Waldschmidt, Mueller-Eckhardt: Die problematische' Bluttransfusion

Deutsche Medizinische Wochenschrift

Dtsch. med. Wschr. 102 (1977), 686-688 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Die »problematische« Bluttransfusion R. Waldschmidt und C. Mueller-Eckhardt Abteilung für Klinische Immunologie und Transfusionsmedizin am Klinikum der Universität Gießen

Vier klinische Beispiele verdeutlichen die wichtigsten Komplikationen der Blutübertragung bei Immunisierungen gegen Erythrozytenantigene. Zwei Patientinnen wurden mit Hämolysezeichen als Folge schwerer Transfusionsreaktionen eingeliefert. Die serologische Untersuchung ergab Antikörper der Spezifitäten Anti-1k" und AntiFya. Nach kurzer Hämodialyse starb die Patientin mit dem Kidd-Antikörper. Eine weitere Patientin war bereits mit einem Dreifachantikörper so vorimmunisiert (Spezifitäten Anti-c, -K, -Lu"), daß in Europa bei einer Antigenfrequenz von über 99,90/o keine passenden Konserven gefunden werden konnten. Erst durch Vermittlung der europãischen Zentralkartei in Amsterdam gelang es, kompatibles Blut aus Australien für die Operation zu beschaffen. Bei der vierten Patientin fanden wir einen bisher in Deutschland nicht beschriebenen Antikörper (Anti-Go"), mit dem wir erstmals in der deutschen Bevölkerung an 1405 unausgewählten Personen Phänotypen bestimmt haben. Die Frequenz des Merkmals Cob

beträgt 7,2°/o. Der Tatsache, daß jede Transfusion fremden Blutes naturgemäß eine »Fehitransfusion« sein muß, wird im allgemeinen zu wenig Bedeutung beigemessen. Deshalb wird die Gefahr der Immunisierung durch Erythrozytenantigene in der Praxis häufig unterschätzt und die Indikation zur Blutübertragung in vielen Fällen zu weit gestellt (6, 11, 15-17). Auf die medizinischen und rechtlichen Folgen, die sich aus einer unkritischen Transfusionspraxis ergeben, ist wiederholt hingewiesen worden (13, 15). Während die Mehrzahl aller Transfusionskomplikationen auf eine mangelhafte Organisation des transfusionsmedizinischen Arbeitsablaufs zurückzufüh ren sein dürfte (siehe »Richtlinien« [13]), ist in manchen Fällen die Blutübertragung durch ungewöhnliche und

Problematic blood transfusions Two patients were admitted with signs of haemolysis due to severe transfusion reactions. Serological investigations showed the presence of the antibodies anti-1k" and antiFya. After a short period of haemodialysis the patient with Kidd antibodies died. A further patient with triple antibodies (anti-c, -K, -Lu") was so pre-immunised that with an antigen frequency of over 99.9°/o no compatible blood could be found in Europe. By means of information from the European Central Index in Amsterdam compatible blood for the operation could be obtained from Australia. In the fourth case the antibody anti-Co" was found which had not previously been described in Germany and with which the phenotype could be determined in 1405 unselected persons in the German population. The frequency of Co" is 7.2°/o.

unerwartete, serologische und logistische Schwierigkeiten belastet. Im folgenden soll deshalb anhand von vier klinischen Beispielen, die innerhalb kurzer Zeit an den Kliniken der Universität Gießen beobachtet wurden, auf die drei wichtigsten Probleme hingewiesen werden, die sich aus einer Immunisierung gegen Erythrozytenantigene herleiten: die Gefahr eines hämolytischen Transfusionszwischenf alles, die Schwierigkeiten in der Bereitstellung von verträglichem Transfusionsblut und die serologische Definition seltener Blutgruppenantikörper.

