Originalarbeit
Versorgung psychiatrischer Notfälle in psychiatrischen Kliniken in Deutschland Psychiatric Emergencies in Psychiatric Hospitals in Germany
Autoren
Dirk Schwerthöffer1, David Beuys2, Johannes Hamann1, Thomas Messer3, Frank-Gerald Pajonk2, 4
Institute
1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU-München Privat-Nerven-Klinik Dr. med. Kurt Fontheim, Liebenburg 3 Danuvius Klinik, Fachklinik für Psychische Erkrankungen, Pfaffenhofen 4 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Georg-August-Universität Göttingen
Schlüsselwörter " psychiatrischer Notfall ● " Ambulanz ● " diagnostischer Standard ● " systematische Untersuchung ●
Keywords " psychiatric emergency set● " ● " ● " ●
ting ambulance diagnostic standard systematic survey
Zusammenfassung !
Ziel der Untersuchung: Systematische Erfassung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei psychiatrischen Notfällen in deutschen psychiatrischen Kliniken. Methodik: In einem Fragebogen wurden Versorgungsstrukturen der Kliniken und diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei psychiatrischen Notfällen erfasst. Ergebnisse: 42 % aller stationären Aufnahmen waren Notaufnahmen. Als Notfallstandard wurden
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387644 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Dirk Schwerthöffer Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU-München Ismaningerstraße 22 81675 München [email protected]
Untersuchungen zu Häufigkeit und Versorgung psychiatrischer Störungen in allgemeinen Notaufnahmen sind selten, zeigen aber, dass mit bis zu 15 % eine große Anzahl der dort behandelten Patienten psychische Störungen aufweisen [1 – 4]. Es liegt dort nur geringe psychiatrische Fachkompetenz vor und es werden auch kaum diagnostische und therapeutische Standards zur Behandlung psychischer Erkrankungen verwendet [5, 6]. Untersuchungen über psychiatrische Patienten in Notaufnahmen erbrachten einen hohen Anteil von ca. 36 % regelmäßigen Nutzern solcher Einrichtungen [7 – 9], und es ließen sich auch spezielle Merkmale dieser Patienten, wie vorausgegangene stationäre Behandlungen wegen depressiver Störungen und Substanzmissbrauch identifizieren [8]. Des Weiteren ist bekannt, dass etwa 45 % der Patienten, die aufgrund von psychiatrischen Erkrankungen Notambulanzen aufsuchen, stationär aufgenommen werden. Dies betrifft vor allem Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis oder mit akuter Suizidalität [10]. Es liegen also einige Untersuchungen über die Behandlung von psychiatrischen Notfällen in allgemeinen und interdisziplinären Notaufnahmen
körperliche Untersuchung, Blutdruck- und Pulsmessung, Laborbestimmungen und Atemalkoholanalyse genannt. Die gebräuchlichsten Psychopharmaka für Notfallsituationen waren Diazepam, Lorazepam, Haloperidol und Zuclopenthixol. Schlussfolgerung: Die Versorgung psychiatrischer Notfälle bedarf klarer Standards in Diagnostik und Therapie. Hierzu sind weitere, spezifischere Daten erforderlich.
vor, kaum aber zur psychiatrischen Notfallversorgung in deutschen psychiatrischen Kliniken. Dabei gibt es Hinweise, dass der Anteil notfallmäßig aufgenommener und zu versorgender Patienten zugenommen hat. Von 2005 – 2011 stieg die Anzahl stationärer Aufnahmen um 13,9 % (auf 1 191 886 Aufnahmen). Im gleichen Zeitraum stieg die Anzahl gerichtlich untergebrachter Patienten um 24,2 % (auf 135 263 Fälle) [11]. In nicht psychiatrischen Kliniken sind 42 % aller Aufnahmen Notaufnahmen [12]. Bislang gibt es keine Daten zu den Versorgungsstrukturen psychiatrischer Ambulanzen und Notambulanzen in Deutschland. Häufigkeit, Diagnostik und die Komplexität der Therapie psychiatrischer Notfälle in psychiatrischen Kliniken erfordern daher die Untersuchungen des aktuellen Versorgungsstandards.
Empfehlungen und Leitlinien Aufgrund von fehlenden Evidenzen im Sinne von S3-Leitlinien können für viele Fragestellungen der Notfallpsychiatrie Empfehlungen, z. B. in Form eines Expertenkonsensus hilfreich sein [13]. Es liegen aus dem deutschsprachigen Raum eine DGPPN-Leitlinie [14] und aus dem englischsprachigen Raum eine Leitlinie der NICE [15] zum Umgang mit aggressivem Verhalten in Psychiatrie
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Material und Methode !
Über die Bundesdirektorenkonferenz (BDK) erfolgte ein Anschreiben an alle psychiatrischen Fachkrankenhäuser und über den Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland (ACKPA) wurden alle psychiatrischen Kliniken oder Abteilungen angeschrieben und um Teilnahme an der Untersuchung gebeten. Die Direktoren der Universitätskliniken wurden über die Lehrstuhlinhaberkonferenz zur Teilnahme eingeladen. Die Untersuchung erfolgte im Jahr 2011 online auf der Homepage des DGPPN. Eine vergleichbare Fragebogenuntersuchung fand zuvor bereits in Form einer Befragung in Notaufnahmen in Allgemeinkrankenhäusern statt und wurde 2012 publiziert [1].
therapeuten, Häufigkeit des Hinzuziehens der Polizei, Vorhandensein von weiterem Sicherheitspersonal.
Diagnostik in Notfallsituationen Gefragt wurde nach: diagnostischen Untersuchungsverfahren und Routineuntersuchungen für psychiatrische Notfallpatienten, geschätzte Zeit vom Eintreffen eines psychiatrischen Notfallpatienten bis zum Erstkontakt mit dem Arzt, Möglichkeit einer Monitorüberwachung.
Medikamentöse Therapie Gefragt wurde nach: Medikamenten, die zur Behandlung psychiatrischer Störungen in der Notaufnahme oder auf der geschützten Station geeignet, verfügbar und unverzichtbar sind. Auf einer visuellen Analogskala sollte außerdem die Eignung einiger gebräuchlicher Antipsychotika für psychiatrische Notfallsituationen eingeschätzt werden.
Statistik Die deskriptive und die analytische Statistik wurden mit der Statistical Package of the Social Sciences (SPSS), Version 21.0 berechnet. Ergebnisse sind als Mittelwert, Standardabweichung, Minimum und Maximum, bei nicht normal verteilten Antworten auch als Median dargestellt. Unverbundene Gruppen mit 2 Variabeln wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests auf Unterschiede geprüft, wobei das Signifikanzniveau bei mindestens 5 % (p < 0,05) festgelegt wurde.
Ergebnisse Fragebogen
!
Der 16 Seiten umfassende Fragebogen bestand aus den Kategorien: Basisdaten, ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung, stationäre Notfallversorgung, Diagnostik in Notfallsituationen und medikamentöse Therapie.
Demografische Daten
Basisdaten Gefragt wurde nach: Alter und Geschlecht des ausfüllenden Arztes, Postleitzahl des Ortes und Träger des Krankenhauses, eigenständige Fachklinik oder Abteilung innerhalb eines Krankenhauses, Bettenzahl der gesamten Einrichtung und der jeweiligen Fachabteilung, Anzahl von Ärzten und Psychotherapeuten in der gesamten Klinik, Vorhandensein von psychiatrischen, neurologischen oder psychosomatischen Fachabteilungen, Anzahl der stationären Aufnahmen und Notfallaufnahmen (aus administrativen Gründen bezogen auf das Jahr 2009).
Ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung Gefragt wurde nach: Vorhandensein von interdisziplinären Notaufnahmen, psychiatrischen Ambulanzen, psychiatrischen Notaufnahmen (inkl. zeitlicher Verfügbarkeit), Patientenzahlen der Ambulanzen (aus administrativen Gründen bezogen auf das Jahr 2009), tätige Berufsgruppen, fachliche Ausrichtung der Ärzte, Häufigkeit des Hinzuziehens der Polizei, Vorhandensein von weiterem Sicherheitspersonal.
