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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx
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MÉMOIRE ORIGINAL
Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke Pseudodementia, what are we talking about? Part I: In search of Wernicke’s pseudodementia M. Vinet-Couchevellou a,∗,b, F. Sauvagnat b,c a
Clinique mutualiste Bénigne-Joly, allée Roger-Renard, BP 39, 21141 Talant cedex, France EA 4050, laboratoire de recherches en psychopathologie : nouveaux symptômes et lien social, université de Rennes 2, Rennes, France c Unité 6053 du CNRS, Université Paris 7, Paris, France b
Rec ¸u le 1er juillet 2013 ; accepté le 21 octobre 2013
MOTS CLÉS Pseudodémence ; Psychiatrie allemande ; Wernicke ; Syndrome de Ganser ; Inhibition
KEYWORDS Pseudodementia; German psychiatry; ∗
Résumé Les auteurs, constatant que les origines précises de la notion de pseudodémence n’ont jamais été clairement décrites, ont exploré le sens donné à ce terme dans la psychiatrie germanophone fin xixe et début xxe . Ils remarquent qu’elle est indépendante de la notion de démence sénile à cette époque et est clairement corrélée à trois phénomènes cliniques : les traumatismes dont la nature et les manifestations cliniques propres faisaient l’objet de discussions déjà intenses, les psychoses carcérales, et ce qu’on commenc ¸ait à nommer « névrose de rente » (Rentenneurose). Le terme de Pseudodemenz n’apparaît pas dans les écrits de Wernicke, mais il est possible qu’il l’ait utilisé dans son enseignement oral. Les premiers débats se répartissent entre trois positions : celle de Ganser et son syndrome, celle de Wernicke (à qui on attribue la création de la notion de pseudodémence) et celle de Nissl. On constate qu’à cette époque, la question de la nature de l’« inhibition » est particulièrement cruciale, chaque position en proposant une lecture différente. Ces débats, limités à l’époque à la tétrade états traumatiques/hystéries/psychoses carcérales/névroses de rente, ne seront que bien plus tardivement circonscrits aux états pseudodémentiels chez les sujets âgés. Il importe de noter que la notion d’hystérie utilisée par Wernicke inclut les psychoses hystériques. © L’Encéphale, Paris, 2013. Summary Objective. — The authors explore the history of pseudodementia in the elderly; an issue with growing momentum in a world where life duration expectancy has been constantly growing and the management and treatments of dementias has imposed an equally increasing burden.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Vinet-Couchevellou).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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M. Vinet-Couchevellou, F. Sauvagnat
Wernicke; Ganser syndrome; Inhibition
Although the issue is mainly therapeutic, some of the main tenets of the current approaches rest heavily on historical issues. The invention of the term pseudodementia (Pseudodemenz) is usually credited to Wernicke. However, the exact circumstances and the debates that have accompanied the emergence of the term have never been fully uncovered, and the references are not accurate. Most of the recent literature cites Kiloh as the key influence in structuring the current uses of the term, but the relationship between both sources is not clear. Methodology. — A research of anteriority has been conducted on the basis of Medline via Pubmed, PsychINFO and google book, using the following keywords: pseudodementia, pseudodementia, depressive pseudodementia, pseudodémence, Pseudodemenz. We have researched the quotations to localize the origin of the concept. Complementarily, we have attempted to clarify the nature of the debates by exploring the relevant German psychiatric literature at the end of the XIXth century and the beginning of the XXth. Results. — We have found that the very first occurrences of the notion appeared in a debate between the following authors: Ganser S.J.M. 1898, 1903; Wernicke C. 1898; Raecke J. 1901; Nissl F. 1902; Jung C.G. 1902, 1903; Stertz G. 1910; Bonhoeffer K. 1911; Schuppius S. 1914. We found that the term Pseudodemenz never appears in Wernicke’s written works, although he was credited of its invention by his most direct students. It seems that the term was thought by the time it emerged to have originated in Wernicke’s discussion of Ganser’s syndrome. Discussion. — Ganser’s syndrome, often defined as carceral psychosis, is a specific hysterical twilight state characterized by ‘‘talking past the point’’ (Vorbeireden), amnesia and hysterical stigmas, in which some trauma was thought to be causative. Wernicke presented it as determined by a ‘‘restriction of the field of consciousness’’, echoing Janet’s theory (École de la Salpêtrière). He rejected the twilight characteristic: this differential point seems to have initiated the introduction of the concept of pseudodementia. Raecke argued that such states should not be understood as forms of simulation thus contributing to a heated debate of the time. Referring to Janet’s works and expanding the syndrome of ‘‘traumatic hysteria’’, he argued in favor of a specific inhibiting factor which disturbs the process of associations. Jung, refusing Nissl’s article dismissing Ganser, Wernicke and Raecke’s views, confirmed the hysterical hypothesis. In a new contribution to the debate, Ganser contested Wernicke’s differential point, arguing that in Vorbeireden, there was a Benommenheit — some sort of giddiness — and a ‘‘superficiality of the contents of consciousness’’ rather than a limitation of consciousness. It has been rightly argued that Wernicke’s view of the pseudodementia issues was mainly related to the debates on hysteria and trauma, and that no relationship with old age symptomatology was established by him. However, we have found that he alluded to at least one case in which such a relationship was hypothesized. Moreover, one should note that Wernicke’s views on hysteria included the rather pervasive notion of ‘‘hysterical psychosis’’, exhibiting ‘‘allopsychosis’’, which could include what would nowadays be seen as schizophrenia or psychotic mood disorders. Conclusions. — First of all, the term Pseudodemenz, if it was ever used by Wernicke verbally, never appears in his published works. Besides, the debates concerning Ganser’s syndrome, which served as a first paradigm to discuss pseudodementia, were highly influenced by the discussions on traumatic disorders, hysteria and simulation. Finally, although no direct connection is made between disorders of the senium and Pseudodemenz, the fact that Wernicke included both in what he termed ‘‘allopsychic disorders’’ seemed to indicate that some kind of relationship could not be absolutely excluded in Wernicke’s mind. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction La spécificité de ce travail est de constituer un nouveau point d’ancrage pour le concept initial de pseudodémence, ses définitions essentielles et ses implications et pertinences dans l’actualité clinique. Cette démarche part d’un double constat. Premièrement, dans la littérature contemporaine (1950—2012), les références relatives aux fondements conceptuels de la pseudodémence sont incomplètes ou allusives. La paternité du concept est accordée à Wernicke avec un lien de parenté attribué à Ganser et ses états crépusculaires [1,2]. On parle d’ailleurs de
« pseudodémence de Wernicke » [1,3—5]. Cependant, le psychiatre silésien n’est jamais précisément cité. Quelques rares références [6—9] renvoient à son manuel Grundriss der Psychiatrie. L’imprécision vaut également pour la datation de l’introduction du concept qui oscille entre 1880 et 1906. En réalité, les travaux des psychiatres germaniques qui ont introduit le terme Pseudodemenz à la fin du xixe et au début du xxe siècle sont mal connus et leur enseignement délaissé au profit de l’article de Leslie Gordon Kiloh [10]. Ce psychiatre anglo-saxon, tenant d’une psychiatrie biologique, a réactualisé l’intérêt pour la pseudodémence par le biais du phénomène dépressif et des démences du sujet âgé
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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Pseudodémence : de quoi parle Wernicke ? et a en partie transformé le paradigme germanique originaire axé sur une clinique du traumatisme chez des sujets de tous âges [11]. Deuxièmement, on relève dans la littérature contemporaine un mouvement de neurologisation des concepts psychopathologiques initiaux par une confusion entre sphères psychique et neurobiologique. Face à ce double constat, il nous semble opportun d’interroger de nouveau le concept de pseudodémence malgré sa complexité et ses fluctuations. Ce travail spécialisé se propose de donner une visibilité aux données primaires probablement peu accessibles du fait de leur spécificité germanophone. L’objectif de cette démarche est de rechercher les fondements initiaux du concept et sa définition originale. Au-delà d’une visée épistémologique, les éléments de cette recherche s’inscrivent également dans la réflexion sur les problématiques gérontologiques actuelles. En effet, le diagnostic de maladie d’Alzheimer, en particulier précoce, est un problème encore loin d’être résolu [12,13]. De ce fait, la connaissance des pseudodémences comme pathologies psychogènes ayant des symptômes similaires à ceux d’une démence s’avère indispensable [6,14,15] tant pour des raisons diagnostiques que thérapeutiques, au vu des risques d’aggravation clinique que peuvent engendrer les erreurs diagnostiques. L’article de 1961 de G. Daumézon sur « Les états régressifs aigus chez les vieillards » [16] reste en cela d’actualité. Par le procédé d’exhumation des enseignements fondamentaux, il s’agit donc également de réanimer par la source le regard psychopathologique actuel qui se pose sur le difficile objet qu’est la pseudodémence.
