Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 755–760

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Article original

Facteurs pre´dictifs d’e´chec de l’intention de voie basse chez la primipare obe`se Predictors of failed trial of labor in obese nulliparous A. Carassou-Maillan a, A. Mulliez b, S. Curinier a, C. Houlle a, M. Canis a, D. Lemery a, D. Gallot a,*,c a

Poˆle gyne´co-obste´trique-reproduction humaine, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France De´partement d’information me´dicale, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France c R2D2-EA7281, faculte´ de me´decine, universite´ d’Auvergne, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 26 juillet 2013 ˆ t 2014 Accepte´ le 26 aou Disponible sur Internet le 16 octobre 2014

Objectif. – Notre objectif e´tait d’identifier des facteurs pre´dictifs d’e´chec d’intention de voie basse (IVB) chez la primipare obe`se a` terme. Patientes et me´thodes. – E´tude re´trospective sur une cohorte de 213 primipares pre´sentant un indice de masse corporelle (IMC) supe´rieur a` 30 kg/m2 et ayant donne´ naissance a` un singleton en pre´sentation ce´phalique, a` un terme supe´rieur a` 37SA. Les ce´sariennes programme´es ont e´te´ exclues. Les caracte´ristiques maternelles, e´chographiques, per-partum et ne´onatales ont e´te´ analyse´es en fonction du mode d’entre´e en travail et de la voie d’accouchement. Re´sultats. – Le taux de ce´sarienne e´tait de 28 %. En analyse multivarie´e, le de´clenchement du travail (aOR = 4,3 [1,8–10,7]), la grossesse prolonge´e (aOR = 10,8 [1,7–67,6]), la macrosomie confirme´e (aOR = 5,6 [1,1–27,3]), le liquide amniotique teinte´ ou me´conial (aOR = 2,57 [1,03–6,42]), le recours a` la trinitrine (aOR = 5,5 [1,39–21,6]) et le pe´rime`tre craˆnien de l’enfant a` la naissance supe´rieur a` 35 cm (aOR = 3,1 [1,2–8,0]) e´taient des facteurs pre´dictifs de l’e´chec d’IVB chez l’obe`se. Il n’y avait pas de corre´lation significative entre le taux d’e´chec d’IVB et l’IMC pre´conceptionnel. En revanche l’exce`s de prise de poids favorisait l’e´chec de l’IVB en analyse univarie´e. Discussion et conclusion. – Les facteurs pre´dictifs de l’e´chec d’IVB retrouve´s chez la femme obe`se sont les meˆmes que chez la femme d’IMC normal. L’IMC pre´conceptionnel n’apparaıˆt pas comme un indicateur pertinent de l’e´chec de l’IVB chez la primipare obe`se. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Obe´site´ maternelle Intention de voie basse Accouchement Ce´sarienne non programme´e Facteurs pre´dictifs Primipare

A B S T R A C T

Keywords: Maternal obesity Parturition Cesarean delivery Trial of labor Predictors Nulliparous

