339 Thoraxchirurgie 25 (1977) 339-344 © Georg Thieme Verlag Stuttgart
Zur Frage psychischer und neurologischer Störungen bei Herzoperationen Psychiatric and Neurological Complications Associated with Cardiac Surgery
Herzchirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. W. Klinner). Psychiatrische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. H. Hippius) der Universität München
Summary Zusammenfassung The following problems are discussed as the result In dieser Arbeit werden folgende Problemkreise an of an own investigation done with 150 patients af hand eigener Untersuchungen bei 150 Herzoperatio ter cardiac surgery: nen diskutiert: 1. the differences in incidence of cerebral complica 1. das Problem der großen Abweichungen der Inzitions understood as denzangaben postoperativer Störungen und damit 2. a probleme of qualitatively different psychoverbunden pathological and neurological syndromes. 2. das Problem einer differenzierten Betrachtungs 3. Causes and relationship between the clinical stages weise psychopathologischer und neurologischer of heart-disease and neuropsychiatric complica Syndrome. tions with special regard to the question 3. Ursachen- und Zusammenhangsfragen bezüglich 4. congenital heart-disease versus aquired heart-dis des klinischen Schweregrades der Herzerkrankung ease. und damit verbunden die Frage 5. The role of extracorporeal circulation. 4. angeborene versus erworbene Herzfehler; 6. Remarks on the role of microembolism associated 5. die Rolle der extrakorporalen Zirkulation, with open cardiac surgery. 6. Hinweis auf die Rolle der Mikroembolisation bei 7. Hereditary factors as the cause for specific psychoOperationen am offenen Herzen, pathological reactions. 7. Vorstellungen über die erbgenetischen Voraus setzungen eines bestimmten psychopathologischen Reaktionstyps. Key-Words: Open and closed cardiac surgery - Psychiatric and neurological complications - Incidence Causes — Hereditary factors
Drei Fragen interessieren bei diesem Thema vornehmlich: die Häufigkeit, die Art und die Ursachen der Störungen. Wie häufig treten sie auf? Man muß sofort fragen: Von welcher Symptomatik ist die Rede? Tut man das nicht, so wundert man sich über Inzidenzangaben zwi schen 10 und 60% sowohl für psychische als auch für neurologische postoperative Auffällig keiten. Man frage auch weiter: Sind die To desfälle mitberücksichtigt oder nicht? Die gro ße Mehrzahl durchläuft Stadien schwerer psy chopathologischer und neurologischer Kompli kationen. Wahnsyndrome und Delirien, die sogenannten kardiogenen Psychosen, sind die unübersehba ren postoperativen Auffälligkeiten. Nur diese aber berücksichtigen, hieße etwa, die Haupt symptomatik der verschiedenen Herzerkran
kungen auf das Symptom Schmerz reduzieren zu wollen. Die Atemnot ist häufiger, und so sind depressive und apathische Zustandsbilder häufiger als Delirien. Und ebenso wie die Lei stungseinbuße und die Kachexie — und nicht der subjektiv äußerst alarmierende Schmerz — bei bestimmten Herzerkrahkungen und im fort geschrittenen Stadium ganz im Vordergrund stehen, so spielen dysphorisch-querulatorische, ängstlich-hypochondrische und psychoorganische Zustandsbilder eine größere Rolle als Wahnsyndrome. Halbseitenlähmungen, Blickkrämpfe und zerebrale Anfälle sind nicht zu übersehen; aber feine passagere Myoklonien und choreatische und athetotische Bewegungsstörungen, die Hinweis einer Affizierung im Bereiche der Basalganglien sind, wollen beachtet sein.
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R. Meyendorf
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R. Meyendorf
Gesamt-Inzidenz: 90 = 60% 1. Depressives Syndrom - 32 Patienten (21,3%) - 23 Patienten (15,3%)] 2. Delirantes Syndrom (mit Bewußtseins und Orientierungsstörung) > Typus „kardiogene 3. Paranoides Syndrom (ohne Bewußtseins - 14 Patienten ( 9,3%) Psychose" und Orientierungsstörung) 4. Dysphorisches Syndrom - 14 Patienten ( 9,3%) 5. Inkohärent-zerfahrenes Syndrom - 4 Patienten ( 2,7%) 6. Koma 3 Patienten ( 2,0%) (Nicht berücksichtigt ist bei dieser Syndromaufteilung die psychoorganische Symptomatik mit einer vorüber gehenden oder bleibenden Beeinträchtigung intellektueller Funktionen. Sie kann bei jedem der oben genann ten Syndrome hinzutreten.)