Stationäre Notfallversorgung Gefragt wurde nach: Anzahl stationärer Aufnahmen, stationärer Notfallaufnahmen, Vorhandensein einer geschützten Station (inkl. dortige Patientenzahl, aus administrativen Gründen bezogen auf das Jahr 2009), Anteil an Unterbringungsbeschlüssen, Anzahl der auf der geschützten Station tätigen Ärzten und PsychoSchwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
65 Kliniken nahmen an der Untersuchung teil. Rücksendungen kamen flächendeckend aus allen Gebieten der Republik und aus allen Postleitzahlbereichen. Bezogen auf die Mitglieder von BDK (im Jahr 2009: 205), ACKPA (im Jahr 2009: 180) und die Anzahl der Universitätsklinika entspricht dies einer Rücklaufquote von 16 %. Da einige leitende Ärzte von Kliniken und Fachkliniken für Psychiatrie Mitglieder beider Verbände sind, ist die Rücklaufquote höher, kann aber nicht exakt beziffert werden. Unter den 65 Teilnehmern waren 57 männlich (88 %) und 8 weiblich (12 %). Das Alter der Ärzte betrug durchschnittlich 48,8 ± 7,6 Jahre (Minimum: 33 Jahre, Maximum: 63 Jahre). Die überwiegende Anzahl der Rücksendungen kam von Krankenhäusern mit öffentlich-halböffentlichem Träger und eigener Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie. Bei etwas mehr als der Hälfte der Einrichtungen handelte es sich um Fachabteilungen innerhalb eines Krankenhauses mit mehreren Fachabteilungen. Informationen zu den Krankenhausträgern, den Strukturen der Einrichtun" Tab. 1. gen und zur Personalausstattung finden sich in ●
Ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung Interdisziplinäre Notaufnahmen waren bei 38 Einrichtungen vorhanden, die allermeisten (n = 31, 82 %) in Abteilungspsychiatrien an Krankenhäusern mit mehreren medizinischen Disziplinen (χ2 = 19,87; p < 0,001). Über eine psychiatrische Ambulanz verfügten 61 Einrichtungen (97 %). Über eine psychiatrische Notambulanz berichteten 37 Einrichtungen (58 %, keine Angabe: n = 1). Die Notambulanzen waren in fast allen Kliniken (93 %) " Tab. 2. durchgehend geöffnet. Weitere Ergebnisse s. ●
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und Psychotherapie vor. Die American Psychiatric Association (APA) veröffentlichte 2002 einen Bericht (mit Empfehlungen) über psychiatrische Notfall- und Krisendienste [16], und die „Expert Consensus Guideline Series“ veröffentlichte Leitlinien zur Behandlung von psychiatrischen Notfällen mit Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Erregungszustände, Suizidalität) [17, 18]. Eine aktuelle Übersicht zur Behandlung psychiatrischer Notfälle für Notärzte findet sich bei Zun [20]. Es existieren auch Leitlinien zur Behandlung eines Delirs [19]. Oft wird jedoch auf fehlende Leitlinien hoher Entwicklungsstufe zu Themen der Notfallpsychiatrie hingewiesen [21, 22], und nach wie vor fehlt auch empirische Evidenz, um die vorhandenen Leitlinien zu untermauern [22, 23].
Originalarbeit
Daten der teilnehmenden Kliniken.
Träger der Krankenhäuser
Tab. 3 Bettenzahl, Aufnahmen und Unterbringungen auf geschützten Stationen.
(n, %)
öffentlich-halböffentlich
29 (45 %)
Mittelwert ±
privat
11 (17 %)
Minimum –
Standardabwei-
Maximum
kirchlich
18 (28 %)
Universitätsklinik
chung
6 (9 %) Bettenzahl
48 ± 50
14 – 253
Fachklinik oder Krankenhausabteilung
(n, %)
Aufnahmen pro Jahr
959 ± 931
110 – 4757 1 – 70
28 (43 %)
Unterbringung nach Psych KG oder BGB in %
21,1 ± 18,8
Fachklinik Fachabteilung
37 (57 %)
Anzahl der Ärzte
5,4 ± 6,6
1 – 35
vorhandene Fachabteilungen
(n, %)
1,4 ± 1,5
0–5
Psychiatrie
64 (98 %)
Anzahl der psychologischen Psychotherapeuten
Bundeswehrkrankenhaus
1 (1 %)
Neurologie
13 (20 %)
Psychosomatik
22 (34 %) Mittelwert ± Standardabweichung
Min. – Max.
Anzahl der Psychiatriebetten
167 ± 102
20 – 498
Zahl der stationär behandelten Patienten 2009
(n, %)■?
stationäre Aufnahmen
2399 ± 1615
105 – 6891
stationäre Notaufnahmen
1009 ± 880
20 – 4196
Anzahl der Ärzte
26 ± 21
5 – 140
Anzahl der psychologischen Psychotherapeuten
10 ± 11
1 – 64
gleichzeitig behandeln konnten. Im Zeitraum eines Jahres waren im Mittel 959 (im Median 770) Patienten pro Klinik auf geschützte Stationen aufgenommen worden. In durchschnittlich 21 % der Fälle war dies auf der Basis eines Unterbringungsbeschlusses erfolgt. Bei durchschnittlich 11 Patienten war auf den geschützten Stationen im Zeitraum eines Jahres das Hinzuziehen der Polizei erforderlich gewesen, und in 38 Einrichtungen war für die geschützte Station eigenes Sicherheitspersonal, z. B. eine „Doppelnachtwache“ oder ein Sicherheitsdienst vorhanden. (Ergebnisse " Tab. 3). s. ●
Eintreffen eines Notfallpatienten bis zum ersten Arztkontakt
Stationäre Notfallversorgung In den befragten psychiatrischen Einrichtungen wurden 2009 im Mittel 2399 Patienten psychiatrisch aufgenommen, wovon etwa " Tab. 1). 42 % psychiatrische Notaufnahmen waren (●
Geschützte Stationen 47 Einrichtungen (73 %) verfügten über geschützte Stationen, ca. 85 % der Kliniken und ca. 64 % der Abteilungen (χ2-Test: nicht signifikant), die durchschnittlich 48 Patienten (im Median 32)
Art der Ambulanz
n
%
Die durchschnittliche Zeit vom Eintreffen eines Notfallpatienten bis zum Erstkontakt mit dem behandelnden Arzt wurde von ungefähr der Hälfte aller Einrichtungen mit 5 – 15 min angegeben. " Abb. 1. Die genauen Ergebnisse finden sich in ●
Diagnostische Verfahren Eine Zusammenstellung diagnostischer Verfahren für psychiatrische Notfallpatienten und die Einschätzung, ob sie für erforder-
Mittelwert ± Standard-
Minimum – Maximum
abweichung interdisziplinäre Notaufnahme
38
61,3
psychiatrische Ambulanz
61
96,8
– davon 24 h geöffnet – behandelte Patienten
11
18,0
psychiatrische Notambulanz
37
57,8
– davon 24 h geöffnet – behandelte Patienten – nur ambulante Behandlung (%)
34
91,9
3624 ± 3355
250 – 15400
1970 ± 1926
98 – 7700
38,3 ± 22,8
1 – 80
70 %
Werktag, offizielle Arbeitszeit
61,0
60 %
nachts und am Wochenende
Tab. 2 Ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung in psychiatrischen Kliniken.
Abb. 1 Dauer vom Eintreffen eines Notfallpatienten bis zum ersten Arztkontakt.
49,2
50 % 40 % 32,8
28,8
30 % 18,0
20 % 10 % 0%
6,8 0,0
< 5 Minuten
5 – 15 Minuten
16 – 30 Minuten
2,8
> 30 Minuten
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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Tab. 1
Originalarbeit
100 %
100
98
95
erforderlich 24 Stunden verfügbar
94 90
87
80 %
71
60 %
Abb. 2 Diagnostische Verfahren bei Notfallpatienten. Was wird für erforderlich gehalten, was ist 24 h verfügbar?
70 65
63
40 %
40 32
20 %
100 %
11
8
Untersuchung
100
RR/Plus
Labor
EKG
100
98
Drogenscreening
91
80 %
EEG
Pulsoxymetrie
100
98
97
95
95
CCT
10
Abb. 3 In der Notaufnahme und auf der geschützten Station verfügbare Psychopharmaka.
100
90 80
78
75
60 % 49
40 %
41 36
38
34
20 % 14 10
oral verfügbar
M el pe ro n Pi pa m pe ro n Am itr yp til in
er id ol Zu clo pe nt ixo l
op Ha l
id az ol
am
am M
am
xa ze p O
Di az ep
Lo ra ze p
am
0%
L pr evo om m e Pr azin om et ha zin
7
parenteral verfügbar
" Abb. 2. lich gehalten werden bzw. 24 h verfügbar sind, erfolgt in● Eine Bestimmung der Atemalkoholkonzentration wird von 79 % der Teilnehmer für unverzichtbar gehalten. Zur Möglichkeit einer Monitorüberwachung berichteten 53 % der Kliniken über das Vorhandensein dieser Geräte. Es gab keine signifikanten Unterschiede bei der Beantwortung dieser Fragen zwischen psychiatrischen Krankenhäusern und Abteilungspsychiatrien.
