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PRELIMINARY EXPERIENCE WITH RADICAL CYSTECTOMY AND W–ILEAL POUCH FOR MUSCLE INVASIVE TRANSITIONAL CELL BLADDER CARCINOMA

*Shu'aibu SI, Liman HU, Akpayak IC, Ofoha CG, Ramyil VM, Dakum NK

ABSTRACT Background: Radical cystectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy is considered the treatment of choice for patients with muscle invasive transitional cell bladder cancer. Following radical cystectomy the surgeon would choose an appropriate modality of urinary diversion from a plethora of methods. Radical cystectomy with any type of diversion remains a complication-prone surgery. This study aims at reviewing the peri-operative challenges and morbidities experienced with radical cystectomy and W-ileal pouch urinary diversion in a tertiary hospital in Nigeria. Aims & Objective: To report experience with radical cystectomy and W-ileal pouch construction in patients with muscle invasive transitional cell urinary bladder carcinoma. Patients & Methods: The case notes of patients diagnosed with muscle invasive transitional cell bladder carcinoma (T2/3NoMo) who underwent radical cystectomy and W-ileal pouch construction from December 2006 to December 2011 at the Jos University Teaching Hospital, Jos, Nigeria were retrospectively studied. Patients were evaluated for age, sex, duration of surgery, estimated blood loss, duration of hospital stay, and complications after surgery. Results: Six patients had their records reviewed. Mean age was 55.8 years (range 32 – 66years). Male to female ratio was 5:1. Mean hospital stay was 31 days, with all of the patients requiring intensive care for a mean of 24 hours (range 24-72 hours). Mean hospital stay was 31 days (range 21-40 days). Mean estimated blood loss was 891 ml (range 720-1500ml). Mean duration of surgery was 10.3 hours (range 812 hours). Commonest complication was urine retention secondary to mucus plug in 50%. Operative mortality was 16.7%. Conclusion: Radical cystectomy and W-ileal pouch construction due to its technical complexity and challenging postoperative management necessitates a team approach with experienced surgeons, anesthetists, intensivists and stoma care specialist, among others. Key Words: Bladder carcinoma, Radical cystectomy, Ileal pouch.

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RÉSUMÉ Contexte: La cystectomie radicale et la lymphadénectomie pelvienne bilatérale est considérée comme un traitement de choix pour les malades atteints de cancer invasif du muscle de la vessie à cellules transitionnelles. Après une cystectomie radicale, le chirurgien choisirait une modalité appropriée de déroutement urinaire d'une pléthore de méthodes. La cystectomie radicale avec tout type de détournement demeure un sujet de casse-tête voire une complication dans la chirurgie. Cette étude vise à examiner les défis péri-opératoires et les morbidités rencontrées avec la cystectomie radicale et le détournement W-iléale urinaire de poche dans un centre hospitalo-universitaire au Nigeria. Buts et objectifs: Signaler l'expérience avec la cystectomie radicale et la construction poche W-iléale chez les malades présentant un carcinome invasif du muscle à cellules transitionnelles de la vessie. Malades et méthodes: Les notes de cas des malades diagnostiqués avec un cancer invasif du muscle de la vessie à cellules transitionnelles (T2/3N o M o) qui ont subi une cystectomie radicale et la construction poche W-iléale de Décembre 2006 à Décembre 2011 au centre hospitalo-universitaire de Jos, au Nigéria ont été étudiés rétrospectivement. Les malades ont été évalués pour l'âge, le sexe, la durée de la chirurgie, la perte de sang estimée, la durée du séjour à l'hôpital et les complications après la chirurgie. Résultats: Six malades ont eu leurs dossiers réexaminés. L'âge moyen était de 55,8 ans (une étendue de 32 à 66 années). Le ratio hommes-femmes était de 5:1. La durée moyenne d'hospitalisation était de 31 jours, avec tous les malades ayant besoin des soins intensifs pendant une durée moyenne de 24 heures (une étendue de 24 à 72 heures). La durée moyenne d'hospitalisation était de 31 jours (une étendue de 21 à 40 jours). La perte moyenne sanguinaire estimée était de 891 ml (une étendue de 720 à 1500ml). La durée moyenne de la chirurgie était de 10h30 (un intervalle de 8 à 12 heures). La complication la plus fréquente était la rétention secondaire d'urine à bouchon muqueux dans 50%. La mortalité opératoire était de 16,7%. Conclusion: La cystectomie radicale et la construction poche W-iléale en raison de sa complexité et le défi de sa prise en charge technique postopératoire nécessite une approche d'équipe avec des chirurgiens bien expérimentés, des anesthésistes, des réanimateurs et des spécialiste des soins de la stomie, entre autres. Mots clés: le cancer de la vessie, la cystectomie radicale, la poche iléale.

