398 KIm. Mb!. A ugenheilk. 196 (1990)
Primäre Opticusdekompression bei Mittelgesichtsfrakturen J. Messerli, Th. Vuillemin, J. Raveh
Zusammenfassung
Schwere kraniofaziale Traumata fuhren nicht selten auch zu Verletzungen des Sehnerven. Wir die Befunde und die funktionellen Resulberichten tate bei 21 Patienten, bei denen anlaBlich der Frontobasairevision wegen einer afferenten Pupillenstorung eine sofortige Opticusdekompression uber einen subkraniellen Zugang vorgenommen wurde. Bei 13 Patienten wurde eine Fraktur im Bereich des Canalis opticus, in 6 Fallen gar em den Sehnerven komprimierendes Knochenfragment gefunden. 9 Augen blieben amaurotisch; weitere 9 Augen hingegen erreichten wieder einen guten Endvisus zwischen 0,5 und 1,0. Postoperativ trat in keinem Fall eine Sehverschlechterung oder em Apexsyndrom auf. Wir schlieBen daraus, daB die subfrontale Dekompression des Sehnerven anlal3lich der primaren Frontobasalrevision eine risikoarme Methode darsteilt,
um sekundhre Schaden am Nervus opticus zu vermeiden.
Primary Optic Nerve Decompression in Severe Midfacial Fractures
In severe craniofacial-frontobasal injuries the optic nerve is quite often damaged. We report the findings and the visual outcome in 21 patients with severe mid-face fractures, who underwent primary optic nerve decompression after showing an afferent pupillary defect. During the subcranial exploration and the optic nerve decompression, fractures of the optic canal were found in 13 cases; a dislocated bone fragment could be removed in 6 patients. 9 eyes remained blind, but another 9 eyes regained good final visual acuity between 0.5 and 1.0. We conclude that fractures of the optic ca-
bei den Mitteigesichtsfrakturen stark gefahrdet 1st. Tm Canalis opticus ist die Dura fest mit dem Knochen verwachsen, und Scherbewegungen wirken sich uber Bindegewebs-
brucken direkt bis in den Sehnerven aus. Die genaue Pathogenese der traumatischen Opticusschdigung ist allerdings noch nicht eindeutig geklart (1, 2, 3, 5, 11, 14). Ganz grob kann man am Nervus opticus direkte und indirekte traumatische Schäden unterscheiden. Die direkten traumatischen Verletzungen entstehen durch mechanische Gewalt und umfassen Rupturen, Kontusionsnekrosen, Abrisse von nutritiven Gefällen sowie prim.re Blutungen in den Nerven selber und in seine Hullen. Die sekundaren Schhden werden durch ZirkulationsstOrungen verursacht. Da der Sehnerv im Kanal keine Ausdehnungsmoglichkeit hat, fuhrt em Odem zur Kompression und zur Minderdurchblutung. Eine Nekrose kann sich im weiteren wegen eines Kreislaufkollapses oder einer Gefailkompression ausbilden. Die Meinungen, bei welchen Patienten und zu weichem Zeitpunkt die chirurgische Entlastung des Canalis opticus vorgenommen werden soil, sind kontrovers
(1, 2, 4, 5, 10, 12). Teilweise wird eine moglichst fruhe Operation empfohlen; die meisten Autoren empfehlen chile Dekompression aber erst bei einer vom Patienten mitgeteilten Sehverschlechterung. Zur Prophylaxe eines massiven Him- und Opticusodems wird in den ersten Tagen haufig eine hochdosierte Steroidtherapie gegeben.
