Kurzmitteilung 489

Vorbeugen ist besser als heilen – Prävention psychischer Störungen

Autoren

Steffi Riedel-Heller, Uta Gühne

Institut

Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP), Universität Leipzig, Leipzig

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

Der Präventionsgedanke spielt in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion eine zentrale Rolle. Psychische Störungen sind ein ausgemachtes Ziel präventiver Maßnahmen, denn sie sind häufig und folgenschwer. Modellvorstellungen zu den Ursachen von psychischen Störungen (Vulnerabilitäts-Stress-Modelle), machen präventive Einflussmöglichkeiten deutlich. Wirksame Präventionsstrategien im Bereich der psychischen Gesundheit bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen und alten Menschen sind verfügbar. Beispielhaft werden Ergebnisse zur Prävention von depressiven Störungen und Psychosen vorgestellt und Handlungsfelder für die risikogruppenbezogene Prävention aufgezeigt. Es wird diskutiert, in welchem Umfang psychische Störungen in den Planungen einer nationalen Präventionsstrategie berücksichtigt werden.

Investment in prevention is a major public health requirement. Mental disorders are common and are associated with severe consequences. They are a major target for prevention. Based on vulnerabilitiy-stress-models the theoretical background for prevention in mental disorders is outlined. Effective strategies for children, adolescents, adults and individuals in old age do exist. Results regarding the prevention of depression and psychoses are outlined and risk groups which require current actions are determined. Current activities towards a national prevention strategy in Germany are discussed.

Die Wiederentdeckung der Prävention



Sind psychische Störungen Ziel für die Prävention?

Der Volksmund weiß es schon lange: „Vorbeugen ist besser als Heilen“. Auch die Enquête zur Lage der Psychiatrie (1975), Grundstein unseres heutigen flächendeckenden gemeindenahen Versorgungssystems, räumte der Primärprävention psychischer Störungen ein ganzes Kapitel ein [1]. Lange vernachlässigt, spielt der Präventionsgedanke in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion eine zentrale Rolle. Die Politik hat ein Präventionsgesetz auf den Weg gebracht, dessen Diskussion im Bundesrat noch aussteht. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) fördert Präventionsforschung in Verbünden. Warum gerade jetzt? Die Wiederentdeckung der Prävention ist eine Antwort auf die zentralen Herausforderungen unserer Gesellschaft, die mit dem demografischen Wandel und der Entwicklung wachsender Bedarfe an Gesundheitsleistungen durch chronische Erkrankungen verbunden sind.

Psychische Störungen sind ein ausgemachtes Ziel präventiver Maßnahmen, denn sie sind häufig und folgenschwer. Aktuelle Zahlen zur Häufigkeit psychischer Störungen in Deutschland im Rahmen des Gesundheitsmonitorings des Robert Koch-Institutes (RKI) zeigen, dass nahezu jeder vierte Mann und jede dritte Frau im Erhebungsjahr zumindest zeitweilig unter psychischen Störungen gelitten hat. Am häufigsten sind Angststörungen (16,2 %) und Störungen in Zusammenhang mit Alkoholmissbrauch (11,2 %), gefolgt von depressiven Störungen (8,2 %) [2]. Die Konsequenzen psychischer Störungen für den Einzelnen, aber auch für die Solidargemeinschaft sind schwerwiegend. Die Gesundheitsberichte verschiedener gesetzlicher Krankenkassen in Deutschland verzeichnen einen kontinuierlichen Anstieg an Arbeitsunfähigkeitstagen aufgrund psychischer

▶ Prävention ● ▶ psychische Störungen ● ▶ Depression ● ▶ Psychose ● ▶ nationale Präventions●

strategie Keywords ▶ prevention ● ▶ mental disorders ● ▶ depression ● ▶ psychoses ● ▶ national prevention strategy ●

eingereicht akzeptiert

16. Juli 2013 4. August 2013

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1355348 Psychother Psych Med 2013; 63: 489–492 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Steffi Riedel-Heller Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) Universität Leipzig Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig steffi.riedel-heller@medizin. uni-leipzig.de







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Prevention of Mental Disorders

