation et fantasmatisation autistique) ; le niveau V de la distorsion majeure de l’image, trois mécanismes (clivage de l’objet, clivage de soi, identification projective) et le niveau VI de l’agir, trois mécanismes (passage à l’acte, agressivité passive, hypocondrie/refus d’aide). Par ailleurs, une étude de validation récente du DSQ-60 [33] a mis en évidence trois facteurs principaux (47,9 % du poids de la variance), représentant des niveaux variables d’adaptation : le style de la distorsion de l’image, le style de la régulation de l’affect et le style adaptatif. Enfin, un score de fonctionnement défensif global (Overall Defensive Functioning [ODF]) permet également d’obtenir un indice de la qualité adaptative du fonctionnement défensif dans son ensemble.
(Pearson). Les analyses statistiques ont été réalisées sur le logiciel SPSS 15, avec un niveau de significativité de p < 0,05.
Résultats Santé mentale des requérants d’asile Nos résultats mettent en lumière une prévalence importante de troubles psychopathologiques parmi les demandeurs d’asile accueillis, selon les critères diagnostiques du DSMIV-TR. Ainsi, un état de stress post-traumatique est diagnostiqué chez 60 % des sujets, un épisode dépressif majeur chez 61,7 % et une anxiété généralisée chez 65 %. De plus, une comorbidité de deux voire trois troubles, est observée chez 64,2 % d’entre eux.
Liens entre défenses et troubles psychopathologiques L’étude des liens entre le fonctionnement défensif des requérants d’asile et les troubles psychopathologiques révèlent des corrélations positives entre l’intensité de l’état de stress post-traumatique, de la dépression et de l’anxiété avec le niveau et le style défensifs qui sont les moins adaptatifs (niveau de l’agir [VI] et style de la distorsion de l’image). L’intensité de la dépression et de l’anxiété seule, est également positivement corrélée avec les niveaux défensifs intermédiaires (niveau du désaveu [IV] et de la distorsion majeure de l’image [V]). Enfin, des corrélations négatives existent entre l’intensité de l’ensemble des troubles avec le niveau de défense le plus adapté (niveau adaptatif élevé [I]) ainsi qu’avec le fonctionnement défensif global (ODF) (Tableau 2). Par ailleurs, l’étude comparative montre que le groupe de réfugiés présentant des troubles psychopathologiques sollicite davantage les niveaux de défense les moins adaptatifs (niveaux de la distorsion de l’image [V] et de l’agir [VI]), a davantage recours au style de défense le moins adaptatif (style de la distorsion de l’image) et obtient un score moins élevé pour le fonctionnement défensif global (ODF). Au niveau de l’utilisation des mécanismes de défense, ce groupe utilisent également moins l’affiliation (niveau adaptatif [I]), le refoulement (niveau des inhibitions mentales [II]) et l’idéalisation (niveau de la distorsion mineure de l’image [III]). En revanche, ces mêmes sujets tendent à recourir davantage aux mécanismes de déplacement (niveau II), de la dévalorisation de soi (niveau III), du retrait et de la projection (niveau du désaveu [IV]) ainsi qu’au passage à l’acte et à l’hypocondrie/refus d’aide (niveau de l’agir [VI]) (Tableau 3).
Mode d’analyse des données
Discussion
Les résultats descriptifs obtenus sont présentés sous forme de pourcentages, de moyennes et d’écarts-types. Les comparaisons inter-groupes ont été réalisées à l’aide de tests paramétriques (t de Student pour échantillons indépendants) et non paramétriques (test de Mann-Whitney). Les liens entre les troubles psychopathologiques et le fonctionnement défensif ont été investigués à l’aide de corrélations
Les résultats de notre étude concernant la prévalence et l’intensité des troubles psychopathologiques mettent en lumière une souffrance psychique préoccupante parmi les requérants d’asile hébergés dans des centres d’accueil situés en Slovaquie, en France et en Norvège. Plus de la moitié des participants manifestent, en effet, un ou plusieurs troubles psychopathologiques. Une telle prévalence
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Tableau 2 Corrélations entre l’intensité des troubles psychopathologiques (aux échelles cliniques) et les scores liés au fonctionnement défensif (DSQ-60). Scores défensifs (DSQ-60)
Intensité PTSD (QSPT)
Intensité dépression (MADRS)
Intensité anxiété (HAS)
Niveaux de défense Adaptatif élevé (I) Inhibitions mentales (II) Distorsion mineure de l’image (III) Désaveu (IV) Distorsion majeure de l’image (V) Agir (VI)
−0,268** 0,050 −0,112 0,105 0,106 0,272**
−0,330** 0,001 0,031 0,251** 0,265** 0,406**
−0,257** −0,017 0,080 0,197* 0,208* 0,396**
Styles de défense Distorsion de l’image Régulation de l’affect Adaptatif
0,263** 0,075 −0,169
0,392** 0,086 −0,238**
0,336** 0,038 −0,179
Fonctionnement défensif global (ODF)
