CONFERENCE DE CONSENSUS

@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 303-306, 1992

Prophylaxie de la maladie thromboembolique par la compression pneumatique externe intermittente Prophylaxis of venous thromboembolism with intermittent external pneumatic compression L. BESSON, V. BANSSILLON Departement d'Anesth6sie-ROanimation, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69310 Pierre-Benite

1. ASPECTS TH¢ORIQUES

L'action sur la stase veineuse par la compression m6canique externe locale a 6t6 6tudi6e pour la premi6re lois en 1949 par STANTON. La compression pneumatique intermittente (CPNI) agit sur deux des composantes de la triade de Virchow : la stase et l'hypercoagulabilit6. 1.1. Action sur la stase

Elle a 6t6 mise en 6vidence par le biais d'6tudes par doppler du flux veineux f6moral, par clairance d'isotopes ou produit de contraste [6, 23, 24, 33, 35, 39]. Ces m6thodes ont permis de d6finir des caract6ristiques pour la CPNI id6ale (tableau I) : - - c o m p r e s s i o n appliqu6e sur toute la jambe (mollet + cuisse) ; cinq compartiments distincts ; compression pneumatique s6quentiel!e ; gonflement rapide et maintenu, avant de passer ~ l'6tape suivante ; ddgonflement rapide ; de pression ddcroissant de la cheville vers la cuisse. - -

- -

- -

- -

- - g r a d i e n t

Tableau I. - - Caracteristiques d e la compression pneumatique intermittente ideale. Moyen d'6tude

Doppler [33, 39]

Isotopes [24]

Contraste [29]

Mollet

40 fi 45 m m H g

50 m m H g

55 m m H g

Poplit6 Cuisse

30 fi 40 m m H g 20 ~ 30 m m H g

40 m m H g 30 m m H g

45 m m H g 40 m m H g

Cycle

71 s

60 s

60 s

Gonflement Repos

11 s 60 s

10 s 50 s

11 s

*t

0,5 s

0,25 s

* t = temps iddal pour atteindre la pression.

I1 faut distinguer quatre modes de compression pneumatique : - - l a compression uniforme = CU (ol) delta P = O, delta t = O ) ; - - la compression s6quentielle = CS (off delta t est diff6rent de z6ro) ; - - l a compression gradu6e = CG (o13 delta P est diffdrent de zdro) ; --la compression gradu6e et s6quentielle = CGS (ol) delta P et delta t sont diffdrents de zdro) (delta P = gradients de pression entre les diff6rents compartiments de la botte et delta t = d61ai intercompartimenta! de raise en pression). La pression optimale finale du gonflement par compartiment (Pf) est fi d6finir 6galement. 1.2. Action sur I'hypercoagulabilit6 [21, 25, 45, 46, 49]

Elle se fait par le biais d'une activation de la fibrinolyse. Elle est mise en 6vidence biologiquement par les mesures de l'allongement du temps de lyse des euglobulines, des plasminog6nes, du fibrinopeptide B b6ta 15-42 et alpha-2 plasmine inhibiteur, de la b~ta thromboglobuline. Cette action sur la coagulabilit6 est globale. L'effet est obtenu, quel que soit le lieu de la compression et du pr61~vement sanguin. La crdation ou l'amdlioration du flux veineux permet l'6puration locale des facteurs activ6s de la coagulation, tout en diminuant le temps de contact avec le collag6ne expos6 par les 16sions endothdliales. Le bdnfifice rh6ologique de la CPNI diminue 6galement l'hypoxie locale qui serait un facteur de thrombose. 2. ASPECTS PRATIQUES

Parmi les mdthodes physiques de prdvention des TVP, la CPNI est la plus 6tudi6e. Elle apparait

Tires ~ part : L. Besson.

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L. BESSON, V. BANSSILLON

dans des domaines tr6s varids : chirurgie ou mddecine, neurologie, urologie, gyndcologie, orthopddie... Les caract6ristiques optimales de la CPNI sont rarement respect6es.

2.2. CPNI et embolie pulmonaire

2.1. CPNI et prevention des TVP

La compression pneumatique intermittente est efficace dans la pr6vention des thromboses veineuses postop6ratoires (tableau I1). L'analyse de BERGQVIST [3] conclut ~ une diff6rence significative en faveur de la CPNI dans 14 essais sur 21. L'analyse de COLDITZ et coll. [15], en chirurgie g6n6rale, montre une diminution des TVP, qui passent de 27 a 6,3 % sous CPNI, voire 4,5 % grftce l'association de la CPNI et de la contention gradu6e.

Tableau II. - - Metaanalyses : CPNI

R6f6rences [11]

Chirurgie

G6n6rale Orthop6dique Abdominale [12] Abdominale Oncologique [15] Abdominale * CPNI + bas [26] G6n6rale

Patients (n) 691 83 174 613 355 395 137 618

versus

l'arr6t, il faut prendre un relais par un autre moyen, la contention veineuse au moins, pour conserver le bdn6fice de la CPNI.

groupe contr61e.

n TVP/n patients (%) Contr61e CPNI 119/345(34,5) 28/41 (68) 25/74 (34) 61/300(20,3) 31/176(21)

89/307(30)

28/346(8) 3/42 (7) 10/90 (11) 31/313(9,9) 23/179(12,8) (17,5) (4,5) 40/308(13)

* R6sullats donn6s en pourcentages avec un intervallc de confiance h 95 %.

Depuis 1982, les r6f6rences en notre possession [7, 17, 18, 21, 22, 28, 40, 41, 47, 48] mettent en 6vidence une supdriorit6 de la CPNI par rapport un groupe tdmoin ou trait6 par aspirine. Les r6suitats sont