INTRODUCTION Radical cystectomy is currently the treatment of choice for patients with muscle invasive transitional cell carcinoma of the urinary bladder provided they are fit and willing to undergo such extensive surgery1. Radical Division of Urology, Department of Surgery, Jos University Teaching Hospital, Jos, Nigeria. E-Mail: [email protected] *Correspondence Conflict of Interest: None Conflit d'Interet: Aucun Grant support: None Accoder un Soutien: Aucun

INTRODUCTION La cystectomie radicale est actuellement un traitement de choix pour les malades atteints de carcinome invasif des cellules du muscle de la vessie urinaire à condition qu'ils soient aptes et disposés à subir une telle chirurgie extensive1. La cystectomie radicale est une opération qui est techniquement difficile. De ce fait, un rétablissement postopératoire rapide, une hospitalisation de courte durée et la réduction de la morbidité et de la mortalité sont difficiles à atteindre2, 3, 4. Suivant la cystectomie radicale est le dilemme de choisir un mode approprié de détournement urinaire.

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cystectomy is a technically challenging operation hence prompt postoperative recovery, short hospital stay and reduction in morbidity and 2, 3, 4 mortality are difficult to achieve . Following the radical cystectomy is the dilemma of choosing a suitable mode of urinary diversion. Historically, the overwhelming majority of patients received an ileal conduit, in which a tube of ileum connects the urine draining from the kidneys to a cutaneous stoma, and the urine collects in an external bag. Over the last two decades, techniques designed to improve the quality of life of patients after radical cystectomy have obviated the need for external appliances. These continent urinary tract reconstructions involve creation of a spherical neobladder from bowel that is connected either to the urethra to replicate volitional voiding, or to a small skin opening that requires intermittent catheterization to empty the reservoir. Advantages of the ileal conduit include a shorter operative time and relative ease of the surgical technique. Advantages of the neobladder include continence and preserved body image. Thus far no single urinary diversion technique has been shown to be ideal. The decision for any type of urinary diversion following radical cystectomy is based on patients' renal function, individual anatomy and personal preference.

Historiquement, la majorité écrasante des malades ont reçu un conduit iléal, dans lequel un tube de l'iléon relie l'urine qui s'écoule des reins à une stomie cutanée, et l'urine s'accumule dans une poche extérieure. Au cours des deux dernières décennies, les techniques visant à améliorer la qualité de vie des malades après la cystectomie radicale ont éliminé la nécessité des appareils externes. Ces reconstitutions pertinentes des voies urinaires permettent la création d'un néo vessie sphérique de l'intestin qui est reliée soit à l'urètre pour reproduire la miction volontaire, ou à une ouverture de la peau qui nécessite une petite tube cathodique pour vider le réservoir. Les avantages du conduit iléal comprennent une réduction du temps de fonctionnement et la facilité relative de la technique chirurgicale. Les avantages de la néo vessie comprennent la continence et l'image corporelle préservée. Jusqu'à présent, aucune technique du détournement urinaire n'a été montrée comme étant idéal. La décision pour tout type de détournement urinaire après la cystectomie radicale est basée sur la fonction rénale des malades, l'anatomie individuelle et les préférences personnelles.

The ileal neobladder is an intentionally large capacity and low-pressure reservoir fashioned with the aim of eliminating night time incontinence. The reservoir is spherically configured from a W- shaped arrangement of a cross folded detubularised ileal segment. The ureters are implanted into the lateral limbs of the W of the reservoir using the serous-lined extramural tunnel principle with the aim of 5, 6 achieving an anti-reflux mechanism .