Objectives. – To identify predictors of failed trial of labour (TOL) in obese nulliparous at term. Patients and methods. – Retrospective study about 213 nulliparous with a body mass index (BMI) greater than 30 kg/m2 who delivered a vertex singleton after 37 weeks of gestation (WG). Planned caesarean sections were excluded. Maternal, sonographic, per-partum and neonatal characteristics were analyzed according to the mode of entry into labor and delivery route. Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed. Results. – The cesarean delivery rate was 28%. Induction of labor (aOR = 4.3 [1.8–10.7]), prolonged pregnancy (aOR = 10.8 [1.7–67.6]), macrosomia (aOR = 5.6 [1.1–27.3]), meconium-stained amniotic fluid (aOR: 2.57 [1.03–6.42]), use of trinitrine (aOR = 5.5 [1.39–21.6]) and neonatal head circumference greater than 35 cm (aOR = 3.1 [1.2–8.0]) were predictors of failed TOL. There was no significant correlation between failed TOL and preconceptional BMI. Univariate analysis revealed an association between excessive weight gain and failed TOL.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Gallot). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.003 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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Discussion and conclusion. – Predictors of failed TOL are the same in obese and non-obese women. Preconceptional BMI does not predict failed TOL in this nulliparous obese population. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction L’obe´site´ est devenue un ve´ritable proble`me de sante´ publique. En France, sa pre´valence chez les femmes est estime´e a` 15,7 % [1]. Elle se de´finit par un indice de masse corporel (IMC : rapport du poids sur la taille en me`tre au carre´) supe´rieur ou e´gal a` 30 kg/m2. Trois classes ont e´te´ e´tablies par l’Organisation mondial de la sante´ (OMS) : la classe I (30–34,99 kg/m2), la classe II (35–39,99 kg/m2), la classe III ou obe´site´ morbide (40 kg/m2 et plus) [2]. L’impact obste´trical de l’obe´site´ est de´sormais bien e´tabli. Plusieurs e´tudes ont montre´ que les risques de troubles tensionnels gravidiques, de diabe`te gestationnel, d’accident thromboembolique, d’accouchement pre´mature´, de grossesse prolonge´e, de macrosomie, d’he´morragie de la de´livrance, de morbi-mortalite´ ne´onatale, ainsi que le recours au de´clenchement du travail (DT) et a` la ce´sarienne se majorent proportionnellement a` l’augmentation de l’IMC [3–5]. Il n’existe pas de consensus concernant le DT et la conduite du travail en fonction de l’IMC. Pourtant, le risque de ce´sarienne au cours du travail est deux fois plus e´leve´ chez les obe`ses que chez les femmes d’IMC normal [3,6,7]. De plus, en cas d’urgence, le de´lai entre la de´cision de ce´sarienne et l’extraction de l’enfant est augmente´ par des difficulte´s anesthe´siques (difficulte´ d’intubation, augmentation du nombre de tentatives ne´cessaires a` la re´alisation de l’anesthe´sie locore´gionale) et chirurgicales (augmentation de la dure´e ope´ratoire) [8]. Les comorbidite´s lie´es a` la ce´sarienne en urgence (sepsis, infection de paroi, de´sunion de cicatrice) sont e´galement plus fre´quentes en cas d’obe´site´ [3,5]. Il est donc le´gitime de se demander s’il existe, chez l’obe`se, des e´le´ments cliniques discriminants qui puissent conforter le clinicien dans une tentative d’accouchement par voie basse ou au contraire l’orienter vers une ce´sarienne programme´e. Dans la litte´rature, l’analyse des issues obste´tricales chez la femme obe`se est faite en comparaison de celles des femmes d’IMC normal. Or, connaıˆtre les facteurs permettant de de´terminer quelle patiente obe`se est plus susceptible qu’une autre d’eˆtre ce´sarise´e pre´sente un plus grand inte´reˆt clinique. Nous avons donc choisi de nous focaliser sur une population de primipares obe`ses avec accouchement en intention de voie basse (IVB). L’objectif de cette e´tude e´tait d’identifier des facteurs pre´dictifs d’e´chec d’IVB, utilisables en pratique clinique, chez les parturientes obe`ses primipares a` terme. 2. Patientes et me´thodes Nous avons re´alise´ une e´tude re´trospective sur une cohorte de patientes ayant accouche´ entre le 1er janvier 2011 et le 31 de´cembre 2012 dans la maternite´ de niveau III du CHU de Clermont-Ferrand. Nous avons inclus toutes les patientes primipares avec IVB pre´sentant un IMC pre´conceptionnel supe´rieur ou e´gal a` 30 kg/m2 et ayant donne´ naissance a` un singleton vivant en pre´sentation ce´phalique, a` un terme supe´rieur ou e´gal a` 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA). Les crite`res d’exclusion e´taient : les ante´ce´dents d’accouchement y compris pour une interruption me´dicale de grossesse au-dela` de 14 SA, les ce´sariennes programme´es et les accouchements a` domicile.