Da die Dura in der vorderen Schädelgrube mit dem Knochen fest verwachsen ist, kommt es bei den Mittelgesichts- und Frontobasaifrakturen zu ZerreiBungen der Dura mit Liquorrhoe und mit der Gefahr einer aszendierenden Meningitis. Durarisse soliten deswegen rasch versorgt werden, besonders wenn die Nasennebenhohlen nal and dislocated bone fragments are often causes of auch zertrUmmert sind. Der transfrontale intrakranieiie optic nerve damage in mid-face injuries. The primary Zugang zur vorderen Schadelgrube ist wegen der oft besubcranial decompression of the optic nerve is a safe trächtlichen primaren Hirnschwellung erst nach 2—3 Womethod to prevent secondary damage. chen moglich (6, 12). Wenn hingegen subkraniell durch den Ethmoidraum Vorgegangen wird, kann die Revision der Schhdelbasis anial3lich der Primhrversorgung erfolgen. Wenn wegen einer afferenten Pupillenstorung Verdacht Bei Opfern von schweren Verkehrsunfäl- auf eine Kompression des Nervus opticus oder eine Fraktur len, von Arbeits- und Sportverletzungen finden sich haufig des Canalis opticus besteht, kann gleichzeitig eine primäre schwere kraniofaziale Verletzungen. Hierbei sind meist be- Dekompression vorgenommen werden. Mit dem klassisonders das Mittelgesicht und die Frontobasis mit den Pla- schen transethmoidalen Zugang sind nur Hinterwand des na seliae et sphenoidaiis frakturiert. Die enge Nachbar- Sinus frontalis sowie Ethmoidal- und Sphenoidaldach zu schaft mit dem haufig frakturierten Orbitadach und Eth- erreichen. Da in der Mehrzahl der Frontobasalfrakturen moidaidach erklärt, warum der Sehnerv im Canalis opticus Orbitadach und Orbitawande mitbeteiligt und dislozierte Fragmente vorhanden sind, empfiehlt sich zur ausgedehnten frontobasalen Versorgung der von Raveh angegebene Kim. Mbl. Augenheilk. 196 (1990) 398—401 1990 F. Enke Verlag Stuttgart subkranielle Zugang (7, 8, 9). Damit gelangt man zum Or-
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liniv.-Augenklinik, Inseispital, Bern (Direktor: Prof. Dr. F. KOrner)
Kim. Mb!. Augenheilk. 196 (1990) 399
Prirnare Opticusdekompression bei Mittelgesichtsfrakturen
OPTIKUSDEKOMPRESSIONEN
bitadach, zur lateralen Orbitawand und zum Apex orbitae. Dies ist auch der Weg, urn den Canalis opticus zu eroffnen und den Sehnerven zu dekomprimieren.
Altersverteilung
afferenten Pupillenstorung anlät3lich der chirurgischen
4
Erstversorgung eine Opticusdekompression vorgenommen wurde.
3 2
Funktionelle Resultate nach chirurgischer Opticusdekompression
0- 9
10-19
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Alter
Wir haben bisher 21 Patienten mit frontobasalen Frakturen nachkontrollieren konnen, bei denen in den Jahren 1984 bis 1988 wegen euler afferenten Pupillenstorung der Nervus opticus primar dekomprimiert wurde. Die mrttlere Beobachtungszeit betragt 28 Monate, im Minimum 7 Monate. Alle Polyblessés hatten ausgedehnte Zertrummerungen des Gesichtsschädels. Bei einem Patienten wurde die Dekompression auf beiden Seiten durchgefUhrt. Meist war gar keine oder eine ganz schwache direkte Pupillenreaktion nachweisbar. Ausschlaggebend für die Operationsindikation war die PrUfung des Pupillenreflexes.
C 17 Manner
cusdekompression.
4 Frauco
OPTIKUSDEKOMRESSIONEN Unfallhergang (21 Patienten)
Bei der Nachprufung wurde em vollständi-
Abbildung 3 zeigt den Endvisus nach Opti-
70-79
Abb. 1 Altersverteilung. Unter den Ratienten mt schweren Mittelgesichtsfrakturen domnieren jüngere Manner
Verkehrsunfall 10
ger ophthalmologischer Status erhoben. Insbesondere wurden Visus, Augenmoti1itt, Pupillenreflexe und die Papille beurteilt. Das Gesichtsfeld wurde, soweit rnoglich, beidseits mit dern OCTOPUS Prograrnrn Gi und mit der Goldmann-Marke 111/3 gepruft. Die Abbildung 1 zeigt die Altersverteilung der Patienten. Betroffen waren vor aliem junge Patienten, mehrheitlich Manner (17 Manner, 4 Frauen). Ursache der schweren Schadeihirnverletzungen ist fast zur Hälfte em Verkehrsunfall (Abb. 2). Vor ailem junge Leute sind Verkehrsopfer. Je viermal waren Arbeits-, resp. Freizeit- und Sportunfalle verantwortlich. Irn hoheren Alter führt gelegentlich em Kreislaufversagen zu einem schweren Sturz (bei 2 Patienten).
