CONFERENCE DE CONSENSUS
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 300-302, 1992
Prophylaxie de la maladie thromboembolique par la contention 61astique Prevention of venous thromboembolism with elastic external compression C. PINAQUY, G. JANVIER
Departement d'Anesth6sie-Roanimation, H6pital Pellegrin, 33076 Bordeaux Cedex
INTRODUCTION
2. RESULTATS
La stase veineuse est un des facteurs principaux d'apparition des thromboses veineuses. Elle peut 6tre diminu6e par des m6thodes physiques ; cellesci sont appliqu6es depuis longtemps : lever pr6coce, sur616vation des membres, port de bandes 61astiques (Nard en 1924). Une compression appliqu6e de faqon d6gressive le long du membre inf6rieur entraine une augmentation maximale de la v61ocit6 du flux veineux, diminuant la stase et donc le risque de thrombose [3, 7, 14, 16]. Ces crit6res ont servi de base h la confection des bas antithromboemboliques: ils engendrent un gradient de pression maximal au niveau du pied, d6croissant tout le long du membre inf6rieur. Plusieurs types de bas exercent des contentions de degr6s diff6rents ; leur choix se fera en fonction des habitudes des prescripteurs et de l'aspect morphologique du membre inf6rieur des patients trait6s. Diff6rents types de bas de marques diverses sont actuellement prescrits dans cette indication prophylactique : • bas et collant (Signaris): compression normale, compression forte ; • bas antithrombose (Radiante) ; • bas antithrombose h contention moyenne ou contention forte (Sirlex) ; • bas TED (Kendall).
La s61ection des 6tudes rapportant la fr6quence de survenue des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, avec une prophylaxie par les bas antithromboemboliques, comparde ~ un groupe tdmoin, ou lors d'une association ~ une autre m6thode prophylactique, est rapport6e dans le tableau I. Une m6taanalyse rdcente faite par JEFFERY et NICOLAIDES [6] a mis en 6vidence l'utilit6 des bas, en montrant une diminution de 60 % de l'incidence de la survenue des thromboses veineuses, en traitement unique, et de 80 % si cette th6rapeutique est associde ~ une autre m6thode prophylactique (tableau II).
1. M~:THODE D'ANALYSE
La s61ection des travaux de la litt6rature rapport6e dans ce travail a fair appel aux crit~res de SACKETr [21]. Les articles retenus sont de grade I et II et concernent la chirurgie abdominale, g6n6rale ou orthop6dique, sans exclusion des patients haut risque thromboembolique ; les m6thodes de d6pistage et de surveillance s61ectionn6es dans les travaux analys6s ont 6t6 le comptage isotopique par test au fibrinog6ne marqu6, la phl6bocavographie ou le doppler puls6.
3. COMMENTAIRES
3.1. Thrombose veineuse
Les bas diminuent la survenue de thromboses par rapport au groupe t6moin n'ayant pas b6n6fici6 d'une prophylaxie [8, 18, 19]. La limite de cette 6valuation vient du fait que le t6moin est le membre inf6rieur oppos6 du m6me malade b6n6ficiant du port de bas sur l'autre membre inf6rieur. Pour certains auteurs, l'association h d'autres m6thodes physiques comme la compression intermittente perop6ratoire apporte des b6n6fices [1, 5] ; pour d'autres, elle est peu b6n6fique [19]. En phase postop6ratoire, le port des bas ATE est la m6thode physique la plus efficace et la plus facile ~ mettre en place, par comparaison aux autres prophylaxies (stimulation 61ectrique ou compression intermittente), qui le plus souvent n'ont lieu que durant la p6riode p6riop6ratoire en raison des contraintes techniques qu'elles imposent [9, 15]. L'incidence de survenue des thromboses est comparable h celle d'une prophylaxie par l'h6paTires a part : C. Pinaquy.
CONFI~RENCE DE CONSENSUS
301
Tableau I. - - Pourcentage de survenue des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires.