−0,276**
−0,442**
−0,357**
**p = 0,01 ; * p = 0,05.
de troubles anxieux et dépressifs se retrouve dans les travaux contemporains menés auprès de ce type de population, aux Pays-Bas [5], en Grande-Bretagne [34] ou encore en Norvège [35]. Ces taux sont ainsi considérablement plus élevés que ceux relevés auprès des résidents des pays hôtes par exemple 1 % environ des habitants des pays d’Europe [36]. Par ailleurs, la fréquente comorbidité des troubles observée dans ce travail a également été repérée dans d’autres études où elle a été associée à un renforcement
de la psychopathologie présentée [37,38], et illustre la vulnérabilité psychique des individus exilés et la nécessité de poursuivre et de développer l’offre de soins à ces populations accueillies dans les pays d’Europe. De plus, l’investigation des liens entre les défenses et les troubles psychopathologiques des requérants d’asile met en évidence une vulnérabilité, en lien avec l’utilisation d’un fonctionnement défensif moins adaptatif. On observe, en effet, que plus l’intensité des troubles augmente, plus les
Tableau 3 Utilisation des niveaux, styles et mécanismes de défense (DSQ-60) selon la présence ou l’absence de troubles psychopathologiques (DSM-IV-TR). Groupe 1 Requérants avec troubles (n = 93)
Groupe 2 Requérants sans troubles (n = 27)
Valeur test
Significativité
Niveau adaptatif élevé (I) Affiliation
94,81 (15,87) 9,61 (4,84)
100,85 (18,35) 12,15 (4,15)
−1,49 −2,44
NS 0,01
Niveau inhibitions mentales (II) Refoulement Déplacement
66,24 (14,96) 9,42 (4,29) 9,70 (4,79)
63,70 (13,42) 11,96 (3,82) 6,78 (3,87)
−0,50 −2,78 −2,70
NS 0,005 0,007
Niveau de la distorsion mineure de l’image (III) Idéalisation Dévalorisation de soi
31,55 (11,38) 8,70 (5,12) 6,86 (4,40)
31,56 (10,56) 11,33 (4,64) 4,30 (3,50)
−0,006 −2,20 −2,79
NS 0,02 0,005
Niveau du désaveu (IV) Retrait Projection
50,42 (13,84) 13,97 (4,62) 8,13 (4,89)
46,19 (13,04) 11,74 (5,16) 5,78 (3,41)
−1,40 −2,15 −2,13
NS 0,03 0,03
Niveau de la distorsion majeure de l’image (V) Niveau de l’agir (VI) Passage à l’acte Hypocondrie (refus aide)
26,35 23,65 9,88 8,13
(7,58) (11,09) (5,25) (4,97)
22,96 17,33 6,56 5,85
(6,01) (7,28) (4,09) (4,09)
−1,95 −2,70 −2,96 −2,16
0,05 0,007 0,003 0,03
4,27 4,57 6,12 4,80
(1,41) (1,59) (1,43) (0,38)
3,43 4,04 6,37 5,03
(1,05) (1,48) (1,33) (0,29)
−2,73 −1,57 −0,85 −2,73
0,006 NS NS 0,01
Style Distorsion Image Style Régulation Affect Style Adaptatif ODF
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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individus utilisent des niveaux et des styles de défense parmi les moins adaptatifs (notamment niveau de l’agir et style de la distorsion de l’image). En parallèle de ce recours à des défenses immatures, on constate un fonctionnement défensif global (ODF) qui sert moins bien l’adaptation puisqu’il est négativement corrélé à l’absence de troubles ainsi qu’à une moindre utilisation du niveau de défense le plus adaptatif, composé des défenses les plus matures (niveau adaptatif élevé). Ce type de corrélations positives entre la psychopathologie et les défenses immatures d’une part, et négatives avec une adaptation satisfaisante d’autre part, a déjà été observé dans la littérature notamment dans les champs du psychotraumatisme et de la dépression [20,39]. Une corrélation négative entre l’utilisation du niveau adaptatif élevé et l’intensité des troubles tendrait à aller dans le sens d’un rôle protecteur des défenses matures, malgré l’absence, ici, de différence dans le recours à ce niveau entre les groupes de sujets avec et sans troubles psychopathologiques. En revanche, concernant l’utilisation des défenses les moins adaptatives, les comparaisons réalisées entre ces deux groupes de requérants d’asile vont bien dans le sens des corrélations et lient la psychopathologie à une utilisation supérieure des défenses les moins adaptées (à travers le recours aux niveaux de la distorsion majeure de l’image [V] et de l’agir [V]) ainsi qu’au style de la distorsion de l’image). On observe par ailleurs que le fonctionnement défensif global (ODF) apparaît altéré par ce recours plus important à ces catégories de défenses faiblement adaptatives, ce qui confirme les difficultés d’adaptation des sujets souffrant de troubles psychopathologiques. Nos résultats mettent également en lumière des aspects plus qualitatifs des défenses. Ainsi, parmi le groupement de mécanismes hautement adaptatifs, on constate que l’affiliation est significativement moins sollicitée par les sujets souffrants. Ce mécanisme, qui correspond à l’aptitude d’une personne en souffrance à rechercher l’étayage d’autrui, illustre la difficulté de ces sujets à obtenir le soutien émotionnel nécessaire pour faire face aux situations aversives, cette difficulté apparaît renforcée par les ruptures et les séparations liées à l’exil qui privent le sujet de son réseau familial et social et qui provoque, de surcroît, une rupture du cadre culturel