Ne´phrologie & The´rapeutique 10 (2014) 485–491
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Revue ge´ne´rale/Mise au point
Grossesse en insuffisance re´nale terminale : e´pide´miologie, prise en charge et pronostic Pregnancies in hemodialysis and in patients with end-stage chronic kidney disease : Epidemiology, management and prognosis Marine Panaye a,*, Anne Jolivot a, Sandrine Lemoine a,b, Fitsum Guebre-Egziabher a, Muriel Doret b,c, Emmanuel Morelon b,d, Laurent Juillard a,b Service de ne´phrologie, hoˆpital E´douard-Herriot, pavillon P, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France Universite´ Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France c Service gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France d Service transplantation et immunologie clinique, hoˆpital E´douard-Herriot, pavillon P, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France a
b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 17 fe´vrier 2014 Accepte´ le 25 juin 2014
La grossesse en insuffisance re´nale terminale est rare et il n’existe actuellement pas de recommandations concernant la prise en charge ne´phrologique chez ces patientes. Chez les patientes he´modialyse´es, la re´duction de la fertilite´ ainsi que la re´ticence me´dicale limitent la fre´quence des grossesses. Bien que le pronostic se soit nettement ame´liore´, il persiste un risque important a` la fois maternel (pre´-e´clampsie, e´clampsie), mais aussi fœtal (pre´maturite´, retard de croissance intra-ute´rin, mort fœtale in utero). Une majoration de la dose de dialyse avec mise en place de se´ances de dialyse quotidienne, des adaptations the´rapeutiques pre´coces pour limiter la te´ratoge´nicite´ ainsi qu’une prise en charge renforce´e des complications de l’insuffisance re´nale chronique (ane´mie, hypertension arte´rielle) sont ne´cessaires. La coordination entre ne´phrologues et obste´triciens reste le pilier central de la prise en charge globale. En dialyse pe´ritone´ale, la grossesse est e´galement envisageable avec une modification du protocole de dialyse, en diminuant les volumes et en augmentant la fre´quence des e´changes. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Dialyse pe´ritone´ale Grossesse He´modialyse Maladie re´nale chronique Transplantation re´nale
A B S T R A C T
Keywords: Chronic kidney disease Hemodialysis Kidney transplantation Pregnancy peritoneal Dialysis
Pregnancy in patients presenting end-stage renal disease is rare and there are currently no recommendations for the management of these patients. In hemodialysis patients, reduced fertility and medical reluctance limit the frequency of pregnancies. Although the prognosis has significantly improved, a significant risk for unfavorable maternal (pre-eclampsia, eclampsia) and fetal (pre-term birth, intrauterine growth restriction, still death) outcome still remains. Increasing dialysis dose with the initiation of daily dialysis sessions, early adaptation of medications to limit teratogenicity and management of chronic kidney disease complications (anemia, hypertension) are required. A tight coordination between nephrologists and obstetricians remains the central pillar of the care. In peritoneal dialysis, pregnancy is also possible with modification of the exchange protocol and reducing volumes. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Panaye).
La grossesse chez les patientes dialyse´es est rare. La re´duction de la fertilite´ due a` l’insuffisance re´nale, la re´ticence me´dicale et l’appre´hension de la patiente conduisent le plus souvent le ne´phrologue a` conseiller d’attendre la stabilite´ clinique apre`s transplantation re´nale pour envisager un projet de grossesse.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.06.006 1769-7255/ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Pourtant, durant les 20 dernie`res anne´es, l’incidence des grossesses en he´modialyse a augmente´ et le pronostic s’est nettement ame´liore´, avec une survie fœtale de´sormais a` pre`s de 80 %. Une meilleure compre´hension des particularite´s de la grossesse chez la patiente dialyse´e, des adaptations the´rapeutiques et des risques materno-fœtaux permettrait une prise en charge pre´coce et optimale, qui, associe´e au suivi obste´trical, ame´liorerait le pronostic.
2. Fertilite´ 2.1. Modifications hormonales induites par l’insuffisance re´nale chronique (IRC) Les cycles anovulatoires et l’ame´norrhe´e sont fre´quents en cas d’insuffisance re´nale terminale. Dans une e´tude ame´ricaine regroupant 76 femmes dialyse´es, seules 42 % e´taient menstrue´es et 59 % d’entre elles avaient des cycles irre´guliers. La me´nopause survenait plus pre´cocement, en moyenne a` l’aˆge de 47 ans, contre 50 ans dans une population controˆle [1]. Chez la patiente dialyse´e en aˆge de procre´er, on retrouve le plus souvent une anovulation d’origine centrale, par dysfonction hypothalamique [2,3]. Les concentrations d’hormone folliculostimulante (FSH) et d’hormone lute´ne´isante (LH) sont augmente´es, le pic de LH induit par les estroge`nes est absent et la concentration de progeste´rone est diminue´e. Il existe une hyperprolactine´mie chez 70 a` 90 % des patientes, qui participe a` l’anovulation par inhibition de la se´cre´tion de GnRH [4,5]. Cette hyperprolactine´mie est induite par l’hyperparathyroı¨die et par une diminution de la clairance re´nale de la prolactine [6]. De plus, l’hyperprolactine´mie augmente le nombre de pre´curseurs he´matopoı¨e´tiques re´pondant a` l’e´rythropoı¨e´tine (EPO) et peut eˆtre conside´re´e comme un me´canisme compensatoire de l’ane´mie en situation d’insuffisance re´nale [7]. Ces anomalies hypothalamo-hypophysaires s’ame´liorent apre`s augmentation de la dose de dialyse. Apre`s passage en he´modialyse nocturne longue, 28 % des patientes ont retrouve´ un cycle menstruel avec une relative normalisation de la prolactine´mie [5]. L’ame´lioration hormonale et clinique est e´galement de´crite apre`s transplantation re´nale [2,8,9].
d’insuffisance ovarienne e´tait de 6 % pour les patientes ayant entre 21 et 30 ans, et de 23 % pour celles aˆge´es de 31 a` 40 ans [12]. 2.3. Perte de la libido Il a e´te´ observe´ une diminution de l’activite´ sexuelle dans la population he´modialyse´e, avec seulement 40 a` 50 % des patientes de moins de 55 ans ayant une sexualite´ active et 36 % des patientes sexuellement active utilisant un moyen contraceptif [15]. La de´gradation de l’image corporelle lie´e a` la maladie et la pre´sence d’un syndrome de´pressif surajoute´ expliquent en partie cette diminution de la libido. 2.4. Procre´ation me´dicalement assiste´e Quelques cas de procre´ation me´dicalement assiste´e (PMA ; stimulation ovarienne, fe´condation in vitro) chez des patientes he´modialyse´es sont de´crits dans la litte´rature, avec de rares grossesses ge´mellaires [16]. Chez les patientes he´modialyse´es, le risque thrombo-embolique est majore´, mais compte tenu de la courte dure´e d’exposition, il n’existe pas de contre-indication a` la stimulation ovarienne apre`s une information e´claire´e. Toutefois, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, plus fre´quemment retrouve´ chez les patientes pre´sentant une insuffisance re´nale terminale, peut induire un e´tat d’hypercoagulabilite´ avec risque de thrombose de l’abord vasculaire et e´galement un risque de thrombose majore´ au niveau des vaisseaux du cou [17,18]. En cas d’utilisation de traitements cytotoxiques et en dehors du cadre de l’urgence, des mesures de pre´servation de la fertilite´ peuvent eˆtre envisage´es. Les analogues de la GnRH, en bloquant le pic de FSH, e´vitent le recrutement du follicule primaire et diminuent la toxicite´ ovarienne du cyclophosphamide. Une consultation dans un centre de PMA doit e´galement eˆtre propose´ en vue d’une cryoconservation de tissu ovarien. 2.5. Contraception en dialyse Devant le risque cardiovasculaire des patientes dialyse´es, la pilule estroprogestative est contre-indique´e. Le risque infectieux limite l’utilisation des dispositifs intra-ute´rins. Les micro-progestatifs en prise continue sont donc la contraception de choix.
2.2. Ne´phropathie initiale, iatroge´nie 2.6. Prise en charge pre´-conceptionnelle La ne´phropathie initiale ainsi que les the´rapeutiques associe´es peuvent alte´rer la possibilite´ de conception. En cas de lupus, le syndrome des antiphospholipides diminue l’occurrence des grossesses e´volutives et des grossesses sans complications. La pre´sence d’anticorps antiphospholipides provoque au cours de la grossesse une inflammation et des phe´nome`nes thrombotiques au niveau des cellules placentaires, expliquant les fausses couches a` re´pe´tition [10]. En cas de vascularite, il n’existe pas d’atteinte primitive des organes reproducteurs chez la femme. Cependant, inde´pendamment du traitement, dans une e´tude regroupant 19 patientes atteintes de granulomatose avec polyange´ite, il est retrouve´ un tableau d’hypogonadisme (augmentation supe´rieure a` deux fois la normale des concentrations de FSH) dans plus de la moitie´ des cas [11]. Les the´rapeutiques utilise´es dans le cadre de la ne´phropathie initiale peuvent e´galement re´duire la fertilite´. Le cyclophosphamide diminue la fertilite´ chez 20 a` 85 % des femmes en aˆge de procre´er, de fac¸on dosede´pendante, avec un risque majeur pour des doses cumule´es supe´rieures a` 15 g [12–14]. Le niveau de toxicite´ est e´galement lie´ a` l’aˆge des patientes au moment de l’administration, avec un risque plus e´leve´ chez les patientes plus aˆge´es. Dans une e´tude regroupant des patientes ayant une ne´phropathie lupique entre 1992 et 2002, le risque
Les ne´phrologues se doivent de´sormais d’eˆtre plus implique´s dans le de´sir de grossesse des patientes he´modialyse´es. Une prise en charge adapte´e en pre´-conceptionnel permet un arreˆt pre´coce des traitements te´ratoge`nes, ainsi qu’une supple´mentation pe´ri-conceptionnelle en vitamine B9 (acide folique). La prescription pre´coce d’aspirine a` dose antiagre´gante, en pre´vention primaire d’une pre´e´clampsie, peut eˆtre discute´e, meˆme s’il n’existe actuellement pas de recommandations. Une augmentation de la dose de dialyse avant la conception pourrait e´galement ame´liorer la fertilite´ [5].