Haloperidol Zuclopentixol Olanzapin Risperidon
Datenreihe 1
1,4 2,1 2,2 2,6
Quetiapin
Psychopharmaka in der Notaufnahme und auf der geschützten Station " Abb. 3 sind in Notaufnahmen und auf geschützten Stationen In ● verfügbare Psychopharmaka in oraler und parenteraler Darreichungsform aufgeführt. Als unverzichtbar für die Notfallbehandlung wurden vor allem genannt: Lorazepam oral (100 %), Haloperidol oral (98 %), Haloperidol parenteral (87 %), Pipamperon oral (84 %), Diazepam oral (82 %), Zuclopenthixol parenteral (82 %), Oxazepam oral (80 %), Melperon oral (79 %), Diazepam parenteral (72 %). Bei den neueren Antipsychotika wurden am häufigsten Olanzapin (49 %) und Risperidon (25 %) in oraler Form und Olanzapin in parenteraler Form (19 %) für unverzichtbar gehalten.
Antipsychotika für Notfallindikationen Bei der Bewertung gebräuchlicher Antipsychotika für psychiatrische Notfallsituationen auf einer visuellen Analogskala (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht) wurden Haloperidol mit einer mittleren Bewertung von 1,35 vor Zuclopenthixol mit 2,06 und vor Olanza" Abb. 4). Andere pin mit 2,18 für am besten geeignet gehalten (● Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
2,9
Ziprasidon
3,9
Aripiprazol
3,9
1 = sehr gut
5 = sehr schlecht
Abb. 4 Einschätzung der Eignung von Antipsychotika bei entsprechender Indikation für Notfallsituationen.
neuere Antipsychotika schnitten deutlich schlechter ab. Bei der Beantwortung einer Kasuistik zur Frage der Behandlung eines agitierten, angespannten verbal aggressiven Patienten mit einer paranoid-halluzinatorischen Psychose wurde Haloperidol oral von 58 % der Teilnehmer als Mittel der ersten Wahl genannt, danach folgten Olanzapin oral (49 %), Risperidon oral (28 %), Haloperidol i. v. (18 %), Zuclopenthixol oral (15 %), Haloperidol i. m. (14 %), Quetipain oral (12 %), Ziprasidon oral (11 %), Zuclopenthixol i. m. (9 %).
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0%
19
Diskussion !
Jedes Jahr werden zahlreiche Studien zur störungsspezifischen Versorgung unterschiedlichster psychiatrischer Krankheitsbilder veröffentlicht. Dagegen finden sich nur sehr wenige Studien, die sich mit Standards bei der Versorgung psychiatrischer Notfälle befassen. Dabei legen die Ergebnisse dieser Untersuchung nahe, dass für fast die Hälfte der Patienten, die in eine psychiatrische Klinik aufgenommen werden, eine Notfallsituation zur Aufnahme führt. Psychiatrische Notfälle sind häufig und komplex. In Notfallsituationen sind Patienten oft sehr erregt, suizidal, ängstlich, intoxikiert, hirnorganisch beeinträchtigt oder allgemein schwer gequält; hierzu kommt noch die belastende Situation der notfallmäßigen Untersuchung und Behandlung und ggf. die Aufnahme in eine psychiatrische Klinik. Bei einigen Störungsbildern hat sich bereits gezeigt (z. B. Schizophrenie, Alkoholabhängigkeit), wie wichtig der „erste Eindruck“ der Behandlung für die Behandlungsmotivation, das Therapieergebnis und die Prognose des Patienten ist [24, 25]. Daher ist es wichtig, bestimmte Standards in Diagnostik und Therapie und im Umgang mit solchen Patienten festzulegen, die rasch diagnostische Klarheit schaffen, zu einer Deeskalation der Situation beitragen und helfen, eine über die Akutsituation hinausreichende Therapie einzuleiten. Angesichts der begründeten Erwartung, dass zukünftig noch mehr Patienten notfallmäßig psychiatrische Kliniken aufsuchen werden [12], steigt auch die Bedeutung solcher Standards. Zu den bislang benannten Standards gehören die Sicherheit in psychopathologischer Diagnostik, ausreichende somatomedizinische Kenntnisse, Kenntnisse in verbaler Krisenintervention, ausreichende Sicherheit im Umgang mit Notfallmedikamenten, eingespielte und geübte Strategien im Team zur Bewältigung von Notfällen und Krisen, Sicherheitstraining zum Eigenschutz und Kenntnisse der wichtigsten juristischen Rahmenbedingungen [1, 2]. Die Ambulanzen und Notambulanzen von psychiatrischen Kliniken sind oft eine primäre Anlaufstelle zur Akutversorgung psychiatrischer Notfallpatienten. Dies zeigt die hohe Anzahl von Patienten (im Mittel knapp 2000), die innerhalb eines Jahres in psychiatrischen Notambulanzen behandelt wurden und von denen über 60 % stationär aufgenommen wurden. In der nationalen und internationalen Literatur werden Aufnahmeraten von 40 – 60 % aus psychiatrischen und interdisziplinären Notaufnahmen berichtet [5, 9, 10, 27]. Die Kernfragen an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung betreffen immer wieder die Einschätzung und Abgrenzung von vitaler Gefährdung, somatischer oder psychiatrischer bzw. stationärer oder ambulanter Behandlungsnotwendigkeit. Für die psychiatrischen Kliniken ist zu Beginn vor allem die Abklärung einer somatischen Störung von besonderer Wichtigkeit, das sog. „Medical Clearing“. Dies ist von besonderer Bedeutung, da in einer Untersuchung 63 % der Patienten, die sich mit neu aufgetretenen psychiatrischen Störungen in einer Notaufnahme vorstellten, eine organische Ursache hierfür aufwiesen [28]. Hierzu wurden Empfehlungen publiziert, die u. a. eine körperliche Untersuchung, das Messen von Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Temperatur, die Durchführung eines EKG und die Bestimmung von kleinem Blutbild, Gerinnungsparametern, Elektrolyten, Leber- und Nierenfunktionsparametern, C-reaktivem Protein und Blutzucker beinhalten [29]. Die körperliche Untersuchung, die Bestimmung von Blutdruck und Puls sowie Laboruntersuchungen wurden in dieser Untersu-
chung von fast allen Kliniken für obligat gehalten und waren auch 24 h am Tag durchführbar, ein EKG wurde nur von 71 % als Standard für erforderlich gehalten und nur von 63 % rund um die Uhr vorgehalten, eine Pulsoxymetrie bei beiden Fragestellungen nur von ca. 10 % angegeben. Obwohl Abteilungspsychiatrien an interdisziplinären Krankenhäusern im Vergleich zu eigenständigen psychiatrischen Krankenhäusern mehr diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung haben könnten, fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich der 24-h-Verfügbarkeit der abgefragten diagnostischen Möglichkeiten und der Möglichkeit einer Monitorüberwachung. Die in dieser Studie berichtete Häufigkeit von Notaufnahmen von 42 % stimmt exakt mit der Häufigkeit von Notaufnahmen in nicht psychiatrischen Kliniken in Deutschland überein [12, 30]. Die meisten dieser Patienten werden auf Akutstationen aufgenommen. Etwa zwei Drittel der Kliniken, die an dieser Befragung teilgenommen haben, verfügen über eine geschützte Station. Die Schwere der Erkrankungen und die daraus resultierende potenzielle Gefährdung wird auch dadurch deutlich, dass etwas mehr als die Hälfte der Einrichtungen berichteten, über eigenständige Sicherheitsmaßnahmen zum Schutz ihrer Mitarbeiter zu verfügen und durchschnittlich 11-mal im Zeitraum eines Jahres das Hinzuziehen der Polizei wegen Gefährdung des Klinikpersonals durch aggressive Patienten notwendig war. In fast allen Notaufnahmen und Notaufnahmestationen waren Lorazepam, Diazepam, Promethazin, Levomepromazin, Haloperidol, Zuclopenthixol, Amitryptilin, Melperon und Pipamperon vorhanden (jeweils in über 90 %), wobei besonders Lorazepam und Haloperidol als unverzichtbar bezeichnet wurden. Obwohl es hierzu keine verlässlichen Publikationen gibt, sollten aufgrund ihres Einsatzspektrums Haloperidol, Lorazepam und Diazepam, zusätzlich Melperon und eingeschränkt auch Promethazin, aus psychiatrischer Sicht in Notaufnahmen verfügbar sein; alle anderen Substanzen sind hierfür obsolet [1, 24, 26]. Neuere Antipsychotika waren sehr viel seltener vorhanden und auch das Vertrauen in die neueren Antipsychotika schien sehr viel geringer als in Haloperidol oder Zuclopenthixol. Das breite Spektrum der bevorzugten Therapiemöglichkeiten zeigt jedoch, wie uneinheitlich die pharmakologischen Behandlungsgewohnheiten in den einzelnen Kliniken sind. Viele Studienergebnisse weisen darauf hin, dass es bei psychiatrischen Notfällen häufig viele gleichwertige Behandlungsoptionen gibt. Auch wenn die Metaanalyse von Leucht darauf hinweist, dass es zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen einzelnen Antipsychotika in der Akutbehandlung der Schizophrenie gibt [31], fanden sich in spezifisch notfallpsychiatrischen Untersuchungen keine signifikanten oder relevanten Vorteile in der Wirksamkeit zwischen den darin untersuchten Antipsychotika (Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon, Droperidol, Haloperidol allein oder in Kombination mit Promethazin, Lorazepam oder Midazolam) [32 – 36]. Entscheidender als das Präparat sind unserer Meinung nach jedoch Sicherheit und Erfahrung im Umgang mit dem eingesetzten Medikament. Dies darf jedoch nicht bedeuten, dass in Notfallsituationen nur eine medikamentöse Behandlungsoption beherrscht wird oder neue Behandlungsoptionen vernachlässigt werden. Eine Begrenzung der Untersuchung besteht sicher in der Rücklaufquote des Fragebogens von lediglich 16 %. Andere Untersuchungen als die vorliegende, die sich mit den Versorgungsmöglichkeiten und -gewohnheiten bei psychiatrischen Notfällen in deutschen psychiatrischen Kliniken beschäftigt haben, sind den Autoren aber nicht bekannt. Der Rücklauf ist bedauerlicherweise Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Originalarbeit
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Ca. 42 % aller stationären Aufnahmen an deutschen Psychiatrien sind Notaufnahmen.
