Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33 (2014) 60–61
LE PETIT REPORTER
Compte-rendu de la 20e Journée du club d’anesthésieréanimation en ORL (Carorl)
Les « questions autour de l’intubation difficile » et l’ORL pédiatrique ont constitué les thèmes de la 20e Journée des clubs qui s’est tenue durant le 55e congrès de la Société française d’anesthésie et de réanimation. J. Longis et C. Metzger (Nantes) se sont relayées pour définir l’attitude du chirurgien et de l’anesthésiste face au trismus et à l’ankylose. Le trismus, évolutif et transitoire, se traduit par une ouverture de bouche limitée à 20 mm (10 mm s’il est serré). Son étiologie peut être traumatique (fracture mandibulaire ou maxillo-malaire), il peut être antalgique et réversible ou mécanique par fracture-luxation condylienne. La ventilation au masque est souvent facile, mais l’intubation nasale s’impose. En cas de cellulite cervico-faciale, le trismus est dû à la contraction des muscles masticateurs au contact du foyer infectieux. Il est souvent irréductible et la fibroscopie en première intention est parfois la seule solution. Le trismus post-radique, suivant une radiothérapie cervicale, résulte d’une fibrose des parties molles et n’est pas réversible sous anesthésie. La ventilation au masque, comme le repérage de la membrane cricothyroïdienne est difficile, la fibro-intubation, sous sédation et anesthésie locale, est la règle. D’autres étiologies sont plus rares comme les pathologies tumorales, certaines situations postopératoires ou articulaires (SADAM), certaines causes générales infectieuses (tétanos), médicamenteuses (neuroleptiques) ou métaboliques. La première origine de l’ankylose temporo-mandibulaire est traumatique par défaut de consolidation d’une fracture souvent condylienne, elle peut aussi être d’origine infectieuse, inflammatoire ou mécanique. Le test de diduction, par un mouvement de latéralité, permet de vérifier l’intégralité de l’articulation. Il existe différentes classifications pour évaluer l’atteinte articulaire. Il faudra rechercher les critères de ventilation difficile et connaître les algorithmes d’intubation car l’oxygénation transtrachéale est parfois la seule alternative. P. Schoettker (Lausanne) s’est demandé s’il était utile d’associer un mandrin à la vidéolaryngoscopie. Reprenant l’historique de leur évolution, il constate aujourd’hui qu’ils sont nombreux et tous différents, tant par leurs caractéristiques que 0750-7658/$ see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.12.001
par leur usage ! En laryngoscopie directe, le long mandrin béquillé creux, introduit à l’aveugle sous l’épiglotte, cathétérisera la trachée puis guidera la sonde. Lors de l’utilisation d’un vidéolaryngoscope, le rôle du mandrin sera d’amener la sonde devant l’orifice glottique par une mobilisation conjointe. Le mandrin utilisé sera alors métallique, parfois souple et plastifié, déformable et court. Une bonne connaissance des avantages de chacun d’eux et de l’anatomie spécifique des voies aériennes permet ainsi une meilleure prise en charge de l’intubation. I. Constant (Paris) a fait le point sur les pratiques médicales en vigueur lors d’adéno-amygdalectomies. En 2010, les 2/3 des praticiens posent une voie veineuse lors d’adénoïdectomies et les 3/4 d’entre eux protègent les voies aériennes, le plus souvent avec une sonde d’intubation. L’anesthésie générale est alors la règle et la concentration de sévoflurane la plus adaptée semble être de 4 %. Pour les amygdalectomies, dont les indications ont beaucoup régressé, le risque reste essentiellement hémorragique et respiratoire. L’intubation s’impose avec une sonde à ballonnet, préformée ou non. L’analgésie postopératoire immédiate est morphinique, mais le Codenfan n’est plus de mise en analgésie postopératoire relais. En effet, la codéine est une prodrogue dont le métabolisme produit une concentration non prévisible de morphine, en raison du polymorphisme génétique des patients qui peuvent avoir une activité métabolique normale (EM : extensive metabolizer), réduite (PM : poor metabolizer) ou augmentée (UM : ultrarapid metabolizer), elle est interdite chez l’enfant de moins de 12 ans. Qu’administrer en postopératoire ? Les AINS exposent au risque hémorragique, les corticoïdes également, le tramadol pourrait convenir, mais est émétisant et présente un risque de convulsions en cas de surdosage, de plus il n’a pas l’AMM pour les enfants de moins de 3 ans. Le choix sera guidé par le rapport bénéfice/risque, la dexaméthazone, à la dose de 0,1 à 0,15 mg/ kg permet d’éviter les AINS et le tramadol, inhibiteur de la recapture de l’adrénaline et de la sérotonine, à activité morphinique faible, pourrait également être une solution. E. Roden (Genève) a ensuite développé la conduite à tenir en cas d’hyperréactivité bronchique en ORL pédiatrique.