3. Incidence L’incidence de la grossesse en he´modialyse est difficilement e´valuable. Il existe un retard diagnostique fre´quent et une tre`s probable sous-estimation du nombre de grossesses par difficulte´ diagnostique des fausses couches pre´coces. Actuellement, il n’existe pas de registre exhaustif recueillant les donne´es concernant les grossesses chez les patientes dialyse´es. Une large e´tude ame´ricaine mene´e entre 1992 et 1995 sur 4531 patientes en he´modialyse en aˆge de procre´er retrouve un taux de conceptions de 2,4 % [19]. Des e´tudes japonaises, saoudiennes,
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belges et marocaines de plus faible effectif estiment l’incidence de ces grossesses entre 1,2 et 7,14 % [20–22]. Une e´tude plus re´cente du registre ANZDATA rapporte un taux de grossesses de 2,07 pour 1000 patientes-anne´e pour la dure´e de l’e´tude (1996–2008), avec une augmentation de l’incidence des grossesses au fil des anne´es (0,54 de 1976 a` 1985, 0,67 de 1986 a` 1995, puis 3,3 de 1996 a` 2008) [23]. Cette incidence reste toutefois nettement infe´rieure a` celle de la population ge´ne´rale. Aux E´tats-Unis, en 2010, le taux de grossesses pour 1000 femmes en aˆge de procre´er e´tait de 64 [24].
4. Pronostic 4.1. Survie fœtale Tout comme l’incidence, le pronostic des grossesses chez les patientes he´modialyse´es s’est ame´liore´ ces dernie`res anne´es (Tableau 1). Dans les anne´es 1980, un recueil de l’EDTA rapporte 115 cas de grossesses chez des patientes dialyse´es, avec une survie fœtale de 23 % [25]. Dans les anne´es 1990, la survie fœtale s’ame´liore autour de 42–49 % dans de larges se´ries ame´ricaines et japonaises [19,20]. Plus re´cemment, la survie fœtale devient comparable a` celle observe´e pour des stades plus pre´coces d’insuffisance re´nale et se rapproche de celle observe´e apre`s transplantation re´nale [23,26,27]. Deux e´tudes avec une prise en charge en he´modialyse longue retrouvent des survies fœtales proche de 100 %, mais sur de tre`s faibles effectifs [28,29]. Enfin, une e´tude re´cente incluant 22 grossesses au Canada, entre 2000 et 2013, retrouve une survie fœtale de 86,4 %, e´galement dans un contexte d’he´modialyse nocturne longue [30]. Le pronostic fœtal est largement conditionne´ par le terme et le poids des enfants a` la naissance. Le poids a` la naissance est en moyenne infe´rieur a` 2000 g, mais le plus souvent sans retard de croissance [20,26,27,29,31]. Une e´tude canadienne avec 48 heures de dialyse hebdomadaire retrouve un poids moyen de 2418 g chez seulement 5 patientes [28]. Ces donne´es sont valide´es par une e´tude plus re´cente avec un poids moyen de 2118 g et un aˆge gestationnel de 34 semaines d’ame´norrhe´e (SA) pour une dure´e hebdomadaire de dialyse de 43 heures [30]. Dans les e´tudes les plus importantes, le terme moyen est de 32 SA, avec des accouchements souvent provoque´s pre´mature´ment en raison d’un retard de croissance intra-ute´rin (RCIU) ou du risque maternel induit par une hypertension arte´rielle (HTA) se´ve`re et/ou une pre´e´clampsie [26,27]. Dans le cadre de grossesses a` haut risque chez les patientes dialyse´es, il n’y a pas d’inte´reˆt a` prolonger la grossesse au-dela` de 38 SA. Le risque materno-fœtal augmente de fac¸on croissante apre`s ce terme. L’accouchement est possible de`s diminution des risques induits par la pre´maturite´, apre`s le stade de maturation pulmonaire, a` partir de 34 SA [32]. Toutefois, malgre´ une ame´lioration nette de la survie fœtale en he´modialyse, le pronostic reste pe´joratif compare´ a` la population ge´ne´rale. En France, en 2011, selon un rapport de l’Organisation mondiale de la
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sante´, la morti-natalite´ (de´ce`s fœtal survenant apre`s 28 SA ou lorsque le poids de naissance est supe´rieur 500 g) e´tait de 4 % [33]. Cette valeur e´tant toutefois sous-estime´e puisqu’elle ne tient pas compte des fausses couches spontane´es pre´coces et tardives. 4.2. Complications obste´tricales 4.2.1. Fausse couche spontane´e L’e´valuation des fausses couches spontane´es chez les patientes dialyse´es est difficile. Elles sont de´crites dans 10 a` 32 % des cas [19,20]. Elles se re´partissent de fac¸on e´quivalente entre le premier et le second trimestre. Compte tenu des cycles irre´guliers, de la fre´quence de l’ame´norrhe´e ainsi que du diagnostic souvent tardif des grossesses chez les patientes dialyse´es, les fausses couches pre´coces restent fre´quemment sous-estime´es. Toutefois, la fre´quence des fausses couches spontane´es semble plus importante avant 1990 qu’apre`s (41 % vs 28 % ; p = 0,001). Elles semblent e´galement plus fre´quentes lorsque la dialyse a e´te´ de´bute´e avant la conception (42 % vs 14 % ; p = 0,001) [19]. 4.2.2. Hydramnios L’hydramnios (exce`s de liquide amniotique) est fre´quemment retrouve´ au cours de la grossesse chez les patientes dialyse´es. Selon les se´ries, la pre´valence varie entre 30 et 70 % [34]. Dans une cohorte canadienne avec en moyenne 43 heures de dialyse hebdomadaire, seule 1 patiente sur 22 a pre´sente´ un hydramnios [30]. Dans la population ge´ne´rale, la pre´valence est de 0,2 a` 3 % des grossesses [35]. L’hydramnios majore le risque d’accouchement pre´mature´ par la distension ute´rine induite. Chez les patientes dialyse´es, sa pre´sence est explique´e par une diure`se osmotique fœtale induite par l’e´tat d’hyper-ure´mie. L’hydramnios semble donc eˆtre le te´moin d’un bon fonctionnement re´nal chez le fœtus. Il peut e´galement eˆtre lie´ a` une mauvaise e´valuation du poids sec et eˆtre le reflet de la surcharge hydro-sode´e de la me`re. Apre`s augmentation de 30 minutes de la dure´e de dialyse, Luders et al. notent une re´gression de l’hydramnios chez toutes les patientes [26]. Ne´anmoins, il est important de noter que le pronostic fœtal semble meilleur en pre´sence d’un hydramnios ; celui-ci pourrait eˆtre le te´moin d’une bonne perfusion placentaire a` l’inverse de l’oligo-amnios rencontre´ dans la pre´-e´clampsie [26]. 4.2.3. Pre´maturite´ La pre´maturite´ avec un terme infe´rieur a` 37 SA est quasi constante ; elle est retrouve´e dans 54 a` 91 % des grossesses selon les se´ries [19,20,23,27]. La tre`s grande pre´maturite´, avant 28 SA, est retrouve´e dans 25 % des cas dans une e´tude re´alise´e entre 1992 et 1995 [19]. En comparaison, aux E´tats-Unis, en 2010, 12 % des naissances ont eu lieu pre´mature´ment [24]. Cette pre´maturite´ est multifactorielle : menace d’accouchement pre´mature´ (hydramnios, infection) ou de´clenchement programme´ avant terme compte tenu de la complexite´ de la prise en charge et du risque maternel (HTA se´ve`re, pre´-e´clampsie, RCIU).
Tableau 1 Tableau comparatif du pronostic des grossesses en dialyse.