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Ursachen psychischer Störungen und Ansatzpunkte für die Prävention



Modellvorstellungen zu den Ursachen von psychischen Störungen machen prinzipiell präventive Einflussnahmemöglichkeiten deutlich. Im Rahmen von Vulnerabilitäts-Stress-Modellen wird angenommen, dass sich die Wahrscheinlichkeit, psychisch zu erkranken, aus dem Verhältnis von angeborener Vulnerabilität und äußeren Stressoren auf der einen Seite und protektiven oder schützenden Faktoren (Kompetenzen und förderliche Umweltbedingungen) auf der anderen Seite ergibt [6]. Wenngleich genetische Faktoren nicht veränderbar sind, können Stressoren reduziert oder Ressourcen und Kompetenzen des Individuums gestärkt werden. Als präventiv wird dabei jede Intervention bezeichnet, die das neue Auftreten einer psychischen Störung bei Personen verhindert. Prävention kann dabei auf die gesamte Bevölkerung (universelle Prävention), auf bestimmte Risikogruppen (selektive Prävention) oder auf Menschen mit subsyndromaler Symptomatik (indizierte Prävention) gerichtet sein. Prävention kann zudem gezielt zur Verhaltensmodifikation (Verhaltensprävention) oder zur Veränderung von räumlicher, sozialer, kultureller oder gesetzlicher Umwelt (Verhältnisprävention) eingesetzt werden. Ein Beispiel für die Verhältnisprävention ist die Erhebung einer Sondersteuer auf alkoholhaltige Süßgetränke (sogenannte Alkopops), die als Einstieg in den Alkoholkonsum bei Jugendlichen gelten. Hinsichtlich der Zielformulierungen lassen sich spezifische Ansätze zur Verhinderung psychischer Störungen von unspezifischen Ansätzen zur allgemeinen Verbesserung der biopsychosozialen Lebensbedingungen unterscheiden (z. B. AntiArmuts-Interventionen). Die Prävention durchzieht alle Bereiche medizinischen Handelns. Das trifft für die primäre Prävention (Krankheitsvorbeugung, Prophylaxe), die sekundäre Prävention (Frühintervention und Frühbehandlung) und tertiäre Prävention (Rehabilitation, Verhinderung von Folgeschäden) zu. Die Begriffe Primärprävention und Gesundheitsförderung werden oft synonym genannt. Beide Begriffe stellen unterschiedliche Blickwinkel auf dasselbe Ziel dar, nämlich Erkrankungen vorzubeugen. Prävention betont dabei die Reduktion von Risikoverhalten und Risikofaktoren in Person und Umwelt, Gesundheitsförderung

hebt auf die Stärkung von Ressourcen und gesundheitsunterstützenden Umwelten ab.

Sind Präventionsstrategien verfügbar?



