Originalarbeiten 132

Schwangerschaft und Geburt bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (M. WerlhoO W. Klein e. U. Hambii chen, 11. G.lfillemanns

Z usam menfassung

Die Betreuung eine r Schwangeren mit idiopathisch er. thrombozytopeni sch er Purpura (ITp, M. WerlhoO wird wegen der e rhöhte n Blutungsneigung der Mutter und der Möglichk eit e ine r ze re bralen Blutun g des Feten sub partu in der Lit eratur kontrov ers diskutiert .

Es wird üb er den Verlauf von 17 Schwange rschaften beri cht et . die von 15 Patientinne n mit eine r ITP in den Jahren 1969- 1989 ausgetragen und in de r UFK Fre ibu rg geboren wurden (Häufigkeit: 0 .5 Promill e). Bei ne un Patie nt inn en war die ITP vor der Schwangerschaft bekann t, in sechs Fällen traten die e rsten Sym pto me in der Schwangers chaft auf. Neun Patien tin nen wurd en sp ezifisch. d. h . mit Glukokort ikoide n beh andelt. Mütte rliche Blutungs komp lika tio ne n wurden nicht beobachtet. 15 Schwange rsc haften erre ichte n den Termin. zwe i Geburt en erfolgten in der 36. bzw. 28 . SSW. In 11 Fällen wu rd en die Kinde r vag ina l ge bore n und in se chs Fälle n ein Kaisersc hn itt du rch geführt. Ein Kind ver starb un mitte lba r postpartal in der 28 . SSW. wä hre nd bei sechs Kindern eine vorübergehen de Thro mbop en ie beobachtet w urde. Die mütterlic he n Thrombozyten za hlen a nte parturn e rla ubte n keinen Rückschluß auf die fetal e Th romb ozyte nza hl. Zur Beurteilung des fetalen Blutungsrisikos e mpfiehlt sich die Mikroblutu nters uchung beim Feten unter der Geburt. Die e ige ne n Beobachtun gen und die Angaben in der Liter atur werden diskutiert und Empfehlun gen für das ge burtshilfiiche Vorgeh en a usgesp roc he n .

Die idiopa thi sch e. thromb ozytopenisch e Purpu ra (ITP; M. WerlhoO ge hö rt zum Forme nkre is der Autoimmunerkrankungen . Autoan tikörper gegen Thrombozyten führen zu e ine m ge steigerten Thrombozyte numsatz und e ine r Thrombopeni e mit ents prec he nder Blutungsn eigung. Die Erkra nkung beginnt oft akut in der Kindheit oder Pubertät und ze igt chronisc h rezidi vierend e. sc hubwe ise Verläufe. Frauen sind dreimal häufi ger betroffen a ls Männer (13) . So kann der Geburtshelfer mit eine r Patientin konfronti ert werden , bei der diese Erkrankung e ntwe de r scho n seit Jah ren bekannt ist oder s ich erst in der beste he nd en Schwa nge rschaft ma nifestiert hat. Die Pati en tin kann klin isch sympto mlos sein ode r das Bild vers tä rkte r Blutunge n (Epistaxis. Petechien) aufweise n. Für die Diagnose richtungs we isend ist eine erniedrigte Thro mbo zyGeburtsh. u. Frauenheilk. 50 ( 990) 132- 135 Cl Georg Th ieme Verlag Stuttgart . New York

Pregnan cy and Dell very in Immun e Thrombocytopenic Purpura

Th e managing ofthe pr egnant pati ent with immune thrombocytop eni c pu rpura (ITP) is complica ted by th e unava ilability of th e foetal platelet count and th e risk of bleeding. We rep ort on our experience s of 17 pr egnancies in 15 patients, who delive red in the Department of Gynaecology of Freibu rg University from 1969 to 1989 (freq uency: 0 .5 per 1.000). ITP was es ta blishe d prior to pr egn a ncy in 9 of 15 pa tlents . and developed in 6 ca ses duri ng pregna ncy. The a pati ents received steroid therapy ante partum. However, mat ernal platelet count did not relat e to infant plate let cou nt. Eleve n infants we re born vag inally. s ix by cae sa ria n see tion . One of the 17 live birth s died imme diate ly post parturn at th e 28t h we ek ofgestation . Six infan ts we re tempo ra rily thro m bocyto pen ic at delivery witho ut further morbidity. Based on Dur ex perience a nd the literature, an individual management of delivery for paturie nt patients wit h IT P is recommend ed .