Okundaye [19] Haase [29] Barua [28] Azamiya [27] Luders [26] Shahir [23] Hladunewich Panaye (donne´es personnelles) SA : semaines d’ame´norrhe´e.
n
Dure´e de suivi
Survie fœtale (%)
149 5 7 28 52 49 22 23
2000–2004 2001–2006 1986–2007 1988–2008 1966–2008 2000–2013 1985–2013
42 100 85 64 87 62 86 81
Poids de naissance (g) 1765 2400 1414 1554 2118 1951
Terme (SA)
Dure´e hebdomadaire de dialyse (h)
3,3 32 36
28 48
32
12–15
36 33,8
43 17,7
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4.2.4. Retard de croissance intra-ute´rin En 1999, Toma de´crit la pre´sence de RCIU dans 18 % des grossesses [20]. Plus re´cemment, dans le registre ANZDATA, le RCIU est retrouve´ dans 65 % des cas [23]. Toutefois, il faut conside´rer le poids de naissance en rapport a` l’aˆge gestationnel compte tenu de la fre´quente pre´maturite´ dans cette population. Le RCIU n’est pas constant avec un poids de naissance souvent en ade´quation avec le terme [36]. 4.2.5. Interruption me´dicale de grossesse La fre´quence des interruptions me´dicales de grossesse (IMG) est elle aussi tre`s variable. Les indications se doivent d’eˆtre les meˆmes que celles de la population ge´ne´rale. En 1980, l’e´tude de l’EDTA retrouve une fre´quence de 39 % sur 115 grossesses analyse´es [25]. Elle diminue a` 11 % en 1998 dans une large e´tude ame´ricaine [19]. Ceci confirme le changement d’attitude des ne´phrologues et obste´triciens, plus enclins a` la poursuite d’une grossesse en he´modialyse. 4.2.6. De´ce`s ne´onatal Le de´ce`s ne´onatal, de´fini comme un de´ce`s du fœtus dans les 28 jours suivant la naissance, est de´crit dans 6 a` 12 % des se´ries [19,20,26,27]. Les enfants concerne´s sont les plus pre´mature´s avec, en moyenne, une naissance a` 26 SA et un poids de 700 g [20]. Ces de´ce`s sont imputables dans la tre`s grande majorite´ des cas a` des atteintes respiratoires se´ve`res lie´es a` la pre´maturite´ et ne semblent pas eˆtre une conse´quence de l’intoxication ure´mique au cours de la vie fœtale. 4.3. Complications maternelles 4.3.1. Pre´-e´clampsie L’hypertension se´ve`re est retrouve´e chez 42 a` 67 % des patientes dialyse´es, tandis que la pre´-e´clampsie est diagnostique´e dans 20 % des cas [20,23,26]. La fre´quence de l’hypertension initiale et l’oligoanurie des patientes dialyse´es rendent le diagnostic de pre´e´clampsie difficile. Il ne doit pas eˆtre porte´ syste´matiquement en cas d’HTA se´ve`re. L’apparition d’anomalies au Doppler des arte`res ute´rines au 2e trimestre permet d’orienter le diagnostic [29]. Le dosage de facteurs angioge´niques (placenta growth factor [PlGF], soluble fms-like tyrosine kinase-1 [sFLt1], soluble endoglin [sEng]) pourrait eˆtre utile, mais d’interpre´tations difficiles en cas d’insuffisance re´nale [37]. Toutefois, une e´tude re´cente chez des patientes pre´sentant une maladie re´nale chronique confirme l’inte´reˆt du dosage de ces marqueurs pour le diagnostic de pre´e´clampsie [38]. La pre´-e´clampsie apparaıˆt comme un pre´dicteur fort de mauvais pronostic fœtal chez les patientes dialyse´es [26]. Elle ne´cessite un diagnostic pre´coce et une prise en charge rapide pour limiter les complications. Une prescription d’aspirine a` doses antiagre´gantes pre´coce de`s la 8e SA en pre´vention primaire dans cette population a` haut risque peut eˆtre conseille´e. Toutefois, elle n’est plus utile apre`s la 35e SA. 4.3.2. De´ce`s maternel Le de´ce`s maternel est tre`s rare, meˆme en cas d’insuffisance re´nale terminale. Okundaye de´crit 2 de´ce`s maternels sur 340 grossesses : le premier d’e´tiologie inde´termine´e et le second dans le cadre d’un lupus actif avec atteinte neurologique [19]. 4.4. Allaitement Il n’existe pas de recommandations concernant l’allaitement chez les femmes dialyse´es. Dans la litte´rature, on retrouve quelques cas de´crivant un allaitement maternel sans complication. L’autorisation de l’allaitement ne´cessite de prendre en compte le passage des traitements maternels dans le lait. Par ailleurs, se pose
la question de la poursuite de la dialyse quotidienne pour permettre une meilleure e´puration des toxines ure´miques du lait maternel. 4.5. Pronostic des enfants de me`res dialyse´es Apre`s l’accouchement, on note une re´solution rapide de l’azote´mie chez l’enfant avec induction d’une diure`se osmotique et perte de poids dans les 48 premie` res heures. En moyenne, la dure´e d’hospitalisation des nouveau-ne´s est de 26 jours [39]. Okundaye note 8 % d’anomalies conge´nitales chez l’enfant, avec un retard de de´veloppement corre´le´ au degre´ de pre´maturite´ [19]. Chez 3 enfants ne´s de me`res dialyse´es, la fonction re´nale est normale a` 1 an sans anomalie majeure du de´veloppement [40]. Dans une e´tude regroupant 10 enfants, tous pre´sentent un niveau de filtration glome´rulaire mesure´e et une tension arte´rielle normales, mais 30 % ont une augmentation du rapport albuminurie/cre´atininurie [41]. Il semble difficile de faire la part entre les se´quelles lie´es a` la grande pre´maturite´ et celles lie´es a` l’intoxication ure´mique lors de la vie intra-ute´rine.
5. Prise en charge en he´modialyse 5.1. Modification des the´rapeutiques Le Centre de re´fe´rence sur les agents te´ratoge`nes (CRAT ; www.lecrat.org) renseigne sur les risques me´dicamenteux au cours de la grossesse et de l’allaitement. Concernant les traitements employe´s dans l’insuffisance re´nale, les bloqueurs du syste`me re´nine-angiotensine doivent eˆtre interrompus en pre´-conceptionnel. La corticothe´rapie au long cours expose l’enfant au risque d’insuffisance surre´nalienne a` la naissance, mais le risque semble ne´gligeable pour des posologies de prednisone infe´rieures a` 15 mg. Des retards de croissance intraute´rins et des petits poids de naissance ont e´galement e´te´ de´crits au cours de corticothe´rapie prolonge´e. Le mycophe´nolate mofe´til est embryo-toxique chez l’animal, il est donc contre-indique´ chez la femme enceinte. Il faut envisager en pre´-conceptionnel une modification the´rapeutique pour de l’azathioprine. Les antivitamines K sont contre-indique´s au cours du premier trimestre en raison du risque de syndrome malformatif et au cours du troisie`me trimestre pour limiter le risque he´morragique lors de l’accouchement. Concernant l’anticoagulation en dialyse, l’he´parine non fractionne´e et les he´parines de bas poids mole´culaire sont autorise´es [42]. Compte tenu de leurs poids mole´culaire, il n’y a pas de passage transplacentaire. 5.2. Dose de dialyse Il est classiquement recommande´ d’augmenter la dose de dialyse au cours de la grossesse dans le but d’ame´liorer le pronostic fœtal. Okundaye ne met pas en e´vidence de diffe´rence de pronostic selon la fre´quence de dialyse, mais il existe une tendance favorable lorsque les patientes dialysent plus de 20 heures par semaine [19]. La dure´e hebdomadaire de dialyse ame´liore significativement le pronostic des grossesses avec un terme plus avance´ et des poids de naissance plus e´leve´s pour des dure´es de dialyse plus longues [20,21]. On retrouve dans la litte´rature plusieurs descriptions de dialyse longue, entre 36 et 42 heures par semaine, ayant permis des naissances a` terme avec des poids proche de 3000 g [43,44]. Les meilleurs re´sultats ont e´te´ obtenus lors de dialyses nocturnes longues quotidiennes (48 heures par semaine). Les concentrations d’ure´e ont e´te´ maintenues dans les normes, le terme moyen e´tait de 36 SA avec un poids moyen de 2417 g [28].
