Originalarbeit
Rechtliche Aspekte einer Behandlung in der Psychiatrie Psychiatric Treatment – Legal Aspects
Autor
Matthias Koller
Institut
Vorsitzender Richter am Landgericht Göttingen
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Arzt-Patienten-Verhältnis ● " Einwilligung ● " natürlicher Wille ● " Freiheit zur Krankheit ● " Zwangsbehandlung ●
Keywords
" doctor-patient relations ● " informed consent ● " natural will ● " freedom to illness ● " compulsory treatment ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369907 Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S44–S48 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1611-8332 Korrespondenzadresse Matthias Koller Berliner Straße 8 37073 Göttingen Matthias.Koller@justiz. niedersachsen.de
!
Ärzte wollen Leben retten und Gesundung fördern. Aber ihre Patienten haben ein Recht darauf, selbst über das zu entscheiden, was Ärzte mit ihnen machen, und die Freiheit, Behandlung abzulehnen, selbst wenn dies medizinisch unvernünftig ist. Und das Recht gibt ihnen diese Freiheit
Einleitung !
„Das Recht ist nichts anderes, als das ethische Minimum.“ Die von dem Staatsrechtler Georg Jellinek Ende des 19. Jahrhunderts geprägte Formel ist mittlerweile zu einem „geflügelten Wort“ geworden [1], das bei allen denkbaren Einwänden doch treffend beschreibt, dass die meisten Gesetze einen allenfalls begrenzten moralischen Anspruch erheben. Deshalb strebt auch der vorliegende Beitrag, der sich mit den Vorgaben und Erwartungen des Rechts an psychiatrisches (Be-) Handeln beschäftigen soll, die Höhe einer (psychiatrie-)ethischen Diskussion gar nicht erst an. Aufgezeigt werden sollen vielmehr nur die rechtlichen Rahmendaten, auf deren Boden dann diese Diskussion geführt werden kann (und nach Auffassung des Referenten auch geführt werden muss). Rein quantitativ, also nach ihrer Zahl und rechtlichen Streubreite, können die Rahmendaten dabei keineswegs als minimalistisch bezeichnet werden. Teilweise umfängliche Reglementierungen der psychiatrischen Behandlung finden sich u. a. im Sozialrecht, Berufsrecht, Zivilrecht, Strafrecht und Gefahrenabwehrrecht, wobei die für die Ausgestaltung der straf- und gefahrenabwehrrechtlichen Unterbringung psychisch erkrankter Menschen zuständigen Bundesländer schon allein für diese Teilbereiche in durchaus vielfältiger Weise unterschiedliche rechtliche Lösungskonzepte entwickelt haben.
Koller M. Rechtliche Aspekte einer … Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S44–S48
auch dann, wenn sie zu eigenverantwortlicher Selbstbestimmung infolge ihrer Krankheit nicht in der Lage sind. Eine Behandlung gegen ihren erklärten Willen ist nur unter besonderen, engen Voraussetzungen zulässig. Diese Voraussetzungen müssen gesetzlich klar und bestimmt festgelegt sein.
Der vorliegende Beitrag wird sich allerdings ganz auf die konkrete Behandlung psychisch erkrankter Menschen und das konkrete Arzt-Patient-Verhältnis konzentrieren. Er wird den Fragen nachgehen, was das Recht vom behandelnden Psychiater erwartet, welche (Be-)Handlungsmöglichkeiten es eröffnet und welche Grenzen es seinem Handeln setzt. Nach einem knappen Blick auf den Grundkonflikt (2.) und einer kurzen Skizze der juristischen Denk- und Herangehensweise (3.) wird der Schwerpunkt bei der Problematik der Zwangsbehandlung, der hierzu ergangenen verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung und der daran anknüpfenden Reformgesetzgebung liegen (4.). Nach Auffassung des Referenten können die bisher vorliegenden Reformgesetze nicht in vollem Umfang befriedigen, weil sie teilweise allzu strikt am Wortlaut der Leitentscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) haften, dadurch die Besonderheiten der Ausgangssachverhalte vernachlässigen und letztlich die Behandlungswirklichkeit verfehlen. Mindestens zu einem, allerdings praktisch bedeutsamen Teilaspekt wird deshalb noch „Nachsteuerungsbedarf“ gesehen.
Der Grundkonflikt !
Aus der rechtlichen Sicht ist das Arzt-Patient-Verhältnis zugleich ein Spannungsverhältnis: Der Arzt stellt nicht nur die konkrete Diagnose. Er
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Ärztlicher Heileingriff – Tatbestand und Rechtfertigung !
Ärztliche Behandlungsmaßnahmen aller Art rühren also an Rechtspositionen der Patienten. Das deutsche (Straf-)Recht reagiert darauf, indem es jegliche in die körperliche Integrität eines Patienten eingreifenden Maßnahmen als tatbestandsmäßige vorsätzliche Körperverletzung einordnet, „unabhängig davon, ob sie lege artis durchgeführt und erfolgreich“ sind [5]. Die Zulässigkeit der Behandlungsmaßnahme entscheidet sich dann erst auf einer zweiten Ebene, der Ebene der Rechtfertigung. Letztere wird sich in der Regel aus der Einwilligung ergeben, die der Patient vor Behandlungsbeginn ausdrücklich erteilt [5]. Ist der Patient krankheitsbedingt nicht in der Lage, sich zu erklären, kommen aber auch die mutmaßliche Einwilligung und – dies allerdings nur im besonderen Notfall zur Abwendung einer gegenwärtigen, anders nicht abwendbaren Gefahr für ein wesentlich überwiegendes Schutzinteresse – der rechtfertigende Notstand (§ 34 StGB) als Rechtfertigungsgründe in Betracht.
Insbesondere: Gerechtfertigte Zwangsbehandlung !
Noch offen geblieben ist bisher die mit Blick auf das Arzt-PatientVerhältnis besonders kritische Frage, ob überhaupt und, wenn ja, unter welchen Voraussetzungen auch ärztliche Maßnahmen gegen den erklärten Willen des Patienten zulässig sein können. Diese Frage war in jüngerer Zeit Gegenstand einer Reihe von Grundsatzentscheidungen des BVerfG [4, 6, 7] und des BGH [8, 9], die ihrerseits Reaktionen des Bundes- und erster Landesgesetzgeber nach sich gezogen haben [10 – 15].
Begriffliches In der insbesondere durch das BVerfG (wieder) angestoßenen Diskussion spielen 2 Begriffe eine zentrale Rolle: die „Zwangsbehandlung“ und der „natürliche Wille“. Unter „Zwangsbehandlung“ will das BVerfG „die medizinische Behandlung eines Untergebrachten gegen seinen natürlichen Willen“ verstehen [4]. Keine Zwangsbehandlung liegt mithin vor, wenn der Betroffene mit der Behandlung, und sei es auch nur mit „natürlichem Willen“, einverstanden ist, oder wenn er keinen Willen äußert [16]. Andererseits soll der Annahme einer Zwangsbehandlung nicht entgegenstehen, dass sie zum Zwecke der Heilung vorgenommen wird, der Betroffene der abgelehnten Behandlung keinen physischen Widerstand entgegensetzt, er krankheitsbedingt einsichtsunfähig ist oder ein Betreuer eingewilligt hat [4]. Lehnt der Betroffene die Behandlung ab, ist jegliche weitere Behandlung also Zwangsbehandlung. Dabei kommt es nicht auf die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen und schon gar nicht auf seine Geschäftsfähigkeit an. Vielmehr soll schon eine mit „natürlichem Willen“ erklärte Ablehnung ausreichen, um weitere Behandlungsmaßnahmen grundsätzlich zu sperren und nur noch ausnahmsweise dann zuzulassen, wenn besondere Voraussetzungen erfüllt sind. Dieser „natürliche Wille“ wird gewissermaßen negativ bestimmt und soll vorliegen, wenn es entweder an der Einsichtsfähigkeit (in Grund, Bedeutung und Tragweite des geplanten Eingriffs) oder der Fähigkeit, nach dieser Einsicht zu handeln, und damit an der Fähigkeit zur „freien Willensbestimmung“ fehlt [17]. Damit ist freilich nur eine obere Grenze markiert. Eine Untergrenze des „natürlichen Willens“ ist demgegenüber bisher nicht beschrieben. (Auch) deren Bestimmung führt für die Praxis zu erheblichen Unsicherheiten: Soll jegliche ablehnende Äußerung, auch womöglich eine mehr oder weniger „eruptive“ Lautäußerung des kaum ansprechbaren psychotisch Kranken oder das „Nein“ eines höchstgradig Intelligenzgeminderten oder Dementen ausreichen, um die Sperrwirkung zu entfalten?
