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prednisona oral (1 mg/kg peso/dı´a) y pulsos de ciclofosfamida, y dada la progresio´n de la insuficiencia respiratoria y anemizacio´n del paciente (hemoglobina 75 g/l) a pesar del tratamiento ˜ adieron 6 sesiones de plasmafe´resis y, finalmente, instaurado, se an se administro´ rituximab, con remisio´n completa de la sintomatologı´a y normalizacio´n de los para´metros analı´ticos. El tratamiento de las VAA es diferente segu´n la forma de presentacio´n de la enfermedad (limitada o generalizada) y su gravedad, y se divide en 2 fases: tratamiento de induccio´n de la remisio´n y tratamiento de mantenimiento de la remisio´n, para disminuir al ma´ximo los efectos to´xicos de la ciclofosfamida2. En la enfermedad generalizada el tratamiento de induccio´n incluye pulsos de corticoides seguidos de prednisona oral en pauta descendente y pulsos de ciclofosfamida. La plasmafe´resis se halla indicada en casos de hemorragia pulmonar grave2. El tratamiento con rituximab se ha mostrado igual de eficaz que aquel con ciclofosfamida en la induccio´n de remisio´n, tanto en pacientes con formas graves como en los que tienen enfermedad refractaria al tratamiento convencional3. Ante un paciente de estas caracterı´sticas, en Urgencias se deberı´an realizar hemocultivos y cultivo de esputo, solicitar serologı´as para neumococo, Legionella, Mycoplasma y virus de las hepatitis B y C, y determinar ANCA, anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos antinucleares, proteinograma, crioglobulinas y niveles de complemento. La sensibilidad y especificidad de los ANCA, aunque varı´a segu´n la te´cnica utilizada, es altamente fiable, siendo la primera del 99% para C-ANCA/PR-3 en el

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caso de la GPA y del 99% para P-ANCA/MPO en el caso de la PAM. La especificidad es ma´s baja, siendo del 73% para C-ANCA/PR-3 y del 67% para P-ANCA/MPO4. Bibliografı´a 1. West SC, Arulkumaran N, Ind PW, Pusey CD. Pulmonary-renal syndrome: A life threatening but treatable condition. Postgrad Med J. 2013;89:274–83. 2. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de Groot K, Gross W, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310–7. 3. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T, Lugmani R, Morgan MD, Peh CA, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med. 2010;15:211–20. 4. Beauvillain C, Delneste Y, Renier G, Jeannin P, Subra JF, Chevailler A. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies: How should the biologist manage them? Clin Rev Allergy Immunol. 2008;35:47–58.

Jaume Mestre-Torresa,*, M. Teresa Salcedo-Allendeb, Ferran Martinez-Vallea y Roser Solans Laque´a a

Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Mestre-Torres).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.06.002

Primary cardiovascular prevention with statins in type 2 diabetes mellitus Sr. Editor: El editorial reciente sobre prevencio´n cardiovascular primaria con estatinas en pacientes diabe´ticos es muy apropiado para reflexionar sobre si es momento de cambiar la estrategia terape´utica hipolipidemiante en los pacientes diabe´ticos1. No obstante, hay algunas consideraciones que convendrı´a aclarar o matizar. Efectivamente existen discrepancias entre diferentes sistemas de cuantificar el riesgo cardiovascular a la hora de clasificar a los sujetos en las distintas categorı´as de riesgo, como bien repasan los autores en SCORE y REGICOR. Pero no es correcto decir que la funcio´n de SCORE clasifica a todos los diabe´ticos como de alto riesgo cardiovascular. Cuando se publico´ la funcio´n de SCORE2 ya se mencionaba que aunque no se incluı´a la diabetes como una variable incorporada en la tabla SCORE, el riesgo de los diabe´ticos era entre 2 y 4 veces superior al calculado por la tabla, segu´n fuera el sujeto varo´n o mujer. Como bien comentan los autores del editorial, para aplicar las funciones de riesgo se recomienda utilizar guı´as clı´nicas que las pongan en el contexto. La guı´a europea de la European Society of Cardiology (ESC, «Sociedad Europea de Cardiologı´a») y la European Atherosclerosis Society (EAS, «Sociedad Europea de Aterosclerosis») de manejo de las dislipidemias3 indica que el riesgo de los diabe´ticos es entre 3 y 5 veces superior al establecido por SCORE (segu´n sea varo´n o mujer) conforme a nuevos ana´lisis de los datos del estudio SCORE. No es correcto decir que la guı´a europea de dislipidemias no se basa en la funcio´n SCORE. De hecho, clasifica a los sujetos en diferentes niveles de riesgo cardiovascular segu´n determinadas circunstancias clı´nicas,

pero tambie´n considerando el valor SCORE. Es cierto que esta guı´a clasifica a todos los sujetos diabe´ticos tipo 2 como sujetos de muy alto riesgo (y a los de tipo 1 si tienen lesio´n de o´rgano diana), pero la posterior guı´a europea de prevencio´n cardiovascular4, en la que tambie´n participan la ESC y la EAS, modifica estos criterios tratando de la misma forma los 2 tipos de diabetes, siendo de riesgo muy alto si la diabetes se asocia a otros factores de riesgo o lesiones de o´rgano diana, y de riesgo alto en caso contrario. Esta guı´a tambie´n utiliza la funcio´n SCORE. Es indudable que la cuantificacio´n del riesgo cardiovascular es un tema controvertido y que han aparecido nuevos conceptos epidemiolo´gicos. En la guı´a europea de prevencio´n cardiovascular4 se recoge el concepto de edad vascular calculada con SCORE5. En una reciente revisio´n se recoge tambie´n el concepto de riesgo de por vida6. Aunque se ha recorrido mucho camino mejorando la cuantificacio´n del riesgo, tambie´n queda mucho por explorar para que nuestras decisiones terape´uticas se basen en la mejor evidencia disponible y utilicemos nuestros recursos en los sujetos que ma´s se van a beneficiar de ellos.

Bibliografı´a 1. Fa´bregas LA, Gonza´lez-Clemente JM. Prevencio´n cardiovascular primaria con estatinas en la diabetes mellitus tipo 2: es hora de cambiar de estrategia? Med Clin (Barc). 2014;142:358–9. 2. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, de Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987–1003. 3. Reiner Z, Catapano AL, de Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769–818. 4. Perk J, de Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice ?

Prevencio´n cardiovascular primaria con estatinas en la diabetes mellitus tipo 2

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(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635–701. 5. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: A new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J. 2010;31:2351–8. 6. Sa´nchez Fuentes D, Sua´rez Ferna´ndez C, Garcı´a-Bragado Dalmau F, Mostaza Prieto JM, Conthe Gutie´rrez P, Cuende JI. Que´ ha habido de nuevo en riesgo ˜ o 2012? Rev Clin Esp. 2013;213:442–52. vascular en el an ?

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.029

Jose´ I. Cuende Consulta de Riesgo Cardiovascular, Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, Espan˜a Correo electro´nico: [email protected]