▶ Notambulanzen deutscher psychiatrischer Kliniken behandelten im Jahr 2009 knapp 2000 Patienten, davon wurden über 60 % stationär aufgenommen. ▶ Als Standard in der Notfallsituation werden die körperliche Untersuchung, die Messung von Blutdruck und Puls, Laborbestimmungen sowie die Bestimmung der Atemalkoholkonzentration gesehen. ▶ Die gebräuchlichsten Psychopharmaka für Notfallsituationen sind Diazepam und Lorazepam bzw. Haloperidol und Zuclopenthixol. Neuere Antipsychotika spielen eine deutlich geringere Rolle. Am häufigsten wurden Olanzapin und Risperidon genannt.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
Abstract
Psychiatric Emergencies in Psychiatric Hospitals in Germany !
Objective: Psychiatric hospitals are confronted with high rates of psychiatric emergencies. There are, however, only few investigations that focus on psychiatric emergency care in German psychiatric hospitals, their supply structures and diagnostic and treatment standards. The aim of the survey was a systematic acquisition of the diagnostic and therapeutic approach in treating psychiatric emergencies in German psychiatric hospitals. Methods: We conducted a survey in psychiatric hospitals throughout Germany. The questionnaire consisted of questions concerning the structures of supply and diagnostic and therapeutic standards treating psychiatric emergencies. Results: 42 % of all admissions to German psychiatric hospitals were emergency admissions. More than 60 % of the patients in psychiatric emergency ambulances had to receive inpatient treatment. As standard procedures for medical clearing in psychiatric emergencies physical examination, measurement of heart rate and blood pressure and conducting certain laboratory tests and breath alcohol were named. The most common psychopharmacological agents for emergency situations were diazepam, lorazepam, haloperidol and zuclopenthixol. Conclusion: Diagnosing and treating psychiatric emergencies need more standardisation. More specific data is required to generate diagnostic and therapeutic standards.
Literatur 1 Puffer E, Messer T, Pajonk FG. Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme. Anaesthesist 2012; 61: 215 – 232 2 Pajonk FG, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall – Erregungszustände, Aggression und gewalttätiges Verhalten im Notarzt- und Rettungsdienst. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008; 43: 514 – 521 3 Villari V, Rocca P, Bogetto F. Emergency psychiatry. Minerva Med 2007; 98: 525 – 541 4 Hartley D, Ziller EC, Loux SL et al. Use of critical access hospital emergency rooms by patients with mental health symptoms. J Rural Health 2007; 23: 108 – 115 5 Kropp S, Andreis C, te Wildt B et al. Charakteristik psychiatrischer Patienten in der Notaufnahme. Psychiat Prax 2007; 34: 72 – 75 6 Kropp S, Andreis C, te Wildt B et al. Psychiatric patients turnaround times in the emergency department. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2005; 13: 1 – 27 7 Ziegenbein M, Andreis C, Brüggen B et al. Possible criteria for inpatient psychiatric admissions: which patients are transferred from emergency services to inpatient psychiatric treatment? BMC Health Serv Res 2006; 226: 150 8 Kolbasovsky A, Futtermann R. Predicting psychiatric emergency room revidism. Manag Care Interface 2007; 20: 33 – 38 9 Bruffaerts R, Sabbe M, Demyttenaere K. Who visits the psychiatric emergency room for the first time? Soc Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 580 – 586 10 Kunen S, Prejean C, Gladney B. Disposition of emergency patients with psychiatric comorbidity: results from the 2004 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2006. Emerg Med J 2006; 23: 274 – 275 11 Bundesregierung. Antwort auf die Kleine Anfrage der Fraktion DIE LINKE. – Drucksache 17/10576 – Zwangsbehandlungen in Deutschland (17.09.2012). Im Internet: www.dip21.bundestag.de (Stand: 12.02.2015) 12 Statistisches Bundesamt. Diagnosedaten der Krankenhäuser. (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen) (12.02.2015). Im Internet: www.gbe-bund.de (Stand: 12.02.2015) 13 Boudreaux PD, Michael HA, Claassen C et al. The Psychiatric Emergency Research Collaboration – 01: methods and results. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31: 515 – 522
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zu gering, um die Ergebnisse als repräsentativ für die Versorgung psychiatrischer Notfälle in Deutschland zu bezeichnen, aber hoch genug, um erste wichtige Aussagen über die Versorgung psychiatrischer Notfälle in psychiatrischen Kliniken treffen zu können. Die möglichen Gründe für die niedrige Beteiligung sind vielfältig. So ist der Fragebogen mit 15 Druckseiten außergewöhnlich umfangreich. Vielfach wurden im Fragebogen Detailangaben gefordert (z. B. Fallzahlen). Das teilweise unvollständige Ausfüllen von Daten, die aus der Verwaltung zur Verfügung gestellt werden mussten, macht deutlich, dass möglicherweise in manchen Kliniken die Teilnahme an der Befragung als zu aufwendig erachtet wurde. Es konnte nicht nachgeprüft werden, inwieweit die gemachten Angaben auf Daten eines Klinikinformationssystems beruhen oder willkürlich geschätzt wurden. Die Rate nicht beantworteter Fragen war mit vereinzelt bis zu 40 % beträchtlich, betrug im Mittel aber nur ca. 10 %. Die Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung basieren auf Daten aus dem Jahr 2011, die administrativen Daten sogar nur aus 2009, da zum Zeitpunkt der Untersuchung in den meisten Kliniken die Daten zu stationären und ambulanten Patientenzahlen und -versorgung auch aus 2010 noch nicht vorlagen. Der verschärfte Warnhinweis zur intravenösen Gabe von Haloperidol wurde im Spätherbst 2010 veröffentlicht. Daher ist es möglich, dass sich seitdem z. B. die medikamentösen Behandlungsgewohnheiten und Einschätzungen geändert haben. Es ist jedoch insgesamt nicht von wesentlichen Änderungen bei der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer Notfälle auszugehen. Aufgrund der dadurch mangelnden Repräsentativität und dem Alter der Daten wird eine Folgeuntersuchung mit einem angepassten Fragebogen angestrebt. Für kommende Leitlinien und Standards auf empirischer Basis wird die Erhebung weiterer Daten aus dem Bereich der Notfallpsychiatrie notwendig sein. Die Heterogenität der Krankheitsbilder und des Verlaufs psychiatrischer Notfälle und die Schwere der Symptomatik erschwert die Durchführung organisatorisch anspruchsvoller, zeitaufwendiger wissenschaftlicher Untersuchungen in Einrichtungen der psychiatrischen Notfallversorgung [37, 38].