La néo vessie iléale est une capacité importante et de faible pression du réservoir intentionnellement façonnée en vue de l'élimination de l'incontinence nocturne. Le réservoir est sphériquement configuré d'un rangement en forme de W d'une croix plié en segment de l'iléon en forme de tube. Les uretères sont implantés dans les branches latérales du W du réservoir en utilisant le principe du tunnel extramuros bordé dans le but de réaliser un dispositif du mécanisme antireflux5, 6.

In 1994, Hautmann, after publishing results of more than 200 ileal neobladders using W fashioned ileum, concluded that ileal

En 1994, Hautmann, après la publication des résultats de plus de 200 néo vessies iléales en utilisant le W iléon façonné, a conclu que la néo

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neobladder is the treatment of choice for male patients after radical cystectomy for the treatment of invasive bladder cancer7.

vessie iléale est un traitement de choix pour les malades de sexe masculin après la cystectomie radicale pour le traitement du cancer invasif de la vessie7.

The W-ileal pouch is a form of continent urinary diversion in use at the Jos University Teaching Hospital, and this study retrospectively reviewed the perioperative challenges and morbidities experienced with its use in the past 5 years.

La poche W-iléale est une forme de détournement urinaire importante en usage au centre hospitalo-universitaire de Jos, et cette étude rétrospective a examiné les défis péri opératoires et les morbidités rencontrées dans son utilisation au cours des 5 dernières années.

PATIENTS AND METHODS Data from patients with histologically confirmed muscle invasive transitional cell bladder carcinoma (T2/3 NoMo) who underwent radical cystectomy with W-ileal pouch construction from December 2006 until December 2011 at Jos University Teaching Hospital, Jos, Nigeria was retrospectively analyzed. Patients who had had radiation and/or chemotherapy were excluded from the study. Data regarding gender distribution, age at surgery, duration of surgery, estimated blood loss, duration of hospital stay and complications were analysed using means and percentages. RESULTS Six (6) patients had their records analysed. . Male to female ratio was 5:1.The characteristics of the patients and other parameters analysed are presented in a table (Table 1) as means and percentages.

MALADES ET MÉTHODES Les données des malades avec le muscle invasif histologiquement confirmés du carcinome transitionnel de la vessie à cellule (T2 / 3 n o M o) qui ont subi une cystectomie radicale avec la construction poche W-iléale de Décembre 2006 à Décembre 2011 au Centre Hospitalo-universitaire de Jos, au Nigeria ont été rétrospectivement analysés. Les malades qui avaient eu une radiothérapie et / ou chimiothérapie ont été exclus de l'étude. Les données concernant la répartition par sexe, âge au moment de la chirurgie, la durée de la chirurgie, la perte de sang estimée, la durée d'hospitalisation et les complications ont été analysées en utilisant des moyens et des pourcentages. RESULTATS Six (6) malades ont vu leurs dossiers analysés . . . Les caractéristiques du ratio hommes-femmes était de 5:1. Les caractéristiques des malades et d'autres paramètres analysés sont présentés dans un tableau (tableau 1), comme les moyens et les pourcentages.

The age range was 32-66 years with a mean of 55.8 years. Duration of surgery ranged from 812 hours with a mean of 10.3 hours. One patient (16.7%) had surgery for 12 hours due to difficult dissection of extra-organ disease and difficulty in controlling the dorsal venous complex.

La tranche d'âge était de 32 à 66 ans avec une moyenne de 55,8 ans. La durée de la chirurgie varie de 8 à 12 heures, avec une moyenne de 10,3 heures. Un malade (soit 16,7%) a eu une chirurgie pendant 12 heures à cause de la difficulté de la dissection d'organes extramaladie et la difficulté à contrôler la complexité du veineux dorsal.

blood loss was 891 ml (range 720-1500ml). Urine retention secondary to mucus plug was the commonest complication occurring in 50% of patients. Mean hospital stay was 31 days with

La perte de sang moyenne était de 891 ml (une étendue de 720 à 1500 ml). La rétention d'urine secondaire à bouchon muqueux était la complication la plus fréquente survenue chez 50% des malades. La durée moyenne d'hospitalisation était de 31 jours avec une

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a range of 21-40 days. Two (33.3%) patients had wound infection. One of these two patients had superficial wound dehiscence.