Aktuelle Rechtsprechung Die gegen den (erklärten) natürlichen Willen des Betroffenen vorgenommene medizinische Zwangsbehandlung greift in schwerwiegender Weise in dessen Grundrecht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG ein. Dennoch will das BVerfG die Zwangsmedikation nicht generell für unzulässig erachten. Die grundrechtlich geschützte „Freiheit zur Krankheit“ könne nämlich „nicht vollkommen losgelöst von den tatsächlichen Möglichkeiten des Grundrechtsträgers zu freier Willensentschließung“ gewichtet werden. Der Gesetzgeber sei deshalb berechtigt, solche Behandlungsmaßnahmen gegen den natürlichen Willen des Grundrechtsträgers ausnahmsweise zu ermöglichen, die darauf zielen, die – derzeit mangelnden – „tatsächlichen Voraussetzungen freier Selbstbestimmung des Untergebrachten wiederherzustellen“ und „den Betroffenen entlassungsfähig zu machen“ [4].
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weiß auch, wie sich die Erkrankung bei Patienten mit vergleichbarer Diagnose entwickeln und wie sehr sie in das Leben dieser Patienten eingreifen kann. Und er weiß, welche therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen und auf welche Weise und in welchem Maße sie Patienten geholfen haben. Mit dem hippokratischen Eid hat er sich verpflichtet, Kranken nach seinen Fähigkeiten und nach seinem Urteil zu helfen. Mit den Worten einer 55 Jahre alten Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH): „Für den Arzt steht die Gesundheit des Patienten im Vordergrund. Sie wiederherzustellen und zu erhalten, ist seine Aufgabe. Daher ist es verständlich, dass der gewissenhafte Arzt sich oft für berechtigt, ja geradezu für verpflichtet hält, helfend einzugreifen, wenn es um das Leben und die Gesundheit seines Patienten geht.“ [2] Zielperson aller ärztlichen Bemühungen ist der Patient. Dieser wird durch seine Krankheit jedoch nicht zum bloßen Objekt, an dem der Arzt die Möglichkeiten der Medizin und seine eigene Kunstfertigkeit erweist. Vielmehr bleibt er selbstbestimmtes und bestimmendes Subjekt, gewissermaßen gleichwertiger Partner des Arztes. Ärztliche Behandlungsmaßnahmen rühren stets an das Selbstbestimmungsrecht des Patienten; zumeist ist weitergehend auch seine körperliche Integrität betroffen. Handelt der Arzt in Ausübung hoheitlicher Befugnisse, greift sein (Be-)Handeln deshalb in die Grundrechte des Patienten auf freie Entfaltung der Persönlichkeit und körperliche Unversehrtheit, sein Selbstbestimmungsrecht und seinen Anspruch auf Achtung der persönlichen Würde ein [3, 4]. Die grundrechtlich geschützte Freiheit schließt aber – so etwa das BVerfG in seiner Grundsatzentscheidung zur psychiatrischen Zwangsbehandlung vom 23. März 2011 – „auch die ,Freiheit zur Krankheit‘ und damit das Recht ein, auf Heilung zielende Eingriffe abzulehnen, selbst wenn diese nach dem Stand des medizinischen Wissens dringend angezeigt sind“ [4]. Schon der BGH befand 1958 deshalb, dass dem ärztlichen „Streben dort eine Grenze gesetzt werden [muss], wo es mit dem Recht des Patienten, selbst über seinen Körper zu bestimmen, in Widerstreit tritt“ [2].
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Eine Zwangsbehandlung könne dabei allerdings nur dann im Einzelfall gerechtfertigt sein, wenn strenge Anforderungen an ihre Zulässigkeit beachtet werden. Und diese Anforderungen müssten – daran scheiterten am Ende alle vom BVerfG bisher geprüften Landesgesetze – unbedingt in hinreichend klarer und bestimmter Weise gesetzlich geregelt sein [4, 6, 7]. In seinem Grundsatzbeschluss vom 23. März 2011 unterscheidet das BVerfG insoweit zwischen materiellen und prozeduralen Eingriffsvoraussetzungen, die dann im Einzelnen aufgelistet werden [4]. Für den BGH bot diese Rechtsprechung des BVerfG Anlass, seine eigene Rechtsprechung, wonach eine medizinische Zwangsbehandlung einwilligungsunfähiger Betroffener im Rahmen einer betreuungsrechtlichen freiheitsentziehenden Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB ohne weiteres zulässig sein sollte [18], kritisch zu überprüfen und im Ergebnis aufzugeben. Nach Auffassung des zuständigen 12. Zivilsenats fehlte es in Ansehung der Vorgaben des BVerfG nämlich an einer den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügenden gesetzlichen Grundlage für eine betreuungsrechtliche Zwangsbehandlung [8, 9].
Reaktionen der Gesetzgeber Aus Sicht des Bundesgesetzgebers begründete diese Entwicklung die Notwendigkeit, das Betreuungsrecht zu überarbeiten und an die verfassungsgerichtlichen Vorgaben anzupassen [19]. Dies hat der Gesetzgeber zwischenzeitlich durch das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013 umgesetzt [10]. Praktisch hat er die vom BVerfG benannten materiell-rechtlichen Voraussetzungen in § 1906 BGB eingefügt und die prozeduralen Erfordernisse ergänzend in den §§ 312, 321, 323, 329, 331 und 333 FamFG verankert. Hier ist nicht der Raum, im Einzelnen auf die neuen Regeln einzugehen. Viererlei soll aber hervorgehoben werden: ▶ § 1906 BGB unterscheidet nicht zwischen der Behandlung der der Einwilligungsunfähigkeit zugrunde liegenden Anlass- und etwaiger Begleiterkrankungen; in beiden Fällen soll unter denselben engen Voraussetzungen eine Zwangsbehandlung möglich sein [19]. ▶ Strikte Zulässigkeitsvoraussetzung ist dabei die krankheitsbedingte Einsichtsunfähigkeit oder Unfähigkeit des Betreuten zu einsichtsgemäßer Verhaltenssteuerung. ▶ Nicht beschränkt ist die Einwilligungsbefugnis des Betreuers unter diesen Voraussetzungen allerdings auf Maßnahmen zur Wiederherstellung der Fähigkeit zu verhaltenswirksamer Einsicht; insoweit bleibt der reformierte § 1906 BGB hinter den Vorgaben des BVerfG zurück. ▶ Schließlich und vor allem aber verwendet der neu in das Gesetz eingefügte § 1906 Abs. 3 BGB, der gewissermaßen das Herzstück der Reform darstellt und die Voraussetzungen der Zwangsbehandlung näher bezeichnet, einen anderen Begriff der Zwangsbehandlung bzw. genauer: der „ärztlichen Zwangsmaßnahme“ als die frühere Betreuungsrechtspraxis. Während diese von einer – allein im Rahmen der Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB zulässigen – Zwangsbehandlung nämlich nur sprach, wenn und soweit es erforderlich war, den entgegenstehenden Willen des Betreuten durch – vor allem wohl physischen – Zwang zu überwinden [18], dehnt der neue § 1906 Abs. 3 BGB den Begriff der Zwangsmaßnahme im Einklang mit der Definition des BVerfG auf jegliche ärztliche Maßnahme aus, die dem Willen des Betreuten widerspricht, unabhängig davon, ob die Anwendung physischen Zwangs erforderlich ist oder nicht. Soll jetzt aber auch diese
begrifflich weiter gefasste Zwangsbehandlung nur noch im Rahmen einer Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 BGB – und das heißt, einer „Unterbringung, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist“ – erfolgen können [19], engt das reformierte Betreuungsrecht die Möglichkeiten einer betreuungsrechtlichen Zwangsbehandlung gegenüber dem früheren Rechtszustand spürbar ein. Werfen wir schließlich einen Blick in die ersten reformierten Landesgesetze, so zeigt sich, dass auch die Länder vor allem zwar die Vorgaben des BVerfG nachbuchstabieren, in einigen Punkten jedoch auch Besonderheiten aufweisen. So unterscheidet der neue § 8 Abs. 3 des Baden-Württembergischen Unterbringungsgesetzes (UBG-BW) zwischen der Zwangsbehandlung krankheitsbedingt einsichtsunfähiger bzw. zu einsichtsgemäßer Verhaltenssteuerung unfähiger Personen und der Zwangsbehandlung von Personen, bei denen diese Einschränkungen nicht vorliegen. Im ersten Fall soll die Behandlung mit 2 alternativ nebeneinander stehenden Zielen möglich sein: zur Abwehr einer Lebensgefahr oder einer gegenwärtigen erheblichen Gesundheitsgefahr für die untergebrachte Person selbst oder zur Wiederherstellung ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit. Unabhängig von etwaigen Einschränkungen der Selbstbestimmungsfähigkeit – also auch bei Einwilligungsfähigen – soll eine Zwangsbehandlung darüber hinaus zulässig sein zur Abwehr einer Lebensgefahr oder einer gegenwärtigen erheblichen Gesundheitsgefahr für dritte Personen [11]. Der Gesetzesbegründung ist im Übrigen der klarstellende Hinweis zu entnehmen, dass sich der neue § 8 UBG-BW grundsätzlich nur auf die Behandlung der Anlasserkrankung bezieht, derentwegen die Unterbringung erfolgt, während interkurrente Erkrankungen, die in keinem kausalen Zusammenhang mit der Unterbringung stehen, nicht zwangsweise behandelt werden können [20]. Ähnliche Regelungen enthalten die neugefassten Bestimmungen des Hamburgischen Maßregelvollzugsgesetzes (HmbMVollzG) und des Hamburgischen (Hmb)PsychKG [12].