14 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie. Düsseldorf: DGPPN; 2010 15 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The shortterm management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency departments, clinical guideline. London: NICE; 2005 16 Allen MH, Forster P, Zealberg J et al. Task Force on Psychiatric Emergency Services Report and Recommendations Regarding Psychiatric Emergency and Crisis Services. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2002 17 Allen MH, Currier GW, Carpenter D et al. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract 2005; 11 (Suppl. 01): 5 – 108 18 Allen MH, Currier GW, Hughes DH et al. Treatment of behavioural emergencies: a summary of the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2003; 9: 16 – 38 19 Zun LS. Behavioral Emergencies for the Emergency Physician. Cambridge: University Press; 2013 20 Leentjens AF, Diefenbacher A. A survey of delirium guidelines in Europe. J Psychosom Res 2006; 61: 123 – 128 21 Collopy KT, Kivlehan SM, Snyder SR. Managing psychiatric emergencies. Strategies for patients in need. EMS World 2013; 42: 41 – 47 22 Brown JF. A survey of emergency department psychiatric services. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29: 475 – 480 23 Mavrogiorgou P, Brüne M, Juckel G. Ärztlich-therapeutisches Vorgehen bei psychiatrischen Notfällen. Dtsch Ärztebl Int 2011; 108: 222 – 230 24 Day JC, Bentall RP, Roberts C et al. Attitudes toward antipsychotic medication: the impact of clinical variables and relationships with health professionals. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 717 – 724 25 Grau E, Kemmann D, Brieger P. Zugangsvariablen als Prädiktoren für das Therapieergebnis bei Alkohollangzeitentwöhnungsmaßnahmen. Rehabilitation (Stuttg) 2014; 53: 38 – 42 26 Wilson PW, Pepper D, Currier GW. The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatric Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2011; 8: 26 – 34 27 Carpenter LL, Schecter JM, Underwood JA et al. Service Expectations and Clinical Characteristics of Patients Receiving Psychiatric Emergency Services. Psychiatr Serv 2005; 56: 743 – 745
28 Henneman PL, Mendoza R, Lewis RJ. Prospective evaluation of emergency department medical clearance. Ann Emerg Med 1994; 24: 672 – 677 29 Beerhorst KS, Kardels B, Beine KH. Medical Clearance bei psychiatrischen Symptomen. Notfall Rettungsmed 2012; 15: 338 – 341 30 Statistisches Bundesamt. Fachserie 12 Reihe 6.4. Gesundheit 2012 – Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik). Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2013 31 Leucht S, Cipriani A, Spineli L et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013; 382: 951 – 962 32 Baldaçara L, Sanches M, Cordeiro DC et al. Rapid tranquilization for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomized trial of olanzapine, ziprasidone, haloperidol plus promethazine, haloperidol plus midazolam and haloperidol alone. Rev Bras Psiquiatr 2011; 33: 30 – 9 33 Knott JC, Taylor DM, Castle DJ. Randomized clinical trial comparing intravenous midazolam and droperidol for sedation of the acutely agitated patient in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 47: 61 – 67 34 Kinon BJ, Stauffer VL, Kollack-Walker S et al. Olanzapine versus aripiprazole for the treatment of agitation in acutely ill patients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 601 – 607 35 Chan EW, Taylor DM, Knott JC et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Emerg Med 2013; 61: 72 – 81 36 Raveendran NS, Tharyan P, Alexander J et al. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in India: pragmatic randomised controlled trial of intramuscular olanzapine versus intramuscular haloperidol plus promethazine. BMJ 2007; 335: 865 37 Divac N, Maric NP, Damjanovic A. Use or underuse of therapeutic guidelines in psychiatry? Psychiatr Danubi 2009; 21: 224 – 229u 38 Taggart C, O´Grady J, Stevenson M et al. Accuracy of diagnosis at routine psychiatric assessment in patients presenting to an accident and emergency department. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28: 330 – 335
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Versorgung psychiatrischer Notfälle in psychiatrischen Kliniken in Deutschland Psychiatric Emergencies in Psychiatric Hospitals in Germany
Autoren
Dirk Schwerthöffer1, David Beuys2, Johannes Hamann1, Thomas Messer3, Frank-Gerald Pajonk2, 4
Institute
1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU-München Privat-Nerven-Klinik Dr. med. Kurt Fontheim, Liebenburg 3 Danuvius Klinik, Fachklinik für Psychische Erkrankungen, Pfaffenhofen 4 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Georg-August-Universität Göttingen
Schlüsselwörter " psychiatrischer Notfall ● " Ambulanz ● " diagnostischer Standard ● " systematische Untersuchung ●
Keywords " psychiatric emergency set● " ● " ● " ●
ting ambulance diagnostic standard systematic survey
Zusammenfassung !
Ziel der Untersuchung: Systematische Erfassung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei psychiatrischen Notfällen in deutschen psychiatrischen Kliniken. Methodik: In einem Fragebogen wurden Versorgungsstrukturen der Kliniken und diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei psychiatrischen Notfällen erfasst. Ergebnisse: 42 % aller stationären Aufnahmen waren Notaufnahmen. Als Notfallstandard wurden
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387644 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Dirk Schwerthöffer Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU-München Ismaningerstraße 22 81675 München [email protected]
Untersuchungen zu Häufigkeit und Versorgung psychiatrischer Störungen in allgemeinen Notaufnahmen sind selten, zeigen aber, dass mit bis zu 15 % eine große Anzahl der dort behandelten Patienten psychische Störungen aufweisen [1 – 4]. Es liegt dort nur geringe psychiatrische Fachkompetenz vor und es werden auch kaum diagnostische und therapeutische Standards zur Behandlung psychischer Erkrankungen verwendet [5, 6]. Untersuchungen über psychiatrische Patienten in Notaufnahmen erbrachten einen hohen Anteil von ca. 36 % regelmäßigen Nutzern solcher Einrichtungen [7 – 9], und es ließen sich auch spezielle Merkmale dieser Patienten, wie vorausgegangene stationäre Behandlungen wegen depressiver Störungen und Substanzmissbrauch identifizieren [8]. Des Weiteren ist bekannt, dass etwa 45 % der Patienten, die aufgrund von psychiatrischen Erkrankungen Notambulanzen aufsuchen, stationär aufgenommen werden. Dies betrifft vor allem Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis oder mit akuter Suizidalität [10]. Es liegen also einige Untersuchungen über die Behandlung von psychiatrischen Notfällen in allgemeinen und interdisziplinären Notaufnahmen
körperliche Untersuchung, Blutdruck- und Pulsmessung, Laborbestimmungen und Atemalkoholanalyse genannt. Die gebräuchlichsten Psychopharmaka für Notfallsituationen waren Diazepam, Lorazepam, Haloperidol und Zuclopenthixol. Schlussfolgerung: Die Versorgung psychiatrischer Notfälle bedarf klarer Standards in Diagnostik und Therapie. Hierzu sind weitere, spezifischere Daten erforderlich.
vor, kaum aber zur psychiatrischen Notfallversorgung in deutschen psychiatrischen Kliniken. Dabei gibt es Hinweise, dass der Anteil notfallmäßig aufgenommener und zu versorgender Patienten zugenommen hat. Von 2005 – 2011 stieg die Anzahl stationärer Aufnahmen um 13,9 % (auf 1 191 886 Aufnahmen). Im gleichen Zeitraum stieg die Anzahl gerichtlich untergebrachter Patienten um 24,2 % (auf 135 263 Fälle) [11]. In nicht psychiatrischen Kliniken sind 42 % aller Aufnahmen Notaufnahmen [12]. Bislang gibt es keine Daten zu den Versorgungsstrukturen psychiatrischer Ambulanzen und Notambulanzen in Deutschland. Häufigkeit, Diagnostik und die Komplexität der Therapie psychiatrischer Notfälle in psychiatrischen Kliniken erfordern daher die Untersuchungen des aktuellen Versorgungsstandards.
Empfehlungen und Leitlinien Aufgrund von fehlenden Evidenzen im Sinne von S3-Leitlinien können für viele Fragestellungen der Notfallpsychiatrie Empfehlungen, z. B. in Form eines Expertenkonsensus hilfreich sein [13]. Es liegen aus dem deutschsprachigen Raum eine DGPPN-Leitlinie [14] und aus dem englischsprachigen Raum eine Leitlinie der NICE [15] zum Umgang mit aggressivem Verhalten in Psychiatrie
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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2
Originalarbeit
Material und Methode !
Über die Bundesdirektorenkonferenz (BDK) erfolgte ein Anschreiben an alle psychiatrischen Fachkrankenhäuser und über den Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland (ACKPA) wurden alle psychiatrischen Kliniken oder Abteilungen angeschrieben und um Teilnahme an der Untersuchung gebeten. Die Direktoren der Universitätskliniken wurden über die Lehrstuhlinhaberkonferenz zur Teilnahme eingeladen. Die Untersuchung erfolgte im Jahr 2011 online auf der Homepage des DGPPN. Eine vergleichbare Fragebogenuntersuchung fand zuvor bereits in Form einer Befragung in Notaufnahmen in Allgemeinkrankenhäusern statt und wurde 2012 publiziert [1].
therapeuten, Häufigkeit des Hinzuziehens der Polizei, Vorhandensein von weiterem Sicherheitspersonal.
Diagnostik in Notfallsituationen Gefragt wurde nach: diagnostischen Untersuchungsverfahren und Routineuntersuchungen für psychiatrische Notfallpatienten, geschätzte Zeit vom Eintreffen eines psychiatrischen Notfallpatienten bis zum Erstkontakt mit dem Arzt, Möglichkeit einer Monitorüberwachung.
