Übersicht | Review article
S 43
Prävention nach akutem Koronarsyndrom
Autoren
G. Horstick1,2
Institut
1 Klinik für Kardiologie und Angiologie, Evangelisches Krankenhaus Oberhausen 2 Medizinische Klinik, Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Einleitung ▼ Eine wichtige Frage nach dem Überleben eines akuten Koronarsyndroms (ACS) ist die der zukünftigen Prävention. Daraus ergibt sich die weitere Präventionsstrategie für die instabile Angina Pectoris, den Nicht-ST- und den ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI bzw. STEMI). Die sekundäre Prävention beinhaltet nach der Intervention mit oder ohne Stentimplantation den Schutz der Koronargefäße mithilfe der Thrombozytenaggregationshemmung sowie den Schutz der Herzmuskulatur mit der Frage nach der Entstehung oder dem Ausbleiben einer Herzinsuffizienz [1, 2]. Hierbei spielt die Bildgebung mit der Frage der Herzinsuffizienz, der mikrovaskulären Perfusion sowie auch der strukturellen Myokardschädigung eine wichtige Rolle.
Bedeutung der Bildgebung nach akutem Koronarsyndrom ▼ Ein wichtiger Aspekt nach der interventionellen Behandlung des ACS ist das Ausmaß des myokardialen Schadens. Abhängig von Klinik und Myokardfunktion stellt sich die Frage, ob eine zusätzliche Herzinsuffizienztherapie nach ACS für die weitere Prävention notwendig ist [7, 11, 16]. Bei der Einschätzung des myokardialen Schadens kann der Enzymverlauf hinweisend sein. Ferner werden die transthorakale Echokardiographie sowie die Kardio-MRT herangezogen. Die globale und regionale Myokardfunktion wird mittels der transthorakalen Echokardiographie (TTE) beurteilt. Außerdem ist eine Beurteilung der regionalen Wandbewegung sowie der Wanddickenzunahme nichtinvasiv möglich. Die Kontrastmittel-TTE kann zusätzlich die Perfusion darstellen, doch nicht die strukturelle myokardiale Schädigung [9].Die Kardio-MRT kann im Gegensatz zur TTE die myokardiale Schädigung nach n
ACS nachweisen. Der strukturelle Nachweis der Schädigung ist durch kontrastmittelverstärkte Signalanhebung („Enhancement“) möglich. Zusätzlich kann durch die Bestimmung qualitativer Perfusionsmerkmale, wie der mikrovaskulären Obstruktion, eine Einschätzung des Erfolges einer mechanischen Rekanalisation nach Verschluss einer Koronararterie erreicht werden [9]. Aus klinischen Untersuchungen ist bekannt, dass die unterschiedlichen Stufen des akuten Koronarsyndroms (instabile Angina Pectoris, NSTEMI, STEMI) nicht zwangsweise immer eine transmurale Narbe bedingen [13]. Die instabile Angina Pectoris ist sehr selten mit einem kompletten Gefäßverschluss verbunden und daher meist auch nicht mit einem bedeutsamen myokardialen Schaden. Auch beim STEMI und NSTEMI ist aus dem EKG, den Laborwerten und dem TTE nicht vorhersehbar, wann eine transmurale oder nichttransmurale Schädigung des Myokards entsteht. Bei der nicht-transmuralen Narbe ist am ehesten eine Erholung der Herzfunktion nach Revaskularisation in den betroffenen Abschnitten zu erwarten. Zudem kann je nach Situation eine eingeschränkte Herzfunktion nach ACS nicht nur mit einer Schädigung des Myokards verbunden sein, sondern als Ausdruck des „Hibernating“ oder des „Stunning“ eine Schutzfunktion darstellen. Der Nachweis einer myokardialen Schädigung mit durchaus auch eingeschränkter Mikroperfusion trotz Rekanalisation eines Verschlusses (microvascular obstruction) ist durch eine Texturanalyse des Myokards im kontrastmittelgestützten Kardio-MRT möglich und kann pharmakologisch beeinflusst werden [8, 17].
kurzgefasst Zur Einschätzung des myokardialen Schadens werden die transthorakale Echokardiographie sowie die Kardio-MRT herangezogen.