Les patientes ont e´te´ se´pare´es en deux groupes : celles ayant accouche´ par voie basse (AVB) et celles ayant accouche´ par ce´sarienne non programme´e. Parce qu’il est e´tabli que le DT augmente le risque de ce´sarienne [9], trois analyses ont e´te´ re´alise´es : une sur l’ensemble de notre population, une sur les patientes entre´es en travail spontane´ment et une sur les patientes de´clenche´es. Nous avons compare´ dans les deux groupes : les caracte´ristiques maternelles, les caracte´ristiques a` l’admission en salle de naissance et pendant le travail, les caracte´ristiques e´chographiques et les caracte´ristiques de l’enfant a` la naissance. Le poids et la taille avant grossesse ont e´te´ obtenus a` partir des donne´es rapporte´es par les patientes. Si elles ne les connaissaient pas, le poids et la taille avant grossesse e´taient ceux mesure´s lors de la premie`re consultation, avant 16 SA. L’aˆge gestationnel de la grossesse e´tait de´termine´ par la mesure de la longueur cranio-caudale au premier trimestre de grossesse. Devant le faible nombre de femmes admises a` 42 SA, nous avons de´cide´ de ne pas distinguer, dans notre analyse, les grossesses prolonge´es ( 41+0 SA) des admissions a` terme de´passe´ ( 42+0 SA). Le faux-travail e´tait de´fini par la pre´sence de contractions ute´rines douloureuses, sans modification du col, ayant motive´ une consultation en urgence au cours de laquelle une injection intramusculaire de salbutamol a e´te´ re´alise´e et a interrompu les contractions. La stagnation de la dilatation e´tait de´finie par deux touchers vaginaux conse´cutifs, re´alise´s a` plus d’une heure d’intervalle, retrouvant le meˆme niveau de dilatation malgre´ une dynamique ute´rine satisfaisante (3 a` 5 contractions ute´rines par 10 minutes). Les donne´es, recueillies a` partir du dossier me´dical de chaque patiente, ont e´te´ saisies sur un logiciel de gestion de donne´es (Tableur Excel). La population est de´crite par des effectifs et des pourcentages pour les variables qualitatives et cate´gorielles et par des moyennes  e´cart-types pour les variables quantitatives. L’analyse principale concernant l’acte de ce´sarienne (oui/non) a e´te´ re´alise´e par le test du Chi2 (ou le test exact de Fisher le cas e´che´ant) pour les parame`tres qualitatifs et par le test de Student (ou par le test de Kruskal-Wallis si conditions de Student non respecte´es, ve´rifie´es par le test de Shapiro-Wilk) pour les parame`tres quantitatifs. Les analyses secondaires ont e´te´ re´alise´es selon les meˆmes me´thodes. L’analyse multivarie´e a e´te´ re´alise´e avec un mode`le de re´gression logistique avec la ce´sarienne comme variable de´pendante et une me´thode de se´lection stepwise. Les variables candidates ont e´te´ se´lectionne´es selon leur pertinence clinique et statistique lors de l’analyse univarie´e. Le mode`le final est pre´sente´ avec les odds ratios ajuste´s (aOR) et leur intervalle de confiance a` 95 %. Toutes les analyses ont e´te´ re´alise´es en formulation pour un risque de premie`re espe`ce bilate´ral de 5 % sous STATA V10 (Stata Corp, College Station, Texas, E´tats-Unis). 3. Re´sultats Pendant la pe´riode d’e´tude, 7094 femmes ont accouche´ dont 657 obe`ses. Deux cent vingt-cinq d’entre elles e´taient des primipares. Parmi elles, 213 re´pondaient aux crite`res d’inclusion.

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Les caracte´ristiques maternelles et obste´tricales de la population sont de´crites dans le Tableau 1. Le taux de ce´sarienne pour l’ensemble de la population e´tudie´e e´tait de 28 % (59/213). Il e´tait de 18 % (23/129) chez les femmes entre´es en travail spontane´ment et de 43 % (36/84) chez les femmes de´clenche´es. Les ce´sariennes e´taient re´alise´es dans 59 % des cas au cours de la premie`re phase du travail. Les principaux motifs de ce´sarienne e´taient la dystocie du travail et la suspicion d’asphyxie fœtale. 3.1. Facteurs connus avant l’entre´e en salle de naissance L’aˆge maternel est un facteur associe´ a` l’e´chec d’IVB. Au total, 58 % des femmes de plus de 35 ans ont e´te´ ce´sarise´es. En cas de DT, ce nombre montait a` 78 % (versus < 25 ans : 52 %, 25–29 ans : 33 % et 30–34 ans : 26 %, p = 0,04). L’e´chec d’IVB e´tait significativement augmente´ chez les femmes mesurant moins de 165 cm (Tableau 2). Plus de la moitie´ des patientes avait un gain de poids supe´rieur aux recommandations de l’Institute of Medicine (IOM), soit supe´rieur a` 9 kg. Leur taux d’e´chec d’IVB e´tait significativement augmente´, notamment en cas de travail spontane´ (25 % vs 11 % en cas de prise de poids conforme aux recommandations, p = 0,04). Nous n’avons pas retrouve´ d’association significative entre le taux de ce´sarienne et le degre´ d’obe´site´, le tabagisme ou la pre´sence de comorbidite´. Tableau 1 Caracte´ristiques maternelles et obste´tricales de la population e´tudie´e. Analyse univarie´e. Description de la population (n = 213) Aˆge (anne´es), moy  DS Ethniea, n (%) Caucasienne Afrique noire Afrique du nord Autre Tabagisme pendant la grossesseb, n (%) Recours a` la PMA, n (%) Taille (cm), moy  DS IMC pre´conceptionnel, me´diane (min, max) Prise de poids, moy  DS Comorbidite´s obste´tricalesc, n (%) Terme (SA), moy  DS De´clenchement, n (%) Indication, n (%) Comorbidite´ RPM Terme de´passe´ Suspicion RCIU ARCF Suspicion macrosomie Autres Association de plusieurs motifs Mode d’accouchement, n (%) Voie basse spontane´e Extraction intrumentale Ce´sarienne Indications, n (%) Dystocie du travaild Suspicion d’asphyxie fœtale E´chec de de´clenchement Suspicion de SFC Association de plusieurs motifs Poids de l’enfant a` la naissance (grammes), moy  DS