I
Andere
Arbeitsunfall 4
Ursache 1
Kreislauf 2
Freizeit / Sport 4 Abb. 2 Unfaihergang. Bei 21 Patienten mh afferenter Pupilenstdrung wurde eine pri-
Von den 22 Augen sind neun amauro- mare Opticusdekompression vorgenommen.
tisch; sie sind wahrscheinlich beim Unfall sofort erblindet.
Ebenfalls neun Augen erreichen eine voile Sehschärfe von 0,6—1,0. Der Visus der vier Augen liegt zwischen Erkennen von Handbewegungen und 0,5. Wir haben gesucht, ob eine Beziehung zwischen Frakturforrn und Endvisus nachzuweisen ist. Eine Fraktur des Sinus frontalis wurde dreirnal, der medialen Orbitawand sechsmal und des Orbitadaches vierzehnmal nachgewiesen. Die haiftige Verteilung zwischen guter und schlechter Sehfunktion ist aber sowohi bei mitvorhandenen Frakturen des Sinus frontalis
wie der rnedialen Orbitawand und auch bei den Orbitadachfrakturen zu finden.
Haufiger als aus der Literatur verrnutet, wurden Frakturen des Canalis opticus gefunden, insgesamt bei 13 Patienten. Hier ist die Prognose ungünstiger: siebenmal resultierte eine Amaurose und nur fünfmal em praktisch voller Visus. Bei 6 Patienten konnte em in den Opticuskanal penetrierendes Knochenstück entfernt werden. Vier Augen aus dieser Gruppe blieben blind, zwei hingegen erzielten wieder eine Sehscharfe von 0,6, resp. 1,0.
OPTIKUSDEKOMPRESSIONEN VISUS (22 Augen) Anzahl AUgon
--
6
0L AMAUROSE
-___ LIGHT
L
H 006-0.2 025-0.6
Abb. 3 Visus nach Opocusdekompression (22 Augen).
06-1.0
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Anzahl Patienten
Wir berichten hier Uber die intraoperativen Befunde und die funktionellen Resultate bei Patienten rnit schweren Mittelgesichtsfrakturen, bei denen wegen einer
400 KIm. Mb!. A ugenheilk. 196 (1990)
J. Messeril und Mitcirb.
Bei beiden Patienten findet man bei der OCTOPUS-Pen- wiedergegeben. Diese Gesichtsfeldausfälle sind gut mit eimetrie tiefe und sektorformige Ausfalle in der unteren Ge- ner primaren sofortigen sektorformigen Nekrose infolge sichtsfeldhalfte. Em Beispiel dafur ist in der Abbildung 4 Kontusion oder Durchtrennung vereinbar.
Die Untersuchung der Gesichtsfelder mit dem OCTOPUS Programm Gi und am Goldmann-Perimeter mit der Marke 111/3 zeigt bei alien Patienten, daB Gesichtsfeldschäden und Visusverlust praktisch parallel laufen.
VISUS NACH FRAGMENT IM CANALIS OPTICUS
Diskussion
Die Frage der Dekompression des Nervus opticus stelit sich haufig bei schwer traumatisierten Patienten, die meistens im bewuBtiosen oder intubierten Zustand zu beurteilen sind. Der Visus ist darum kaum prufbar, geschweige denn das Gesichtsfeld. Die einzig relevante Untersuchungsmethode ist darum die genaue Prufung der Pupillenreaktion. Die Ableitung der visuell evozierten Potentiale fuhrt zu keinen eindeutigen Aussagen (13).