BVerfG – Ausgangspunkt und Reichweite Eine (vorläufige) Bewertung der aktuellen Entwicklungen in der höchstrichterlichen Rechtsprechung und der Gesetzgebung ist ohne Klarheit über die Reichweite der BVerfG-Rechtsprechung kaum möglich. Will man diese Rechtsprechung einordnen, muss man nämlich wissen, dass der Ausgangsfall einen Patienten betraf, der sich nach einem versuchten Tötungsdelikt bei der Diagnose einer wahnhaften Störung seit nahezu 7 Jahren im psychiatrischen Maßregelvollzug befand und während der gesamten Zeit (mit Ausnahme von 3 Monaten ganz am Anfang seiner Unterbringung) jegliche medikamentöse Behandlung abgelehnt hatte. Nunmehr sollte eine Behandlung mit einem geeigneten Neuroleptikum eingeleitet werden, weil die behandelnden Ärzte in einer solchen Medikation die einzige Möglichkeit sahen, die wahnhaften Überzeugungen ihres Patienten zu korrigieren und dadurch die Voraussetzungen für eine spätere Entlassung aus der Unterbringung zu schaffen [4]. Ähnlich lagen auch die anderen vom BVerfG behandelten Fälle, in denen es ebenfalls um langjährige Maßregelpatienten ging [6, 7]. Die anhand dieser Fälle entwickelte Rechtsprechung des BVerfG betraf also besondere, für den Maßregelvollzug sicherlich typische, im außerstrafrechtlichen, allgemeinpsychiatrischen Alltag hingegen in dieser Form eher (ausgesprochen) untypische stationäre Behandlungssituationen. Konstatieren muss man deshalb, dass sich das BVerfG bisher befasst hat
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▶ mit der Behandlung im Maßregelvollzug, nicht hingegen mit ▶ ▶ ▶
▶ ▶
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der Behandlung auf betreuungsrechtlicher Grundlage oder nach dem PsychKG; mit der Regelbehandlung, nicht hingegen mit der Akutbehandlung bzw. Behandlung in Notfallsituationen; mit der medikamentösen Zwangsbehandlung, nicht hingegen mit anderen Behandlungsmethoden und anderen Zwangsmaßnahmen (Isolierung, Fixierung); mit der medikamentösen Behandlung (mit Neuroleptika) von Patienten, deren Einsichtsfähigkeit durch die Behandlung wiederhergestellt werden kann, nicht hingegen mit der Behandlung von dementen oder schwer geistig behinderten Patienten, deren Einsichtsfähigkeit nicht mehr herstellbar ist; mit den Wirkungen und Nebenwirkungen der Neuroleptikabehandlung, nicht hingegen mit den Wirkungen und Nebenwirkungen der Nichtbehandlung; mit der Behandlung der Anlasserkrankung der Unterbringung, nicht hingegen mit anderen (sog. interkurrenten) Erkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Hepatitis, Aids, Tuberkulose, Suizid) und mit Begleitbehandlungen von Zwangsmaßnahmen (z. B. Heparinspritze bei Fixierung); mit der Behandlung einwilligungsunfähiger Patienten gegen ihren Willen, nicht hingegen mit der Behandlung Einwilligungsunfähiger ohne erklärten Willen oder der Behandlung Einwilligungsunfähiger mit ihrem erklärten Willen (beachte: Die Einwilligung eines Einwilligungsunfähigen kann den Eingriff nicht rechtfertigen; ggf. bleibt er als Körperverletzung strafbar.)
Bewertung Eine Bewertung der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung und der daran anknüpfenden aktuellen Gesetzgebung kann nicht auskommen ohne einen zumindest kurzen Blick auf internationales Recht. Soweit es die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) betrifft [21], hatte allerdings schon das BVerfG in seiner Grundsatzentscheidung vom 23. März 2011 ein klärendes – und überzeugendes – Wort gesprochen. Da die Regelungen der Konvention auf Sicherung und Stärkung der Autonomie behinderter Menschen – zu denen auch psychisch Kranke zählen – gerichtet seien, verbieten sie „nicht grundsätzlich gegen den natürlichen Willen gerichtete Maßnahmen, die an eine krankheitsbedingt eingeschränkte Selbstbestimmungsfähigkeit anknüpfen“ [4]. Jüngeren Datums ist die von dem UN-Sonderberichterstatter Juan E. Méndez in seinem Bericht vom 1. Februar 2013 vertretene Auffassung, dass die unfreiwillige Unterbringung von Menschen mit psychosozialen Behinderungen wegen ihrer Behinderung, ihre medizinische, insbesondere medikamentöse Zwangsbehandlung sowie lang- und auch kurzfristige Fixierungen und Isolierungen gegen das Folter- und Misshandlungsverbot des UNAnti-Folter-Übereinkommens [22] und der Europäischen Menschenrechtskonvention verstoßen und deshalb ausnahmslos verboten und unterbunden werden müssten [23]. Dem ist indessen entgegenzuhalten, dass – abgesehen von einer unzulässig verallgemeinernden Diskreditierung der Arbeit vieler engagierter Psychiater und psychiatrischer Versorgungssysteme – der Folterbe1
Nach Fertigstellung des Manuskripts ist das Schreiben des UN-Sonderberichterstatters Méndez vom 22. Januar 2014 u. a. an die Präsidenten der American Psychiatric Association und der World Psychiatric Association bekannt geworden, in dem Méndez die Aussagen seines Berichts vom 1. Februar 2013 ein Stück weit relativiert (Download am 25. Februar 2014 unter http://www.wpanet.org/uploads/Latest_News/News_from_WPA_ Sections/attach%2004.pdf).
griff damit geradezu inflationär ausgedehnt und der Gefahr ausgesetzt wird, zur „kleinen Münze“ zu verkommen, die alle Konturen verliert und damit an Wirkkraft einbüßt [24]1. Wie psychiatrische Zwangsmaßnahmen verantwortungsvoll auf das unbedingt Notwendige und Vertretbare eingeschränkt und die Grundrechte der Betroffenen im Einzelfall wirksam zur Geltung gebracht werden können, zeigt in vorbildlicher Weise die jüngere Rechtsprechung des BVerfG zur Zwangsbehandlung. Allerdings griffe auch hier noch ein Verständnis zu weit, das die vom BVerfG aufgestellten Anforderungen an ärztliche Zwangsbehandlung absolut setzen und unterschiedslos auf alle denkbaren (Zwangs-)Behandlungssituationen anwenden wollte. Vielmehr müssen stets der konkrete Entscheidungsanlass und seine Besonderheiten mitbedacht werden. Für Entscheidungen über abweichende Lebenssachverhalte können einzelne der bisher in die verfassungsrechtliche Abwägung eingestellten Gesichtspunkte ihre Bedeutung verlieren und ganz andere Aspekte neu hinzukommen und am Ende womöglich den Ausschlag geben. So erscheint es – was an dieser Stelle nicht näher ausgeführt werden kann – verfassungsrechtlich sehr wohl vertretbar, wenn die ersten reformierten Landesgesetze in Baden-Württemberg und Hamburg ärztliche Zwangsmaßnahmen, selbst gegen Einwilligungsfähige, zulassen, um dadurch akut drohenden schwerwiegenden und womöglich irreversiblen Schädigungen von Klinikpersonal und Mitpatienten zu begegnen (vgl. [25, 26]). Und im weit überwiegenden Grundrechtsinteresse (an Freiheit und körperlicher Unversehrtheit) kann im Einzelfall auch ein Zwangseingriff liegen, der nicht auf die Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit, sondern darauf gerichtet ist, Patienten, bei denen diese Fähigkeit krankheitsbedingt nicht mehr herstellbar ist, wegen ihrer psychischen oder auch wegen einer schwerwiegenden körperlichen Erkrankung zu behandeln. Unverständlich bleibt es allerdings, dass der Bundesgesetzgeber die zulässige Zwangsbehandlung somatischer Erkrankungen in § 1906 BGB auf den Behandlungsrahmen einer mit Freiheitsentziehung verbundenen Unterbringung beschränkt hat. Der Verwirklichung des bei Einführung des neuen Betreuungsrechts 1989 betonten und in der Begründung des Patientenverfügungsgesetzes 2008 noch einmal bekräftigten Anliegens, einwilligungsunfähige Betreute auch künftig nicht von ärztlichen Maßnahmen auszuschließen – und z. B. einem Betreuten eine lebensnotwendige Operation nicht vorzuenthalten, gegen die er sich krankheitsbedingt wehrt, weil er der Auffassung ist, man wolle ihn durch die Operation ermorden [27, 28], – setzt der neugefasste § 1906 BGB jedenfalls enge Grenzen. Hier sollte durch eine Abkoppelung der somatischen Zwangsbehandlung von der freiheitsentziehenden Unterbringung nachgesteuert werden.