Le petit reporter / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33 (2014) 60–61
L’inflammation chronique des voies aériennes est de plus en plus fréquente chez l’enfant, provoquant, par une mise à nu du système nerveux autonome, une stimulation de la musculature lisse et une bronchoconstriction. Cette hyperréactivité bronchique est responsable de complications respiratoires périopératoires qui sont 4 à 8 fois plus fréquentes que chez l’enfant sain. La constriction pulmonaire fait suite à une stimulation mécanique ou à l’administration d’agents histaminolibérateurs, avec ou sans réaction antigène-anticorps. Cette constriction peut toucher les voies aériennes centrales (bronchospasme) : stimulation cholinergique, les voies aériennes périphériques ou les éléments visco-élastiques du poumon : réaction allergique. L’identification des patients à risque se fait sur l’anamnèse, en recherchant les signes d’appel : infection pulmonaire dans les 15 jours précédents, associée à une toux sèche nocturne, plus de 3 crises d’asthme durant la dernière année, tabagisme passif. L’intervention doit être reportée de 2 ou 3 semaines en cas d’infection des voies aériennes avec sibilances, rhinorrhée verte, toux grasse ou fièvre supérieure à 38,5 8C. La prémédication comporte un bêta2-agoniste inhalé. Chez l’asthmatique, le traitement habituel est poursuivi, les
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stéroïdes inhalés doivent être prescrits pendant 5 jours, 48 heures s’ils sont absorbés par voie orale. Avant un geste sur les voies aériennes, associer des anticholinergiques (ipratropium) à des bêta2-agonistes (salbutamol). La lidocaïne intraveineuse n’a pas fait la preuve de son efficacité. La profondeur d’anesthésie doit être suffisante, le masque laryngé est plus souvent responsable de laryngospasmes, la sonde endotrachéale, de bronchospasmes. Le desflurane augmente le tonus des voies aériennes. Le mode de ventilation en pression contrôlée, avec des temps inspiratoires et expiratoires suffisamment longs, est le mode de ventilation privilégié en surveillant la courbe débit-volume et la PEEP. Le masque laryngé doit être retiré plus tôt chez l’enfant endormi, la sonde endotrachéale lorsqu’il est totalement réveillé. D. Boisson-Bertrand Service d’anesthésie-réanimation, CHU de Nancy, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France Adresse e-mail : [email protected]
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Compte-rendu de la 20e Journée du club d’anesthésieréanimation en ORL (Carorl)
Les « questions autour de l’intubation difficile » et l’ORL pédiatrique ont constitué les thèmes de la 20e Journée des clubs qui s’est tenue durant le 55e congrès de la Société française d’anesthésie et de réanimation. J. Longis et C. Metzger (Nantes) se sont relayées pour définir l’attitude du chirurgien et de l’anesthésiste face au trismus et à l’ankylose. Le trismus, évolutif et transitoire, se traduit par une ouverture de bouche limitée à 20 mm (10 mm s’il est serré). Son étiologie peut être traumatique (fracture mandibulaire ou maxillo-malaire), il peut être antalgique et réversible ou mécanique par fracture-luxation condylienne. La ventilation au masque est souvent facile, mais l’intubation nasale s’impose. En cas de cellulite cervico-faciale, le trismus est dû à la contraction des muscles masticateurs au contact du foyer infectieux. Il est souvent irréductible et la fibroscopie en première intention est parfois la seule solution. Le trismus post-radique, suivant une radiothérapie cervicale, résulte d’une fibrose des parties molles et n’est pas réversible sous anesthésie. La ventilation au masque, comme le repérage de la membrane cricothyroïdienne est difficile, la fibro-intubation, sous sédation et anesthésie locale, est la règle. D’autres étiologies sont plus rares comme les pathologies tumorales, certaines situations postopératoires ou articulaires (SADAM), certaines causes générales infectieuses (tétanos), médicamenteuses (neuroleptiques) ou métaboliques. La première origine de l’ankylose temporo-mandibulaire est traumatique par défaut de consolidation d’une fracture souvent condylienne, elle peut aussi être d’origine infectieuse, inflammatoire ou mécanique. Le test de diduction, par un mouvement de latéralité, permet de vérifier l’intégralité de l’articulation. Il existe différentes classifications pour évaluer l’atteinte articulaire. Il faudra rechercher les critères de ventilation difficile et connaître les algorithmes d’intubation car l’oxygénation transtrachéale est parfois la seule alternative. P. Schoettker (Lausanne) s’est demandé s’il était utile d’associer un mandrin à la vidéolaryngoscopie. Reprenant l’historique de leur évolution, il constate aujourd’hui qu’ils sont nombreux et tous différents, tant par leurs caractéristiques que 0750-7658/$ see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.12.001