3
a
2
0 LICK!
AMAUROSE
006-0.2
HR
0.25-0.6
0.51.0
Wenn eine afferente Pupillenstorung vorhanden ist, ist dies unserer Meinung nach die Indikation zur primären Dekompression des Nervus opticus, zusammen mit der Revision der Frontobasalfrakturen. Anlal3lich
ENDVISUS
Abb. 4 Beim Vorliegen von Knochenfragmenten rn Canalis opticus st die Frog nose schlechter
Patient number/eye:
11015.890
Examination number, date, t:me, Correction )sph., cyl., + axis): Diameter of pupil, headposition: Size of stimulus: Fixatronrifig: Program number:
Numberof questions: False positive a-towers 1%):
31.05.1989
1
Abb. 5 Gesichtsfeldausfat nach Opticuskom-
15.30
+0
+ 0.00
+ 0.00 5.50
presslon: Das OCTOPUS-Gesichtsfeld Frogramrn G 1 zeigt einen sektorforrnigen Ausfaf in der unteren Gesichtsfeldhdlfte. Dieser Ausfall st gut mit erner Kontusionsnekrose vereinbar.
70
3 G1
5( 1/20)
*
31. 05.
C
+
*
Dateof printout:
0
Numberof repetitions: 403 0( 0/22) False negativeanswers 1%):
+
+
+
+
+
+40
+ +
+
+
+
+ ++ +
C
+
+
+
+
+26
+
oshsoo+ + + +
*
*
10
05 i7152 + + + +
*
*
0
05 0511 07
+ 15
13
13
05
05 +
+
10
+
09
09
13
05
11
—26
LEGEND:
+ NORMA P,EL.
• AdS.
*
e -50
+26
—26
MS
LV
MD
CLV
Q
+56
I
SF
HF
I
N0LRL PHASE 1
-48
I
J-2...+2I 0...+6 0. ..+4-3. ..+7f O...+21 24.5
I
I
5.1 I
I
40.6
[
I
(8.3)
2
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Anzahl Augen 5
Kim. MbI. Augenheilk. 196 (1990) 401
Primare Opticusdekompression bei Mittelgesichtsfrakturen
Literatur
2
Ophthalmol. 81(1984) 87—89
Comberg, U., G. Goder: Beobachtungen zur Frage der Opticus- und Chiasmalgsionen bei Schtideltraumen. Kim. Mbl. Augenheilk. 153 (1968) 35—46
Feist, R. M. ci a1.: Recovery of vision after presumed direct optic nerve injury. Ophthalmology 94 (1987) 1567—1569 Hager, G., H-f. Gerhardt, M. Maruniak: Indikationenund Ergebnisse operativer Freilegung traumatisch geschadigter Sehnerven. Kim. Mbl.
vante Fraktur nicht aus. Auch mit einer moglichst fruhzeitigen Dekompression lassen sich primare Schäden meist nicht ruck-
6
gangig machen. Bei der fruhen Revision kann man aber Fragmente entfernen und Raum schaffen, damit eine sekundäre Kompression und eine Nekrose infolge lschamie nicht auftreten. Bei keinem Patienten ist im Laufe der Hospitalisation em Apexsyndrom aufgetreten, und wir haben bei keinem Patienten Grund zur Annahme, daB der Sehnerv intraoperativ geschadigt wurde und sich die Visusfunktion darum verschlechterte.
Da eine Visusprufung vor Operation nur selten moglich ist, lassen sich keine genauen Daten angeben, in weichem AusmaB die Sehfunktion bei diesen Patienten von der primaren Dekompression profitiert hat. Immerhin wurde mehrmals beobachtet, dalI sich nach Dekompression resp. nach Entfernen eines Knochenfragmentes die Pupillenreaktion intraoperativ gebessert hat. Soiche
Beobachtungen sind fur uns Anlall, die Dekompression des Sehnerven moglichst fruhzeitig vorzunehmen.
Anderson, R. L., W. R. Panje, C. F. Gross: Optic Nerve Blindness following blunt forehead trauma. Ophthalmology 89 (1982) 445—455 Behrens-Baumann, W., R. Chilla: Zur medikamentOsen und chirurgischen Therapie der traumatischen Opticusdekompression. Fortschr.