Quelles sont les publications constitutives du concept de pseudodémence ? Nous avons effectué une recherche d’antériorité du concept à partir des outils de Medline via Pubmed, PsychINFO et google book en utilisant les mots clés suivants : pseudodémence, pseudodementia, depressive pseudodementia, Pseudodemenz. Par les données de ces articles, nous avons recherché les plus anciennes références utilisées pour introduire le terme de pseudodémence et les avons employées pour remonter aux articles originaux. Cette première démarche n’a pas permis d’identifier directement un ou plusieurs articles pouvant revendiquer la paternité du concept. En complément, nous avons utilisé une approche heuristique utilisant les noms des auteurs contemporains à l’émergence du concept et des membres d’équipes de travail de la fin xixe et du début du xxe siècle. Enfin, nous avons circonscrit un corpus de dix textes [17—26] rédigés par Ganser, Wernicke, Raecke, Nissl, Jung, Stertz, Bonhoeffer et Schuppius qui a élaboré son article sous le tutorat d’Alzheimer. Ces documents sont tous de langue allemande. Pour les articles de Jung, nous avons travaillé sur la version anglaise [21,22]. Pour les articles de Ganser [17,23], nous avons utilisé les traductions franc ¸aises effectuées par F. Sauvagnat [27,28]. Pour les autres textes, nous n’avons trouvé aucune version franc ¸aise ou anglaise et les avons donc traduits.
Discussion Dans cet article, la discussion se fera en deux points et portera sur les sept premiers écrits de notre corpus [17—23].
3 Un second article [11] traitera des trois derniers auteurs [24—26]. Premièrement, nous aborderons le syndrome de Ganser. Il s’agira d’en présenter les fondements conceptuels et la polémique étiologique et doctrinale dont il a fait l’objet. Nous discuterons plus précisément l’apport de Raecke et Jung qui ont analysé cet état pathologique au regard de la clinique franc ¸aise de l’amnésie et dont les arguments seront repris par les auteurs de la pseudodémence [11]. Deuxièmement, nous présenterons et analyserons les propos que tient Wernicke sur ce syndrome dans son manuel de lec ¸ons psychiatriques Grundriss der Psychiatrie, dont les publications se succédèrent de 1894 à 1900. En effet, dans cet ouvrage, Wernicke n’emploie pas le terme de pseudodémence. À notre connaissance, aucune autre de ses publications ne comporte de référence à ce concept. Cependant, l’abord critique et différentiel que Wernicke effectue au sujet du syndrome de Ganser nous permet d’envisager ce moment comme constitutif du concept de pseudodémence dans son acception psychogène. Cette hypothèse sera validée dans notre second article [11] où nous traiterons des productions des héritiers de Wernicke relatives à la pseudodémence.
Le syndrome de Ganser : un état crépusculaire hystérique particulier En 18971 , Sigbert Joseph Maria Ganser (1853—1931), psychiatre allemand, identifie un syndrome auquel son nom est resté attaché et qui définit « un état crépusculaire hystérique particulier » [17,27]. À l’état de conscience altéré (« crépusculaire »), s’ajoute des troubles mnésiques (amnésie, lacunes du savoir ordinaire. . .) et des symptômes jugés hystériques (insensibilité des muqueuses, champ visuel rétréci. . .). Ganser rapproche ce tableau clinique de la « confusion hallucinatoire aiguë », se situant dans la problématique confusionnelle de l’Amentia de Theodor Meynert (1890), avec évolution maniaque ou stuporeuse, et de la confusion mentale primitive du franc ¸ais Philippe Chaslin (1895). La particularité de l’état présenté par Ganser est le symptôme de réponses singulières révélé dans le cadre de l’expertise, dénommé par la suite « réponses à côté ».2 Il s’agit de réponses erronées aux questions simples où l’on relève cependant que le sens est compris. Au bout de quelques jours, la rémission cognitive peut être totale avec amnésie lacunaire ou intercalée de périodes avec forte dépression, symptômes sensoriels ou rémanence des réactions aux questions posées. Ganser, du fait de sa pratique asilaire et carcérale, a observé ce tableau chez des sujets incarcérés mais il signale qu’il existe également dans d’autres occasions. Malgré cette précision, le
1 Conférence tenue le 23 octobre 1897 à la réunion des psychiatres et neurologues d’Allemagne centrale à Halle dont les actes ont été publiés en 1898. 2 Vorbeireden pour Raecke [19] et Westphal [43] (réponse à côté, sous-tendant la non prise en compte de l’interlocuteur) ; Vorbeiantworten pour Vorster [44]. Danebenreden (parler-à-côté) chez Henneberg [45]. Selon Kammerer [5], Vorbeireden ; mais également Vorbeihandeln (agir à côté), Nichtwissenwollen (vouloir ne pas savoir).
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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syndrome de Ganser sera par la suite fortement circonscrit aux psychoses carcérales, desservant et réduisant les conceptions du psychiatre de Dresde [29]. Deux points étaient à l’époque débattus [30] : l’éventuelle autonomie nosographique de ces psychoses et leur possible lien avec la simulation, fortement suspectée pour les cas criminels du fait de l’enjeu de l’irresponsabilité juridique. Mais Ganser distingue le syndrome qu’il présente de la simulation décrite par C. Neisser. Il précise que, dans tous les cas observés, des traumatismes précèdent les troubles et que l’hérédité n’est pas impliquée. Sans développer, il questionne son possible rattachement à la confusion hystérique ou aux amnésies isolées de l’hystérie décrites par le philosophe et psychiatre franc ¸ais Pierre Janet (1859-1947). Or les controverses immédiates que l’article de Ganser suscite se centrent essentiellement sur l’emploi de l’étiologie hystérique. Comme l’explique F. Sauvagnat reprenant Chaslin, « le terme de psychose hystérique crépusculaire [était] alors particulier à la clinique allemande » alors que « les différentes écoles franc ¸aises (. . .) n’insistaient guère sur les états d’obnubilation de la conscience, ni sur la parenté de tel groupe de symptômes hystériques avec tel délire chronique » [30]. Les Franc ¸ais étaient plutôt centrés sur les variations d’une hystérie nerveuse et émotive. La remise en cause de l’inflation des « psychoses hystériques » s’appuie entre autres sur les travaux d’Emil Kraepelin [31] qui tente de réduire les références multiples à l’hystérie dans les affections mentales. Un vif débat diagnostique s’instaure, axé sur la différenciation hystérie versus catatonie et suscitant une véritable querelle doctrinale. Dans un vigoureux article de 1902 [20], Franz Nissl (1860—1919) défend l’hypothèse de négativisme catatonique et attaque vertement les conceptions hystériques de Ganser, Wernicke et Raecke. Il porte en fait une offensive contre la psychiatrie de l’époque qu’il juge dévoyée par les erreurs de ceux qu’il nomme « symptomatologues », reprochant notamment l’abord psychologique des troubles mentaux et l’existence de conceptions fonctionnelles des maladies. À l’inverse, il loue la « méthode clinique » de Kraepelin, fondée sur l’unique observation de l’évolution des troubles, qui seule permettrait de distinguer troubles hystériformes et troubles hystériques. Avant cette offensive, Julius Raecke (1872—1930), assistant de Jolly, Zinn puis Sioli3 , avait publié en 1901 un remarquable article [19] où il défendait les conceptions de Ganser. Raecke y fait référence aux propos tenus par Wernicke dans son manuel Grundriss der Psychiatrie, ce qui confirme que Wernicke discute ces états avant 1901. Raecke souligne que le syndrome n’est pas spécifique aux prisonniers, que Jolly et Binswanger l’ont observé dans des hystéries traumatiques ou sévères et que lui-même y a fréquemment été confronté. Il apporte la précision fondamentale qu’il peut évoluer longtemps (plusieurs mois) et par intermittence, le distinguant d’un phénomène exclusivement aigu. Les cas qu’il présente se caractérisent par des symptômes de dépression et d’inhibition, sans qu’il y ait obligatoirement d’antécédents.
