Deutsche Medizinische Wochenschrift
Goebel: Vorzeitige Beendigung von Risikograviditäten
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Dtsch. med. Wschr. loo (1975), 110-115
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Zum Problem der vorzeitigen Beendigung von Risikograviditäten Im Rahmen der Bemühungen, die perinatale Mortalität und Morbidität zu verringern, muß bei manchen Risikoschwangerschaften die intrauterine Gefährdung des Feten gegen das Risiko der Frühgeburtlichkeit sorgfältig abgewogen werden. Der Geburtshelfer hat dann zu entscheiden, ob ein weiteres intrauterines Verbleiben mit einem höheren Risiko belastet ist als das extrauterine Leben. Diese Situation ergibt sich vor allem bei folgen-
R. Goebel Univcrsitäts-Frauenklinik Miinchen (Direktor: Prof. Dr. J. Zander) L
den Risikofaktoren: EPH-Gestose, insbesondere Aufpfropfgestose, intrauterine Wachstumsretardierung ohne FIPH-Gestose, Rh-Inkompatibilität und Diabetes mellitus der Mutter. In den Jahren 1968-1972 wiesen 1650 (16,9%) der 9761 Schwangeren, die in der I. Universitäts-Frauenklinik München überwacht und entbunden wurden, eines oder mehrere dieser Risikozeichen auf (EPH-Gestose und Aufpfropfgestose 8,6%,
Goebeli Vorzeittge Beendigung von Risikograviditiiten
intrauterine Wachstumsretardierung ohne EPH-Gestose 4,0%, Rh-Inkompatibilität 1,9%, Diabetes mellitus 2,4%). Im folgenden wird aus klinischer Sicht ein Überblick über verschiedene berwachungsmethoden gegeben, die dem Geburtshelfer sowohl eine intra- als auch eine mögliche extrauterine Gefährdung des Feten anzeigen können, damit er den für den Fetus günstigsten Zeitpunkt (Abbildung 1) mit dem geringsten Frühgeborenenrisiko einerseits und einer noch vertretbaren Belastung durch EPH-, Dystrophie-, Rh- und Diabetes-mellitus-Faktoren andererseits vorherbestimmen kann. nt ra u term Risiko
es
I II
Östriolbestimmungen ergibt, Serienbestimmungen durchgeführt werden. Wegen der 24stündigen Sammeizeit müssen bei Verwendung des mütterlichen Urins zur Bestimmung des Östriols in der Schwangerschaft Nachteile (veränderte Nierenclearance, Sammelfehier, Verzögerung notwendiger klinischer Maßnahmen wegen der Sammelzeit) in Kauf genommen werden. Tab. 1. Aussagewert verschiedener chemischer und physikalischer Methoden, die zur frühzeitigen Erkennung intra- und möglicher extrauteriner feraler Gefährdungen in der Schwangerschaft Anwendung finden Chemische Methoden
Aussagewert
Grad der
Gefährdung
ext ra u te rin es Risiko
T
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günstigster G e bu rt ste rm in
Abb. 1. Wahl des günstigsten Geburtstermïns bei Risikograviditäten.
Methoden, die eine intrauterine Gefährdung des Feten anzeigen können Nicht selten ergibt sich schon aus der klinischen Symptomatik der Verdacht auf eine fetale Gefährdung, auch wenn damit nicht auf den Schweregrad der fetalen Risikosituation geschlossen werden kann. Die Anwendung geeigneter Cberwachungsmethoden (Tabelle 1) liefert frühzeitig Hinweise auf eine fetale Gefährdung. Die Bestimmung der Östriolproduktion in der Schwangerschaft gilt zur Zeit als der beste chemische Indikator für das Wohlbefinden des Feten. Östriol entsteht als eine Art »Gemeinschaftsproduktion« von Plazenta und verschiedenen fetalen Organen. Da das Ausmaß der Östriolproduktion von der Integritit der »fetoplazentaren Einheit« abhängig ist, stellt sie einen guten Indikator in erster Linie für Störungen im Bereich des fetalen Kompartiments und für die Funktionstüchtigkeit der Plazenta dar. In den letzten Jahren konnte an einer großen Zahl von Risikoschwangerschaften (4, 5, 22, 27) die diagnostische Bedeutung der Östriolproduktion (13) geprüft und bestätigt werden. 1. Eine geringe Östriolausscheidung oder ein deutlicher Abfall des Östriols im 24-Stunden-Urin ist als Warnsignal zu werten (zuverlässige Bestimmungsmethoden [44] und richtiges Urinsammeln vorausgesetzt). Bei fortwährend niedrigen Ostriolwerten ist mit einer schweren Dystrophie und zuweilen bei längerem Abwarten mit einem intrauterinen Fruchttod zu rechnen. Einzelwerte etwas unterhalb des Normbereiches sollten nur in Verbindung mit anderen klinischen Befunden beurteilt werden. Entscheidend ist, daß bei den Risikoschwangerschaften, sofern sich eine Indikation zu
Östriol- (bzw. Gesamtöstrogen-) bestimmung im mütterlichen 24-Stunden-Urin
guter Indikator für das Wohlbefinden des Kindes (und die Funktionstüchtigkeit der Plazenta)
Ostriolbestimmung im mütterlichen Blut
guter Indikator für das Wohlbefinden des Kindes (und die Funktionstüchtigkeit der Plazenta)
Progesteronbestimmung im mütterlichen Blut
Indikator für die plazentare Steroidbiosynthese
Bestimmung der hitzestabilen alkalischen Phosphatase und Cystinaminopeptidase im mütterlichen Blut
Indikator für die Proteinbzw. Proteidsyntheserate der Plazenta und die Integrität der
Plazenta-Lactogen-(HPL-) Bestimmung im mütterlichen Blut
Indikator für die Proteinsyntheserate der Plazenta; findet besonders bei Spätgestosen und Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung Anwendung
Bestimmung des LecithinSphingomyelin-(L/S-)Quotienten im Fruchtwasser
Indikator für die fetale Lungenreife
Zellmemb ran
Physikalische Methoden
Kontrolle der fetalen Herzfrequenz: antepartale Kardiotokographie (eventuell nach Belastung)
Hinweis auf fetale Hypoxie
Ultraschall (Kephalometrie und Thorakometrie)
Größenwachstum des Feten; Hinweise auf intrauterine Wachstumsretardierung und Disproportionen (KopfRumpf)
2. In den letzten Jahren wurden verschiedene Methoden zur Bestimmung des Ostriols im Schwan gerenserum entwickelt (9, 10, 19, 54, 67, 68). Wir verwenden seit einiger Zeit ein spezifisches Antiöstriol-Antiserum (46, 47), das eine einfache und schnelle Bestimmung des Serumöstriols ohne vorherige Auftrennung der Steroide ermöglicht (26, 29). Nach den bisherigen Erfahrungen anhand der Verlaufskontrolle von fast 300 Risikoschwangerschaften kann die Östriolbestimmung im Serum als Ergänzung zur Bestimmung des Östriols im 24-Stunden-Urin empfohlen werden (28, 47). Offen ist bisher, ob die Ostriolbestimmung im Serum - auch aufgrund der Möglichkeit der Blutentnahme in kurzen
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Nr. 3,17. Januar 1975, 100. Jg.
