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129

Vorläufige Behandlungsergebnisse mit dem gefäßgestielten Beckenspan bei der Hüftkopfnekrose G. Sch wetlick, U. Weber, J. Hof mann, V. Klingm üüer '

Zusa mmenfassung

Zur Revaskularisierung osteonekrotischer Hü ftkö p fe sowie av ita ler Schenk elha lspseudart hro sen wurd en 68 Hü ft köpfe mit einem gefä ßgestielten Bekkenspan versorgt. Verwendet wurde der mediale Bekkenspan (A. circurnflexa ilium profu nda) sow ie der du rch den Ramu s profun du s der A. glutea sup, verso rgte laterale Beckenspan. A nhand einer Na chuntersuchung wird über die ersten 35 Pat ienten berichtet. die mit einem media len a uto loge n gefä ßgestielte n Bekkenspan verso rgt wurden. Diese Patienten wurden pr ae- und po sto pera tiv jeweils klinisch , radiologisch und angio graphisch untersucht. Durch den op erativen Eingri ff ko nnte in 77,8% das klinische Gesa mtbild bestehend a us Schme rz, Gehfä higkeit und Beweglichkeit gebessert werden . Provl sion al Result s of T reatment with Pedicl ed Pelvlc Chip in Necrosis of the Femo ra l Head Fo r revascularisation o f femo ral head with osteonecrosis and pseudarthrosis o f the femo ral neck 68 femora l head were trea ted with a pedicled bon egra ft , T herefo r were ta ken th e medi al bo negraft (A . circu rnflexa ilium profunda ) an d the lateral bo negraft, based on the deep branches of the superio r gluteal vesse ls. On the basis of postexaminat io n it is repo rted abo ut the first 35 patients, who were treated with a medial a uto logical ped icled bo negraft. Prae- and postoperativ each of them was clinica l, radio logical and angiological examina red . Because of this operat ion in 78.8 070 the clinical pictu re, existing ab o ut pain and th e ability to walk and move, co uld be improve d,

Elnleltu ng K önig beschrieb 1888 als erster die Pat hologie der Femu rko p fnekr ose (17). Spektakul är e Ergebni sse ließen sich bei de r Th era pie der Hü ftk o pfn ekro se des Erwachsenen bis heute nicht erzielen. Dieses liegt an der teilweise unge klärten Ätiol o gie der Erkrankung so wie der

z. O rthop .

130 (1992) 129-13 5

© 1992 F. Enke Verlag Sruttgart

in den letzten Einzelheiten unklaren pat hogenense hen Kett e (24). Die pathogeneti sche Ends trecke soll die Störun g im Gefäßapparat mit fo lgender d reizo na ler Gliederung der Nekro se sein (35) . A llein sechs un terschiedliche Störungsmechanismen werden hier diskutiert (24). Eine intrao ssäre Druckerhöh ung bei dem geschlosse nen Kornpartmentcharakter des Knochens scheint eine wicht ige Rolle zu spielen (12, 38). Neuartige Therapi eprinzipi en zur Reva sku larisier ung der bei allen Fo rmen der Erkrankung vorkomm enden os teo nekrotischen Areale ko nnten durch die Einf ührung mikrochirurgischer Operatio nstechniken in die Ortho pädie erarbeitet werden . Diese gefäßgestielte oder mikro vaskulär anasto mo sierten Knochenspäne sind den herk ömmlichen mu skelgestielt en Spänen überlegen (22, 23, 27) . An gefä ßgestielten Knochensp än en zur Revaskularisierung o steonekrotischer Hüftk opfnekro sen so wie avitaler Schenkelhalspseudarthrosen bieten sich dabei vo r a llen Dingen der vo n Ganz u. Mit ar b , (1983) angegebene mediale (A. circum flexa ilium prof.) so wie der vo n Sch welliek u. Mit a rb . (1990) angege bene latera le Beckenspa n (Ram us. pro f. der A . glutae a sup .) a n (7, 11, 28, 29, 33). Beiden Spänen sind da bei definierte Indikatio nsgebiete zugeo rdnet.

Mat erial und Melh odik 35 Patienten mit einem in den Hüft ko pf verlagerten gefäßgest ielten med ialen Beckenspan wurden dieser Nac huntersuchung unterzogen. Hierbei handelt es sich um 33 Män ner und 2 Fra uen. Der du rchschnitt liche Nac hu ntersuchungszeitraum betr ug 21,2 (3- 4 1) Mo nate.