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Sioli officia à Francfort et forma également Alzheimer et Nissl. Raecke succèdera à sa chaire.
Selon Raecke, la connaissance de cet état est d’une grande importance pour l’expertise médico-légale, pratique initiée par Griesinger [32]. Sollicités par les tribunaux, les aliénistes doivent aider à l’évaluation de la responsabilité des actes (Zurechnungsfähigkeit) [33] pour savoir si le paragraphe 51 du code pénal allemand s’applique ou non. Ce paragraphe, remplacé de nos jours par le paragraphe 20, définissait l’irresponsabilité pénale d’une personne pour cause de dérangements psychiques et était populairement appelé le Jagdschein [34] (permis de chasse) car, ironiquement, il donnait le « droit de tuer » (frei schießen). En se référant aux conceptions de la Salpêtrière, et plus particulièrement aux travaux de Janet dans L’état mental des hystériques [35], Raecke explique qu’une représentation inhibitrice (Hemmung) liée à une émotion s’intercale dans le cours des associations. Elle va prendre toute la place dans la conscience, jouer contre la pensée, les actes et la volonté du patient et générer « un mauvais choix ». Raecke analyse également les effets suggestifs créés par le cadre évaluatif, véritables amplificateurs du phénomène d’inhibition hystérique. Il explique que des idées de non-savoir (Vorstellung des Nichtwissen), d’incapacité et d’impuissance sont induites par la position de supériorité de l’examinateur et suggèrent le souhait plus ou moins conscient d’apparaître malade. Nous reviendrons sur cet élément secondaire qui sera mis au premier plan par les auteurs de la pseudodémence [11]. Enfin, Raecke réfute l’idée de simulation et compare ce mécanisme suggestif aux phénomènes produits par l’hypnose, c’est-à-dire à ce qui sera plus tard identifiés comme phénomènes transférentiels. Il conclut en préconisant que le traitement de l’état crépusculaire « comme par ailleurs tous les hystériques, doit être d’ignorer [au sens de ne pas valoriser] leur anormalité » (Ignoriren ihrer Abnormität). Cette théorie de l’inhibition défendue par Raecke, empreinte des conceptions janétiennes, préfigure la théorie du refoulement freudien que Carl Gustav Jung (1875—1961) introduira dans un article déterminant daté de 1902 [21]. Le médecin suisse y défend les thèses de Ganser et Raecke et s’appuie sur la clinique franc ¸aise des amnésies. Il recentre le débat clinique et différencie les « réponses absurdes » des catatoniques ou hébéphréniques et les « réponses à côté » des hystériques. Il présente le cas Godwina, une hystérique crépusculaire orientée vers la Clinique du Burghölzli suite à un état de stupeur (c’est-à-dire confusionnel dans le sens de Meynert et Raecke [36]). Par l’hypnose, Jung lève partiellement l’amnésie de la patiente et traite les symptômes somatiques. En 1903, Jung poursuit ses réflexions dans un article où il souligne la confusion qui règne concernant les manières variées d’envisager la simulation et les difficultés que cela engendre dans la pratique [22]. Orienté par une psychanalyse qui n’en est encore qu’à ses prémisses, la partition des mécanismes conscients et inconscients est encore floue bien qu’il discute ses cas à la lumière de la théorie freudienne de l’hystérie. Il s’appuie également sur les théories janétiennes de la dissociation par l’affect et de l’automatisme psychologique. Il explique que chez certains individus, une violente émotion peut engendrer une confusion persistante qu’il nomme « stupidité émotionnelle » [22]. Il précise que ces états confusionnels, proches de la névrose traumatique, sont dénommés diversement dans la littérature : « paralysie
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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Pseudodémence : de quoi parle Wernicke ? émotionnelle » pour Baetz, « peur d’évaluation » ou encore « terreur d’affrontement ».
Wernicke : d’un état hystérique avec limitation du matériel psychique Carl Wernicke (1848—1905) fut un élève de Heinrich Neumann, considéré comme l’un des pères de la psychiatrie allemande et premier directeur de la Clinique universitaire de Breslau (Silésie prussienne). En 1885, Wernicke lui succède. Il obtient la chaire de psychiatrie de Breslau en 1890 et celle de Halle en 1904. Tout comme Freud, il fut aussi l’élève du psychiatre autrichien Theodor Meynert. Tenant de la Gehirnpathologie (organogénèse des maladies mentales) mais d’un organicisme tempéré de la même veine que Griesinger, Wernicke est un fervent opposant de Kraepelin. Dans ses lec ¸ons cliniques reproduites dans son manuel Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen [18], il rejette ce qu’il juge comme perspective déficitaire et défaitiste de l’évolution des états cliniques et comme construction artificielle de catégories nosographiques. Wernicke aborde l’état crépusculaire décrit par Ganser dans la 39e conférence [18] de son manuel qui a connu plusieurs publications entre 1894 et 1900. Cependant, comme il traite des cas de Ganser en précisant qu’ils ont été « décrits très récemment », on peut supposer que ses propos dateraient vraisemblablement de 1898. Il discute la proximité de trois états : les psychoses hystériques, épileptiques, et les états « dits crépusculaires » (sogennante Dämmerzustände). Cette introduction particulière des états crépusculaires est à relever car nous verrons que Wernicke en interroge la spécificité nosographique par un examen des caractéristiques cliniques. Il précise que les Franc ¸ais en ont fait un stade émotionnel propre à l’hystéro-épilepsie, faisant clairement allusion à l’École de Charcot. Pour Wernicke, la caractéristique principale en est la désorientation allopsychique complète (die totale allopsychische Desorientierung) et non l’étourdissement de la conscience (die Benommenheit des Sensorium). Bien qu’il ne parle pas de traumatisme, il explique que les malades ont un comportement onirique où l’émotion, souvent liée à un malheur ou une perte, joue un rôle important. Il range ces tableaux dans les allo-psychoses délirantes en soulignant que le « délire hystérique » ou encore la « catalepsie des hystériques » en est bien caractéristique. Les « autopsychoses », « somatopsychoses » et « allopsychoses » sont les trois grandes catégories de troubles mentaux définis par Wernicke. Les allopsychoses sont « des psychoses caractérisées par des troubles dans la perception des phénomènes extérieurs au malade » [37]. La notion de perception ne semble pas être à prendre dans son acception sensorielle mais plutôt comme faculté psychique, au même sens que Janet l’employait. Généralement aigus, ces états peuvent récidiver, se chroniciser, voire mener à la mort. Déjà mentionnée par Raecke, cette possible chronicité d’états jugés hystériques est à souligner car, pour ses opposants, elle sera plutôt une caractéristique de la démence précoce [38]. L’état mental est limité et la capacité de se souvenir réduite. Il précise que le traitement est très difficile et que le succès nécessite de reconnaître le fondement maladif du tableau clinique, semblant ici s’opposer
5 à une interprétation en termes de simulation. L’existence de symptômes hystériques antérieurs à la phase aiguë du déclenchement est présentée comme principal indice diagnostique. Wernicke valide ensuite l’étiologie hystérique des cas de Ganser mais en réfute la caractéristique « crépusculaire ». Pour lui, « ce n’est pas la conscience qui est réduite mais l’extension du matériel psychique disponible qui est limité. Il y a un rétrécissement de la conscience (eine Einengung des Bewutseins) comme dans la suggestion des hypnotisés en état éveillé ». Il semble situer la problématique dans le processus de limitation que la conscience subit : elle ne serait pas quantitativement réduite mais qualitativement limitée par la désorientation allopsychique, réduisant l’extension des représentations psychiques. Le renvoi au phénomène hypnotique et l’emploi de la notion de « rétrécissement de la conscience », de leur côté, font clairement écho aux théories de Charcot et Janet. La référence à Janet égrène d’ailleurs les réflexions des auteurs que nous présentons ici et dans notre article complémentaire [11]. En 1893 et 1894, dans L’état mental des hystériques, le Franc ¸ais développe les conceptions de sa thèse philosophique de 1889 sur L’automatisme psychologique. Il écrit : « La vie psychologique n’est pas uniquement constituée par une succession de phénomènes venant à la suite les uns des autres (. . .). Chacun de ces états successifs est en réalité complexe ; il renferme une multitude de faits plus élémentaires et ne doit son unité