Augenheilk. 167 (1975) 515—526 Kennerdell, J. S., G. A. Amsbaugh, E. N. Myers: Transantral-Ethmoi-
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Raveh, f., Th. Vu/I/em/n: Subcranial management of 395 combined frontobasal midface fractures. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 114 (1988) 1114—1122
f., Th. Vu/h/em/n: Advantages of an additional subcranial approach in the correction of craniofacial deformities. J. Cranio-Max,Raveh,
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Fac. Surg. 16 (1988) 350—358 ROmer, F., U. MO//er, W. Bet/ag: Zur operativen Versorgung indirek/er
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und ihre operative Behandlung. Kim. MbL Augenheilk. 147 (1965) 720—730
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Unsold, R., W Seeger: Compressive Optic Nerve Lesions at the Optic Canal. Springer, Berlin 1989 Walsh, F. B., R. Lindenberg: Die Veranderungen des Sehnerven bei indirektem Trauma. Ins Sautter H. (Hrsg.) Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde, 83—107, Enke, Stuttgart 1963
Dr. J. Messerli Univ. -Augenklinik
Inselspital CH-3010 Bern
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der 22 Revisionen wurde in 13 Fallen eine Fraktur im Opticuskanal gefunden, in 6 Fallen sogar em knochernes Fragment. Es scheint, dalI die Frakturen bei der traumatischen Schadigung des Sehnerven doch eine wichtigere Rolle spielen als bisher angenommen. Wichtig 1st zu wissen, dalI die Frakturen des Canalis opticus sich im Rontgenbild und im Computertomogramm nicht immer darstellen lassen. Das Fehien von radiologisch nachweisbaren Knochenläsionen urn den Sehnervenkanal schlieL3t darum eine klinisch rele-
Primäre Opticusdekompression bei Mittelgesichtsfrakturen J. Messerli, Th. Vuillemin, J. Raveh
Zusammenfassung
Schwere kraniofaziale Traumata fuhren nicht selten auch zu Verletzungen des Sehnerven. Wir die Befunde und die funktionellen Resulberichten tate bei 21 Patienten, bei denen anlaBlich der Frontobasairevision wegen einer afferenten Pupillenstorung eine sofortige Opticusdekompression uber einen subkraniellen Zugang vorgenommen wurde. Bei 13 Patienten wurde eine Fraktur im Bereich des Canalis opticus, in 6 Fallen gar em den Sehnerven komprimierendes Knochenfragment gefunden. 9 Augen blieben amaurotisch; weitere 9 Augen hingegen erreichten wieder einen guten Endvisus zwischen 0,5 und 1,0. Postoperativ trat in keinem Fall eine Sehverschlechterung oder em Apexsyndrom auf. Wir schlieBen daraus, daB die subfrontale Dekompression des Sehnerven anlal3lich der primaren Frontobasalrevision eine risikoarme Methode darsteilt,
um sekundhre Schaden am Nervus opticus zu vermeiden.
Primary Optic Nerve Decompression in Severe Midfacial Fractures
In severe craniofacial-frontobasal injuries the optic nerve is quite often damaged. We report the findings and the visual outcome in 21 patients with severe mid-face fractures, who underwent primary optic nerve decompression after showing an afferent pupillary defect. During the subcranial exploration and the optic nerve decompression, fractures of the optic canal were found in 13 cases; a dislocated bone fragment could be removed in 6 patients. 9 eyes remained blind, but another 9 eyes regained good final visual acuity between 0.5 and 1.0. We conclude that fractures of the optic ca-
bei den Mitteigesichtsfrakturen stark gefahrdet 1st. Tm Canalis opticus ist die Dura fest mit dem Knochen verwachsen, und Scherbewegungen wirken sich uber Bindegewebs-
brucken direkt bis in den Sehnerven aus. Die genaue Pathogenese der traumatischen Opticusschdigung ist allerdings noch nicht eindeutig geklart (1, 2, 3, 5, 11, 14). Ganz grob kann man am Nervus opticus direkte und indirekte traumatische Schäden unterscheiden. Die direkten traumatischen Verletzungen entstehen durch mechanische Gewalt und umfassen Rupturen, Kontusionsnekrosen, Abrisse von nutritiven Gefällen sowie prim.re Blutungen in den Nerven selber und in seine Hullen. Die sekundaren Schhden werden durch ZirkulationsstOrungen verursacht. Da der Sehnerv im Kanal keine Ausdehnungsmoglichkeit hat, fuhrt em Odem zur Kompression und zur Minderdurchblutung. Eine Nekrose kann sich im weiteren wegen eines Kreislaufkollapses oder einer Gefailkompression ausbilden. Die Meinungen, bei welchen Patienten und zu weichem Zeitpunkt die chirurgische Entlastung des Canalis opticus vorgenommen werden soil, sind kontrovers
(1, 2, 4, 5, 10, 12). Teilweise wird eine moglichst fruhe Operation empfohlen; die meisten Autoren empfehlen chile Dekompression aber erst bei einer vom Patienten mitgeteilten Sehverschlechterung. Zur Prophylaxe eines massiven Him- und Opticusodems wird in den ersten Tagen haufig eine hochdosierte Steroidtherapie gegeben.
