[Professional's expectations to improve quality of care and social services utilization in geriatric oncology].

Pour citer cet article : Antoine V, et al. Attentes des professionnels hospitaliers impliqués dans la prise en charge globale en oncogériatrie. Bull Cancer (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2014.12.011 Bull Cancer 2015; //: ///

Attentes des professionnels hospitaliers impliqués dans la prise en charge globale en oncogériatrie

Article original

en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com

Valéry Antoine 1, Benoît de Wazières 1, Nadine Houédé 2

Reçu le 4 avril 2014 Accepté le 10 octobre 2014 Disponible sur internet le :

1. CHU Carémeau, service de médecine interne gériatrique, place Robert-Debré, 30000 Nîmes, France 2. CHU Carémeau, service d'oncologie médicale, place Robert-Debré, 30000 Nîmes, France

Correspondance : Valery Antoine, CHU Carémeau, service de médecine interne gériatrique, place Robert-Debré, 30000 Nîmes, France. [email protected]

Mots clés Cancer Patient âgé Oncogériatrie Coordination des soins Évaluation gériatrique standardisée

Keywords Cancer Elderly cancer patient Geriatric oncology Care coordination Comprehensive geriatric assessment

Résumé Contexte > L'oncogériatrie vise à améliorer l'état de santé et la qualité de vie des personnes âgées

prises en charge pour un cancer grâce à une approche multi-professionnelle. Objectifs > Favoriser le lien entre les acteurs en identifiant les offres de soins et de services,

améliorer le parcours de santé. Méthode > Étude descriptive mono-centrique. Envoi par courriel aux professionnels impliqués dans la prise en charge globale du cancer, d'un questionnaire (nom, coordonnées, offre de soins et de services effectifs, besoins prioritaires au vue de leur expérience en oncogériatrie). Propositions d'actions en réponse aux attentes et d'une modélisation du parcours de santé. Résultats > Trente-sept professionnels, appartenant à 8 professions et 15 services, ont exprimé 166 attentes visant notamment à l'optimisation du parcours de santé, de la prise en charge globale et de la coordination entre filière gériatrique et spécialistes du cancer. Dix actions, incluant une modélisation du parcours de santé, ont été définies pour répondre aux attentes. Conclusion > Cette étape d'une démarche d'amélioration de la qualité des soins en oncogériatrie a servi plusieurs objectifs visés par le Plan cancer 2014–2019 : mobiliser les acteurs autour d'un projet commun adapté aux réalités de terrain, décloisonner les modes de prise en charge, optimiser le parcours de santé et la coordination des soins et des services.

Summary Professional's expectations to improve quality of care and social services utilization in geriatric oncology Background > Coordination of a multidisciplinary and multi-professional intervention is a key issue in the management of elderly cancer patients to improve health status and quality of life.

1

tome xx > n8x > mois année http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2014.12.011 © 2014 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

BULCAN-18

Pour citer cet article : Antoine V, et al. Attentes des professionnels hospitaliers impliqués dans la prise en charge globale en oncogériatrie. Bull Cancer (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2014.12.011

Article original

V. Antoine, B. de Wazières, N. Houédé

Optimizing the links between professionals is needed to improve care planning, health and social services utilization. Methods > Descriptive study in a French University Hospital. A 6-item structured questionnaire was addressed to professionals involved in global and supportive cares of elderly cancer patients (name, location, effective health care and services offered, needs to improve the quality of their intervention). After the analysis of answers, definition of propositions to improve cares and services utilization. Results > The 37 respondents identified a total of 166 needs to improve quality of care in geriatric oncology. Major expectations were concerning improvement of global/supportive cares and health care services utilization, a better coordination between geriatric teams and oncologists. Ten propositions, including a model of in-hospital health care planning, were defined to answer to professional's needs with the aim of optimizing cancer treatment and global cares. Conclusion > Identification of effective services and needs can represent a first step in a continuous program to improve quality of cares, according to the French national cancer plan 2014– 2019. It allows federating professionals for a coordination effort, a better organization of the clinical activity in geriatric oncology, to optimize clinical practice and global cares.