ten zahl , eine erhöhte Za hl von Megak a ryozyten im peri phe re n Blut und der Nachweis von IgG-Autoantikörpern im Serum und auf der Thrombozyten oberfl äch e (10. 13). Fü r den Gebu rtsh elfer erge ben sic h zwei Fra gen : Es gilt zum e ine n. das Risik o für die Mutte r a bzusc hätze n und eine e nts prec he nde Th erapi e einzuleiten ; zum anderen müss en das Risiko des Feten übe rdacht und vor allem der Geburtsmodus bestimmt werden. Denn die Autoantikörper sind plazentagängig und können eine Thrombozyto penie des Fet en herbeiführ en (5). Wegen de r möglich en Blutu ngsneigun g - vor allem ze re bral - wird seit Jahren die Diskuss ion über den Entbindungsmo dus kontrovers gefü hrt: De n Befürworte rn der ge nerellen Entbindung dur ch Ka iser schnitt als sc ho ne ndste Ge burtsleitung (3. 15) ste he n dieje nigen gegenüber. die eine Indikation zu r Sectio caesa rea allein a us geb urts h ilflicher Sicht se hen wollen (8.11 ).

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Univers itäts -Fra uen klinik. Freiburg lGeschäftsflihrcnder Ärztlicher Direktor: Prof.Dr. H. G. Hillemanns)

Im Rahmen einer retrospektiven Analyse der in der UFK Freibu rg betreuten Schwange ren mit einer ITP sollen die Befunde im folgend en dargelegt und das geburtshilfiiche Vo rgehen diskutiert werden.

Krankengut In der Universitäts -Fra uenklinik Freiburg wurden im Zeitra um von 1969 bis Mitte 1989 17 Schwangerschaften mit eine r ITP der Mutter betreut. Bei etwa 35 000 Entbindungen in d iesem Zeitraum ergibt sich eine Häufigkeit von 0,5 %0. Die wesentlichen Daten des Verlau fs der 17 Schwa ngerscharten sind in Tabelle 1 dar gestellt. Die Auflistung orientiert sich an der mütterlichen Thrombozytenzahl unmittelbar vor der Geburt. weil sie einen zentralen Punkt für die Entscheidu ng de s Geburtshelfers darstellt. Die Verteilung der beobac hteten Fälle über die Jahre erscheint annähernd ausg ewog en. Die Beobachtung von dr ei Fällen in der ers ten Hälfte von 1989 ist eher zufällig. Von insgesamt 15 Patientin nen haben zwe i Patientinnen je zwei Schwan gerscharten ausge tragen (Fälle Nr. 8 und 14; 15 und 16). Bei neun Patien tinn en war die idiopathische Thrombozytopen ie bereits vor der Schwa ngerschart bekannt, wäh rend sie sich bei sechs Patientinnen ers t im Verlauf der Schwangerschart manifestiert e. !lei schwere n Ver läufe n eine r idiopat hischen Thro mbozytopenie kann eine Splenektomie zwingend erforderlich sein. Der anamnestische Hinweis auf eine Splenektom ie erlaubt da mit Rückschlüsse auf den Schweregrad der Erkrankung und soll auch nach Angab en der Literatur prognostische Relevanz für den Feten haben. Bei vier von neun Patientinnen mit anamnestisch bekannte r ITP war eine Splenektomie vor der Schwan gerschart du rchgefüh rt worden. Die Therapie des M. Werihor während der Schwa ngerschaf t wurde im Laufe der Jahre se hr unterschiedlich geha ndha bt. Im Vord ergrund stand die Gabe von Glukokortikoide n, die zur Erhöh ung der mütterlichen Tab. ! tfd. Nr.

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17

Gebar/sh. a . Fraaenheilk. 50 (1990)