Kasuistik Fall 1: Bei der S6jährigen Patientin E. H. war 1967 wegen eines Kollumkarzinoms die Uterus-Totalexstirpation vorgenommen und

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Waldschmidt, Mueller-Eckhardt Die problematische Bluttransfusion

eine Nachbestrahlung durchgeführt worden. Im Mai 1975 erfolgte eine abdomino-sakrale Rektumamputation. Nach mehreren Transfusionsserien trat am sechsten postoperativen Tag eine heftige intravasale Hämolyse auf, und in der darauffolgenden Nacht stellte sich ein akutes Nierenversagen ein. Daraufhin wurde die Patientin in die Intensivstation der Medizinischen Universitätsklinik Gießen überwiesen. Bei der Aufnahme war die Patientin ikterisch (Gesamtbilirubin 253 .tmol/l, entsprechend 148 mg/l) und hatte eine ausgeprägte Einflußstauung mit Lungenödem und Unterschenkelödemen. Da eine ausreichende Diurese medikamentös nicht in Gang gebracht werden konnte, wurde die Hämodialyse erforderlich. Trotz kurzfristiger Besserung starb die Patientin während der Dialyse im Herz-Kreisauf-Versagen. Fall 2: Bei der ebenfalls S6jährigen Patientin A. M. war 1962 die vaginale Uterusexstirpation mit Entfernung der rechten Adnexe und des linken Ovars wegen eines Korpuskarzinoms durchgeführt und postoperativ eine Strahienbehandlung angeschlossen worden. Wegen rezidivierender Thrombophlebitiden stand die Patientin seit 1967 unter Antikoagulantien. Eine Arthrose des linken Hüftgelenks war seit 1968 bekannt. Nach einer intraglutäalen Injektion kam es zu einer ausgedehnten Blutung in die Muskulatur des linken Beines. Zur Besserung der Blutungsanämie (Hämoglobinwert 74 gIl) wurden der Patientin in einem auwärtigen Krankenhaus sieben Blutkonserven transfundiert. Von dort wurde sie dann wegen auftretender Hämolysezeichen unter dem Verdacht auf einen immunhämolytischen Prozeß in die hiesige Medizinische Klinik verlegt. Fall 3: Die 48jährige Patientin M. B. war 1969 wegen eines Ko!lumkarzinoms operiert (abdominale Uterus-Totalexstirpation) und nachbestrahlt worden. Von 1969 bis 1973 wurde sie wiederholt wegen Harnleiterstrikturen stationär behandelt. 1974 wurde eine Boari-Plastik zur Entlastung eines Hydroureters mit Hydronephrose angelegt. Während einer postoperativen Transfusionsserie bekam die Patientin fieberhafte Reaktionen mit Schüttelfrost und Cbelkeit. Als Ursache wurden HLA-spezifische Antikörper im Serum der Patientin nachgewiesen, die als Folge einer Immunisierung durch vorausgegangene Transfusionen aufgefaßt wurden. Weitere Substitutionen mit gewaschenen Erythrozyten wurden reaktionslos vertragen. 1975 erfolgte eine erneute stationäre Aufnahme zur Durchführung einer Harnleiterplastik bei Harnstauungsnieren infolge erneuter Harnleiterstenosen. Fall 4: Die Patientin A. H. hatte 1970 bei der Entfernung der Gebärmutter und eines Eierstocks wegen Myomen und einer Ovarialzyste drei Einheiten Blut erhalten. Jetzt wurde sie mit Lähmungserscheinungen beider Beine zur Entfernung eines spinalen Tumors in

Tab.

1.

Fall

die hiesige Neurochirurgische Universitätsklinik eingewiesen. Das gutartige, dorsolateral gewachsene Meningeom konnte komplikationslos entfernt werden.

Untersuchungsmethoden Die immunhämatologischen Untersuchungen wurden mit Standardtechniken der Blutgruppenserologie durchgeführt (5, 9). Zum Nachweis von zeligebundenen Antikörpern und (oder) Komplementproteinen wurde der direkte Antiglobulintest mit polyspezifischen (Antiglobulinserum »forte« [Behring}, Antiglobulinserum Ortho [Cilag]), monospezifischen Antiimmunglobulinseren (Anti-IgG, -IgA, -1gM [Organon]) und Antikomplementseren (AntiC3, Anti-C4 [Behring]) durchgeführt. Bei positiver Reaktion wurde eine Atherelution oder eine Wärmeelution (Methodik: S) angeschlossen und das Eluat im indirekten Antiglobulintest unter Verwendung von Testerythrozyten auf blutgruppenspezifische Antikörper geprüft. Für den Antikörpersuchtest wurden käufliche Testzellen (Selectogen®) verwendet. Die Differenzierung der Antikörper wurde mit zwei Sätzen von Testerythrozyten (Identigen' mit zehn Testzellen und eigenes Zellpanel mit sieben Testzellen) im Kochsalz- und Enzym-Milieu sowie im indirekten Antiglobulintest durchgeführt. Nach Absorption der Seren an ausgewählte Testzellen wurden die Antikörper (bei Mischantikörpern schrittweise) durch Ätheroder Wärme-Elution abgesprengt, und das Eluat wurde erneut differenziert.