Contexte

2

L'incidence du cancer augmente avec l'âge et près d'un tiers des cancers sont diagnostiqués après 75 ans. En France, le diagnostic de cancer a été posé en 2005 chez plus de 90 000 personnes de plus de 75 ans ; en 2025, il le sera chez plus de 130 000 personnes [1]. Le risque de décès liés au cancer est plus élevé après 75 ans, du fait de comorbidités et de syndromes gériatriques majorant la vulnérabilité, d'une prise en charge plus tardive ou inadaptée (trop ou pas assez agressive). Cependant, les cancers chez la personne âgée peuvent souvent être traités avec autant de succès que chez l'adulte plus jeune. C'est pourquoi il est essentiel de sensibiliser les acteurs de santé impliqués tout au long de la maladie aux particularités des patients âgés [1–5]. La mesure 38 du Plan cancer 2003–2007 et le Plan cancer 2009– 2013 (action 23.4) avaient pour but de mieux adapter les modes de prise en charge aux spécificités des personnes âgées. Dans ce cadre, l'Institut national du cancer (INCa) et la Direction générale de l'offre de soins ont soutenu le déploiement national d'unités de coordination en oncogériatrie (UCOG). Les quatre missions de ces UCOG sont de mieux adapter les traitements des patients âgés par des décisions conjointes oncologues-gériatres ; promouvoir un accès équitable aux soins ; contribuer à la recherche et soutenir la formation en oncogériatrie. Plus globalement, l'oncogériatrie est définie comme une action coordonnée entre l'ensemble des acteurs de soin visant à optimiser la prise en charge globale du patient âgé, pour en améliorer l'état de santé et la qualité de vie aux différentes étapes du cancer, grâce à une approche multidisciplinaire et multi-professionnelle [1–5]. En effet, la complexité des parcours de soins en oncogériatrie et la multiplicité des acteurs de soins ont fait émerger la nécessité d'une meilleure coordination pour que les malades soient mieux

accompagnés, pendant comme après la phase aiguë de leur traitement [1–4]. Ainsi, le Plan cancer 2009–2013 comptait aussi parmi ses objectifs de garantir un parcours de soins personnalisé et de renforcer la coordination des soins depuis l'annonce de la maladie jusqu'à la vie après le cancer [1,6] : la mesure 18 (action 18.1) visait à personnaliser le parcours de soins, en coordonnant mieux la prise en charge sanitaire et sociale entre l'hôpital et la ville et en appliquant un Programme personnalisé de soins (PPS) ; la mesure 25 (actions 25.1, 25.2 et 25.3) visait à développer une prise en charge sociale personnalisée et prévoyait de développer un Programme personnalisé de l'après-cancer (PPAC) une fois la phase active de traitement terminée. Le récent 3e Plan cancer 2014–2019 poursuit cet effort d'amélioration de la qualité des prises en charge par la promotion de la recherche clinique (action 2.16), l'organisation d'un parcours de santé dédié aux personnes âgées, permettant l'amélioration de la coordination et de l'échange d'information entre les professionnels, notamment entre la ville et l'hôpital. Il vise aussi à promouvoir la mise en place d'un parcours de santé prenant en compte l'ensemble des besoins des malades sur le plan physique, psychologique et social (objectif 7) : le PPS et le PPAC devront être mis en place pour les personnes les plus fragiles (y compris en cas de déficience intellectuelle ; actions 7.2 et 7.3) ; l'accès aux soins de support et/ou palliatifs devra être favorisé dans toutes leurs dimensions (traitement de la douleur, conseils diététiques, soutien psychologique, accompagnement social, soins palliatifs) et être discuté systématiquement en RCP (action 7.6), des réunions de concertation pluri-professionnelles (personnels médicaux, paramédicaux et des soins de support) devront étudier les situations complexes d'arrêt de traitement et/ou palliatives [3].

tome xx > n8x > mois année


Site de l'étude Au CHU de Nîmes, en 2012, 545 dossiers de personnes âgées de 75 ans et plus ont été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dans le cadre de la prise en charge de leur cancer. Dans le pôle de gérontologie, qui inclut tous les éléments de la filière gériatrique, le service de court séjour de médecine gériatrique a pris en charge cette même année 240 patients âgés présentant un cancer (132 en hospitalisations et 108 en consultations externes et interservices). Deux réunions mensuelles de concertation en oncogériatrie (RCOG) pour discuter des situations complexes ont été mises en place. Le score G8 a été intégré à la fiche RCP commune informatisée pour sensibiliser les professionnels au dépistage de la vulnérabilité [7]. Les gériatres participent aux deux RCP mensuelles de soins de support et ont initié leur présence aux RCP de spécialité d'organe. Ces perspectives entrent aussi dans le cadre des objectifs visés par l'unité de coordination en oncogériatrie du Languedoc-Roussillon (UCOGLR) avec laquelle le CHU est partenaire.

Méthode Étude descriptive mono-centrique (centre hospitalier régional universitaire de Nîmes) de l'offre de soins et de services, puis des besoins exprimés par les acteurs de la prise en charge globale des personnes âgées atteintes de cancer. Les acteurs de différentes professions et spécialités pouvant être impliqués dans la prise en charge globale des personnes âgées selon le Plan cancer et les recommandations européennes ont été contacté par courriel [1,8]. Il leur était demandé de répondre à un questionnaire comprenant 6 items : nom, coordonnées (adresse postale, téléphone et adresse e-mail de la personne ressource), offre de soins et/ou de services effectifs à la date de l'enquête, besoins prioritaires exprimés aux vues de leur expérience de terrain concernant spécifiquement la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer. À l'issue de l'analyse des attentes énoncées, des propositions de réponses aux besoins exprimés et une modélisation du parcours de santé intra-hospitalier pour les personnes âgées atteintes de cancer ont été définies, en concertation avec le service d'oncologie médicale et en tenant compte des recommandations de bonne pratique, issues notamment des travaux de la Société internationale d'oncogériatrie (SIOG).