27,6  4,8 185 (92) 8 (4) 4 (2) 4 (2) 54 (26) 11 (5) 163  6 33,3 (30–54,1) 10,1  7,3 63 (30) 39+4  1+2 84 (39)

Tableau 2 Caracte´ristiques de la population e´tudie´e connues avant l’entre´e en salle de naissance. Analyse univarie´e. Variables, n (%)

119 (56) 35(16) 59 (28) 35 (59) 31 (53) 10 (17) 3 (5) 20 (34) 3334  470

SFC : souffrance fœtale chronique. a Donne´es manquantes (DM) : 2 (1 %). b DM : 5 (2 %). c Troubles tensionnels (51 %) et diabe`te gestationnel (49 %). d Dystocie du travail : englobe les stagnations de la dilatation et la suspicion de disproportion fœtopelvienne.

Population globale (n = 213) AVB n = 154

Aˆge maternel < 25 ans 25–29 ans 30–34 ans  35 ans Taille  165 cm > 165 cm IMC pre´conceptionnel Classe I Classe II Classe III Prise de poids < 10 kg  10 kg Fumeuse Oui Non Comorbidite´s Oui Non

Ce´sarienne n = 59

p 0,006

42 65 39 8

(68) (80) (76) (42)

20 16 12 11

(32) (20) (24) (58) 0,04

94 (68) 60 (81)

45 (32) 14 (19)

101 (73) 41 (72) 12 (67)

37 (27) 16 (28) 6 (33)

74 (79) 76 (66)

20 (21) 39 (34)

38 (70) 112 (73)

16 (30) 42 (27)

43 (72) 111 (73)

17 (28) 42 (27)

0,84

0,04

0,74

0,9

Ens. population : ensemble de la population ; AVB : accouchement par voie basse.

3.2. Caracte´ristiques a` l’admission en salle de naissance Les femmes admises a` 39 SA avaient un taux d’AVB nettement supe´rieur aux autres femmes. Ce re´sultat e´tait significatif en cas de travail spontane´ et a` la limite de la significativite´ en cas de DT. Par contre, le taux de ce´sarienne e´tait significativement augmente´ chez les patientes entre´es en travail a` 37 SA (n = 16 soit 8 % de la population) et a` partir de 41 SA (n = 56 soit 26 % de la population). Un faux-travail ou un col favorable a` l’admission e´tait corre´le´ a` la re´ussite de l’IVB dans plus de 80 % des cas (Tableau 3). Le taux de ce´sarienne e´tait significativement augmente´ en cas de DT, surtout en cas de grossesse prolonge´e, puisque 67 % des femmes e´taient alors ce´sarise´es contre 23 % en l’absence de DT pour ce motif (p < 0,001). En revanche, ni le mode de de´clenchement Tableau 3 Caracte´ristiques de la population e´tudie´e connues a` l’entre´e en travail. Analyse univarie´e. Variables, n (%)

33 (39) 27 (32) 21 (25) 12 (14) 9 (11) 6 (7) 3 (4) 23 (10)

757

Faux-travail Oui Non Terme a` l’admission 37 SA 38 SA 39 SA 40 SA  41 SA Bishop a` l’admission 1 *DT : de´clenchement du travail.

Population globale (n = 213) AVB n = 154

Ce´sar n = 59

27 (87) 127 (70)

4 (13) 55 (30)

p 0,05

0,01 9 18 42 51 34

(56) (69) (91) (74) (61)

7 8 4 18 22

(44) (31) (9) (26) (39) < 0,001

71 (62) 83 (84)

43 (38) 16 (16)

48 (57) 106 (82)

36 (43) 23 (18)

43 (56) 5 (83)

34 (44) 1 (17)

32 (65) 16 (47)

17 (35) 18 (53)

< 0,001

0,39

0,1

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utilise´, ni le recours successif a` plusieurs techniques de de´clenchement n’e´taient corre´le´s a` l’e´chec d’IVB.

Tableau 5 Caracte´ristiques ne´onatales dans la population e´tudie´e. Analyse univarie´e. Variables

3.3. Caracte´ristiques au cours du travail

3.4. Caracte´ristiques fœtales Le sexe fœtal n’e´tait pas corre´le´ a` l’e´chec d’IVB (Tableau 5). Il existait une association significative entre l’e´chec d’IVB et la suspicion de macrosomie lors d’une estimation de poids fœtale Tableau 4 Caracte´ristiques obste´tricales de la population e´tudie´e, au cours du travail. Analyse univarie´e.