étendue de 21 à 40 jours. Deux (soit 33,3%) malades avaient une infection des plaies. Un de ces deux malades a eu une déhiscence superficielle de la plaie.

There was one perioperative death from acute myocardial infarction. Only 1(16.7%) patient is currently alive 5 years after surgery. Two (33.3%) patients who were placed on adjuvant Cisplatin and Gemcitabine due to node positive disease have succumbed to the disease. Two (33.3%) others have been lost to follow up.

Il ya eu un décès péri opératoire d'un grave infarctus du myocarde. Seulement 1 malade (soit 16,7%) est encore en vie 5 ans après la chirurgie. Deux (soit 33,3%) des malades qui ont été placés sur le cis platine et gemcitabine adjuvante en raison de la maladie ganglionnaire ont succombé à la maladie. Deux (soit 33,3%), des autres ont été perdus de vue.

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Figure 1: Long lower midline incision/ Incision médiane inférieure de longue

Figure 2: Complete skeletonisation of the pelvic vessels during lymphadenectomy/ Squelettisation complète des vaisseaux pelviens pendant lymphadénectomie JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 2 NO 1, JAN – MAR 2012

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Figure 3: The urinary bladder about to be excised after being freed from the lateral pedicle / la vessie sur le point d'être excisé après avoir été libéré du pédicule latéral

Figure 4: Constructed W-ileal pouch using the serous-lined tunnel principle5/ W-iléo construit en utilisant le principe du tunnel séreuse bordée 5 31

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Discussion Over the past decade, continent urinary diversion has become increasingly popular following radical cystectomy for bladder cancer as urologists strive to create a reservoir that will as much as possible functionally resemble the native bladder. Age range of patients was 32-66 years with a mean of 55.8 years .This presentation of bladder carcinomas is similar to 58 years described in 9 Pakistan by Rafique et al , and also agrees with earlier reports from Jos of a second peak of 10 incidence in the sixth decade of life . An age of more than 70 years and being a female have been labeled as higher risk factors in radical cystectomy and urinary diversion 11,12,13. Proper selection and risk balancing, however improve the outcome. The mean surgical time of 10.3 hrs was longer than the reported 6.5hrs by Strunmbakis et al14. Their cohort included patients who had ileal conduit as a means of urinary diversion which reduces operative time. The surgical learning curve being overcome would explain the longer duration of surgery reported in this study. Handsewn enteric anastomosis due to lack of staplers in our centre would have also contributed to the prolonged operation time. In the past few years there has been some debate on the issue of surgical learning curve in radical cystectomy both at personnel and institutional levels vis–a15, 16, 17, 18 vis surgical volume . Although still a contentious issue, it is acceptable that an individual or institution which handles 10 radical cystectomies per year and has facilities for major surgeries can continue to undertake 19,20 radical cystectomies .

Discussion Au cours de la dernière décennie, le détournement urinaire continent est devenu de plus en plus populaire après la cystectomie radicale pour le cancer de la vessie puisque les urologues s'efforcent de créer un réservoir qui ressemble fonctionnellement autant que possible à la vessie native. La tranche d'âge des malades était de 32 à 66 ans avec une moyenne de 55,8 ans. Cette présentation des carcinomes de la vessie est similaire à 58 ans décrite au Pakistan par Rafique et al 9, et convient également avec les rapports antérieurs de Jos d'un second pic d'incidence dans la sixième décennie de la vie10. Un âge de plus de 70 ans et être une femme ont été étiquetés comme des facteurs de risques les plus élevées dans la cystectomie radicale et le détournement urinaire11, 12, 13. Toutefois, une bonne sélection et égalisée de risque améliorent le résultat. La durée moyenne de 10,3 heures de chirurgie était plus longue que la 6,5heures rapporté par Strunmbakis et al14. Leur cohorte comprenait les malades qui avaient le conduit iléal comme un moyen de détournement urinaire qui permet de réduire le temps opératoire. La courbe d'apprentissage chirurgical étant surmontée expliquerait la plus longue durée de la chirurgie dans cette étude. La gastro-anastomose de main cousue, en raison d'un manque d'agrafeuses dans notre centre aurait également contribué à la durée de fonctionnement prolongée. Au cours des dernières années, il ya eu un débat sur ??la question de la courbe d'apprentissage chirurgicale dans la cystectomie radicale tant au niveau personnel et au niveau institutionnel visà-vis de volume chirurgical15, 16, 17, 18. Bien qu'il soit encore un sujet de controverse, il est acceptable qu'un individu ou une institution qui gère 10 cystectomies radicales par an et dispose d'installations pour les chirurgies majeures puisse continuer à prendre des cystectomies radicales19 ,20.