Ausblick !
Eine klare und bestimmte gesetzliche Fundierung der (Zwangs-) Behandlung psychisch erkrankter Menschen war und ist von Verfassungs wegen, vor allem aber auch in der Sache notwendig, um Behandelten und Behandlern einen klaren und berechenbaren Handlungsrahmen aufzuzeigen und ihnen dadurch Handlungssicherheit zu geben. Dabei ist ganz ohne die rechtliche Möglichkeit, im Einzelfall Behandlungsmaßnahmen auch gegen den erklärten natürlichen Willen des Patienten zu ergreifen, nicht auszukommen [29, 30]. Dass ein rechtlicher Rahmen bereitgestellt und die Zwangsbehandlung darin unter bestimmten, engen Voraussetzungen zugelassen wird, bedeutet aber nicht zugleich, dass im-
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Originalarbeit
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mer, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, auch tatsächlich von der rechtlichen Möglichkeit der Zwangsbehandlung Gebrauch gemacht werden müsste. Vielmehr bewährt sich hier das Wort vom „Recht als ethisches Minimum“. Das Recht eröffnet den (Be-)Handlungsrahmen, die Entscheidung darüber, ob und wie behandelt wird, muss aber auf einer ganz anderen, nämlich medizinisch-ethischen Ebene und strikt Einzelfall bezogen getroffen werden.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Jede ärztliche Behandlung greift in die Rechtssphäre des Patienten ein und darf daher grundsätzlich nur begonnen werden, wenn der Patient zuvor in einer für ihn verständlichen Weise aufgeklärt worden ist und der Behandlung danach zugestimmt hat. ▶ Widerspricht der Patient, ist jede weitere Behandlung grundsätzlich unzulässig, und zwar auch dann, wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist. ▶ (Zwangs-)Behandlungen gegen den erklärten Willen des Patienten sind nur ausnahmsweise unter engen Voraussetzungen zulässig, die gesetzlich festgelegt sein müssen.
Interessenkonflikt !
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Psychiatric Treatment – Legal Aspects !
Doctors want to save lives and promote health. But their patients have the right to decide for themselves about what doctors do with them, and they are free to refuse treatment, even if it is unreasonable from a medical perspective. The law acknowledges this freedom even if a patient is incapable of responsible self-determination as a result of (mental) illness. Treatment contrary to the patientʼs declared intention will be allowed only under specific, narrow circumstances. These requirements must be legally established in a clear and precise manner.
Literatur 1 Jellinek G. Die sozialethische Bedeutung von Recht, Unrecht und Strafe. 2. durchges. Aufl. Berlin: O. Häring; 1908 2 Bundesgerichtshof. Urteil vom 9.12.1958. – 6 ZR 203/57. BGHZ 29: 46 – 62 3 Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 15. August 2012. Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Bundestags-Drucksache; 17/10488 4 Bundesverfassungsgericht. Beschluss vom 23.03.2011. – 2 BvR 882/09. BVerfGE, 128: 282 – 322 5 Bundesgerichtshof. Urteil vom 22.12.2010. – 3 StR 239/10. NStZ 2011: 343 – 345 6 Bundesverfassungsgericht. Beschluss vom 12.10.2011. – 2 BvR 633/11. BVerfGE 129: 269 – 284 7 Bundesverfassungsgericht. Beschluss vom 20.02.2013. – 2 BvR 228/12. NJW 2013: 2337 – 2341 8 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 20.06.2012. – XII ZB 99/12. BGHZ 193: 337 – 353 9 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 20.06.2012. – XII ZB 130/12. Juris
10 Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013. BGBl. 2013 Teil I Nr. 9 vom 25. Februar 2013: 266 – 267 11 Gesetz zur Änderung des Unterbringungsgesetzes und des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg vom 2. Juli 2013. Gesetzblatt für Baden-Württemberg 2013 Nr. 9 vom 11. Juli 2013: 157 – 158 12 Gesetz zur Änderung des Hamburgischen Maßregelvollzugsgesetzes, des Hamburgischen Gesetzes über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten und des Hamburgischen Gesetzes zur Ausführung des Betreuungsgesetzes vom 1. Oktober 2013. Hamburgisches Gesetz- und Verordnungsblatt 2013 Teil I Nr. 42 vom 11. Oktober 2013: 425 – 430 13 Gesetzentwurf der Regierung des Saarlandes vom 12. November 2013. Gesetz zur Änderung des Unterbringungsgesetzes. Landtag des Saarlandes. Drucksache 15/672 14 Gesetzentwurf der Landesregierung vom 22. November 2013. Gesetz zur Neuregelung der Voraussetzungen der Behandlung von Krankheiten untergebrachter Personen. Landtag Rheinland-Pfalz. Drucksache 16/2996 15 Gesetzentwurf der Landesregierung vom 3. Dezember 2013. Gesetz zur Änderung des Psychisch-Kranken-Gesetzes und des Maßregelvollzugsgesetzes. Schleswig-Holsteinischer Landtag. Drucksache 18/1363 16 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 08.08.2012. – XII ZB 671/11. NJW 2012: 3234 – 3235 17 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 14.03.2012. – XII ZB 502/11. NJWRR 2012: 773 – 774 18 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 01.02.2006. – XII ZB 236/05. BGHZ 166: 141 – 154 19 Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP vom 19. November 2012. Entwurf eines Gesetzes zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme. BundestagsDrucksache 17/11513 20 Gesetzentwurf der Landesregierung vom 23. April 2013. Gesetz zur Änderung des Unterbringungsgesetzes und des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg. Landtag von Baden-Württemberg. Drucksache 15/3408 21 Gesetz zu dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen sowie zu dem Fakultativprotokoll vom 13. Dezember 2006 zum Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 21. Dezember 2008. BGBl. 2008 Teil II Nr. 35 vom 31. Dezember 2008: 1419 – 1457 22 Gesetz zu dem VN-Übereinkommen vom 10. Dezember 1984 gegen Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe vom 6. April 1990. BGBl. 1990 Teil II Nr. 12: 246 – 261 23 Méndez JE. Bericht des Sonderberichterstatters über Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung vom 1. Februar 2013. Vereinte Nationen. Generalversammlung. A/HRC/22/53 24 Lindemann M. Anmerkungen aus juristischer Perspektive zum Bericht des Sonderberichterstatters über Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung (Juan E. Méndez; UNDok. A/HRC/22/53 vom 1. Februar 2013) und zum Brief des Generalsekretärs des Weltärztebundes, Dr. Otmar Kloiber, vom 3. Mai 2013. R & P 2013; 31: 248 – 250 25 Bundesverfassungsgericht. Einstweilige Anordnung vom 03.02.2011. – 2 BvR 132/11. Juris 26 Bundesverfassungsgericht. Einstweilige Anordnung vom 10.02.2012. – 2 BvR 228/12. Juris 27 Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 11. Mai 1989. Entwurf eines Gesetzes zur Reform des Rechts der Vormundschaft und Pflegschaft für Volljährige (Betreuungsgesetz – BtG). Bundestags-Drucksache 11/ 4528 28 Gesetzentwurf der Abgeordneten Joachim Stünker u. a. vom 6. März 2008. Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Änderung des Betreuungsrechts. Bundestags-Drucksache 16/8442 29 Müller JL, Falkai P, Schneider F et al. Psychiatrie im Spannungsfeld zwischen Gefahrenabwehr und Therapie: Zwangsbehandlung in der Zeit nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs. Psychiat Prax 2013; 40: 365 – 367 30 Spengler A, Koller M. Zwingend ohne Zwang? Psychiat Prax 2012; 39: 313 – 315
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" doctor-patient relations ● " informed consent ● " natural will ● " freedom to illness ● " compulsory treatment ●
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Ärzte wollen Leben retten und Gesundung fördern. Aber ihre Patienten haben ein Recht darauf, selbst über das zu entscheiden, was Ärzte mit ihnen machen, und die Freiheit, Behandlung abzulehnen, selbst wenn dies medizinisch unvernünftig ist. Und das Recht gibt ihnen diese Freiheit
Einleitung !