Résultats Acteurs de terrain interrogés Parmi les 39 personnes contactées, 37 (95 %) ont répondu au questionnaire, elles appartenaient à 8 professions et 15 services différents (filière gériatrique, professionnels intervenant dans les soins de support et la prise en charge globale médico-sociale, départements de pharmacie, d'anesthésiste et de médecine nucléaire ; tableau I).

Besoins exprimés Les professionnels ont exprimé un total de 166 attentes visant, en regard de leur expérience de terrain, à l'amélioration de la prise en charge oncogériatrique. Parmi ces besoins, 84 (50 %) concernaient l'optimisation du parcours de santé, 44 (27 %) l'amélioration de la coordination entre filière gériatrique et spécialistes du cancer, 33 (20 %) la prise en charge globale du patient, 5 (3 %) les besoins de réunions de formation et de réflexions multidisciplinaires et pluri-professionnelles (tableaux II–V). L'attente la plus fréquente, exprimée par 28 personnes soit 75 % des acteurs de terrain interrogés, était la nécessité de pouvoir clairement identifier les acteurs de la prise en charge aux différentes étapes du parcours de santé (suivi au long cours, en cas d'évènement aigu, en cas d'arrêt des traitements), notamment dans la prise en charge globale (suivis nutritionnel et psychologique. . .). Deux autres attentes ont chacune été exprimées par 14 personnes, soit 38 % des acteurs de terrain interrogés : l'amélioration de l'accès aux soins et de la fluidité des parcours intra-hospitaliers ; l'anticipation de l'évolution des situations médico-sociales, et donc l'organisation d'interventions rapides pour la réévaluation de l'adéquation des plans de soins et de services au cours du traitement anti-cancéreux. Les médecins de la filière gériatrique ont aussi insisté sur la nécessité d'un dépistage précoce plus fréquent des facteurs de vulnérabilité et la nécessité de pouvoir assurer une réactivité face aux demandes d'évaluation gériatrique standardisée (EGS). Le département de pharmacie hospitalière a soulevé des enjeux concernant les spécificités des personnes âgées atteintes de cancer : prévention de la iatrogénie, meilleure évaluation du rapport efficacité/tolérance des chimiothérapies ; et sollicitait une collaboration avec les gériatres dans la réflexion sur ces domaines tout comme dans la participation au comité du médicament en cancérologie. Le département d'anesthésie évoquait l'intérêt d'une bonne coopération avec les gériatres pour l'évaluation préopératoire puis le suivi médical des patients en service de chirurgie. Il soulignait aussi la nécessité d'une bonne adéquation des moyens (salles d'opérations équipées, médecins et infirmiers anesthésistes en effectif suffisant) en cas de majoration des actes chirurgicaux liée au développement de l'activité d'oncogériatrie. Les médecins du département de médecine nucléaire soulignaient le besoin d'être bien informés sur les informations déjà données (annonce du diagnostic, possibilité de rechute. . .) et

3

Dans ce contexte, le recensement des acteurs de terrain impliqués tout au long de la prise en charge du cancer comme des pathologies associées, puis le recueil des besoins qu'ils expriment face à leur expérience de terrain, sont intéressants à plusieurs titres : améliorer le lien entre les acteurs en créant un annuaire identifiant les offres de soins et de services (personnes ressources disponibles et moyens de les contacter), poursuivre la réflexion sur les moyens d'améliorer la prise en charge globale et le parcours de santé des personnes âgées atteintes de cancer. Ce sont les objectifs visés par ce travail.

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TABLEAU I Professionnels et services interrogés sur leurs offres de soins et de services en oncogériatrie Différentes professions interrogées (n = 37) Médecin (gériatres, anesthésistes, gastro-entérologues, internistes, spécialistes de la douleur et des soins palliatifs, neurologues, généralistes, médecine nucléaire) Pharmacien

26 1

Psychologue

2

Ergothérapeute

2

Assistante sociale

2

Infirmière

2

Diététicienne

1

Coordinatrice de l'espace rencontre-informations

1

Structures et services interrogés (n = 15) Filière gériatrique1

11

Service de soins de suite et réadaptation polyvalente

1

MAIA

1

Géronto-psychiatrie (hospitalisation de court séjour et consultations)

1

Département d'anesthésie

1

Département de médecine nucléaire

1

Hospitalisation à domicile

3

Pharmacie hospitalière

1

Équipe mobile de nutrition – Comité de liaison en alimentation et nutrition

1

Équipe mobile de soins palliatifs

1

Comité de lutte contre la douleur

1

Espace rencontre-informations

1

Délégation qualité et gestion des risques

1

MAIA : maison pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer. 1 Court séjour de médecine gériatrique, équipe mobile, consultations d'oncogériatrie, unité cognitivo-comportementale, consultation mémoire, hôpital de jour d'évaluation gériatrique, soins de suite et réadaptation gériatrique, soins de longue durée, établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, équipe gériatrique de réinsertion et d'intervention au domicile.

les traitements réalisés, les patients les interrogeant avec anxiété sur les résultats attendus des examens réalisés. De plus, d'autres informations leurs sont utiles pour évaluer la tolérance aux examens demandés (l'immobilité pendant les explorations peut être difficile en cas de claustrophobie, de troubles cognitifs, de douleurs) et des traitements sédatifs ou antalgiques peuvent devoir être prescrits. Les acteurs des soins de supports évoquaient de nombreuses pistes possibles pour optimiser le service rendu aux patients dans plusieurs dimensions : prévention de la perte d'autonomie, traitement de la douleur, conseils diététiques, soutien psychologique, accompagnement social, soins palliatifs.