Die Inzidenz unterschiedlicher Syndrome der eigenen Untersuchungen Von 150 Patienten waren 90 (60%) psychopathologisch und 78 (52%) neurologisch auffällig. Es ist hier nicht der Ort, die einzelnen psychopathologischen und neurologischen Zustandsbilder näher zu beschreiben. Nicht auf die Vielfalt einer differenzierten psychopathologischen Symptomatik kommt es hier an — so wurden auch vereinzelt und vorübergehend euphorische und manische, phobische und zwanghafte Symptome registriert — sondern die charakteristischen Syndrome müssen im Auge behalten werden. Hierbei ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen 1. den frühen, unmittelbar postoperativ apathisch-stuporösparkinson-ähnlichen Syndromen und 2. den späteren psychopathologischen Syndromen (Tab. 1). Bei den neurologischen Syndromen muß man zwischen "leichten" und "schweren" Störungen unterscheiden. Zur ersten Gruppe werden
vornehmlich Reflex- und Pupillenstörungen sowie leichte Sensibilitätsstörungen gerechnet, zur zweiten Gruppe zählen Halbseitenlähmungen, zerebrale Krampfanfälle, Aphasien und ähnliche Störungen. Es muß ausdrücklich darauf hingewiesen werden, daß in der eigenen Inzidenzangabe neurologischer Störungen 14 Todesfälle mit enthalten sind (Tab. 2). Bei den leichten Störungen ist sogar eine Besserung des Befundes postoperativ festzustellen. Das ist mit großer Wahrscheinlichkeit auf die bessere postoperative zerebrale Durchblutung zurückzuführen. Wir kehren zurück zur Frage der Psychopathologie Herzoperierter und richten das Augenmerk zunächst auf die psychopathologisch Unauffälligen. Von 150 Patienten zeigten 60 (40%) bei gleichen Wachsaalbedingungen keinerlei psychische Störungen. Vergleichen wir diese postoperativ unauffälligen Patienten mit den auffälligen, so stoßen wir auf Zusammenhangs- und Ursachenfragen.
Tabelle 2. Neurologische Störungen: prä- und postoperativer Vergleich Table 2. Neurological symptoms: pre- and postoperative comparison (including 14 cases of mortality; without mortality 23 = 15,3%) N 150 Präoperativ Postoperativ
Leicht 49 = 32,7% 41 = 27,3%
Schwer 8 = 5,3% 37* 24,7%
*einschließlich 14 Todesfälle. Nach Abzug der Tf. 23 = 15,3%
Gesamt 57 = 38,0% 78 = 52,0%
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Tabelle 1. Die späten postoperativen psychischen Störungen bei 150 Herzoperierten (3.-5. postoperativer Tag; Dauer: wenige Tage bis Wochen) Table 1. Late postoperative psychopathological syndromes - 150 Patients with cardiac surgery - (occurring 3rd to 5th day postoperatively, lasting few days to weeks)
Die Frage: Angeborene versus erworbene Herzfehler und die Rolle des klinischen Schweregrades der Herzerkrankung Patienten mit angeborenen Herzfehlern sind bei Vergleichsuntersuchungen in der Statistik in der Regel weniger auffällig als Patienten mit erworbenen Herzfehlern. Woran liegt das? Der klinische Schweregrad der Herzerkrankung wird dabei nicht berücksichtigt! Dieser hat aber einen signifikanten Einfluß schon auf den prä operativen, besonders aber auch auf den post operativen psychischen Status. Patienten mit einer Aortenisthmusstenose z.B. sind vergleichsweise prä- und postoperativ un auffällig, und der klinische Schweregrad der Erkrankung ist gering (sie werden zudem ohne extrakorporale Zirkulation operiert), während Patienten mit Aortenklappenfehlern sich in der Regel in einem fortgeschrittenen klinischen Schweregrad befinden und schon vor der Ope ration psychopathologisch auffällig sind (Abb. 1). Desgleichen kommen Patienten mit Vorhofseptumdefekten meistens in nicht sehr fort geschrittenem klinischen Schweregrad zur Ope ration und sind meistens sowohl prä- als post
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operativ unauffällig, während Patienten mit Mitralklappenfehlern schon vor der Operation fast durchweg auffällig sind, sich in einem fort geschrittenen klinischen Schweregrad befinden und auch postoperativ auffällig werden. Der klinische Schweregrad ist deshalb für die Fra ge des Auftretens späterer psychopathologischer und neurologischer Syndrome entschei dender als die Frage: Angeborene oder erwor bene Herzfehler (Abb. 2). Wir sehen, daß mit steigendem klinischen Schweregrad sowohl die prä- als auch die post operativen Störungen zunehmen, und zwar gleichermaßen bei angeborenen wie bei erwor benen Herzfehlern. Wo z.B. Erwachsene mit einer Fallot'sehen Tetralogie im fortgeschritte nen klinischen Zustandsbild - besonders bei Reoperationen - zur Operation kommen, zei gen sie sowohl präoperativ als auch postope rativ ähnliche psychopathologische Störungen wie Patienten mit erworbenen Herzfehlern. Vergleichen wir den klinischen Schweregrad IV bei angeborenen und erworbenen Herzfeh lern, so stellen wir fest, daß prozentual etwa die gleiche Anzahl akuter Psychosen in beiden Gruppen auftritt (Abb. 2).