Kardiologie, Prävention Übersicht | Review article
Schlüsselwörter ACS Myokardschaden Herzinsuffizienz sekundäre Prävention Telemetrie
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Keywords ACS myocardial injury congestive heart failure secondary prevention telemetry
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eingereicht 04.11.2013 akzeptiert 26.11.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359946 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:S43–S46 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Georg Horstick Evangelisches Krankenhaus Oberhausen, Klinik für Kardiologie und Angiologie Virchowstrasse 20 46047 Oberhausen Tel. 0208/881-3161 Fax 0208/881-3162 eMail [email protected]
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Prevention after acute coronary syndrome
Übersicht | Review article Sekundäre Prävention nach akutem Koronarsyndrom mit Herzinsuffizienz ▼ Nach einem ACS mit verbesserter Perfusion jedoch Schädigung der Herzmuskulatur mit schwerer Reduktion der Ejektionsfraktion ist in erster Linie die medikamentöse Therapie zur Verhinderung einer langfristigen Verschlechterung der Herzinsuffizienz in der Frühphase gefragt. Hier hat sowohl die Inhibition des Renin-Aldosteron-Angiotensin-Systems (RAAS) als auch die Reduktion des sympathoadrenergen Tonus mittels ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblockern, Aldosteron-Antagonisten und Betablocker die größte Bedeutung [1]. Entsprechend den Leitlinien kommt bei einer Herzinsuffizienz eine medikamentöse Stufentherapie inklusive nicht-medikamentöser Maßnahmen zum Einsatz. Resynchronisationsverfahren werden in speziellen Fällen eingesetzt [11]. Zudem sind Maßnahmen zur Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie Änderung der Lebensstilfaktoren indiziert, die auch für die Prävention nach ACS ohne Entstehung einer Herzinsuffizienz gelten [2]. Bei den nicht-medikamentösen Therapieverfahren hat die Bewegungstherapie einen hohen Stellenwert. Nach Stabilisierung der Herzinsuffizienz (NYHA I-III) sollte nach Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme in einem initialen Belastungstest ein Trainingskonzept erarbeitet werden, das die individuellen Präferenzen und die Leistungsfähigkeit des Patienten berücksichtigt [4]. Im weiteren Verlauf ist eine frequenzkontrollierte Vorgehensweise zu empfehlen. Kommen weitere Therapieverfahren wie rhythmuschirurgische Eingriffe, Herzklappenoperationen oder Rhythmusstörungen hinzu, sollten entsprechende Empfehlungen berücksichtigt werden [5].
kurzgefasst Bei einer Herzinsuffizienz nach akutem Koronarsyndrom kommt eine medikamentöse Stufentherapie zum Einsatz. Zudem hat die Bewegungstherapie einen hohen Stellenwert.
Sekundäre Prävention nach akutem Koronarsyndrom ohne Herzinsuffizienz ▼ Bei ACS ohne Herzinsuffizienz müssen entsprechende kardiovaskuläre Risikofaktoren behandelt werden [7, 16]. Das erfolgt im Rahmen des Rehabilitationskonzeptes multidisziplinär bereits stationär (Phase 1), im Anschluss an die stationäre Akutphase ambulant oder stationär (Phase 2) sowie langfristig ambulant (Phase 3) [2]. Die notwendigen Maßnahmen zur Beeinflussung der Lebensstilfaktoren kann man aus den „7 notwendigen Regeln für ein langes Leben“ einer Empfehlung der Deutschen Herzstiftung und der American Heart Association ableiten [6, 10, 15]. 1. „Get active“: Sei sportlich aktiv 2. „Control Cholesterol“: Regelmäßige Kontrolle des Cholesterinwertes 3. „Eat better“: Gesunde Ernährung 4. „Manage Blood Pressure“: Erhöhten Blutdruck medikamentös möglichst optimal halten 5. „Lose Weight“: Verliere Übergewicht 6. „Reduce Blood Sugar“: Kontrolliere den Blutzuckerwert 7. „Stop Smoking“: Gib das Rauchen auf [6]
Der konkrete Fall 57-jähriger ehemaliger Radrennfahrer mit akutem Koronarsyndrom mit hochgradiger instabiler Angina Pectoris und einem gering über der Norm erhöhtem Troponin-Wert (NSTEMI; Abb. 1). Aufgrund einer diffusen koronaren Herzerkrankung und signifikanten Stenosen im Riva und im Ramus intermedius (RIM) wurde jeweils ein Stent implantiert (Abb. 2 A, B). 6 Monate später erfolgte eine Kontrolle (Abb. 2 C, D). Weiter 6 Monate nach der Kontrollangiographie stellte sich der Patient mit der Frage nach der Belastungsfähigkeit und der Empfehlung eines Trainingsplans ambulant vor. Aufgrund einer familiären Hypercholesterinämie nahm er täglich 100 mg Acetylsalicylsäure und 20 mg Atorvastatin per os ein. In der pharmakologischen Stressechokardiographie zeigte sich ein funktioneller Ausschluss einer Myokardischämie bei global normaler und unter Belastung adäquat zunehmender Ejektionsfraktion unter altersentsprechender Herzfrequenzsteigerung. Im Anschluss wurde eine Spiroergometrie durchgeführt. Die maximale Sauerstoffaufnahme betrug 39 ml/min/kg Körpergewicht (KG) bei einer Herzfrequenz von 166 Schlägen pro Minute und einer Leistung von 290 Watt. Die Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle betrug 24 ml/min/kg KG bei einer Herzfrequenz von 119/min und einer Leistung von 135 Watt. Die Trittfrequenz lag bei 65 Umdrehungen pro Minute (U/min). Ausgerüstet mit einem Brustgurt zur Herzfrequenzbestimmung und einem Smartphone mit GPS sowie einer speziellen Softwareapplikation wurde mit einem Trainingsprogramm begonnen. Dem behandelnden Arzt wurden die physiologischen Daten aus der Belastung per Mail zur Beurteilung zur Verfügung gestellt. In dem in Abb. 3, Abb. 4 dargestellten Beispiel wurde die fast gleiche Strecke unter verschiedenen Trittfrequenzen in einem zeitlichen Abstand von 7 Tagen absolviert. Hierbei zeigt sich, dass die höhere Trittfrequenz von 86 U/min zu einer schnelleren Erschöpfung bei höherer Ausbelastungsfrequenz im Vergleich zu 72 U/min führte. Auch die Erholungsphase eine Minute nach Belastungsende war bei niedriger Trittfrequenz besser. An der zeitlichen Aufteilung der Herzfrequenz in den unterschiedlichen Belastungsstufen erkennt man den Nutzen der Ausdauerbelastung (Abb. 4 B, D). Bei einer Trittfrequenz von 72 U/min lag eher eine Belastung im aeroben Bereich vor, was bei der bestehenden KHK für ein Ausdauertraining besser geeignet ist. Die erhobenen Daten können auf einer Landkarte der Topographie zugeordnet werden. Auf diese Art und Weise ist ein Trainingsprogramm auch unter Feldbedingungen mit handelsüblicher IT umsetzbar.