Propositions de réponses aux besoins

4

La prise en compte des attentes de chacun a permis d'identifier des priorités dans la structuration de l'offre de soins et de services, puis d'établir trois axes d'intervention pour améliorer le parcours de santé, en concertation avec le service d'oncologie médicale, tout en tenant compte des recommandations de

bonnes pratiques oncogériatriques et des recommandations du Plan cancer 2014–2019 [3] (encadré 1) : Axe 1 Mieux adapter le traitement du cancer et garantir la qualité de la prise en charge globale en créant, autour de la RCOG, une cellule de coordination multidisciplinaire et pluri-professionnelle (médecins, infirmière, psychologue, ergothérapeute, diététicienne et assistante sociale). Elle interviendrait en relais du dispositif d'annonce et de la RCP d'organe, pour : sensibiliser les spécialistes du cancer au dépistage systématique des patients fragiles avec l'outil G8 [2,7,9–12] puis planifier pour ces personnes, sans retarder le plan de soin, une EGS avec des outils adaptés à la pratique clinique et aux programmes de recherche [1,12–14] ; optimiser en RCOG l'évaluation bénéfices/risques du projet thérapeutique planifié en RCP d'organe et discuter d'une inclusion dans les essais thérapeutiques, en tenant compte des résultats de l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) (comorbidités, facteurs gériatriques de vulnérabilité et



TABLEAU II Attentes des professionnels concernant l'optimisation de la communication et de la coordination entre filière gériatrique et spécialistes du cancer Attentes vis-à-vis des oncogériatres Amélioration de l'accessibilité pour les spécialistes du cancer des comptes rendus d'EGS et des réunions de concertation en oncogériatrie

6

Sensibilisation des spécialistes à l'intérêt de l'EGS

5

Uniformisation des comptes rendus d'EGS

2

Régularité des réunions de concertation en oncogériatrie

3

Participation du gériatre aux RCP d'organes concernant ses patients

2

Diffusion de protocoles de prise en charge des principaux syndromes gériatriques

2

Développement de la recherche clinique sur des thématiques gériatriques

2

Meilleure réactivité en cas de demande d'évaluation gériatrique

1

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Attentes vis-à-vis des spécialistes du cancer Amélioration de l'information médico-sociale transmise par les spécialistes du cancer quand ils sollicitent une EGS

3

Meilleur ciblage des patients adressés en consultation d'oncogériatrie

2

Optimisation de l'évaluation efficacité/tolérance des chimiothérapies, prévention de la iatrogénie

2

Transmission précoce aux médecins de la filière gériatrique des informations concernant l'annonce du diagnostic, le plan de soin et les éléments et modalités du suivi médical Amélioration de la qualité des informations transmises lors des demandes de SSR

2 2

Évaluation de la prise en compte des résultats de l'EGS par le spécialiste qui la requiert

1

Participation des spécialistes du cancer à l'évaluation de certains éléments de l'EGS

1

Information du patient par le spécialiste qui requiert une EGS des objectifs de la consultation d'oncogériatrie

1

Traçabilité de l'information délivrée au patient (annonce du diagnostic, rechute possible. . .)

1

Autres Majoration du temps médical dédié à l'oncogériatrie

3

Mise en place d'un hôpital de jour dédié à l'EGS en oncogériatrie

1

Financement d'une infirmière clinicienne pour l'EGS

1

Financement de temps de secrétariat dédié à l'activité d'oncogériatrie

1

Total

44

EGS : évaluation gériatrique standardisée ; RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire ; SSR : service de soins de suite et réadaptation.


des plans de soins et de services, tant les situations cliniques et sociales sont évolutives après le diagnostic (déstabilisées par le traitement, l'évolution de comorbidités, l'incidence de syndromes gériatriques et de la perte d'autonomie). Axe 2 Optimiser le parcours de santé par une modélisation du parcours intra-hospitalier des personnes âgées atteintes de cancer (encadré 2), que leur mode d'entrée soit la filière gériatrique (figure 1) ou la filière oncologique (figure 2). Cette modélisation inclut la définition de la filière, oncologique ou gériatrique, responsable de l'organisation des soins et de recours lors du suivi au long cours en ville et à l'hôpital, en cas d'évènement aigu intercurrent lié au cancer ou à une comorbidité, comme en cas d'arrêt des traitements anti-cancéreux. Elle permettra d'améliorer l'accès aux soins appropriés, la fluidité des parcours intra- et extra-hospitaliers et donc plus globalement le parcours de santé.