Etudes Bas ATE T6moin (TSAPOGAS)[18] Bas ATE T6moin (LEWIS) [81 Bas ATE Bas + compression intermittente Tdmoin (TuRPIE) [19]
Types de chirurgie
Moyen de diagnostic
Nombre de malades
TVP (%)
G6n6rale
Isotope
47 48
4 14
Abdominale
Phl6bographie
27 28
5,2 17
G6n6rale
Isotope
75 76 78
8,8 9 19,8 1,2 7
EP
(%)
0,5
Abdominale
Isotope + Phl6bographie
40 38
Stimulation 61ectrique H6parine Compression + bas (NICOLA~'DES)[9]
Abdominale
Isotope
50 50 50
18 9 4
H6parine H6parine + bas (WILLE-JORGENSEN)[20]
Abdominale
Isotope
90 86
12 2
H6parine + bas ATE H6parine (TORNGREN) [17]
Abdominale
Isotope
48 50
5 9
H6parine Bas ATE H6parine + bas (NICOLAIDES)[10]
Abdominale
Isotope
88 90 93
11,8 17,4 7,8
1,2
H6parine s.c. H6parine + bas Bas ATE (RASMUSSEN)[13]
Abdominale
85 89 75
29,4 25,8 29,7
1,5
19,8 10,2
Compression (SCURR) [15]
Isotope
H6parine Hdparine + bas (PATEE) [11]
Orthop6dique
Phl6bographie
145 141
Dextran + bas T6moin (Hu) [5]
Orthop6dique
Doppler Scanner
60 40
16 31
Dextran + bas Dextran Dextran pr6op6ratoire (FREDIN) [4]
Orthop6dique
Isotope
50 50 50
30 46 52
Chaussettes bas TED (PORTEOS) [12]
Abdominale
Isotope
57 57
rine seule [10; 13]. En revanche, l'association des bas ATE et de l'h6parine baisse de faqon significative le pourcentage de thromboses veineuses [10, 11, 13, 17]. 3.2. Embolie pulmonaire La survenue de l'embolie pulmonaire est chiffr6e de 0,5 h 1,5 % selon des travaux dont la
0,5
5 20
1,4 5,7
documentation est contestable. Une seule 6tude a recherch6 syst6matiquement le risque d'embolie, au moyen d'examens tomodensitom6triques thoraciques, en analysant les hypoperfusions pulmonaires. Dans ce travail, il est trouv6 5 % d'embolies pulmonaires postop6ratoires, mais la prophylaxie associe le dextran perop6ratoire h des bas antithromboemboliques en phase postop6ratoire [5]. En fait, dans la pr6vention de l'embolie pul-
302
C. PINAQUY, G. JANVIER
Tableau II. - - Incidence des thromboses veineuses d6tectees par le test au fibrinogene marqu&
Types de chirurgie G6n6rale : TSAPOGAS HOLFORD SCURR BOROW ALLEN INADA FASTING De la hanche : BARNES ISHAK Gyn6cologique : TURNER TURNER
Nombre de malades
T6moins (%)
Bas (%)
95 95 70 201 197 110 100
14 49 37 36 37 14 13 (+ hgparine)
4 23 11 14 15 4 11
18 76
50 54
0 20
300 196
11 4
1,4 0
m o n a i r e , la c o n t e n t i o n 61astique n ' e s t pas u n e p r o p h y l a x i e a d m i s e , e n r a i s o n de l ' i n s u f f i s a n c e d e s d o n n 6 e s r a p p o r t 6 e s d a n s la l i t t 6 r a t u r e . 3.3. Terrain
P o u r les p a t i e n t s h h a u t r i s q u e , les bas d e c o n t e n t i o n p r e s c r i t s seuls s o n t d ' u n e p e r f o r m a n c e disc u t a b l e m a i s p r 6 s e n t e n t un int6r6t c e r t a i n q u a n d ils s o n t a s s o c i 6 s h d ' a u t r e s m 6 t h o d e s p r o p h y l a c t i q u e s . L a c o n t r e - i n d i c a t i o n h la p r e s c r i p t i o n d ' u n a n t i c o a g u l a n t o u d ' u n a n t i a g r 6 g a n t est l ' i n d i c a t i o n a c t u e l l e m e n t r e c o n n u e d e la c o n t e n t i o n 61astique.
