Article
Principes de l’antibioprophylaxie Principles of antibiotic prophylaxis Ph. Minodier Disponible en ligne sur Urgences enfants, CHU Nord, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France
www.sciencedirect.com
Résumé Une antibioprophylaxie vise à réduire le risque d’infection bactérienne chez un patient donné. Elle peut être utile après une exposition à un pathogène (infections invasives à méningocoque, coqueluche, etc.), avant ou pendant une chirurgie, après une infection pour en éviter la récidive, ou chez des patients particuliers, à risque élevé d’infection bactérienne (en hématologie notamment). Elle sera d’autant plus pertinente et efficace que l’agent pathogène ciblé est unique (permettant l’utilisation d’antibiotique à spectre étroit), que l’exposition est limitée dans le temps, que la maladie est potentiellement grave et que l’antibiotique est facile à utiliser et bien toléré. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Antibiotic therapy aims to reduce the risk of bacterial infection in a given patient. It can be useful after exposure to a pathogen (invasive meningococcal infections, whooping cough, etc.), before or during surgery, after an infection to prevent recurrence, or in patients who are at a high risk of bacterial infection (most particularly in hematology). The more the targeted pathogenic agent is unique (making use of a narrow-spectrum antibiotic possible), the more exposure is limited in time, the more the disease is potentially serious, and the more the antibiotic is easy to use and well tolerated, the more the antibiotic will be relevant and effective. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
éviter ? Quels patients vise-t-on ? Quel antibiotique faut-il choisir ? Cet article tente de pointer les enjeux dans ces domaines en prenant
L’antibioprophylaxie (ATBp) consiste à administrer un antibiotique
des exemples précis non discutés dans la suite de ce numéro.
afin d’empêcher la survenue d’une infection. Il ne s’agit pas de traiter une infection existante, mais de prévenir une infection potentielle. Une ATBp peut viser différents objectifs : i) éviter la survenue
2. Agent pathogène visé par l’ATBp
de la maladie après que la personne ait été exposée à la bactérie (ATBp post-exposition) ; ii) éviter la récidive d’une infection (ATBp
Une ATBp a une efficacité d’autant meilleure que l’agent pathogène
après rhumatisme articulaire aigu, après infection urinaire, etc.) ;
visé est unique. On peut ainsi choisir un antibiotique à spectre
iii) protéger certains sujets particulièrement à risque (ATBp des
étroit, ce qui permet de limiter les effets secondaires et notamment
enfants drépanocytaires ou aspléniques, etc.) ; iv) éviter les compli-
le risque de sélection de souches résistantes. De même, il est plus
cations infectieuses d’un acte médical (ATBp chirurgicale).
aisé de contrôler une bactérie exogène, pour laquelle il n’existe pas
Sa prescription obéit à un rationnel scientifique qui suppose un rap-
(ou peu) de porteur sain et qui est toujours (souvent) pathogène.
port bénéfice/risque favorable [1]. La pertinence d’une ATBp dépend
À l’inverse, empêcher le développement d’une bactérie endogène,
ainsi de la résolution d’un certain nombre de questions : De quelle(s)
potentiellement pathogène mais fréquemment présente chez
bactérie(s) veut-on se prémunir ? Quel type de maladie veut-on
les sujets sains, n’est pas facile. Troisième gage d’efficacité d’une ATBp : une durée d’exposition à la bactérie limitée dans le temps,
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (Ph. Minodier).
qui permet un traitement antibiotique court. Lorsque l’exposition
S57 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: S57-S60
Ph. Minodier
au germe est prolongée, la compliance au traitement risque d’être limitée et le risque de résistances bactériennes augmenté.