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Hladunewich et al., en comparant deux cohortes de patientes dialyse´es, mettent en e´vidence un avantage net a` la dialyse longue avec une meilleure survie fœtale (86,4 % vs 43 %), un poids de naissance plus e´leve´ (2118 g vs 1748 g) et un terme plus tardif (36 SA vs 27 SA) pour les patientes ayant une dure´e de dialyse hebdomadaire de 43 heures compare´es a` celles dialysant 17 heures par semaine [30]. Les concentrations pre´-dialytiques d’ure´e sont e´galement un bon indice pronostique. Des concentrations d’ure´e plus basses sont corre´le´es avec un poids de naissance plus e´leve´ et un aˆge gestationnel plus avance´ [26,27]. Asamiya et al. recommandent de maintenir les concentrations d’ure´e pre´-dialytique < 45 mg/ 100 mL, soit 8 mmol/L [27]. Chez les patientes enceintes, la dose de dialyse est difficilement quantifiable par le Kt/V. La mesure du Kt/V est peu fiable compte tenu de la variabilite´ du volume d’eau totale au cours de la grossesse. L’inte´reˆt de l’he´modiafiltration (HDF) au cours de la grossesse a e´te´ peu e´value´. Une e´tude allemande prospective chez 5 patientes combinant de l’HDF et des dure´es de dialyse longue (28 heures par semaine) permet d’obtenir une survie fœtale de 100 %, un terme moyen de 33 SA et un poids moyen de 1770 g [39]. La me´thodologie de l’e´tude ne permet pas d’e´valuer l’inte´reˆt de l’HDF seule. Mais il semble que la meilleure tole´rance he´modynamique lors de l’HDF ainsi qu’une e´puration des moyennes mole´cules de meilleure qualite´ soient des facteurs impactant positivement le pronostic materno-fœtal. Enfin, la persistance d’une fonction re´nale re´siduelle ame´liore la fertilite´ et le pronostic des grossesses chez les patientes dialyse´es [45]. Lorsque la conception a lieu avant la mise en dialyse, la survie fœtale est de 73,6 % contre 40,2 % quand la conception a eu lieu apre`s le de´but du traitement de supple´ance [19]. Une e´tude re´cente confirme ces donne´es avec, sur 77 grossesses, une survie fœtale de 91 % lorsque la grossesse a de´bute´ avant l’initiation de la dialyse [46]. 5.3. Poids sec L’augmentation du poids sec doit eˆtre progressive, syste´matique et hebdomadaire tout au long de la grossesse. Les prises de poids moyennes sont autour de 130 g par semaine lors du deuxie`me trimestre et de 280 g par semaine au cours du troisie`me trimestre [27,29]. Shemin et al. recommandent une augmentation du poids sec de 500 g par semaine a` partir du deuxie`me trimestre [47]. L’e´valuation re´gulie`re du poids sec doit eˆtre clinique, guide´e par la tension arte´rielle et le volume sanguin re´siduel (VSR). Dans ce contexte difficile, le poids sec peut e´galement eˆtre re´gule´ par la mesure de l’eau totale par impe´danceme´trie, par le volume de l’hydramnios e´value´ par le meˆme ope´rateur et selon la taille de la veine cave infe´rieure en e´chographie. 5.4. Prise en charge des complications de l’IRC 5.4.1. Ane´mie Une baisse de l’he´matocrite est de´crite chez 61 % des patientes au cours de la grossesse, avec ne´cessite´ de transfusion pour 25 a` 30 % des patientes [19,26,27]. Au cours de la grossesse en he´modialyse, il est ne´cessaire d’augmenter pre´cocement les doses d’agents stimulants de l’e´rythropoı¨e`se (ASE) afin d’e´viter l’apparition d’une ane´mie lie´e en partie a` l’he´modilution. On observe en ge´ne´ral une augmentation de 50 a` 100 % de la posologie [39]. La poursuite de la supple´mentation martiale est elle aussi indispensable. Il est possible d’utiliser le Venofer1 (complexe hydroxyde ferrique– saccharose) tout au long de la grossesse sans risque fœtal. En revanche, peu de donne´es sont disponibles concernant le
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Ferinject1 (carboxymaltose ferrique). Il reste a` de´finir si les cibles d’he´moglobine chez la femme enceinte dialyse´e doivent eˆtre les meˆmes que celles recommande´es par les KDOQI pour les insuffisants re´naux ou si des concentrations d’he´moglobine plus e´leve´es sont pre´fe´rables. Dans l’e´tude de Luders, une he´matocrite plus e´leve´e (32,6 % vs 29,3 % ; p = 0,03) e´tait associe´e a` un meilleur pronostic fœtal [26]. Asamiya et al. rapportent e´galement une concentration d’he´moglobine plus haute (96 g/dL vs 83 g/dL ; p = 0,04) pour les grossesses de bon pronostic [27]. Il convient dans tous les cas d’e´viter les transfusions sanguines chez ces patientes jeunes afin de limiter le risque d’immunisation en situation d’attente de transplantation re´nale. 5.4.2. Acidose me´tabolique Un e´tat d’alcalose s’installe pendant la grossesse. Celle-ci est lie´e d’une part, a` une hyperventilation induite par l’impre´gnation a` la progeste´rone et, d’autre part, elle peut eˆtre provoque´e par des vomissements re´pe´te´s en cas d’hyperemesis gravidarum. L’alcalose ne peut eˆtre compense´e par une excre´tion re´nale de bicarbonates en cas d’insuffisance re´nale terminale. L’adaptation du bain de dialyse peut eˆtre ne´cessaire, avec diminution de la concentration de bicarbonates en dessous de 30 mEq/L, voire meˆme en dessous de 25 mEq/L [48]. 5.4.3. Bilan phosphocalcique Un apport calcique suffisant est ne´cessaire a` la croissance osseuse du fœtus. Trente grammes de calcium sont ne´cessaires pour permettre le de´veloppement du squelette fœtal [48,49]. Une supple´mentation calcique doit eˆtre mise en place ainsi qu’une augmentation de la concentration de calcium dans le bain de dialyse. Dans la majorite´ des cas, les che´lateurs du phosphore peuvent eˆtre interrompus et une supple´mentation en phosphore doit eˆtre envisage´e en cas d’hypo-phosphore´mie [50]. Il existe de fac¸on mode´re´e au cours de la grossesse une hydroxylation de la vitamine D au niveau placentaire ; la vitamine D native peut eˆtre poursuivie. La poursuite des calci-mime´tiques est laisse´e a` l’appre´ciation des cliniciens selon le CRAT ; il n’existe pas d’e´tude clinique de tole´rance, mais la mole´cule n’est pas de´le´te`re chez l’animal. Toutefois, la prudence incite a` ne pas poursuivre de traitement non indispensable au cours de la grossesse. 5.4.4. Hypertension arte´rielle Physiologiquement, lors de la grossesse, on retrouve une augmentation du de´bit cardiaque de 40 % ainsi qu’une diminution des re´sistances vasculaires pe´riphe´riques. Soixante-dix-neuf pour cent des patientes he´modialyse´es enceintes sont hypertendues, avec 32 % des patientes ayant pre´sente´ des pressions arte´rielles supe´rieures a` 170/110 mm Hg [19]. L’objectif est d’une part, de permettre un bon controˆle tensionnel entre les se´ances et, d’autre part, d’e´viter la survenue d’hypotensions per-dialytiques avec mauvaise tole´rance fœtale (hypoxie, bradycardie). Les traitements antihypertenseurs habituels doivent eˆtre adapte´s et diminue´s. Les bloqueurs du syste`me re´nine–angiotensine doivent eˆtre interrompus avant la grossesse en raison du risque d’oligo-amnios et d’hypoplasie pulmonaire [51]. Les diure´tiques sont classiquement contre-indique´s au cours de la grossesse. Cependant, chez les patientes he´modialyse´es, ils peuvent eˆtre utilise´s pour ame´liorer le controˆle tensionnel, mais doivent eˆtre interrompus en cas de pre´-e´clampsie [32]. On choisira de pre´fe´rence un beˆtabloquant comme le labe´tolol (Trandate1) ou un antihypertenseur central comme la me´thyldopa (Aldomet1). Les inhibiteurs calciques (nife´dipine, nicardipine) sont e´galement largement utilise´s avec, en plus, un effet tocolytique. La clonidine (Catapressan1) peut e´galement eˆtre employe´e, mais n’est actuellement plus recommande´e [32]. La majoration re´gulie`re du poids
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sec, la dialyse quotidienne ainsi qu’un taux d’ultrafiltration horaire minimal permettent d’e´viter les hypotensions per-dialytiques. 6. Dialyse pe´ritone´ale et grossesse Dans une se´rie de 1669 patientes en dialyse pe´ritone´ale (DP), l’incidence de la grossesse est estime´e a` 1,1 %, soit deux a` trois fois moins fre´quente qu’en he´modialyse [19]. Il peut exister des difficulte´s d’implantation de l’œuf en raison de l’utilisation de solute´s hypertoniques et des risques d’obstruction tubaire en cas de pe´ritonites a` re´pe´tition. Dans une e´tude ame´ricaine regroupant 35 grossesses, la survie fœtale est estime´e a` 37 %, le´ge`rement infe´rieure a` celle observe´e en he´modialyse sur la meˆme pe´riode, entre 1995 et 1998. Les fausses couches spontane´es sont estime´es a` 45 %, et 14 % des patientes ont pre´sente´ une pe´ritonite [19]. Plus re´cemment, Hennessy a de´crit 5 grossesses en DP avec 100 % de survie fœtale pour un terme a` 32,2 SA et un poids moyen de 1674 g [52]. Concernant la me´thode de dialyse, l’ute´rus gravide peut limiter le volume infuse´ et ne´cessite d’augmenter les e´changes. La survenue d’une pe´ritonite augmente le risque d’accouchement pre´mature´ [53]. Le pronostic des grossesses en he´modialyse et en DP semble similaire. Toutefois, les e´tudes en dialyse pe´ritone´ale sont plus anciennes et mene´es sur des effectifs plus re´duits. La flexibilite´ de la prise en charge en he´modialyse avec une nette majoration de la dose de dialyse au cours de la grossesse et l’ame´lioration re´cente du pronostic pourraient conduire a` orienter les patientes souhaitant une grossesse vers le choix de l’he´modialyse. Mais, il n’y a actuellement pas d’indication formelle au changement de la me´thode de dialyse en dehors de la survenue de complications majeures. 7. Conclusion Quel que soit le stade d’insuffisance re´nale, le risque maternofœtal est majore´ compare´ a` la population ge´ne´rale. Toutefois, l’ame´lioration re´cente du pronostic chez les patientes he´modialyse´es ne doit de´sormais plus freiner le de´sir de grossesse des patientes. Une prise en charge globale, de`s la conception, une coordination entre ne´phrologues et obste´triciens, ainsi qu’une majoration de la dose de dialyse concourent a` un pronostic quasiment semblable a` celui observe´ chez les patientes transplante´es. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Holley JL, Schmidt RJ, Bender FH, Dumler F, Schiff M. Gynecologic and reproductive issues in women on dialysis. Am J Kidney Dis 1997;29:685–90. [2] Han X, Yu L, Yan P. [Fertility and related hormones before and after female successful renal transplantation]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1997;35:605–7. [3] Schmidt RJ, Holley JL. Fertility and contraception in end-stage renal disease. Adv Ren Replace Ther 1998;5:38–44. [4] Lim VS, Kathpalia SC, Frohman LA. Hyperprolactinemia and impaired pituitary response to suppression and stimulation in chronic renal failure: reversal after transplantation. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:101–7. [5] Van Eps C, Hawley C, Jeffries J, Johnson DW, Campbell S, Isbel N, et al. Changes in serum prolactin, sex hormones and thyroid function with alternate nightly nocturnal home haemodialysis. Nephrology (Carlton) 2012;17:42–7. [6] Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol 1999;10:1381–8. [7] Bellone G, Rollino C, Borsa S, Ferrero I, Martina G, Carbone A, et al. Association between elevated prolactin levels and circulating erythroid precursors in dialyzed patients. Proc Soc Exp Biol Med 2000;223:367–71. [8] Handelsman DJ, Dong Q. Hypothalamo-pituitary gonadal axis in chronic renal failure. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:145–61.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue ge´ne´rale/Mise au point