Der positive Effekt mit Hemmung der Atheroskleroseprogression, der Verhinderung eines Herzinfarktes sowie auch eines Schlaganfalls ist wissenschaftlich nachgewiesen [10]. Insbesondere Rauchen, erhöhter Blutdruck sowie erhöhte Cholesterinwerte haben einen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität. Ein besonderes Augenmerk gilt der Behandlung von Risikofaktoren bei Patienten mit Diabetes [14]. Die medikamentöse Beeinflussung des Lipidstoffwechsels durch Statine ist sinnvoll, weil hierdurch die kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität bei stabiler KHK gesenkt werden kann. In den neuen Präventionsleitlinien wird ein LDL-Wert un-
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Abb. 1 Koronarangiographie. Linke Koronararterie mit hochgradiger Tandemstenose des Riva und hochgradiger Stenosen des RIM. A) lateral B) cranial/links anterior oblique C, D) RCA bei Rechtsversorgungstyp.
Abb. 3 A) Basisparameter als Durchschnittswerte der zurückgelegten Strecke mit einer Trittfrequenz von 72 Umdrehungen/min. B) Geschwindigkeit über den gesamten Streckenverlauf mit Markern, die zur Landkarte korrelieren. C) Basisparameter als Durchschnittswerte bei einer Trittfrequenz von 86 Umdrehungen/min. D) Geschwindigkeitsprofil über den gesamten Streckenabschnitt mit Marker. BPM = beats per minute (Herzfrequenz), avg = average (Durchschnitt), rpm = rounds per minute (Umdrehungen/min).
Abb. 2 Koronarangiographie. Linke Koronararterie nach Stentimplantation des Riva und des RIM (A, B) sowie in der Kontrolle 6 Monate nach der Intervention (C, D). A) cranial/links anterior oblique, B) anterior-posterior/caudal, C) cranial/links anterior oblique, D) rechts anterior-oblique.
ter 70 mg/dl empfohlen, wobei diese Empfehlung nicht vollständig evidenzbasiert ist, da sie unter anderem auf Exrapolation vorhandener Daten beruht [4, 15]. Patienten mit ACS profitieren von einer aggressiven Lipidsenkung [12]. Auch Patienten mit KHK und einem LDL-Wert unter 100 mg/dl profitieren von einer Statintherapie, sowie Patienten mit Diabetes mellitus unabhängig vom LDL-Ausgangswert [2]. Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Glukosetoleranz haben häufig atypische Beschwerden und haben per se ein deutlich erhöhtes Risiko für ein ACS und eine schlechtere Prognose bei ACS [7, 16].
Eine Bewegungstherapie mit einem Trainingsprogramm hat auf den Lipid- und Glukosestoffwechsel einen positiven Einfluss. Regelmäßiges körperliches Training bei KHK führt zur Senkung der Morbidität und Verbesserung der Lebensqualität sowie günstiger Beeinflussung der Risikofaktoren. Hierzu gehört auch das strukturierte Gehtraining für Patienten mit peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) [3, 4]. Generell wird bei stabiler koronarer Herzerkrankung regelmäßiges aerobes Ausdauertraining (3–7 × pro Woche, je 15–60 Minuten) bei 40–60 % der maximalen Leistungsfähigkeit und im ischämiefreien Bereich empfohlen. Ein körperliches Trainingsprogramm mit sekundärpräventiver Zielsetzung sollte möglichst frühzeitig nach dem Akutereignis und eingeleiteter Therapie individuell angepasst erfolgen. Bevorzugt ist eine Ausdauerbelastung (> 30–60 min) anzustreben. Im Verlauf kann stufenweise dynamisches Kraftausdauer- und Muskelaufbautraining durchaus als Intervalltraining hinzugefügt werden. Die dynamische Krafttestung für die Trainingsplanung kann als Einmal-Wiederholungsmaximum („one-repitition-maximum“) durchgeführt werden [5]. Wichtig ist zuvor die Klärung einer bestehenden Ischämiesituation sowie der Leistungsfähigkeit durch Spiroergometrie. Doch auch bei stabiler Angina Pectoris ist ein körperliches Training unter medizinischer Aufsicht empfehlenswert [5]. Spezielle Empfehlungen gelten für Patienten mit einer koronaren Mehrgefäßerkrankung mit proximalen Stenosen > 70 % sowie für Patienten mit nur einer Stenose im proximalen Ramus interventricularis anterior (Riva) > 70 %.