Archives de Pédiatrie 2013;20: S57-S60
3. Maladie prévenue par l’ATBp et terrain sous-jacent
Plusieurs exemples peuvent servir d’illustration : • L’ATBp des infections materno-fœtales causées par le strepto-
La sévérité de la maladie prévenue par l’ATBp sa morbi-mortalité
coque du groupe B (SGB) vise à réduire l’incidence des infections
plaident pour une prévention, même si le risque est faible. De
néonatales précoces. Depuis la fin des années 1990, un screening
même, on est tenté d’utiliser une ATBp quand il existe un surrisque
universel durant le troisième trimestre de grossesse est effectué.
d’infection du fait d’un terrain particulier (maladies hématologiques
Les femmes porteuses de SGB reçoivent une pénicilline, au moment
notamment). Quand les organes malades sont mal vascularisés (LCR)
de l’accouchement. On a ainsi vu diminuer aux États-Unis les infec-
ou qu’il existe une barrière anatomique empêchant la diffusion de
tions néonatales précoces causées par ce germe : leur incidence
l’antibiotique (cavités naturelles), ou encore lorsque du matériel
est passée de 1,6 à 0,3 pour 1 000 naissances vivantes entre 1990
prothétique est en place, l’ATBp est toutefois moins efficace.
et 2010 [2]. Cette diminution est plus nette chez les nouveau-nés à
• Les sujets devant bénéficier d’une ATBp après contact avec une
terme que chez les prématurés. L’efficacité de cette ATBp a été rendue
personne ayant une infection méningococcique sont ceux qui ont
possible par le caractère ciblé de la prévention (un seul germe), par
des contacts proches et/ou fréquents avec le cas index [10]. Cette
une méthode de dépistage simple (prélèvement vaginal) et par un
ATBp est bien codifiée, le plus souvent à base de rifampicine s’il n’y
moment d’administration facile (l’accouchement). Des questions
a pas de contre-indication ou de résistance [11]. Si un deuxième cas
sont encore en suspens : Comment améliorer le screening des
survient dans une communauté ayant bénéficié d’une ATBp par cet
femmes, notamment de celles qui échappent au suivi médical ? Que
antibiotique, les cas contacts doivent recevoir en première intention
faire en cas de menace d’accouchement prématuré ? N’y a-t-il pas un
une ATBp par ciprofloxacine ou ceftriaxone [12]. La pertinence d’une
risque de voir plus d’infections à d’autres germes, ou d’émergence de
ATBp familiale autour d’un cas d’infection invasive à méningocoque
résistance ? [3]. Dans ce registre, la résistance des SGB à la pénicilline
repose sur différentes études qui retrouvent un ratio de risque à 0,11
semble limitée : seules 22 des 5 631 souches isolées dans le réseau
en faveur de l’ATBp [13]. En d’autres termes, l’ATBp réduit de 89 % le
Active Bacterial Core entre 1999 et 2005 présentaient une CMI élevée
risque de cas secondaires dans la famille, mais, comme la probabilité
contre une ou plusieurs β-lactamines, par probable mutation de la
de cas secondaires est faible, il faut traiter 218 personnes pour pré-
protéine de liaison de la pénicilline [4].
venir 1 cas. En France, où l’ATBp est assez large autour d’un cas index
• Un autre exemple est celui de l’ATBp de la coqueluche. Selon les
(11 personnes traitées dans l’entourage et 20 dans la collectivité en
recommandations du Haut Conseil de la santé publique, les sujets
2011 [14]), le nombre de cas secondaires est très faible : 7 en 2011,
contacts d’un cas index devraient être traités par azithromycine ou
dont 4 dans la fratrie et 3 dans l’entourage [14]. Bien que le risque
clarithromycine [5]. Là encore, il s’agit de protéger contre un patho-
secondaire soit également présent dans la collectivité et surtout
gène donné, et le traitement peut être délivré à un moment précis,
chez les enfants d’âge préscolaire [15], il n’est pas sûr qu’une préven-
pour une durée limitée.
tion étendue à la collectivité soit plus efficience qu’une prévention
• Un contre-exemple est l’ATBp des infections urinaires. Son but est
ciblée sur l’entourage familial [16].
de limiter, chez des enfants ayant une uropathie, les récidives d’in-
• L’ATBp des endocardites sur cœur lésé s’explique par leur morbidité
fections urinaires pouvant causer des cicatrices rénales, elles-mêmes
(chirurgie, séquelles et complications à long terme) et leur létalité.