Grossesse en insuffisance re´nale terminale : e´pide´miologie, prise en charge et pronostic Pregnancies in hemodialysis and in patients with end-stage chronic kidney disease : Epidemiology, management and prognosis Marine Panaye a,*, Anne Jolivot a, Sandrine Lemoine a,b, Fitsum Guebre-Egziabher a, Muriel Doret b,c, Emmanuel Morelon b,d, Laurent Juillard a,b Service de ne´phrologie, hoˆpital E´douard-Herriot, pavillon P, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France Universite´ Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France c Service gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Femme-Me`re-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France d Service transplantation et immunologie clinique, hoˆpital E´douard-Herriot, pavillon P, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France a
b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 17 fe´vrier 2014 Accepte´ le 25 juin 2014
La grossesse en insuffisance re´nale terminale est rare et il n’existe actuellement pas de recommandations concernant la prise en charge ne´phrologique chez ces patientes. Chez les patientes he´modialyse´es, la re´duction de la fertilite´ ainsi que la re´ticence me´dicale limitent la fre´quence des grossesses. Bien que le pronostic se soit nettement ame´liore´, il persiste un risque important a` la fois maternel (pre´-e´clampsie, e´clampsie), mais aussi fœtal (pre´maturite´, retard de croissance intra-ute´rin, mort fœtale in utero). Une majoration de la dose de dialyse avec mise en place de se´ances de dialyse quotidienne, des adaptations the´rapeutiques pre´coces pour limiter la te´ratoge´nicite´ ainsi qu’une prise en charge renforce´e des complications de l’insuffisance re´nale chronique (ane´mie, hypertension arte´rielle) sont ne´cessaires. La coordination entre ne´phrologues et obste´triciens reste le pilier central de la prise en charge globale. En dialyse pe´ritone´ale, la grossesse est e´galement envisageable avec une modification du protocole de dialyse, en diminuant les volumes et en augmentant la fre´quence des e´changes. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Dialyse pe´ritone´ale Grossesse He´modialyse Maladie re´nale chronique Transplantation re´nale
A B S T R A C T
Keywords: Chronic kidney disease Hemodialysis Kidney transplantation Pregnancy peritoneal Dialysis
Pregnancy in patients presenting end-stage renal disease is rare and there are currently no recommendations for the management of these patients. In hemodialysis patients, reduced fertility and medical reluctance limit the frequency of pregnancies. Although the prognosis has significantly improved, a significant risk for unfavorable maternal (pre-eclampsia, eclampsia) and fetal (pre-term birth, intrauterine growth restriction, still death) outcome still remains. Increasing dialysis dose with the initiation of daily dialysis sessions, early adaptation of medications to limit teratogenicity and management of chronic kidney disease complications (anemia, hypertension) are required. A tight coordination between nephrologists and obstetricians remains the central pillar of the care. In peritoneal dialysis, pregnancy is also possible with modification of the exchange protocol and reducing volumes. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Panaye).
La grossesse chez les patientes dialyse´es est rare. La re´duction de la fertilite´ due a` l’insuffisance re´nale, la re´ticence me´dicale et l’appre´hension de la patiente conduisent le plus souvent le ne´phrologue a` conseiller d’attendre la stabilite´ clinique apre`s transplantation re´nale pour envisager un projet de grossesse.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.06.006 1769-7255/ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Pourtant, durant les 20 dernie`res anne´es, l’incidence des grossesses en he´modialyse a augmente´ et le pronostic s’est nettement ame´liore´, avec une survie fœtale de´sormais a` pre`s de 80 %. Une meilleure compre´hension des particularite´s de la grossesse chez la patiente dialyse´e, des adaptations the´rapeutiques et des risques materno-fœtaux permettrait une prise en charge pre´coce et optimale, qui, associe´e au suivi obste´trical, ame´liorerait le pronostic.
2. Fertilite´ 2.1. Modifications hormonales induites par l’insuffisance re´nale chronique (IRC) Les cycles anovulatoires et l’ame´norrhe´e sont fre´quents en cas d’insuffisance re´nale terminale. Dans une e´tude ame´ricaine regroupant 76 femmes dialyse´es, seules 42 % e´taient menstrue´es et 59 % d’entre elles avaient des cycles irre´guliers. La me´nopause survenait plus pre´cocement, en moyenne a` l’aˆge de 47 ans, contre 50 ans dans une population controˆle [1]. Chez la patiente dialyse´e en aˆge de procre´er, on retrouve le plus souvent une anovulation d’origine centrale, par dysfonction hypothalamique [2,3]. Les concentrations d’hormone folliculostimulante (FSH) et d’hormone lute´ne´isante (LH) sont augmente´es, le pic de LH induit par les estroge`nes est absent et la concentration de progeste´rone est diminue´e. Il existe une hyperprolactine´mie chez 70 a` 90 % des patientes, qui participe a` l’anovulation par inhibition de la se´cre´tion de GnRH [4,5]. Cette hyperprolactine´mie est induite par l’hyperparathyroı¨die et par une diminution de la clairance re´nale de la prolactine [6]. De plus, l’hyperprolactine´mie augmente le nombre de pre´curseurs he´matopoı¨e´tiques re´pondant a` l’e´rythropoı¨e´tine (EPO) et peut eˆtre conside´re´e comme un me´canisme compensatoire de l’ane´mie en situation d’insuffisance re´nale [7]. Ces anomalies hypothalamo-hypophysaires s’ame´liorent apre`s augmentation de la dose de dialyse. Apre`s passage en he´modialyse nocturne longue, 28 % des patientes ont retrouve´ un cycle menstruel avec une relative normalisation de la prolactine´mie [5]. L’ame´lioration hormonale et clinique est e´galement de´crite apre`s transplantation re´nale [2,8,9].
d’insuffisance ovarienne e´tait de 6 % pour les patientes ayant entre 21 et 30 ans, et de 23 % pour celles aˆge´es de 31 a` 40 ans [12]. 2.3. Perte de la libido Il a e´te´ observe´ une diminution de l’activite´ sexuelle dans la population he´modialyse´e, avec seulement 40 a` 50 % des patientes de moins de 55 ans ayant une sexualite´ active et 36 % des patientes sexuellement active utilisant un moyen contraceptif [15]. La de´gradation de l’image corporelle lie´e a` la maladie et la pre´sence d’un syndrome de´pressif surajoute´ expliquent en partie cette diminution de la libido. 2.4. Procre´ation me´dicalement assiste´e Quelques cas de procre´ation me´dicalement assiste´e (PMA ; stimulation ovarienne, fe´condation in vitro) chez des patientes he´modialyse´es sont de´crits dans la litte´rature, avec de rares grossesses ge´mellaires [16]. Chez les patientes he´modialyse´es, le risque thrombo-embolique est majore´, mais compte tenu de la courte dure´e d’exposition, il n’existe pas de contre-indication a` la stimulation ovarienne apre`s une information e´claire´e. Toutefois, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, plus fre´quemment retrouve´ chez les patientes pre´sentant une insuffisance re´nale terminale, peut induire un e´tat d’hypercoagulabilite´ avec risque de thrombose de l’abord vasculaire et e´galement un risque de thrombose majore´ au niveau des vaisseaux du cou [17,18]. En cas d’utilisation de traitements cytotoxiques et en dehors du cadre de l’urgence, des mesures de pre´servation de la fertilite´ peuvent eˆtre envisage´es. Les analogues de la GnRH, en bloquant le pic de FSH, e´vitent le recrutement du follicule primaire et diminuent la toxicite´ ovarienne du cyclophosphamide. Une consultation dans un centre de PMA doit e´galement eˆtre propose´ en vue d’une cryoconservation de tissu ovarien. 2.5. Contraception en dialyse Devant le risque cardiovasculaire des patientes dialyse´es, la pilule estroprogestative est contre-indique´e. Le risque infectieux limite l’utilisation des dispositifs intra-ute´rins. Les micro-progestatifs en prise continue sont donc la contraception de choix.
2.2. Ne´phropathie initiale, iatroge´nie 2.6. Prise en charge pre´-conceptionnelle La ne´phropathie initiale ainsi que les the´rapeutiques associe´es peuvent alte´rer la possibilite´ de conception. En cas de lupus, le syndrome des antiphospholipides diminue l’occurrence des grossesses e´volutives et des grossesses sans complications. La pre´sence d’anticorps antiphospholipides provoque au cours de la grossesse une inflammation et des phe´nome`nes thrombotiques au niveau des cellules placentaires, expliquant les fausses couches a` re´pe´tition [10]. En cas de vascularite, il n’existe pas d’atteinte primitive des organes reproducteurs chez la femme. Cependant, inde´pendamment du traitement, dans une e´tude regroupant 19 patientes atteintes de granulomatose avec polyange´ite, il est retrouve´ un tableau d’hypogonadisme (augmentation supe´rieure a` deux fois la normale des concentrations de FSH) dans plus de la moitie´ des cas [11]. Les the´rapeutiques utilise´es dans le cadre de la ne´phropathie initiale peuvent e´galement re´duire la fertilite´. Le cyclophosphamide diminue la fertilite´ chez 20 a` 85 % des femmes en aˆge de procre´er, de fac¸on dosede´pendante, avec un risque majeur pour des doses cumule´es supe´rieures a` 15 g [12–14]. Le niveau de toxicite´ est e´galement lie´ a` l’aˆge des patientes au moment de l’administration, avec un risque plus e´leve´ chez les patientes plus aˆge´es. Dans une e´tude regroupant des patientes ayant une ne´phropathie lupique entre 1992 et 2002, le risque
Les ne´phrologues se doivent de´sormais d’eˆtre plus implique´s dans le de´sir de grossesse des patientes he´modialyse´es. Une prise en charge adapte´e en pre´-conceptionnel permet un arreˆt pre´coce des traitements te´ratoge`nes, ainsi qu’une supple´mentation pe´ri-conceptionnelle en vitamine B9 (acide folique). La prescription pre´coce d’aspirine a` dose antiagre´gante, en pre´vention primaire d’une pre´e´clampsie, peut eˆtre discute´e, meˆme s’il n’existe actuellement pas de recommandations. Une augmentation de la dose de dialyse avant la conception pourrait e´galement ame´liorer la fertilite´ [5].