Abb. 1. Vergleich des prä- und postoperativen Befundes von Patienten mit verschiedenen angeborenen Herz fehlern und Patienten mit (erworbenen) Aortenklappenfehlern Fig. 1. Comparison of pre- and postoperative psychological state of various patients with congenital and aquired heart disease (aortic valve lesions) • • • = congenital heart disease, . = ⌈⌉⌊ heart disease
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Psychische und neurologische Störungen bei Herzoperationen
R. Meyendorf Klinischer
S c h w e r e g r a d der H e r z f e h l e r und p s y c h o p a t h o l o g i s c h e
Störungen
* Nach der von der New York Heart Association vorgeschlagenen Einteilung Abb. 2. Zunahme der prä- und postoperativen Störungen gleichermaßen bei angeborenen wie bei erworbenen Herzfehlern (postoperative Gesamt-Auffälligkeiten (p < 0,001) d.f. 2; akute Psychosen (p < 0,005) d.f. 2). Fig. 2. Degree of heart disease and psychopathological disturbances. Increase of pre- and postoperative disturbances in congenital and aquired heart disease alike with increase in functional class (New York Heart Association Classification). Welche Rolle spielt die extrakorporale Zirkulation?
ner als auch für Frauen —, jedoch nur im Hinblick auf die „kardiogenen Psychosen", d.h. für die typischen Delirien und paranoiden Syndrome nach Herzoperation (Abb. 3).
Diese Frage ist sehr umstritten. Es wird u.a. darauf hingewiesen, daß die Dauer der EKZ Fragt man jedoch umfassender: Sind psychoanscheinend keinen Einfluß darauf hat, ob es pathologische und neurologische Auffälligkeizu Störungen kommt oder nicht. Das konnte ich zunächst auch bestätigen - sowohl für Män- ten aller Art, d.h. apathische, depressive, dysFrauen(N=57)
Bypass-
Zeit
Abb. 3. Das Auftreten kardiogener Psychosen in Abhängigkeit von der Dauer der extrakorporalen Zirkulation. Delirante und paranoide Syndrome (akute Psychosen) treten unabhängig von der Dauer der Bypass-Zeit auf. Fig. 3. Cardiac psychoses in relationship to duration of extracorporal circulation. Delirium and paranoid syndromes occur independently of duration of extracorporal circulation.
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Psychische und neurologische Störungen bei Herzoperationen
phorische, denkgestört-inkohärente und ande re Syndrome sowie feinere und gröbere neuro logische Störungen häufiger bei Patienten mit oder ohne extrakorporale Zirkulation anzutref fen, so finden sich signifikant häufiger Auffäl ligkeiten bei Patienten mit extrakorporaler Zirkulation. Sowohl in der durchgeführten prospektiven Studie an 150 Patienten als auch bei einer re trospektiven Erfassung neurologischer und psychopathologischer Störungen anhand von rund 4000 Krankengeschichten — in denen nur die stärksten Auffälligkeiten verzeichnet waren — ließ sich dies nachweisen (Tab. 3).
Familiäre Häufung von Nervenkrankheiten Es ließ sich ein statistisch signifikanter Zusam menhang zwischen dem Auftreten der „kar diogenen Psychosen" und dem Vorkommen von Nervenkrankheiten in der Familien- oder Eigenanamnese nachweisen.