Es existiert eine umfassende internationale Literatur, welche die Effektivität von Präventionsprogrammen im Bereich der psychischen Gesundheit bei Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen und alten Menschen zeigt [7–11]. Dabei eröffnet sich ein enormes Handlungsfeld mit den verschiedensten verhaltens- und verhältnispräventiven Ansätzen in verschiedenen Settings [12]. Oft wird hier am ehesten an die vielfältigen Maßnahmen zur Suchtprävention gedacht. Beispielhaft seien deshalb Befunde zur Prävention von depressiven Störungen und Psychosen ausgewählt. Mehr als 30 randomisierte kontrollierte Studien zeigten (selektive und indizierte Prävention), dass sich Neuerkrankungen einer Depression (Major Depression) um 20 % bis zu 50 % reduzieren lassen [13]. Effektivität wurde dabei für edukative, psychotherapeutische und lebensstilmodifizierende Interventionen nachgewiesen. Es konnte gezeigt werden, dass die Effektivität im Vergleich mit etablierten Maßnahmen für kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Einsatz von Statinen zur Verhütung eines erneuten Herzinfarktes) sehr gut abschneidet [13, 14]. Prävention ist kosteneffektiv aber nicht umsonst [15]. Ähnlich intensiv beforscht ist das Feld der Psychoseprävention [16]. Verschiedene Arbeitsgruppen haben Kriterien für ein klinisch erhöhtes Psychoserisiko entwickelt, welche unterschwellige psychotische Symptome oder selbstwahrnehmbare Denkoder Wahrnehmungsstörungen umfassen. Bei Hochrisiko-Personen wurden substanzielle Übergangsraten in eine Psychose von 18 % nach 6 Monaten und bis zu 36 % nach 3 Jahren gefunden [17]. Gegenwärtig liegen 8 abgeschlossene randomisiert-kontrollierte Studien vor, die medikamentöse und psychotherapeutische präventive Interventionen bei dieser Risikogruppe evaluiert haben [18]. Es konnte gezeigt werden, dass diese ganz überwiegend mit einem günstigeren Symptomverlauf, einer besseren sozialen Anpassung und weniger Übergängen in die Psychose verbunden waren [19]. Die präventiven Effekte sind z. T. auch hier wesentlich stärker ausgeprägt als dies z. B. für die Prävention von Schlaganfällen durch ein Antihypertensivum bei Patienten mit arterieller Hypertonie bekannt ist [20]. Es gibt ebenfalls Hinweise auf eine Kosteneffektivität der Interventionen [21]. Darüber hinaus existieren weitere Handlungsfelder für eine risikogruppenbezogene Prävention, von denen 3 hier exemplarisch genannt werden sollen: 1) Kinder von psychisch kranken Eltern sind nicht nur besonderen Belastungen im Entwicklungsverlauf ausgesetzt, sondern haben darüber hinaus ein deutlich erhöhtes Risiko, selbst eine psychische Erkrankung zu entwickeln und bilden damit eine besondere Risikogruppe [22–25]. 2) Psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz und die Risikokonstellation Burn-out sind häufige Ursachen arbeitsbedingter psychischer Gesundheitsprobleme [26–28]. 3) Laut Migrationsbericht 2009 belief sich der Anteil der im Jahre 2009 in Deutschland lebenden Personen mit Migrationshintergrund auf 19,2 % der Gesamtbevölkerung (15,703 Millionen, Migrationsbericht des Bundesamts für Migration und Flüchtlinge); hiervon betrug der Anteil der Deutschen mit Migrationshintergrund 10,4 %, der Ausländeranteil 8,8 %.

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Störungen, der dem allgemeinen Trend einer Abnahme der Arbeitsunfähigkeitstage bei den meisten anderen Krankheitsgruppen entgegen gerichtet ist. Der DAK-Gesundheitsreport wies aus, dass von 1997 bis 2012 die Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund psychischer Erkrankungen um 165 % also um das 2,7-fache zunahmen [3]. Unter den Gesundheitsstörungen, die zu einer Erwerbs- und Berufsunfähigkeit führen, haben psychische Erkrankungen mittlerweile die Spitzenposition bezogen [4]. Psychische Störungen gehören zu den kostenintensivsten Erkrankungen. Die Global Burden of Disease Study [5] ist der umfassendste Ansatz, Lebenserwartungen, Krankheitslasten und Risikofaktoren weltweit zu schätzen. Sie macht die Relevanz psychischer Störungen deutlich, da diese oft früh beginnen und Menschen häufig durch ihr gesamtes Erwachsenenleben begleiten. So werden in Westeuropa bei den 20–24-jährigen bis zu 40 % der individuellen Krankheitslasten, sogenannte YLDs („years lived with disability“), von psychischen Erkrankungen verursacht. Über alle Altersgruppen hinweg sind es 21 %.

Es gibt zunehmende Evidenz für einen beträchtlichen Einfluss psychosozialer Aspekte, wie beispielsweise migrationsspezifischer Stressoren, auf Manifestation und Verlauf seelischer Erkrankungen bei Migranten [29–33].

Werden psychische Störungen in den Planungen zu einer nationalen Präventionsstrategie angemessen berücksichtigt?