Da die Dura in der vorderen Schädelgrube mit dem Knochen fest verwachsen ist, kommt es bei den Mittelgesichts- und Frontobasaifrakturen zu ZerreiBungen der Dura mit Liquorrhoe und mit der Gefahr einer aszendierenden Meningitis. Durarisse soliten deswegen rasch versorgt werden, besonders wenn die Nasennebenhohlen nal and dislocated bone fragments are often causes of auch zertrUmmert sind. Der transfrontale intrakranieiie optic nerve damage in mid-face injuries. The primary Zugang zur vorderen Schadelgrube ist wegen der oft besubcranial decompression of the optic nerve is a safe trächtlichen primaren Hirnschwellung erst nach 2—3 Womethod to prevent secondary damage. chen moglich (6, 12). Wenn hingegen subkraniell durch den Ethmoidraum Vorgegangen wird, kann die Revision der Schhdelbasis anial3lich der Primhrversorgung erfolgen. Wenn wegen einer afferenten Pupillenstorung Verdacht Bei Opfern von schweren Verkehrsunfäl- auf eine Kompression des Nervus opticus oder eine Fraktur len, von Arbeits- und Sportverletzungen finden sich haufig des Canalis opticus besteht, kann gleichzeitig eine primäre schwere kraniofaziale Verletzungen. Hierbei sind meist be- Dekompression vorgenommen werden. Mit dem klassisonders das Mittelgesicht und die Frontobasis mit den Pla- schen transethmoidalen Zugang sind nur Hinterwand des na seliae et sphenoidaiis frakturiert. Die enge Nachbar- Sinus frontalis sowie Ethmoidal- und Sphenoidaldach zu schaft mit dem haufig frakturierten Orbitadach und Eth- erreichen. Da in der Mehrzahl der Frontobasalfrakturen moidaidach erklärt, warum der Sehnerv im Canalis opticus Orbitadach und Orbitawande mitbeteiligt und dislozierte Fragmente vorhanden sind, empfiehlt sich zur ausgedehnten frontobasalen Versorgung der von Raveh angegebene Kim. Mbl. Augenheilk. 196 (1990) 398—401 1990 F. Enke Verlag Stuttgart subkranielle Zugang (7, 8, 9). Damit gelangt man zum Or-
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liniv.-Augenklinik, Inseispital, Bern (Direktor: Prof. Dr. F. KOrner)
Kim. Mb!. Augenheilk. 196 (1990) 399
Prirnare Opticusdekompression bei Mittelgesichtsfrakturen
OPTIKUSDEKOMPRESSIONEN
bitadach, zur lateralen Orbitawand und zum Apex orbitae. Dies ist auch der Weg, urn den Canalis opticus zu eroffnen und den Sehnerven zu dekomprimieren.
Altersverteilung
afferenten Pupillenstorung anlät3lich der chirurgischen
4
Erstversorgung eine Opticusdekompression vorgenommen wurde.
3 2
Funktionelle Resultate nach chirurgischer Opticusdekompression
0- 9
10-19
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Alter
Wir haben bisher 21 Patienten mit frontobasalen Frakturen nachkontrollieren konnen, bei denen in den Jahren 1984 bis 1988 wegen euler afferenten Pupillenstorung der Nervus opticus primar dekomprimiert wurde. Die mrttlere Beobachtungszeit betragt 28 Monate, im Minimum 7 Monate. Alle Polyblessés hatten ausgedehnte Zertrummerungen des Gesichtsschädels. Bei einem Patienten wurde die Dekompression auf beiden Seiten durchgefUhrt. Meist war gar keine oder eine ganz schwache direkte Pupillenreaktion nachweisbar. Ausschlaggebend für die Operationsindikation war die PrUfung des Pupillenreflexes.