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Intervallen einen größeren Informationswert besitzt als die Bestimmung der Ostriolausscheidung und damit vielleicht die Harnöstriolbestimmung ganz ersetzen kann. Neben der Östriolbestimmung im Serum der Schwangeren werden heute verschiedene andere klinisch-chemische Methoden zur Cberwachung von Risikoschwangerschaf ten angewendet (Tabelle 1) (47 a). Dem Progesteron, das aus mütterlichen Vorstufen von der Plazenta synthetisiert wird, wird zur Zeit keine wesentliche Bedeutung zur Erkennung fetaler Gefahrenzustände zugeschrieben (33, 41). Ähnliches gilt für die hitzestabile alkalische Phosphatase (2, 17, 49, 64) und Cystinaminopeptidase (11, 59), die gelegentlich bei Risikoschwangerschaften von der Norm abweichende Aktivitäten zeigen können (3, 6, 11, 34, 38, 53, 57). Das menschliche plazentare Lactogen (HPL), das vom Synzytiotrophoblasten sezerniert wird, gibt einen Hinweis auf die Intaktheit einer Partialfunktion (Proteinsyntheseleistung) der Plazenta (39, 61, 63). Schwere Aktivitäts- oder Konzentrationsveränderungen dieser Substanzen sind nicht zwangsläufig mit Veränderungen der »Vitalfunktionen« des Feten korreliert. Klinische Entscheidungen sollten von den Ergebnissen solcher Bestimmungen allein nicht abhängig gemacht werden. Welcher Stellenwert der Kardiotokographie zur Erkennung antepartaler Gefährdungen des Feten zukommt, ist aufgrund der gegenwärtig nur spärlich vorliegenden Erfahrung noch nicht zu beurteilen. Man räumt ihr jedoch zur Erkennung der antepartalen fetalen Hypoxie und des drohenden Fruchttodes eine Chance ein (43). Dabei werden Spätdezelerationen und vor allem Verrundungen und Verfiachungen der fetalen Herzfrequenzkurve (»silente fetale Herzfrequenz«) als Kriterien einer hochgradigen Gefährdung des Feten schon ab der 32. Schwangerschaftswoche angesehen, besonders in Kombination mit einem Oxytocinbelastungstest (43, 58). Der Einsatz aller bisher erwähnten Uberwachungsmethoden zur Diagnostik einer antepartalen fetalen Gefährdung wirft eine Reihe von Problemen auf, deren Lösung angestrebt wird: 1. Wie lange und wie oft können von der Norm abweichende Veränderungen auftreten, ohne daß sie tatsächlich schwere fetale Noxen nach sich ziehen? 2. Wie groß kann das Intervall sein zwischen dem ersten Auftreten pathologischer Zeichen und dem Eintreten des intrauterinen Fruchttodes? Oder weist der Fetus bereits irreversible Schäden auf, wenn die zur Überwachung benutzten Methoden pathologische Werte liefern? Diese Überlegungen wird jeder, der sich in seinem geburtshilflichen Vorgehen von den Ergebnissen dieser Methoden leiten läßt, bei seinen Entscheidungen mit in Betracht ziehen müssen.
Methoden, die eine erhöhte extrauterine Gefährdung erwarten lassen Im Falle einer nötig erscheinenden vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft wird den Geburtshelfer 1. die
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fetale Reife und 2. das Wachstumsverhalten des Feten interessieren, um den Grad der extrauterinen Gefährdung abschätzen zu können (Tabelle 1).
Reifebestimmung
Zur Beurteilung der intrauterinen Reife wurden viele Tests beschrieben, insbesondere solche zur Bestimmung des Reifezustandes der fetalen Lunge (hyaline Membranen). Fettzellen im Fruchtwasser nach Färbung mit NilBlau und deren Orangefärbung (7, 40), morphologische Veränderungen der Amnionzellen (18, 20, 37, 50), Kreatinin- (14, 16, 21, 55), Harnstoff- (Übersicht: 15) und Elektrolytkonzentrationen (Übersicht: 15) im Fruchtwasser als Anhalt für den Reif ezustand des Feten haben keine große Bedeutung erlangt. Dagegen besitzt die Bestimmung des Verhältnisses der Konzentrationen von Lecithin zu Sphingomyelin im menschlichen Fruchtwasser zur Beurteilung der Schwangerschaftsdauer bzw. des Reifegrades des Feten klinische Bedeutung (Übersicht: 56). In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft werden in bestimmten Alveolarzellen der fetalen Lunge Phosphatide synthetisiert, die als sogenannte Surfactants oder Antiatelektasefaktor die Alveolenoberfläche bedecken und ein Kollabieren der Alveolen verhindern. Ein Teil der gebildeten Phosphatide wird an das Fruchtwasser abgegeben. Die Gesamtkonzentration im Fruchtwasser steigt während der Schwangerschaft kontinuierlich an. Etwa zwischen der 30. und 36. Schwangerschaftswoche ergibt sich eine Veränderung im Verhältnis von Lecithin zu Sphingomyelin, wobei besonders der Gehalt an Lecithin ansteigt. Aus dem Verhältnis von Lecithin zu Sphingomyelin kann auf den Reifegrad der fetalen Lunge geschlossen werden. Inzwischen haben zahlreiche klinische Untersuchungen über einen Zusammenhang zwischen Phosphatidgehalt des Fruchtwassers und dem Reifezustand der fetalen Lunge ergeben, daß bei einem Lecithin-SphingomyelinQ uotienten über 2 nur selten mit dem Auftreten eines Atemnotsyndroms beim Neugeborenen gerechnet werden muß (23, 25, 48, 62). Im wesentlichen sind zwei Methoden in klinischem Gebrauch, die zur Beurteilung der fetalen Lungenreife verwendet werden: Nach Extraktion mit Chloroform und Behandlung mit Aceton erfolgt eine dünnschicht-chromatographische Auftrennung, Anfärbung und planimetrische oder densitometrische Ausmessung des Mengenverhältfisses von Lecithin zu Sphingomyelin (24). Eine sehr einfache Methode wurde von Clements und Mitarbeitern (8) entwickelt: der sogenannte Schüttelschaumtest oder Shake-Test. Dabei wird die Schaumstabilität einer Verdünnungsreihe mit konstanter Äthanolkonzentration verglichen. Wegen seiner Einfachheit kann der Test als Screening-Methode verwendet werden. Jedoch wurden in einem Teil der Fälle falschnegative und bei nicht richtiger Handhabung falschpositive Ergebnisse beschrieben (8).