5

autonomie) et en associant le pharmacien pour prévenir la iatrogénie médicamenteuse [15–19] ; définir en RCOG des acteurs des plans de soins et de service concernant la prise en charge, des facteurs de vulnérabilité : malnutrition [20–22], douleur [23], syndrome dépressif [24,25] et syndrome confusionnel [26,27] ; utiliser de la fiche de détection de fragilité sociale proposée par l'INCA [6], dès le dispositif d'annonce, puis au cours de la prise en charge, pour faciliter l'orientation vers le service social et apprécier les ressources mobilisables par la personne âgée dont l'impact sur la santé ne doit pas être négligé (niveau socio-culturel, lieu et mode de vie, présence d'aidants familiaux et de professionnels, ressources financières, accès aux soins et services) [28,29] ; mettre en place d'une cellule gériatrique d'urgence pour assurer la réactivité en cas de décompensation des facteurs gériatriques de vulnérabilité et réévaluer l'adéquation


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TABLEAU III Attentes des professionnels concernant l'organisation de l'activité d'oncogériatrie et l'optimisation du parcours de santé Distribution des rôles et définition des interlocuteurs/acteurs de la prise en charge aux différentes étapes du parcours de santé (suivi au long cours, en cas d'évènement aigu, en cas d'arrêt des traitements), notamment dans la prise en charge globale (suivi nutritionnel et psychologique. . .)

28

Amélioration de l'accès aux soins et de la fluidité des parcours intra-hospitaliers

14

Anticipation de l'évolution médico-sociale, organisation de modalités d'intervention rapide et des modalités de réévaluation de l'adéquation des plans de soins et de services au cours du traitement anti-cancéreux

14

Amélioration de la coordination médico-psycho-sociale intra-hospitalière et entre l'hôpital et la ville

10

Coordination des rendez-vous le même jour pour éviter des déplacements multiples

6

Meilleure identification et prise en compte des désirs du patient dans le projet de soins proposé, identification des déterminants de qualité de vie et de leur maintien dans les objectifs de soins

4

Identification d'un case-manager/coordonnateur du parcours de santé

3

Majoration de la fréquence du recours au gériatre dans les services de spécialités, notamment pour optimiser le projet thérapeutique en cas de grande fragilité ou de situation métastatique évoluée

1

Encadrement psychologique de la consultation d'annonce pour les cancers diagnostiqués lors d'une hospitalisation en gériatrie

1

Réflexion sur les moyens d'optimiser, en situation de soins de confort/palliatifs avec pronostic vital engagé à court/moyen terme, la disponibilité de places en aval quand le retour au domicile est impossible (structures à inventer/créer pour des patients adressés en EHPAD par défaut)

1

Faciliter les admissions directes en SSR (sans passer par les urgences ni un service de court séjour)

1

Attention plus grande à porter au rythme du patient âgé (durée de mise au fauteuil souvent trop prolongée, temps pour les repas insuffisant, temps à consacrer au renouvellement de l'information sur l'état de santé et le projet de prise en charge globale. . .)

1

Total

84

EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ; SSR : service de soins de suite et réadaptation.

Axe 3 Développer la coordination et la communication entre les professionnels pour éviter la fragmentation des modes de prises en charge du diagnostic à la phase de l'après-cancer, voire à la fin de vie [1,2,8,12] : diffusion d'un annuaire qui permettra d'identifier les services et personnes ressources et les moyens de les solliciter.

Discussion

6

Cette enquête est à notre connaissance la première étude qui répertorie les besoins d'acteurs des filières gériatriques et des soins de support, des spécialistes de médecine nucléaire, des anesthésistes et pharmaciens hospitaliers dans le contexte spécifique de l'oncogériatrie. L'interrogatoire d'acteurs de terrain sur les besoins ressentis dans leur exercice professionnel quotidien a permis de faire émerger des problématiques pertinentes avec la réalité des pratiques. Les besoins exprimés concernaient le parcours de santé, la coordination entre la filière gériatrique et les spécialistes du cancer, les modalités de prise en charge globale et les actions de formation multidisciplinaires et pluri-professionnelles. Les thématiques abordées soulignent l'intérêt manifeste, pluri-professionnel et multidisciplinaire, pour les enjeux soulevés au sein d'un CHU par l'oncogériatrie.