3. Incidence L’incidence de la grossesse en he´modialyse est difficilement e´valuable. Il existe un retard diagnostique fre´quent et une tre`s probable sous-estimation du nombre de grossesses par difficulte´ diagnostique des fausses couches pre´coces. Actuellement, il n’existe pas de registre exhaustif recueillant les donne´es concernant les grossesses chez les patientes dialyse´es. Une large e´tude ame´ricaine mene´e entre 1992 et 1995 sur 4531 patientes en he´modialyse en aˆge de procre´er retrouve un taux de conceptions de 2,4 % [19]. Des e´tudes japonaises, saoudiennes,
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belges et marocaines de plus faible effectif estiment l’incidence de ces grossesses entre 1,2 et 7,14 % [20–22]. Une e´tude plus re´cente du registre ANZDATA rapporte un taux de grossesses de 2,07 pour 1000 patientes-anne´e pour la dure´e de l’e´tude (1996–2008), avec une augmentation de l’incidence des grossesses au fil des anne´es (0,54 de 1976 a` 1985, 0,67 de 1986 a` 1995, puis 3,3 de 1996 a` 2008) [23]. Cette incidence reste toutefois nettement infe´rieure a` celle de la population ge´ne´rale. Aux E´tats-Unis, en 2010, le taux de grossesses pour 1000 femmes en aˆge de procre´er e´tait de 64 [24].
4. Pronostic 4.1. Survie fœtale Tout comme l’incidence, le pronostic des grossesses chez les patientes he´modialyse´es s’est ame´liore´ ces dernie`res anne´es (Tableau 1). Dans les anne´es 1980, un recueil de l’EDTA rapporte 115 cas de grossesses chez des patientes dialyse´es, avec une survie fœtale de 23 % [25]. Dans les anne´es 1990, la survie fœtale s’ame´liore autour de 42–49 % dans de larges se´ries ame´ricaines et japonaises [19,20]. Plus re´cemment, la survie fœtale devient comparable a` celle observe´e pour des stades plus pre´coces d’insuffisance re´nale et se rapproche de celle observe´e apre`s transplantation re´nale [23,26,27]. Deux e´tudes avec une prise en charge en he´modialyse longue retrouvent des survies fœtales proche de 100 %, mais sur de tre`s faibles effectifs [28,29]. Enfin, une e´tude re´cente incluant 22 grossesses au Canada, entre 2000 et 2013, retrouve une survie fœtale de 86,4 %, e´galement dans un contexte d’he´modialyse nocturne longue [30]. Le pronostic fœtal est largement conditionne´ par le terme et le poids des enfants a` la naissance. Le poids a` la naissance est en moyenne infe´rieur a` 2000 g, mais le plus souvent sans retard de croissance [20,26,27,29,31]. Une e´tude canadienne avec 48 heures de dialyse hebdomadaire retrouve un poids moyen de 2418 g chez seulement 5 patientes [28]. Ces donne´es sont valide´es par une e´tude plus re´cente avec un poids moyen de 2118 g et un aˆge gestationnel de 34 semaines d’ame´norrhe´e (SA) pour une dure´e hebdomadaire de dialyse de 43 heures [30]. Dans les e´tudes les plus importantes, le terme moyen est de 32 SA, avec des accouchements souvent provoque´s pre´mature´ment en raison d’un retard de croissance intra-ute´rin (RCIU) ou du risque maternel induit par une hypertension arte´rielle (HTA) se´ve`re et/ou une pre´e´clampsie [26,27]. Dans le cadre de grossesses a` haut risque chez les patientes dialyse´es, il n’y a pas d’inte´reˆt a` prolonger la grossesse au-dela` de 38 SA. Le risque materno-fœtal augmente de fac¸on croissante apre`s ce terme. L’accouchement est possible de`s diminution des risques induits par la pre´maturite´, apre`s le stade de maturation pulmonaire, a` partir de 34 SA [32]. Toutefois, malgre´ une ame´lioration nette de la survie fœtale en he´modialyse, le pronostic reste pe´joratif compare´ a` la population ge´ne´rale. En France, en 2011, selon un rapport de l’Organisation mondiale de la
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sante´, la morti-natalite´ (de´ce`s fœtal survenant apre`s 28 SA ou lorsque le poids de naissance est supe´rieur 500 g) e´tait de 4 % [33]. Cette valeur e´tant toutefois sous-estime´e puisqu’elle ne tient pas compte des fausses couches spontane´es pre´coces et tardives. 4.2. Complications obste´tricales 4.2.1. Fausse couche spontane´e L’e´valuation des fausses couches spontane´es chez les patientes dialyse´es est difficile. Elles sont de´crites dans 10 a` 32 % des cas [19,20]. Elles se re´partissent de fac¸on e´quivalente entre le premier et le second trimestre. Compte tenu des cycles irre´guliers, de la fre´quence de l’ame´norrhe´e ainsi que du diagnostic souvent tardif des grossesses chez les patientes dialyse´es, les fausses couches pre´coces restent fre´quemment sous-estime´es. Toutefois, la fre´quence des fausses couches spontane´es semble plus importante avant 1990 qu’apre`s (41 % vs 28 % ; p = 0,001). Elles semblent e´galement plus fre´quentes lorsque la dialyse a e´te´ de´bute´e avant la conception (42 % vs 14 % ; p = 0,001) [19]. 4.2.2. Hydramnios L’hydramnios (exce`s de liquide amniotique) est fre´quemment retrouve´ au cours de la grossesse chez les patientes dialyse´es. Selon les se´ries, la pre´valence varie entre 30 et 70 % [34]. Dans une cohorte canadienne avec en moyenne 43 heures de dialyse hebdomadaire, seule 1 patiente sur 22 a pre´sente´ un hydramnios [30]. Dans la population ge´ne´rale, la pre´valence est de 0,2 a` 3 % des grossesses [35]. L’hydramnios majore le risque d’accouchement pre´mature´ par la distension ute´rine induite. Chez les patientes dialyse´es, sa pre´sence est explique´e par une diure`se osmotique fœtale induite par l’e´tat d’hyper-ure´mie. L’hydramnios semble donc eˆtre le te´moin d’un bon fonctionnement re´nal chez le fœtus. Il peut e´galement eˆtre lie´ a` une mauvaise e´valuation du poids sec et eˆtre le reflet de la surcharge hydro-sode´e de la me`re. Apre`s augmentation de 30 minutes de la dure´e de dialyse, Luders et al. notent une re´gression de l’hydramnios chez toutes les patientes [26]. Ne´anmoins, il est important de noter que le pronostic fœtal semble meilleur en pre´sence d’un hydramnios ; celui-ci pourrait eˆtre le te´moin d’une bonne perfusion placentaire a` l’inverse de l’oligo-amnios rencontre´ dans la pre´-e´clampsie [26]. 4.2.3. Pre´maturite´ La pre´maturite´ avec un terme infe´rieur a` 37 SA est quasi constante ; elle est retrouve´e dans 54 a` 91 % des grossesses selon les se´ries [19,20,23,27]. La tre`s grande pre´maturite´, avant 28 SA, est retrouve´e dans 25 % des cas dans une e´tude re´alise´e entre 1992 et 1995 [19]. En comparaison, aux E´tats-Unis, en 2010, 12 % des naissances ont eu lieu pre´mature´ment [24]. Cette pre´maturite´ est multifactorielle : menace d’accouchement pre´mature´ (hydramnios, infection) ou de´clenchement programme´ avant terme compte tenu de la complexite´ de la prise en charge et du risque maternel (HTA se´ve`re, pre´-e´clampsie, RCIU).
Tableau 1 Tableau comparatif du pronostic des grossesses en dialyse.