Klinische Parameter Zur O bjektivieru ng des körperlichen , klinisch-o rthopä dischen Untersuchungsbefundes wurden das subjektive Schmerzempfinden . die H üftgelenksbeweglichkeit (ermitt elt nach der Neutra l-Null-Met hode ), so wie die Geh fä higkeit nach den vo n Merle d'Aubigne u . Mi tarb. (1965) an gegebe nen und Richtlinien bewer tet (20) . Für die Bewertungskriterien der Hüftgelenksbeweglichkeit wurde eine Einteilun g von Willert u . Mitar b. (1975) verwendet (Ta b. I). Zur Gesamtbeurt eilun g des Einfl usses de r Erkr ank ung au f da s Befin den und die Funktionsfä higkeit insgesamt, wurden die Bewertungsziff ern der Einzelbeurteilungen zusammengezählt. Na ch einem Vorschlag vo n Wittert u. Mit arb. (1980) wurden gemä ß der klini schen und funktion ellen Bedeutung die Bewertungen für

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Ortho pädi sche Un iversitätsklinik der FU -Berlin im Oskar-Helene-Heim (D irekto r: Prof. Dr. U . Weber) ' Rö ntgena bteilung Pädiatrie (Leiter: Prof. Dr. W. Schuster) des med. Zentrums für Radiolo gie; JU MU S Liebig Universit ät G ieße n

130 Z. Orlhop. 130 (/992)

G. Schwetlick und Mita rb.

Tab. 1 Bew ertunq skntenen der Bew eglichkeit. Ermitt elt nach der Neut ral Null M etho de

28 1-290 18 1- 230 13 1- 18 0 8 1- 130 4 1- 8 0 0- 40

Bew ertunqsziffer

Beschreibung

6

Summe au s

5

Hexicn -Ext. max. 130 Abduk.-Ad duk. max. 80 Innen- /Auße nrot. max . 8 0

4 3 2 1

29 0

Nach W iffert u. Mit arb. (1975 )

Schmerzempfinden und Gefähig kei t doppelt, die für Beweglichkeit nur einfac h gezählt (39). Der geringste Wert beträgt fünf, der höchste Wert ist dreißig. Rö ntge nologische Beurt eilung Zur röntgeno logisch en Beurteilung wur de

das von Ficat (1980) angegebene Schema verwendet. Danach wird die Hüftkopfnek rose in vier Stadien eingeteilt (5). Im Sta d iu m 1 bietet sich ein norma les

Röntgenbild, bzw. eine geringe Osteoporo se, das Hüftgelenk kann dabei klinisch stumm, aber auch bereits schmerzhaft sein. Im Stadium 2 sind Kop fkontu r und Gelen kspalt normal , es zeigen sich allerdings bereits Spongio saverä nde ru ngen wie di ffu se und fleck fö rrnige P oro se

und Sklero se. Das Stadiu m 3 ist durc h das Einbrechen der Kopfkontur chara kterisiert , während der Gelenkspalt noch normal weit ist . Im Stadium 4 ist der Gelenkspa lt abg eflacht , es besteht eine ausgedehnte Gelenkzerstö rung d u rc h Os teo ne k ros e un d A rt hrosen bild u ng.

A ngiog rap hisc he Un tersuchung Es wu rde nach a llen 36 Opera tio ne n eine su pe rse lektiv e A ngiographie der A. circ um flexa ilium profunda durch geführt , um eine Au ssage üb er die Zi rkulatio nsverhältnisse im Ge fä ßst iel des co rticospongi ösen Spa ns und im Spa n selbst tr effen zu kö n ne n . Hi erbei wird vo n d er gege nseitigen A . fem oralis co m m unis in Se Idingerte chnik ein Ka th eter über di e Ao rt enbifu rk ation superselektiv in d ie verlag erte A . cir cumflexa ilium pro funda

unter Dur chleuchtungskont rolle vorgescho ben (16, 26).