The´rapeutiques au cours du travail Ocytocine, n (%) Oui Non Salbutamol, n (%) Oui Non Trinitrine, n (%) Oui Non Stagnation au cours du travail, n (%) Oui Non Nombre d’e´pisodes, n (%) 1 >1 Dilatation lors du premier e´pisode, n (%) < 5 cm 5–7 cm > 7 cm APD, n (%) Oui Non Aspect du liquide amniotique, n (%) Clair Me´conial ou teinte´ ARCF, n (%) Oui Non

Ce´sarienne n = 59

AVB n = 154

Il n’a pas e´te´ retrouve´ de corre´lation entre le taux d’e´chec d’IVB et le recours a` l’oxytocine ou au salbutamol, la rupture artificielle ou non des membranes et l’importance de la dilatation du col au moment de la rupture (re´sultats non rapporte´s dans le tableau). La pre´sence d’un liquide teinte´ ou me´conial e´tait significativement associe´e a` la re´alisation d’une ce´sarienne. Cette diffe´rence s’observait surtout chez les femmes entre´es en travail spontane´ avec 29 % de ce´sarienne en cas de liquide amniotique (LA) me´conial ou teinte´ contre 12 % en cas de LA clair (p = 0,02). Le recours a` une analge´sie pe´ridurale (APD) e´tait significativement associe´ a` la re´ussite de l’IVB, particulie`rement en cas de travail spontane´ (AVB = 85 % vs 40 % en l’absence d’APD, p = 0,04). Par contre, le recours a` la trinitrine pour hyperactivite´ ute´rine e´tait corre´le´ a` l’e´chec d’IVB. En cas de DT, le taux de ce´sarienne e´tait de 83 % chez les femmes ayant rec¸u de la trinitrine contre 28 % chez les autres (p = 0,01) (Tableau 4). Les patientes ayant stagne´ plus d’une heure a` la meˆme dilatation pre´sentaient un taux de ce´sarienne significativement plus e´leve´ (32 % vs 14 %, p = 0,002). Ceci e´tait d’autant plus vrai que le premier e´pisode de stagnation survenait au-dela` de 7 cm de dilatation. Le nombre d’e´pisodes n’avait, par contre, pas d’influence.

Variables

Population globale (n = 213)

Population globale (n = 199) AVB n = 154 (77)

Ce´sariennea n = 45 (23)

138 (79) 16 (67)

37 (21) 8 (33)

10 (67) 144 (78)

5 (33) 40 (21)

9 (50) 145 (80)

9 (50) 36 (20)

65 (68) 89 (86)

34 (32) 14 (14)

47 (69) 18 (64)

21 (31) 10 (36)

132 (81) 17 (61) 5 (56)

30 (19) 11 (39) 4 (44)

p

0,18

0,34

0,004

0,002

Sexe fœtale, n (%) Masculin Fe´minin EPF a` 36 SAa < 108 10–908 > 908 DM Poids de naissancea, n (%) < 108 10–908 > 908 PC a` la naissance, n (%) < 35 cm  35 cm DM

p 0,11

78 (68) 76 (78)

37 (32) 22 (22)

15 (75) 79 (74) 3 (27) 57

5 (25) 28 (26) 8 (73) 18

26 (72) 120 (74) 7 (50)

10 (28) 42 (26) 7 (50)

88 (82) 58 (64) 8

19 (18) 33 (36) 7

0,008

0,16

0,003

DM : donne´es manquantes. a Percentile audipog.

(EPF) re´alise´e au-dela` de 36 SA (taux de ce´sarienne = 73 % pour une EPF > 908 percentile vs 26 % pour une EPF comprise entre le 108 et le 908 percentile, p = 0,008). De plus, un pe´rime`tre craˆnien (PC) a` la naissance supe´rieur a` 35 cm e´tait corre´le´ a` un taux e´leve´ de ce´sarienne, particulie`rement en cas de DT (66 % vs 25 % pour les PC infe´rieur a` 35 cm, p < 0,001) Nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative concernant le pH arte´riel au cordon et l’Apgar infe´rieur a` 7 a` 5 minutes de vie, entre les groupes « ce´sarienne » et « AVB ». 3.5. Facteurs associe´s a` l’e´chec d’IVB en analyse multivarie´e Le DT est le facteur pre´dictif le plus significatif d’e´chec d’IVB. L’aˆge gestationnel le plus favorable pour l’AVB est 39 SA. Le risque d’e´chec d’IVB est augmente´ en cas de grossesse prolonge´e ou de terme de´passe´. La pre´sence d’un liquide me´conial ou teinte´, ou la ne´cessite´ de recourir a` la trinitrine sont des facteurs associe´s a` l’e´chec d’IVB (Tableau 6). Enfin, certaines caracte´ristiques ne´onatales sont e´galement corre´le´es a` la survenue d’une ce´sarienne non programme´e : un PC supe´rieur a` 35 cm et une macrosomie ave´re´e. L’aˆge, la taille et l’IMC maternels, la pre´sence d’un faux travail, la prise de poids au cours de la grossesse, le bishop a` l’admission ou encore une stagnation de plus d’une heure au cours du travail ne sont pas des facteurs significatifs en analyse multivarie´e.