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Autorenerklärung: Der Autoren erklärt, dass er keine finanzielle Verbindung mit einer Firma hat, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur
Abb. 4 A) Herzfrequenzverlauf über den gesamten Streckenabschnitt in den unterschiedlichen Belastungsstufen bei einer Trittfrequenz von 72 Umdrehungen/min. B) Zeitliche Verteilung der Herzfrequenz in den unterschiedlichen Belastungsstufen bei einer Gesamtbelastungszeit von 1:57 h. C) Herzfrequenzverlauf bei einer Trittfrequenz von 86 Umdrehungen /min. D) Zeitliche Verteilung der Herzfrequenz in den unterschiedlichen Belastungsstufen bei einer Gesamtbelastungszeit von 1:20h.
Sie sollten unabhängig von der Symptomatik einer revaskularisierenden Maßnahme zugeführt werden, um sowohl die Prognose als auch die Lebensqualität zu verbessern [2]. Erst danach ist eine Bewegungstherapie empfehlenswert. Für das Ausdauertraining liegen auf der Basis von fundierten Studien die höchsten Evidenzgrade vor. Ein individuell angepasstes und überwachtes Trainingsprogramm reduziert die kardiovaskuläre Ereignisrate und die Rehospitalisierungsrate. Pathophysiologisch werden hierfür die Verbesserung der Endothelfunktion, die Anregung des Kollateralwachstums, die Reduktion der mechanischen Herzarbeit, die Verringerung der atherosklerotischen Progression sowie die Reduktion thrombotischer Ereignisse verantwortlich gemacht [5].
Konsequenz für Klinik und Praxis 3Erster Schritt in der Klärung, welche Sekundärpräventionsmaßnahmen individuell sinnvoll sind, ist die Bestimmung des myokardialen Schadens. Dies erfolgt mittels Enzymverlauf, transthorakaler Echokardiographie und Kardio-MRT. 3Bei akutem Koronarsyndrom ohne Herzinsuffizienz steht die Änderung des Lebensstils im Vordergrund der Sekundärprävention. Besonders ein Ausdauertraining - angepasst and die Leistungsfähigkeit des Patienten - hat positive Effekte. 3Bei ACS mit Herzinsuffizienz gilt entsprechend den Leitlinien ein medikamentöser Stufenplan. Auch bei diesen Patienten ist eine Bewegungstherapie nach Bestimmung der Sauerstoffaufnahme in der Spiroergometrie sinnvoll.
1 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische HerzinsuffizienzProgramm für Nationale VersorgungsLeitlinien; 08.2013 2 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHKProgramm für Nationale VersorgungsLeitlinien; 07.2013 3 Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S 3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK. 2009 4 Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR), Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP). Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (DLL-KardReha). Clin Res Cardiol 2007; 02 III/1–III/54 5 Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR), Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Deutschen Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS), Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP). Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. Clin Res Cardiol 2009; 04 1–44 6 Deutsche Herzstiftung. Sieben Goldene Tipps für ein gesundes Herz. 2013; http://www.herzstiftung.de/gesunder-lebensstil-goldenetipps.html 7 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054 8 Horstick G, Berg O, Heimann A et al. Application of C1-esterase inhibitor during reperfusion of ischemic myocardium: dose-related beneficial versus detrimental effects. Circulation 2001; 104: 3125–3131 9 Horstick G, Petersen SE, Voigtlander T et al. [Cardiac-MRI. The multimodal functional analysis of the future]. Z Kardiol 2004; 93 (04): IV36–47 10 Kulshreshtha A, Vaccarino V, Judd SE et al. Life's Simple 7 and risk of incident stroke: the reasons for geographic and racial differences in stroke study. Stroke 2013; 44: 1909–1914 11 McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787–1847 12 Pedersen T, Faergeman O, Kastelein J et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction: The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437–2445 13 Petersen SE, Voigtlander T, Kreitner KF et al. Late improvement of regional wall motion after the subacute phase of myocardial infarction treated by acute PTCA in a 6-month follow-up. J Cardiovasc Magn Reson 2003; 5: 487–495 14 Ryden L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34: 3035–3087 15 Schuler GC, Koenig W, Adams V et al. Kommentar zu den neuen Leitlinien (2012) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur kardiovaskulären Prävention. Kardiologe 2013; 7: 251–260 16 Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–2619 17 Vosseler M, Abegunewardene N, Hoffmann N et al. Area at risk and viability after myocardial ischemia and reperfusion can be determined by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging. Eur Surg Res 2009; 43: 13–23
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Einleitung ▼ Eine wichtige Frage nach dem Überleben eines akuten Koronarsyndroms (ACS) ist die der zukünftigen Prävention. Daraus ergibt sich die weitere Präventionsstrategie für die instabile Angina Pectoris, den Nicht-ST- und den ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI bzw. STEMI). Die sekundäre Prävention beinhaltet nach der Intervention mit oder ohne Stentimplantation den Schutz der Koronargefäße mithilfe der Thrombozytenaggregationshemmung sowie den Schutz der Herzmuskulatur mit der Frage nach der Entstehung oder dem Ausbleiben einer Herzinsuffizienz [1, 2]. Hierbei spielt die Bildgebung mit der Frage der Herzinsuffizienz, der mikrovaskulären Perfusion sowie auch der strukturellen Myokardschädigung eine wichtige Rolle.