A bb . 2 Superselektive Angiogr aphie der in den linke n Hüft kopf verlagerten A . ci rcumflexa ilium profunda drei Monate postoperativ bei röntgenolo gischen Stadium Fic at 11 1. Geschl. Pfeile: Verlagerte A. circumfle xa ilium prof. Offe ner Pfeil: Ende des Angiograph ie-kat heters. Stern: A. femoralis

Bei 7 P atien ten war d er HK N eine m ed ial e Sche n ke lha lsfraktur vo raus gega ngen ; einmal eine Radi-

at io. 9 Patient en wiesen GPT-, GOT- oder GGT-E rhöhungen auf und bei 13 P at ienten best and nach eigene n Angaben eine Alkoholanamnese. Ein Diab etes mellitus wa r in 2, eine Hyperu ricämie in 6 und eine H yperli pidämie in 2 Fä llen nach weisbar.

Ansch ließend wurde n Se riena ngiog ra mme zu r Erfassu ng de r a rteriellen u nd venösen Pha se a nge fert igt. Klinisch e Nac hu ntersuc hu ng Ergebnisse

Das dur chschnittli che Alter der Pat ienten mit HKN betr ug zum Operationszeitp unkt 39 Jah re und

a - Schme rzen

8 M onate. Der älteste Pa tient wa r 57 und d er jüngste P a-

Die Ge sa mt da rste llu ng zeigt d eu tlich eine Versch iebung von d en pr äoperati v niedrigen zu de n po stoperativ hoh en Bewertu ngsziffern . Von 17 Pa tien ten mi t

tient 24 Jah re.

starken (Ziffe r "2") und schweren, spontanen (Ziffer .. 1")

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Winkelgradsumme

Abb . 1 Präoperati ve Ang iog raphie der lin ksseitigen A. circ umftexa ilium profu nda (Pfeile)

Z. Orthop . 130 (/992)

Behandlun gsergebnisse mit dem gefäßgestielten Becke nspan bei der H üftko pf nek rose

131

Schme rzen präoperat iv verbleibt po stoperati v nu r noch ein Patient in dieser Gru pp e. Ebenfa lls sehr deutlich fällt die Verschiebung in der G ru ppe der P at ient en mit leicht er Schm erzsympt om at ik aus. Wäh rend präo perati v nur zwei Patient en gelegentliche Schmerz en a ngaben (Ziffer "5") hatten postoperati v 21 Patienten nur no ch gelegent liche oder soga r kein e (Ziffer .•6") Schmerze n meh r. Die Einzelda rstellung zeigt eine Verbe sserun g der Schme rzsympt oma tik in 30 Fällen (83'10) . Einen unverände rte n Schmerz befund wiesen vier Hü ften a uf (1 1070 ), wä hrend nur zweima l eine Verschlechteru ng zu verzeichnen war (Diagramm 1). Schmerzen aufgr und eines Fa szienl ogensyndrom s ware n nicht au fgetreten (15).

b - Gehfäh igkeit

In der Einzeldarstellung ergibt sich in elf Fällen ein e un verändert e Gehfä higkeit (30,5'10). Eine Verbesserung der Ge hfä higkeit konnte bei 19 Pa tienten erreich t werde n (52,8"70), während in sechs Fällen (16,7'10) eine Verschlechterung eint ra t. Einzelheite n der Beurteilungskr iterien sind der Tab . Nr. 2 zu ent ne hmen .



Bewert'angaUfer

------ -

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a . a

, • • re • • • • PatlentenD1Jmmer "

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BewertunQ'alt1er



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16

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17

18

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Pullen IeDDummer

c - Beweglichkeit Die Gegenüberstellu ng der EinzeIergebni sse zeigt , daß die Hü ftgelenksbeweglichkei t in 18 Fä llen un verändert blieb, sich 17mal verschlechte rte un d nur bei einem Pati ent en besser wurde. In den meisten Fällen war postop erati v die Flexion (63,8'10) und die Inn enrot ation (52, 8'10) eingesc hränkt , wä hre nd die Abduktionsfähi gkeit postoperativ unveränder t (38,8070) blieb ode r sich verbeserte (27, 7'10 ) (Tab. 3).

d - Klinisches Gesamt bild Um sich ein Bild von der Au swirkung der Hü ftk op fn ekrose a uf das Befinden und die Funktio nsfä -