Ergebnisse und Diskussion Die wichtigsten klinischen und serologischen Daten sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Bei der Patientin E. H. hatte sich nach den vorangegangenen Transfusionen ein irregulärer Antikörper der Spezifität Anti-1k" gebildet. Immunisierungen im KiddSystem sind selten (16). Meistens handelt es sich um die Spezifität AntiIka. Seltener, aber außerordentlich gefährlich sind, wie das Beispiel zeigt, Antikörper der Spezifität AntiIkb. Es besteht kein Zweifel, daß dieser Antikörper zur hämolytischen Transfusionsreaktion geführt hatte. Das ist durch den positiven direkten Antiglobulintest, die Spezifität des Antikörpers und seinen Nachweis im Eluat eindeutig gesichert.

Klinische und serologische Daten bei vier Patientinnen

Initialen, Alter (Jahre) E. H.

56

.

klinische Angaben

Kollumkarzinom, Uterus-Totalexstirpation mit Nachbestrahlung (mehrere Einheiten Blut); abdomino-sakrale Rektumamputation, postoperativ mehrere Transfusionen, intravasale Hämolyse, akutes Nierenversagen, Exitus

2

A. M. 56

Uterusexstirpation wegen Korpuskarzinoms mit Entfernung von Adnexen und eines Ovars, Nachbestrahlung; wegen arthrotischer Beschwerden intramuskuläre Injektion, danach Weichteilblutung in linkes Bein, Transfusion (7 Einheiten Blut), Immunhämolyse

3

M. B. 48

Uterusexstirpation wegen Kollumkarzinoms mit Nachbestrahlung, wiederholt Harnleiterstrikturen, Hydroureter und Hydronephrose, Boari-Plastik (häufig Transfusionen, später als gewaschene Erythrozyten); wegen Harnleiterstenose und Harnstauungsniere Harnleiterplastik

4

687

A. H. 41

Uterusexstirpation wegen Uterus myomatosus, Mitentfernung eines Ovars wegen Ovarialzyste (3 Einheiten Blut); Entfernung eines Meningeoms

Blutgruppe

O

CcDE

Antikorper

AntiIkb

Bemerkung

direkter Coombs-Test schwach positiv (Mischblut)

O

CeDE

Anti-Fy

O

CCDee

Anti-c Anti-K

AntiLub außerdem zytotoxische leukozytäre Antikörper O

CCDee

AntiFya AntiCob

direkter Coombs-Test schwach positiv (Mischblut); Antigennachweis im Mischblut nicht gelungen: Antigenblockierung, Eluat positiv

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Nr. 18, 6. Mai 1977, 102. Jg.