apparente qu’à la synthèse, à la systématisation de tous ces éléments. Nous avons proposé d’appeler ‘‘champ de conscience ou étendues maximum de la conscience’’ le nombre le plus grand de phénomènes simples ou relativement simples, qui peuvent être réunis à chaque moment, qui peuvent être simultanément rattachés à notre personnalité dans une même perception personnelle. (. . .). Il est facile de voir, en étudiant la distraction des hystériques, que leur champ de conscience semble très petit, il est rempli tout entier par une seule sensation relativement simple, un seul souvenir, un petit groupe d’images motrices et ne peut plus en contenir d’autres en même temps » [35]. Ce rétrécissement serait causé par l’affaiblissement de la synthèse psychologique : l’attention et la volonté sont réduites et laissent toute la place aux idées fixes, généralement subconscientes, c’està-dire insues du sujet [39]. En 1903 [23,28], Ganser répond aux critiques de Nissl, reprend les validations de Raecke et Jung et discute les propos tenus par Wernicke dans son manuel. Il écrit : « Que la conscience soit rétrécie (. . .) et que ce soit le trait essentiel de l’état de conscience de ces patients, ce n’est pas moi qui l’ai affirmé, comme Nissl le croit de fac ¸on erronée, mais Wernicke [référence à Grundriss der Psychiatrie] qui, quoiqu’il reconnaisse le caractère hystérique de l’ensemble du tableau clinique, ne veut pas admettre qu’il s’agisse d’un trouble de la conscience, d’un état crépusculaire. Je dois contredire cette conception de Wernicke, car même si un rétrécissement de la conscience est présent sans aucun doute chez tous ces malades (. . .) [il ne s’agit] pas de ce que la conscience soit réduite à un petit nombre de représentations particulières, mais de ce que toutes les représentations soient affectées de volatilité dans la conscience, et de ce que les jugements interviennent de fac ¸on purement arbitraire et presque toujours fausse comme si, parmi une série
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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de jugements sans choix critique, on exprimait le premier qui vient à la conscience, et comme si l’attention était interrompue » [28]. Les propos de Wernicke confrontés à ceux de Ganser rendent leur interprétation respective complexe. Cependant, dans cette volonté différentielle, Wernicke ne cherche-t-il pas plutôt à promouvoir sa catégorie des allopsychoses ? Ou encore, au regard des rivalités académiques de l’époque, redéfinir le travail d’un ancien condisciple de Kraepelin ne serait-il pas pour Wernicke un moyen d’affirmer la position de l’École de Breslau face à l’École de Munich ? On sait en effet que Ganser, Nissl et Kraepelin ont travaillé ensemble au laboratoire anatomique munichois créé par von Gudden qui occupa la chaire de psychiatrie de 1872 à 1886 [40]. Dans sa lec ¸on [18], Wernicke poursuit sa discussion en passant en revue les périodes de la vie. Concernant le senium, parallèlement à la presbyophrénie qu’il identifie comme psychose de la sénescence et non comme démence sénile, Wernicke évoque l’existence de mélancolies affectives, de psychoses de peur et de psychoses d’anxiété aiguë au déroulement particulier, avec désorientation allopsychique totale. Il souligne : « (. . .) il n’est pas rare que des cas d’hallucinose chronique (. . .) amènent chez les personnes âgées à la même issue que la désorientation allopsychique. Une femme de 78 ans, à laquelle je pense ici, méconnaissait tout du sens de la prison et montrait d’ailleurs un comportement intelligent, prudent et actif. Aussi, un cas de psychose de motilité aiguë akinétique présentait dans le stade paranoïaque une désorientation allopsychique frappante. Le cas est bizarre car la psychose, malgré l’âge avancé, est arrivée à une guérison complète dans une période d’environ deux ans. Toutefois les signes d’amnésie sénile sont restés en permanence et ont empêché, entre autre à cause du dysfonctionnement de la mémoire, la compréhension de la maladie proprement dite pendant la psychose aiguë ». Cette observation rappelle celles de Karl Moeli qui, dès 1888, avait relevé que le tableau de dérangement mental avec des réponses erronées particulières se retrouvait chez les traumatiques, les hystériques et les séniles [41]. Néanmoins, Wernicke ne songe aucunement à élargir le débat dans le sens d’une certaine fréquence des états pseudodémentiels chez les sujets âgés, même s’il en considère bien la possibilité via sa notion d’allopsychose. À cet égard, on peut considérer que ses réflexions annoncent le développement de cette question bien plus tard, sans en constituer une formulation stable.
d’abord sa parenté au syndrome de Ganser. Ce dernier s’applique à des états de conscience altérée avec troubles mnésiques majeurs, symptômes jugés hystériques et « réponses-à-côtés » qui indiquent que la question a été comprise malgré la formulation d’une réponse erronée. Opposant les tenants du diagnostic de catatonie et ceux de l’hystérie, ces derniers ont discuté les mécanismes d’inhibition psychique et d’effet dissociatif de l’émotion en se référant aux théories de Janet, tout comme le feront par la suite les auteurs de la pseudodémence [11]. Wernicke, probablement dès la première publication de Ganser en 1898, se positionne en faveur de l’hystérie. Il introduit cependant une spécificité différentielle en réfutant la caractéristique crépusculaire et en soutenant une problématique qualitative de rétrécissement de la conscience proche des conceptions franc ¸aises de la Salpêtrière. Cette distinction semble avoir initié l’emploi du concept de pseudodémence dans une acception ouverte à l’hystérie traumatique. En effet, Wernicke a sans doute utilisé verbalement le terme de pseudodémence, tel qu’en témoignent les médecins formés quelques années plus tard à Breslau (référence au traité du maître Grundriss der Psychiatrie, précision sur l’usage du terme « pseudodémence » comme pratique habituelle à la Clinique de Breslau et sur l’antériorité de cet emploi revenant a priori à Wernicke) [24,26]. Cependant, tout porte à croire que c’est son élève et successeur Karl Bonhoeffer ainsi que ses assistants qui en ont soutenu la publication et la diffusion en ces termes. Comme nous le verrons dans notre second article [11], ces représentants de la prestigieuse École de Breslau vont en effet diffuser le concept de pseudodémence comme « maladie psychogène après traumatisme » (psychogene Erkrankungen nach Trauma) [24]. Cette inscription s’avère triplement caractéristique. Premièrement, elle va tirer la pseudodémence hors du cadre réducteur des pathologies carcérales où le syndrome de Ganser reste enfermé. Deuxièmement, elle va déplacer le modèle organique vers une dimension psychique. Troisièmement, elle va centrer la problématique psychopathologique sur la question du traumatisme.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références Conclusion Les états d’altération de la conscience ont été l’objet de nombreux travaux dans la neuro-psychiatrie germanique de la fin xixe et du début du xxe siècle. Cet intérêt est en partie lié à la pratique d’expertise judiciaire qui cristallise les mutations médicales propres à cette période : nouveaux modèles qui engendrent une reformulation des savoirs et pratiques, « crise du pouvoir conscient » et de la volonté, rigueur différentielle accrue et abord nouveau de l’individu et ses maladies [42]. C’est dans ce contexte singulier que nous avons initié notre recherche sur les fondements conceptuels de la pseudodémence en interrogeant tout
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Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke Pseudodementia, what are we talking about? Part I: In search of Wernicke’s pseudodementia M. Vinet-Couchevellou a,∗,b, F. Sauvagnat b,c a
Clinique mutualiste Bénigne-Joly, allée Roger-Renard, BP 39, 21141 Talant cedex, France EA 4050, laboratoire de recherches en psychopathologie : nouveaux symptômes et lien social, université de Rennes 2, Rennes, France c Unité 6053 du CNRS, Université Paris 7, Paris, France b
Rec ¸u le 1er juillet 2013 ; accepté le 21 octobre 2013
MOTS CLÉS Pseudodémence ; Psychiatrie allemande ; Wernicke ; Syndrome de Ganser ; Inhibition
KEYWORDS Pseudodementia; German psychiatry; ∗