utile à la mise en sens des expériences vécues [9]. Le groupe de requérants d’asile sans troubles psychopathologiques dispose ainsi davantage de cette ressource individuelle qui va pouvoir favoriser la reconstruction d’un réseau pour obtenir une forme de soutien social, facteur de résilience bien connu [40]. Les sujets souffrants utilisent également, parmi les mécanismes du niveau de l’inhibition mentale (II), davantage le déplacement et moins le refoulement. On peut ainsi s’interroger sur l’impact du déplacement (combiné à une projection plus importante également) sur les différentes sphères de la vie des sujets, par exemple celle des relations interpersonnelles, que les requérants d’asile décrivent fréquemment conflictuelles. Ceci pourrait être renforcé par un refoulement moins opérationnel. Dans ce questionnaire, le refoulement peut davantage être considéré comme une forme de répression consciente, à la manière des stratégies de coping, plutôt que comme une opération inconsciente. Cette capacité limitée dans la maîtrise cognitive pourrait être mise en lien avec les symptômes de reviviscences posttraumatiques et l’envahissement psychique expérimentés
par les sujets, et il pourrait se retrouver dans les difficultés de mentalisation qu’illustre le fréquent recours au passage à l’acte (niveau de l’agir) de ces sujets. Par ailleurs, la combinaison d’autres mécanismes très utilisés comme la dévalorisation de soi (niveau de la distorsion mineure de l’image), le retrait et la projection (niveau du désaveu) peuvent à nouveau souligner le risque perc ¸u dans les expériences interpersonnelles et constituer un facteur freinant la mise en place de la résilience, comme l’ont récemment constaté certains auteurs [41]. Le recours conséquent des sujets souffrants au niveau et au style de la distorsion de l’image (faisant référence à l’hypocondrie/refus d’aide, au clivage de soi, au clivage de l’objet, à la projection et à l’identification projective) pose la question des atteintes narcissiques de ces sujets, que l’on peut notamment relier aux expériences traumatiques vécues. À travers le clivage de soi et de l’objet, on peut ainsi retrouver la dissociation des victimes de violences extrêmes décrite dans la littérature [20,25]. Plusieurs auteurs ont également souligné chez ces individus l’attaque du système de croyances qui donne sens à l’expérience humaine [42]. Les certitudes de base que l’individu applique à lui-même et à la vie s’effondrent alors, laissant place à une crise existentielle qui va nécessiter une totale reconstruction du système de croyances, dans le contexte peu propice ici, d’une procédure d’asile marquée par l’insécurité et l’incertitude quant à l’avenir [3,5]. Les situations de violences organisées altèrent entre autres choses la prédictibilité et la confiance et aboutissent à l’attaque des liens sociaux. Le mécanisme d’hypocondrie/refus d’aide particulièrement utilisé par les requérants d’asile souffrants apparaît ainsi proche de la somatisation rapportée par les études et est à même de traduire la difficulté observée chez ces sujets à faire confiance à autrui, à pouvoir compter sur son aide, et l’ambivalence par rapport au désir de se faire soigner.
Conclusion Cette étude présente des limites, dont les principales tiennent à l’hétérogénéité des groupes de requérants d’asile, à l’utilisation de questionnaires occidentaux pour investiguer les défenses ainsi qu’à la nécessité d’approfondir l’étude du fonctionnement défensif en lien avec d’autres facteurs tels que les évènements de vie, le support sociofamilial ou encore les conditions de l’exil. En dépit de ces critiques, cette recherche illustre la vulnérabilité psychique des requérants d’asile qui sont accueillis actuellement dans les pays d’Europe. Les défenses mises en place par les sujets peuvent constituer des mécanismes d’urgence favorisant, à terme, l’intégration du traumatisme mais indiquent également une réelle fragilité psychologique actuelle, que les professionnels du soin, dans les pays d’accueil, doivent pouvoir accompagner. On sait que ce « temps post-traumatique » est capital face au risque d’enkystement de la symptomatologie et pour la reconstruction de la personnalité et la confiance en soi. Les pistes dégagées par l’étude des défenses soulignent l’intérêt d’aider les sujets à la reconstruction d’un maillage social et de proposer un travail psychothérapeutique groupal et/ou individuel favorisant une évolution favorable des
Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
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Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe défenses en termes de nature, de variété et de souplesse pour une meilleure efficacité de la résilience.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Mazur VM-L, et al. Psychopathologies des demandeurs d’asile en Europe, traumatisme et fonctionnement défensif. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.11.001
