G Model
MEDCLI-3042; No. of Pages 4 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz ˜ at b, Yariela Leo´n Chan a, Fernando Arme´star a,*, Juan Luis Becerra Cun a Eduard Mesalles Sanjuan , Jose´ Antonio Moreno a, Marta Jime´nez Gonza´lez b y Josep Roca c a b c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Epidemiologı´a, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 4 de marzo de 2014 Aceptado el 8 de mayo de 2014 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La valoracio´n de los enfermos tras un paro cardiorrespiratorio (PCR) es importante para la toma de decisiones sobre la limitacio´n del esfuerzo terape´utico. El estudio busco´ factores prono´sticos en los pacientes tras un PCR recuperado. Material y me´todo: Estudio retrospectivo de enfermos en coma tras un PCR. Se analizaron la edad, el sexo, el Glasgow Score Coma (GCS), los reflejos pupilares, las variables relacionadas con el PCR (causa, duracio´n, presenciado o no presenciado), el estatus mioclo´nico y los patrones del electroencefalograma (EEG): mal prono´stico, prono´stico incierto y benigno. Resultados: Se estudiaron 50 enfermos. Las variables asociadas con mortalidad fueron la ausencia de reflejos pupilares (riesgo relativo [RR] 0,277, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,103-0,741, p = 0,01), el GCS bajo (RR 0,701, IC 95% 0,542-0,908, p = 0,007) y el estatus mioclo´nico (RR 0,38, IC 95% 0,176-0,854, p = 0,01). En 22 pacientes se analizaron los patrones del EEG, sin apreciarse significacio´n estadı´stica. Conclusiones: La ausencia de reflejos pupilares, la baja puntuacio´n del GCS y el estatus mioclo´nico son factores de mal prono´stico en pacientes tras un PCR. Los patrones del EEG mostraron una tendencia no significativa de asociacio´n con el prono´stico. ß 2014 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Paro cardiorrespiratorio Coma ano´xico Electroencefalograma
Prognostic factors after cardiac arrest. Usefulness of early video-electroencephalogram A B S T R A C T
Keywords: Cardiopulmonary arrest Anoxic coma Electroencephalogram
Background and objective: Predictors of unfavorable outcome in patients after cardiopulmonary arrest (CPA) are important to make decisions about the limitation of therapeutic efforts. The aim was to analyze the clinical variables in the prognosis of patients recovered after CPA. Material and method: Retrospective study on comatose patients with recovered CPA. The variables were: age, sex, Glasgow Coma Score (GCS), pupillary light reflex, other variables related to CPA (cause, duration, witnessed or not witnessed), myoclonic status and electroencephalographic (EEG) patterns. Results: Fifty patients were studied. The variables associated with mortality were the absence of pupillary light reflex (hazard ratio [HR] 0.277, 95% confidence interval [95% CI] 0.103-0.741, P = .01), a low GCS (HR 0.701, 95% CI 0.542-0.908, P = .007) and myoclonic state (HR 0.38, 95% CI 0.176-0.854, P = .01). We evaluated the EEG patterns in 22 patients. No statistical significance was observed. Conclusions: The absence of pupillary light reflex, a low GCS and myoclonic state are prognostic factors in patients recovered after a CPA. The EEG patterns showed a nonsignificant association with prognosis. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2014 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Arme´star). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Arme´star F, et al. Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035
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Introduccio´n ˜ os, la atencio´n ra´pida y protocolizada del En los u´ltimos an enfermo tras un paro cardiorrespiratorio (PCR) ha supuesto una reduccio´n dra´stica de la mortalidad1. Sin embargo, un problema crucial, una vez conseguida la reanimacio´n cardiorrespiratoria, es establecer una valoracio´n prono´stica tanto de la mortalidad como de la gravedad de las secuelas neurolo´gicas posteriores que ayude al equipo me´dico a tomar las decisiones adecuadas ante la problema´tica me´dica, e´tica y socioecono´mica asociada a este tipo de pacientes. Las variables clı´nicas y electrofisiolo´gicas que se asocian con un mal prono´stico de los enfermos que sobreviven a un PCR incluyen una puntuacio´n baja en la Glasgow Coma Scale (GCS), la ausencia de reflejos pupilares, la ausencia de respuesta motora al estı´mulo doloroso, el estatus mioclo´nico, el incremento de la enolasa neuronal especı´fica, los patrones de mal prono´stico en el electroencefalograma (EEG) y la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales (PES)2. La abolicio´n