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Nr. 3, 17. Januar 1975, 100. Jg.
Goebel: vorzeitige Beendigung von Ridkograviditaten
Wachstumsbestimmung
notsyndroms beim Neugeborenen ist dann sehr unwahr-
Risikoschwangerschaften, die eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft erfordern können EPH-Gestose und Aufpfropfgestose Bei EPH-Gestose und Aufpfropfgestose der Mutter
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sollten sofern die Möglichkeit dazu besteht sowohl Östriol- als auch HPL-Bestimmungen als ScreeningVerfahren Verwendung finden. Fortwährend niedrige Ostriol- und (oder) HPL-Werte lassen auf intrauterine Wachstumsretardierung (oder Wachstumsstillstand) schließen. Die Messung des biparietalen Kopfdurchmessers, besonders in Kombination mit der Rumpfmessung, kann ebenso eine verminderte Wachstumsrate anzeigen. Uber eine extrauterine Gefährdung des Feten geben die Ostriol- und (oder) HPL-Werte nur bedingt Auskunft. Hier kann die Bestimmung des L/S-Quotienten entscheidend weiterhelfen. Bei einer plötzlichen Exazerbation der klinischen Symptomatik - etwa Blutdruckanstieg, der nicht kupierbar ist und damit eine hochgradige Gefährdung von Mutter und Fetus bedeuten kann - kann die Geburt zum Beispiel schon in der 35. Schwangerschaftswoche induziert werden, wenn der L/S-Quotient 2 beträgt. Die Entwicklung eines Atem-
scheinlich. Die Kenntnis des L/S-Quotienten (im Jahr 1969 wurde in der I. Universitäts-Frauenklinik München noch keine L/S-Quotienten-Bestimmung durchgeführt) hätte uns im folgenden Fall wahrscheinlich davor bewahrt, eine geburtshilfliche Maßnahme schon in der 35. Schwangerschaftswoche zu treffen: Bei einer 23jährigen Erstpara mit einer schweren EPH-Gestose in der 35. Schwangerschaftswoche wurde der erste Östriolwert im 24Stunden-Urin mit 4 mg (Gefahrenbereich) bestimmt. Er mußte als
Warnsignal für eine höchste fetale Gefährdung angesehen werden und gab daher die Veranlassung, die Schwangerschaft zu beenden. Das Kind wies keine Zeichen der Dystrophie auf. Es starb aufgrund der pulmonalen Unreife (Entwicklung von hyalinen Membranen).
Anders zu bewerten ist ein zweiter Fall von Aufpfropfgestose: Hier stiegen die Ostriolwerte ab der 30. Schwangerschaftswoche nicht mehr an; die Ausscheidung fiel in der 33. Schwangerschaftswoche schließlich bis 3,3 mg/d (unterhalb des Normbereichs: ± 2s) ab, s daß bei der erheblich belasteten Anamnese - chronische Glomerulonephritis in der Pubertät; zwei tote Kinder, die zwischen der 30. und 34. Schwangerschaftswoche intrauterin abgestorben waren; Patientin 39 Jahre alt mit dringendem Kinderwunsch; jetzige Schwangerschaft: Hyptertonus (210/140 mm Hg), Proteinurie mit 6 g/d - erneut mit einem intrauterinen Fruchttod gerechnet wurde. In der 33. Schwangerschaftswoche wurde die Patientin entbunden. Das Kind überlebte.
Aufgrund der belasteten Anamnese war in diesem Fall eine Beendigung der Schwangerschaft indiziert, auch wenn der L/S-Quotient - er wurde hier ebenfalls nicht bestimmt - kein positives Ergebnis (das heißt mindestens 2) gebracht hätte. Zumal ein L/S-Quotient unter 2 nicht in jedem Fall das Auftreten eines Atemnotsyndroms beim Neugeborenen bedeutet.
Intrauterine Wachstumsretardierung ohne EPH-Gestose Liegt der Verdacht auf eine intrauterine Retardierung vor, ohne daß die Mutter Symptome einer Toxikose aufweist, so ist weitgehend das gleiche diagnostische Vorgehen zu empfehlen wie bei den EPH-Gestosen.
Rh-Inkompatibilität Wie zahlreiche Untersuchungen bewiesen haben, ist die Bilirubinkonzentration des Fruchtwassers vom Schweregrad der hämolytischen Erkrankung des Fetus abhängig. Sie stellt daher den zur Zeit besten Indikator für die Gefährdung des Feten bei Schwangerschaften mit Blutgruppenunverträglichkeiten dar (35, 52). Der Östriolbestimmung kommt nur eine geringe diagnostische Bedeutung zu: Hohe Östriolmengen wurden bei schweren fetalen Schäden gemessen; dagegen wurde bei niedriger Östriolausscheidung stets eine Gefährdung des Feten beobachtet (1, 66). Ergibt die spektrophotometrische Untersuchung des Fruchtwassers nach dem Verfahren Lileys einen AEWert im Bereich der Gefahrenzone, wird in der 33. bis 34. Schwangerschaftswoche eine erste oder erneute intrauterine Transfusion durchzuführen sein, wenn der L/S-Quotient negativ ist (das heißt unter 2 beträgt). In
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Das Wachstum des Feten lagt sich durch Palpation in den verschiedenen Schwangerschaftswochen prüfen. Besser geeignet ist die Ultraschallmessung, die neben Aussagen über Lage und Gewicht des Feten eine wichtige Methode zur Bestimmung des Wachstums des Feten darstellt (32, 36, 42). Hauptsächlich wird der biparietale Kopfdurchmesser (Kephalometrie) bestimmt. Die sehr großen Schwankungen des biparietalen Durchmessers bei verschiedenen Feten der gleichen Woche, auch apparative Probleme können Schwierigkeiten bei der Beurteilung bereiten. So wurden zum Beispiel bei intrauterinen Entwicklungsstörungen extrem dystrophe Kinder mit normalen Schädelmaßen geboren; in derartigen Fällen reicht also die Messung des biparietalen Kopf durchmessers allein nicht aus. Aus diesem Grunde wurde in den letzten Jahren schon von verschiedenen Untersuchern die Thorakometrie empfohlen (31, 60, 65). Bei ihr werden Thoraxumfang, antero-posteriorer und querer Thoraxdurchmesser bestimmt. Die bisherigen Ergebnisse zeigen, daß über Gewicht, Gestationsalter und Wachstumsverhalten des Feten die besten Aussagen gemacht werden können, wenn Kephalometrie und Thorakometrie gemeinsam durchgeführt werden (31, 60). Im allgemeinen werden zwar bei einer intrauterinen Wachstumsretardierung Kopf- und Rumpfmaße weitgehend parallel vom normalen Verlauf abweichen, es finden sich aber auch gelegentlich (zum Beispiel Riesenkind bei manifestem oder latentem Diabetes) disproportionierte Größen von Kopf und Rumpf, die aus der Kombination von Kephalometrie und Thorakometrie besser zu diagnostizieren sind (31).