Résumé Les auteurs, constatant que les origines précises de la notion de pseudodémence n’ont jamais été clairement décrites, ont exploré le sens donné à ce terme dans la psychiatrie germanophone fin xixe et début xxe . Ils remarquent qu’elle est indépendante de la notion de démence sénile à cette époque et est clairement corrélée à trois phénomènes cliniques : les traumatismes dont la nature et les manifestations cliniques propres faisaient l’objet de discussions déjà intenses, les psychoses carcérales, et ce qu’on commenc ¸ait à nommer « névrose de rente » (Rentenneurose). Le terme de Pseudodemenz n’apparaît pas dans les écrits de Wernicke, mais il est possible qu’il l’ait utilisé dans son enseignement oral. Les premiers débats se répartissent entre trois positions : celle de Ganser et son syndrome, celle de Wernicke (à qui on attribue la création de la notion de pseudodémence) et celle de Nissl. On constate qu’à cette époque, la question de la nature de l’« inhibition » est particulièrement cruciale, chaque position en proposant une lecture différente. Ces débats, limités à l’époque à la tétrade états traumatiques/hystéries/psychoses carcérales/névroses de rente, ne seront que bien plus tardivement circonscrits aux états pseudodémentiels chez les sujets âgés. Il importe de noter que la notion d’hystérie utilisée par Wernicke inclut les psychoses hystériques. © L’Encéphale, Paris, 2013. Summary Objective. — The authors explore the history of pseudodementia in the elderly; an issue with growing momentum in a world where life duration expectancy has been constantly growing and the management and treatments of dementias has imposed an equally increasing burden.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Vinet-Couchevellou).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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M. Vinet-Couchevellou, F. Sauvagnat
Wernicke; Ganser syndrome; Inhibition
Although the issue is mainly therapeutic, some of the main tenets of the current approaches rest heavily on historical issues. The invention of the term pseudodementia (Pseudodemenz) is usually credited to Wernicke. However, the exact circumstances and the debates that have accompanied the emergence of the term have never been fully uncovered, and the references are not accurate. Most of the recent literature cites Kiloh as the key influence in structuring the current uses of the term, but the relationship between both sources is not clear. Methodology. — A research of anteriority has been conducted on the basis of Medline via Pubmed, PsychINFO and google book, using the following keywords: pseudodementia, pseudodementia, depressive pseudodementia, pseudodémence, Pseudodemenz. We have researched the quotations to localize the origin of the concept. Complementarily, we have attempted to clarify the nature of the debates by exploring the relevant German psychiatric literature at the end of the XIXth century and the beginning of the XXth. Results. — We have found that the very first occurrences of the notion appeared in a debate between the following authors: Ganser S.J.M. 1898, 1903; Wernicke C. 1898; Raecke J. 1901; Nissl F. 1902; Jung C.G. 1902, 1903; Stertz G. 1910; Bonhoeffer K. 1911; Schuppius S. 1914. We found that the term Pseudodemenz never appears in Wernicke’s written works, although he was credited of its invention by his most direct students. It seems that the term was thought by the time it emerged to have originated in Wernicke’s discussion of Ganser’s syndrome. Discussion. — Ganser’s syndrome, often defined as carceral psychosis, is a specific hysterical twilight state characterized by ‘‘talking past the point’’ (Vorbeireden), amnesia and hysterical stigmas, in which some trauma was thought to be causative. Wernicke presented it as determined by a ‘‘restriction of the field of consciousness’’, echoing Janet’s theory (École de la Salpêtrière). He rejected the twilight characteristic: this differential point seems to have initiated the introduction of the concept of pseudodementia. Raecke argued that such states should not be understood as forms of simulation thus contributing to a heated debate of the time. Referring to Janet’s works and expanding the syndrome of ‘‘traumatic hysteria’’, he argued in favor of a specific inhibiting factor which disturbs the process of associations. Jung, refusing Nissl’s article dismissing Ganser, Wernicke and Raecke’s views, confirmed the hysterical hypothesis. In a new contribution to the debate, Ganser contested Wernicke’s differential point, arguing that in Vorbeireden, there was a Benommenheit — some sort of giddiness — and a ‘‘superficiality of the contents of consciousness’’ rather than a limitation of consciousness. It has been rightly argued that Wernicke’s view of the pseudodementia issues was mainly related to the debates on hysteria and trauma, and that no relationship with old age symptomatology was established by him. However, we have found that he alluded to at least one case in which such a relationship was hypothesized. Moreover, one should note that Wernicke’s views on hysteria included the rather pervasive notion of ‘‘hysterical psychosis’’, exhibiting ‘‘allopsychosis’’, which could include what would nowadays be seen as schizophrenia or psychotic mood disorders. Conclusions. — First of all, the term Pseudodemenz, if it was ever used by Wernicke verbally, never appears in his published works. Besides, the debates concerning Ganser’s syndrome, which served as a first paradigm to discuss pseudodementia, were highly influenced by the discussions on traumatic disorders, hysteria and simulation. Finally, although no direct connection is made between disorders of the senium and Pseudodemenz, the fact that Wernicke included both in what he termed ‘‘allopsychic disorders’’ seemed to indicate that some kind of relationship could not be absolutely excluded in Wernicke’s mind. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction La spécificité de ce travail est de constituer un nouveau point d’ancrage pour le concept initial de pseudodémence, ses définitions essentielles et ses implications et pertinences dans l’actualité clinique. Cette démarche part d’un double constat. Premièrement, dans la littérature contemporaine (1950—2012), les références relatives aux fondements conceptuels de la pseudodémence sont incomplètes ou allusives. La paternité du concept est accordée à Wernicke avec un lien de parenté attribué à Ganser et ses états crépusculaires [1,2]. On parle d’ailleurs de
« pseudodémence de Wernicke » [1,3—5]. Cependant, le psychiatre silésien n’est jamais précisément cité. Quelques rares références [6—9] renvoient à son manuel Grundriss der Psychiatrie. L’imprécision vaut également pour la datation de l’introduction du concept qui oscille entre 1880 et 1906. En réalité, les travaux des psychiatres germaniques qui ont introduit le terme Pseudodemenz à la fin du xixe et au début du xxe siècle sont mal connus et leur enseignement délaissé au profit de l’article de Leslie Gordon Kiloh [10]. Ce psychiatre anglo-saxon, tenant d’une psychiatrie biologique, a réactualisé l’intérêt pour la pseudodémence par le biais du phénomène dépressif et des démences du sujet âgé
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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Pseudodémence : de quoi parle Wernicke ? et a en partie transformé le paradigme germanique originaire axé sur une clinique du traumatisme chez des sujets de tous âges [11]. Deuxièmement, on relève dans la littérature contemporaine un mouvement de neurologisation des concepts psychopathologiques initiaux par une confusion entre sphères psychique et neurobiologique. Face à ce double constat, il nous semble opportun d’interroger de nouveau le concept de pseudodémence malgré sa complexité et ses fluctuations. Ce travail spécialisé se propose de donner une visibilité aux données primaires probablement peu accessibles du fait de leur spécificité germanophone. L’objectif de cette démarche est de rechercher les fondements initiaux du concept et sa définition originale. Au-delà d’une visée épistémologique, les éléments de cette recherche s’inscrivent également dans la réflexion sur les problématiques gérontologiques actuelles. En effet, le diagnostic de maladie d’Alzheimer, en particulier précoce, est un problème encore loin d’être résolu [12,13]. De ce fait, la connaissance des pseudodémences comme pathologies psychogènes ayant des symptômes similaires à ceux d’une démence s’avère indispensable [6,14,15] tant pour des raisons diagnostiques que thérapeutiques, au vu des risques d’aggravation clinique que peuvent engendrer les erreurs diagnostiques. L’article de 1961 de G. Daumézon sur « Les états régressifs aigus chez les vieillards » [16] reste en cela d’actualité. Par le procédé d’exhumation des enseignements fondamentaux, il s’agit donc également de réanimer par la source le regard psychopathologique actuel qui se pose sur le difficile objet qu’est la pseudodémence.