de estos u´ltimos puede predecir la probabilidad de quedar en coma permanente con una especificidad del 100%. Por tanto, tiene un elevado valor predictivo positivo. Sin embargo, no resuelve la cuestio´n de que´ pacientes sin alteracio´n en los PES recuperara´n la conciencia. Esta prueba no esta´ siempre disponible en las unidades de enfermos crı´ticos; adema´s, requiere la integridad del nervio perife´rico y la me´dula espinal para una correcta interpretacio´n. El EEG es una prueba sencilla, que se puede realizar a la cabecera del enfermo y esta´ al alcance de la mayorı´a de los centros hospitalarios. Su utilizacio´n como prueba prono´stica para los pacientes con coma ano´xico ha sido evaluada en varios estudios y se ha concluido que algunos patrones de EEG esta´n fuertemente asociados con mal prono´stico3–5. Esta prueba incrementa su valor prono´stico cuando se realiza en los primeros 5 dı´as del episodio ano´xico6. El principal problema atribuido al valor prono´stico es el uso de medicacio´n concomitante, como las benzodiacepinas y los barbitu´ricos, que podrı´a alterar el patro´n electroencefalogra´fico7. Este trabajo tiene como objetivo analizar las variables clı´nicas relacionadas con un mal prono´stico de los pacientes que presentan un coma ano´xico tras un PCR recuperado, ası´ como tambie´n el valor prono´stico del EEG precoz. Pacientes y me´todo Este trabajo es un estudio retrospectivo de pacientes recuperados tras presentar un PCR que fueron admitidos consecutiva˜ os 2011 y 2012 en el Servicio de Medicina mente durante los an Intensiva del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Se incluyeron pacientes que permanecieron en coma tras ser reanimados de un PCR. Aquellos que recuperaron el nivel de conciencia en el momento de su ingreso no fueron incluidos. Se analizaron variables demogra´ficas (edad y sexo), variables relacionadas con el PCR (etiologı´a, duracio´n y si fue presenciado o no), variables clı´nicas en las primeras 48 h (valoracio´n del nivel de conciencia mediante la GCS, presencia de reflejos pupilares y presencia de estatus mioclo´nico) y variables electroencefalogra´ficas. El estatus mioclo´nico se definio´ como la presencia de mioclonı´as esponta´neas, repetitivas, continuas y multifocales que implicaran la cara, las extremidades y la musculatura axial8. Para la valoracio´n de la evolucio´n a partir de la semana se utilizo´ la Glasgow Outcome Scale (GOS). Se evaluo´ tambie´n la mortalidad en el Servicio de Medicina Intensiva y la hospitalaria. El vı´deo-electroencefalograma (VEEG) se realizo´ sin sedacio´n (retirada mı´nimo 2 h antes de la realizacio´n del registro), con un montaje de 18 canales segu´n SI 10-20 durante 30 min. Asimismo, fue realizado durante los 3 primeros dı´as de ingreso. Segu´n consta
en la historia clı´nica, se solicito´ el estudio VEEG en todos aquellos pacientes con coma de origen ano´xico con o sin mioclonı´as, con intervalo ma´ximo de 3 dı´as, de acuerdo con el criterio clı´nico del intensivista y siempre que existiera disponibilidad del gabinete de pruebas funcionales de nuestro centro. Los patrones electroencefalogra´ficos se describieron segu´n Young et al.9 y se clasificaron en funcio´n de si tenı´an un prono´stico maligno, incierto o benigno6. Se consideraron patrones EEG de mal prono´stico la actividad brote-supresio´n, la actividad epileptiforme continua generalizada y la supresio´n de la actividad cerebral (< 20 mV). La interpretacio´n de los patrones del EEG se realizo´ por un mismo grupo de neuro´logos especialistas en EEG. En ningu´n caso el resultado del EEG motivo´ la decisio´n de limitar el esfuerzo terape´utico. En primer lugar, se realizo´ un ana´lisis de las variables clı´nicas, demogra´ficas y en relacio´n con el PCR asociadas a la mortalidad hospitalaria. En segundo lugar, se analizo´ la asociacio´n entre los patrones de EEG y la mortalidad hospitalaria. Se definieron 2 grupos: uno formado por pacientes con EEG de mal prono´stico, y otro integrado por pacientes con un registro de prono´stico incierto y benigno. Del total de enfermos a los que se realizo´ un EEG, se excluyeron del ana´lisis aquellos en los que dicha prueba sirvio´ para diagnosticar la muerte encefa´lica con la exploracio´n clı´nica. Nuestro trabajo fue debidamente presentado y aprobado por el Comite´ E´tico de nuestro hospital. Ana´lisis estadı´stico La relacio´n entre las diferentes variables independientes y la mortalidad se evaluo´ mediante las curvas de Kaplan-Meier y la regresio´n logı´stica de Cox. Se considero´ significacio´n estadı´stica un valor de p < 0,05. Se utilizo´ el programa SAS1 9,2.