responsables à long terme d’hypertension artérielle ou d’insuffi-
L’incidence cumulative sur 25 ans des endocardites infectieuses
sance rénale. Il faut administrer de faibles doses d’antibiotiques pen-
(principalement à streptocoques et staphylocoques) a été évaluée
dant plusieurs mois, pour tenter de prévenir une infection urinaire,
pour différentes cardiopathies congénitales [17]. Elle est élevée
dont les germes peuvent être multiples (E. coli, Klebsiella, Proteus,
pour les sténoses valvulaires aortiques (13 %), les coarctations de
entérocoques, etc.). Les données qui supportent cette attitude sont
l’aorte (3,5 %), les communications interauriculaires de type ostium
ténues [6] en tout cas pour tout enfant présentant une uropathie.
primum (2,8 %), les communications interventriculaires (2,7 %),
L’Académie américaine de pédiatrie a limité son usage dans ses der-
les tétralogies de Fallot (1,3 %). En revanche, elle est nulle pour les
nières recommandations [7]. Il est possible que certains enfants très
communications interauriculaires de type ostium secundum, les
sélectionnés puissent en bénéficier. De plus, la sélection de bactéries
canaux artériels patents, les sténoses valvulaires pulmonaires. La
résistantes par une ATBp prolongée est bien connue [8]. L’émergence
présence d’un matériel prothétique augmente le risque. Le principe
récente de bactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
de l’ATBp dans cette indication est qu’une bactériémie occulte sur-
pose d’ailleurs des problèmes de traitement [9].
venant au cours d’un geste chirurgical pourrait entraîner une greffe
S58
Principes de l’antibioprophylaxie
infectieuse sur la lésion cardiaque. Cependant, de nombreuses
4. Antibiotique utilisé en prophylaxie
bactériémies occultes se produisent journellement et les données scientifiques en faveur de l’ATBp manquent. Aussi retrouve-t-on
L’antibiotique idéal pour une ATBp doit posséder un spectre étroit et
des recommandations très variables dans le temps et selon les
ciblé sur les bactéries causales, ce qui limite théoriquement l’émer-
pays, entre ATBp pour tout geste chirurgical (anciennes recom-
gence de résistance. Sa pharmacocinétique/pharmacodynamique
mandations) et aucune ATBp (recommandations britanniques de
doit permettre d’atteindre les tissus cibles avec un nombre minimal
2008 [18]). Les recommandations françaises [17], européennes [19]
de prises, et son élimination ne doit pas être potentiellement toxique.
et américaines [20] considèrent, malgré le faible niveau de preuve
Administrable per os, pour une durée limitée dans le temps, il doit
(C IIa), qu’une ATBp se justifie uniquement en cas de geste compor-
être bien toléré par les enfants et avoir le coût le plus faible possible.
tant une atteinte gingivale ou de la région péri-apicale des dents, ou
Cet idéal est assez souvent facile à atteindre en cas d’ATBp post-
en cas de brèche muqueuse buccale, et uniquement chez certains
exposition. L’ATBp post-chirurgicale requiert en général une voie
patients à risque (Tableau I). L’ATBp n’est pas recommandée dans
parentérale et elle vise plusieurs germes à la fois, en fonction du
les procédures invasives gastro-intestinales ou génito-urinaires.
système ou de l’organe opéré : entérobactérie et anaérobie en
On privilégie l’amoxicilline orale à la dose de 50 mg/kg (maximum
chirurgie digestive, staphylocoque doré et autres commensaux de la
2 g), 30 à 60 minutes avant la procédure (et jusqu’à 2 heures plus
peau en chirurgie osseuse ou du rachis, par exemple. Dans d’autres
tard) [17].
cas, comme pour l’ATBp secondaire du rhumatisme articulaire aigu,
• Un autre exemple où une ATBp est utile à cause d’une maladie
le traitement doit être poursuivi plusieurs années et, pour faciliter
sous-jacente est celui des infections pneumococciques chez les
la compliance, certains privilégient un antibiotique retard injectable
sujets drépanocytaires SS et Sβ0 Thal. Une récente méta-analyse
une fois toutes les 3 à 4 semaines, comme la benzathine pénicilline
Cochrane [21] a montré que l’administration de pénicilline chez ces
G, malgré une tolérance médiocre [24].