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der 35. Schwangerschaftswoche dagegen wird auch bei negativem L/S-Quotienten die Entbindung angestrebt, da bei jeder intrauterinen Transfusion die Komplikationsrate mit etwa 20% zu veranschlagen ist (unter Berücksichtigung der Anamnese der Patientin) (51).
östriolwerte leider erst nachträglich bestimmt wurden, konnte der starke Abfall der Östriolkonzentration im Serum, der die hochgradige Gefährdung des Feten noch vor dem intrauterinen Fruchttod angezeigt hatte, zu keiner geburtshilflichen Maßnahme führen (14; Goebel, R., E. Kuss: unveröffentlichte Ergebnisse).
Manifester Diabetes mellitus
digung der Schwangerschaft für pulmonale Komplikationen wie Entwicklung hyaliner Membranen anfällig. Ein positives Ergebnis der Bestimmung des L/S-Quotienten (größer als 2) wird wesentlich zur Entscheidung der Terminierung der Schwangerschaft beitragen. Mit Hilfe der Thorako- und Kephalometrie können disproportionierte Größen von Kopf und Rumpf erkannt und so die Zweifel an der Richtigkeit des Termins, die durch einen zu kleinen biparietalen Kopfdurchmesser bei der ausschließlichen Kopf messung aufkommen könnten, zerstreut werden. Schließlich wird möglicherweise auch die Anwendung des antepartalen Kardiotokogramms in Kombination mit einem Oxytocinbelastungstest einen Hinweis auf eine akute Gefährdung geben. Die Östriolausscheidung muß - wenn möglich täglich bestimmt werden. Nach Goebelsmann und Mitarbeitern (30) ist die Schwangerschaftsbeendigung indiziert, falls die Östriolausscheidung mehr als 35-40% im Vergleich zum Mittelwert der drei vorausgegangenen Tage abfällt. Gleichbleibend normale Östriolwerte geben dagegen keine Veranlassung zu einer vorzeitigen Entbindung. Nach unseren Erfahrungen zeigt bei engmaschigen Kontrollen die Konzentration des freien Östriols im Serum Gefahrenzustände des Kindes eher an, als es aus der Bestimmung des Urinöstriols möglich ist (47; Goebel, R., E. Kuss: unveröffentlichte Ergebnisse). Dies soll das folgende Beispiel verdeutlichen.
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Eine 2ljährige Patientin mit einem manifesten Diabetes mellitus wurde seit der 31. Schwangerschaftswoche unter anderem mit verschiedenen chemischen Methoden überwacht. Am vierten Tag der 38. Schwangerschaftswoche kam es zum intrauterinen Absterben des Feten.
Die Werte der Östriolausscheidung im Urin fielen in den letzten 4 Tagen vor dem intrauterinen Fruchttod zwar ab, aber nicht in dem Maße, daß sie den Geburtshelfer zum Eingreifen veranlaßt hätten. Die Konzentrationen von menschlichem plazentaren Lactogen (HPL), Progesteron, freiem Östron, Östradiol und Totalöstrogenen im Serum ebenso wie die Aktivitäten der Cystinaminopeptidase und hitzestabilen alkalïschenPhosphatase ergaben keinen Hinweis auf die hochgradige Gefährdung des Feten. Lediglich die Konzentration des freien Östriols, die an zwei aufeinanderfolgenden Tagen zunächst etwas abfiel, zeigte dann innerhalb von 24 Stunden einen sehr starken Abfall. Da die Serum-
Schlußbemerkungen mit fortschreitender Schwangerschaft sinkende Risiko der Frühgeburt einerseits und die steigende fetale Belastung durch verschiedene Risikofaktoren wie EPHGestose, Dystrophie, Rh-Faktor und Diabetes mellitus andererseits werfen hinsichtlich der Beendigung solcher Graviditäten für den Geburtshelfer die Frage auf: Birgt das weitere intrauterine Verbleiben des Fetus größere Gefahren in sich als die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft? Durch den Einsatz einer sinnvollen Kombination verschiedener chemischer und physikalischer Methoden können Ergebnisse gewonnen werden, die gemeinsam mit den klinischen Befunden entscheidende Hinweise auf eine intra- und (oder) erhöhte extrauterine Gefährdung des Feten liefern. Sie stellen damit wesentliche Entscheidungshilfen zur Indikation einer Schwangerschaftsbeendigung dar. Unwahrscheinlich ist es, daß mit Hilfe eines einzigen Verfahrens alle fetalen Gefahrensituationen erfaßbar sind. Somit bleibt es Aufgabe des Geburtshelfers, die ihm zur Verfügung stehenden Methoden gezielt einzusetzen und ihre Ergebnisse richtig in die gesamtgeburtshilf liche Risikosituation zur Ermittlung des günstigsten Geburtszeitpunktes zu integrieren. 1. Das
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Ein deutlicher Abfall der Östriolausscheidung im Urin bei einer schwangeren Diabetikerin weist auf eine intrauterine Gefährdung des Feten hin. Damit ist einerseits die Notwendigkeit gegeben, sofort zu entbinden, meistens durch Sectio caesarea. Andererseits sind gerade Neugeborene diabetischer Mütter bei vorzeitiger Been-
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Nr. 3, 17. januar 1975, 100. Jg.