Diagr amm 1 Subj ekt ive Schmerz empf indung. Prä- und post operative Einzeldarstellung . Bewertungsz iffer 6 bedeutet keine Schmerzen, Ziffe r 5 = zeitwe ise leichte Schmerzen ohne Aktivitä tseinschränkung, Ziffer 4 = leichte Schmerzen beim Gehen, nicht in Ruhe, Ziffe r 3 = schwe re, aber erträgliche Schmerzen, eingeschrän kte Aktiv ität, Ziffer 2 = starke Schmerzen, schwere Einsc hränkung der Aktivität, Ziffer 1 = schwere Dauersch merzen {Merle d'Aubigne 19 651

higkeit der Patienten insgesamt zu ma chen , wurd en gemäß einem Vor schlag von Willert u. Mitarb . (1980) die Bewertungen für Schmerz, Gehfähigkeit und Beweglichkeit zusa mmengezä hlt und prä- und postop eratives Er gebnis gegenübergestellt (39).

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Ab b . 3 Linksseitig a. p. Röntgen aufnahme drei Monate nach Spanimplantation. Die Pfeile mar kieren den Span . Rechts dazugehörende superselektive Ang iographie mit verlagerter A . circu mflexa ilium pro f. (off ene Pfeile ). Unterhalb der Arterie kontrastiert sich der venöse Kontrastmittelabtransport Iqesc hl. Pfeilei

G. Schwerliek und Mitarb.

Z. Orlh op . 130 (/ 992) T ab . 2 Gehfähi gkeit. Prä- und posto perative Gesarntoerstellung. Die Bewertungsziffer 6 entspricht einer normalen Gebtähiqkeit, die Ziff er 5 einem leich ten Hinken, die Ziffe r 4 einem Hinken und Stoc kbenutzun g bei längeren Strecken, die Ziffer 3 einer eingeschrän kten Gehfähig keil unter Stock benu tzunq. die Ziff er 2 ents pricht emer in Dauer und Streck e deutlich begrenz ten Gehfäh igkeit und die Ziffer 1 beh inh altet di e Bettlägrigk eit ode r Unmögl ich keit zu gehen (Mer le d'Aubig ne u. Mi terb. 19 65 ) Bewertun gszttfer

6 5 4 3 2 1

I präo perat iv ,

Anzahl %

0 10 21 3 2 0

0,0 27,8 58, 3 8,3 5,6 0,0

post op erat iv Anzahl %

7 14 11 2 2

o

19,4 38.9 30 .6 5 .6 5 ,6 0 ,0

100 ;H:< OCN ::...:' ' -

-t

" •• ••

,.

,

0

Diagr amm 2 Klinisches Ergebnis der 36 mit einem gefäßgestielten Beckenspan versorg ten ischämischen Hüttkopfnekro sen l Bewertunqskriterie n siehe im Test unter klinische Parame ter)

T ab . 3 Hüft gelenksbeweglichke il entsprechend den Bew ertun qsknte rien nach Willert u. Mitarb (1975) (Tab. 1). Prä- und posto perative Gesamtda rstellung Bewertungsziffe r

6 5 4 3 2 1

I präope rativ Anzahl %

, 11

13 10 2 0 0

30.6 36,1 27.8 5,5 0,0 0,0

postope rativ Anzahl %

4 10 14 8 0 0

11 , 1 27. 4 38.9 22.2 0.0 0.0

sehr gut 7,1

befri edi gend

28, 6

unbefried i gend 21, 4

Danach verbesse rte n sich im klinischen Bild 28 H üften (77 ,8 070). Unverä nde rt blieben vier Hüften ( 11, 1070 ).

Ein schlechteres postoperatives klinisches Bild zeigten ebenfa lls vier Hüften (1 1, 1070 ) (Diagram m 2). Alle ge besserte n Hüften erre ichte n eine G esam tbewertung vo n min destens ~ 20", was z. B. einer klinische n Ein zelbewert u ng von jewei ls A" entsprechen wür de (leichte Schme rzen, Ge hen la nge Strecken mit einem Stock. Gesam tbewegun gsum fan g 13 1°_ 180°). 12 de r insgesamt 28 gebesserten Hüften erreic hten sogar eine Gesa mt bewert ung von ..25", entsprec hend einer klinischen Einzelbewertung vo n jeweils Ziffer ~5" (gelegen tliche Sch me rzen, leich tes Hin ken und Gesa rntbeweg ungsumfang 18 1°_230°).