4. RISQUES
C e r t a i n e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s s o n t /l 6 v i t e r : • ~ed6mes p 6 r i p h 6 r i q u e s d ' o r i g i n e c e n t r a l e ; • troubles isch6miques ; • 16sions c u t a n 6 e s p r o f o n d e s . Des risques mineurs de r6actions cutan6es, t y p e p r u r i t et r o u g e u r s , s o n t p o s s i b l e s .
de
CONCLUSION
L a c o n t e n t i o n 61astique est u n e t e c h n i q u e f a c i l e m e n t a p p l i c a b l e , s a n s r i s q u e , m a j o r a n t le b 6 n 6 f i c e d e s a u t r e s m 6 t h o d e s p r o p h y l a c t i q u e s ; s'il y a risq u e m a j e u r , e l l e p r 6 s e n t e u n int6r~t t o u t p a r t i c u lier e n a s s o c i a t i o n a v e c u n e h 6 p a r i n o t h 6 r a p i e . C e p e u t 6 t r e u n e s o l u t i o n p a l l i a t i v e s'il e x i s t e u n e c o n t r e - i n d i c a t i o n a u x a n t i c o a g u l a n t s , o u e n cas d e r i s q u e h 6 m o r r a g i q u e . D ' u n cofit f a i b l e , c e t t e t e c h n i q u e p e u t ~tre p r i s e e n c h a r g e p a r le p a t i e n t .
BIBLIOGRAPHIE
1. ALLAN A, WILLIAMSJT, BOLTON JP. The use of graduated compression stockings in the prevention of post operative deep vein thrombosis. Br J Surg, 70 : 172-174, 1983. 2. BAC CRISTENSENA, DIMO B, SAMSON D. Cutaneous reactions in relation to the use of TED stockings. Lancet, 2 : 1346, 1989. 3. CAPRINI JA, SCURR JR, HASTY JH. Role of compression modalities in a prophylactic program for deep vein thrombosis. Semin Thromb Hemostas, 14: 77-87, 1988. 4. FREDIN H, BERGQVISTD, CEDERHOLMC. Thromboprophylaxis in hip arthroplasty, Dextran with graded compression or pre operative Dextran compared in 150 patients. Acta Orthop Scand, 32: 207-209, 1989. 5. Hu R. Prophylaxis of deep vein thrombosis in total hip surgery. Can J Surg, 32: 207-209, 1989. 6. JEFFERY PC, N1COLAI'DES AN. Graduated compression stockings in the prevention of post operative deep vein thrombosis. Br J Surg, 77: 380-383, 1990. 7. KAMM R, BUTCHERR, FROELICHJ. Optimisation of indices of external pneumatic compression for prophylaxis against deep vein thrombosis. Cardiovasc Res, 20 : 588-596, 1986. 8. LEWIS CE, ANTOINE J, MULLER C. Elastic compression in prevention of venous stasis. Clinic evaluation. A m J Surg, 24: 780, 1972. 9. NICOLA'I'DESAN, MILES C, HOARES M. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs and thromboembolism deterrent stockings in the prevention of post operative deep venous thrombosis. Surgery, 94 : 21-25, 1983. 10. NICOLAIDESAN, FERNANDESJ. Prevention of deep venous thrombosis, heparin and compression stockings. Surgery, 8 7 : 69-76, 1980. 11. PATEL A, COUBANDD, FERON JM, SIGNORETF. Pr6vention des thromboses veineuses profondes lors de la chirurgie arthroplastique de hanche par l'association h6parinoth6rapie-bas antithrombose. Presse M~d, 17: 1201-1203, 1988. 12. PORTEUS MJ, NICHOLSON EA, MORRIS LT. Thigh length versus knee length stockings in the prevention of deep vein thrombosis. Br J Surg, 76 : 296-297, 1989. 13. RASMUSSENA, HANSEN PT, LINDHOLTJ. Venous thrombosis after abdominal surgery. A comparison between sub cutaneous heparin and anti thromboembolic stockings or both. J Med, 19: 193-201, 1988. 