Bedeutung der Bildgebung nach akutem Koronarsyndrom ▼ Ein wichtiger Aspekt nach der interventionellen Behandlung des ACS ist das Ausmaß des myokardialen Schadens. Abhängig von Klinik und Myokardfunktion stellt sich die Frage, ob eine zusätzliche Herzinsuffizienztherapie nach ACS für die weitere Prävention notwendig ist [7, 11, 16]. Bei der Einschätzung des myokardialen Schadens kann der Enzymverlauf hinweisend sein. Ferner werden die transthorakale Echokardiographie sowie die Kardio-MRT herangezogen. Die globale und regionale Myokardfunktion wird mittels der transthorakalen Echokardiographie (TTE) beurteilt. Außerdem ist eine Beurteilung der regionalen Wandbewegung sowie der Wanddickenzunahme nichtinvasiv möglich. Die Kontrastmittel-TTE kann zusätzlich die Perfusion darstellen, doch nicht die strukturelle myokardiale Schädigung [9].Die Kardio-MRT kann im Gegensatz zur TTE die myokardiale Schädigung nach n
ACS nachweisen. Der strukturelle Nachweis der Schädigung ist durch kontrastmittelverstärkte Signalanhebung („Enhancement“) möglich. Zusätzlich kann durch die Bestimmung qualitativer Perfusionsmerkmale, wie der mikrovaskulären Obstruktion, eine Einschätzung des Erfolges einer mechanischen Rekanalisation nach Verschluss einer Koronararterie erreicht werden [9]. Aus klinischen Untersuchungen ist bekannt, dass die unterschiedlichen Stufen des akuten Koronarsyndroms (instabile Angina Pectoris, NSTEMI, STEMI) nicht zwangsweise immer eine transmurale Narbe bedingen [13]. Die instabile Angina Pectoris ist sehr selten mit einem kompletten Gefäßverschluss verbunden und daher meist auch nicht mit einem bedeutsamen myokardialen Schaden. Auch beim STEMI und NSTEMI ist aus dem EKG, den Laborwerten und dem TTE nicht vorhersehbar, wann eine transmurale oder nichttransmurale Schädigung des Myokards entsteht. Bei der nicht-transmuralen Narbe ist am ehesten eine Erholung der Herzfunktion nach Revaskularisation in den betroffenen Abschnitten zu erwarten. Zudem kann je nach Situation eine eingeschränkte Herzfunktion nach ACS nicht nur mit einer Schädigung des Myokards verbunden sein, sondern als Ausdruck des „Hibernating“ oder des „Stunning“ eine Schutzfunktion darstellen. Der Nachweis einer myokardialen Schädigung mit durchaus auch eingeschränkter Mikroperfusion trotz Rekanalisation eines Verschlusses (microvascular obstruction) ist durch eine Texturanalyse des Myokards im kontrastmittelgestützten Kardio-MRT möglich und kann pharmakologisch beeinflusst werden [8, 17].
kurzgefasst Zur Einschätzung des myokardialen Schadens werden die transthorakale Echokardiographie sowie die Kardio-MRT herangezogen.