Thromb ozyten zahl führte, so daß bei einigen Pati entinn en die Werte bei der stationären Aufnahme niedriger lagen. als in der Tabelle 1 ante partum aufgeführt . Diese Werte stellen das jeweils maximal mit Kortison erzielte Therapieergebnis dar. Zwe i Patientinnen erhielten zusätz lich Immunglobuline i. v. und zwe i weitere Patientinnen Thrombozytenkonze ntrate. während im Verlaufe von neun Schwangerschaften keine spezifischen therapeutischen Maßnahmen unternommen wurden . Dies lag zum Teil da ran , daß die Patientinnen aus Angst va r fetalen Mißbildu ngen die vor der Schwangerschart lau fende The ra pie mit Kartikoiden abgesetzt hatten (Fälle Nr.4, 5), zum Teil a m überraschenden Geburtsverlauf So kamen zwe i Patientinnen (Fälle Nr. 2, 3) in der spät en EröITnungs periode ers tma lig zur stationären Aufnahme. Sie waren bei unau ffälliger Ana mnese bis auf disk rete Petechien symptomlos, und nach Sicherun g der fetalen Throm bozyten durch Mikroblutuntersuchung konnten beide Patientinnen se hr rasch vaginal entbunde n werden . Die a nschließe nd im Wochen bett eingeleitete Therapie der mütterlichen ITP mit Glukokortik oiden war erfolgreich. Die mütterlichen Throm bozyl enzahlen unmittelbar vor der Geburt weisen zum Teil auf den Erfolg der wä hrend der Schwa ngerschart du rchgeführten Thera pie hin. Wesentlicher erscheint ab er die Gegenübers tellung mit den unmi ttelbar postpartal bei den Kindern gefundenen Thro mbozyte nwe rte n. Aufgrund uns erer Beobachtungen können wir keine Beziehung zwischen mütterlicher und fetaler Throm bozytenz ah l aufzeigen , Neben extre m niedrigen mütterlichen Thrombozyten und normalen kindlichen Thrombozyten ist ein Fall hervorzuheben . mit einer mütterlichen Thrombozytenzah l von 185000 pro rnrrr' und eine r Thro mbopenie des Kindes von 20 000 pro mrrr' (Fall Nr. 17). Diese Patien tin hatte eine Splenektom ie in der Anamnese.

Von 17 Schwa ngerschart en erfolgte in 15 Fällen die Geburt am Endtermin. eine Geburt in der 36. SSW un d eine Geb urt in der 28. SSw. So ergibt sich auf-

Thrombozytopemeund Schwangerschaft. Verlaufsbeobachtungender UFK-Freiburg1969 - IV/ 1989.

Patientin/Jahrgang!Anamnese

Therapie ante parturn

Geburtsmodus

mütterliche Thrombozyten a. p.lmm

SSW

39. 38. 40. 40. 39. 40. 36. 40. 37. 40. 40. 39. 28.

Sec

P.U .I74/S

3.750 5.000 9.000 30.000 36.000 37.000 40.000 50.000 70.000 80.000 92.000 100.000 104.000

C.G.l82/S.M.l7 1/S.M.l69/S.K.l75 /S

129.000 131.000 132.000 185.000

38. 40. 39. 39.

Vag Vag Vag Vag

S.K.l77 /S R.K.l89 /-

K. Th

A.P./89/-

Th

ssirmM.M.l78/S C.E.l70/W.M.l82 /C.G.l88IP.B.l87/-

C.E.l69/A.L.l89/-

VA.l871-

K K, lg K, lg K K K

K

kindliche Ihrembozyten p. p.l

kindliche Morbidität

mm Vag Vag

Sec Sec Vag

Sec Vag

Sec Vag

Sec Vag Vag

3.000 230.000 98.000 254.000 3.000 130.000 180.000 139.000 20.000 145.000 232.000 236.000

Petechien

n. b.

stirbt 10 Min. p. p. (groBtl. Hämatom)

Petechien

220.000 218.000 n.b.

20.000

(5 :: Splenektomie. K ". Kortikosteroide, Th = Thrombozytenkonzentrate. Ig "" Immunglobuline i. V., n.b. nicht bestimmt

Petechien

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Schwungerschaj l und Geburt bei idiopathis cher tnrcmbozutopenischer Purpura (M. Wer/hof)

Geburts h. u. Frauenheilk. 50 (1990 )