0,64

0,02

0,05 151 (79) 3 (43)

41 (21) 4 (57)

111 (77) 43 (63)

34 (23) 25 (37)

85 (70) 69 (76)

37 (30) 22 (24)

0,04

0,32

AVB : accouchement par voie basse ; APD : analge´sie pe´ridurale ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal. a Exclusion des femmes ce´sarise´es avant travail pour e´chec de de´clenchement.

Tableau 6 Facteurs pre´dictifs de ce´sarienne chez les obe`ses en intention de voie basse, analyse multivarie´e par re´gression logistique.

ˆ ge gestationnel a` l’accouchement :  41 SAa A ˆ ge gestationnel a` l’accouchement : 40 SAa A DT Trinitrine LA me´conial ou teinte´ Poids de naissance > 908 percentile Audipog PC a` la naissance  35 cm

OR

[IC 95 %]

p

10,79 7,38 4,33 5,49 2,57 5,58 3,1

[1,72–67,59] [1,21–45,04] [1,75–10,68] [1,39–21,65] [1,03–6,42] [1,14–27,27] [1,21–7,96]

0,01 0,03 0,001 0,02 0,04 0,03 0,02

Variables inte´gre´es : aˆge maternel, taille  1,65 m, IMC pre´conceptionnel, comorbidite´s, prise de poids, faux-travail, de´clenchement du travail, bishop a` l’admission, usage d’ocytocine, usage de trinitrine, usage de salbutamol, liquide amniotique teinte´ ou me´conial, stagnation au cours du travail, terme a` l’admission, anesthe´sie pe´ridurale, poids de naissance, pe´rime`tre craˆnien a` la naissance. a Seuls les facteurs significatifs ont e´te´ rapporte´s en comparaison a` 39 SA.