Okundaye [19] Haase [29] Barua [28] Azamiya [27] Luders [26] Shahir [23] Hladunewich Panaye (donne´es personnelles) SA : semaines d’ame´norrhe´e.
n
Dure´e de suivi
Survie fœtale (%)
149 5 7 28 52 49 22 23
2000–2004 2001–2006 1986–2007 1988–2008 1966–2008 2000–2013 1985–2013
42 100 85 64 87 62 86 81
Poids de naissance (g) 1765 2400 1414 1554 2118 1951
Terme (SA)
Dure´e hebdomadaire de dialyse (h)
3,3 32 36
28 48
32
12–15
36 33,8
43 17,7
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4.2.4. Retard de croissance intra-ute´rin En 1999, Toma de´crit la pre´sence de RCIU dans 18 % des grossesses [20]. Plus re´cemment, dans le registre ANZDATA, le RCIU est retrouve´ dans 65 % des cas [23]. Toutefois, il faut conside´rer le poids de naissance en rapport a` l’aˆge gestationnel compte tenu de la fre´quente pre´maturite´ dans cette population. Le RCIU n’est pas constant avec un poids de naissance souvent en ade´quation avec le terme [36]. 4.2.5. Interruption me´dicale de grossesse La fre´quence des interruptions me´dicales de grossesse (IMG) est elle aussi tre`s variable. Les indications se doivent d’eˆtre les meˆmes que celles de la population ge´ne´rale. En 1980, l’e´tude de l’EDTA retrouve une fre´quence de 39 % sur 115 grossesses analyse´es [25]. Elle diminue a` 11 % en 1998 dans une large e´tude ame´ricaine [19]. Ceci confirme le changement d’attitude des ne´phrologues et obste´triciens, plus enclins a` la poursuite d’une grossesse en he´modialyse. 4.2.6. De´ce`s ne´onatal Le de´ce`s ne´onatal, de´fini comme un de´ce`s du fœtus dans les 28 jours suivant la naissance, est de´crit dans 6 a` 12 % des se´ries [19,20,26,27]. Les enfants concerne´s sont les plus pre´mature´s avec, en moyenne, une naissance a` 26 SA et un poids de 700 g [20]. Ces de´ce`s sont imputables dans la tre`s grande majorite´ des cas a` des atteintes respiratoires se´ve`res lie´es a` la pre´maturite´ et ne semblent pas eˆtre une conse´quence de l’intoxication ure´mique au cours de la vie fœtale. 4.3. Complications maternelles 4.3.1. Pre´-e´clampsie L’hypertension se´ve`re est retrouve´e chez 42 a` 67 % des patientes dialyse´es, tandis que la pre´-e´clampsie est diagnostique´e dans 20 % des cas [20,23,26]. La fre´quence de l’hypertension initiale et l’oligoanurie des patientes dialyse´es rendent le diagnostic de pre´e´clampsie difficile. Il ne doit pas eˆtre porte´ syste´matiquement en cas d’HTA se´ve`re. L’apparition d’anomalies au Doppler des arte`res ute´rines au 2e trimestre permet d’orienter le diagnostic [29]. Le dosage de facteurs angioge´niques (placenta growth factor [PlGF], soluble fms-like tyrosine kinase-1 [sFLt1], soluble endoglin [sEng]) pourrait eˆtre utile, mais d’interpre´tations difficiles en cas d’insuffisance re´nale [37]. Toutefois, une e´tude re´cente chez des patientes pre´sentant une maladie re´nale chronique confirme l’inte´reˆt du dosage de ces marqueurs pour le diagnostic de pre´e´clampsie [38]. La pre´-e´clampsie apparaıˆt comme un pre´dicteur fort de mauvais pronostic fœtal chez les patientes dialyse´es [26]. Elle ne´cessite un diagnostic pre´coce et une prise en charge rapide pour limiter les complications. Une prescription d’aspirine a` doses antiagre´gantes pre´coce de`s la 8e SA en pre´vention primaire dans cette population a` haut risque peut eˆtre conseille´e. Toutefois, elle n’est plus utile apre`s la 35e SA. 4.3.2. De´ce`s maternel Le de´ce`s maternel est tre`s rare, meˆme en cas d’insuffisance re´nale terminale. Okundaye de´crit 2 de´ce`s maternels sur 340 grossesses : le premier d’e´tiologie inde´termine´e et le second dans le cadre d’un lupus actif avec atteinte neurologique [19]. 4.4. Allaitement Il n’existe pas de recommandations concernant l’allaitement chez les femmes dialyse´es. Dans la litte´rature, on retrouve quelques cas de´crivant un allaitement maternel sans complication. L’autorisation de l’allaitement ne´cessite de prendre en compte le passage des traitements maternels dans le lait. Par ailleurs, se pose
la question de la poursuite de la dialyse quotidienne pour permettre une meilleure e´puration des toxines ure´miques du lait maternel. 4.5. Pronostic des enfants de me`res dialyse´es Apre`s l’accouchement, on note une re´solution rapide de l’azote´mie chez l’enfant avec induction d’une diure`se osmotique et perte de poids dans les 48 premie` res heures. En moyenne, la dure´e d’hospitalisation des nouveau-ne´s est de 26 jours [39]. Okundaye note 8 % d’anomalies conge´nitales chez l’enfant, avec un retard de de´veloppement corre´le´ au degre´ de pre´maturite´ [19]. Chez 3 enfants ne´s de me`res dialyse´es, la fonction re´nale est normale a` 1 an sans anomalie majeure du de´veloppement [40]. Dans une e´tude regroupant 10 enfants, tous pre´sentent un niveau de filtration glome´rulaire mesure´e et une tension arte´rielle normales, mais 30 % ont une augmentation du rapport albuminurie/cre´atininurie [41]. Il semble difficile de faire la part entre les se´quelles lie´es a` la grande pre´maturite´ et celles lie´es a` l’intoxication ure´mique lors de la vie intra-ute´rine.
5. Prise en charge en he´modialyse 5.1. Modification des the´rapeutiques Le Centre de re´fe´rence sur les agents te´ratoge`nes (CRAT ; www.lecrat.org) renseigne sur les risques me´dicamenteux au cours de la grossesse et de l’allaitement. Concernant les traitements employe´s dans l’insuffisance re´nale, les bloqueurs du syste`me re´nine-angiotensine doivent eˆtre interrompus en pre´-conceptionnel. La corticothe´rapie au long cours expose l’enfant au risque d’insuffisance surre´nalienne a` la naissance, mais le risque semble ne´gligeable pour des posologies de prednisone infe´rieures a` 15 mg. Des retards de croissance intraute´rins et des petits poids de naissance ont e´galement e´te´ de´crits au cours de corticothe´rapie prolonge´e. Le mycophe´nolate mofe´til est embryo-toxique chez l’animal, il est donc contre-indique´ chez la femme enceinte. Il faut envisager en pre´-conceptionnel une modification the´rapeutique pour de l’azathioprine. Les antivitamines K sont contre-indique´s au cours du premier trimestre en raison du risque de syndrome malformatif et au cours du troisie`me trimestre pour limiter le risque he´morragique lors de l’accouchement. Concernant l’anticoagulation en dialyse, l’he´parine non fractionne´e et les he´parines de bas poids mole´culaire sont autorise´es [42]. Compte tenu de leurs poids mole´culaire, il n’y a pas de passage transplacentaire. 5.2. Dose de dialyse Il est classiquement recommande´ d’augmenter la dose de dialyse au cours de la grossesse dans le but d’ame´liorer le pronostic fœtal. Okundaye ne met pas en e´vidence de diffe´rence de pronostic selon la fre´quence de dialyse, mais il existe une tendance favorable lorsque les patientes dialysent plus de 20 heures par semaine [19]. La dure´e hebdomadaire de dialyse ame´liore significativement le pronostic des grossesses avec un terme plus avance´ et des poids de naissance plus e´leve´s pour des dure´es de dialyse plus longues [20,21]. On retrouve dans la litte´rature plusieurs descriptions de dialyse longue, entre 36 et 42 heures par semaine, ayant permis des naissances a` terme avec des poids proche de 3000 g [43,44]. Les meilleurs re´sultats ont e´te´ obtenus lors de dialyses nocturnes longues quotidiennes (48 heures par semaine). Les concentrations d’ure´e ont e´te´ maintenues dans les normes, le terme moyen e´tait de 36 SA avec un poids moyen de 2417 g [28].