14. SCURR JH, COLERIDGE-SMITHPD, HASTY JH. Regimen for improved effectiveness of intermittent pneumatic compression in deep venous thrombosis prophylaxis. Surgery, 102 : 816-820, 1987. 15. SIGEL B, EDELSTEIN AL, SAVITCHL. Type of compression for reducing venous stasis. A study of lower extremities during anactive recurhency. Arch Surg, 10: 171, 1975. 16. THEISS W, HAAS S. Principles of physical prevention of thrombosis. Langenbecks Arch Chir, 3 : 459-466, 1986. 17. TORN6REN S. Low dose heparin and compression stockings in the prevention of post operative deep venous thrombosis. Br J Surg, 67: 482-484, 1980. 18. TSAPOGASMJ, Goussous MC, PEABODY RA. Efficacity in the prevention of postoperative deep venous thrombosis. Arch Surg, 103: 561, 1971. 19. TURPIE AG, HIRSH J, GENT M. Prevention of deep venous thrombosis. Arch Intern Med, 149: 679-681, 1989. 20. WILLE-JORGENSENP, THORUP J, FISHER A. Heparin with and without graded compression stockings in the prevention of thromboembolic complications of major abdominal surgery. Br J Surg, 72: 579-581, 1985. 21. SACKE~ DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest, 95 (suppl) : 2S-4S, 1989.
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 300-302, 1992
Prophylaxie de la maladie thromboembolique par la contention 61astique Prevention of venous thromboembolism with elastic external compression C. PINAQUY, G. JANVIER
Departement d'Anesth6sie-Roanimation, H6pital Pellegrin, 33076 Bordeaux Cedex
INTRODUCTION
2. RESULTATS
La stase veineuse est un des facteurs principaux d'apparition des thromboses veineuses. Elle peut 6tre diminu6e par des m6thodes physiques ; cellesci sont appliqu6es depuis longtemps : lever pr6coce, sur616vation des membres, port de bandes 61astiques (Nard en 1924). Une compression appliqu6e de faqon d6gressive le long du membre inf6rieur entraine une augmentation maximale de la v61ocit6 du flux veineux, diminuant la stase et donc le risque de thrombose [3, 7, 14, 16]. Ces crit6res ont servi de base h la confection des bas antithromboemboliques: ils engendrent un gradient de pression maximal au niveau du pied, d6croissant tout le long du membre inf6rieur. Plusieurs types de bas exercent des contentions de degr6s diff6rents ; leur choix se fera en fonction des habitudes des prescripteurs et de l'aspect morphologique du membre inf6rieur des patients trait6s. Diff6rents types de bas de marques diverses sont actuellement prescrits dans cette indication prophylactique : • bas et collant (Signaris): compression normale, compression forte ; • bas antithrombose (Radiante) ; • bas antithrombose h contention moyenne ou contention forte (Sirlex) ; • bas TED (Kendall).
La s61ection des 6tudes rapportant la fr6quence de survenue des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, avec une prophylaxie par les bas antithromboemboliques, comparde ~ un groupe tdmoin, ou lors d'une association ~ une autre m6thode prophylactique, est rapport6e dans le tableau I. Une m6taanalyse rdcente faite par JEFFERY et NICOLAIDES [6] a mis en 6vidence l'utilit6 des bas, en montrant une diminution de 60 % de l'incidence de la survenue des thromboses veineuses, en traitement unique, et de 80 % si cette th6rapeutique est associde ~ une autre m6thode prophylactique (tableau II).