Quelles sont les publications constitutives du concept de pseudodémence ? Nous avons effectué une recherche d’antériorité du concept à partir des outils de Medline via Pubmed, PsychINFO et google book en utilisant les mots clés suivants : pseudodémence, pseudodementia, depressive pseudodementia, Pseudodemenz. Par les données de ces articles, nous avons recherché les plus anciennes références utilisées pour introduire le terme de pseudodémence et les avons employées pour remonter aux articles originaux. Cette première démarche n’a pas permis d’identifier directement un ou plusieurs articles pouvant revendiquer la paternité du concept. En complément, nous avons utilisé une approche heuristique utilisant les noms des auteurs contemporains à l’émergence du concept et des membres d’équipes de travail de la fin xixe et du début du xxe siècle. Enfin, nous avons circonscrit un corpus de dix textes [17—26] rédigés par Ganser, Wernicke, Raecke, Nissl, Jung, Stertz, Bonhoeffer et Schuppius qui a élaboré son article sous le tutorat d’Alzheimer. Ces documents sont tous de langue allemande. Pour les articles de Jung, nous avons travaillé sur la version anglaise [21,22]. Pour les articles de Ganser [17,23], nous avons utilisé les traductions franc ¸aises effectuées par F. Sauvagnat [27,28]. Pour les autres textes, nous n’avons trouvé aucune version franc ¸aise ou anglaise et les avons donc traduits.
Discussion Dans cet article, la discussion se fera en deux points et portera sur les sept premiers écrits de notre corpus [17—23].
3 Un second article [11] traitera des trois derniers auteurs [24—26]. Premièrement, nous aborderons le syndrome de Ganser. Il s’agira d’en présenter les fondements conceptuels et la polémique étiologique et doctrinale dont il a fait l’objet. Nous discuterons plus précisément l’apport de Raecke et Jung qui ont analysé cet état pathologique au regard de la clinique franc ¸aise de l’amnésie et dont les arguments seront repris par les auteurs de la pseudodémence [11]. Deuxièmement, nous présenterons et analyserons les propos que tient Wernicke sur ce syndrome dans son manuel de lec ¸ons psychiatriques Grundriss der Psychiatrie, dont les publications se succédèrent de 1894 à 1900. En effet, dans cet ouvrage, Wernicke n’emploie pas le terme de pseudodémence. À notre connaissance, aucune autre de ses publications ne comporte de référence à ce concept. Cependant, l’abord critique et différentiel que Wernicke effectue au sujet du syndrome de Ganser nous permet d’envisager ce moment comme constitutif du concept de pseudodémence dans son acception psychogène. Cette hypothèse sera validée dans notre second article [11] où nous traiterons des productions des héritiers de Wernicke relatives à la pseudodémence.
Le syndrome de Ganser : un état crépusculaire hystérique particulier En 18971 , Sigbert Joseph Maria Ganser (1853—1931), psychiatre allemand, identifie un syndrome auquel son nom est resté attaché et qui définit « un état crépusculaire hystérique particulier » [17,27]. À l’état de conscience altéré (« crépusculaire »), s’ajoute des troubles mnésiques (amnésie, lacunes du savoir ordinaire. . .) et des symptômes jugés hystériques (insensibilité des muqueuses, champ visuel rétréci. . .). Ganser rapproche ce tableau clinique de la « confusion hallucinatoire aiguë », se situant dans la problématique confusionnelle de l’Amentia de Theodor Meynert (1890), avec évolution maniaque ou stuporeuse, et de la confusion mentale primitive du franc ¸ais Philippe Chaslin (1895). La particularité de l’état présenté par Ganser est le symptôme de réponses singulières révélé dans le cadre de l’expertise, dénommé par la suite « réponses à côté ».2 Il s’agit de réponses erronées aux questions simples où l’on relève cependant que le sens est compris. Au bout de quelques jours, la rémission cognitive peut être totale avec amnésie lacunaire ou intercalée de périodes avec forte dépression, symptômes sensoriels ou rémanence des réactions aux questions posées. Ganser, du fait de sa pratique asilaire et carcérale, a observé ce tableau chez des sujets incarcérés mais il signale qu’il existe également dans d’autres occasions. Malgré cette précision, le
1 Conférence tenue le 23 octobre 1897 à la réunion des psychiatres et neurologues d’Allemagne centrale à Halle dont les actes ont été publiés en 1898. 2 Vorbeireden pour Raecke [19] et Westphal [43] (réponse à côté, sous-tendant la non prise en compte de l’interlocuteur) ; Vorbeiantworten pour Vorster [44]. Danebenreden (parler-à-côté) chez Henneberg [45]. Selon Kammerer [5], Vorbeireden ; mais également Vorbeihandeln (agir à côté), Nichtwissenwollen (vouloir ne pas savoir).
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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syndrome de Ganser sera par la suite fortement circonscrit aux psychoses carcérales, desservant et réduisant les conceptions du psychiatre de Dresde [29]. Deux points étaient à l’époque débattus [30] : l’éventuelle autonomie nosographique de ces psychoses et leur possible lien avec la simulation, fortement suspectée pour les cas criminels du fait de l’enjeu de l’irresponsabilité juridique. Mais Ganser distingue le syndrome qu’il présente de la simulation décrite par C. Neisser. Il précise que, dans tous les cas observés, des traumatismes précèdent les troubles et que l’hérédité n’est pas impliquée. Sans développer, il questionne son possible rattachement à la confusion hystérique ou aux amnésies isolées de l’hystérie décrites par le philosophe et psychiatre franc ¸ais Pierre Janet (1859-1947). Or les controverses immédiates que l’article de Ganser suscite se centrent essentiellement sur l’emploi de l’étiologie hystérique. Comme l’explique F. Sauvagnat reprenant Chaslin, « le terme de psychose hystérique crépusculaire [était] alors particulier à la clinique allemande » alors que « les différentes écoles franc ¸aises (. . .) n’insistaient guère sur les états d’obnubilation de la conscience, ni sur la parenté de tel groupe de symptômes hystériques avec tel délire chronique » [30]. Les Franc ¸ais étaient plutôt centrés sur les variations d’une hystérie nerveuse et émotive. La remise en cause de l’inflation des « psychoses hystériques » s’appuie entre autres sur les travaux d’Emil Kraepelin [31] qui tente de réduire les références multiples à l’hystérie dans les affections mentales. Un vif débat diagnostique s’instaure, axé sur la différenciation hystérie versus catatonie et suscitant une véritable querelle doctrinale. Dans un vigoureux article de 1902 [20], Franz Nissl (1860—1919) défend l’hypothèse de négativisme catatonique et attaque vertement les conceptions hystériques de Ganser, Wernicke et Raecke. Il porte en fait une offensive contre la psychiatrie de l’époque qu’il juge dévoyée par les erreurs de ceux qu’il nomme « symptomatologues », reprochant notamment l’abord psychologique des troubles mentaux et l’existence de conceptions fonctionnelles des maladies. À l’inverse, il loue la « méthode clinique » de Kraepelin, fondée sur l’unique observation de l’évolution des troubles, qui seule permettrait de distinguer troubles hystériformes et troubles hystériques. Avant cette offensive, Julius Raecke (1872—1930), assistant de Jolly, Zinn puis Sioli3 , avait publié en 1901 un remarquable article [19] où il défendait les conceptions de Ganser. Raecke y fait référence aux propos tenus par Wernicke dans son manuel Grundriss der Psychiatrie, ce qui confirme que Wernicke discute ces états avant 1901. Raecke souligne que le syndrome n’est pas spécifique aux prisonniers, que Jolly et Binswanger l’ont observé dans des hystéries traumatiques ou sévères et que lui-même y a fréquemment été confronté. Il apporte la précision fondamentale qu’il peut évoluer longtemps (plusieurs mois) et par intermittence, le distinguant d’un phénomène exclusivement aigu. Les cas qu’il présente se caractérisent par des symptômes de dépression et d’inhibition, sans qu’il y ait obligatoirement d’antécédents.