grund un serer Beoba ch tungen kein Trend zur Frühgeb urt lichkeit bei Pati entinnen mit idiop athi sch er Thrombozyto peni e. Elf Kind er wu rd en vag inal geboren. bei sec hs Pati en tinne n wu rde ein Ka ise rs ch nitt d urchgeführt. Die tabellarische Aufstellung ze igt die Probl em atik der Indikation für eine vaginale od er a bdo m ina le Geburts leitung. Die Fra ge . o b a llein die idiop athisch e Thrombozytop eni e de r Mutte r eine Indikation zur Schnittent bind ung darstellt . wu rde im Verl auf der verg a ngenen 20 J ahre unterschi edli ch beu rteilt. Die sechs a ufge füh rten Kaiserschnitte erfolgte n a us prophylak tisch em Denken bei niedriger Throm bozytenza hl der Mutter. Die 11 Vagin algebu rt en verliefen spontan ohne opera tive Hilfe. Die kindliche Morbidität ergibt sich a us der fet al en Throm bop eni e. die bei sec hs Kind ern beob ach tet wurd e. Von diesen tra te n bei dre i Kinde r n vor übe rgehe nd Pet echi en a uf. Die T hrom bozyte nwerte e r re ichte n unter pa edi atrische r Betreuung inn erhalb von 2- 4 Woch en den Nor mbe reich. Ein Kind vers ta r b kurz na ch der Geburt in der 28. SSw. Le ider liegen in diesem Fall kein e kindli chen Th rombozyten werte vo r. Es sind a llerdings groß fläch ige Hämatome besch rieb en . die auf eine Thrombop eni e schließen lassen . Die Urs ac he der kindli ch en Mort a lität se he n w ir in der Kombin ation mit der Unre ife. Von den 17 leb en dgeboren en Kindern wa ren und blieb en 13 sy mptomlos . Ein Kind entw ickelte im 2. I.eb en sjahr eine Paral eukobl asten Leukose. a n der es im 5. Leb en sjahr ve rs ta r b (Fall Nr. 16). Ob Zusa mm enhä nge mit der Gru nde rkra nk ung der Mutter besteh en . ist sp ekulati v.

Ilisku ssi on

W Kleine. U. tlcunbiiche n. 11. G. lI ilLemanns

buline n (0,4 gl kg Körpergew ich t i. v.) em pfohlen. Diese sollen die zir kulierenden Antikö rpe r binde n bzw. vo n der Plättchen ob erflä ch e verd rä ngen (6.10.1 2). Be ide Ma ßna hmen führ en in der Regel zum Erfolg. Bei e ine r stä r kere n Aus prägung des Kra nkheits bildes werden die Splene ktomie oder die Ga be von Immu nsuppressiva em pfohle n. Maß na hme n. die in eine r Schw a ngersc ha ft möglich st um gan gen we rde n so llten bzw. kon tra indi ziert sind (5). Eine Substitution mit Thro mbozyte nkonzentrate n ha t nur se hr begr en zt en Wert. In neu erer Zeit wird die Pla smapho rese em pfohlen. um die zir kuliere nden Antikörp e r a us dem mü tterli ch en Blut zu ent ferne n (10). Man muß sic h vor Augen halten . daß mit diesen Maß na h men lediglich die mütterli ch e Sympto matik gebe sse rt und d ie m ütt erli chen T hrombo zyte nza hle n erh ö ht we rden könn en . Da es kein e Kor relatio n zw ische n mütterli che r und fet a ler Thro mbo zyte nza hl gibt . w ird imme r w iede r diskutiert, in w iew eit die Thera pie der Mu tter a uch zu eine r Er hö hung der fetal en Throm bozyten führen kann (8. 11) . Während e inige Auto re n die Ga be vo n Gam maglobulin a ls wirksa m für den Fet en bes chreib en . wird dies von a ndere n Autore n bestr itten (12. 6).

Geburtsleitung Blut ungskomplika tio ne n der Mutt e r unter der Geburt ste llen eine Selte n heit dar. Sie wurden in un sere m Kollektiv nich t beob a cht et. Derartige Komplikati one n sind mit den bereit s gena nn te n Maß na hme n zu beh a nd eln . Die mütterliche Mortalität w ird in Sa mme lstatistiken mit 2 - 8 % a ngegebe n (16. 17). Aller d ings ist seit 19 50 kei n mü tterli ch er Todesfall im Zusa m me nha ng mit Gra vidität und M. Werlhofin de r Literatur besch rieb en (3).