Das A usmaß der Verbesserungen bet rug zwische n I lind 12 Stufe n. Die un veränd ert gebliebenen Hüften liegen mit Gesamtbewertu ngen zwischen .. 17 " und ..22" noch in einem to lerablen Bereich . In zwei d ieser Fäl le wur de die Sch merzsymptomatik besse r, die Ge hfä higkeil wa r po sto perativ allerd ings leicht eingeschrä nkt. Zur Beu rteilung des Op era tion sergeb nisses a uf da s Au smaß der klinischen Veränderu ng schlagen w ittert u. Mit arb. (1980 ) fo lgende Einteilung vor (39):

Diagramm 3 Operationsergebn is gemessen an der klinischen Veränderun g der 36 mi t einem qefaßqestrelten Beckenspan verso rgten Hüft kopfnekrosen . Bewer tungsschema nach Willert u. Mite rb. 1980, siehe auch Text. Unbe fried igend bedeute t eine Verbesserung um 2 Stufen oder weniger; befriedi gend bedeutet eine Verbesserung um 3 -6 Stufen; g ut beinhaltet eine Verbesserung um 7-11 Stufen und sehr gut bedeute t eine Verbesserung um 12 und mehr Stufen

un befri edigend: Verbesserun g um 2 Stufen oder weniger. befriedigend: Verbesseru ng um 3- 6 Stu fen. gut: Ver besseru ng um 7- 11 Stufen. seh r gut: Verbesse rung um 12 lind meh r Stufen. Nach d iesem Beu rteilungsschema wä re bei sechs H üften (2 1,4 070) die klinische Verbesseru ng so gering, daß insgesamt ein unbefried igend es O pera tio nsergeb nis vo rliegt. Bei acht Hüften (2 8,6 070) spricht d ie klinische Verbesserung für ein bef riedige ndes O peratio nsergcbnis. Fü r den grö ßte n Teil de r ope rierten Hüften liegt demn ach ein gutes Ergeb nis vor (1 2 H üf ten = 42 ,9 070) und in zwei Fällen ist das Op eration sergebn is sogar a ls sehr gut zu bezeichnen (Diagram m 3).

R öntgenolcgtsche U ntersuchung

Zur Beu rteilung der röntgeno logischen Ernwic klung wurden präoperativ und zum Zeitpunk t der Nac hu nte rsuchung Rö ntgenau fnah men in an terio r-posteriore r, sowie axialer Stra hlenric htung a ngefert igt.

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132

Behandlungsergebnisse mit dem gefdßgestielten Beckenspan bei der H üft kopfn ekrose Röntgenologisches Stadium nach Ficat (, 98 0 L Prä-

Stad ium präoperativ postoperativ Röntg enstad iumentw icklung

prä-rpo stoperativ

I

11

11 1

IV

0 0

19 14

17 7

0 5

11 -11

11 -111

11 1-1 11

u-iv

III-IV

14

4

13

1

4

Der Bewertung der Röntgenau fnahmen wurde da s von Ficat (1980) an gegebene Schem a zugrunde gelegt (siehe Material und Meth odik) . Das Stadium I nach Ficat war, wie definition sgemäß zu erwarten, nicht zu finden . In 19 Fällen wurde prä opera tiv die HK N im Sta dium 11 diagnostiziert , 17mallag bereits eine HK N im Sta dium 111 vo r. Postoperativ waren noch 14 Hüften im Stadium 11 , 17 befande n sich im Sta dium 111 , wä hren d nun fünf HK N das Stadium IV erreicht hatten . Bei 9 H üften ergab sich eine Verschiebung im Ficat-Sta dium prä- gegenüber postoperativ (Tab. 4).

Bei Gege nüberstellung der klinischen postope rativen Situation und des postoperativen Rö ntgenstadiums zeigt sich, daß vo n klinischer Situatio n nicht au f den Röntgenbefund rückgeschl ossen werden kann und umgekehrt: Gleiches Röntgenstadium und verbesserte klinische Situation zeigten 22 Patienten (6 1,1'70 ). G leiches Röntgenstadium und gleiche klinische Situation wiesen vier Patienten (11,1 % ) au f. For tgeschrittenes Röntgenstadium (Verschlech terung) und Verschlechterung der klinischen Situa tion erga b sich dreima l (8,3 % ). Fortgeschritte nes Rön tgenstadiu m und verbesserte klinische Situation konnte bei sechs Pa tien ten (16,7%) festgestellt werden . G leiches Rön tgenstadiu m und versch lechterte klinische Situation war bei einem Patienten nachweisbar.