Resultados Se incluyeron 50 enfermos, 33 varones y 17 mujeres. La ˜ os (extremos 17-87) y la de la GCS al mediana de edad fue de 59 an ingreso fue de 5 (extremos 3-14). Los reflejos pupilares estaban ausentes en 21 pacientes (42%), y 22 (44%) presentaron estatus mioclo´nico. El PCR fue presenciado en 44 casos (88%). La duracio´n del mismo fue de 21 min (extremos 2-60), incluidas las maniobras de reanimacio´n cardiopulmonar. En 22 pacientes se realizo´ un EEG con valor prono´stico. En la tabla 1 se describen las causas del PCR. La alta frecuencia de los PCR de causa respiratoria probablemente esta´ influida por la existencia de la Unidad Coronaria de nuestro hospital, que suele ingresar a pacientes con PCR de origen cardiaco. En la tabla 2 se describe el GOS evolutivamente hasta el tercer mes. La mediana de estancia en la UCI fue de 3 dı´as (extremos 187),mientras que la hospitalaria fue de 6 dı´as (extremos 1-153). Treinta y nueve pacientes fallecieron durante la hospitalizacio´n (78%). El ana´lisis de los factores asociados con la mortalidad se describe en las tablas 3 y 4. En el ana´lisis univariante (tabla 3) se encontro´ significativa la asociacio´n con la GCS, los reflejos
Tabla 1 Causas de paro cardiorrespiratorio Causas
n
%
Cardiaca Respiratoria SNC Metabo´lica Indeterminada
14 24 7 1 4
28 48 14 2 8
SNC: sistema nervioso central.
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MEDCLI-3042; No. of Pages 4 F. Arme´star et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx Tabla 2 Glasgow Outcome Scale de los enfermos hasta el tercer mes (n = 50)
3
Tabla 4 Factores prono´sticos de mortalidad hospitalaria. Ana´lisis multivariante (n = 50)
Evolucio´n
Primera semana
Primer mes
Tercer mes
Variable
Riesgo relativo
IC 95%
p
GOS GOS GOS GOS GOS
26 16 3 1 4
12 5 2 1 4
1 3 3 1 4
GCS al ingreso Ausencia reflejos pupilares Estatus mioclo´nico
0,701 0,277 0,388
0,542-0,908 0,103-0,741 0,176-0,854
0,0070 0,0106 0,0187
1 2 3 4 5
GCS: Glasgow Coma Scale; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
GOS: Glasgow Outcome Scale. Se muestra la evolucio´n de los enfermos segu´n el GOS. En la primera semana ˜ aden 12 fallecimientos ma´s destacan 26 fallecimientos (GOS 1). El primer mes se an y, por u´ltimo, el tercer mes, un fallecimiento. En la primera semana 4 pacientes tenı´an un GOS 5. Ninguno de los pacientes de puntuacio´n inferior alcanzo´ esta clasificacio´n de GOS de 5 a lo largo de los 3 meses.
pupilares y la duracio´n del PCR. Sin embargo, esta u´ltima pierde la ˜ ade el significacio´n en el ana´lisis multivariante (tabla 4), y se an estado mioclo´nico como un factor asociado a la mortalidad. De los pacientes que presentaron estatus mioclo´nico, solo 4 sobrevivieron, siendo la etiologı´a del PCR de estos, respiratoria. El subgrupo de pacientes a los que se realizo´ un EEG estaba formado por 22 sujetos, cuyo ana´lisis segu´n las curvas de KaplanMeier y el ana´lisis de regresio´n de Cox se muestra en la figura 1. En ella se aprecia una mayor tendencia de los pacientes con EEG de mal prono´stico a fallecer en comparacio´n con aquellos que no presentaban un EEG de mal prono´stico. Esta asociacio´n alcanzo´ un riesgo relativo de 2,59; sin embargo, no llego´ a obtener una asociacio´n significativamente estadı´stica. La mediana de estancia en la UCI de este subgrupo fue de 16,5 dı´as (extremos 2-87), y la hospitalaria, de 17,5 dı´as (extremos 2-153). Solo 2 pacientes fueron tratados con hipotermia terape´utica. Uno de ellos fallecio´ (el informe del EEG fue catalogado como de mal prono´stico), y el otro, no (el informe de EEG lo catalogaba de prono´stico incierto). En 6 pacientes se realizo´ limitacio´n del esfuerzo terape´utico. En 3 de ellos se realizo´ EEG; uno de ellos fue informado como del mal prono´stico, y los otros 2, como incierto. Discusio´n Las variables clı´nicas relacionadas con un mal prono´stico tras un PCR fueron: la baja puntuacio´n en la escala de Glasgow (GCS), la ausencia de reflejos pupilares y el estatus mioclo´nico. Estos datos son coincidentes con los trabajos publicados en la literatura me´dica8,10. El estatus mioclo´nico merece un comen˜ adido, ya que existe cierta controversia. Wijdicks et al.11 tario an describieron que todos los enfermos de su serie (n = 40) con un coma ano´xico que presentaron un estatus mioclo´nico fallecieron. En la revisio´n de estudios hecha por Zandbergen et al.12 se encontro´ que tanto la GCS como los reflejos pupilares se asociaban con el prono´stico; sin embargo, el estatus mioclo´nico no fue considerado como factor asociado. Por otro lado, el