Kardiologie, Prävention Übersicht | Review article
Schlüsselwörter ACS Myokardschaden Herzinsuffizienz sekundäre Prävention Telemetrie
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Keywords ACS myocardial injury congestive heart failure secondary prevention telemetry
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eingereicht 04.11.2013 akzeptiert 26.11.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0033-1359946 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:S43–S46 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Georg Horstick Evangelisches Krankenhaus Oberhausen, Klinik für Kardiologie und Angiologie Virchowstrasse 20 46047 Oberhausen Tel. 0208/881-3161 Fax 0208/881-3162 eMail [email protected]
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! n
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Prevention after acute coronary syndrome
Übersicht | Review article Sekundäre Prävention nach akutem Koronarsyndrom mit Herzinsuffizienz ▼ Nach einem ACS mit verbesserter Perfusion jedoch Schädigung der Herzmuskulatur mit schwerer Reduktion der Ejektionsfraktion ist in erster Linie die medikamentöse Therapie zur Verhinderung einer langfristigen Verschlechterung der Herzinsuffizienz in der Frühphase gefragt. Hier hat sowohl die Inhibition des Renin-Aldosteron-Angiotensin-Systems (RAAS) als auch die Reduktion des sympathoadrenergen Tonus mittels ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblockern, Aldosteron-Antagonisten und Betablocker die größte Bedeutung [1]. Entsprechend den Leitlinien kommt bei einer Herzinsuffizienz eine medikamentöse Stufentherapie inklusive nicht-medikamentöser Maßnahmen zum Einsatz. Resynchronisationsverfahren werden in speziellen Fällen eingesetzt [11]. Zudem sind Maßnahmen zur Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie Änderung der Lebensstilfaktoren indiziert, die auch für die Prävention nach ACS ohne Entstehung einer Herzinsuffizienz gelten [2]. Bei den nicht-medikamentösen Therapieverfahren hat die Bewegungstherapie einen hohen Stellenwert. Nach Stabilisierung der Herzinsuffizienz (NYHA I-III) sollte nach Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme in einem initialen Belastungstest ein Trainingskonzept erarbeitet werden, das die individuellen Präferenzen und die Leistungsfähigkeit des Patienten berücksichtigt [4]. Im weiteren Verlauf ist eine frequenzkontrollierte Vorgehensweise zu empfehlen. Kommen weitere Therapieverfahren wie rhythmuschirurgische Eingriffe, Herzklappenoperationen oder Rhythmusstörungen hinzu, sollten entsprechende Empfehlungen berücksichtigt werden [5].
kurzgefasst Bei einer Herzinsuffizienz nach akutem Koronarsyndrom kommt eine medikamentöse Stufentherapie zum Einsatz. Zudem hat die Bewegungstherapie einen hohen Stellenwert.
Sekundäre Prävention nach akutem Koronarsyndrom ohne Herzinsuffizienz ▼ Bei ACS ohne Herzinsuffizienz müssen entsprechende kardiovaskuläre Risikofaktoren behandelt werden [7, 16]. Das erfolgt im Rahmen des Rehabilitationskonzeptes multidisziplinär bereits stationär (Phase 1), im Anschluss an die stationäre Akutphase ambulant oder stationär (Phase 2) sowie langfristig ambulant (Phase 3) [2]. Die notwendigen Maßnahmen zur Beeinflussung der Lebensstilfaktoren kann man aus den „7 notwendigen Regeln für ein langes Leben“ einer Empfehlung der Deutschen Herzstiftung und der American Heart Association ableiten [6, 10, 15]. 1. „Get active“: Sei sportlich aktiv 2. „Control Cholesterol“: Regelmäßige Kontrolle des Cholesterinwertes 3. „Eat better“: Gesunde Ernährung 4. „Manage Blood Pressure“: Erhöhten Blutdruck medikamentös möglichst optimal halten 5. „Lose Weight“: Verliere Übergewicht 6. „Reduce Blood Sugar“: Kontrolliere den Blutzuckerwert 7. „Stop Smoking“: Gib das Rauchen auf [6]
Der konkrete Fall 57-jähriger ehemaliger Radrennfahrer mit akutem Koronarsyndrom mit hochgradiger instabiler Angina Pectoris und einem gering über der Norm erhöhtem Troponin-Wert (NSTEMI; Abb. 1). Aufgrund einer diffusen koronaren Herzerkrankung und signifikanten Stenosen im Riva und im Ramus intermedius (RIM) wurde jeweils ein Stent implantiert (Abb. 2 A, B). 6 Monate später erfolgte eine Kontrolle (Abb. 2 C, D). Weiter 6 Monate nach der Kontrollangiographie stellte sich der Patient mit der Frage nach der Belastungsfähigkeit und der Empfehlung eines Trainingsplans ambulant vor. Aufgrund einer familiären Hypercholesterinämie nahm er täglich 100 mg Acetylsalicylsäure und 20 mg Atorvastatin per os ein. In der pharmakologischen Stressechokardiographie zeigte sich ein funktioneller Ausschluss einer Myokardischämie bei global normaler und unter Belastung adäquat zunehmender Ejektionsfraktion unter altersentsprechender Herzfrequenzsteigerung. Im Anschluss wurde eine Spiroergometrie durchgeführt. Die maximale Sauerstoffaufnahme betrug 39 ml/min/kg Körpergewicht (KG) bei einer Herzfrequenz von 166 Schlägen pro Minute und einer Leistung von 290 Watt. Die Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle betrug 24 ml/min/kg KG bei einer Herzfrequenz von 119/min und einer Leistung von 135 Watt. Die Trittfrequenz lag bei 65 Umdrehungen pro Minute (U/min). Ausgerüstet mit einem Brustgurt zur Herzfrequenzbestimmung und einem Smartphone mit GPS sowie einer speziellen Softwareapplikation wurde mit einem Trainingsprogramm begonnen. Dem behandelnden Arzt wurden die physiologischen Daten aus der Belastung per Mail zur Beurteilung zur Verfügung gestellt. In dem in Abb. 3, Abb. 4 dargestellten Beispiel wurde die fast gleiche Strecke unter verschiedenen Trittfrequenzen in einem zeitlichen Abstand von 7 Tagen absolviert. Hierbei zeigt sich, dass die höhere Trittfrequenz von 86 U/min zu einer schnelleren Erschöpfung bei höherer Ausbelastungsfrequenz im Vergleich zu 72 U/min führte. Auch die Erholungsphase eine Minute nach Belastungsende war bei niedriger Trittfrequenz besser. An der zeitlichen Aufteilung der Herzfrequenz in den unterschiedlichen Belastungsstufen erkennt man den Nutzen der Ausdauerbelastung (Abb. 4 B, D). Bei einer Trittfrequenz von 72 U/min lag eher eine Belastung im aeroben Bereich vor, was bei der bestehenden KHK für ein Ausdauertraining besser geeignet ist. Die erhobenen Daten können auf einer Landkarte der Topographie zugeordnet werden. Auf diese Art und Weise ist ein Trainingsprogramm auch unter Feldbedingungen mit handelsüblicher IT umsetzbar.