Angiographische Untersuchungen

Bei der a ngiogra phischen Untersuchung de r 36 Fälle ließ sich 30mal die verlagerte A. circurnflexa ilium profunda vo m Ursprung bis in den co rticospongiö sen Spa n dar stellen, so da ß von einer freien Blut zirkulation auszugehen ist. In zwe i Fällen war das Gefä ß nur über eine Strecke vo n zwei cm darstellbar, in den übrigen vier Fällen konnt e kein Gefäß kontra stiert werden. Die Zuo rdnung ergib t, daß es sich hierbei um die beid en zuerst o perierten Hüften handelt. Auß erdem konn te in zwei Fällen keine Perfusion nachgewiesen werden, bei denen wegen früherer Spa nentnahme eine corticospongiös e Spanhebung au f der Gege nseite mit a nschließe nder Mikroanastomisierung zur A. circumflexa femo ris lateralis vorge nom men wurde.

Vergleich der drei Nachuntersuchungsgruppen In Abhängigkeit des Zeitraumes zwischen Ope ration und Nac huntersuchung wurden drei Gruppen gebildet und deren klini sche und rö ntgeno logische Ergebnisse miteinand er verglichen. In der Gruppe eins betrug der Nachunt ersuchun gszeitraum höch stens 12 Mon ate, in

133

Tab. 5 Gegenüberstellung der klinischen, röntgen olog ischen und ang iographischen Ergebn isse innerhalb der drei Na chun tersuchung sgruppen . Unt er der Rubrik Klinik ist das klinische Gesam tbild unt er Berücksichtigung des Schmerzes, der Gehf ähigkeit und der Bew eglichkeit entsprechend den Angaben von Willen u. M itarb . 11980) aufg elistet. Die röntgenolog ische Einteilung w urde nach der Klassifikation von Ficat 11980 1 vorgenomm en . Die ang iograph ischen Ergebnisse w urden aufgrund superselektiver Angiograph iekath eterp lazierung direkt in das spanversorgend e Gef äß erm itte lt Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 1-12 Monate 13-24 Mo nate 25 - 41 Mo na te

n = 13

n=8

n ~ 15

Klinik besser unverä ndert schlech ter

10 1 76 ,9 %) 7 1 8 7 ,5% ) 11 7 ,7 % ) 0 2 1 15 ,4 % ) 1 1 12 ,5 % )

11 173.3% 1 3 120.3 %1 1 1 6,7 %)

Röntg en besser unveränd ert schlech ter

0 0 10 1 76.9%1 6 1 75.0 %1 3 t 23 , 1% ) 21 25.0 %1

0 11 173.3% 1 4 126,7%1

Ang iog raphie offe n verschlossen

1311 00 .0 %1 8 1100.0 %1 0 0

9 160. 0%1 6 140.0 %1

der Gruppe zwei lag die Operation zwischen 13 und 24 Mon aten zurück und in Gruppe drei betrug die Nac huntersuchungszeit mindesten s 25 Mon ate (siehe Tab. 5).

Diskussion

Gru ndsät zlich soll durch die Th erap ie de r Hüftkopfnekrose Schmerzfreiheit erreicht werden und morphologische Gelenkknorpelverän derungen mit Defo rmierun g des Hüft kopfes verhindert werde n (39). So lange wie mög lich so ll das natürliche Hüftgelen k erha lten werden . Durch eine kon servative, nicht operative Th erap ie, wie Ent lastung des H üft gelenk es du rch Bettruhe, Gehhilfen, Exten sion oder Gehappa rat e so wie Elektrostimul ation kann das Krankh eitsbild nich t ent scheidend verbesse rt werden (I, 32, 36). Unter den operativen Maßnahm en haben sich vo r allen Dingen die intertrochant ere Umstellungsosteotorni e, die Rotation sosteotom ie und in den Stad ien Ficat 0 , I und 2 die Core-D ekom pression durchgesetzt. Die hoh en Erfolgsra ten der Co re- Dekornpression bei Ficat (1985) und Hungerf ord (1985) konnten dabei nicht in allen Untersuchungen nac hvollzogen werden (2, 4, 10, 13, 34, 37). Die unterschiedlichen intertrochanteren Umstellungsos teotomien verfolgen vor allen Dingen das Ziel, da s Hauptb elastungsareal für des H üft kopfes zu verlagern und hierdurch einen segmentalen Einbruch zu verhinde rn . Die Ergeb nisse werden nicht in a llen Fä llen, a ber üb erwiegend als gut angegeben (9, 19,21 ,31,39,40).