Goebel: Vorzeitige Beendigung von Risikograviditäten
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110
Ube rs ich t en
Dtsch. med. Wschr. loo (1975), 110-115
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Zum Problem der vorzeitigen Beendigung von Risikograviditäten Im Rahmen der Bemühungen, die perinatale Mortalität und Morbidität zu verringern, muß bei manchen Risikoschwangerschaften die intrauterine Gefährdung des Feten gegen das Risiko der Frühgeburtlichkeit sorgfältig abgewogen werden. Der Geburtshelfer hat dann zu entscheiden, ob ein weiteres intrauterines Verbleiben mit einem höheren Risiko belastet ist als das extrauterine Leben. Diese Situation ergibt sich vor allem bei folgen-
R. Goebel Univcrsitäts-Frauenklinik Miinchen (Direktor: Prof. Dr. J. Zander) L
den Risikofaktoren: EPH-Gestose, insbesondere Aufpfropfgestose, intrauterine Wachstumsretardierung ohne FIPH-Gestose, Rh-Inkompatibilität und Diabetes mellitus der Mutter. In den Jahren 1968-1972 wiesen 1650 (16,9%) der 9761 Schwangeren, die in der I. Universitäts-Frauenklinik München überwacht und entbunden wurden, eines oder mehrere dieser Risikozeichen auf (EPH-Gestose und Aufpfropfgestose 8,6%,
Goebeli Vorzeittge Beendigung von Risikograviditiiten
intrauterine Wachstumsretardierung ohne EPH-Gestose 4,0%, Rh-Inkompatibilität 1,9%, Diabetes mellitus 2,4%). Im folgenden wird aus klinischer Sicht ein Überblick über verschiedene berwachungsmethoden gegeben, die dem Geburtshelfer sowohl eine intra- als auch eine mögliche extrauterine Gefährdung des Feten anzeigen können, damit er den für den Fetus günstigsten Zeitpunkt (Abbildung 1) mit dem geringsten Frühgeborenenrisiko einerseits und einer noch vertretbaren Belastung durch EPH-, Dystrophie-, Rh- und Diabetes-mellitus-Faktoren andererseits vorherbestimmen kann. nt ra u term Risiko
es
I II
Östriolbestimmungen ergibt, Serienbestimmungen durchgeführt werden. Wegen der 24stündigen Sammeizeit müssen bei Verwendung des mütterlichen Urins zur Bestimmung des Östriols in der Schwangerschaft Nachteile (veränderte Nierenclearance, Sammelfehier, Verzögerung notwendiger klinischer Maßnahmen wegen der Sammelzeit) in Kauf genommen werden. Tab. 1. Aussagewert verschiedener chemischer und physikalischer Methoden, die zur frühzeitigen Erkennung intra- und möglicher extrauteriner feraler Gefährdungen in der Schwangerschaft Anwendung finden Chemische Methoden
Aussagewert
Grad der
Gefährdung
ext ra u te rin es Risiko
T
rague
günstigster G e bu rt ste rm in
Abb. 1. Wahl des günstigsten Geburtstermïns bei Risikograviditäten.
Methoden, die eine intrauterine Gefährdung des Feten anzeigen können Nicht selten ergibt sich schon aus der klinischen Symptomatik der Verdacht auf eine fetale Gefährdung, auch wenn damit nicht auf den Schweregrad der fetalen Risikosituation geschlossen werden kann. Die Anwendung geeigneter Cberwachungsmethoden (Tabelle 1) liefert frühzeitig Hinweise auf eine fetale Gefährdung. Die Bestimmung der Östriolproduktion in der Schwangerschaft gilt zur Zeit als der beste chemische Indikator für das Wohlbefinden des Feten. Östriol entsteht als eine Art »Gemeinschaftsproduktion« von Plazenta und verschiedenen fetalen Organen. Da das Ausmaß der Östriolproduktion von der Integritit der »fetoplazentaren Einheit« abhängig ist, stellt sie einen guten Indikator in erster Linie für Störungen im Bereich des fetalen Kompartiments und für die Funktionstüchtigkeit der Plazenta dar. In den letzten Jahren konnte an einer großen Zahl von Risikoschwangerschaften (4, 5, 22, 27) die diagnostische Bedeutung der Östriolproduktion (13) geprüft und bestätigt werden. 1. Eine geringe Östriolausscheidung oder ein deutlicher Abfall des Östriols im 24-Stunden-Urin ist als Warnsignal zu werten (zuverlässige Bestimmungsmethoden [44] und richtiges Urinsammeln vorausgesetzt). Bei fortwährend niedrigen Ostriolwerten ist mit einer schweren Dystrophie und zuweilen bei längerem Abwarten mit einem intrauterinen Fruchttod zu rechnen. Einzelwerte etwas unterhalb des Normbereiches sollten nur in Verbindung mit anderen klinischen Befunden beurteilt werden. Entscheidend ist, daß bei den Risikoschwangerschaften, sofern sich eine Indikation zu
Östriol- (bzw. Gesamtöstrogen-) bestimmung im mütterlichen 24-Stunden-Urin
guter Indikator für das Wohlbefinden des Kindes (und die Funktionstüchtigkeit der Plazenta)
Ostriolbestimmung im mütterlichen Blut
guter Indikator für das Wohlbefinden des Kindes (und die Funktionstüchtigkeit der Plazenta)
Progesteronbestimmung im mütterlichen Blut
Indikator für die plazentare Steroidbiosynthese
Bestimmung der hitzestabilen alkalischen Phosphatase und Cystinaminopeptidase im mütterlichen Blut
Indikator für die Proteinbzw. Proteidsyntheserate der Plazenta und die Integrität der
Plazenta-Lactogen-(HPL-) Bestimmung im mütterlichen Blut
Indikator für die Proteinsyntheserate der Plazenta; findet besonders bei Spätgestosen und Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung Anwendung
Bestimmung des LecithinSphingomyelin-(L/S-)Quotienten im Fruchtwasser
Indikator für die fetale Lungenreife
Zellmemb ran
Physikalische Methoden
Kontrolle der fetalen Herzfrequenz: antepartale Kardiotokographie (eventuell nach Belastung)
Hinweis auf fetale Hypoxie
Ultraschall (Kephalometrie und Thorakometrie)
Größenwachstum des Feten; Hinweise auf intrauterine Wachstumsretardierung und Disproportionen (KopfRumpf)
2. In den letzten Jahren wurden verschiedene Methoden zur Bestimmung des Ostriols im Schwan gerenserum entwickelt (9, 10, 19, 54, 67, 68). Wir verwenden seit einiger Zeit ein spezifisches Antiöstriol-Antiserum (46, 47), das eine einfache und schnelle Bestimmung des Serumöstriols ohne vorherige Auftrennung der Steroide ermöglicht (26, 29). Nach den bisherigen Erfahrungen anhand der Verlaufskontrolle von fast 300 Risikoschwangerschaften kann die Östriolbestimmung im Serum als Ergänzung zur Bestimmung des Östriols im 24-Stunden-Urin empfohlen werden (28, 47). Offen ist bisher, ob die Ostriolbestimmung im Serum - auch aufgrund der Möglichkeit der Blutentnahme in kurzen