sujets permettait une réduction significative du risque d’infection pneumococcique, avec un odds ratio de 0,37 [0,16-0,86]. La prolongation du traitement au-delà de l’âge de 5 ans n’a en revanche pas
5. Conclusion
d’intérêt, car le risque est plus faible passé cet âge. Des séries de cas [22, 23] semblent par ailleurs montrer que la vaccination conju-
La prescription d’une ATBp doit privilégier les règles de bon sens : il s’agit
guée généralisée antipneumococcique 7 – ou 13-valente – pourrait
de délivrer un antibiotique sélectionné (spectre étroit, paramètres PK/
avoir un impact favorable plus marqué chez ces enfants. Pour l’ins-
PD en faveur, bonne tolérance, durée courte, coût limité) à un patient
tant, cela n’a pas eu de conséquence sur les recommandations de
sélectionné (selon des critères de surrisque). Les ATBp systématiques,
prévention par pénicilline.
celles à modalités complexes (ATBp à large spectre, durée prolongée, voie parentérale) devraient être repensées et leur pertinence réévaluée.
Tableau I Situations à haut risque d’endocardite infectieuse justifiant une ATBp. Situations à haut risque d’endocardite, justifiant une antibioprophylaxie en cas de soins touchant la gencive, la région péri-apicale des dents ou en cas de brèche de la muqueuse buccale (d’après [17]) – Prothèse valvulaire ou matériel prothétique de réparation valvulaire – Antécédent d’endocardite infectieuse – Cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée, incluant les shunts palliatifs – Cardiopathie congénitale, corrigée avec du matériel prothétique par chirurgie ou cathétérisme interventionnel, dans les 6 mois qui suivent la correction – Cardiopathie congénitale corrigée avec défect résiduel, sur ou autour du site réparé par patch ou par du matériel prothétique – Transplantation cardiaque développant une valvulopathie cardiaque
Liens d’intérêts L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.
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Ph. Minodier
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Archives de Pédiatrie 2013;20: S57-S60
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Principes de l’antibioprophylaxie Principles of antibiotic prophylaxis Ph. Minodier Disponible en ligne sur Urgences enfants, CHU Nord, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France
www.sciencedirect.com
Résumé Une antibioprophylaxie vise à réduire le risque d’infection bactérienne chez un patient donné. Elle peut être utile après une exposition à un pathogène (infections invasives à méningocoque, coqueluche, etc.), avant ou pendant une chirurgie, après une infection pour en éviter la récidive, ou chez des patients particuliers, à risque élevé d’infection bactérienne (en hématologie notamment). Elle sera d’autant plus pertinente et efficace que l’agent pathogène ciblé est unique (permettant l’utilisation d’antibiotique à spectre étroit), que l’exposition est limitée dans le temps, que la maladie est potentiellement grave et que l’antibiotique est facile à utiliser et bien toléré. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Antibiotic therapy aims to reduce the risk of bacterial infection in a given patient. It can be useful after exposure to a pathogen (invasive meningococcal infections, whooping cough, etc.), before or during surgery, after an infection to prevent recurrence, or in patients who are at a high risk of bacterial infection (most particularly in hematology). The more the targeted pathogenic agent is unique (making use of a narrow-spectrum antibiotic possible), the more exposure is limited in time, the more the disease is potentially serious, and the more the antibiotic is easy to use and well tolerated, the more the antibiotic will be relevant and effective. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
éviter ? Quels patients vise-t-on ? Quel antibiotique faut-il choisir ? Cet article tente de pointer les enjeux dans ces domaines en prenant
L’antibioprophylaxie (ATBp) consiste à administrer un antibiotique
des exemples précis non discutés dans la suite de ce numéro.