C 17 Manner
cusdekompression.
4 Frauco
OPTIKUSDEKOMRESSIONEN Unfallhergang (21 Patienten)
Bei der Nachprufung wurde em vollständi-
Abbildung 3 zeigt den Endvisus nach Opti-
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Abb. 1 Altersverteilung. Unter den Ratienten mt schweren Mittelgesichtsfrakturen domnieren jüngere Manner
Verkehrsunfall 10
ger ophthalmologischer Status erhoben. Insbesondere wurden Visus, Augenmoti1itt, Pupillenreflexe und die Papille beurteilt. Das Gesichtsfeld wurde, soweit rnoglich, beidseits mit dern OCTOPUS Prograrnrn Gi und mit der Goldmann-Marke 111/3 gepruft. Die Abbildung 1 zeigt die Altersverteilung der Patienten. Betroffen waren vor aliem junge Patienten, mehrheitlich Manner (17 Manner, 4 Frauen). Ursache der schweren Schadeihirnverletzungen ist fast zur Hälfte em Verkehrsunfall (Abb. 2). Vor ailem junge Leute sind Verkehrsopfer. Je viermal waren Arbeits-, resp. Freizeit- und Sportunfalle verantwortlich. Irn hoheren Alter führt gelegentlich em Kreislaufversagen zu einem schweren Sturz (bei 2 Patienten).
I
Andere
Arbeitsunfall 4
Ursache 1
Kreislauf 2
Freizeit / Sport 4 Abb. 2 Unfaihergang. Bei 21 Patienten mh afferenter Pupilenstdrung wurde eine pri-
Von den 22 Augen sind neun amauro- mare Opticusdekompression vorgenommen.
tisch; sie sind wahrscheinlich beim Unfall sofort erblindet.
Ebenfalls neun Augen erreichen eine voile Sehschärfe von 0,6—1,0. Der Visus der vier Augen liegt zwischen Erkennen von Handbewegungen und 0,5. Wir haben gesucht, ob eine Beziehung zwischen Frakturforrn und Endvisus nachzuweisen ist. Eine Fraktur des Sinus frontalis wurde dreirnal, der medialen Orbitawand sechsmal und des Orbitadaches vierzehnmal nachgewiesen. Die haiftige Verteilung zwischen guter und schlechter Sehfunktion ist aber sowohi bei mitvorhandenen Frakturen des Sinus frontalis
wie der rnedialen Orbitawand und auch bei den Orbitadachfrakturen zu finden.
Haufiger als aus der Literatur verrnutet, wurden Frakturen des Canalis opticus gefunden, insgesamt bei 13 Patienten. Hier ist die Prognose ungünstiger: siebenmal resultierte eine Amaurose und nur fünfmal em praktisch voller Visus. Bei 6 Patienten konnte em in den Opticuskanal penetrierendes Knochenstück entfernt werden. Vier Augen aus dieser Gruppe blieben blind, zwei hingegen erzielten wieder eine Sehscharfe von 0,6, resp. 1,0.
OPTIKUSDEKOMPRESSIONEN VISUS (22 Augen) Anzahl AUgon
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0L AMAUROSE
-___ LIGHT
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H 006-0.2 025-0.6
Abb. 3 Visus nach Opocusdekompression (22 Augen).
06-1.0
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Anzahl Patienten
Wir berichten hier Uber die intraoperativen Befunde und die funktionellen Resultate bei Patienten rnit schweren Mittelgesichtsfrakturen, bei denen wegen einer
400 KIm. Mb!. A ugenheilk. 196 (1990)
J. Messeril und Mitcirb.
Bei beiden Patienten findet man bei der OCTOPUS-Pen- wiedergegeben. Diese Gesichtsfeldausfälle sind gut mit eimetrie tiefe und sektorformige Ausfalle in der unteren Ge- ner primaren sofortigen sektorformigen Nekrose infolge sichtsfeldhalfte. Em Beispiel dafur ist in der Abbildung 4 Kontusion oder Durchtrennung vereinbar.