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Goebel: Vorzeitige Beendigung von Risikograviditäten
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Intervallen einen größeren Informationswert besitzt als die Bestimmung der Ostriolausscheidung und damit vielleicht die Harnöstriolbestimmung ganz ersetzen kann. Neben der Östriolbestimmung im Serum der Schwangeren werden heute verschiedene andere klinisch-chemische Methoden zur Cberwachung von Risikoschwangerschaf ten angewendet (Tabelle 1) (47 a). Dem Progesteron, das aus mütterlichen Vorstufen von der Plazenta synthetisiert wird, wird zur Zeit keine wesentliche Bedeutung zur Erkennung fetaler Gefahrenzustände zugeschrieben (33, 41). Ähnliches gilt für die hitzestabile alkalische Phosphatase (2, 17, 49, 64) und Cystinaminopeptidase (11, 59), die gelegentlich bei Risikoschwangerschaften von der Norm abweichende Aktivitäten zeigen können (3, 6, 11, 34, 38, 53, 57). Das menschliche plazentare Lactogen (HPL), das vom Synzytiotrophoblasten sezerniert wird, gibt einen Hinweis auf die Intaktheit einer Partialfunktion (Proteinsyntheseleistung) der Plazenta (39, 61, 63). Schwere Aktivitäts- oder Konzentrationsveränderungen dieser Substanzen sind nicht zwangsläufig mit Veränderungen der »Vitalfunktionen« des Feten korreliert. Klinische Entscheidungen sollten von den Ergebnissen solcher Bestimmungen allein nicht abhängig gemacht werden. Welcher Stellenwert der Kardiotokographie zur Erkennung antepartaler Gefährdungen des Feten zukommt, ist aufgrund der gegenwärtig nur spärlich vorliegenden Erfahrung noch nicht zu beurteilen. Man räumt ihr jedoch zur Erkennung der antepartalen fetalen Hypoxie und des drohenden Fruchttodes eine Chance ein (43). Dabei werden Spätdezelerationen und vor allem Verrundungen und Verfiachungen der fetalen Herzfrequenzkurve (»silente fetale Herzfrequenz«) als Kriterien einer hochgradigen Gefährdung des Feten schon ab der 32. Schwangerschaftswoche angesehen, besonders in Kombination mit einem Oxytocinbelastungstest (43, 58). Der Einsatz aller bisher erwähnten Uberwachungsmethoden zur Diagnostik einer antepartalen fetalen Gefährdung wirft eine Reihe von Problemen auf, deren Lösung angestrebt wird: 1. Wie lange und wie oft können von der Norm abweichende Veränderungen auftreten, ohne daß sie tatsächlich schwere fetale Noxen nach sich ziehen? 2. Wie groß kann das Intervall sein zwischen dem ersten Auftreten pathologischer Zeichen und dem Eintreten des intrauterinen Fruchttodes? Oder weist der Fetus bereits irreversible Schäden auf, wenn die zur Überwachung benutzten Methoden pathologische Werte liefern? Diese Überlegungen wird jeder, der sich in seinem geburtshilflichen Vorgehen von den Ergebnissen dieser Methoden leiten läßt, bei seinen Entscheidungen mit in Betracht ziehen müssen.
Methoden, die eine erhöhte extrauterine Gefährdung erwarten lassen Im Falle einer nötig erscheinenden vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft wird den Geburtshelfer 1. die
Deutsche Medizinische Wochenschrift
fetale Reife und 2. das Wachstumsverhalten des Feten interessieren, um den Grad der extrauterinen Gefährdung abschätzen zu können (Tabelle 1).
Reifebestimmung
Zur Beurteilung der intrauterinen Reife wurden viele Tests beschrieben, insbesondere solche zur Bestimmung des Reifezustandes der fetalen Lunge (hyaline Membranen). Fettzellen im Fruchtwasser nach Färbung mit NilBlau und deren Orangefärbung (7, 40), morphologische Veränderungen der Amnionzellen (18, 20, 37, 50), Kreatinin- (14, 16, 21, 55), Harnstoff- (Übersicht: 15) und Elektrolytkonzentrationen (Übersicht: 15) im Fruchtwasser als Anhalt für den Reif ezustand des Feten haben keine große Bedeutung erlangt. Dagegen besitzt die Bestimmung des Verhältnisses der Konzentrationen von Lecithin zu Sphingomyelin im menschlichen Fruchtwasser zur Beurteilung der Schwangerschaftsdauer bzw. des Reifegrades des Feten klinische Bedeutung (Übersicht: 56). In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft werden in bestimmten Alveolarzellen der fetalen Lunge Phosphatide synthetisiert, die als sogenannte Surfactants oder Antiatelektasefaktor die Alveolenoberfläche bedecken und ein Kollabieren der Alveolen verhindern. Ein Teil der gebildeten Phosphatide wird an das Fruchtwasser abgegeben. Die Gesamtkonzentration im Fruchtwasser steigt während der Schwangerschaft kontinuierlich an. Etwa zwischen der 30. und 36. Schwangerschaftswoche ergibt sich eine Veränderung im Verhältnis von Lecithin zu Sphingomyelin, wobei besonders der Gehalt an Lecithin ansteigt. Aus dem Verhältnis von Lecithin zu Sphingomyelin kann auf den Reifegrad der fetalen Lunge geschlossen werden. Inzwischen haben zahlreiche klinische Untersuchungen über einen Zusammenhang zwischen Phosphatidgehalt des Fruchtwassers und dem Reifezustand der fetalen Lunge ergeben, daß bei einem Lecithin-SphingomyelinQ uotienten über 2 nur selten mit dem Auftreten eines Atemnotsyndroms beim Neugeborenen gerechnet werden muß (23, 25, 48, 62). Im wesentlichen sind zwei Methoden in klinischem Gebrauch, die zur Beurteilung der fetalen Lungenreife verwendet werden: Nach Extraktion mit Chloroform und Behandlung mit Aceton erfolgt eine dünnschicht-chromatographische Auftrennung, Anfärbung und planimetrische oder densitometrische Ausmessung des Mengenverhältfisses von Lecithin zu Sphingomyelin (24). Eine sehr einfache Methode wurde von Clements und Mitarbeitern (8) entwickelt: der sogenannte Schüttelschaumtest oder Shake-Test. Dabei wird die Schaumstabilität einer Verdünnungsreihe mit konstanter Äthanolkonzentration verglichen. Wegen seiner Einfachheit kann der Test als Screening-Methode verwendet werden. Jedoch wurden in einem Teil der Fälle falschnegative und bei nicht richtiger Handhabung falschpositive Ergebnisse beschrieben (8).