Der positive Effekt mit Hemmung der Atheroskleroseprogression, der Verhinderung eines Herzinfarktes sowie auch eines Schlaganfalls ist wissenschaftlich nachgewiesen [10]. Insbesondere Rauchen, erhöhter Blutdruck sowie erhöhte Cholesterinwerte haben einen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität. Ein besonderes Augenmerk gilt der Behandlung von Risikofaktoren bei Patienten mit Diabetes [14]. Die medikamentöse Beeinflussung des Lipidstoffwechsels durch Statine ist sinnvoll, weil hierdurch die kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität bei stabiler KHK gesenkt werden kann. In den neuen Präventionsleitlinien wird ein LDL-Wert un-
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Abb. 1 Koronarangiographie. Linke Koronararterie mit hochgradiger Tandemstenose des Riva und hochgradiger Stenosen des RIM. A) lateral B) cranial/links anterior oblique C, D) RCA bei Rechtsversorgungstyp.
Abb. 3 A) Basisparameter als Durchschnittswerte der zurückgelegten Strecke mit einer Trittfrequenz von 72 Umdrehungen/min. B) Geschwindigkeit über den gesamten Streckenverlauf mit Markern, die zur Landkarte korrelieren. C) Basisparameter als Durchschnittswerte bei einer Trittfrequenz von 86 Umdrehungen/min. D) Geschwindigkeitsprofil über den gesamten Streckenabschnitt mit Marker. BPM = beats per minute (Herzfrequenz), avg = average (Durchschnitt), rpm = rounds per minute (Umdrehungen/min).
Abb. 2 Koronarangiographie. Linke Koronararterie nach Stentimplantation des Riva und des RIM (A, B) sowie in der Kontrolle 6 Monate nach der Intervention (C, D). A) cranial/links anterior oblique, B) anterior-posterior/caudal, C) cranial/links anterior oblique, D) rechts anterior-oblique.
ter 70 mg/dl empfohlen, wobei diese Empfehlung nicht vollständig evidenzbasiert ist, da sie unter anderem auf Exrapolation vorhandener Daten beruht [4, 15]. Patienten mit ACS profitieren von einer aggressiven Lipidsenkung [12]. Auch Patienten mit KHK und einem LDL-Wert unter 100 mg/dl profitieren von einer Statintherapie, sowie Patienten mit Diabetes mellitus unabhängig vom LDL-Ausgangswert [2]. Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Glukosetoleranz haben häufig atypische Beschwerden und haben per se ein deutlich erhöhtes Risiko für ein ACS und eine schlechtere Prognose bei ACS [7, 16].
Eine Bewegungstherapie mit einem Trainingsprogramm hat auf den Lipid- und Glukosestoffwechsel einen positiven Einfluss. Regelmäßiges körperliches Training bei KHK führt zur Senkung der Morbidität und Verbesserung der Lebensqualität sowie günstiger Beeinflussung der Risikofaktoren. Hierzu gehört auch das strukturierte Gehtraining für Patienten mit peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) [3, 4]. Generell wird bei stabiler koronarer Herzerkrankung regelmäßiges aerobes Ausdauertraining (3–7 × pro Woche, je 15–60 Minuten) bei 40–60 % der maximalen Leistungsfähigkeit und im ischämiefreien Bereich empfohlen. Ein körperliches Trainingsprogramm mit sekundärpräventiver Zielsetzung sollte möglichst frühzeitig nach dem Akutereignis und eingeleiteter Therapie individuell angepasst erfolgen. Bevorzugt ist eine Ausdauerbelastung (> 30–60 min) anzustreben. Im Verlauf kann stufenweise dynamisches Kraftausdauer- und Muskelaufbautraining durchaus als Intervalltraining hinzugefügt werden. Die dynamische Krafttestung für die Trainingsplanung kann als Einmal-Wiederholungsmaximum („one-repitition-maximum“) durchgeführt werden [5]. Wichtig ist zuvor die Klärung einer bestehenden Ischämiesituation sowie der Leistungsfähigkeit durch Spiroergometrie. Doch auch bei stabiler Angina Pectoris ist ein körperliches Training unter medizinischer Aufsicht empfehlenswert [5]. Spezielle Empfehlungen gelten für Patienten mit einer koronaren Mehrgefäßerkrankung mit proximalen Stenosen > 70 % sowie für Patienten mit nur einer Stenose im proximalen Ramus interventricularis anterior (Riva) > 70 %.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: S43–S46 · G. Horstick, Prävention nach akutem …
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Abb. 4 A) Herzfrequenzverlauf über den gesamten Streckenabschnitt in den unterschiedlichen Belastungsstufen bei einer Trittfrequenz von 72 Umdrehungen/min. B) Zeitliche Verteilung der Herzfrequenz in den unterschiedlichen Belastungsstufen bei einer Gesamtbelastungszeit von 1:57 h. C) Herzfrequenzverlauf bei einer Trittfrequenz von 86 Umdrehungen /min. D) Zeitliche Verteilung der Herzfrequenz in den unterschiedlichen Belastungsstufen bei einer Gesamtbelastungszeit von 1:20h.