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Sioli officia à Francfort et forma également Alzheimer et Nissl. Raecke succèdera à sa chaire.
Selon Raecke, la connaissance de cet état est d’une grande importance pour l’expertise médico-légale, pratique initiée par Griesinger [32]. Sollicités par les tribunaux, les aliénistes doivent aider à l’évaluation de la responsabilité des actes (Zurechnungsfähigkeit) [33] pour savoir si le paragraphe 51 du code pénal allemand s’applique ou non. Ce paragraphe, remplacé de nos jours par le paragraphe 20, définissait l’irresponsabilité pénale d’une personne pour cause de dérangements psychiques et était populairement appelé le Jagdschein [34] (permis de chasse) car, ironiquement, il donnait le « droit de tuer » (frei schießen). En se référant aux conceptions de la Salpêtrière, et plus particulièrement aux travaux de Janet dans L’état mental des hystériques [35], Raecke explique qu’une représentation inhibitrice (Hemmung) liée à une émotion s’intercale dans le cours des associations. Elle va prendre toute la place dans la conscience, jouer contre la pensée, les actes et la volonté du patient et générer « un mauvais choix ». Raecke analyse également les effets suggestifs créés par le cadre évaluatif, véritables amplificateurs du phénomène d’inhibition hystérique. Il explique que des idées de non-savoir (Vorstellung des Nichtwissen), d’incapacité et d’impuissance sont induites par la position de supériorité de l’examinateur et suggèrent le souhait plus ou moins conscient d’apparaître malade. Nous reviendrons sur cet élément secondaire qui sera mis au premier plan par les auteurs de la pseudodémence [11]. Enfin, Raecke réfute l’idée de simulation et compare ce mécanisme suggestif aux phénomènes produits par l’hypnose, c’est-à-dire à ce qui sera plus tard identifiés comme phénomènes transférentiels. Il conclut en préconisant que le traitement de l’état crépusculaire « comme par ailleurs tous les hystériques, doit être d’ignorer [au sens de ne pas valoriser] leur anormalité » (Ignoriren ihrer Abnormität). Cette théorie de l’inhibition défendue par Raecke, empreinte des conceptions janétiennes, préfigure la théorie du refoulement freudien que Carl Gustav Jung (1875—1961) introduira dans un article déterminant daté de 1902 [21]. Le médecin suisse y défend les thèses de Ganser et Raecke et s’appuie sur la clinique franc ¸aise des amnésies. Il recentre le débat clinique et différencie les « réponses absurdes » des catatoniques ou hébéphréniques et les « réponses à côté » des hystériques. Il présente le cas Godwina, une hystérique crépusculaire orientée vers la Clinique du Burghölzli suite à un état de stupeur (c’est-à-dire confusionnel dans le sens de Meynert et Raecke [36]). Par l’hypnose, Jung lève partiellement l’amnésie de la patiente et traite les symptômes somatiques. En 1903, Jung poursuit ses réflexions dans un article où il souligne la confusion qui règne concernant les manières variées d’envisager la simulation et les difficultés que cela engendre dans la pratique [22]. Orienté par une psychanalyse qui n’en est encore qu’à ses prémisses, la partition des mécanismes conscients et inconscients est encore floue bien qu’il discute ses cas à la lumière de la théorie freudienne de l’hystérie. Il s’appuie également sur les théories janétiennes de la dissociation par l’affect et de l’automatisme psychologique. Il explique que chez certains individus, une violente émotion peut engendrer une confusion persistante qu’il nomme « stupidité émotionnelle » [22]. Il précise que ces états confusionnels, proches de la névrose traumatique, sont dénommés diversement dans la littérature : « paralysie
Pour citer cet article : Vinet-Couchevellou M, Sauvagnat F. Pseudodémence, de quoi parle-t-on ? Partie I : à la recherche de la pseudodémence de Wernicke. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.10.005
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Pseudodémence : de quoi parle Wernicke ? émotionnelle » pour Baetz, « peur d’évaluation » ou encore « terreur d’affrontement ».
Wernicke : d’un état hystérique avec limitation du matériel psychique Carl Wernicke (1848—1905) fut un élève de Heinrich Neumann, considéré comme l’un des pères de la psychiatrie allemande et premier directeur de la Clinique universitaire de Breslau (Silésie prussienne). En 1885, Wernicke lui succède. Il obtient la chaire de psychiatrie de Breslau en 1890 et celle de Halle en 1904. Tout comme Freud, il fut aussi l’élève du psychiatre autrichien Theodor Meynert. Tenant de la Gehirnpathologie (organogénèse des maladies mentales) mais d’un organicisme tempéré de la même veine que Griesinger, Wernicke est un fervent opposant de Kraepelin. Dans ses lec ¸ons cliniques reproduites dans son manuel Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen [18], il rejette ce qu’il juge comme perspective déficitaire et défaitiste de l’évolution des états cliniques et comme construction artificielle de catégories nosographiques. Wernicke aborde l’état crépusculaire décrit par Ganser dans la 39e conférence [18] de son manuel qui a connu plusieurs publications entre 1894 et 1900. Cependant, comme il traite des cas de Ganser en précisant qu’ils ont été « décrits très récemment », on peut supposer que ses propos dateraient vraisemblablement de 1898. Il discute la proximité de trois états : les psychoses hystériques, épileptiques, et les états « dits crépusculaires » (sogennante Dämmerzustände). Cette introduction particulière des états crépusculaires est à relever car nous verrons que Wernicke en interroge la spécificité nosographique par un examen des caractéristiques cliniques. Il précise que les Franc ¸ais en ont fait un stade émotionnel propre à l’hystéro-épilepsie, faisant clairement allusion à l’École de Charcot. Pour Wernicke, la caractéristique principale en est la désorientation allopsychique complète (die totale allopsychische Desorientierung) et non l’étourdissement de la conscience (die Benommenheit des Sensorium). Bien qu’il ne parle pas de traumatisme, il explique que les malades ont un comportement onirique où l’émotion, souvent liée à un malheur ou une perte, joue un rôle important. Il range ces tableaux dans les allo-psychoses délirantes en soulignant que le « délire hystérique » ou encore la « catalepsie des hystériques » en est bien caractéristique. Les « autopsychoses », « somatopsychoses » et « allopsychoses » sont les trois grandes catégories de troubles mentaux définis par Wernicke. Les allopsychoses sont « des psychoses caractérisées par des troubles dans la perception des phénomènes extérieurs au malade » [37]. La notion de perception ne semble pas être à prendre dans son acception sensorielle mais plutôt comme faculté psychique, au même sens que Janet l’employait. Généralement aigus, ces états peuvent récidiver, se chroniciser, voire mener à la mort. Déjà mentionnée par Raecke, cette possible chronicité d’états jugés hystériques est à souligner car, pour ses opposants, elle sera plutôt une caractéristique de la démence précoce [38]. L’état mental est limité et la capacité de se souvenir réduite. Il précise que le traitement est très difficile et que le succès nécessite de reconnaître le fondement maladif du tableau clinique, semblant ici s’opposer