Therapeu tische Aspe kte in der Gravidität Der Einfluß der Schwangers cha ft a uf eine bereits bestehende ITP ist um stritten . Wä hrend Lavery und Mitarb. (1984) eine Exazer batio n in der Grav iditä t in 30 - 50 % benachteten . vertritt die Mehrza hl der Autoren die Ans icht, da ß durch e ine Schwa nge rscha ft ke ine Verschlec hte r ung dieser in Schübe n a uftret ende n Er kra nkung eintritt (2, 5, 10) . Auch die Ers tmanifestation in der Schwa ngersc ha ft wi rd mehr a ls zufä llig a ls durc h die Schwa nge rschaft se lbst ver ursa cht a ufgefaßt. Der mögliche Einfluß der ITP a uf die Gra vidität ä ußer t sich in eine r er höhte n Abo rtrate . die von versc hiede ne n Autore n mit 11 - 30 % a nge gebe n wird (3. 5, 9). Im Rah men un serer Ana lyse könn en w ir über die Abort rate kein e Aussage ma ch en . Die Meh rzahl der von un s beob achteten Schwa ngersc ha fte n er reichte n probl eml os den End ter m in. und so sche int der M. Werlhof a uf den Schwa nge rsc ha ftsverlauf kein en we sent liche n Einfluß geha bt zu haben . Eine Therupieempf ehlunq in der Schwa ngerscha ft ergibt sich in e rste r Linie a us der klinisch en Symptomatik . Bei klinisch as ympto ma tis chen Müttern wird da s Ausmaß der T hrombozytope nie zug r undege legt . Bei Thrombozyten von weniger a ls 50 00 0 pro mm' wird a llge mein als e rs te r Sch ritt die Ga be vo n Glukok ortikoid en in Form vo n 1 mg Prednisolon/k g Körpergewich t empfohle n. Je nach Th erapi eefTekt kann d iese Dosis dann a uf eine Er haltungsdosis redu ziert we rd en (5, 8. 10 . 11). Ist dieser Sch ritt nich t erfolgre ich. so w ird die Ga be vo n Ga mmaglo-

Vo n größe re r Bed eutung ist die Abschä tzung des Blutungsrisikos beim Neuge borenen. Die Anga be n über die kind lich e Mortalitä t und Morbidität sc hwa nken er he blich. Die Morta lität reich t von 0 % bis 20 (X) (3. 5. 8. 12. 17. 18). Wir hab en eine n perinatal en Tod esfall a ller di ngs in de r 28. SSW - beob a cht et . ents prec hend e ine r IIäull gkeit von 8 %. Karpo tkin und Mita rb. (19 8 1) ge be n e ine bereinigte Mortalität, a usg elöst durch die Blutun gsneigung mit 7 % a n. Allerdings fehl en a uch hier Angaben zum Schwa nge rscha fts alte r. Da mit zereb ra le n Blutungen a llein a ufgrun d der Frü hge burtlichkeit ge re chnet we rde n mu ß , sollte dies bei der Bewertung von Sa mmelsta tistiken berü cksichtigt werde n. Anga ben hin sichtl ich der kindliche n Morb id it ät unterli egen noch g röß ere n Schwa nkunge n. Stumpf und Scholt es (1985 ) zitiere n e ine Ha te von 30 - 70 %. Wir beoba chtete n bei d rei Kind ern Petechi en un d bei d rei weitere n Kindern e ine Th rombop en ie « 130 .000/ m m") oh ne klinisch e Sympto ma tik. Dies ents picht eine r Mor bid itä t von 15 % bzw. 30 % e nts prec he nd klin isc her ode r häm atologisch er Pa ram et er. Da sich die Höh e der feta len Thrombozyt en nicht a us de r mü tt erlich en Th rombo zytenza hl herl e iten läß t. gibt es Versuc he . die Höh e des Anti kö rpers piege ls de r Mutt er m it de r fetalen T hrombozytenza hl zu ko r reliere n . Die Ergebnisse sind nicht üb erzeu gend. so daß die Method e sich bish er nicht a llgeme in du rchsetzen konnte (9 , 14) . Eine von Ayromlooi (1978) an gege bene Metho de der fet a len Thrombozytenhestimmung mit Hilfe de r Mik r öblutun-

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Schwangerschaft und Geburt bei idiopa thischer thrombozytupenischer Purpura (M. WerllwiJ