„Das Recht ist nichts anderes, als das ethische Minimum.“ Die von dem Staatsrechtler Georg Jellinek Ende des 19. Jahrhunderts geprägte Formel ist mittlerweile zu einem „geflügelten Wort“ geworden [1], das bei allen denkbaren Einwänden doch treffend beschreibt, dass die meisten Gesetze einen allenfalls begrenzten moralischen Anspruch erheben. Deshalb strebt auch der vorliegende Beitrag, der sich mit den Vorgaben und Erwartungen des Rechts an psychiatrisches (Be-) Handeln beschäftigen soll, die Höhe einer (psychiatrie-)ethischen Diskussion gar nicht erst an. Aufgezeigt werden sollen vielmehr nur die rechtlichen Rahmendaten, auf deren Boden dann diese Diskussion geführt werden kann (und nach Auffassung des Referenten auch geführt werden muss). Rein quantitativ, also nach ihrer Zahl und rechtlichen Streubreite, können die Rahmendaten dabei keineswegs als minimalistisch bezeichnet werden. Teilweise umfängliche Reglementierungen der psychiatrischen Behandlung finden sich u. a. im Sozialrecht, Berufsrecht, Zivilrecht, Strafrecht und Gefahrenabwehrrecht, wobei die für die Ausgestaltung der straf- und gefahrenabwehrrechtlichen Unterbringung psychisch erkrankter Menschen zuständigen Bundesländer schon allein für diese Teilbereiche in durchaus vielfältiger Weise unterschiedliche rechtliche Lösungskonzepte entwickelt haben.
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auch dann, wenn sie zu eigenverantwortlicher Selbstbestimmung infolge ihrer Krankheit nicht in der Lage sind. Eine Behandlung gegen ihren erklärten Willen ist nur unter besonderen, engen Voraussetzungen zulässig. Diese Voraussetzungen müssen gesetzlich klar und bestimmt festgelegt sein.
Der vorliegende Beitrag wird sich allerdings ganz auf die konkrete Behandlung psychisch erkrankter Menschen und das konkrete Arzt-Patient-Verhältnis konzentrieren. Er wird den Fragen nachgehen, was das Recht vom behandelnden Psychiater erwartet, welche (Be-)Handlungsmöglichkeiten es eröffnet und welche Grenzen es seinem Handeln setzt. Nach einem knappen Blick auf den Grundkonflikt (2.) und einer kurzen Skizze der juristischen Denk- und Herangehensweise (3.) wird der Schwerpunkt bei der Problematik der Zwangsbehandlung, der hierzu ergangenen verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung und der daran anknüpfenden Reformgesetzgebung liegen (4.). Nach Auffassung des Referenten können die bisher vorliegenden Reformgesetze nicht in vollem Umfang befriedigen, weil sie teilweise allzu strikt am Wortlaut der Leitentscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) haften, dadurch die Besonderheiten der Ausgangssachverhalte vernachlässigen und letztlich die Behandlungswirklichkeit verfehlen. Mindestens zu einem, allerdings praktisch bedeutsamen Teilaspekt wird deshalb noch „Nachsteuerungsbedarf“ gesehen.
Der Grundkonflikt !
Aus der rechtlichen Sicht ist das Arzt-Patient-Verhältnis zugleich ein Spannungsverhältnis: Der Arzt stellt nicht nur die konkrete Diagnose. Er
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Ärztlicher Heileingriff – Tatbestand und Rechtfertigung !
Ärztliche Behandlungsmaßnahmen aller Art rühren also an Rechtspositionen der Patienten. Das deutsche (Straf-)Recht reagiert darauf, indem es jegliche in die körperliche Integrität eines Patienten eingreifenden Maßnahmen als tatbestandsmäßige vorsätzliche Körperverletzung einordnet, „unabhängig davon, ob sie lege artis durchgeführt und erfolgreich“ sind [5]. Die Zulässigkeit der Behandlungsmaßnahme entscheidet sich dann erst auf einer zweiten Ebene, der Ebene der Rechtfertigung. Letztere wird sich in der Regel aus der Einwilligung ergeben, die der Patient vor Behandlungsbeginn ausdrücklich erteilt [5]. Ist der Patient krankheitsbedingt nicht in der Lage, sich zu erklären, kommen aber auch die mutmaßliche Einwilligung und – dies allerdings nur im besonderen Notfall zur Abwendung einer gegenwärtigen, anders nicht abwendbaren Gefahr für ein wesentlich überwiegendes Schutzinteresse – der rechtfertigende Notstand (§ 34 StGB) als Rechtfertigungsgründe in Betracht.
Insbesondere: Gerechtfertigte Zwangsbehandlung !
Noch offen geblieben ist bisher die mit Blick auf das Arzt-PatientVerhältnis besonders kritische Frage, ob überhaupt und, wenn ja, unter welchen Voraussetzungen auch ärztliche Maßnahmen gegen den erklärten Willen des Patienten zulässig sein können. Diese Frage war in jüngerer Zeit Gegenstand einer Reihe von Grundsatzentscheidungen des BVerfG [4, 6, 7] und des BGH [8, 9], die ihrerseits Reaktionen des Bundes- und erster Landesgesetzgeber nach sich gezogen haben [10 – 15].
Begriffliches In der insbesondere durch das BVerfG (wieder) angestoßenen Diskussion spielen 2 Begriffe eine zentrale Rolle: die „Zwangsbehandlung“ und der „natürliche Wille“. Unter „Zwangsbehandlung“ will das BVerfG „die medizinische Behandlung eines Untergebrachten gegen seinen natürlichen Willen“ verstehen [4]. Keine Zwangsbehandlung liegt mithin vor, wenn der Betroffene mit der Behandlung, und sei es auch nur mit „natürlichem Willen“, einverstanden ist, oder wenn er keinen Willen äußert [16]. Andererseits soll der Annahme einer Zwangsbehandlung nicht entgegenstehen, dass sie zum Zwecke der Heilung vorgenommen wird, der Betroffene der abgelehnten Behandlung keinen physischen Widerstand entgegensetzt, er krankheitsbedingt einsichtsunfähig ist oder ein Betreuer eingewilligt hat [4]. Lehnt der Betroffene die Behandlung ab, ist jegliche weitere Behandlung also Zwangsbehandlung. Dabei kommt es nicht auf die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen und schon gar nicht auf seine Geschäftsfähigkeit an. Vielmehr soll schon eine mit „natürlichem Willen“ erklärte Ablehnung ausreichen, um weitere Behandlungsmaßnahmen grundsätzlich zu sperren und nur noch ausnahmsweise dann zuzulassen, wenn besondere Voraussetzungen erfüllt sind. Dieser „natürliche Wille“ wird gewissermaßen negativ bestimmt und soll vorliegen, wenn es entweder an der Einsichtsfähigkeit (in Grund, Bedeutung und Tragweite des geplanten Eingriffs) oder der Fähigkeit, nach dieser Einsicht zu handeln, und damit an der Fähigkeit zur „freien Willensbestimmung“ fehlt [17]. Damit ist freilich nur eine obere Grenze markiert. Eine Untergrenze des „natürlichen Willens“ ist demgegenüber bisher nicht beschrieben. (Auch) deren Bestimmung führt für die Praxis zu erheblichen Unsicherheiten: Soll jegliche ablehnende Äußerung, auch womöglich eine mehr oder weniger „eruptive“ Lautäußerung des kaum ansprechbaren psychotisch Kranken oder das „Nein“ eines höchstgradig Intelligenzgeminderten oder Dementen ausreichen, um die Sperrwirkung zu entfalten?