La dimension d'emblée pluri-professionnelle de la réflexion pourrait représenter un facteur de réussite dans la mise en place d'actions d'amélioration de la prise en charge du cancer et des pathologies associées, et d'un projet structurant le parcours de santé. En effet : l'analyse des réponses a permis de fédérer toutes les professions impliquées autour d'un projet commun. Ce travail préliminaire a ainsi permis de proposer une modélisation de la prise en charge oncogériatrique, qui répond aux besoins des acteurs de terrain tout comme aux propositions déjà développées de modèles d'organisation pluri-professionnelle [1,5] ; la mise en évidence de l'implication permet de décloisonner les prises en charge et d'améliorer le parcours de santé en oncogériatrie. En particulier, la dimension pluri-professionnelle de la RCOG pourrait permettre d'améliorer la transmission d'information et la coordination des plans de soins et de service : l'assistante sociale peut entrer en contact avec ses collègues des services de spécialité comme de ville ; la diététicienne peut solliciter un suivi auprès de ses collègues des services de spécialité d'organe et faire le lien avec l'équipe mobile de nutrition ; la psychologue peut souligner l'intérêt d'une évaluation géronto-psychiatrique, organiser le suivi psychologique en ville et faire le lien avec ses collègues notamment en cas de soins de



TABLEAU IV Attentes des professionnels concernant l'optimisation de la prise en charge globale des patients Suivi psychique

10

Évaluation psychologique précoce et d'un suivi au long cours des patients et de leur entourage

5

Dépistage précoce du syndrome dépressif

1

Ciblage du recours au gérontopsychiatre

1

Documentation systématique des performances cognitives

1

Aide du patient à la communication dans sa relation avec son entourage

1

Mise à disposition d'un lieu dédié pour les entretiens psychologiques dans le service de gériatrie

1

Prise en charge nutritionnelle

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7

Bilan nutritionnel précoce et suivi diététique planifié au long cours

3

Optimisation de la prescription de la nutrition entérale ou parentérale

1

Amélioration de l'adaptation alimentaire en cas complications médicales (constipation, nausées, dysgueusies. . .) et dans les situations de fin de vie Majoration du temps de diététicienne dédié à la prise en charge oncogériatrique (optimiser le suivi en cours d'hospitalisation ou lors de consultations externes sur un rythme bimensuel en cas de traitement anti-cancéreux, conseils à l'entourage dans les situations de fin de vie) Diversifier l'offre possible d'adaptation des plateaux repas en cas « d'alimentation plaisir » dans les situations de fin de vie

1

Situations de fin de vie

6

1 1

Amélioration de la transmission d'informations en cas de décision de soins palliatifs

1

Information de l'équipe de soins palliatifs en cas de ré-hospitalisation d'un patient auprès duquel elle est déjà intervenue

1

Courrier systématique à la sortie d'hospitalisation vers un réseau de soin de ville, notamment en cas de soins palliatifs

1

Mise à disposition des familles d'une salle de repos en service de gériatrie

1

Amélioration de l'information délivrée au patient en situation de fin de vie

1

Organisation de l'accompagnement spirituel

1

Suivi social : identification précoce des problématiques sociales, organisation de l'intervention de bénévoles auprès des patients isolés

4

Douleur : optimisation du dépistage et du traitement, ciblage des patients à adresser à la consultation de la douleur, prévention des effets secondaires des antalgiques

3

Rééducation fonctionnelle précoce (kinésithérapeute au domicile, mise en place d'aides techniques et de matériel adapté) évaluation du domicile du patient

2

Diffusion de l'information sur les services offerts par l'espace rencontre-informations

1

Total

33

SSR : service de soins de suite et réadaptation ; EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

confort/palliatifs ; l'ergothérapeute peut mobiliser l'équipe gériatrique de réinsertion et d'intervention au domicile pour optimiser l'évaluation des besoins dans les conditions de vie réelles du patient. Le médecin gériatre peut aussi collaborer avec les pharmaciens dans l'optimisation de l'évaluation bénéfice/risque des traitements médicamenteux, et faire le lien

avec les équipes de soins de support lors de sa participation à la RCP de soins de support. Notre étude présente cependant des limites. Il s'agit d'une enquête mono-centrique et une partie des réponses peut être la conséquence d'un environnement et d'un mode d'organisation des soins particuliers.

TABLEAU V Organisations de sessions de formations et d'échanges entre gériatres, spécialistes du cancer, acteurs des soins de support

2

Augmentation de la fréquence des revues de morbi-mortalité en oncogériatrie

2

Organisation de réflexions et débats sur des questions éthiques

1

Total

5


7

Attentes exprimées par les acteurs des plans de soins concernant les réunions pluri-professionnelles de formation et de réflexions


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Encadre 1

Encadre 2

Perspectives d'actions visant à améliorer la prise en charge pluri-professionnelle et le parcours de soins des personnes âgées atteintes de cancer

Modélisation du parcours de santé intra-hospitalier des personnes âgées atteintes de cancer