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4. Discussion La re´partition des niveaux d’IMC de notre e´tude est superposable a` celle de´crite par l’enqueˆte Obe´pi 2012 et donc repre´sentative de la population franc¸aise [2]. Dans notre se´rie, les taux de ce´sarienne et de DT e´taient respectivement de 28 % et 39 %. Ils sont comparables a` ceux de la litte´rature, respectivement compris entre 18,5 % et 38,7 % [6,7,10,11] et entre 34 % et 47 % [5,12,13]. Comme dans les travaux de Vahratian et al. et Bergholt et al., plus de la moitie´ des ce´sariennes ont e´te´ re´alise´es au cours de la premie`re phase du travail avec pour principaux motifs une dystocie et/ou une suspicion d’asphyxie fœtale [7,14]. Cette e´tude nous a permis de de´terminer, en analyse multivarie´e, six facteurs pre´dictifs de l’e´chec d’IVB chez les femmes obe`ses primipares : le DT, la grossesse prolonge´e, la macrosomie confirme´e, le pe´rime`tre craˆnien (PC) de l’enfant a` la naissance supe´rieur a` 35 cm, le LA teinte´ ou me´conial et le recours a` la trinitrine. En revanche, l’aˆge maternel, la prise de poids, l’IMC pre´conceptionnel et le Bishop a` l’admission n’e´taient pas des e´le´ments significatifs en analyse multivarie´e. En dehors de l’usage de la trinitrine et du PC a` la naissance supe´rieur a` 35 cm, les facteurs pre´dictifs de l’e´chec d’IVB retrouve´s dans cette e´tude e´taient des facteurs de risque connus pour l’ensemble des parturientes inde´pendamment de leur IMC [7,9,15– 18]. Dans la litte´rature, le taux de DT augmente paralle`lement a` l’augmentation de l’IMC [3,14,19] et le taux d’e´chec de DT est plus important chez l’obe`se et la primipare [9,20]. Chez les femmes obe`ses, plus encore que dans la population ge´ne´rale, les de´cisions de de´clenchement doivent eˆtre justifie´es. Il existe e´galement une augmentation du risque de ce´sarienne a` partir de 41 SA [10,11]. En l’absence de comorbidite´, la grossesse prolonge´e est le principal motif de DT [19] et un de ses facteurs de risque est l’obe´site´ [3,11]. Dans notre e´tude, l’e´chec de l’IVB e´tait infe´rieur a` 10 % en cas d’admission a` 39SA, quel que soit le mode d’entre´e en travail, tandis qu’a` partir de 41 SA, le risque de ce´sarienne e´tait tre`s augmente´ (aOR = 10,79 [1,72–67,59]). Caughey et al. affirment que le taux global de ce´sarienne chez les femmes pour qui l’expectative a e´te´ pre´fe´re´e a` 39 SA est plus important que chez les femmes de´clenche´es a` 39SA (aOR = 1,39 [1,29–2,53])[21]. Ceci conduit a` s’interroger sur la pertinence d’une proposition de de´clenchement plus pre´coce chez la primipare obe`se. Comme dans la litte´rature, nous avons retrouve´ un taux de ce´sarienne augmente´ en cas de macrosomie ave´re´e a` la naissance [7]. Les EPF semblaient pre´senter un inte´reˆt pre´dictif lorsqu’elles e´taient re´alise´es au-dela` de 36 SA. Une suspicion de macrosomie a` ce terme e´tait associe´e a` la survenue d’une ce´sarienne dans 73 % des cas. Dans notre se´rie, un PC a` la naissance supe´rieur a` 35 cm e´tait un facteur d’e´chec d’IVB. Une estimation e´chographique du PC fœtal a` l’entre´e en salle de naissance pourrait eˆtre un bon indicateur du risque de ce´sarienne. Cette mesure pourrait cependant s’ave´rer difficile a` re´aliser en fonction de l’e´paisseur de la paroi abdominale et du niveau de pre´sentation fœtale. En pratique clinique, il semble de´licat de se fonder sur les donne´es e´chographiques a` terme pour e´valuer le risque d’e´chec d’IVB. Parmi les the´rapeutiques utilise´es au cours du travail, seule la trinitrine semblait eˆtre corre´le´e au risque d’e´chec d’IVB. Cette mole´cule n’a pas l’autorisation de mise sur le marche´ en obste´trique mais est pourtant utilise´e couramment pour ses proprie´te´s myorelaxantes en cas d’hypertonie ute´rine, qu’elle soit spontane´e ou induite par un me´susage de l’oxytocine [22]. Son usage en obste´trique a cependant e´te´ tre`s peu e´tudie´. Il est impossible de de´terminer si l’augmentation observe´e du taux de ce´sarienne est lie´e au produit pharmaceutique en lui-meˆme ou a` son contexte d’utilisation. Il est e´galement impossible de savoir s’il s’agit d’un facteur propre a` l’obe`se ou commun a` toutes les patientes.

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Celles dont le col se dilatait re´gulie`rement, sans pe´riode de stagnation, accouchaient plus souvent par voie basse. En revanche, avoir une premie`re stagnation tardive, au-dela` de 7 cm, semblait eˆtre de mauvais pronostic. L’e´tude de Zhang et al. nous permet d’e´voquer une possible explication [23]. Apre`s avoir examine´ le de´roulement du travail de 62 415 femmes de tout poids entre´es en travail spontane´ment, ils ont estime´ que la dure´e moyenne pour acque´rir un centime`tre de dilatation e´tait de 1,3 h (95e percentile : 6,4 h) entre 4 et 5 cm et de 0,8 h (95e percentile : 3,2 h) entre 5 et 6 cm. Au-dela` de 6 cm, elle e´tait relativement constante a` 0,5 h avec un 95e percentile infe´rieur a` 2 h. Dans notre analyse, le diagnostic de stagnation e´tait porte´ apre`s une heure a` la meˆme dilatation. Cette dure´e de stagnation parait ne´gligeable a` une dilatation ou` le 95e percentile se situe a` 3 ou 6 h mais identifie mieux les situations dystociques lorsque la dilatation est plus avance´e avec un 95e percentile de l’ordre de 2 h. Lors de la grossesse, l’IOM recommande un gain de poids compris entre 5 et 9 kg pour les patientes obe`ses [24]. Plus de la moitie´ des femmes de notre e´tude avait un gain de poids supe´rieur aux recommandations. Comme dans la litte´rature, leur taux de ce´sarienne e´tait significativement augmente´, surtout en cas de travail spontane´ [14]. Re´duire le taux de ce´sarienne chez l’obe`se commence donc de`s le de´but de la grossesse par une e´ducation die´te´tique de la patiente. Contrairement a` ce qui est de´crit dans la litte´rature [6,7,19], le taux de ce´sarienne dans notre se´rie n’e´tait pas corre´le´ a` la classe d’IMC. Cette diffe´rence peut peut-eˆtre s’expliquer par un manque de puissance, mais il est e´galement possible que l’IMC ne soit tout simplement pas le meilleur outil pour estimer le risque d’issues obste´tricales de´favorables dans une population de femmes obe`ses. Il semble que le taux de ce´sarienne augmente lorsque la graisse a une re´partition a` pre´dominance centrale [25]. Forts de cet argument, certains auteurs proposent de nouveaux outils qui semblent avoir une meilleure association statistique avec la survenue de ce´sarienne que l’IMC : la mesure du tour de taille avant 14 SA et la mesure e´chographique de la graisse sous-cutane´e abdominale entre 18 et 22 SA [25,26]. Compte tenu du caracte`re re´trospectif de notre e´tude, nous ne pouvons pas exclure qu’il existe des facteurs confondants que nous ayons omis d’analyser. De plus les nombreuses donne´es manquantes, notamment e´chographiques, peuvent eˆtre a` l’origine d’un manque de puissance. Le poids pre´conceptionnel et la taille e´taient ceux rapporte´s par les patientes. Il a e´te´ montre´ que les femmes, et particulie`rement les obe`ses, avaient tendance a` sous-estimer leur poids tandis qu’elles surestimaient leur taille [27]. Il est donc possible que certaines femmes ne soient pas place´es dans la cate´gorie d’IMC qui leur corresponde re´ellement.