Aktuelle Rechtsprechung Die gegen den (erklärten) natürlichen Willen des Betroffenen vorgenommene medizinische Zwangsbehandlung greift in schwerwiegender Weise in dessen Grundrecht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG ein. Dennoch will das BVerfG die Zwangsmedikation nicht generell für unzulässig erachten. Die grundrechtlich geschützte „Freiheit zur Krankheit“ könne nämlich „nicht vollkommen losgelöst von den tatsächlichen Möglichkeiten des Grundrechtsträgers zu freier Willensentschließung“ gewichtet werden. Der Gesetzgeber sei deshalb berechtigt, solche Behandlungsmaßnahmen gegen den natürlichen Willen des Grundrechtsträgers ausnahmsweise zu ermöglichen, die darauf zielen, die – derzeit mangelnden – „tatsächlichen Voraussetzungen freier Selbstbestimmung des Untergebrachten wiederherzustellen“ und „den Betroffenen entlassungsfähig zu machen“ [4].
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weiß auch, wie sich die Erkrankung bei Patienten mit vergleichbarer Diagnose entwickeln und wie sehr sie in das Leben dieser Patienten eingreifen kann. Und er weiß, welche therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen und auf welche Weise und in welchem Maße sie Patienten geholfen haben. Mit dem hippokratischen Eid hat er sich verpflichtet, Kranken nach seinen Fähigkeiten und nach seinem Urteil zu helfen. Mit den Worten einer 55 Jahre alten Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH): „Für den Arzt steht die Gesundheit des Patienten im Vordergrund. Sie wiederherzustellen und zu erhalten, ist seine Aufgabe. Daher ist es verständlich, dass der gewissenhafte Arzt sich oft für berechtigt, ja geradezu für verpflichtet hält, helfend einzugreifen, wenn es um das Leben und die Gesundheit seines Patienten geht.“ [2] Zielperson aller ärztlichen Bemühungen ist der Patient. Dieser wird durch seine Krankheit jedoch nicht zum bloßen Objekt, an dem der Arzt die Möglichkeiten der Medizin und seine eigene Kunstfertigkeit erweist. Vielmehr bleibt er selbstbestimmtes und bestimmendes Subjekt, gewissermaßen gleichwertiger Partner des Arztes. Ärztliche Behandlungsmaßnahmen rühren stets an das Selbstbestimmungsrecht des Patienten; zumeist ist weitergehend auch seine körperliche Integrität betroffen. Handelt der Arzt in Ausübung hoheitlicher Befugnisse, greift sein (Be-)Handeln deshalb in die Grundrechte des Patienten auf freie Entfaltung der Persönlichkeit und körperliche Unversehrtheit, sein Selbstbestimmungsrecht und seinen Anspruch auf Achtung der persönlichen Würde ein [3, 4]. Die grundrechtlich geschützte Freiheit schließt aber – so etwa das BVerfG in seiner Grundsatzentscheidung zur psychiatrischen Zwangsbehandlung vom 23. März 2011 – „auch die ,Freiheit zur Krankheit‘ und damit das Recht ein, auf Heilung zielende Eingriffe abzulehnen, selbst wenn diese nach dem Stand des medizinischen Wissens dringend angezeigt sind“ [4]. Schon der BGH befand 1958 deshalb, dass dem ärztlichen „Streben dort eine Grenze gesetzt werden [muss], wo es mit dem Recht des Patienten, selbst über seinen Körper zu bestimmen, in Widerstreit tritt“ [2].
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Eine Zwangsbehandlung könne dabei allerdings nur dann im Einzelfall gerechtfertigt sein, wenn strenge Anforderungen an ihre Zulässigkeit beachtet werden. Und diese Anforderungen müssten – daran scheiterten am Ende alle vom BVerfG bisher geprüften Landesgesetze – unbedingt in hinreichend klarer und bestimmter Weise gesetzlich geregelt sein [4, 6, 7]. In seinem Grundsatzbeschluss vom 23. März 2011 unterscheidet das BVerfG insoweit zwischen materiellen und prozeduralen Eingriffsvoraussetzungen, die dann im Einzelnen aufgelistet werden [4]. Für den BGH bot diese Rechtsprechung des BVerfG Anlass, seine eigene Rechtsprechung, wonach eine medizinische Zwangsbehandlung einwilligungsunfähiger Betroffener im Rahmen einer betreuungsrechtlichen freiheitsentziehenden Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB ohne weiteres zulässig sein sollte [18], kritisch zu überprüfen und im Ergebnis aufzugeben. Nach Auffassung des zuständigen 12. Zivilsenats fehlte es in Ansehung der Vorgaben des BVerfG nämlich an einer den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügenden gesetzlichen Grundlage für eine betreuungsrechtliche Zwangsbehandlung [8, 9].
Reaktionen der Gesetzgeber Aus Sicht des Bundesgesetzgebers begründete diese Entwicklung die Notwendigkeit, das Betreuungsrecht zu überarbeiten und an die verfassungsgerichtlichen Vorgaben anzupassen [19]. Dies hat der Gesetzgeber zwischenzeitlich durch das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013 umgesetzt [10]. Praktisch hat er die vom BVerfG benannten materiell-rechtlichen Voraussetzungen in § 1906 BGB eingefügt und die prozeduralen Erfordernisse ergänzend in den §§ 312, 321, 323, 329, 331 und 333 FamFG verankert. Hier ist nicht der Raum, im Einzelnen auf die neuen Regeln einzugehen. Viererlei soll aber hervorgehoben werden: ▶ § 1906 BGB unterscheidet nicht zwischen der Behandlung der der Einwilligungsunfähigkeit zugrunde liegenden Anlass- und etwaiger Begleiterkrankungen; in beiden Fällen soll unter denselben engen Voraussetzungen eine Zwangsbehandlung möglich sein [19]. ▶ Strikte Zulässigkeitsvoraussetzung ist dabei die krankheitsbedingte Einsichtsunfähigkeit oder Unfähigkeit des Betreuten zu einsichtsgemäßer Verhaltenssteuerung. ▶ Nicht beschränkt ist die Einwilligungsbefugnis des Betreuers unter diesen Voraussetzungen allerdings auf Maßnahmen zur Wiederherstellung der Fähigkeit zu verhaltenswirksamer Einsicht; insoweit bleibt der reformierte § 1906 BGB hinter den Vorgaben des BVerfG zurück. ▶ Schließlich und vor allem aber verwendet der neu in das Gesetz eingefügte § 1906 Abs. 3 BGB, der gewissermaßen das Herzstück der Reform darstellt und die Voraussetzungen der Zwangsbehandlung näher bezeichnet, einen anderen Begriff der Zwangsbehandlung bzw. genauer: der „ärztlichen Zwangsmaßnahme“ als die frühere Betreuungsrechtspraxis. Während diese von einer – allein im Rahmen der Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB zulässigen – Zwangsbehandlung nämlich nur sprach, wenn und soweit es erforderlich war, den entgegenstehenden Willen des Betreuten durch – vor allem wohl physischen – Zwang zu überwinden [18], dehnt der neue § 1906 Abs. 3 BGB den Begriff der Zwangsmaßnahme im Einklang mit der Definition des BVerfG auf jegliche ärztliche Maßnahme aus, die dem Willen des Betreuten widerspricht, unabhängig davon, ob die Anwendung physischen Zwangs erforderlich ist oder nicht. Soll jetzt aber auch diese
begrifflich weiter gefasste Zwangsbehandlung nur noch im Rahmen einer Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 BGB – und das heißt, einer „Unterbringung, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist“ – erfolgen können [19], engt das reformierte Betreuungsrecht die Möglichkeiten einer betreuungsrechtlichen Zwangsbehandlung gegenüber dem früheren Rechtszustand spürbar ein. Werfen wir schließlich einen Blick in die ersten reformierten Landesgesetze, so zeigt sich, dass auch die Länder vor allem zwar die Vorgaben des BVerfG nachbuchstabieren, in einigen Punkten jedoch auch Besonderheiten aufweisen. So unterscheidet der neue § 8 Abs. 3 des Baden-Württembergischen Unterbringungsgesetzes (UBG-BW) zwischen der Zwangsbehandlung krankheitsbedingt einsichtsunfähiger bzw. zu einsichtsgemäßer Verhaltenssteuerung unfähiger Personen und der Zwangsbehandlung von Personen, bei denen diese Einschränkungen nicht vorliegen. Im ersten Fall soll die Behandlung mit 2 alternativ nebeneinander stehenden Zielen möglich sein: zur Abwehr einer Lebensgefahr oder einer gegenwärtigen erheblichen Gesundheitsgefahr für die untergebrachte Person selbst oder zur Wiederherstellung ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit. Unabhängig von etwaigen Einschränkungen der Selbstbestimmungsfähigkeit – also auch bei Einwilligungsfähigen – soll eine Zwangsbehandlung darüber hinaus zulässig sein zur Abwehr einer Lebensgefahr oder einer gegenwärtigen erheblichen Gesundheitsgefahr für dritte Personen [11]. Der Gesetzesbegründung ist im Übrigen der klarstellende Hinweis zu entnehmen, dass sich der neue § 8 UBG-BW grundsätzlich nur auf die Behandlung der Anlasserkrankung bezieht, derentwegen die Unterbringung erfolgt, während interkurrente Erkrankungen, die in keinem kausalen Zusammenhang mit der Unterbringung stehen, nicht zwangsweise behandelt werden können [20]. Ähnliche Regelungen enthalten die neugefassten Bestimmungen des Hamburgischen Maßregelvollzugsgesetzes (HmbMVollzG) und des Hamburgischen (Hmb)PsychKG [12].