Kein Zusammenhang besteht zwischen den akuten kardiogenen Psychosen und dem Grad der Hypothermie. Wichtigste Schlußfolgerungen und Hypothesen
Alter Mit zunehmendem Alter nehmen auch die psychopathologischen postoperativen Störungen zu; nach dem 40. Lebensjahr höchst signifikant (p < 0,0001).
Alles kommt darauf an, daß man qualitativ zwischen der Vielzahl der psychopathologischei und neurologischen Syndrome unterscheidet und auch Akuität, Schwere und Dauer sowie Reversibilität Und Nicht-Reversibilität eines Syndroms berücksichtigt. Nur so lassen sich Inzidenzangaben vergleichen. Daß es bei einzelnen Patienten relativ rasch zu Delirien oder Wahnsyndromen kommt, bei an deren dagegen vornehmlich zu depressiven und dysphorischen Zustandsbildern, hängt wahr scheinlich von erbgenetischen, der Primärper sönlichkeit zugrunde liegenden Faktoren ab.
Tabelle 3. Vergleich der Häufigkeit psychischer Störungen bei Herzoperationen mit EKZ versus Operationen ohne EKZ Table 3. Comparison of incidence of psychiatric disturbances in cardiac surgery with ECC versus without ECC a) prospective study b) retrospective study (includes psychiatric and neurological symptoms) a) prospektive Studie Gesamt-Auffällige
Akute Psychosen
mit EKZ ohne EKZ
127 23
82 (64,6%) 8 (34,8%)
33 (26,0%) 4 (17,4%)
Gesamt
150
90 (60,0%)
37 (24,7%)
N 150
X2 = 22,16 ( p < 0 , 0 1 ) d . f . 2 b) retrospektive Studie N 3992
Gesamt
Auffällige
mit EKZ ohne EKZ
3190 802
334 (10,5%) 39 ( 4,9%)
Gesamt
3992
373 ( 9,3%)
X2 = 23,1 ( p < 0,001) d.f. 1
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Hypothermie
Andere Zusammenhänge
Geschlecht Männer werden fast doppelt so häufig auffäl lig wie Frauen, aber auch das gilt wahrschein lich nur in bezug auf die akuten, offensichtli chen kardiogenen Psychosen.
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R. Meyendorf
Sehr wahrscheinlich spielen Mikroembolien — außerhalb und innerhalb der extrakorporalen Zirkulation — sowie Hypoxämie eine entscheidende Rolle bei der Entstehung sowohl psychopathologischer als auch neurologischer Syndrome. Dafür spricht vor allem, was nie vergessen werden darf, daß die kardiogenen Psychosen,
aber auch alle anderen psychopathologischen Syndrome, nicht erst durch die Herzchirurgie entdeckt wurden, sondern daß alle Störungen lange vor Beginn der Herzchirurgie bekannt waren und u.a. als „Ödempsychosen", „Kreislaufpsychosen" und „Endokarditispsychosen" beschrieben wurden.
Literatur 1Åberg, T.: Effect of open heart surgery on intellectual function. Scand.J.Thorac.Cardiovasc. Surg., Suppl. 15 (1974) 1 2 Aguilar, M.J., F. Gerbode, J.D. Hill: Neuropathologic complications of cardiac surgery. J. Thorac. Surg. 61 (1971) 676 3 Albrecht, I.: Die psychopathologischen Störungen nach Herzoperationen. Dissertation, München 1976 4 Bergmann, G.: Mania metastatica, vom Herzen ausgehend. Allg.Z.Psych. 1 (1844) 574 5 Branthwaite, M.A.: Neurological damage related to open-heart surgery. Thorax 27 (1972) 748 6 Brierley, J.B.: Neuropathological findings in patients dying after open heart surgery. Thorax 18 (1963) 291 7 D'Astros, L.: Etude sur l'état mental et les troubles psychiques des cardiaques. Adrien Delahaye et E. Legrosnier, Eds. Place de L'Ecole-deMedecine, Paris 1881 8 Egerton, N., J.H. Kay: Psychological disturbances associated with open heart surgery. Brit.J.Psychiat. 110 (1964)433 9 Heller, St.S., KA. Frank, D.S. Kornfeld, JR. Malm, F.O. Bowman Jr.: Psychological outcome following open-heart surgery. Arch.Intern.Med. 134 (1974) 908
10 Huse-Kleinstoll, G., B. Dahme, B. Flemming, A. Haag, J. Meffert, M.J. Polonius, G. Rodewald, H. Speidel: Einige somatische und psychologische Prädiktoren für psychopathologische Auffälligkeiten nach Herzoperationen. Thoraxchirurgie 24 (1976) 386 11 Jakob, A.: Zur Symptomatologie, Pathogenese und pathologischen Anatomie der „Kreislaufpsychosen". J.PsychoLNeurol. 14 (1909) 209; 15 (1910) 99 12 Kimball, C.P., D. Quinlan, F. Osborne, B. Woodward: The experience of cardiac surgery. V. Psychological patterns and prediction of outcome. Psychother.Psychosom. 22 (1973) 310 13 Lehmann, HJ.: Zerebrale Komplikationen nach Herzoperationen. Med.Welt 22 (1971) 285 14 Meyendorf, R.: Psychische und neurologische Störungen bei Herzoperationen. Prä- und postoperative Untersuchungen. Fortschr.Med. 6 (1976) 315 15 Meyendorf, R.: Hirnembolie und Psychose Unter besonderer Berücksichtigung der Basalganglienapoplexie bei Herzoperationen mit extrakorporaler Zirkulation. J.Neurol. 213 (1976) 163 16 Saathoff, L.: Herzkrankheit und Psychose. Münch. med.Wschr. 57 (1910) 509