Der Bundestag hat ein kontrovers diskutiertes Gesetz auf den Weg gebracht, das die Krankenkassen für die Finanzierung in die Pflicht nimmt [34]. Inhaltlich orientiert es sich an den nationalen Gesundheitszielen (http://www.gesundheitsziele.de/). 2 dieser Ziele sind dezidiert psychischen Störungen gewidmet: Das Gesundheitsziel 3 zielt auf eine Reduktion des Tabakkonsums und adressiert damit die Tabakabhängigkeit. Das Gesundheitsziel 6 „Depression verhindern, früh erkennen und nachhaltig behandeln“ umfasst ein ganzes Maßnahmenpaket, um die Krankheitslast von depressiven Störungen zu reduzieren. Aber auch im Gesundheitsziel 7 „Gesund älter werden“ und dem Gesundheitsziel 4 „Gesund aufwachsen“ gibt es Anknüpfungspunkte zu psychischen Erkrankungen im Alter und der Gesundheit pflegender Angehöriger oder für Maßnahmen für Kinder psychisch Kranker oder die Psychoseprävention, auch wenn diese nicht explizit genannt werden. Die vorgeschlagene nationale Präventionsstrategie greift damit die Relevanz psychischer Störungen auf, wenn auch nicht in allen Facetten. Fragen der Umsetzung bleiben noch offen. Viel wird davon abhängen, ob es gelingt, Experten für psychische Störungen sowohl in die Steuerungsgremien als auch in die Basisarbeit angemessen einzubinden um evidenz-basierte Interventionen in der Breite zu implementieren [35]. Wie steht die Bevölkerung zur Prävention psychischer Störungen? Dazu liegen nur wenige Daten vor. Eine repräsentative Erhebung in der deutschen Allgemeinbevölkerung zu Einstellungen zur Prävention depressiver Erkrankungen konnte eine überraschend große Offenheit für dieses Thema konstatieren [36].

Fazit für die Praxis Psychische Störungen sind häufig und folgenschwer und damit ein ausgemachtes Ziel präventiver Maßnahmen. Mithilfe von effektiven Präventionsprogrammen, z. B. in Form medikamentöser, edukativer, psychotherapeutischer oder lebensstilmodifizierender Interventionen lassen sich sowohl Neuerkrankungen reduzieren als auch günstigere Krankheitsverläufe erreichen. Entscheidend ist eine breite Implementierung evidenz-basierter Interventionen.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Deutscher Bundestag. Enquete 1975 – Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland (1975). http:// www.dgppn.de/schwerpunkte/versorgung/enquete.html; Stand: 08.07.2013 2 Wittchen H-U, Jacobi F. Was sind die häufigsten psychischen Störungen in Deutschland? Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Zusatzuntersuchung psychische Gesundheit (DEGS). DEGS-Symposium (14.06.2012). www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/ Studien/Degs/degs_w1/Symposium/degs_psychische_stoerungen. pdf; Stand: 24.01.2013