Axe 1. Mieux adapter le traitement du cancer : systématisation d'un dépistage précoce des facteurs gériatriques de vulnérabilité avec l'outil G8 : – utilisation systématique de la fiche de détection de fragilité sociale dès le dispositif d'annonce ; planification systématique et rapide d'une EGS pour les personnes âgées dépistées par l'outil G8 ; mise en place d'une RCOG multidisciplinaire et multiprofessionnelle visant à : – optimiser l'évaluation bénéfices/risques du projet thérapeutique du cancer planifié en RCP d'organe, – discuter une possible inclusion dans les essais thérapeutiques, – définir la filière (oncologique ou gériatrique) responsable de l'organisation des soins et les acteurs des plans de soins et de service concernant les facteurs gériatriques de vulnérabilité et les soins de support, – planifier le suivi sanitaire et social pour anticiper l'incidence de syndromes gériatriques incidents prévisibles et réévaluer régulièrement l'adéquation des plans de soins et de services ; mise en place d'une cellule gériatrique d'urgence pour assurer la réactivité en cas de décompensation des facteurs gériatriques de vulnérabilité. Axe 2. Modélisation du parcours de santé intra-hospitalier des personnes âgées atteintes de cancer, avec définition de la filière, oncologique ou gériatrique, responsable de l'organisation des soins et de recours lors du suivi au long cours en ville et à l'hôpital, en cas d'évènement aigu intercurrent lié au cancer ou à une comorbidité, comme en cas d'arrêt des traitements anticancéreux. Axe 3. Définition d'actions structurantes pour le développement des moyens de coordination et de communication entre les professionnels : diffusion d'un annuaire des services et personnes ressources disponibles et les moyens de les solliciter ; mise en place d'outils proposés par l'INCA visant à pouvoir identifier précisément les interlocuteurs/acteurs de la prise en charge aux différentes étapes de la maladie : Programme personnalisé de soins (PPS), Programme personnalisé de l'aprèscancer (PPAC), surveillance médicale conjointe ; optimisation du partage de données médicales entre professionnels de santé, hospitaliers et de ville.

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Une autre limite vient aussi de la typologie des personnes interrogées, dont la profession et la discipline n'étaient pas réparties équitablement dans l'échantillon interrogé. Ainsi, certaines attentes ont été peu exprimées, notamment parce qu'elles ne concernent que le champ d'action de professions représentées en minorité parmi les personnes interrogées. Cependant, ces besoins et propositions ne doivent pas être négligés dans la définition d'actions prioritaires à engager. Par exemple, la documentation

Patient entrant par la filière cancérologique : le gériatre se place en tant que consultant pour l'oncologue qui reste responsable de l'organisation des soins ; définition par l'oncologue de la nécessité de la réalisation d'une évaluation gériatrique ; motivations par l'oncologue de l'évaluation qu'il demande au gériatre (questions médicales précises) ; le gériatre participe alors activement au processus décisionnel ; le gériatre peut aussi conseiller la réalisation d'un plan spécifique d'interventions visant à la stabilité des comorbidités, l'organisation environnementale et le suivi des problèmes gériatriques identifiés ; facilitation par le gériatre de l'orientation vers les éléments de la filière gériatrique ; définition au patient âgé, à son entourage et au médecin traitant de l'organisation pratique du projet thérapeutique. Patient entrant par la filière gériatrique : le gériatre détermine la nécessité de recourir au cancérologue au terme d'une évaluation gériatrique approfondie ; définition par l'oncologue du plan de soins oncologiques : – si traitement anti-cancéreux : collaboration avec l'équipe de gériatrie afin d'assurer la stabilité des comorbidités, – si soins de confort : le gériatre et le médecin traitant seront responsables de l'organisation des soins en concertation avec les filières oncologiques et de soins de support ; définition au patient âgé, à son entourage et au médecin traitant de l'organisation pratique du projet thérapeutique. Rôles possibles du service de soins de suite et réadaptation gériatrique (SSR-G) : prise en charge en postopératoire surtout quand une évaluation gériatrique préopératoire a été réalisée ; prise en charge du patient en cours de chimiothérapie, sous réserve d'une convention rigoureuse entre les SSR-G et les services de cancérologie voire de court séjour gériatrique afin d'organiser le parcours de soins des patients sans le recours aux services d'urgences en cas de complications ; facilitation de l'accès aux soins, par exemple en cas d'éloignement d'une personne âgée fragile par rapport au centre de radiothérapie.

des performances cognitives des patients, peu évoquée par les professionnels, est essentielle pour appréhender les capacités du patient à comprendre sa maladie, tolérer des examens complémentaires (immobilité exigée par des examens d'imagerie), donner son consentement aux soins. Aussi, nous n'avons pas interrogé les médecins traitants et les partenaires de ville, qui sont des maillons clés de la prise en charge globale des patients et du parcours de santé. Ainsi, la mise en place des outils de coordination entre professionnels de santé hospitaliers et libéraux proposés par l'INCA (PPS et PPAC), visant à identifier



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Figure 1 Parcours de santé oncogériatrique intra-hospitalier en cas d'entrée par la filière gériatrique


La mise en place effective en vie réelle des actions proposées impliquera aussi un renforcement des effectifs médicaux et paramédicaux dédiés à l'oncogériatrie et la mise en place d'un secrétariat spécifique. En effet : l'EGS initiale (pour aide à la décision thérapeutique) se déroule sur une heure, et l'implication de plusieurs professionnels

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les interlocuteurs/acteurs de la prise en charge aux différentes étapes de la maladie, devra s'accompagner d'une étude de la satisfaction des partenaires de ville. Enfin, la mise en place du dossier communicant de cancérologie (DCC), qui permettra le partage de données médicales entre professionnels de santé hospitaliers et de ville, reste un défi à relever.