afin d’empêcher la survenue d’une infection. Il ne s’agit pas de traiter une infection existante, mais de prévenir une infection potentielle. Une ATBp peut viser différents objectifs : i) éviter la survenue
2. Agent pathogène visé par l’ATBp
de la maladie après que la personne ait été exposée à la bactérie (ATBp post-exposition) ; ii) éviter la récidive d’une infection (ATBp
Une ATBp a une efficacité d’autant meilleure que l’agent pathogène
après rhumatisme articulaire aigu, après infection urinaire, etc.) ;
visé est unique. On peut ainsi choisir un antibiotique à spectre
iii) protéger certains sujets particulièrement à risque (ATBp des
étroit, ce qui permet de limiter les effets secondaires et notamment
enfants drépanocytaires ou aspléniques, etc.) ; iv) éviter les compli-
le risque de sélection de souches résistantes. De même, il est plus
cations infectieuses d’un acte médical (ATBp chirurgicale).
aisé de contrôler une bactérie exogène, pour laquelle il n’existe pas
Sa prescription obéit à un rationnel scientifique qui suppose un rap-
(ou peu) de porteur sain et qui est toujours (souvent) pathogène.
port bénéfice/risque favorable [1]. La pertinence d’une ATBp dépend
À l’inverse, empêcher le développement d’une bactérie endogène,
ainsi de la résolution d’un certain nombre de questions : De quelle(s)
potentiellement pathogène mais fréquemment présente chez
bactérie(s) veut-on se prémunir ? Quel type de maladie veut-on
les sujets sains, n’est pas facile. Troisième gage d’efficacité d’une ATBp : une durée d’exposition à la bactérie limitée dans le temps,
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (Ph. Minodier).
qui permet un traitement antibiotique court. Lorsque l’exposition
S57 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: S57-S60
Ph. Minodier
au germe est prolongée, la compliance au traitement risque d’être limitée et le risque de résistances bactériennes augmenté.
Archives de Pédiatrie 2013;20: S57-S60
3. Maladie prévenue par l’ATBp et terrain sous-jacent
Plusieurs exemples peuvent servir d’illustration : • L’ATBp des infections materno-fœtales causées par le strepto-
La sévérité de la maladie prévenue par l’ATBp sa morbi-mortalité
coque du groupe B (SGB) vise à réduire l’incidence des infections
plaident pour une prévention, même si le risque est faible. De
néonatales précoces. Depuis la fin des années 1990, un screening
même, on est tenté d’utiliser une ATBp quand il existe un surrisque
universel durant le troisième trimestre de grossesse est effectué.
d’infection du fait d’un terrain particulier (maladies hématologiques
Les femmes porteuses de SGB reçoivent une pénicilline, au moment
notamment). Quand les organes malades sont mal vascularisés (LCR)
de l’accouchement. On a ainsi vu diminuer aux États-Unis les infec-
ou qu’il existe une barrière anatomique empêchant la diffusion de
tions néonatales précoces causées par ce germe : leur incidence
l’antibiotique (cavités naturelles), ou encore lorsque du matériel
est passée de 1,6 à 0,3 pour 1 000 naissances vivantes entre 1990
prothétique est en place, l’ATBp est toutefois moins efficace.
et 2010 [2]. Cette diminution est plus nette chez les nouveau-nés à
• Les sujets devant bénéficier d’une ATBp après contact avec une
terme que chez les prématurés. L’efficacité de cette ATBp a été rendue
personne ayant une infection méningococcique sont ceux qui ont
possible par le caractère ciblé de la prévention (un seul germe), par
des contacts proches et/ou fréquents avec le cas index [10]. Cette
une méthode de dépistage simple (prélèvement vaginal) et par un
ATBp est bien codifiée, le plus souvent à base de rifampicine s’il n’y
moment d’administration facile (l’accouchement). Des questions
a pas de contre-indication ou de résistance [11]. Si un deuxième cas
sont encore en suspens : Comment améliorer le screening des
survient dans une communauté ayant bénéficié d’une ATBp par cet
femmes, notamment de celles qui échappent au suivi médical ? Que
antibiotique, les cas contacts doivent recevoir en première intention
faire en cas de menace d’accouchement prématuré ? N’y a-t-il pas un
une ATBp par ciprofloxacine ou ceftriaxone [12]. La pertinence d’une
risque de voir plus d’infections à d’autres germes, ou d’émergence de
ATBp familiale autour d’un cas d’infection invasive à méningocoque
résistance ? [3]. Dans ce registre, la résistance des SGB à la pénicilline
repose sur différentes études qui retrouvent un ratio de risque à 0,11
semble limitée : seules 22 des 5 631 souches isolées dans le réseau
en faveur de l’ATBp [13]. En d’autres termes, l’ATBp réduit de 89 % le
Active Bacterial Core entre 1999 et 2005 présentaient une CMI élevée
risque de cas secondaires dans la famille, mais, comme la probabilité
contre une ou plusieurs β-lactamines, par probable mutation de la
de cas secondaires est faible, il faut traiter 218 personnes pour pré-
protéine de liaison de la pénicilline [4].