Medikamentöse Therapie Gefragt wurde nach: Medikamenten, die zur Behandlung psychiatrischer Störungen in der Notaufnahme oder auf der geschützten Station geeignet, verfügbar und unverzichtbar sind. Auf einer visuellen Analogskala sollte außerdem die Eignung einiger gebräuchlicher Antipsychotika für psychiatrische Notfallsituationen eingeschätzt werden.
Statistik Die deskriptive und die analytische Statistik wurden mit der Statistical Package of the Social Sciences (SPSS), Version 21.0 berechnet. Ergebnisse sind als Mittelwert, Standardabweichung, Minimum und Maximum, bei nicht normal verteilten Antworten auch als Median dargestellt. Unverbundene Gruppen mit 2 Variabeln wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests auf Unterschiede geprüft, wobei das Signifikanzniveau bei mindestens 5 % (p < 0,05) festgelegt wurde.
Ergebnisse Fragebogen
!
Der 16 Seiten umfassende Fragebogen bestand aus den Kategorien: Basisdaten, ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung, stationäre Notfallversorgung, Diagnostik in Notfallsituationen und medikamentöse Therapie.
Demografische Daten
Basisdaten Gefragt wurde nach: Alter und Geschlecht des ausfüllenden Arztes, Postleitzahl des Ortes und Träger des Krankenhauses, eigenständige Fachklinik oder Abteilung innerhalb eines Krankenhauses, Bettenzahl der gesamten Einrichtung und der jeweiligen Fachabteilung, Anzahl von Ärzten und Psychotherapeuten in der gesamten Klinik, Vorhandensein von psychiatrischen, neurologischen oder psychosomatischen Fachabteilungen, Anzahl der stationären Aufnahmen und Notfallaufnahmen (aus administrativen Gründen bezogen auf das Jahr 2009).
Ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung Gefragt wurde nach: Vorhandensein von interdisziplinären Notaufnahmen, psychiatrischen Ambulanzen, psychiatrischen Notaufnahmen (inkl. zeitlicher Verfügbarkeit), Patientenzahlen der Ambulanzen (aus administrativen Gründen bezogen auf das Jahr 2009), tätige Berufsgruppen, fachliche Ausrichtung der Ärzte, Häufigkeit des Hinzuziehens der Polizei, Vorhandensein von weiterem Sicherheitspersonal.
Stationäre Notfallversorgung Gefragt wurde nach: Anzahl stationärer Aufnahmen, stationärer Notfallaufnahmen, Vorhandensein einer geschützten Station (inkl. dortige Patientenzahl, aus administrativen Gründen bezogen auf das Jahr 2009), Anteil an Unterbringungsbeschlüssen, Anzahl der auf der geschützten Station tätigen Ärzten und PsychoSchwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
65 Kliniken nahmen an der Untersuchung teil. Rücksendungen kamen flächendeckend aus allen Gebieten der Republik und aus allen Postleitzahlbereichen. Bezogen auf die Mitglieder von BDK (im Jahr 2009: 205), ACKPA (im Jahr 2009: 180) und die Anzahl der Universitätsklinika entspricht dies einer Rücklaufquote von 16 %. Da einige leitende Ärzte von Kliniken und Fachkliniken für Psychiatrie Mitglieder beider Verbände sind, ist die Rücklaufquote höher, kann aber nicht exakt beziffert werden. Unter den 65 Teilnehmern waren 57 männlich (88 %) und 8 weiblich (12 %). Das Alter der Ärzte betrug durchschnittlich 48,8 ± 7,6 Jahre (Minimum: 33 Jahre, Maximum: 63 Jahre). Die überwiegende Anzahl der Rücksendungen kam von Krankenhäusern mit öffentlich-halböffentlichem Träger und eigener Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie. Bei etwas mehr als der Hälfte der Einrichtungen handelte es sich um Fachabteilungen innerhalb eines Krankenhauses mit mehreren Fachabteilungen. Informationen zu den Krankenhausträgern, den Strukturen der Einrichtun" Tab. 1. gen und zur Personalausstattung finden sich in ●
Ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung Interdisziplinäre Notaufnahmen waren bei 38 Einrichtungen vorhanden, die allermeisten (n = 31, 82 %) in Abteilungspsychiatrien an Krankenhäusern mit mehreren medizinischen Disziplinen (χ2 = 19,87; p < 0,001). Über eine psychiatrische Ambulanz verfügten 61 Einrichtungen (97 %). Über eine psychiatrische Notambulanz berichteten 37 Einrichtungen (58 %, keine Angabe: n = 1). Die Notambulanzen waren in fast allen Kliniken (93 %) " Tab. 2. durchgehend geöffnet. Weitere Ergebnisse s. ●
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und Psychotherapie vor. Die American Psychiatric Association (APA) veröffentlichte 2002 einen Bericht (mit Empfehlungen) über psychiatrische Notfall- und Krisendienste [16], und die „Expert Consensus Guideline Series“ veröffentlichte Leitlinien zur Behandlung von psychiatrischen Notfällen mit Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Erregungszustände, Suizidalität) [17, 18]. Eine aktuelle Übersicht zur Behandlung psychiatrischer Notfälle für Notärzte findet sich bei Zun [20]. Es existieren auch Leitlinien zur Behandlung eines Delirs [19]. Oft wird jedoch auf fehlende Leitlinien hoher Entwicklungsstufe zu Themen der Notfallpsychiatrie hingewiesen [21, 22], und nach wie vor fehlt auch empirische Evidenz, um die vorhandenen Leitlinien zu untermauern [22, 23].
Originalarbeit
Daten der teilnehmenden Kliniken.
Träger der Krankenhäuser
Tab. 3 Bettenzahl, Aufnahmen und Unterbringungen auf geschützten Stationen.
(n, %)
öffentlich-halböffentlich
29 (45 %)
Mittelwert ±
privat
11 (17 %)
Minimum –
Standardabwei-
Maximum
kirchlich
18 (28 %)
Universitätsklinik
chung
6 (9 %) Bettenzahl
48 ± 50
14 – 253
Fachklinik oder Krankenhausabteilung
(n, %)
Aufnahmen pro Jahr
959 ± 931
110 – 4757 1 – 70
28 (43 %)
Unterbringung nach Psych KG oder BGB in %
21,1 ± 18,8
Fachklinik Fachabteilung
37 (57 %)
Anzahl der Ärzte
5,4 ± 6,6
1 – 35
vorhandene Fachabteilungen
(n, %)
1,4 ± 1,5
0–5
Psychiatrie
64 (98 %)
Anzahl der psychologischen Psychotherapeuten
Bundeswehrkrankenhaus
1 (1 %)
Neurologie
13 (20 %)
Psychosomatik
22 (34 %) Mittelwert ± Standardabweichung
Min. – Max.
Anzahl der Psychiatriebetten
167 ± 102
20 – 498
Zahl der stationär behandelten Patienten 2009
(n, %)■?
stationäre Aufnahmen
2399 ± 1615
105 – 6891
stationäre Notaufnahmen
1009 ± 880
20 – 4196
Anzahl der Ärzte
26 ± 21
5 – 140
Anzahl der psychologischen Psychotherapeuten
10 ± 11
1 – 64
gleichzeitig behandeln konnten. Im Zeitraum eines Jahres waren im Mittel 959 (im Median 770) Patienten pro Klinik auf geschützte Stationen aufgenommen worden. In durchschnittlich 21 % der Fälle war dies auf der Basis eines Unterbringungsbeschlusses erfolgt. Bei durchschnittlich 11 Patienten war auf den geschützten Stationen im Zeitraum eines Jahres das Hinzuziehen der Polizei erforderlich gewesen, und in 38 Einrichtungen war für die geschützte Station eigenes Sicherheitspersonal, z. B. eine „Doppelnachtwache“ oder ein Sicherheitsdienst vorhanden. (Ergebnisse " Tab. 3). s. ●
Eintreffen eines Notfallpatienten bis zum ersten Arztkontakt
Stationäre Notfallversorgung In den befragten psychiatrischen Einrichtungen wurden 2009 im Mittel 2399 Patienten psychiatrisch aufgenommen, wovon etwa " Tab. 1). 42 % psychiatrische Notaufnahmen waren (●
Geschützte Stationen 47 Einrichtungen (73 %) verfügten über geschützte Stationen, ca. 85 % der Kliniken und ca. 64 % der Abteilungen (χ2-Test: nicht signifikant), die durchschnittlich 48 Patienten (im Median 32)
Art der Ambulanz
n
%
Die durchschnittliche Zeit vom Eintreffen eines Notfallpatienten bis zum Erstkontakt mit dem behandelnden Arzt wurde von ungefähr der Hälfte aller Einrichtungen mit 5 – 15 min angegeben. " Abb. 1. Die genauen Ergebnisse finden sich in ●
Diagnostische Verfahren Eine Zusammenstellung diagnostischer Verfahren für psychiatrische Notfallpatienten und die Einschätzung, ob sie für erforder-
Mittelwert ± Standard-
Minimum – Maximum
abweichung interdisziplinäre Notaufnahme
38
61,3
psychiatrische Ambulanz
61
96,8
– davon 24 h geöffnet – behandelte Patienten
11
18,0
psychiatrische Notambulanz
37
57,8
– davon 24 h geöffnet – behandelte Patienten – nur ambulante Behandlung (%)
34
91,9
3624 ± 3355
250 – 15400
1970 ± 1926
98 – 7700
38,3 ± 22,8
1 – 80
70 %
Werktag, offizielle Arbeitszeit
61,0
60 %
nachts und am Wochenende
Tab. 2 Ambulante Einrichtungen der Notfallversorgung in psychiatrischen Kliniken.