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Hladunewich et al., en comparant deux cohortes de patientes dialyse´es, mettent en e´vidence un avantage net a` la dialyse longue avec une meilleure survie fœtale (86,4 % vs 43 %), un poids de naissance plus e´leve´ (2118 g vs 1748 g) et un terme plus tardif (36 SA vs 27 SA) pour les patientes ayant une dure´e de dialyse hebdomadaire de 43 heures compare´es a` celles dialysant 17 heures par semaine [30]. Les concentrations pre´-dialytiques d’ure´e sont e´galement un bon indice pronostique. Des concentrations d’ure´e plus basses sont corre´le´es avec un poids de naissance plus e´leve´ et un aˆge gestationnel plus avance´ [26,27]. Asamiya et al. recommandent de maintenir les concentrations d’ure´e pre´-dialytique < 45 mg/ 100 mL, soit 8 mmol/L [27]. Chez les patientes enceintes, la dose de dialyse est difficilement quantifiable par le Kt/V. La mesure du Kt/V est peu fiable compte tenu de la variabilite´ du volume d’eau totale au cours de la grossesse. L’inte´reˆt de l’he´modiafiltration (HDF) au cours de la grossesse a e´te´ peu e´value´. Une e´tude allemande prospective chez 5 patientes combinant de l’HDF et des dure´es de dialyse longue (28 heures par semaine) permet d’obtenir une survie fœtale de 100 %, un terme moyen de 33 SA et un poids moyen de 1770 g [39]. La me´thodologie de l’e´tude ne permet pas d’e´valuer l’inte´reˆt de l’HDF seule. Mais il semble que la meilleure tole´rance he´modynamique lors de l’HDF ainsi qu’une e´puration des moyennes mole´cules de meilleure qualite´ soient des facteurs impactant positivement le pronostic materno-fœtal. Enfin, la persistance d’une fonction re´nale re´siduelle ame´liore la fertilite´ et le pronostic des grossesses chez les patientes dialyse´es [45]. Lorsque la conception a lieu avant la mise en dialyse, la survie fœtale est de 73,6 % contre 40,2 % quand la conception a eu lieu apre`s le de´but du traitement de supple´ance [19]. Une e´tude re´cente confirme ces donne´es avec, sur 77 grossesses, une survie fœtale de 91 % lorsque la grossesse a de´bute´ avant l’initiation de la dialyse [46]. 5.3. Poids sec L’augmentation du poids sec doit eˆtre progressive, syste´matique et hebdomadaire tout au long de la grossesse. Les prises de poids moyennes sont autour de 130 g par semaine lors du deuxie`me trimestre et de 280 g par semaine au cours du troisie`me trimestre [27,29]. Shemin et al. recommandent une augmentation du poids sec de 500 g par semaine a` partir du deuxie`me trimestre [47]. L’e´valuation re´gulie`re du poids sec doit eˆtre clinique, guide´e par la tension arte´rielle et le volume sanguin re´siduel (VSR). Dans ce contexte difficile, le poids sec peut e´galement eˆtre re´gule´ par la mesure de l’eau totale par impe´danceme´trie, par le volume de l’hydramnios e´value´ par le meˆme ope´rateur et selon la taille de la veine cave infe´rieure en e´chographie. 5.4. Prise en charge des complications de l’IRC 5.4.1. Ane´mie Une baisse de l’he´matocrite est de´crite chez 61 % des patientes au cours de la grossesse, avec ne´cessite´ de transfusion pour 25 a` 30 % des patientes [19,26,27]. Au cours de la grossesse en he´modialyse, il est ne´cessaire d’augmenter pre´cocement les doses d’agents stimulants de l’e´rythropoı¨e`se (ASE) afin d’e´viter l’apparition d’une ane´mie lie´e en partie a` l’he´modilution. On observe en ge´ne´ral une augmentation de 50 a` 100 % de la posologie [39]. La poursuite de la supple´mentation martiale est elle aussi indispensable. Il est possible d’utiliser le Venofer1 (complexe hydroxyde ferrique– saccharose) tout au long de la grossesse sans risque fœtal. En revanche, peu de donne´es sont disponibles concernant le
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Ferinject1 (carboxymaltose ferrique). Il reste a` de´finir si les cibles d’he´moglobine chez la femme enceinte dialyse´e doivent eˆtre les meˆmes que celles recommande´es par les KDOQI pour les insuffisants re´naux ou si des concentrations d’he´moglobine plus e´leve´es sont pre´fe´rables. Dans l’e´tude de Luders, une he´matocrite plus e´leve´e (32,6 % vs 29,3 % ; p = 0,03) e´tait associe´e a` un meilleur pronostic fœtal [26]. Asamiya et al. rapportent e´galement une concentration d’he´moglobine plus haute (96 g/dL vs 83 g/dL ; p = 0,04) pour les grossesses de bon pronostic [27]. Il convient dans tous les cas d’e´viter les transfusions sanguines chez ces patientes jeunes afin de limiter le risque d’immunisation en situation d’attente de transplantation re´nale. 5.4.2. Acidose me´tabolique Un e´tat d’alcalose s’installe pendant la grossesse. Celle-ci est lie´e d’une part, a` une hyperventilation induite par l’impre´gnation a` la progeste´rone et, d’autre part, elle peut eˆtre provoque´e par des vomissements re´pe´te´s en cas d’hyperemesis gravidarum. L’alcalose ne peut eˆtre compense´e par une excre´tion re´nale de bicarbonates en cas d’insuffisance re´nale terminale. L’adaptation du bain de dialyse peut eˆtre ne´cessaire, avec diminution de la concentration de bicarbonates en dessous de 30 mEq/L, voire meˆme en dessous de 25 mEq/L [48]. 5.4.3. Bilan phosphocalcique Un apport calcique suffisant est ne´cessaire a` la croissance osseuse du fœtus. Trente grammes de calcium sont ne´cessaires pour permettre le de´veloppement du squelette fœtal [48,49]. Une supple´mentation calcique doit eˆtre mise en place ainsi qu’une augmentation de la concentration de calcium dans le bain de dialyse. Dans la majorite´ des cas, les che´lateurs du phosphore peuvent eˆtre interrompus et une supple´mentation en phosphore doit eˆtre envisage´e en cas d’hypo-phosphore´mie [50]. Il existe de fac¸on mode´re´e au cours de la grossesse une hydroxylation de la vitamine D au niveau placentaire ; la vitamine D native peut eˆtre poursuivie. La poursuite des calci-mime´tiques est laisse´e a` l’appre´ciation des cliniciens selon le CRAT ; il n’existe pas d’e´tude clinique de tole´rance, mais la mole´cule n’est pas de´le´te`re chez l’animal. Toutefois, la prudence incite a` ne pas poursuivre de traitement non indispensable au cours de la grossesse. 5.4.4. Hypertension arte´rielle Physiologiquement, lors de la grossesse, on retrouve une augmentation du de´bit cardiaque de 40 % ainsi qu’une diminution des re´sistances vasculaires pe´riphe´riques. Soixante-dix-neuf pour cent des patientes he´modialyse´es enceintes sont hypertendues, avec 32 % des patientes ayant pre´sente´ des pressions arte´rielles supe´rieures a` 170/110 mm Hg [19]. L’objectif est d’une part, de permettre un bon controˆle tensionnel entre les se´ances et, d’autre part, d’e´viter la survenue d’hypotensions per-dialytiques avec mauvaise tole´rance fœtale (hypoxie, bradycardie). Les traitements antihypertenseurs habituels doivent eˆtre adapte´s et diminue´s. Les bloqueurs du syste`me re´nine–angiotensine doivent eˆtre interrompus avant la grossesse en raison du risque d’oligo-amnios et d’hypoplasie pulmonaire [51]. Les diure´tiques sont classiquement contre-indique´s au cours de la grossesse. Cependant, chez les patientes he´modialyse´es, ils peuvent eˆtre utilise´s pour ame´liorer le controˆle tensionnel, mais doivent eˆtre interrompus en cas de pre´-e´clampsie [32]. On choisira de pre´fe´rence un beˆtabloquant comme le labe´tolol (Trandate1) ou un antihypertenseur central comme la me´thyldopa (Aldomet1). Les inhibiteurs calciques (nife´dipine, nicardipine) sont e´galement largement utilise´s avec, en plus, un effet tocolytique. La clonidine (Catapressan1) peut e´galement eˆtre employe´e, mais n’est actuellement plus recommande´e [32]. La majoration re´gulie`re du poids
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sec, la dialyse quotidienne ainsi qu’un taux d’ultrafiltration horaire minimal permettent d’e´viter les hypotensions per-dialytiques. 6. Dialyse pe´ritone´ale et grossesse Dans une se´rie de 1669 patientes en dialyse pe´ritone´ale (DP), l’incidence de la grossesse est estime´e a` 1,1 %, soit deux a` trois fois moins fre´quente qu’en he´modialyse [19]. Il peut exister des difficulte´s d’implantation de l’œuf en raison de l’utilisation de solute´s hypertoniques et des risques d’obstruction tubaire en cas de pe´ritonites a` re´pe´tition. Dans une e´tude ame´ricaine regroupant 35 grossesses, la survie fœtale est estime´e a` 37 %, le´ge`rement infe´rieure a` celle observe´e en he´modialyse sur la meˆme pe´riode, entre 1995 et 1998. Les fausses couches spontane´es sont estime´es a` 45 %, et 14 % des patientes ont pre´sente´ une pe´ritonite [19]. Plus re´cemment, Hennessy a de´crit 5 grossesses en DP avec 100 % de survie fœtale pour un terme a` 32,2 SA et un poids moyen de 1674 g [52]. Concernant la me´thode de dialyse, l’ute´rus gravide peut limiter le volume infuse´ et ne´cessite d’augmenter les e´changes. La survenue d’une pe´ritonite augmente le risque d’accouchement pre´mature´ [53]. Le pronostic des grossesses en he´modialyse et en DP semble similaire. Toutefois, les e´tudes en dialyse pe´ritone´ale sont plus anciennes et mene´es sur des effectifs plus re´duits. La flexibilite´ de la prise en charge en he´modialyse avec une nette majoration de la dose de dialyse au cours de la grossesse et l’ame´lioration re´cente du pronostic pourraient conduire a` orienter les patientes souhaitant une grossesse vers le choix de l’he´modialyse. Mais, il n’y a actuellement pas d’indication formelle au changement de la me´thode de dialyse en dehors de la survenue de complications majeures. 7. Conclusion Quel que soit le stade d’insuffisance re´nale, le risque maternofœtal est majore´ compare´ a` la population ge´ne´rale. Toutefois, l’ame´lioration re´cente du pronostic chez les patientes he´modialyse´es ne doit de´sormais plus freiner le de´sir de grossesse des patientes. Une prise en charge globale, de`s la conception, une coordination entre ne´phrologues et obste´triciens, ainsi qu’une majoration de la dose de dialyse concourent a` un pronostic quasiment semblable a` celui observe´ chez les patientes transplante´es. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Holley JL, Schmidt RJ, Bender FH, Dumler F, Schiff M. Gynecologic and reproductive issues in women on dialysis. Am J Kidney Dis 1997;29:685–90. [2] Han X, Yu L, Yan P. [Fertility and related hormones before and after female successful renal transplantation]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1997;35:605–7. [3] Schmidt RJ, Holley JL. Fertility and contraception in end-stage renal disease. Adv Ren Replace Ther 1998;5:38–44. [4] Lim VS, Kathpalia SC, Frohman LA. Hyperprolactinemia and impaired pituitary response to suppression and stimulation in chronic renal failure: reversal after transplantation. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:101–7. [5] Van Eps C, Hawley C, Jeffries J, Johnson DW, Campbell S, Isbel N, et al. Changes in serum prolactin, sex hormones and thyroid function with alternate nightly nocturnal home haemodialysis. Nephrology (Carlton) 2012;17:42–7. [6] Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol 1999;10:1381–8. [7] Bellone G, Rollino C, Borsa S, Ferrero I, Martina G, Carbone A, et al. Association between elevated prolactin levels and circulating erythroid precursors in dialyzed patients. Proc Soc Exp Biol Med 2000;223:367–71. [8] Handelsman DJ, Dong Q. Hypothalamo-pituitary gonadal axis in chronic renal failure. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:145–61.
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