1. M~:THODE D'ANALYSE
La s61ection des travaux de la litt6rature rapport6e dans ce travail a fair appel aux crit~res de SACKETr [21]. Les articles retenus sont de grade I et II et concernent la chirurgie abdominale, g6n6rale ou orthop6dique, sans exclusion des patients haut risque thromboembolique ; les m6thodes de d6pistage et de surveillance s61ectionn6es dans les travaux analys6s ont 6t6 le comptage isotopique par test au fibrinog6ne marqu6, la phl6bocavographie ou le doppler puls6.
3. COMMENTAIRES
3.1. Thrombose veineuse
Les bas diminuent la survenue de thromboses par rapport au groupe t6moin n'ayant pas b6n6fici6 d'une prophylaxie [8, 18, 19]. La limite de cette 6valuation vient du fait que le t6moin est le membre inf6rieur oppos6 du m6me malade b6n6ficiant du port de bas sur l'autre membre inf6rieur. Pour certains auteurs, l'association h d'autres m6thodes physiques comme la compression intermittente perop6ratoire apporte des b6n6fices [1, 5] ; pour d'autres, elle est peu b6n6fique [19]. En phase postop6ratoire, le port des bas ATE est la m6thode physique la plus efficace et la plus facile ~ mettre en place, par comparaison aux autres prophylaxies (stimulation 61ectrique ou compression intermittente), qui le plus souvent n'ont lieu que durant la p6riode p6riop6ratoire en raison des contraintes techniques qu'elles imposent [9, 15]. L'incidence de survenue des thromboses est comparable h celle d'une prophylaxie par l'h6paTires a part : C. Pinaquy.
CONFI~RENCE DE CONSENSUS
301
Tableau I. - - Pourcentage de survenue des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires.
Etudes Bas ATE T6moin (TSAPOGAS)[18] Bas ATE T6moin (LEWIS) [81 Bas ATE Bas + compression intermittente Tdmoin (TuRPIE) [19]
Types de chirurgie
Moyen de diagnostic
Nombre de malades
TVP (%)
G6n6rale
Isotope
47 48
4 14
Abdominale
Phl6bographie
27 28
5,2 17
G6n6rale
Isotope
75 76 78
8,8 9 19,8 1,2 7
EP
(%)
0,5
Abdominale
Isotope + Phl6bographie
40 38
Stimulation 61ectrique H6parine Compression + bas (NICOLA~'DES)[9]
Abdominale
Isotope
50 50 50
18 9 4
H6parine H6parine + bas (WILLE-JORGENSEN)[20]
Abdominale
Isotope
90 86
12 2
H6parine + bas ATE H6parine (TORNGREN) [17]
Abdominale
Isotope
48 50
5 9
H6parine Bas ATE H6parine + bas (NICOLAIDES)[10]
Abdominale
Isotope
88 90 93
11,8 17,4 7,8
1,2
H6parine s.c. H6parine + bas Bas ATE (RASMUSSEN)[13]
Abdominale
85 89 75
29,4 25,8 29,7
1,5
19,8 10,2
Compression (SCURR) [15]
Isotope
H6parine Hdparine + bas (PATEE) [11]
Orthop6dique
Phl6bographie
145 141
Dextran + bas T6moin (Hu) [5]
Orthop6dique
Doppler Scanner
60 40
16 31
Dextran + bas Dextran Dextran pr6op6ratoire (FREDIN) [4]
Orthop6dique
Isotope
50 50 50
30 46 52
Chaussettes bas TED (PORTEOS) [12]
Abdominale
Isotope
57 57
rine seule [10; 13]. En revanche, l'association des bas ATE et de l'h6parine baisse de faqon significative le pourcentage de thromboses veineuses [10, 11, 13, 17]. 3.2. Embolie pulmonaire La survenue de l'embolie pulmonaire est chiffr6e de 0,5 h 1,5 % selon des travaux dont la