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Goebel: vorzeitige Beendigung von Ridkograviditaten
Wachstumsbestimmung
notsyndroms beim Neugeborenen ist dann sehr unwahr-
Risikoschwangerschaften, die eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft erfordern können EPH-Gestose und Aufpfropfgestose Bei EPH-Gestose und Aufpfropfgestose der Mutter
-
sollten sofern die Möglichkeit dazu besteht sowohl Östriol- als auch HPL-Bestimmungen als ScreeningVerfahren Verwendung finden. Fortwährend niedrige Ostriol- und (oder) HPL-Werte lassen auf intrauterine Wachstumsretardierung (oder Wachstumsstillstand) schließen. Die Messung des biparietalen Kopfdurchmessers, besonders in Kombination mit der Rumpfmessung, kann ebenso eine verminderte Wachstumsrate anzeigen. Uber eine extrauterine Gefährdung des Feten geben die Ostriol- und (oder) HPL-Werte nur bedingt Auskunft. Hier kann die Bestimmung des L/S-Quotienten entscheidend weiterhelfen. Bei einer plötzlichen Exazerbation der klinischen Symptomatik - etwa Blutdruckanstieg, der nicht kupierbar ist und damit eine hochgradige Gefährdung von Mutter und Fetus bedeuten kann - kann die Geburt zum Beispiel schon in der 35. Schwangerschaftswoche induziert werden, wenn der L/S-Quotient 2 beträgt. Die Entwicklung eines Atem-
scheinlich. Die Kenntnis des L/S-Quotienten (im Jahr 1969 wurde in der I. Universitäts-Frauenklinik München noch keine L/S-Quotienten-Bestimmung durchgeführt) hätte uns im folgenden Fall wahrscheinlich davor bewahrt, eine geburtshilfliche Maßnahme schon in der 35. Schwangerschaftswoche zu treffen: Bei einer 23jährigen Erstpara mit einer schweren EPH-Gestose in der 35. Schwangerschaftswoche wurde der erste Östriolwert im 24Stunden-Urin mit 4 mg (Gefahrenbereich) bestimmt. Er mußte als
Warnsignal für eine höchste fetale Gefährdung angesehen werden und gab daher die Veranlassung, die Schwangerschaft zu beenden. Das Kind wies keine Zeichen der Dystrophie auf. Es starb aufgrund der pulmonalen Unreife (Entwicklung von hyalinen Membranen).
Anders zu bewerten ist ein zweiter Fall von Aufpfropfgestose: Hier stiegen die Ostriolwerte ab der 30. Schwangerschaftswoche nicht mehr an; die Ausscheidung fiel in der 33. Schwangerschaftswoche schließlich bis 3,3 mg/d (unterhalb des Normbereichs: ± 2s) ab, s daß bei der erheblich belasteten Anamnese - chronische Glomerulonephritis in der Pubertät; zwei tote Kinder, die zwischen der 30. und 34. Schwangerschaftswoche intrauterin abgestorben waren; Patientin 39 Jahre alt mit dringendem Kinderwunsch; jetzige Schwangerschaft: Hyptertonus (210/140 mm Hg), Proteinurie mit 6 g/d - erneut mit einem intrauterinen Fruchttod gerechnet wurde. In der 33. Schwangerschaftswoche wurde die Patientin entbunden. Das Kind überlebte.
Aufgrund der belasteten Anamnese war in diesem Fall eine Beendigung der Schwangerschaft indiziert, auch wenn der L/S-Quotient - er wurde hier ebenfalls nicht bestimmt - kein positives Ergebnis (das heißt mindestens 2) gebracht hätte. Zumal ein L/S-Quotient unter 2 nicht in jedem Fall das Auftreten eines Atemnotsyndroms beim Neugeborenen bedeutet.
Intrauterine Wachstumsretardierung ohne EPH-Gestose Liegt der Verdacht auf eine intrauterine Retardierung vor, ohne daß die Mutter Symptome einer Toxikose aufweist, so ist weitgehend das gleiche diagnostische Vorgehen zu empfehlen wie bei den EPH-Gestosen.
Rh-Inkompatibilität Wie zahlreiche Untersuchungen bewiesen haben, ist die Bilirubinkonzentration des Fruchtwassers vom Schweregrad der hämolytischen Erkrankung des Fetus abhängig. Sie stellt daher den zur Zeit besten Indikator für die Gefährdung des Feten bei Schwangerschaften mit Blutgruppenunverträglichkeiten dar (35, 52). Der Östriolbestimmung kommt nur eine geringe diagnostische Bedeutung zu: Hohe Östriolmengen wurden bei schweren fetalen Schäden gemessen; dagegen wurde bei niedriger Östriolausscheidung stets eine Gefährdung des Feten beobachtet (1, 66). Ergibt die spektrophotometrische Untersuchung des Fruchtwassers nach dem Verfahren Lileys einen AEWert im Bereich der Gefahrenzone, wird in der 33. bis 34. Schwangerschaftswoche eine erste oder erneute intrauterine Transfusion durchzuführen sein, wenn der L/S-Quotient negativ ist (das heißt unter 2 beträgt). In
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Das Wachstum des Feten lagt sich durch Palpation in den verschiedenen Schwangerschaftswochen prüfen. Besser geeignet ist die Ultraschallmessung, die neben Aussagen über Lage und Gewicht des Feten eine wichtige Methode zur Bestimmung des Wachstums des Feten darstellt (32, 36, 42). Hauptsächlich wird der biparietale Kopfdurchmesser (Kephalometrie) bestimmt. Die sehr großen Schwankungen des biparietalen Durchmessers bei verschiedenen Feten der gleichen Woche, auch apparative Probleme können Schwierigkeiten bei der Beurteilung bereiten. So wurden zum Beispiel bei intrauterinen Entwicklungsstörungen extrem dystrophe Kinder mit normalen Schädelmaßen geboren; in derartigen Fällen reicht also die Messung des biparietalen Kopf durchmessers allein nicht aus. Aus diesem Grunde wurde in den letzten Jahren schon von verschiedenen Untersuchern die Thorakometrie empfohlen (31, 60, 65). Bei ihr werden Thoraxumfang, antero-posteriorer und querer Thoraxdurchmesser bestimmt. Die bisherigen Ergebnisse zeigen, daß über Gewicht, Gestationsalter und Wachstumsverhalten des Feten die besten Aussagen gemacht werden können, wenn Kephalometrie und Thorakometrie gemeinsam durchgeführt werden (31, 60). Im allgemeinen werden zwar bei einer intrauterinen Wachstumsretardierung Kopf- und Rumpfmaße weitgehend parallel vom normalen Verlauf abweichen, es finden sich aber auch gelegentlich (zum Beispiel Riesenkind bei manifestem oder latentem Diabetes) disproportionierte Größen von Kopf und Rumpf, die aus der Kombination von Kephalometrie und Thorakometrie besser zu diagnostizieren sind (31).