informe de esta´ndares de calidad hecho por el Comite´ de la Academia Americana de Neurologı´a8 menciona la asociacio´n prono´stica de los reflejos pupilares de la GCS (sobre todo la respuesta motora) y el estado mioclo´nico. Sin embargo, a este u´ltimo le da una menor validez, argumentando que puede no serlo en casos espora´dicos que presentan un PCR secundario a insuficiencia respiratoria. En este sentido, Morris et al.13 describen 3 pacientes con estatus mioclo´nico despue´s de un PCR que no tuvieron una mala evolucio´n. Un factor comu´n en los trabajos que observaron ausencia de relacio´n entre el estatus mioclo´nico y el mal prono´stico fue que este se presento´ en pacientes con PCR de causa respiratoria. De forma coincidente, en nuestra serie de enfermos se aprecio´ que de los 22 pacientes con estatus mioclo´nico, los supervivientes (solo 4) presentaron un PCR de origen respiratorio. En lo referente al EEG, se aprecio´ que todos los pacientes, excepto uno (el cual quedo´ con secuelas muy graves y fue dado de alta de UCI con GOS 2), con un patro´n EEG de mal prono´stico fallecieron en el hospital. Al realizar un ana´lisis univariado (curva de Kaplan-Meier), se observo´ una asociacio´n estadı´sticamente significativa entre el patro´n de EEG de mal prono´stico y la mortalidad hospitalaria (p = 0,014). Sin embargo, la significacio´n estadı´stica se perdio´ tras el ana´lisis de regresio´n de Cox, lo que ˜ o muestral. En el trabajo puede ser explicable por el reducido taman retrospectivo de Young et al.14 se observo´ que el EEG realizado en pacientes que no recobraron la conciencia tras un PCR se relacionaba fuertemente con el prono´stico. A diferencia de nuestro ˜ ado para analizar trabajo, el estudio de Young et al. fue disen pacientes comatosos no solo tras un PCR, sino tambie´n de otras etiologı´as. En el estudio de Boccagni et al.15 se analizo´ la evolucio´n del nivel cognitivo de 15 pacientes tras un PCR, llegando a la conclusio´n de que el EEG al ingreso fue un factor prono´stico a los 3 meses de evolucio´n. A diferencia de nuestro estudio, este se realizo´ en pacientes una vez ingresados en el Servicio de Rehabilitacio´n, en lugar de en el momento del ingreso, como es nuestro caso. Algunos estudios incorporan la utilizacio´n del EEG en un sistema combinado para mejorar el prono´stico. En este sentido, el estudio de Daubin et al.16 identifica a los pacientes irrecuperables el tercer dı´a despue´s del PCR utilizando un score con un valor predictivo del 100%, que combina el patro´n de mal prono´stico en el EEG y la clı´nica. Del mismo modo, Bassetti et al.5 combinan el valor de la escala de GCS, los resultados de los PES y el EEG.
Tabla 3 Factores prono´sticos de mortalidad hospitalaria. Ana´lisis univariante (n = 50) Variable
Vivos (n = 11)
Fallecidos (n = 39)
Riesgo relativo
IC 95%
p
˜ os Edad en an Varones GCS al ingreso Estatus mioclo´nico Reflejos pupilares presentes PCR presenciada Duracio´n PCR en minutos
52 6 8 4 11 9 7
65 27 3 18 18 35 23
1,002 1,159 0,728 0,745 0,170 1,354 1,018
0,980-1,025 0,586-2,294 0,594-0,894 0,394-1,407 0,077-0,375 0,480-3,815 0,997-1,040
ns ns < 0,0001 ns 0,0012 ns 0,033
(27-79) (55) (3-14) (36) (100) (82) (2-60)
(17-87) (69) (3-8) (46) (46) (89,7) (5-46)
GCS: Glasgow Coma Scale; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ns: no significativo; PCR: paro cardiorrespiratorio. La duracio´n del PCR incluye las maniobras de reanimacio´n cardiopulmonar. Los resultados son presentados como medianas con valor mı´nimo y ma´ximo, o en valores absolutos (%). En negrita se expresan los valores estadı´sticamente significativos.
Co´mo citar este artı´culo: Arme´star F, et al. Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035
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4
Probabilidad de supervivencia
1.0
+ censored
0.8
0.6
junto con la exploracio´n clı´nica, para definir el prono´stico de estos pacientes y, por tanto, constituir una ayuda en la toma de decisiones me´dicas y para la informacio´n que se proporciona a la familia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
0.4 RR: 2,59 (IC 95%: 0,342-19,629)
Bibliografı´a
0.2 p: ns 0.0 0
5
10
15
20
25
30
Tiempo de hospitalización en días Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier segu´n EEG en 22 pacientes. Grupo 1, lı´nea intermitente: EEG de mal prono´stico. Grupo 0, lı´nea continua: EEG de buen prono´stico o prono´stico incierto. El RR estimado mediante regresio´n de Cox fue de 2,59 (IC 95%: 0,342-19,629; p = ns). EEG: electroencefalograma; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ns: no significativo; RR: riesgo relativo.