Priv.-Doz. Dr. med. R. Meyendorf, Psychiatrische Klinik der Universität München, Nußbaumstr. 7, 8000 München 2
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Zur Frage psychischer und neurologischer Störungen bei Herzoperationen Psychiatric and Neurological Complications Associated with Cardiac Surgery
Herzchirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. W. Klinner). Psychiatrische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. H. Hippius) der Universität München
Summary Zusammenfassung The following problems are discussed as the result In dieser Arbeit werden folgende Problemkreise an of an own investigation done with 150 patients af hand eigener Untersuchungen bei 150 Herzoperatio ter cardiac surgery: nen diskutiert: 1. the differences in incidence of cerebral complica 1. das Problem der großen Abweichungen der Inzitions understood as denzangaben postoperativer Störungen und damit 2. a probleme of qualitatively different psychoverbunden pathological and neurological syndromes. 2. das Problem einer differenzierten Betrachtungs 3. Causes and relationship between the clinical stages weise psychopathologischer und neurologischer of heart-disease and neuropsychiatric complica Syndrome. tions with special regard to the question 3. Ursachen- und Zusammenhangsfragen bezüglich 4. congenital heart-disease versus aquired heart-dis des klinischen Schweregrades der Herzerkrankung ease. und damit verbunden die Frage 5. The role of extracorporeal circulation. 4. angeborene versus erworbene Herzfehler; 6. Remarks on the role of microembolism associated 5. die Rolle der extrakorporalen Zirkulation, with open cardiac surgery. 6. Hinweis auf die Rolle der Mikroembolisation bei 7. Hereditary factors as the cause for specific psychoOperationen am offenen Herzen, pathological reactions. 7. Vorstellungen über die erbgenetischen Voraus setzungen eines bestimmten psychopathologischen Reaktionstyps. Key-Words: Open and closed cardiac surgery - Psychiatric and neurological complications - Incidence Causes — Hereditary factors
Drei Fragen interessieren bei diesem Thema vornehmlich: die Häufigkeit, die Art und die Ursachen der Störungen. Wie häufig treten sie auf? Man muß sofort fragen: Von welcher Symptomatik ist die Rede? Tut man das nicht, so wundert man sich über Inzidenzangaben zwi schen 10 und 60% sowohl für psychische als auch für neurologische postoperative Auffällig keiten. Man frage auch weiter: Sind die To desfälle mitberücksichtigt oder nicht? Die gro ße Mehrzahl durchläuft Stadien schwerer psy chopathologischer und neurologischer Kompli kationen. Wahnsyndrome und Delirien, die sogenannten kardiogenen Psychosen, sind die unübersehba ren postoperativen Auffälligkeiten. Nur diese aber berücksichtigen, hieße etwa, die Haupt symptomatik der verschiedenen Herzerkran
kungen auf das Symptom Schmerz reduzieren zu wollen. Die Atemnot ist häufiger, und so sind depressive und apathische Zustandsbilder häufiger als Delirien. Und ebenso wie die Lei stungseinbuße und die Kachexie — und nicht der subjektiv äußerst alarmierende Schmerz — bei bestimmten Herzerkrahkungen und im fort geschrittenen Stadium ganz im Vordergrund stehen, so spielen dysphorisch-querulatorische, ängstlich-hypochondrische und psychoorganische Zustandsbilder eine größere Rolle als Wahnsyndrome. Halbseitenlähmungen, Blickkrämpfe und zerebrale Anfälle sind nicht zu übersehen; aber feine passagere Myoklonien und choreatische und athetotische Bewegungsstörungen, die Hinweis einer Affizierung im Bereiche der Basalganglien sind, wollen beachtet sein.