Abb. 1 Dauer vom Eintreffen eines Notfallpatienten bis zum ersten Arztkontakt.
49,2
50 % 40 % 32,8
28,8
30 % 18,0
20 % 10 % 0%
6,8 0,0
< 5 Minuten
5 – 15 Minuten
16 – 30 Minuten
2,8
> 30 Minuten
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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Tab. 1
Originalarbeit
100 %
100
98
95
erforderlich 24 Stunden verfügbar
94 90
87
80 %
71
60 %
Abb. 2 Diagnostische Verfahren bei Notfallpatienten. Was wird für erforderlich gehalten, was ist 24 h verfügbar?
70 65
63
40 %
40 32
20 %
100 %
11
8
Untersuchung
100
RR/Plus
Labor
EKG
100
98
Drogenscreening
91
80 %
EEG
Pulsoxymetrie
100
98
97
95
95
CCT
10
Abb. 3 In der Notaufnahme und auf der geschützten Station verfügbare Psychopharmaka.
100
90 80
78
75
60 % 49
40 %
41 36
38
34
20 % 14 10
oral verfügbar
M el pe ro n Pi pa m pe ro n Am itr yp til in
er id ol Zu clo pe nt ixo l
op Ha l
id az ol
am
am M
am
xa ze p O
Di az ep
Lo ra ze p
am
0%
L pr evo om m e Pr azin om et ha zin
7
parenteral verfügbar
" Abb. 2. lich gehalten werden bzw. 24 h verfügbar sind, erfolgt in● Eine Bestimmung der Atemalkoholkonzentration wird von 79 % der Teilnehmer für unverzichtbar gehalten. Zur Möglichkeit einer Monitorüberwachung berichteten 53 % der Kliniken über das Vorhandensein dieser Geräte. Es gab keine signifikanten Unterschiede bei der Beantwortung dieser Fragen zwischen psychiatrischen Krankenhäusern und Abteilungspsychiatrien.
Haloperidol Zuclopentixol Olanzapin Risperidon
Datenreihe 1
1,4 2,1 2,2 2,6
Quetiapin
Psychopharmaka in der Notaufnahme und auf der geschützten Station " Abb. 3 sind in Notaufnahmen und auf geschützten Stationen In ● verfügbare Psychopharmaka in oraler und parenteraler Darreichungsform aufgeführt. Als unverzichtbar für die Notfallbehandlung wurden vor allem genannt: Lorazepam oral (100 %), Haloperidol oral (98 %), Haloperidol parenteral (87 %), Pipamperon oral (84 %), Diazepam oral (82 %), Zuclopenthixol parenteral (82 %), Oxazepam oral (80 %), Melperon oral (79 %), Diazepam parenteral (72 %). Bei den neueren Antipsychotika wurden am häufigsten Olanzapin (49 %) und Risperidon (25 %) in oraler Form und Olanzapin in parenteraler Form (19 %) für unverzichtbar gehalten.
Antipsychotika für Notfallindikationen Bei der Bewertung gebräuchlicher Antipsychotika für psychiatrische Notfallsituationen auf einer visuellen Analogskala (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht) wurden Haloperidol mit einer mittleren Bewertung von 1,35 vor Zuclopenthixol mit 2,06 und vor Olanza" Abb. 4). Andere pin mit 2,18 für am besten geeignet gehalten (● Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
2,9
Ziprasidon
3,9
Aripiprazol
3,9
1 = sehr gut
5 = sehr schlecht
Abb. 4 Einschätzung der Eignung von Antipsychotika bei entsprechender Indikation für Notfallsituationen.
neuere Antipsychotika schnitten deutlich schlechter ab. Bei der Beantwortung einer Kasuistik zur Frage der Behandlung eines agitierten, angespannten verbal aggressiven Patienten mit einer paranoid-halluzinatorischen Psychose wurde Haloperidol oral von 58 % der Teilnehmer als Mittel der ersten Wahl genannt, danach folgten Olanzapin oral (49 %), Risperidon oral (28 %), Haloperidol i. v. (18 %), Zuclopenthixol oral (15 %), Haloperidol i. m. (14 %), Quetipain oral (12 %), Ziprasidon oral (11 %), Zuclopenthixol i. m. (9 %).
Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschützt.
0%
19
Diskussion !
Jedes Jahr werden zahlreiche Studien zur störungsspezifischen Versorgung unterschiedlichster psychiatrischer Krankheitsbilder veröffentlicht. Dagegen finden sich nur sehr wenige Studien, die sich mit Standards bei der Versorgung psychiatrischer Notfälle befassen. Dabei legen die Ergebnisse dieser Untersuchung nahe, dass für fast die Hälfte der Patienten, die in eine psychiatrische Klinik aufgenommen werden, eine Notfallsituation zur Aufnahme führt. Psychiatrische Notfälle sind häufig und komplex. In Notfallsituationen sind Patienten oft sehr erregt, suizidal, ängstlich, intoxikiert, hirnorganisch beeinträchtigt oder allgemein schwer gequält; hierzu kommt noch die belastende Situation der notfallmäßigen Untersuchung und Behandlung und ggf. die Aufnahme in eine psychiatrische Klinik. Bei einigen Störungsbildern hat sich bereits gezeigt (z. B. Schizophrenie, Alkoholabhängigkeit), wie wichtig der „erste Eindruck“ der Behandlung für die Behandlungsmotivation, das Therapieergebnis und die Prognose des Patienten ist [24, 25]. Daher ist es wichtig, bestimmte Standards in Diagnostik und Therapie und im Umgang mit solchen Patienten festzulegen, die rasch diagnostische Klarheit schaffen, zu einer Deeskalation der Situation beitragen und helfen, eine über die Akutsituation hinausreichende Therapie einzuleiten. Angesichts der begründeten Erwartung, dass zukünftig noch mehr Patienten notfallmäßig psychiatrische Kliniken aufsuchen werden [12], steigt auch die Bedeutung solcher Standards. Zu den bislang benannten Standards gehören die Sicherheit in psychopathologischer Diagnostik, ausreichende somatomedizinische Kenntnisse, Kenntnisse in verbaler Krisenintervention, ausreichende Sicherheit im Umgang mit Notfallmedikamenten, eingespielte und geübte Strategien im Team zur Bewältigung von Notfällen und Krisen, Sicherheitstraining zum Eigenschutz und Kenntnisse der wichtigsten juristischen Rahmenbedingungen [1, 2]. Die Ambulanzen und Notambulanzen von psychiatrischen Kliniken sind oft eine primäre Anlaufstelle zur Akutversorgung psychiatrischer Notfallpatienten. Dies zeigt die hohe Anzahl von Patienten (im Mittel knapp 2000), die innerhalb eines Jahres in psychiatrischen Notambulanzen behandelt wurden und von denen über 60 % stationär aufgenommen wurden. In der nationalen und internationalen Literatur werden Aufnahmeraten von 40 – 60 % aus psychiatrischen und interdisziplinären Notaufnahmen berichtet [5, 9, 10, 27]. Die Kernfragen an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung betreffen immer wieder die Einschätzung und Abgrenzung von vitaler Gefährdung, somatischer oder psychiatrischer bzw. stationärer oder ambulanter Behandlungsnotwendigkeit. Für die psychiatrischen Kliniken ist zu Beginn vor allem die Abklärung einer somatischen Störung von besonderer Wichtigkeit, das sog. „Medical Clearing“. Dies ist von besonderer Bedeutung, da in einer Untersuchung 63 % der Patienten, die sich mit neu aufgetretenen psychiatrischen Störungen in einer Notaufnahme vorstellten, eine organische Ursache hierfür aufwiesen [28]. Hierzu wurden Empfehlungen publiziert, die u. a. eine körperliche Untersuchung, das Messen von Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Temperatur, die Durchführung eines EKG und die Bestimmung von kleinem Blutbild, Gerinnungsparametern, Elektrolyten, Leber- und Nierenfunktionsparametern, C-reaktivem Protein und Blutzucker beinhalten [29]. Die körperliche Untersuchung, die Bestimmung von Blutdruck und Puls sowie Laboruntersuchungen wurden in dieser Untersu-