La diferencia entre la estancia hospitalaria del grupo global y el subgrupo de pacientes en los que se analizo´ el EEG se debio´ probablemente a que estos enfermos se encontraban en una situacio´n de coma ma´s profundo, y se busco´ descartar un posible estatus epile´ptico que justificara ese coma profundo. Los factores asociados a mal prono´stico hallados en nuestro estudio (GCS, reflejos pupilares, estatus mioclo´nico), y posiblemente el tipo de trazado en el EEG de los enfermos recuperados tras un PCR, pueden contribuir de forma decisiva en la toma de decisiones del tratamiento de estos pacientes, tras permitir una mejor valoracio´n de los mismos. Entre las limitaciones principales del estudio destaca el bajo nu´mero de pacientes incluidos, sobre todo en el subgrupo de pacientes en los que se realizo´ el VEEG. Otra limitacio´n fue el cara´cter retrospectivo del estudio. Por u´ltimo, fue una limitacio´n la retirada de sedacio´n mı´nima de 2 h. En conclusio´n, la ausencia de reflejos pupilares, la baja puntuacio´n en la GCS y el estatus mioclo´nico son factores de mal prono´stico en pacientes recuperados tras un PCR. El EEG realizado de forma precoz puede ser una herramienta de utilidad,
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Co´mo citar este artı´culo: Arme´star F, et al. Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035
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Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Epidemiologı´a, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
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Prognostic factors after cardiac arrest. Usefulness of early video-electroencephalogram A B S T R A C T
Keywords: Cardiopulmonary arrest Anoxic coma Electroencephalogram
Background and objective: Predictors of unfavorable outcome in patients after cardiopulmonary arrest (CPA) are important to make decisions about the limitation of therapeutic efforts. The aim was to analyze the clinical variables in the prognosis of patients recovered after CPA. Material and method: Retrospective study on comatose patients with recovered CPA. The variables were: age, sex, Glasgow Coma Score (GCS), pupillary light reflex, other variables related to CPA (cause, duration, witnessed or not witnessed), myoclonic status and electroencephalographic (EEG) patterns. Results: Fifty patients were studied. The variables associated with mortality were the absence of pupillary light reflex (hazard ratio [HR] 0.277, 95% confidence interval [95% CI] 0.103-0.741, P = .01), a low GCS (HR 0.701, 95% CI 0.542-0.908, P = .007) and myoclonic state (HR 0.38, 95% CI 0.176-0.854, P = .01). We evaluated the EEG patterns in 22 patients. No statistical significance was observed. Conclusions: The absence of pupillary light reflex, a low GCS and myoclonic state are prognostic factors in patients recovered after a CPA. The EEG patterns showed a nonsignificant association with prognosis. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2014 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Arme´star). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Arme´star F, et al. Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035
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Introduccio´n ˜ os, la atencio´n ra´pida y protocolizada del En los u´ltimos an enfermo tras un paro cardiorrespiratorio (PCR) ha supuesto una reduccio´n dra´stica de la mortalidad1. Sin embargo, un problema crucial, una vez conseguida la reanimacio´n cardiorrespiratoria, es establecer una valoracio´n prono´stica tanto de la mortalidad como de la gravedad de las secuelas neurolo´gicas posteriores que ayude al equipo me´dico a tomar las decisiones adecuadas ante la problema´tica me´dica, e´tica y socioecono´mica asociada a este tipo de pacientes. Las variables clı´nicas y electrofisiolo´gicas que se asocian con un mal prono´stico de los enfermos que sobreviven a un PCR incluyen una puntuacio´n baja en la Glasgow Coma Scale (GCS), la ausencia de reflejos pupilares, la ausencia de respuesta motora al estı´mulo doloroso, el estatus mioclo´nico, el incremento de la enolasa neuronal especı´fica, los patrones de mal prono´stico en el electroencefalograma (EEG) y la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales (PES)2. La abolicio´n de estos u´ltimos puede predecir la probabilidad de quedar en coma permanente con una especificidad del 100%. Por tanto, tiene un elevado valor predictivo positivo. Sin embargo, no resuelve la cuestio´n de que´ pacientes sin alteracio´n en los PES recuperara´n la conciencia. Esta prueba no esta´ siempre disponible en las unidades de enfermos crı´ticos; adema´s, requiere la integridad del nervio perife´rico y la me´dula espinal para una correcta interpretacio´n. El EEG es una prueba sencilla, que se puede realizar a la cabecera del enfermo y esta´ al alcance de la mayorı´a de los centros hospitalarios. Su utilizacio´n como prueba prono´stica para los pacientes con coma ano´xico ha sido evaluada en varios estudios y se ha concluido que algunos patrones de EEG esta´n fuertemente asociados con mal prono´stico3–5. Esta prueba incrementa