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Gesamt-Inzidenz: 90 = 60% 1. Depressives Syndrom - 32 Patienten (21,3%) - 23 Patienten (15,3%)] 2. Delirantes Syndrom (mit Bewußtseins und Orientierungsstörung) > Typus „kardiogene 3. Paranoides Syndrom (ohne Bewußtseins - 14 Patienten ( 9,3%) Psychose" und Orientierungsstörung) 4. Dysphorisches Syndrom - 14 Patienten ( 9,3%) 5. Inkohärent-zerfahrenes Syndrom - 4 Patienten ( 2,7%) 6. Koma 3 Patienten ( 2,0%) (Nicht berücksichtigt ist bei dieser Syndromaufteilung die psychoorganische Symptomatik mit einer vorüber gehenden oder bleibenden Beeinträchtigung intellektueller Funktionen. Sie kann bei jedem der oben genann ten Syndrome hinzutreten.)
Die Inzidenz unterschiedlicher Syndrome der eigenen Untersuchungen Von 150 Patienten waren 90 (60%) psychopathologisch und 78 (52%) neurologisch auffällig. Es ist hier nicht der Ort, die einzelnen psychopathologischen und neurologischen Zustandsbilder näher zu beschreiben. Nicht auf die Vielfalt einer differenzierten psychopathologischen Symptomatik kommt es hier an — so wurden auch vereinzelt und vorübergehend euphorische und manische, phobische und zwanghafte Symptome registriert — sondern die charakteristischen Syndrome müssen im Auge behalten werden. Hierbei ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen 1. den frühen, unmittelbar postoperativ apathisch-stuporösparkinson-ähnlichen Syndromen und 2. den späteren psychopathologischen Syndromen (Tab. 1). Bei den neurologischen Syndromen muß man zwischen "leichten" und "schweren" Störungen unterscheiden. Zur ersten Gruppe werden
vornehmlich Reflex- und Pupillenstörungen sowie leichte Sensibilitätsstörungen gerechnet, zur zweiten Gruppe zählen Halbseitenlähmungen, zerebrale Krampfanfälle, Aphasien und ähnliche Störungen. Es muß ausdrücklich darauf hingewiesen werden, daß in der eigenen Inzidenzangabe neurologischer Störungen 14 Todesfälle mit enthalten sind (Tab. 2). Bei den leichten Störungen ist sogar eine Besserung des Befundes postoperativ festzustellen. Das ist mit großer Wahrscheinlichkeit auf die bessere postoperative zerebrale Durchblutung zurückzuführen. Wir kehren zurück zur Frage der Psychopathologie Herzoperierter und richten das Augenmerk zunächst auf die psychopathologisch Unauffälligen. Von 150 Patienten zeigten 60 (40%) bei gleichen Wachsaalbedingungen keinerlei psychische Störungen. Vergleichen wir diese postoperativ unauffälligen Patienten mit den auffälligen, so stoßen wir auf Zusammenhangs- und Ursachenfragen.