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I 13
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Goebel: Vorzeitige Beendigung von Risikogravidiräten
Deutsche Medizinische Wochenschrift
der 35. Schwangerschaftswoche dagegen wird auch bei negativem L/S-Quotienten die Entbindung angestrebt, da bei jeder intrauterinen Transfusion die Komplikationsrate mit etwa 20% zu veranschlagen ist (unter Berücksichtigung der Anamnese der Patientin) (51).
östriolwerte leider erst nachträglich bestimmt wurden, konnte der starke Abfall der Östriolkonzentration im Serum, der die hochgradige Gefährdung des Feten noch vor dem intrauterinen Fruchttod angezeigt hatte, zu keiner geburtshilflichen Maßnahme führen (14; Goebel, R., E. Kuss: unveröffentlichte Ergebnisse).
Manifester Diabetes mellitus
digung der Schwangerschaft für pulmonale Komplikationen wie Entwicklung hyaliner Membranen anfällig. Ein positives Ergebnis der Bestimmung des L/S-Quotienten (größer als 2) wird wesentlich zur Entscheidung der Terminierung der Schwangerschaft beitragen. Mit Hilfe der Thorako- und Kephalometrie können disproportionierte Größen von Kopf und Rumpf erkannt und so die Zweifel an der Richtigkeit des Termins, die durch einen zu kleinen biparietalen Kopfdurchmesser bei der ausschließlichen Kopf messung aufkommen könnten, zerstreut werden. Schließlich wird möglicherweise auch die Anwendung des antepartalen Kardiotokogramms in Kombination mit einem Oxytocinbelastungstest einen Hinweis auf eine akute Gefährdung geben. Die Östriolausscheidung muß - wenn möglich täglich bestimmt werden. Nach Goebelsmann und Mitarbeitern (30) ist die Schwangerschaftsbeendigung indiziert, falls die Östriolausscheidung mehr als 35-40% im Vergleich zum Mittelwert der drei vorausgegangenen Tage abfällt. Gleichbleibend normale Östriolwerte geben dagegen keine Veranlassung zu einer vorzeitigen Entbindung. Nach unseren Erfahrungen zeigt bei engmaschigen Kontrollen die Konzentration des freien Östriols im Serum Gefahrenzustände des Kindes eher an, als es aus der Bestimmung des Urinöstriols möglich ist (47; Goebel, R., E. Kuss: unveröffentlichte Ergebnisse). Dies soll das folgende Beispiel verdeutlichen.
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Eine 2ljährige Patientin mit einem manifesten Diabetes mellitus wurde seit der 31. Schwangerschaftswoche unter anderem mit verschiedenen chemischen Methoden überwacht. Am vierten Tag der 38. Schwangerschaftswoche kam es zum intrauterinen Absterben des Feten.
Die Werte der Östriolausscheidung im Urin fielen in den letzten 4 Tagen vor dem intrauterinen Fruchttod zwar ab, aber nicht in dem Maße, daß sie den Geburtshelfer zum Eingreifen veranlaßt hätten. Die Konzentrationen von menschlichem plazentaren Lactogen (HPL), Progesteron, freiem Östron, Östradiol und Totalöstrogenen im Serum ebenso wie die Aktivitäten der Cystinaminopeptidase und hitzestabilen alkalïschenPhosphatase ergaben keinen Hinweis auf die hochgradige Gefährdung des Feten. Lediglich die Konzentration des freien Östriols, die an zwei aufeinanderfolgenden Tagen zunächst etwas abfiel, zeigte dann innerhalb von 24 Stunden einen sehr starken Abfall. Da die Serum-
Schlußbemerkungen mit fortschreitender Schwangerschaft sinkende Risiko der Frühgeburt einerseits und die steigende fetale Belastung durch verschiedene Risikofaktoren wie EPHGestose, Dystrophie, Rh-Faktor und Diabetes mellitus andererseits werfen hinsichtlich der Beendigung solcher Graviditäten für den Geburtshelfer die Frage auf: Birgt das weitere intrauterine Verbleiben des Fetus größere Gefahren in sich als die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft? Durch den Einsatz einer sinnvollen Kombination verschiedener chemischer und physikalischer Methoden können Ergebnisse gewonnen werden, die gemeinsam mit den klinischen Befunden entscheidende Hinweise auf eine intra- und (oder) erhöhte extrauterine Gefährdung des Feten liefern. Sie stellen damit wesentliche Entscheidungshilfen zur Indikation einer Schwangerschaftsbeendigung dar. Unwahrscheinlich ist es, daß mit Hilfe eines einzigen Verfahrens alle fetalen Gefahrensituationen erfaßbar sind. Somit bleibt es Aufgabe des Geburtshelfers, die ihm zur Verfügung stehenden Methoden gezielt einzusetzen und ihre Ergebnisse richtig in die gesamtgeburtshilf liche Risikosituation zur Ermittlung des günstigsten Geburtszeitpunktes zu integrieren. 1. Das
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Nr. 3, 17. januar 1975, 100. Jg.
![[Premature termination of inpatient psychotherapy].](/assets/img/hold.png)