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Mean estimated blood loss of 891 ml falls in the range of 750-1500ml recorded by Jagdeesh20. Acute blood loss is common during or after radical cystectomy and it is difficult to predict21. In the authors' experience the division of the dorsal venous complex was the step where most of the blood loss occurred. Recently Chang et al. in a prospective trial reported reduction of the blood loss with use of stapler device for controlling dorsal venous complex and bladder pedicles; others have advocated the use of the harmonic scalpel or ligasure22. These new devices have cost constraints. In a recent review, laparoscopic radical cystectomy or robotassisted laparoscopic radical cystectomy has been shown to reduce the operative blood loss significantly and also the operating time23. The authors believe that increasingly these approaches will continue to expand and will be the preferred methods in radical cystectomy. In a review of 261 patients who had radical cystectomy, hospital stay ranged from 15-60 days with a median of 18 days20. A mean stay of 31 days found in this study is not unrelated to the perioperative and post operative challenges experienced such as wound infection and wound dehiscence. Urine retention secondary to mucus plug was the commonest complication in this study as it was the case in 50% of the patients.The bowel mucosa secretes mucus made up of 24 glycoprotein core . About 35g/day of mucus is produced in continent urinary diversion25. A sudden increase in mucus production may be an 26 early sign of urinary tract infection . Aside from periodic catheter irrigation and mucus evacuation, oral or instillation therapy with N33

La perte de sang moyenne estimée de 891 ml tombe dans l'étendue de 750 à1500ml enregistrée par Jagdeesh20. La perte de sang séreuse est fréquente pendant ou après la cystectomie radicale et il est difficile à prédire 21. Dans l'expérience des auteurs, la division du complexe veineuse dorsale était l'étape où la plupart de la perte de sang a eu lieu. Récemment, Chang et al dans une étude prospective ont rapporté une réduction de la perte de sang avec l'utilisation de l'appareil agrafeuse pour contrôler le complexe veineux dorsal et les pédicules de la vessie, d'autres ont préconisé l'utilisation du scalpel harmonique ou Ligasure22. Ces nouveaux dispositifs ont des contraintes de coûts. Dans une étude récente, la cystectomie radicale laparoscopique assistée par robot ou une cystectomie radicale laparoscopique a été montrée pour réduire la perte de sang opérationnelle de manière significative ainsi que le temps de manœuvre23. Les auteurs estiment que de plus en plus ces approches continueront de se développer et seront les méthodes préférées de cystectomie radicale. Dans une étude de 261 malades qui ont eu une cystectomie radicale, la durée d'hospitalisation varie de 15 à 60 jours avec une durée médiane de 18 jours20. Un séjour moyen de 31 jours trouvé dans cette étude n'est pas sans rapport avec les défis périopératoires et postopératoires connu comme une infection de la plaie et déhiscence de la plaie. La rétention d'urine secondaire à bouchon muqueux était la complication la plus fréquente dans cette étude comme ce fut le cas dans 50% des malades. Le bol de l'intestin sécrète muqueuse composé de noyau glycoprotéine24. Environ 35g/jour de mucus est produit en détournement urinaire continente25. Une augmentation soudaine de la production de mucus peut être un signe précoce de l'infection des voies urinaires26. A part l'irrigation du