su valor prono´stico cuando se realiza en los primeros 5 dı´as del episodio ano´xico6. El principal problema atribuido al valor prono´stico es el uso de medicacio´n concomitante, como las benzodiacepinas y los barbitu´ricos, que podrı´a alterar el patro´n electroencefalogra´fico7. Este trabajo tiene como objetivo analizar las variables clı´nicas relacionadas con un mal prono´stico de los pacientes que presentan un coma ano´xico tras un PCR recuperado, ası´ como tambie´n el valor prono´stico del EEG precoz. Pacientes y me´todo Este trabajo es un estudio retrospectivo de pacientes recuperados tras presentar un PCR que fueron admitidos consecutiva˜ os 2011 y 2012 en el Servicio de Medicina mente durante los an Intensiva del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Se incluyeron pacientes que permanecieron en coma tras ser reanimados de un PCR. Aquellos que recuperaron el nivel de conciencia en el momento de su ingreso no fueron incluidos. Se analizaron variables demogra´ficas (edad y sexo), variables relacionadas con el PCR (etiologı´a, duracio´n y si fue presenciado o no), variables clı´nicas en las primeras 48 h (valoracio´n del nivel de conciencia mediante la GCS, presencia de reflejos pupilares y presencia de estatus mioclo´nico) y variables electroencefalogra´ficas. El estatus mioclo´nico se definio´ como la presencia de mioclonı´as esponta´neas, repetitivas, continuas y multifocales que implicaran la cara, las extremidades y la musculatura axial8. Para la valoracio´n de la evolucio´n a partir de la semana se utilizo´ la Glasgow Outcome Scale (GOS). Se evaluo´ tambie´n la mortalidad en el Servicio de Medicina Intensiva y la hospitalaria. El vı´deo-electroencefalograma (VEEG) se realizo´ sin sedacio´n (retirada mı´nimo 2 h antes de la realizacio´n del registro), con un montaje de 18 canales segu´n SI 10-20 durante 30 min. Asimismo, fue realizado durante los 3 primeros dı´as de ingreso. Segu´n consta
en la historia clı´nica, se solicito´ el estudio VEEG en todos aquellos pacientes con coma de origen ano´xico con o sin mioclonı´as, con intervalo ma´ximo de 3 dı´as, de acuerdo con el criterio clı´nico del intensivista y siempre que existiera disponibilidad del gabinete de pruebas funcionales de nuestro centro. Los patrones electroencefalogra´ficos se describieron segu´n Young et al.9 y se clasificaron en funcio´n de si tenı´an un prono´stico maligno, incierto o benigno6. Se consideraron patrones EEG de mal prono´stico la actividad brote-supresio´n, la actividad epileptiforme continua generalizada y la supresio´n de la actividad cerebral (< 20 mV). La interpretacio´n de los patrones del EEG se realizo´ por un mismo grupo de neuro´logos especialistas en EEG. En ningu´n caso el resultado del EEG motivo´ la decisio´n de limitar el esfuerzo terape´utico. En primer lugar, se realizo´ un ana´lisis de las variables clı´nicas, demogra´ficas y en relacio´n con el PCR asociadas a la mortalidad hospitalaria. En segundo lugar, se analizo´ la asociacio´n entre los patrones de EEG y la mortalidad hospitalaria. Se definieron 2 grupos: uno formado por pacientes con EEG de mal prono´stico, y otro integrado por pacientes con un registro de prono´stico incierto y benigno. Del total de enfermos a los que se realizo´ un EEG, se excluyeron del ana´lisis aquellos en los que dicha prueba sirvio´ para diagnosticar la muerte encefa´lica con la exploracio´n clı´nica. Nuestro trabajo fue debidamente presentado y aprobado por el Comite´ E´tico de nuestro hospital. Ana´lisis estadı´stico La relacio´n entre las diferentes variables independientes y la mortalidad se evaluo´ mediante las curvas de Kaplan-Meier y la regresio´n logı´stica de Cox. Se considero´ significacio´n estadı´stica un valor de p < 0,05. Se utilizo´ el programa SAS1 9,2.
Resultados Se incluyeron 50 enfermos, 33 varones y 17 mujeres. La ˜ os (extremos 17-87) y la de la GCS al mediana de edad fue de 59 an ingreso fue de 5 (extremos 3-14). Los reflejos pupilares estaban ausentes en 21 pacientes (42%), y 22 (44%) presentaron estatus mioclo´nico. El PCR fue presenciado en 44 casos (88%). La duracio´n del mismo fue de 21 min (extremos 2-60), incluidas las maniobras de reanimacio´n cardiopulmonar. En 22 pacientes se realizo´ un EEG con valor prono´stico. En la tabla 1 se describen las causas del PCR. La alta frecuencia de los PCR de causa respiratoria probablemente esta´ influida por la existencia de la Unidad Coronaria de nuestro hospital, que suele ingresar a pacientes con PCR de origen cardiaco. En la tabla 2 se describe el GOS evolutivamente hasta el tercer mes. La mediana de estancia en la UCI fue de 3 dı´as (extremos 187),mientras que la hospitalaria fue de 6 dı´as (extremos 1-153). Treinta y nueve pacientes fallecieron durante la hospitalizacio´n (78%). El ana´lisis de los factores asociados con la mortalidad se describe en las tablas 3 y 4. En el ana´lisis univariante (tabla 3) se encontro´ significativa la asociacio´n con la GCS, los reflejos
Tabla 1 Causas de paro cardiorrespiratorio Causas
n
%
Cardiaca Respiratoria SNC Metabo´lica Indeterminada
14 24 7 1 4
28 48 14 2 8
SNC: sistema nervioso central.