Die Untersuchung der Gesichtsfelder mit dem OCTOPUS Programm Gi und am Goldmann-Perimeter mit der Marke 111/3 zeigt bei alien Patienten, daB Gesichtsfeldschäden und Visusverlust praktisch parallel laufen.
VISUS NACH FRAGMENT IM CANALIS OPTICUS
Diskussion
Die Frage der Dekompression des Nervus opticus stelit sich haufig bei schwer traumatisierten Patienten, die meistens im bewuBtiosen oder intubierten Zustand zu beurteilen sind. Der Visus ist darum kaum prufbar, geschweige denn das Gesichtsfeld. Die einzig relevante Untersuchungsmethode ist darum die genaue Prufung der Pupillenreaktion. Die Ableitung der visuell evozierten Potentiale fuhrt zu keinen eindeutigen Aussagen (13).
3
a
2
0 LICK!
AMAUROSE
006-0.2
HR
0.25-0.6
0.51.0
Wenn eine afferente Pupillenstorung vorhanden ist, ist dies unserer Meinung nach die Indikation zur primären Dekompression des Nervus opticus, zusammen mit der Revision der Frontobasalfrakturen. Anlal3lich
ENDVISUS
Abb. 4 Beim Vorliegen von Knochenfragmenten rn Canalis opticus st die Frog nose schlechter
Patient number/eye:
11015.890
Examination number, date, t:me, Correction )sph., cyl., + axis): Diameter of pupil, headposition: Size of stimulus: Fixatronrifig: Program number:
Numberof questions: False positive a-towers 1%):
31.05.1989
1
Abb. 5 Gesichtsfeldausfat nach Opticuskom-
15.30
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presslon: Das OCTOPUS-Gesichtsfeld Frogramrn G 1 zeigt einen sektorforrnigen Ausfaf in der unteren Gesichtsfeldhdlfte. Dieser Ausfall st gut mit erner Kontusionsnekrose vereinbar.
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Anzahl Augen 5
Kim. MbI. Augenheilk. 196 (1990) 401
Primare Opticusdekompression bei Mittelgesichtsfrakturen
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vante Fraktur nicht aus. Auch mit einer moglichst fruhzeitigen Dekompression lassen sich primare Schäden meist nicht ruck-
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gangig machen. Bei der fruhen Revision kann man aber Fragmente entfernen und Raum schaffen, damit eine sekundäre Kompression und eine Nekrose infolge lschamie nicht auftreten. Bei keinem Patienten ist im Laufe der Hospitalisation em Apexsyndrom aufgetreten, und wir haben bei keinem Patienten Grund zur Annahme, daB der Sehnerv intraoperativ geschadigt wurde und sich die Visusfunktion darum verschlechterte.
Da eine Visusprufung vor Operation nur selten moglich ist, lassen sich keine genauen Daten angeben, in weichem AusmaB die Sehfunktion bei diesen Patienten von der primaren Dekompression profitiert hat. Immerhin wurde mehrmals beobachtet, dalI sich nach Dekompression resp. nach Entfernen eines Knochenfragmentes die Pupillenreaktion intraoperativ gebessert hat. Soiche
Beobachtungen sind fur uns Anlall, die Dekompression des Sehnerven moglichst fruhzeitig vorzunehmen.
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Dr. J. Messerli Univ. -Augenklinik
Inselspital CH-3010 Bern
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der 22 Revisionen wurde in 13 Fallen eine Fraktur im Opticuskanal gefunden, in 6 Fallen sogar em knochernes Fragment. Es scheint, dalI die Frakturen bei der traumatischen Schadigung des Sehnerven doch eine wichtigere Rolle spielen als bisher angenommen. Wichtig 1st zu wissen, dalI die Frakturen des Canalis opticus sich im Rontgenbild und im Computertomogramm nicht immer darstellen lassen. Das Fehien von radiologisch nachweisbaren Knochenläsionen urn den Sehnervenkanal schlieL3t darum eine klinisch rele-