3 DAK. DAK Gesundheitsbericht (2013). Im Internet: http://www.presse. dak.de/ps.nsf/Show/998583CFE0F4B967C1257B18004DA198/$File/ Gesundheitsreport_2013_Druckfassung %2015.2.2013.pdf Stand: 08.07.2013 4 Wedegärtner F, Arnhold-Kerri S, Sittaro NA et al. Permanent disability and death among German workers with depression. Psychiatr Prax 2011; 38: 135–141 5 Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163–2196 6 Becker P. Prävention und Gesundheitsförderung. In: Schwarzer R, Hrsg. „Gesundheitspsychologie – Ein Lehrbuch. 2 Aufl. Göttingen: Hogrefe-Verlag; 1997; 517–529 7 Durlak JA, Wells AM. Evaluation of indicated preventive intervention (secondary prevention) mental health programs for children and adolescents. Am J Community Psychol 1998; 26: 775–802 8 Riedel-Heller SG. Ist die Primärprävention psychischer Störungen möglich? Psychiat Prax 2006; 33: 145–147 9 van’t Veer-Tazelaar PJ, Cuijpers P, Beekman AJ. Prevention of depression and anxiety in older people. Tijdschr Psychiatr 2011; 53: 579–584 10 Cuijpers P, van Straten A, Smit F. Preventing the incidence of new cases of mental disorders: a meta-analytic review. J Nerv Ment Dis 2005; 193: 119–125 11 Reisch T. Where can suicide prevention be applied? Proposal of a 6-phase model for suicidal crises. Psychiatr Prax 2012; 39: 257–258 12 Corrieri S, Conrad I, Riedel-Heller SG. Info-pocket-guide as a contribution to the prevention of mental illnesses. Psychiatr Prax 2012; 39: 129–135 13 Muñoz RF, Cuijpers P, Smit F et al. Prevention of major depression. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6: 181–212 14 Therapeutics Initiative, University of British Columbia. Do statins have a role in primary prevention? Therapeutics Letter 2003 www.ti.ubc. ca/PDF/48.pdf Stand: 14.02.2012 15 Smit F, Willemse G, Koopmanschap M et al. Cost-effectiveness of preventing depression in primary care patients: randomised trial. Br J Psychiatry 2006; 188: 330–336 16 Bechdolf A, Peukert R. Psychosis prevention: expectations met. Psychiatr Prax 2011; 38: 58–60 17 Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR et al. Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psychiatry 2012; 69: 220–229 18 Bechdolf A. Psychoseprävention jetzt in die klinische Versorgung einführen! Psychiatr Prax 2013; 40: 8–10 19 Preti A, Cella M. Randomized-controlled trials in people at ultra high risk of psychosis: a review of treatment effectiveness. Schizophr Res 2010; 123: 30–36 20 Müller H, Wiessmann T, Bechdolf A. Interventionen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko: Eine aktuelle Übersicht über randomisiert kontrollierte Studien. Fortschr Neurol Psychiatr 2012; 80: 570–579 21 Phillips LJ, Cotton S, Mihalopoulos C et al. Cost implications of specific and non-specific treatment for young persons at ultra high risk of developing a first episode of psychosis. Early Interv Psychiatry 2009; 3: 28–34 22 Lenz A. Ressourcen fördern. Materialien für die Arbeit mit Kindern und ihren psychisch kranken Eltern. Göttingen: Hogrefe; 2010 23 Howard LM, Underdown H. The needs of mentally ill parents – a review of the literature. Psychiatr Prax 2011; 38: 8–15 24 Franz M, Kettemann B, Jäger K et al. What do psychiatrists know about the children of their patients? Psychiatr Prax 2012; 39: 211–216 25 Krumm S, Becker T. Parenthood as a (new) challenge for psychiatric services. Psychiatr Prax 2011; 38: 1–3 26 Riedel-Heller S, Stengler K, Seidler A. Mental health and work. Psychiatr Prax 2012; 39: 103–105 27 Dietrich S, Mergl R, Rummel-Kluge C et al. Mental health in the working world from the perspective of occupational physicians. Psychiatr Prax 2012; 39: 40–42 28 Schüler-Schneider A, Schneider B, Hillert A. Burnout as a disease category. Psychiatr Prax 2011; 38: 320–322 29 Cantor-Graae E, Selten JP. Schizophrenia and Migration: A meta-analysis and review. Am J Psychiatry 2005; 162: 12–24 30 Bermejo I, Frank F, Maier I et al. Health care utilisation of migrants with mental disorders compared with Germans. Psychiatr Prax 2012; 39: 64–70

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492 Kurzmitteilung 34 Deutscher Bundestag. Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP. Entwurf eines Gesetzes zur Förderung der Prävention (16.04.2013). http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/130/1713080. pdf; Stand: 08.07.2013 35 Becker T, Riedel-Heller SG. New and old challenges. Psychiatr Prax 2012; 39: 365–366 36 Schomerus G, Angermeyer MC, Matschinger H et al. Public attitudes towards prevention of depression. J Affect Disord 2008; 106: 257–263

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31 Bermejo I, Nicolaus L, Kriston L et al. Culture sensitive analysis of psychosomatic complaints in migrants in Germany. Psychiatr Prax 2012; 39: 157–163 32 Jordan W, Bielau H, Cohrs S et al. Actual care and funding situation with regard to mother-child units for psychic disorders associated with pregnancy in Germany. Psychiatr Prax 2012; 39: 205–210 33 Aichberger MC, Neuner B, Hapke U et al. Association between migrant status and depressive symptoms in the older population in Germany. Psychiatr Prax 2012; 39: 116–121

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