0,5
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1,4 5,7
documentation est contestable. Une seule 6tude a recherch6 syst6matiquement le risque d'embolie, au moyen d'examens tomodensitom6triques thoraciques, en analysant les hypoperfusions pulmonaires. Dans ce travail, il est trouv6 5 % d'embolies pulmonaires postop6ratoires, mais la prophylaxie associe le dextran perop6ratoire h des bas antithromboemboliques en phase postop6ratoire [5]. En fait, dans la pr6vention de l'embolie pul-
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Tableau II. - - Incidence des thromboses veineuses d6tectees par le test au fibrinogene marqu&
Types de chirurgie G6n6rale : TSAPOGAS HOLFORD SCURR BOROW ALLEN INADA FASTING De la hanche : BARNES ISHAK Gyn6cologique : TURNER TURNER
Nombre de malades
T6moins (%)
Bas (%)
95 95 70 201 197 110 100
14 49 37 36 37 14 13 (+ hgparine)
4 23 11 14 15 4 11
18 76
50 54
0 20
300 196
11 4
1,4 0
m o n a i r e , la c o n t e n t i o n 61astique n ' e s t pas u n e p r o p h y l a x i e a d m i s e , e n r a i s o n de l ' i n s u f f i s a n c e d e s d o n n 6 e s r a p p o r t 6 e s d a n s la l i t t 6 r a t u r e . 3.3. Terrain
P o u r les p a t i e n t s h h a u t r i s q u e , les bas d e c o n t e n t i o n p r e s c r i t s seuls s o n t d ' u n e p e r f o r m a n c e disc u t a b l e m a i s p r 6 s e n t e n t un int6r6t c e r t a i n q u a n d ils s o n t a s s o c i 6 s h d ' a u t r e s m 6 t h o d e s p r o p h y l a c t i q u e s . L a c o n t r e - i n d i c a t i o n h la p r e s c r i p t i o n d ' u n a n t i c o a g u l a n t o u d ' u n a n t i a g r 6 g a n t est l ' i n d i c a t i o n a c t u e l l e m e n t r e c o n n u e d e la c o n t e n t i o n 61astique.
4. RISQUES
C e r t a i n e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s s o n t /l 6 v i t e r : • ~ed6mes p 6 r i p h 6 r i q u e s d ' o r i g i n e c e n t r a l e ; • troubles isch6miques ; • 16sions c u t a n 6 e s p r o f o n d e s . Des risques mineurs de r6actions cutan6es, t y p e p r u r i t et r o u g e u r s , s o n t p o s s i b l e s .
de
CONCLUSION
L a c o n t e n t i o n 61astique est u n e t e c h n i q u e f a c i l e m e n t a p p l i c a b l e , s a n s r i s q u e , m a j o r a n t le b 6 n 6 f i c e d e s a u t r e s m 6 t h o d e s p r o p h y l a c t i q u e s ; s'il y a risq u e m a j e u r , e l l e p r 6 s e n t e u n int6r~t t o u t p a r t i c u lier e n a s s o c i a t i o n a v e c u n e h 6 p a r i n o t h 6 r a p i e . C e p e u t 6 t r e u n e s o l u t i o n p a l l i a t i v e s'il e x i s t e u n e c o n t r e - i n d i c a t i o n a u x a n t i c o a g u l a n t s , o u e n cas d e r i s q u e h 6 m o r r a g i q u e . D ' u n cofit f a i b l e , c e t t e t e c h n i q u e p e u t ~tre p r i s e e n c h a r g e p a r le p a t i e n t .
BIBLIOGRAPHIE
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![[Prevention of thromboembolism by intermittent external pneumatic compression].](/assets/img/hold.png)