Waldschmidt, Mueller-Eckhardt: Die problematische Bluttransfusion

Als Ursache des hämolytischen Syndroms bei der zweiten Patientin konnte ein irregulärer Antikörper der Spezifität AntiFya nachgewiesen werden. Der direkte Antiglobulintest mit von der Patientin gewonnenen Erythrozyten (Mischblut nach Fehltransfusion) war nur schwach positiv und durch Fixation von Komplementfaktoren bedingt. Ein Antikörper der gleichen Spezifität ließ sich von den »Patientenzellen« (transfundierte, inkompatible Fremderythrozyten!) eluieren und erneut an Testerythrozyten anlagern. Eine Fehitransfusion Fyapositiver Zellen war damit bewiesen. Diese Beispiele demonstrieren wieder einmal die Notwendigkeit, einen indirekten Antiglobulintest bei der Verträglichkeitsprobe durchzuführen, vor allem dann, wenn aufgrund einer vorangegangenen Transfusionstherapie mit einer Immunisierung gerechnet werden muß (2, 6, 7, 16-18). Obwohl es sich bei dem Anti-1k" um einen recht seltenen Antikörper handelt, hätte eine sachgemäße Kreuzprobentechnik in beiden Fällen die hämolytische Krise verhindern können. Wahrscheinlich wäre auch bei einer rechtzeitig vorgenommenen Untersuchung des Blutes auf irreguläre Antikörper die eingetretene Immunisierung aufgefallen. Die Suche nach irregulären Antikörpern ist auch dann lohnend, wenn ein nur langsamer kontinuierlicher Hämoglobinabfall nach Transfusionen registriert wird (8). Zur Therapie der Hämolysefolgen, vor allem des Nierenversagens und der Verbrauchskoagulopathie (10), sei auf die kürzlich veröffentlichten »Empfehlungen« verwiesen (1). Die Beschaffung der für die Operation unserer dritten Patientin vorgesehenen Blutkonserven gelang nur unter großen Schwierigkeiten. Ein Doppelantikörper der Spezifitäten Anti-c und Anti-K war aus Vorbefunden bekannt. Dennoch war die Kreuzprobe mit einer Vielzahl von vorgetesteten Blutkonserven ausnahmslos positiv. Die weitere serologische Analyse deckte neben dem Doppelantikörper Anti-c und Anti-K eine dritte Komponente mit der Spezifität Anti-Lu1' auf. Es ist anzunehmen, daß alle drei Antikörper das Ergebnis einer hochgradigen Immunisierung durch frühere Bluttransfusionen waren, über deren Indikation rechtzeitig hätte diskutiert werden müssen. Dieses Beispiel verdeutlicht die problematischen Folgen einer zu großzügigen Transfusionstherapie, die seit 1965 zur Verdreifachung der Zahl von Trägern irregulärer Erythrozytenantikörper geführt hat (14). Da die kombinierte Frequenz der Antigene c, K und Lub über 99,9% liegt, standen uns keine verträglichen Konserven zur Verfügung. Ebensowenig konnte durch die eingeschalteten europäischen Blutzentralen ein geeigneter Spender gefunden werden. Erst durch die Vermittlung der europäischen Zentralkartei in Amsterdam wurden zwei Einheiten gefrorenes Blut mit Hilfe des Australian Red Cross Blood Transfusion Service eingeflogen und für die Operation bereitgestellt. Der bei unserer letzten Patientin aufgetretene Antikörper gehört zu einem Blutgruppensystem, das erst seit 1967 bekannt ist (4, 12). Die serologische Analyse des Blutes der Patientin bereitete außerordentliche Schwierigkeiten, da neben einem Antikörper der Spezifität AntiFya das Serum eine weitere Komponente enthielt, deren Spezifität mit den uns zur Verfügung stehenden Testzel-

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len zunächst nicht ermittelt werden konnte. Nach Absorptionsversuchen mit Fyapositiven Zellen blieb die Reaktion stark positiv. Die Ergebnisse waren gut reproduzierbar und ließen keinen Zweifel daran, daß das Serum neben einem AntiFy1 einen zweiten, unbekannten Antikörper enthielt. Dieser konnte später dem Colton-System mit der Spezifität Anti-Co1' zugeordnet werden» (Erstbeschreibung 1970 als Mischantikörper in Kombination mit Anti-E und Anti-C'' [3], dann bei drei Patienten in Kombination mit anderen Immunantikörpern; 1971 Anti-Co" erstmals in reiner Form nachgewiesen [Literatur: 12]). Als optimale Nachweismethoden von Anti-Co" werden die Papain-Enzymtechnik und der Antiglobulintest angegeben (12). Der von uns gefundene Antikörper ließ sich bis zu einer Titerstufe von 1: 32 am besten im Antiglobulintest darstellen. Auch nach Absorption an Cot'-positive Erythrozyten und Wärmeelution des Antikörpers gelang der Nachweis mit der Antiglobulintechnik am sichersten. Angaben zur Phänotypfrequenz von Cob in der deutschen Bevölkerung liegen bisher nicht vor. In einer unausgewählten Stichprobe von 1405 Personen fanden wir 101 Merkmalsträger (7,2%). Dieser Prozentsatz entspricht der Häufigkeit von Cob in der englischen (7,3%) und der australischen Bevölkerung (9,1%) (9). *

Wir danken den Ortho Research Laboratories (Raritan, New Jer-

sey) und Dr. Ruth Sanger, MRC Blood Group Unit (London) für

ihre Hilfe bei der Identifizierung des Antikörpers.

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Dr. R. Waldschmidt, Prof. Dr. C. Mueller-Eckhardt Abteilung für Klinische Immunologie und Transfusionsmedizin Klinikum der Universität 6300 Gießen, Langhansstr. 7

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[Problematic blood transfusion (author's transl)].

Waldschmidt, Mueller-Eckhardt: Die problematische' Bluttransfusion Deutsche Medizinische Wochenschrift Dtsch. med. Wschr. 102 (1977), 686-688 © Geor...
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