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Figure 2 Parcours de santé oncogériatrique intra-hospitalier en cas d'entrée par la filière oncologique

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(psychologue, diététicienne, ergothérapeute, assistante sociale) permet d'optimiser l'évaluation et surtout la prise en charge globale. En effet, l'intérêt de l'EGS réside surtout sur la mise en place au décours de plans de soins et services efficaces : des protocoles hospitaliers et ambulatoires ont montré un bénéfice en termes de morbi-mortalité, (ré-)hospitalisation, autonomie physique et psycho-cognitive, évitement de l'institutionnalisation, qualité de vie, fardeau des aidants, dépenses [1,30–32] ;

surtout, la planification du suivi gériatrique est une priorité, tout en assurant une réactivité multi-professionnelle en cas d'évènement précipitant la décompensation de facteurs médico-psycho-sociaux de vulnérabilité. En effet, le bénéfice issu de l'EGS dépend surtout de la qualité de la mise en œuvre des recommandations et de l'ajustement des plans de soins et services au fil du temps [1,30–32]. De même, une étude a bien illustré les limites d'une évaluation initiale non renouvelée : la cause de mortalité compétitive (non liée au cancer) était liée



à une comorbidité qui n'avait pas été identifiée dans plus de 40 % des cas, notamment parce que la problématique liée au décès n'était pas présente lors de l'évaluation initiale [33]. Par ailleurs, la nécessité de développer une multiplicité de tâches cliniques et organisationnelles, intra- et extra-hospitalières, nécessite aussi des ressources dédiées pour garantir, selon les recommandations du Plan cancer 2014–2019 et les missions de l'UCOG : l'amélioration de la qualité des soins : présence multidisciplinaire et pluri-professionnelle effective aux RCOG, amélioration de la disponibilité pour les RCP d'organes, participation aux RCP de soins de support, participation aux RCP oncogériatriques régionales initiées les promoteurs de l'UCOG, participation aux essais cliniques oncogériatriques (notamment promus par le groupe national GERICO), initiation d'activités de recherche clinique sur des thématiques gériatriques transversales à tous les types de cancer : évolution du fonctionnement cognitif au cours de la prise en charge des cancers, prévention en coordination avec la pharmacie de la iatrogénie médicamenteuse liée aux comorbidités. . . ; l'évaluation de l'évolution des pratiques professionnelles, concernant les axes d'intervention mis en place : étude du ciblage et de la couverture des besoins (nombre de patients ayant bénéficié d'un dépistage par l'outil G8 et d'une évaluation en RCOG, organisation effective des recommandations issues de l'EGS et des soins de support), étude de la satisfaction des professionnels concernant la transmission d'informations ; le développement et la participation à des actions de formation : rencontres départementales des oncogériatres et réunions d'échanges entre professionnels de la filière gériatrique et spécialistes du cancer ; participation aux travaux et réunions des sociétés savantes : Société francophone d'oncogériatrie (SOFOG) et SIOG ; la poursuite d'actions structurantes de coordination, tant à l'échelon local (développement des contacts avec les professionnels de ville dans l'optique d'une amélioration du parcours de santé) que régional (implication dans le fonctionnement et le développement de l'UCOG).

Conclusion L'étude de l'offre de soins et de services, puis des besoins exprimés par les acteurs de terrain impliqués dans la prise en charge globale des personnes âgées atteintes de cancer constitue une première étape dans une démarche continue d'amélioration de la qualité des soins. Elle sert plusieurs objectifs visés par le Plan cancer 2014–2019 : souligner l'intérêt manifeste pluri-professionnel et multidisciplinaire pour les enjeux soulevés par l'oncogériatrie ; définir des actions visant à optimiser la qualité des soins ; mobiliser tous les acteurs autour d'un projet de développement commun, adapté aux particularités locales et aux réalités des pratiques de terrain, décloisonner la prise en charge en mettant en relief les apports et besoins de chaque profession ; initier un annuaire visant mieux diffuser l'information sur les ressources disponibles sur le CHU et les moyens de les contacter donc de les mobiliser plus facilement ; proposer des actions et des outils visant à améliorer la coordination des soins et des services ; initier une réflexion sur la modélisation du parcours de santé de patients âgés tout au long de leur prise en charge, du diagnostic à la phase de l'après-cancer, et jusqu'à la fin de vie. Dans l'avenir, les oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens et médecins spécialistes d'organe (chefs de services et/ou responsables de RCP) pourront être interrogés sur leurs attentes vis-à-vis de la filière gériatrique. Le recueil des attentes des patients et de leur entourage, des médecins traitants, des partenaires médico-sociaux de ville et des associations de patients offrira aussi de nouvelles perspectives pour poursuivre la réflexion sur l'amélioration des services rendus et l'optimisation du parcours de santé en oncogériatrie [3,8].

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Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

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