venir 1 cas. En France, où l’ATBp est assez large autour d’un cas index
• Un autre exemple est celui de l’ATBp de la coqueluche. Selon les
(11 personnes traitées dans l’entourage et 20 dans la collectivité en
recommandations du Haut Conseil de la santé publique, les sujets
2011 [14]), le nombre de cas secondaires est très faible : 7 en 2011,
contacts d’un cas index devraient être traités par azithromycine ou
dont 4 dans la fratrie et 3 dans l’entourage [14]. Bien que le risque
clarithromycine [5]. Là encore, il s’agit de protéger contre un patho-
secondaire soit également présent dans la collectivité et surtout
gène donné, et le traitement peut être délivré à un moment précis,
chez les enfants d’âge préscolaire [15], il n’est pas sûr qu’une préven-
pour une durée limitée.
tion étendue à la collectivité soit plus efficience qu’une prévention
• Un contre-exemple est l’ATBp des infections urinaires. Son but est
ciblée sur l’entourage familial [16].
de limiter, chez des enfants ayant une uropathie, les récidives d’in-
• L’ATBp des endocardites sur cœur lésé s’explique par leur morbidité
fections urinaires pouvant causer des cicatrices rénales, elles-mêmes
(chirurgie, séquelles et complications à long terme) et leur létalité.
responsables à long terme d’hypertension artérielle ou d’insuffi-
L’incidence cumulative sur 25 ans des endocardites infectieuses
sance rénale. Il faut administrer de faibles doses d’antibiotiques pen-
(principalement à streptocoques et staphylocoques) a été évaluée
dant plusieurs mois, pour tenter de prévenir une infection urinaire,
pour différentes cardiopathies congénitales [17]. Elle est élevée
dont les germes peuvent être multiples (E. coli, Klebsiella, Proteus,
pour les sténoses valvulaires aortiques (13 %), les coarctations de
entérocoques, etc.). Les données qui supportent cette attitude sont
l’aorte (3,5 %), les communications interauriculaires de type ostium
ténues [6] en tout cas pour tout enfant présentant une uropathie.
primum (2,8 %), les communications interventriculaires (2,7 %),
L’Académie américaine de pédiatrie a limité son usage dans ses der-
les tétralogies de Fallot (1,3 %). En revanche, elle est nulle pour les
nières recommandations [7]. Il est possible que certains enfants très
communications interauriculaires de type ostium secundum, les
sélectionnés puissent en bénéficier. De plus, la sélection de bactéries
canaux artériels patents, les sténoses valvulaires pulmonaires. La
résistantes par une ATBp prolongée est bien connue [8]. L’émergence
présence d’un matériel prothétique augmente le risque. Le principe
récente de bactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
de l’ATBp dans cette indication est qu’une bactériémie occulte sur-
pose d’ailleurs des problèmes de traitement [9].
venant au cours d’un geste chirurgical pourrait entraîner une greffe
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Principes de l’antibioprophylaxie
infectieuse sur la lésion cardiaque. Cependant, de nombreuses
4. Antibiotique utilisé en prophylaxie
bactériémies occultes se produisent journellement et les données scientifiques en faveur de l’ATBp manquent. Aussi retrouve-t-on
L’antibiotique idéal pour une ATBp doit posséder un spectre étroit et
des recommandations très variables dans le temps et selon les
ciblé sur les bactéries causales, ce qui limite théoriquement l’émer-
pays, entre ATBp pour tout geste chirurgical (anciennes recom-
gence de résistance. Sa pharmacocinétique/pharmacodynamique
mandations) et aucune ATBp (recommandations britanniques de
doit permettre d’atteindre les tissus cibles avec un nombre minimal
2008 [18]). Les recommandations françaises [17], européennes [19]
de prises, et son élimination ne doit pas être potentiellement toxique.