bewährt. Bei zwei Patientinnen mit Thrombozyten unter 10000 pro mm' konnten au sreichende fetale Thrombozyten zahl en ges iche r t we rde n (Fälle Nr.2 und Nr.3). Die Wirk samke it dieser Metho de w ird vo n Christiaens und Ilelmerhorst (19 87) best äti gt. die bei 15 untersu chten Pati en tinn en die mit der Mikroblutuntersuchung gefunde ne n fet alen Thrombozyten werte mit den postpa rtal en verg liche n. In 35 % fan den sie Abwe ichunge n zw ische n beid en Werten, die bei der Mikroblutunte rs uc hung jedo ch imm er fälschli ch erw eis e zu niedrig gege nübe r dem postpartalen Wert ge messe n w urde n. Aus diese m Verfa hre n ergibt sich ei ne wertvolle Entsche idungs hilfe für da s ge burtsh ilfliche Vorgeh en . Seit Beginn der 70e r Jahre w ird vor a llem durch Ar be ite n amerik anischer Ar be itsg r uppe n. bei Thrombozyten zahlen der Mutter von we nige r a ls 100000 pro mm ' od er bei einer Splene kto m ie in de r Anamnese de r Mutt er - unabhän gig vo n der Thrombozyten zahl - die Entbindung durch Kaiserschnitt ge forder t (3. 17) . Dieser Meinun g tre ten Laros und Kargan (1984 ) entsc hieden entge ge n , inde m sie ford ern . daß nicht die mütterli ch e rn~ sondern a llein die ge burts hililiche Indikation z. B. droh ende Asphyxie od er Mißverhältnis eine Indikation zur Kai sersc hnitte ntbind ung darstellen soll en . Diese Disku ssion se tzt vora us. daß der Kai se rsc hnitt in jed em Fa ll e ine schonende Entbind ungs a rt darstellt und bei einer let al en Blutungsne igung Komplik ation en ve r hinde rt. Die klinische Erfa hr ung ze igt a llerdi ngs . daß au ch bei durch geführtem Kai serschnitt mit niedrigen fetal en Thrombozyten Pet echi en a uftrete n könn en (Fall Nr. 1 und Fall Nr. 5). Bei ei ne m a nderen Krankheit sbild . der neonatalen Isoimmunthrombozytopeni e beschreib en Sia und Mitarb. (1985) ma ssive intrazere bra le Blutu ngen na ch eine r prophylakti sch en Se ktio am w ehenlose n Uterus. Die Entw icklung eines Kindes durch Kaise rsc h nitt mag zwa r sc ho ne nde r se in a ls die Vag ina lgeburt, ver hindert jed och nicht Traum ati sierungen . Empfehlenswert ersc he int insbesondere bei mö glich er fet al er Blutungsn eigun g das von llillemanns (19 88) vo rgeste llte Ver rahre n der pri mä r das Amnion er ha lte nde n Schnitte ntbindung (7).

häufi ger a ls frühe r eine Indikation zur Kai serschnittentbindun g dar, so da ß man sic h bei der Kombin ati on Thro mb ozytopenie der Mutt er und Frühgeburtlichke it sic he r leichter für eine a bdo m ina le Schnitte ntbind ung entsc he idet.

Literatur Ayro mlooi. J .: A new approach to th e manageme nt ofi mmunologic throm bocytopenic pu rpura in pre gnancy. Am. J . Obstet. Gynec o!. 130 (197 8), 235 . 2 ßu dde . U., K. Sehender : Leitsym pto m: Thrombozytopen ie in de r Schwangerschaft. Gynäkol oge 12 (1979), 95. :1 Carloss. H. W , H. Mckillian . W Crcs by: Management of Pregna ncy in Woma n With Immune Thromb ocytopenic Purpura . JAMA 244 (19801. 2756 . -t Chr istia en s. G. c.. E M. Helmerh or st: Valid ity of intr ap artum diagno sis of fetal thro mbocytopenia. Am. .I. Ohste t. Gynecol. 157 (1987 ). 864. 5 Göltner, E.: Hämatologische Erk ran kungen in der Schwa ngerschaft. Gynäkologe 12 (1979), 52. (, Davies. S. V. J . A. Murray, H. Gee, H. McGiles : Transplacen tal effect of high-d öse immung lobulin in idiopat hic th rombocytopcn ia (\TP). Thc Lancet (1986).1098. 7 Hillema nn s, H. G.: Zur Operationstechnik der Schnittentbindung . Geburtsh. u. Frau enheilk. 48 (1988), 20 - 28 . 3 Karpatki n, M., H. E Porges . S. Karpatkin : Platelct cc unts in infants of woman with au toi mmune th rom bocytopenia. N. Eng!. .1. Med. 30 5 (1981). 936 .

[Pregnancy and labor in idiopathic thrombocytopenic purpura (Werlhof disease)].

The managing of the pregnant patient with immune thrombocytopenic purpura (ITP) is complicated by the unavailability of the foetal platelet count and ...
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