Tabelle 2. Neurologische Störungen: prä- und postoperativer Vergleich Table 2. Neurological symptoms: pre- and postoperative comparison (including 14 cases of mortality; without mortality 23 = 15,3%) N 150 Präoperativ Postoperativ
Leicht 49 = 32,7% 41 = 27,3%
Schwer 8 = 5,3% 37* 24,7%
*einschließlich 14 Todesfälle. Nach Abzug der Tf. 23 = 15,3%
Gesamt 57 = 38,0% 78 = 52,0%
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Tabelle 1. Die späten postoperativen psychischen Störungen bei 150 Herzoperierten (3.-5. postoperativer Tag; Dauer: wenige Tage bis Wochen) Table 1. Late postoperative psychopathological syndromes - 150 Patients with cardiac surgery - (occurring 3rd to 5th day postoperatively, lasting few days to weeks)
Die Frage: Angeborene versus erworbene Herzfehler und die Rolle des klinischen Schweregrades der Herzerkrankung Patienten mit angeborenen Herzfehlern sind bei Vergleichsuntersuchungen in der Statistik in der Regel weniger auffällig als Patienten mit erworbenen Herzfehlern. Woran liegt das? Der klinische Schweregrad der Herzerkrankung wird dabei nicht berücksichtigt! Dieser hat aber einen signifikanten Einfluß schon auf den prä operativen, besonders aber auch auf den post operativen psychischen Status. Patienten mit einer Aortenisthmusstenose z.B. sind vergleichsweise prä- und postoperativ un auffällig, und der klinische Schweregrad der Erkrankung ist gering (sie werden zudem ohne extrakorporale Zirkulation operiert), während Patienten mit Aortenklappenfehlern sich in der Regel in einem fortgeschrittenen klinischen Schweregrad befinden und schon vor der Ope ration psychopathologisch auffällig sind (Abb. 1). Desgleichen kommen Patienten mit Vorhofseptumdefekten meistens in nicht sehr fort geschrittenem klinischen Schweregrad zur Ope ration und sind meistens sowohl prä- als post
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operativ unauffällig, während Patienten mit Mitralklappenfehlern schon vor der Operation fast durchweg auffällig sind, sich in einem fort geschrittenen klinischen Schweregrad befinden und auch postoperativ auffällig werden. Der klinische Schweregrad ist deshalb für die Fra ge des Auftretens späterer psychopathologischer und neurologischer Syndrome entschei dender als die Frage: Angeborene oder erwor bene Herzfehler (Abb. 2). Wir sehen, daß mit steigendem klinischen Schweregrad sowohl die prä- als auch die post operativen Störungen zunehmen, und zwar gleichermaßen bei angeborenen wie bei erwor benen Herzfehlern. Wo z.B. Erwachsene mit einer Fallot'sehen Tetralogie im fortgeschritte nen klinischen Zustandsbild - besonders bei Reoperationen - zur Operation kommen, zei gen sie sowohl präoperativ als auch postope rativ ähnliche psychopathologische Störungen wie Patienten mit erworbenen Herzfehlern. Vergleichen wir den klinischen Schweregrad IV bei angeborenen und erworbenen Herzfeh lern, so stellen wir fest, daß prozentual etwa die gleiche Anzahl akuter Psychosen in beiden Gruppen auftritt (Abb. 2).
Abb. 1. Vergleich des prä- und postoperativen Befundes von Patienten mit verschiedenen angeborenen Herz fehlern und Patienten mit (erworbenen) Aortenklappenfehlern Fig. 1. Comparison of pre- and postoperative psychological state of various patients with congenital and aquired heart disease (aortic valve lesions) • • • = congenital heart disease, . = ⌈⌉⌊ heart disease
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Psychische und neurologische Störungen bei Herzoperationen
R. Meyendorf Klinischer
S c h w e r e g r a d der H e r z f e h l e r und p s y c h o p a t h o l o g i s c h e
Störungen
* Nach der von der New York Heart Association vorgeschlagenen Einteilung Abb. 2. Zunahme der prä- und postoperativen Störungen gleichermaßen bei angeborenen wie bei erworbenen Herzfehlern (postoperative Gesamt-Auffälligkeiten (p < 0,001) d.f. 2; akute Psychosen (p < 0,005) d.f. 2). Fig. 2. Degree of heart disease and psychopathological disturbances. Increase of pre- and postoperative disturbances in congenital and aquired heart disease alike with increase in functional class (New York Heart Association Classification). Welche Rolle spielt die extrakorporale Zirkulation?
ner als auch für Frauen —, jedoch nur im Hinblick auf die „kardiogenen Psychosen", d.h. für die typischen Delirien und paranoiden Syndrome nach Herzoperation (Abb. 3).
Diese Frage ist sehr umstritten. Es wird u.a. darauf hingewiesen, daß die Dauer der EKZ Fragt man jedoch umfassender: Sind psychoanscheinend keinen Einfluß darauf hat, ob es pathologische und neurologische Auffälligkeizu Störungen kommt oder nicht. Das konnte ich zunächst auch bestätigen - sowohl für Män- ten aller Art, d.h. apathische, depressive, dysFrauen(N=57)
Bypass-
Zeit
Abb. 3. Das Auftreten kardiogener Psychosen in Abhängigkeit von der Dauer der extrakorporalen Zirkulation. Delirante und paranoide Syndrome (akute Psychosen) treten unabhängig von der Dauer der Bypass-Zeit auf. Fig. 3. Cardiac psychoses in relationship to duration of extracorporal circulation. Delirium and paranoid syndromes occur independently of duration of extracorporal circulation.