et américaines [20] considèrent, malgré le faible niveau de preuve
Administrable per os, pour une durée limitée dans le temps, il doit
(C IIa), qu’une ATBp se justifie uniquement en cas de geste compor-
être bien toléré par les enfants et avoir le coût le plus faible possible.
tant une atteinte gingivale ou de la région péri-apicale des dents, ou
Cet idéal est assez souvent facile à atteindre en cas d’ATBp post-
en cas de brèche muqueuse buccale, et uniquement chez certains
exposition. L’ATBp post-chirurgicale requiert en général une voie
patients à risque (Tableau I). L’ATBp n’est pas recommandée dans
parentérale et elle vise plusieurs germes à la fois, en fonction du
les procédures invasives gastro-intestinales ou génito-urinaires.
système ou de l’organe opéré : entérobactérie et anaérobie en
On privilégie l’amoxicilline orale à la dose de 50 mg/kg (maximum
chirurgie digestive, staphylocoque doré et autres commensaux de la
2 g), 30 à 60 minutes avant la procédure (et jusqu’à 2 heures plus
peau en chirurgie osseuse ou du rachis, par exemple. Dans d’autres
tard) [17].
cas, comme pour l’ATBp secondaire du rhumatisme articulaire aigu,
• Un autre exemple où une ATBp est utile à cause d’une maladie
le traitement doit être poursuivi plusieurs années et, pour faciliter
sous-jacente est celui des infections pneumococciques chez les
la compliance, certains privilégient un antibiotique retard injectable
sujets drépanocytaires SS et Sβ0 Thal. Une récente méta-analyse
une fois toutes les 3 à 4 semaines, comme la benzathine pénicilline
Cochrane [21] a montré que l’administration de pénicilline chez ces
G, malgré une tolérance médiocre [24].
sujets permettait une réduction significative du risque d’infection pneumococcique, avec un odds ratio de 0,37 [0,16-0,86]. La prolongation du traitement au-delà de l’âge de 5 ans n’a en revanche pas
5. Conclusion
d’intérêt, car le risque est plus faible passé cet âge. Des séries de cas [22, 23] semblent par ailleurs montrer que la vaccination conju-
La prescription d’une ATBp doit privilégier les règles de bon sens : il s’agit
guée généralisée antipneumococcique 7 – ou 13-valente – pourrait
de délivrer un antibiotique sélectionné (spectre étroit, paramètres PK/
avoir un impact favorable plus marqué chez ces enfants. Pour l’ins-
PD en faveur, bonne tolérance, durée courte, coût limité) à un patient
tant, cela n’a pas eu de conséquence sur les recommandations de
sélectionné (selon des critères de surrisque). Les ATBp systématiques,
prévention par pénicilline.
celles à modalités complexes (ATBp à large spectre, durée prolongée, voie parentérale) devraient être repensées et leur pertinence réévaluée.
Tableau I Situations à haut risque d’endocardite infectieuse justifiant une ATBp. Situations à haut risque d’endocardite, justifiant une antibioprophylaxie en cas de soins touchant la gencive, la région péri-apicale des dents ou en cas de brèche de la muqueuse buccale (d’après [17]) – Prothèse valvulaire ou matériel prothétique de réparation valvulaire – Antécédent d’endocardite infectieuse – Cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée, incluant les shunts palliatifs – Cardiopathie congénitale, corrigée avec du matériel prothétique par chirurgie ou cathétérisme interventionnel, dans les 6 mois qui suivent la correction – Cardiopathie congénitale corrigée avec défect résiduel, sur ou autour du site réparé par patch ou par du matériel prothétique – Transplantation cardiaque développant une valvulopathie cardiaque
Liens d’intérêts L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet article.
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