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Tab .4

und postoperative Gesamtdarstellung

Z. Or/hop. 130 (1992)

Z. Ort hop. 130 (1992) Nac h tierexperimentellen Vo runtersuchungen scheinen gefäßgestielte T ran splantate ein sinnvoller Therapieansatz zu sein, da gezeigt werden konnte, daß gefäß gestielte Knoch enspäne in der Lage sind, osteonekrotisehe Areale zu revaskularisieren (8). Die A nlagerung von herk ömmlichen Spongiosasp änen, d. h . nicht gefäßgestielten, in vo rher kürettierte Ne krose herde ist wegen der do rt vo rherrschende n schlechten Durchblutungsverh ältnisse im ersa tzschwac hen T ransplan tatl ager problema tisch (25).

Die Wertigkeit gefä ßgestielter Becken sp äne ko nnte insbesondere auch durch den hoh en Anteil perfund ierter Späne nach A blauf einer längeren postop erativen Phase geze igt werden. In dieser Nac huntersuchung so llte ge klärt werden, in wiew eit das Verfahren des gefäßgestielten COf ticospo ngiö sen Beckenspanes in der Lage ist, die klinische

Symptomatik des Patienten zu verbessern sowie weitere morp hologische Gelenkk norpe lverä nderungen mit Deformierung des Hü ftko pfes aufzuhalten. Gege nüber dem mikro vaskulär anasto mosierten gefä ßgestie lten Knoch enspa n, dem Fib ulasp an (6, 14), bietet der A . circu mflexa ilium profunda gestielte Bec kenspa n den Vorteil, daß kein e mikrovaskuläre Ana stomose geschaffen werden muß und damit v. a . die mögliche Kom plikation einer Thrombosierung und Steno sieru ng entfällt.

Bei der Einzelfa llda rstellung der Schmerzentw icklung zeigt sich , daß in 30 Fällen (83% ) eine Linderung der Schmerzen durch die Operatio n erfo lgte. Damit wird ein der Umstellu ngso steotom ie vergleichbares oder besseres Ergebnis errei cht (9, 39, 40). Der hervorragend e Rückgan g der Schme rzsympto ma tik deckt sich mit den Ergebnissen der kleinen Untersuchungsgruppe vo n Sola nen u . Mitarb, (1990) und dürfte a m eheste n auf die intra os säre Drucksenkung zurückzuführen sein (30). Bei der Kont roll e der Gehfähigkeit wurden typischerweise wie auch bei der Umstellungsosteotomie häufiger üb er Anl au fsch merzen geklagt , abe r in über 80"1. konn te die Gehfähigkeit erhalten o der verbessert werden (38). Die teilweise vo rhande ne Einschränkung der Beweglichkeit führen wir auf die anfä nglich wegen der Gefahr der Ge fäßa bscheru ng nicht vollständige Versenkung des Spanes in die subcapitale Femurkon tur zurück.

Die au sgeprägte Verbesserung des klinischen Gesa mtbildes in 77 ,8% zeigt die Leistungsfä higkeit der Meth od e an . Dam it konnte mit dem gefä ßgestielte n cor ticospon gi ösen Beckenspan ein gegen über der Flexio nsValgisati on sosteotomi e deutlich besseres klini sches Resultat erreicht werde n (9). Ein wesent lich besseres Ab schn eiden der Flex io nsosteoto mie mit Spo ngiosaplastik ist hinsicht lich der klinischen Ergebnisse nicht ersichtlich (7, 18).