5. Conclusion En conclusion, les facteurs de risque d’e´chec d’IVB retrouve´s dans notre population d’obe`ses e´taient finalement les meˆmes que ceux observe´s dans la population ge´ne´rale (DT, LA teinte´ ou me´conial, macrosomie, grossesse prolonge´e, PC de l’enfant a` la naissance supe´rieur a` 35 cm, recours a` la trinitrine). Notre e´tude n’avait pas la puissance suffisante pour de´velopper un mode`le capable d’estimer le risque d’e´chec lorsque plusieurs facteurs de´favorables e´taient re´unis. L’admission en salle de naissance a` 39SA e´tait un facteur de bon pronostic quel que soit le mode d’entre´e en travail. En l’absence de contre-indication, l’IVB doit rester l’option prioritaire chez la femme obe`se. Contrairement a` ce qui est de´crit dans la litte´rature, nous n’avons pas observe´ de corre´lation significative entre le taux d’e´chec d’IVB et l’IMC pre´conceptionnel. En revanche, une prise de poids supe´rieure aux recommandations augmentait significativement le taux de ce´sarienne en analyse univarie´e. Il apparaıˆt que l’IMC pre´conceptionnel

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n’est pas l’indicateur le plus pertinent du risque d’e´volution de´favorable d’une IVB chez la primipare obe`se. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Charles MA, Eschwe`ge E, Basdevant A. Monitoring the obesity epidemic in France: the Obepi surveys 1997-2006. Obesity (Silver Spring) 2008;16(9): 2182–6. http://dx.doi.org/10.1038/oby.2008.285. [2] Report of a WHO consultation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. World Health Organ Tech Rep Ser 2000;894. i–xii, 1–253. [3] Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, Rankin J, Wilkinson J, Lang R, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev Off J Int Assoc Study Obes 2008;9:635–83. [4] Davies GAL, Maxwell C, McLeod L, Gagnon R, Basso M, Bos H, et al. SOGC Clinical Practice Guidelines: obesity in pregnancy. No. 239, February 2010. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet 2010;110:167–73. [5] Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord J Int Assoc Study Obes 2001;25:1175–82. [6] Poobalan AS, Aucott LS, Gurung T, Smith WCS, Bhattacharya S. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women–systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes Rev Off J Int Assoc Study Obes 2009;10:28–35. [7] Bergholt T, Lim LK, Jørgensen JS, Robson MS. Maternal body mass index in the first trimester and risk of cesarean delivery in nulliparous women in spontaneous labor. Am J Obstet Gynecol 2007;196. 163.e1–5. [8] Lucas DN. The 30 minute decision to delivery time is unrealistic in morbidly obese women. Int J Obstet Anesth 2010;19:431–5. [9] Maslow AS, Sweeny AL. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstet Gynecol 2000;95:917–22. [10] Vahratian A, Siega-Riz AM, Savitz DA, Zhang J. Maternal pre-pregnancy overweight and obesity and the risk of cesarean delivery in nulliparous women. Ann Epidemiol 2005;15:467–74. [11] Arrowsmith S, Wray S, Quenby S. Maternal obesity and labour complications following induction of labour in prolonged pregnancy. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2011;118:578–88.

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[Predictors of failed trial of labor in obese nulliparous].

To identify predictors of failed trial of labour (TOL) in obese nulliparous at term...
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