5 à une interprétation en termes de simulation. L’existence de symptômes hystériques antérieurs à la phase aiguë du déclenchement est présentée comme principal indice diagnostique. Wernicke valide ensuite l’étiologie hystérique des cas de Ganser mais en réfute la caractéristique « crépusculaire ». Pour lui, « ce n’est pas la conscience qui est réduite mais l’extension du matériel psychique disponible qui est limité. Il y a un rétrécissement de la conscience (eine Einengung des Bewutseins) comme dans la suggestion des hypnotisés en état éveillé ». Il semble situer la problématique dans le processus de limitation que la conscience subit : elle ne serait pas quantitativement réduite mais qualitativement limitée par la désorientation allopsychique, réduisant l’extension des représentations psychiques. Le renvoi au phénomène hypnotique et l’emploi de la notion de « rétrécissement de la conscience », de leur côté, font clairement écho aux théories de Charcot et Janet. La référence à Janet égrène d’ailleurs les réflexions des auteurs que nous présentons ici et dans notre article complémentaire [11]. En 1893 et 1894, dans L’état mental des hystériques, le Franc ¸ais développe les conceptions de sa thèse philosophique de 1889 sur L’automatisme psychologique. Il écrit : « La vie psychologique n’est pas uniquement constituée par une succession de phénomènes venant à la suite les uns des autres (. . .). Chacun de ces états successifs est en réalité complexe ; il renferme une multitude de faits plus élémentaires et ne doit son unité apparente qu’à la synthèse, à la systématisation de tous ces éléments. Nous avons proposé d’appeler ‘‘champ de conscience ou étendues maximum de la conscience’’ le nombre le plus grand de phénomènes simples ou relativement simples, qui peuvent être réunis à chaque moment, qui peuvent être simultanément rattachés à notre personnalité dans une même perception personnelle. (. . .). Il est facile de voir, en étudiant la distraction des hystériques, que leur champ de conscience semble très petit, il est rempli tout entier par une seule sensation relativement simple, un seul souvenir, un petit groupe d’images motrices et ne peut plus en contenir d’autres en même temps » [35]. Ce rétrécissement serait causé par l’affaiblissement de la synthèse psychologique : l’attention et la volonté sont réduites et laissent toute la place aux idées fixes, généralement subconscientes, c’està-dire insues du sujet [39]. En 1903 [23,28], Ganser répond aux critiques de Nissl, reprend les validations de Raecke et Jung et discute les propos tenus par Wernicke dans son manuel. Il écrit : « Que la conscience soit rétrécie (. . .) et que ce soit le trait essentiel de l’état de conscience de ces patients, ce n’est pas moi qui l’ai affirmé, comme Nissl le croit de fac ¸on erronée, mais Wernicke [référence à Grundriss der Psychiatrie] qui, quoiqu’il reconnaisse le caractère hystérique de l’ensemble du tableau clinique, ne veut pas admettre qu’il s’agisse d’un trouble de la conscience, d’un état crépusculaire. Je dois contredire cette conception de Wernicke, car même si un rétrécissement de la conscience est présent sans aucun doute chez tous ces malades (. . .) [il ne s’agit] pas de ce que la conscience soit réduite à un petit nombre de représentations particulières, mais de ce que toutes les représentations soient affectées de volatilité dans la conscience, et de ce que les jugements interviennent de fac ¸on purement arbitraire et presque toujours fausse comme si, parmi une série
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de jugements sans choix critique, on exprimait le premier qui vient à la conscience, et comme si l’attention était interrompue » [28]. Les propos de Wernicke confrontés à ceux de Ganser rendent leur interprétation respective complexe. Cependant, dans cette volonté différentielle, Wernicke ne cherche-t-il pas plutôt à promouvoir sa catégorie des allopsychoses ? Ou encore, au regard des rivalités académiques de l’époque, redéfinir le travail d’un ancien condisciple de Kraepelin ne serait-il pas pour Wernicke un moyen d’affirmer la position de l’École de Breslau face à l’École de Munich ? On sait en effet que Ganser, Nissl et Kraepelin ont travaillé ensemble au laboratoire anatomique munichois créé par von Gudden qui occupa la chaire de psychiatrie de 1872 à 1886 [40]. Dans sa lec ¸on [18], Wernicke poursuit sa discussion en passant en revue les périodes de la vie. Concernant le senium, parallèlement à la presbyophrénie qu’il identifie comme psychose de la sénescence et non comme démence sénile, Wernicke évoque l’existence de mélancolies affectives, de psychoses de peur et de psychoses d’anxiété aiguë au déroulement particulier, avec désorientation allopsychique totale. Il souligne : « (. . .) il n’est pas rare que des cas d’hallucinose chronique (. . .) amènent chez les personnes âgées à la même issue que la désorientation allopsychique. Une femme de 78 ans, à laquelle je pense ici, méconnaissait tout du sens de la prison et montrait d’ailleurs un comportement intelligent, prudent et actif. Aussi, un cas de psychose de motilité aiguë akinétique présentait dans le stade paranoïaque une désorientation allopsychique frappante. Le cas est bizarre car la psychose, malgré l’âge avancé, est arrivée à une guérison complète dans une période d’environ deux ans. Toutefois les signes d’amnésie sénile sont restés en permanence et ont empêché, entre autre à cause du dysfonctionnement de la mémoire, la compréhension de la maladie proprement dite pendant la psychose aiguë ». Cette observation rappelle celles de Karl Moeli qui, dès 1888, avait relevé que le tableau de dérangement mental avec des réponses erronées particulières se retrouvait chez les traumatiques, les hystériques et les séniles [41]. Néanmoins, Wernicke ne songe aucunement à élargir le débat dans le sens d’une certaine fréquence des états pseudodémentiels chez les sujets âgés, même s’il en considère bien la possibilité via sa notion d’allopsychose. À cet égard, on peut considérer que ses réflexions annoncent le développement de cette question bien plus tard, sans en constituer une formulation stable.
d’abord sa parenté au syndrome de Ganser. Ce dernier s’applique à des états de conscience altérée avec troubles mnésiques majeurs, symptômes jugés hystériques et « réponses-à-côtés » qui indiquent que la question a été comprise malgré la formulation d’une réponse erronée. Opposant les tenants du diagnostic de catatonie et ceux de l’hystérie, ces derniers ont discuté les mécanismes d’inhibition psychique et d’effet dissociatif de l’émotion en se référant aux théories de Janet, tout comme le feront par la suite les auteurs de la pseudodémence [11]. Wernicke, probablement dès la première publication de Ganser en 1898, se positionne en faveur de l’hystérie. Il introduit cependant une spécificité différentielle en réfutant la caractéristique crépusculaire et en soutenant une problématique qualitative de rétrécissement de la conscience proche des conceptions franc ¸aises de la Salpêtrière. Cette distinction semble avoir initié l’emploi du concept de pseudodémence dans une acception ouverte à l’hystérie traumatique. En effet, Wernicke a sans doute utilisé verbalement le terme de pseudodémence, tel qu’en témoignent les médecins formés quelques années plus tard à Breslau (référence au traité du maître Grundriss der Psychiatrie, précision sur l’usage du terme « pseudodémence » comme pratique habituelle à la Clinique de Breslau et sur l’antériorité de cet emploi revenant a priori à Wernicke) [24,26]. Cependant, tout porte à croire que c’est son élève et successeur Karl Bonhoeffer ainsi que ses assistants qui en ont soutenu la publication et la diffusion en ces termes. Comme nous le verrons dans notre second article [11], ces représentants de la prestigieuse École de Breslau vont en effet diffuser le concept de pseudodémence comme « maladie psychogène après traumatisme » (psychogene Erkrankungen nach Trauma) [24]. Cette inscription s’avère triplement caractéristique. Premièrement, elle va tirer la pseudodémence hors du cadre réducteur des pathologies carcérales où le syndrome de Ganser reste enfermé. Deuxièmement, elle va déplacer le modèle organique vers une dimension psychique. Troisièmement, elle va centrer la problématique psychopathologique sur la question du traumatisme.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références Conclusion Les états d’altération de la conscience ont été l’objet de nombreux travaux dans la neuro-psychiatrie germanique de la fin xixe et du début du xxe siècle. Cet intérêt est en partie lié à la pratique d’expertise judiciaire qui cristallise les mutations médicales propres à cette période : nouveaux modèles qui engendrent une reformulation des savoirs et pratiques, « crise du pouvoir conscient » et de la volonté, rigueur différentielle accrue et abord nouveau de l’individu et ses maladies [42]. C’est dans ce contexte singulier que nous avons initié notre recherche sur les fondements conceptuels de la pseudodémence en interrogeant tout
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