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Psychische und neurologische Störungen bei Herzoperationen
phorische, denkgestört-inkohärente und ande re Syndrome sowie feinere und gröbere neuro logische Störungen häufiger bei Patienten mit oder ohne extrakorporale Zirkulation anzutref fen, so finden sich signifikant häufiger Auffäl ligkeiten bei Patienten mit extrakorporaler Zirkulation. Sowohl in der durchgeführten prospektiven Studie an 150 Patienten als auch bei einer re trospektiven Erfassung neurologischer und psychopathologischer Störungen anhand von rund 4000 Krankengeschichten — in denen nur die stärksten Auffälligkeiten verzeichnet waren — ließ sich dies nachweisen (Tab. 3).
Familiäre Häufung von Nervenkrankheiten Es ließ sich ein statistisch signifikanter Zusam menhang zwischen dem Auftreten der „kar diogenen Psychosen" und dem Vorkommen von Nervenkrankheiten in der Familien- oder Eigenanamnese nachweisen.
Kein Zusammenhang besteht zwischen den akuten kardiogenen Psychosen und dem Grad der Hypothermie. Wichtigste Schlußfolgerungen und Hypothesen
Alter Mit zunehmendem Alter nehmen auch die psychopathologischen postoperativen Störungen zu; nach dem 40. Lebensjahr höchst signifikant (p < 0,0001).
Alles kommt darauf an, daß man qualitativ zwischen der Vielzahl der psychopathologischei und neurologischen Syndrome unterscheidet und auch Akuität, Schwere und Dauer sowie Reversibilität Und Nicht-Reversibilität eines Syndroms berücksichtigt. Nur so lassen sich Inzidenzangaben vergleichen. Daß es bei einzelnen Patienten relativ rasch zu Delirien oder Wahnsyndromen kommt, bei an deren dagegen vornehmlich zu depressiven und dysphorischen Zustandsbildern, hängt wahr scheinlich von erbgenetischen, der Primärper sönlichkeit zugrunde liegenden Faktoren ab.
Tabelle 3. Vergleich der Häufigkeit psychischer Störungen bei Herzoperationen mit EKZ versus Operationen ohne EKZ Table 3. Comparison of incidence of psychiatric disturbances in cardiac surgery with ECC versus without ECC a) prospective study b) retrospective study (includes psychiatric and neurological symptoms) a) prospektive Studie Gesamt-Auffällige
Akute Psychosen
mit EKZ ohne EKZ
127 23
82 (64,6%) 8 (34,8%)
33 (26,0%) 4 (17,4%)
Gesamt
150
90 (60,0%)
37 (24,7%)
N 150
X2 = 22,16 ( p < 0 , 0 1 ) d . f . 2 b) retrospektive Studie N 3992
Gesamt
Auffällige
mit EKZ ohne EKZ
3190 802
334 (10,5%) 39 ( 4,9%)
Gesamt
3992
373 ( 9,3%)
X2 = 23,1 ( p < 0,001) d.f. 1
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Hypothermie
Andere Zusammenhänge
Geschlecht Männer werden fast doppelt so häufig auffäl lig wie Frauen, aber auch das gilt wahrschein lich nur in bezug auf die akuten, offensichtli chen kardiogenen Psychosen.
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R. Meyendorf
Sehr wahrscheinlich spielen Mikroembolien — außerhalb und innerhalb der extrakorporalen Zirkulation — sowie Hypoxämie eine entscheidende Rolle bei der Entstehung sowohl psychopathologischer als auch neurologischer Syndrome. Dafür spricht vor allem, was nie vergessen werden darf, daß die kardiogenen Psychosen,
aber auch alle anderen psychopathologischen Syndrome, nicht erst durch die Herzchirurgie entdeckt wurden, sondern daß alle Störungen lange vor Beginn der Herzchirurgie bekannt waren und u.a. als „Ödempsychosen", „Kreislaufpsychosen" und „Endokarditispsychosen" beschrieben wurden.
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Priv.-Doz. Dr. med. R. Meyendorf, Psychiatrische Klinik der Universität München, Nußbaumstr. 7, 8000 München 2
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