BVerfG – Ausgangspunkt und Reichweite Eine (vorläufige) Bewertung der aktuellen Entwicklungen in der höchstrichterlichen Rechtsprechung und der Gesetzgebung ist ohne Klarheit über die Reichweite der BVerfG-Rechtsprechung kaum möglich. Will man diese Rechtsprechung einordnen, muss man nämlich wissen, dass der Ausgangsfall einen Patienten betraf, der sich nach einem versuchten Tötungsdelikt bei der Diagnose einer wahnhaften Störung seit nahezu 7 Jahren im psychiatrischen Maßregelvollzug befand und während der gesamten Zeit (mit Ausnahme von 3 Monaten ganz am Anfang seiner Unterbringung) jegliche medikamentöse Behandlung abgelehnt hatte. Nunmehr sollte eine Behandlung mit einem geeigneten Neuroleptikum eingeleitet werden, weil die behandelnden Ärzte in einer solchen Medikation die einzige Möglichkeit sahen, die wahnhaften Überzeugungen ihres Patienten zu korrigieren und dadurch die Voraussetzungen für eine spätere Entlassung aus der Unterbringung zu schaffen [4]. Ähnlich lagen auch die anderen vom BVerfG behandelten Fälle, in denen es ebenfalls um langjährige Maßregelpatienten ging [6, 7]. Die anhand dieser Fälle entwickelte Rechtsprechung des BVerfG betraf also besondere, für den Maßregelvollzug sicherlich typische, im außerstrafrechtlichen, allgemeinpsychiatrischen Alltag hingegen in dieser Form eher (ausgesprochen) untypische stationäre Behandlungssituationen. Konstatieren muss man deshalb, dass sich das BVerfG bisher befasst hat
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▶ mit der Behandlung im Maßregelvollzug, nicht hingegen mit ▶ ▶ ▶
▶ ▶
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der Behandlung auf betreuungsrechtlicher Grundlage oder nach dem PsychKG; mit der Regelbehandlung, nicht hingegen mit der Akutbehandlung bzw. Behandlung in Notfallsituationen; mit der medikamentösen Zwangsbehandlung, nicht hingegen mit anderen Behandlungsmethoden und anderen Zwangsmaßnahmen (Isolierung, Fixierung); mit der medikamentösen Behandlung (mit Neuroleptika) von Patienten, deren Einsichtsfähigkeit durch die Behandlung wiederhergestellt werden kann, nicht hingegen mit der Behandlung von dementen oder schwer geistig behinderten Patienten, deren Einsichtsfähigkeit nicht mehr herstellbar ist; mit den Wirkungen und Nebenwirkungen der Neuroleptikabehandlung, nicht hingegen mit den Wirkungen und Nebenwirkungen der Nichtbehandlung; mit der Behandlung der Anlasserkrankung der Unterbringung, nicht hingegen mit anderen (sog. interkurrenten) Erkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Hepatitis, Aids, Tuberkulose, Suizid) und mit Begleitbehandlungen von Zwangsmaßnahmen (z. B. Heparinspritze bei Fixierung); mit der Behandlung einwilligungsunfähiger Patienten gegen ihren Willen, nicht hingegen mit der Behandlung Einwilligungsunfähiger ohne erklärten Willen oder der Behandlung Einwilligungsunfähiger mit ihrem erklärten Willen (beachte: Die Einwilligung eines Einwilligungsunfähigen kann den Eingriff nicht rechtfertigen; ggf. bleibt er als Körperverletzung strafbar.)
Bewertung Eine Bewertung der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung und der daran anknüpfenden aktuellen Gesetzgebung kann nicht auskommen ohne einen zumindest kurzen Blick auf internationales Recht. Soweit es die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) betrifft [21], hatte allerdings schon das BVerfG in seiner Grundsatzentscheidung vom 23. März 2011 ein klärendes – und überzeugendes – Wort gesprochen. Da die Regelungen der Konvention auf Sicherung und Stärkung der Autonomie behinderter Menschen – zu denen auch psychisch Kranke zählen – gerichtet seien, verbieten sie „nicht grundsätzlich gegen den natürlichen Willen gerichtete Maßnahmen, die an eine krankheitsbedingt eingeschränkte Selbstbestimmungsfähigkeit anknüpfen“ [4]. Jüngeren Datums ist die von dem UN-Sonderberichterstatter Juan E. Méndez in seinem Bericht vom 1. Februar 2013 vertretene Auffassung, dass die unfreiwillige Unterbringung von Menschen mit psychosozialen Behinderungen wegen ihrer Behinderung, ihre medizinische, insbesondere medikamentöse Zwangsbehandlung sowie lang- und auch kurzfristige Fixierungen und Isolierungen gegen das Folter- und Misshandlungsverbot des UNAnti-Folter-Übereinkommens [22] und der Europäischen Menschenrechtskonvention verstoßen und deshalb ausnahmslos verboten und unterbunden werden müssten [23]. Dem ist indessen entgegenzuhalten, dass – abgesehen von einer unzulässig verallgemeinernden Diskreditierung der Arbeit vieler engagierter Psychiater und psychiatrischer Versorgungssysteme – der Folterbe1
Nach Fertigstellung des Manuskripts ist das Schreiben des UN-Sonderberichterstatters Méndez vom 22. Januar 2014 u. a. an die Präsidenten der American Psychiatric Association und der World Psychiatric Association bekannt geworden, in dem Méndez die Aussagen seines Berichts vom 1. Februar 2013 ein Stück weit relativiert (Download am 25. Februar 2014 unter http://www.wpanet.org/uploads/Latest_News/News_from_WPA_ Sections/attach%2004.pdf).
griff damit geradezu inflationär ausgedehnt und der Gefahr ausgesetzt wird, zur „kleinen Münze“ zu verkommen, die alle Konturen verliert und damit an Wirkkraft einbüßt [24]1. Wie psychiatrische Zwangsmaßnahmen verantwortungsvoll auf das unbedingt Notwendige und Vertretbare eingeschränkt und die Grundrechte der Betroffenen im Einzelfall wirksam zur Geltung gebracht werden können, zeigt in vorbildlicher Weise die jüngere Rechtsprechung des BVerfG zur Zwangsbehandlung. Allerdings griffe auch hier noch ein Verständnis zu weit, das die vom BVerfG aufgestellten Anforderungen an ärztliche Zwangsbehandlung absolut setzen und unterschiedslos auf alle denkbaren (Zwangs-)Behandlungssituationen anwenden wollte. Vielmehr müssen stets der konkrete Entscheidungsanlass und seine Besonderheiten mitbedacht werden. Für Entscheidungen über abweichende Lebenssachverhalte können einzelne der bisher in die verfassungsrechtliche Abwägung eingestellten Gesichtspunkte ihre Bedeutung verlieren und ganz andere Aspekte neu hinzukommen und am Ende womöglich den Ausschlag geben. So erscheint es – was an dieser Stelle nicht näher ausgeführt werden kann – verfassungsrechtlich sehr wohl vertretbar, wenn die ersten reformierten Landesgesetze in Baden-Württemberg und Hamburg ärztliche Zwangsmaßnahmen, selbst gegen Einwilligungsfähige, zulassen, um dadurch akut drohenden schwerwiegenden und womöglich irreversiblen Schädigungen von Klinikpersonal und Mitpatienten zu begegnen (vgl. [25, 26]). Und im weit überwiegenden Grundrechtsinteresse (an Freiheit und körperlicher Unversehrtheit) kann im Einzelfall auch ein Zwangseingriff liegen, der nicht auf die Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit, sondern darauf gerichtet ist, Patienten, bei denen diese Fähigkeit krankheitsbedingt nicht mehr herstellbar ist, wegen ihrer psychischen oder auch wegen einer schwerwiegenden körperlichen Erkrankung zu behandeln. Unverständlich bleibt es allerdings, dass der Bundesgesetzgeber die zulässige Zwangsbehandlung somatischer Erkrankungen in § 1906 BGB auf den Behandlungsrahmen einer mit Freiheitsentziehung verbundenen Unterbringung beschränkt hat. Der Verwirklichung des bei Einführung des neuen Betreuungsrechts 1989 betonten und in der Begründung des Patientenverfügungsgesetzes 2008 noch einmal bekräftigten Anliegens, einwilligungsunfähige Betreute auch künftig nicht von ärztlichen Maßnahmen auszuschließen – und z. B. einem Betreuten eine lebensnotwendige Operation nicht vorzuenthalten, gegen die er sich krankheitsbedingt wehrt, weil er der Auffassung ist, man wolle ihn durch die Operation ermorden [27, 28], – setzt der neugefasste § 1906 BGB jedenfalls enge Grenzen. Hier sollte durch eine Abkoppelung der somatischen Zwangsbehandlung von der freiheitsentziehenden Unterbringung nachgesteuert werden.