Sie sollten unabhängig von der Symptomatik einer revaskularisierenden Maßnahme zugeführt werden, um sowohl die Prognose als auch die Lebensqualität zu verbessern [2]. Erst danach ist eine Bewegungstherapie empfehlenswert. Für das Ausdauertraining liegen auf der Basis von fundierten Studien die höchsten Evidenzgrade vor. Ein individuell angepasstes und überwachtes Trainingsprogramm reduziert die kardiovaskuläre Ereignisrate und die Rehospitalisierungsrate. Pathophysiologisch werden hierfür die Verbesserung der Endothelfunktion, die Anregung des Kollateralwachstums, die Reduktion der mechanischen Herzarbeit, die Verringerung der atherosklerotischen Progression sowie die Reduktion thrombotischer Ereignisse verantwortlich gemacht [5].
Konsequenz für Klinik und Praxis 3Erster Schritt in der Klärung, welche Sekundärpräventionsmaßnahmen individuell sinnvoll sind, ist die Bestimmung des myokardialen Schadens. Dies erfolgt mittels Enzymverlauf, transthorakaler Echokardiographie und Kardio-MRT. 3Bei akutem Koronarsyndrom ohne Herzinsuffizienz steht die Änderung des Lebensstils im Vordergrund der Sekundärprävention. Besonders ein Ausdauertraining - angepasst and die Leistungsfähigkeit des Patienten - hat positive Effekte. 3Bei ACS mit Herzinsuffizienz gilt entsprechend den Leitlinien ein medikamentöser Stufenplan. Auch bei diesen Patienten ist eine Bewegungstherapie nach Bestimmung der Sauerstoffaufnahme in der Spiroergometrie sinnvoll.
1 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische HerzinsuffizienzProgramm für Nationale VersorgungsLeitlinien; 08.2013 2 Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHKProgramm für Nationale VersorgungsLeitlinien; 07.2013 3 Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S 3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK. 2009 4 Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR), Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP). Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (DLL-KardReha). Clin Res Cardiol 2007; 02 III/1–III/54 5 Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR), Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), Deutschen Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS), Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP). Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. Clin Res Cardiol 2009; 04 1–44 6 Deutsche Herzstiftung. Sieben Goldene Tipps für ein gesundes Herz. 2013; http://www.herzstiftung.de/gesunder-lebensstil-goldenetipps.html 7 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054 8 Horstick G, Berg O, Heimann A et al. Application of C1-esterase inhibitor during reperfusion of ischemic myocardium: dose-related beneficial versus detrimental effects. Circulation 2001; 104: 3125–3131 9 Horstick G, Petersen SE, Voigtlander T et al. [Cardiac-MRI. The multimodal functional analysis of the future]. Z Kardiol 2004; 93 (04): IV36–47 10 Kulshreshtha A, Vaccarino V, Judd SE et al. Life's Simple 7 and risk of incident stroke: the reasons for geographic and racial differences in stroke study. Stroke 2013; 44: 1909–1914 11 McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787–1847 12 Pedersen T, Faergeman O, Kastelein J et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction: The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437–2445 13 Petersen SE, Voigtlander T, Kreitner KF et al. Late improvement of regional wall motion after the subacute phase of myocardial infarction treated by acute PTCA in a 6-month follow-up. J Cardiovasc Magn Reson 2003; 5: 487–495 14 Ryden L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34: 3035–3087 15 Schuler GC, Koenig W, Adams V et al. Kommentar zu den neuen Leitlinien (2012) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur kardiovaskulären Prävention. Kardiologe 2013; 7: 251–260 16 Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–2619 17 Vosseler M, Abegunewardene N, Hoffmann N et al. Area at risk and viability after myocardial ischemia and reperfusion can be determined by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging. Eur Surg Res 2009; 43: 13–23
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