G. Schwetlick und Mitarb. In unserem Untersuchungsgut konnte keine Abhän gigkeit der rö ntge no logischen Verä nde ru ngen vom Rönt genstadium zum Operatio nszeit punkt festgestellt werden . In der üb erwiegend en Zahl der Fä lle ko nnt e ein Fortschreiten der gelenkdestruierenden Prozesse aufgehalten werden

Der Vergleich zwischen Rön tgenbefund und dem klinischen Gesa mt bild zeigt typischerweise . daß keine Übere instimm ung in ihrem prä- und po stoperativen Verlauf vorliegt. Dieses steht im Gege nsatz zu Nac huntersuchungen bei der Sugio ka-Osteo tomie, bei der in der überwiegende n Za hl der Fä lle z. B. in der Nac hunte rsuc hungsgruppe von Ey b u . Mit ar b . (1990) eine radiologische Befund verschlechterungt eint ritt (3). Die Auswertung unserer Untersuchungsgruppe zeigt , da ß bei der Th erapiekon troll e de r HKN durch den gefä ßgestielten Beckenspan nicht unmi ttelba r vo m röntge no logischen auf den klini sch funktio nellen Verlauf geschlossen werden kann o der umgekehrt. Über ähnliche Erfa hrungen werden auch bei anderen o perativen Th era piemeth od en der HK N ber ichtet. Willert u . Mitarb . (1980) fanden bei der Flexionso steoto mie keine Korrelation zwis chen klinischer Besserung, subjektiver Einschätzung des Resultates durch den Patienten und rönt genol ogischer Verlau fsbeob achtun g (39). Die Erfa hru ng von Wagner u. Mitarb . (1990), daß ein her kömmlicher au tologer Spongio saspan gar nicht so schnell einheilen kann, wie die Gelenkfläc he deformiert wird, kann aufg rund der Röntgenn achuntersuchungen fü r gefä ßgestielte Spä ne nicht bestäti gt werden (36).

Zur Beu rteilun g des Zeitfaktors auf die Gesamtentwick lung wurden drei Gruppen gebildet. Der Vergleich der Nac huntersuchungsgr upp e zeigt , daß a uch in a llen drei Gr uppen sehr ä hnliche klini sche und rö ntgeno logische Erg ebnisse vorliegen . Mit 6,7% Verschlechterung des klini sch-funktion ellen Gesamtbildes fällt das Ergebnis nach 25 bis 41 Monat en sogar besser aus , als die Ergebnisse der Gruppe eins und zwei. Nac h zwei bis dreieinh alb.Iah ten ist bei 73,3% der Fä lle eine Verb esserung der klinisch-fu nktionellen Situation zu verzeichnen. Das röntgeno logi sche Bild verändert sich in den drei Na chun tersuchun gsgruppen ebenfall s sehr ähnlich. Wäh rend in der Gru ppe eins (1-1 2 Mon at e) 76,9070 röntgenologisch unverändert und 23,1070 schlechter waren , blieben in der G ru ppe drei (25-41 Mon ate) 73,3% unverändert un d 26,7% wurd en rö ntgeno logisch schlechter. Innerhalb dieser kurzen Nachuntersuchungszeiträume ist also kein Unterschied zu erkennen, das klinische-fun ktion elle Ergebni s ist auch nach der längsten Nachuntersuchungszeit zufriedenstellend. Ein weitere Progredienz der osteon ekro tischen Areale nach Abl au f vo n 12 Mon aten ist nicht zu erkennen, so daß mit einer def initiven Spaneinheilun g nach dieser Zeitspanne gerechnet werden kann. Das Nic htauftreten von po sto perativen Schenkelhalsfrakturen in unserer Nac huntersuchungsgruppe führen wir unter anderem auf die ventrale subcapitale Schenkelhalserö ffnun g zur Ne kroseausräumung und Spanimplantatio n zurück. Die vo n Solan en u. Mitarb.

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Behandlungsergebnisse mit dem gefüßgestielten Beck enspan bei der H üftk opf nekrose

(30) .

Unseres Eracht ens stellt der gefäßgestielte Beckenspan, bei strenger Indi kationsstellung. eine therapeutische Bereicherung zur T herapie der idiopathischen und symptomatisc hen Hüftkopfnekrosen da r.

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19

c..

Pnv, De z. Dr. med . Gunther Schwetlick Orth opädische Klinik und Poli klinik (Oskar Helen e Heim) de r Freien Universität Berlin Clayallee 229 D-I OOO Berlin 33

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(1990) an gegebene anterolaterale subcapitale Eröffnung führt unseres Er achtens zu einer Gefä hrdung des trajektorellen Zuggurt ungs prinzips des proximalen Femurendes

Z. Orthop. 130 (1992)

[Preliminary results of treatment with vascular pedicled iliac bone chip in femur head necrosis].

For revascularisation of femoral head with osteonecrosis and pseudarthrosis of the femoral neck 68 femoral head were treated with a pedicled bonegraft...
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