par leur usage ! En laryngoscopie directe, le long mandrin béquillé creux, introduit à l’aveugle sous l’épiglotte, cathétérisera la trachée puis guidera la sonde. Lors de l’utilisation d’un vidéolaryngoscope, le rôle du mandrin sera d’amener la sonde devant l’orifice glottique par une mobilisation conjointe. Le mandrin utilisé sera alors métallique, parfois souple et plastifié, déformable et court. Une bonne connaissance des avantages de chacun d’eux et de l’anatomie spécifique des voies aériennes permet ainsi une meilleure prise en charge de l’intubation. I. Constant (Paris) a fait le point sur les pratiques médicales en vigueur lors d’adéno-amygdalectomies. En 2010, les 2/3 des praticiens posent une voie veineuse lors d’adénoïdectomies et les 3/4 d’entre eux protègent les voies aériennes, le plus souvent avec une sonde d’intubation. L’anesthésie générale est alors la règle et la concentration de sévoflurane la plus adaptée semble être de 4 %. Pour les amygdalectomies, dont les indications ont beaucoup régressé, le risque reste essentiellement hémorragique et respiratoire. L’intubation s’impose avec une sonde à ballonnet, préformée ou non. L’analgésie postopératoire immédiate est morphinique, mais le Codenfan n’est plus de mise en analgésie postopératoire relais. En effet, la codéine est une prodrogue dont le métabolisme produit une concentration non prévisible de morphine, en raison du polymorphisme génétique des patients qui peuvent avoir une activité métabolique normale (EM : extensive metabolizer), réduite (PM : poor metabolizer) ou augmentée (UM : ultrarapid metabolizer), elle est interdite chez l’enfant de moins de 12 ans. Qu’administrer en postopératoire ? Les AINS exposent au risque hémorragique, les corticoïdes également, le tramadol pourrait convenir, mais est émétisant et présente un risque de convulsions en cas de surdosage, de plus il n’a pas l’AMM pour les enfants de moins de 3 ans. Le choix sera guidé par le rapport bénéfice/risque, la dexaméthazone, à la dose de 0,1 à 0,15 mg/ kg permet d’éviter les AINS et le tramadol, inhibiteur de la recapture de l’adrénaline et de la sérotonine, à activité morphinique faible, pourrait également être une solution. E. Roden (Genève) a ensuite développé la conduite à tenir en cas d’hyperréactivité bronchique en ORL pédiatrique.
Le petit reporter / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33 (2014) 60–61
L’inflammation chronique des voies aériennes est de plus en plus fréquente chez l’enfant, provoquant, par une mise à nu du système nerveux autonome, une stimulation de la musculature lisse et une bronchoconstriction. Cette hyperréactivité bronchique est responsable de complications respiratoires périopératoires qui sont 4 à 8 fois plus fréquentes que chez l’enfant sain. La constriction pulmonaire fait suite à une stimulation mécanique ou à l’administration d’agents histaminolibérateurs, avec ou sans réaction antigène-anticorps. Cette constriction peut toucher les voies aériennes centrales (bronchospasme) : stimulation cholinergique, les voies aériennes périphériques ou les éléments visco-élastiques du poumon : réaction allergique. L’identification des patients à risque se fait sur l’anamnèse, en recherchant les signes d’appel : infection pulmonaire dans les 15 jours précédents, associée à une toux sèche nocturne, plus de 3 crises d’asthme durant la dernière année, tabagisme passif. L’intervention doit être reportée de 2 ou 3 semaines en cas d’infection des voies aériennes avec sibilances, rhinorrhée verte, toux grasse ou fièvre supérieure à 38,5 8C. La prémédication comporte un bêta2-agoniste inhalé. Chez l’asthmatique, le traitement habituel est poursuivi, les
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stéroïdes inhalés doivent être prescrits pendant 5 jours, 48 heures s’ils sont absorbés par voie orale. Avant un geste sur les voies aériennes, associer des anticholinergiques (ipratropium) à des bêta2-agonistes (salbutamol). La lidocaïne intraveineuse n’a pas fait la preuve de son efficacité. La profondeur d’anesthésie doit être suffisante, le masque laryngé est plus souvent responsable de laryngospasmes, la sonde endotrachéale, de bronchospasmes. Le desflurane augmente le tonus des voies aériennes. Le mode de ventilation en pression contrôlée, avec des temps inspiratoires et expiratoires suffisamment longs, est le mode de ventilation privilégié en surveillant la courbe débit-volume et la PEEP. Le masque laryngé doit être retiré plus tôt chez l’enfant endormi, la sonde endotrachéale lorsqu’il est totalement réveillé. D. Boisson-Bertrand Service d’anesthésie-réanimation, CHU de Nancy, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France Adresse e-mail : [email protected]