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acetyl cysteine or urea is reported to be helpful24, 25, 27. Two (33.3%) patients had wound infection which is higher than the wound infection rate of 13.5% noticed by Stroumbakis14. The debility of bladder carcinoma in these patients, the blood loss and subsequent transfusion as well as prolonged hospital stay could be reasons for this significant morbidity.

cathéter périodique et l'évacuation du mucus, la thérapie par voie orale ou l'instillation de la Nacétyla-cystéine ou de l'urée est signalée comme utiles24, 25, 27. Deux (soit 33,3%) malades avaient une infection de la plaie qui est supérieur au taux d'infection d e l a p l a i e d e 1 3 , 5 % re m a rq u é p a r Stroumbakis14. La faiblesse du cancer de la vessie chez ces malades, la perte de sang et la transfusion ultérieure ainsi que l'hospitalisation prolongée pourrait être des raisons de cette morbidité.

The treatment goal in any cancer surgery is to cure the primary neoplasm and preserve quality of life. In the index study, five years after surgery only one (16.7%) patient was alive the rest either having died or been lost to follow up. The tenets of modern management of muscleinvasive transitional cell bladder cancer include consideration of combining perioperative chemotherapy with surgery to improve patient survival28 . Although the treatment of organconfined bladder cancer with radical cystectomy alone can lead to durable results, early dissemination of occult micro-metastases is a significant source of failure28. The rates of 5year recurrence after surgery alone range from 20-30% in pT1 and pT2 disease to 50-90 % in 28, 29, 30 pT3-4 disease .

Le but du traitement d'un cancer dans la chirurgie est de guérir la tumeur primitive et de préserver la qualité de vie. Dans l'étude de l'indice, cinq ans après la chirurgie, seule (16,7%) des malades aient été vivants le reste, soit sont morts ou ont été perdus au suivi. Les principes de la gestion moderne de muscle-invasive des cellules cancéreuses de la vessie transition tiennent compte de la combinaison chimiothérapie péri-opératoire avec la chirurgie pour améliorer la survie des malades28. Bien que le traitement de l'organe confiné du cancer de la vessie avec une cystectomie radicale seule puisse conduire à des résultats durables, la diffusion précoce de micro-métastases occultes constitue une source importante d'échec28. Les taux de 5 ans de récidive après chirurgie seule varient de 20-30% dans les pT1 et pT2 maladie à 50-90 % dans pT3-4 maladie28, 29, 30.

Two patients (33.3%) were placed on adjuvant Cisplatin and Gemcitabine; however, our setting is such that multiagent chemotheraupeutic agents are scarce and expensive; radiotherapy services are still difficult to access thus making compliance erratic.

Deux malades (soit 33,3%) ont été placés sur le cis-platine et gemcitabine adjuvante, mais notre contexte est tel que les agents multi-agents chimiothérapique sont rares et chers ; les services de radiothérapie sont encore difficiles à a c c é d e r e n re n d a n t a i n s i e r ra t i q u e , l'observation.

This study is limited by its relatively small patient series and retrospective nature. It however brings to fore the challenges of surgical management of patients with muscle invasive

Cette étude est limitée par sa série de malades relativement faible et la nature rétrospective. Elle apporte cependant en évidence les défis de la prise en charge chirurgicale des malades atteints de carcinome invasif des cellules du

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transitional cell carcinoma of the urinary bladder in a resource-constrained setting. Radical cystectomy and W-ileal pouch construction is dogged by intra-operative and post-operative challenges. It is recommended that experienced urologist should adopt a team approach to reduce the peri–operative and post-operative morbidity of this procedure.

muscle de la vessie urinaire dans un cadre de ressources limitées. La construction radicale poche de la cystectomie et W-iléale est poursuivie par les défis intra-opératoires et postopératoires. Il est recommandé que l'urologue expérimenté doive adopter une approche d'équipe pour réduire la morbidité péri-opératoire et postopératoire de cette procédure.

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JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 2 NO 1, JAN – MAR 2012

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JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 2 NO 1, JAN – MAR 2012

Preliminary experience with radical cystectomy and w-ileal pouch for muscle invasive transitional cell bladder carcinoma.

Radical cystectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy is considered the treatment of choice for patients with muscle invasive transitional cell blad...
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