chung von fast allen Kliniken für obligat gehalten und waren auch 24 h am Tag durchführbar, ein EKG wurde nur von 71 % als Standard für erforderlich gehalten und nur von 63 % rund um die Uhr vorgehalten, eine Pulsoxymetrie bei beiden Fragestellungen nur von ca. 10 % angegeben. Obwohl Abteilungspsychiatrien an interdisziplinären Krankenhäusern im Vergleich zu eigenständigen psychiatrischen Krankenhäusern mehr diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung haben könnten, fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich der 24-h-Verfügbarkeit der abgefragten diagnostischen Möglichkeiten und der Möglichkeit einer Monitorüberwachung. Die in dieser Studie berichtete Häufigkeit von Notaufnahmen von 42 % stimmt exakt mit der Häufigkeit von Notaufnahmen in nicht psychiatrischen Kliniken in Deutschland überein [12, 30]. Die meisten dieser Patienten werden auf Akutstationen aufgenommen. Etwa zwei Drittel der Kliniken, die an dieser Befragung teilgenommen haben, verfügen über eine geschützte Station. Die Schwere der Erkrankungen und die daraus resultierende potenzielle Gefährdung wird auch dadurch deutlich, dass etwas mehr als die Hälfte der Einrichtungen berichteten, über eigenständige Sicherheitsmaßnahmen zum Schutz ihrer Mitarbeiter zu verfügen und durchschnittlich 11-mal im Zeitraum eines Jahres das Hinzuziehen der Polizei wegen Gefährdung des Klinikpersonals durch aggressive Patienten notwendig war. In fast allen Notaufnahmen und Notaufnahmestationen waren Lorazepam, Diazepam, Promethazin, Levomepromazin, Haloperidol, Zuclopenthixol, Amitryptilin, Melperon und Pipamperon vorhanden (jeweils in über 90 %), wobei besonders Lorazepam und Haloperidol als unverzichtbar bezeichnet wurden. Obwohl es hierzu keine verlässlichen Publikationen gibt, sollten aufgrund ihres Einsatzspektrums Haloperidol, Lorazepam und Diazepam, zusätzlich Melperon und eingeschränkt auch Promethazin, aus psychiatrischer Sicht in Notaufnahmen verfügbar sein; alle anderen Substanzen sind hierfür obsolet [1, 24, 26]. Neuere Antipsychotika waren sehr viel seltener vorhanden und auch das Vertrauen in die neueren Antipsychotika schien sehr viel geringer als in Haloperidol oder Zuclopenthixol. Das breite Spektrum der bevorzugten Therapiemöglichkeiten zeigt jedoch, wie uneinheitlich die pharmakologischen Behandlungsgewohnheiten in den einzelnen Kliniken sind. Viele Studienergebnisse weisen darauf hin, dass es bei psychiatrischen Notfällen häufig viele gleichwertige Behandlungsoptionen gibt. Auch wenn die Metaanalyse von Leucht darauf hinweist, dass es zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen einzelnen Antipsychotika in der Akutbehandlung der Schizophrenie gibt [31], fanden sich in spezifisch notfallpsychiatrischen Untersuchungen keine signifikanten oder relevanten Vorteile in der Wirksamkeit zwischen den darin untersuchten Antipsychotika (Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon, Droperidol, Haloperidol allein oder in Kombination mit Promethazin, Lorazepam oder Midazolam) [32 – 36]. Entscheidender als das Präparat sind unserer Meinung nach jedoch Sicherheit und Erfahrung im Umgang mit dem eingesetzten Medikament. Dies darf jedoch nicht bedeuten, dass in Notfallsituationen nur eine medikamentöse Behandlungsoption beherrscht wird oder neue Behandlungsoptionen vernachlässigt werden. Eine Begrenzung der Untersuchung besteht sicher in der Rücklaufquote des Fragebogens von lediglich 16 %. Andere Untersuchungen als die vorliegende, die sich mit den Versorgungsmöglichkeiten und -gewohnheiten bei psychiatrischen Notfällen in deutschen psychiatrischen Kliniken beschäftigt haben, sind den Autoren aber nicht bekannt. Der Rücklauf ist bedauerlicherweise Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Originalarbeit
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Ca. 42 % aller stationären Aufnahmen an deutschen Psychiatrien sind Notaufnahmen.
▶ Notambulanzen deutscher psychiatrischer Kliniken behandelten im Jahr 2009 knapp 2000 Patienten, davon wurden über 60 % stationär aufgenommen. ▶ Als Standard in der Notfallsituation werden die körperliche Untersuchung, die Messung von Blutdruck und Puls, Laborbestimmungen sowie die Bestimmung der Atemalkoholkonzentration gesehen. ▶ Die gebräuchlichsten Psychopharmaka für Notfallsituationen sind Diazepam und Lorazepam bzw. Haloperidol und Zuclopenthixol. Neuere Antipsychotika spielen eine deutlich geringere Rolle. Am häufigsten wurden Olanzapin und Risperidon genannt.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
Abstract
Psychiatric Emergencies in Psychiatric Hospitals in Germany !
Objective: Psychiatric hospitals are confronted with high rates of psychiatric emergencies. There are, however, only few investigations that focus on psychiatric emergency care in German psychiatric hospitals, their supply structures and diagnostic and treatment standards. The aim of the survey was a systematic acquisition of the diagnostic and therapeutic approach in treating psychiatric emergencies in German psychiatric hospitals. Methods: We conducted a survey in psychiatric hospitals throughout Germany. The questionnaire consisted of questions concerning the structures of supply and diagnostic and therapeutic standards treating psychiatric emergencies. Results: 42 % of all admissions to German psychiatric hospitals were emergency admissions. More than 60 % of the patients in psychiatric emergency ambulances had to receive inpatient treatment. As standard procedures for medical clearing in psychiatric emergencies physical examination, measurement of heart rate and blood pressure and conducting certain laboratory tests and breath alcohol were named. The most common psychopharmacological agents for emergency situations were diazepam, lorazepam, haloperidol and zuclopenthixol. Conclusion: Diagnosing and treating psychiatric emergencies need more standardisation. More specific data is required to generate diagnostic and therapeutic standards.
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zu gering, um die Ergebnisse als repräsentativ für die Versorgung psychiatrischer Notfälle in Deutschland zu bezeichnen, aber hoch genug, um erste wichtige Aussagen über die Versorgung psychiatrischer Notfälle in psychiatrischen Kliniken treffen zu können. Die möglichen Gründe für die niedrige Beteiligung sind vielfältig. So ist der Fragebogen mit 15 Druckseiten außergewöhnlich umfangreich. Vielfach wurden im Fragebogen Detailangaben gefordert (z. B. Fallzahlen). Das teilweise unvollständige Ausfüllen von Daten, die aus der Verwaltung zur Verfügung gestellt werden mussten, macht deutlich, dass möglicherweise in manchen Kliniken die Teilnahme an der Befragung als zu aufwendig erachtet wurde. Es konnte nicht nachgeprüft werden, inwieweit die gemachten Angaben auf Daten eines Klinikinformationssystems beruhen oder willkürlich geschätzt wurden. Die Rate nicht beantworteter Fragen war mit vereinzelt bis zu 40 % beträchtlich, betrug im Mittel aber nur ca. 10 %. Die Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung basieren auf Daten aus dem Jahr 2011, die administrativen Daten sogar nur aus 2009, da zum Zeitpunkt der Untersuchung in den meisten Kliniken die Daten zu stationären und ambulanten Patientenzahlen und -versorgung auch aus 2010 noch nicht vorlagen. Der verschärfte Warnhinweis zur intravenösen Gabe von Haloperidol wurde im Spätherbst 2010 veröffentlicht. Daher ist es möglich, dass sich seitdem z. B. die medikamentösen Behandlungsgewohnheiten und Einschätzungen geändert haben. Es ist jedoch insgesamt nicht von wesentlichen Änderungen bei der Diagnostik und Behandlung psychiatrischer Notfälle auszugehen. Aufgrund der dadurch mangelnden Repräsentativität und dem Alter der Daten wird eine Folgeuntersuchung mit einem angepassten Fragebogen angestrebt. Für kommende Leitlinien und Standards auf empirischer Basis wird die Erhebung weiterer Daten aus dem Bereich der Notfallpsychiatrie notwendig sein. Die Heterogenität der Krankheitsbilder und des Verlaufs psychiatrischer Notfälle und die Schwere der Symptomatik erschwert die Durchführung organisatorisch anspruchsvoller, zeitaufwendiger wissenschaftlicher Untersuchungen in Einrichtungen der psychiatrischen Notfallversorgung [37, 38].
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Schwerthöffer D et al. Versorgung psychiatrischer Notfälle … Psychiat Prax
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