Co´mo citar este artı´culo: Arme´star F, et al. Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035
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MEDCLI-3042; No. of Pages 4 F. Arme´star et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx Tabla 2 Glasgow Outcome Scale de los enfermos hasta el tercer mes (n = 50)
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Tabla 4 Factores prono´sticos de mortalidad hospitalaria. Ana´lisis multivariante (n = 50)
Evolucio´n
Primera semana
Primer mes
Tercer mes
Variable
Riesgo relativo
IC 95%
p
GOS GOS GOS GOS GOS
26 16 3 1 4
12 5 2 1 4
1 3 3 1 4
GCS al ingreso Ausencia reflejos pupilares Estatus mioclo´nico
0,701 0,277 0,388
0,542-0,908 0,103-0,741 0,176-0,854
0,0070 0,0106 0,0187
1 2 3 4 5
GCS: Glasgow Coma Scale; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
GOS: Glasgow Outcome Scale. Se muestra la evolucio´n de los enfermos segu´n el GOS. En la primera semana ˜ aden 12 fallecimientos ma´s destacan 26 fallecimientos (GOS 1). El primer mes se an y, por u´ltimo, el tercer mes, un fallecimiento. En la primera semana 4 pacientes tenı´an un GOS 5. Ninguno de los pacientes de puntuacio´n inferior alcanzo´ esta clasificacio´n de GOS de 5 a lo largo de los 3 meses.
pupilares y la duracio´n del PCR. Sin embargo, esta u´ltima pierde la ˜ ade el significacio´n en el ana´lisis multivariante (tabla 4), y se an estado mioclo´nico como un factor asociado a la mortalidad. De los pacientes que presentaron estatus mioclo´nico, solo 4 sobrevivieron, siendo la etiologı´a del PCR de estos, respiratoria. El subgrupo de pacientes a los que se realizo´ un EEG estaba formado por 22 sujetos, cuyo ana´lisis segu´n las curvas de KaplanMeier y el ana´lisis de regresio´n de Cox se muestra en la figura 1. En ella se aprecia una mayor tendencia de los pacientes con EEG de mal prono´stico a fallecer en comparacio´n con aquellos que no presentaban un EEG de mal prono´stico. Esta asociacio´n alcanzo´ un riesgo relativo de 2,59; sin embargo, no llego´ a obtener una asociacio´n significativamente estadı´stica. La mediana de estancia en la UCI de este subgrupo fue de 16,5 dı´as (extremos 2-87), y la hospitalaria, de 17,5 dı´as (extremos 2-153). Solo 2 pacientes fueron tratados con hipotermia terape´utica. Uno de ellos fallecio´ (el informe del EEG fue catalogado como de mal prono´stico), y el otro, no (el informe de EEG lo catalogaba de prono´stico incierto). En 6 pacientes se realizo´ limitacio´n del esfuerzo terape´utico. En 3 de ellos se realizo´ EEG; uno de ellos fue informado como del mal prono´stico, y los otros 2, como incierto. Discusio´n Las variables clı´nicas relacionadas con un mal prono´stico tras un PCR fueron: la baja puntuacio´n en la escala de Glasgow (GCS), la ausencia de reflejos pupilares y el estatus mioclo´nico. Estos datos son coincidentes con los trabajos publicados en la literatura me´dica8,10. El estatus mioclo´nico merece un comen˜ adido, ya que existe cierta controversia. Wijdicks et al.11 tario an describieron que todos los enfermos de su serie (n = 40) con un coma ano´xico que presentaron un estatus mioclo´nico fallecieron. En la revisio´n de estudios hecha por Zandbergen et al.12 se encontro´ que tanto la GCS como los reflejos pupilares se asociaban con el prono´stico; sin embargo, el estatus mioclo´nico no fue considerado como factor asociado. Por otro lado, el
informe de esta´ndares de calidad hecho por el Comite´ de la Academia Americana de Neurologı´a8 menciona la asociacio´n prono´stica de los reflejos pupilares de la GCS (sobre todo la respuesta motora) y el estado mioclo´nico. Sin embargo, a este u´ltimo le da una menor validez, argumentando que puede no serlo en casos espora´dicos que presentan un PCR secundario a insuficiencia respiratoria. En este sentido, Morris et al.13 describen 3 pacientes con estatus mioclo´nico despue´s de un PCR que no tuvieron una mala evolucio´n. Un factor comu´n en los trabajos que observaron ausencia de relacio´n entre el estatus mioclo´nico y el mal prono´stico fue que este se presento´ en pacientes con PCR de causa respiratoria. De forma coincidente, en nuestra serie de enfermos se aprecio´ que de los 22 pacientes con estatus mioclo´nico, los supervivientes (solo 4) presentaron un PCR de origen respiratorio. En lo referente al EEG, se aprecio´ que todos los pacientes, excepto uno (el cual quedo´ con secuelas muy graves y fue dado de alta de UCI con GOS 2), con un patro´n EEG de mal prono´stico fallecieron en el hospital. Al realizar un ana´lisis univariado (curva de Kaplan-Meier), se observo´ una asociacio´n estadı´sticamente significativa entre el patro´n de EEG de mal prono´stico y la mortalidad hospitalaria (p = 0,014). Sin embargo, la significacio´n estadı´stica se perdio´ tras el ana´lisis de regresio´n de Cox, lo que ˜ o muestral. En el trabajo puede ser explicable por el reducido taman retrospectivo de Young et al.14 se observo´ que el EEG realizado en pacientes que no recobraron la conciencia tras un PCR se relacionaba fuertemente con el prono´stico. A diferencia de nuestro ˜ ado para analizar trabajo, el estudio de Young et al. fue disen pacientes comatosos no solo tras un PCR, sino tambie´n de otras etiologı´as. En el estudio de Boccagni et al.15 se analizo´ la evolucio´n del nivel cognitivo de 15 pacientes tras un PCR, llegando a la conclusio´n de que el EEG al ingreso fue un factor prono´stico a los 3 meses de evolucio´n. A diferencia de nuestro estudio, este se realizo´ en pacientes una vez ingresados en el Servicio de Rehabilitacio´n, en lugar de en el momento del ingreso, como es nuestro caso. Algunos estudios incorporan la utilizacio´n del EEG en un sistema combinado para mejorar el prono´stico. En este sentido, el estudio de Daubin et al.16 identifica a los pacientes irrecuperables el tercer dı´a despue´s del PCR utilizando un score con un valor predictivo del 100%, que combina el patro´n de mal prono´stico en el EEG y la clı´nica. Del mismo modo, Bassetti et al.5 combinan el valor de la escala de GCS, los resultados de los PES y el EEG.