Ausblick !
Eine klare und bestimmte gesetzliche Fundierung der (Zwangs-) Behandlung psychisch erkrankter Menschen war und ist von Verfassungs wegen, vor allem aber auch in der Sache notwendig, um Behandelten und Behandlern einen klaren und berechenbaren Handlungsrahmen aufzuzeigen und ihnen dadurch Handlungssicherheit zu geben. Dabei ist ganz ohne die rechtliche Möglichkeit, im Einzelfall Behandlungsmaßnahmen auch gegen den erklärten natürlichen Willen des Patienten zu ergreifen, nicht auszukommen [29, 30]. Dass ein rechtlicher Rahmen bereitgestellt und die Zwangsbehandlung darin unter bestimmten, engen Voraussetzungen zugelassen wird, bedeutet aber nicht zugleich, dass im-
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mer, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, auch tatsächlich von der rechtlichen Möglichkeit der Zwangsbehandlung Gebrauch gemacht werden müsste. Vielmehr bewährt sich hier das Wort vom „Recht als ethisches Minimum“. Das Recht eröffnet den (Be-)Handlungsrahmen, die Entscheidung darüber, ob und wie behandelt wird, muss aber auf einer ganz anderen, nämlich medizinisch-ethischen Ebene und strikt Einzelfall bezogen getroffen werden.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Jede ärztliche Behandlung greift in die Rechtssphäre des Patienten ein und darf daher grundsätzlich nur begonnen werden, wenn der Patient zuvor in einer für ihn verständlichen Weise aufgeklärt worden ist und der Behandlung danach zugestimmt hat. ▶ Widerspricht der Patient, ist jede weitere Behandlung grundsätzlich unzulässig, und zwar auch dann, wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist. ▶ (Zwangs-)Behandlungen gegen den erklärten Willen des Patienten sind nur ausnahmsweise unter engen Voraussetzungen zulässig, die gesetzlich festgelegt sein müssen.
Interessenkonflikt !
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Psychiatric Treatment – Legal Aspects !
Doctors want to save lives and promote health. But their patients have the right to decide for themselves about what doctors do with them, and they are free to refuse treatment, even if it is unreasonable from a medical perspective. The law acknowledges this freedom even if a patient is incapable of responsible self-determination as a result of (mental) illness. Treatment contrary to the patientʼs declared intention will be allowed only under specific, narrow circumstances. These requirements must be legally established in a clear and precise manner.
Literatur 1 Jellinek G. Die sozialethische Bedeutung von Recht, Unrecht und Strafe. 2. durchges. Aufl. Berlin: O. Häring; 1908 2 Bundesgerichtshof. Urteil vom 9.12.1958. – 6 ZR 203/57. BGHZ 29: 46 – 62 3 Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 15. August 2012. Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Bundestags-Drucksache; 17/10488 4 Bundesverfassungsgericht. Beschluss vom 23.03.2011. – 2 BvR 882/09. BVerfGE, 128: 282 – 322 5 Bundesgerichtshof. Urteil vom 22.12.2010. – 3 StR 239/10. NStZ 2011: 343 – 345 6 Bundesverfassungsgericht. Beschluss vom 12.10.2011. – 2 BvR 633/11. BVerfGE 129: 269 – 284 7 Bundesverfassungsgericht. Beschluss vom 20.02.2013. – 2 BvR 228/12. NJW 2013: 2337 – 2341 8 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 20.06.2012. – XII ZB 99/12. BGHZ 193: 337 – 353 9 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 20.06.2012. – XII ZB 130/12. Juris
10 Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013. BGBl. 2013 Teil I Nr. 9 vom 25. Februar 2013: 266 – 267 11 Gesetz zur Änderung des Unterbringungsgesetzes und des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg vom 2. Juli 2013. Gesetzblatt für Baden-Württemberg 2013 Nr. 9 vom 11. Juli 2013: 157 – 158 12 Gesetz zur Änderung des Hamburgischen Maßregelvollzugsgesetzes, des Hamburgischen Gesetzes über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten und des Hamburgischen Gesetzes zur Ausführung des Betreuungsgesetzes vom 1. Oktober 2013. Hamburgisches Gesetz- und Verordnungsblatt 2013 Teil I Nr. 42 vom 11. Oktober 2013: 425 – 430 13 Gesetzentwurf der Regierung des Saarlandes vom 12. November 2013. Gesetz zur Änderung des Unterbringungsgesetzes. Landtag des Saarlandes. Drucksache 15/672 14 Gesetzentwurf der Landesregierung vom 22. November 2013. Gesetz zur Neuregelung der Voraussetzungen der Behandlung von Krankheiten untergebrachter Personen. Landtag Rheinland-Pfalz. Drucksache 16/2996 15 Gesetzentwurf der Landesregierung vom 3. Dezember 2013. Gesetz zur Änderung des Psychisch-Kranken-Gesetzes und des Maßregelvollzugsgesetzes. Schleswig-Holsteinischer Landtag. Drucksache 18/1363 16 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 08.08.2012. – XII ZB 671/11. NJW 2012: 3234 – 3235 17 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 14.03.2012. – XII ZB 502/11. NJWRR 2012: 773 – 774 18 Bundesgerichtshof. Beschluss vom 01.02.2006. – XII ZB 236/05. BGHZ 166: 141 – 154 19 Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP vom 19. November 2012. Entwurf eines Gesetzes zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme. BundestagsDrucksache 17/11513 20 Gesetzentwurf der Landesregierung vom 23. April 2013. Gesetz zur Änderung des Unterbringungsgesetzes und des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg. Landtag von Baden-Württemberg. Drucksache 15/3408 21 Gesetz zu dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen sowie zu dem Fakultativprotokoll vom 13. Dezember 2006 zum Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 21. Dezember 2008. BGBl. 2008 Teil II Nr. 35 vom 31. Dezember 2008: 1419 – 1457 22 Gesetz zu dem VN-Übereinkommen vom 10. Dezember 1984 gegen Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe vom 6. April 1990. BGBl. 1990 Teil II Nr. 12: 246 – 261 23 Méndez JE. Bericht des Sonderberichterstatters über Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung vom 1. Februar 2013. Vereinte Nationen. Generalversammlung. A/HRC/22/53 24 Lindemann M. Anmerkungen aus juristischer Perspektive zum Bericht des Sonderberichterstatters über Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung (Juan E. Méndez; UNDok. A/HRC/22/53 vom 1. Februar 2013) und zum Brief des Generalsekretärs des Weltärztebundes, Dr. Otmar Kloiber, vom 3. Mai 2013. R & P 2013; 31: 248 – 250 25 Bundesverfassungsgericht. Einstweilige Anordnung vom 03.02.2011. – 2 BvR 132/11. Juris 26 Bundesverfassungsgericht. Einstweilige Anordnung vom 10.02.2012. – 2 BvR 228/12. Juris 27 Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 11. Mai 1989. Entwurf eines Gesetzes zur Reform des Rechts der Vormundschaft und Pflegschaft für Volljährige (Betreuungsgesetz – BtG). Bundestags-Drucksache 11/ 4528 28 Gesetzentwurf der Abgeordneten Joachim Stünker u. a. vom 6. März 2008. Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Änderung des Betreuungsrechts. Bundestags-Drucksache 16/8442 29 Müller JL, Falkai P, Schneider F et al. Psychiatrie im Spannungsfeld zwischen Gefahrenabwehr und Therapie: Zwangsbehandlung in der Zeit nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs. Psychiat Prax 2013; 40: 365 – 367 30 Spengler A, Koller M. Zwingend ohne Zwang? Psychiat Prax 2012; 39: 313 – 315
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