Tabla 3 Factores prono´sticos de mortalidad hospitalaria. Ana´lisis univariante (n = 50) Variable
Vivos (n = 11)
Fallecidos (n = 39)
Riesgo relativo
IC 95%
p
˜ os Edad en an Varones GCS al ingreso Estatus mioclo´nico Reflejos pupilares presentes PCR presenciada Duracio´n PCR en minutos
52 6 8 4 11 9 7
65 27 3 18 18 35 23
1,002 1,159 0,728 0,745 0,170 1,354 1,018
0,980-1,025 0,586-2,294 0,594-0,894 0,394-1,407 0,077-0,375 0,480-3,815 0,997-1,040
ns ns < 0,0001 ns 0,0012 ns 0,033
(27-79) (55) (3-14) (36) (100) (82) (2-60)
(17-87) (69) (3-8) (46) (46) (89,7) (5-46)
GCS: Glasgow Coma Scale; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ns: no significativo; PCR: paro cardiorrespiratorio. La duracio´n del PCR incluye las maniobras de reanimacio´n cardiopulmonar. Los resultados son presentados como medianas con valor mı´nimo y ma´ximo, o en valores absolutos (%). En negrita se expresan los valores estadı´sticamente significativos.
Co´mo citar este artı´culo: Arme´star F, et al. Factores prono´sticos tras paro cardiorrespiratorio. Utilidad del vı´deo-electroencefalograma precoz. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.035
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Probabilidad de supervivencia
1.0
+ censored
0.8
0.6
junto con la exploracio´n clı´nica, para definir el prono´stico de estos pacientes y, por tanto, constituir una ayuda en la toma de decisiones me´dicas y para la informacio´n que se proporciona a la familia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
0.4 RR: 2,59 (IC 95%: 0,342-19,629)
Bibliografı´a
0.2 p: ns 0.0 0
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15
20
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Tiempo de hospitalización en días Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier segu´n EEG en 22 pacientes. Grupo 1, lı´nea intermitente: EEG de mal prono´stico. Grupo 0, lı´nea continua: EEG de buen prono´stico o prono´stico incierto. El RR estimado mediante regresio´n de Cox fue de 2,59 (IC 95%: 0,342-19,629; p = ns). EEG: electroencefalograma; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ns: no significativo; RR: riesgo relativo.
La diferencia entre la estancia hospitalaria del grupo global y el subgrupo de pacientes en los que se analizo´ el EEG se debio´ probablemente a que estos enfermos se encontraban en una situacio´n de coma ma´s profundo, y se busco´ descartar un posible estatus epile´ptico que justificara ese coma profundo. Los factores asociados a mal prono´stico hallados en nuestro estudio (GCS, reflejos pupilares, estatus mioclo´nico), y posiblemente el tipo de trazado en el EEG de los enfermos recuperados tras un PCR, pueden contribuir de forma decisiva en la toma de decisiones del tratamiento de estos pacientes, tras permitir una mejor valoracio´n de los mismos. Entre las limitaciones principales del estudio destaca el bajo nu´mero de pacientes incluidos, sobre todo en el subgrupo de pacientes en los que se realizo´ el VEEG. Otra limitacio´n fue el cara´cter retrospectivo del estudio. Por u´ltimo, fue una limitacio´n la retirada de sedacio´n mı´nima de 2 h. En conclusio´n, la ausencia de reflejos pupilares, la baja puntuacio´n en la GCS y el estatus mioclo´nico son factores de mal prono´stico en pacientes recuperados tras un PCR. El EEG realizado de forma precoz puede ser una herramienta de utilidad,
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