254 Thoraxchirurgie 25 (1977) 2 5 4 - 2 6 5 © Georg Thieme Verlag Stuttgart
Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie (Karotis-Doppler-Untersuchung) Pre- and Postoperative Doppler-Ultrasound Measurements in Carotid Artery Surgery (Carotid Artery Doppler)
Zusammenfassung
Summary
Die zuverlässige Evaluation der Perfusionsverhältnisse in den Aa. carotides mit Doppler-Ultraschall basiert auf der systematischen Erfassung der Strömungsverhältnisse in den Endästen der Aa. ophthalmicae (A. supratrochlearis und A. supraorbitalis) und der Aa. carotides communes. Die Diagnostik stützt sich auf 8 Parameter und liefert Aussagen über die Durchgängigkeit der Aa. carotides sowie der kollateralen Zirkulationsverhältnisse. 1500 Patienten wurden mit der Methode untersucht, ihre Treffsicherheit mit 346 Angiogrammen zu 90% ermittelt und ihr Wert in der Karotischirurgie anhand von 62 extrakraniellen Eingriffen an 55 Patienten sowie 35 temporo-cortikalen Anastomosenoperationen an 35 Patienten evaluiert.
The evaluation of carotid artery perfusion with Dopplerultrasound is based on semiquantitative measurements of blood flow in the terminal branches of the ophthalmic arteries (supratrochlear and supraorbital artery) and the common carotid arteries. Diagnosis is performed with a set of 8 parameters and informs about obstructions in the carotid artery as well as the collateral circulation. The method was applied on 1500 patients of whom 340 underwent angiography and has proved to be about 90% reliable. Its value in carotid artery surgery was evaluated with 62 extracranial reconstructive operations on 55 patients and 35 iatrogene anastomoses between the temporal superficial and a branch of the middle cerebral artery on 35 patients.
Key-Words: Cerebral blood flow - Indication of cerebral angiography - Carotid artery stenosis - Intra- and postoperativ evaluation.
Nichtinvasive Untersuchungsmethoden (Screeningmethoden) zur zuverlässigen Diagnose und Therapiekontrolle von Stenosen der A. carotis sollen die Lücke zwischen relativ unzuverlässigen Verfahren, wie Palpation und Auskultation einerseits, und invasiven Techniken, wie Angiographie oder intraarterielle Xenon-Clearance andererseits, überbrücken (3,7,8,11). Die perkutane Anwendung von bidirektionalen Doppler-Ultraschallgeräten hat sich bezüglich der Diagnostik solcher Stenosen als vielversprechend erwiesen (1, 2, 4—6,9). Die Geräte erlauben die Evaluation von Strömungsrichtung und — semiquantitativ reproduzierbar — inkonstanter Strömungsgeschwindigkeit, beides Parameter des Blutflusses in einem Gefäß. Da die genaue räumliche Beziehung zwischen Doppler-Meßsonde und Gefäßachse nicht bekannt ist, wird ein systematischer Untersuchungsablauf benötigt, der ein Maximum an Information bezüglich der Durchgängigkeit einer A. carotis liefert. Dieses Prozedere schließt neben Messungen des
Ist-Zustandes des Blutflusses auch Manipulationen in Form von Kompressionen eines oder mehrerer zuführender Gefäße ein, wobei die Veränderungen der Strömungsparameter als diagnostische Kriterien verwertet werden. So kommt der Reaktion der Strömung in der A. supraorbitalis auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis im sog. „Dopplerophthalmischen Test" diagnostischer Wert zu (2). Strömungsabnahme in der A. supratrochlearis auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis oder A. facialis korreliert gut mit schweren Obstruktionen in der A. carotis interna (5). Die Doppier-Untersuchungstechnik wird an verschiedenen Instituten mit verschiedenen Kriteriensätzen durchgeführt, so daß der Name „Doppler-Untersuchung der A. carotis" noch nicht ein einheitliches Verfahren zur Diagnose und Therapiekontrolle von Karotisstenosen impliziert. Wir präsentieren ein Untersuchungsverfahren, das auf einem Satz von 8 Kriterien basiert und Information bezüglich der
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H.M. Keller, W.E. Meier, Y. Yonekawa Neurologische Klinik (Prof. Dr. G. Baumgartner), Chirurgische Klinik A (Prof. Dr. Ä. Senning), Neurochirurgische Klinik (Prof. Dr. G.M. Yasargil) des Kantonsspitals Zürich
Karotisperfusion bei normal durchgängiger Arterie und bei hämodynamisch wirksamen Obstruktionen (Lumeneinengungen von mehr als 50% des Gefäßquerschnitts) mit hoher Zuverlässigkeit liefert. Bei der Untersuchung werden zudem die Kollateralkreisläufe erfaßt (Circulus arteriosus Willisii, Anastomosen zwischen Ästen der A. carotis externa und interna) und bei einer Obstruktion das Maß der Kompensation durch diese Kollateralen abschätzbar. Während einer extrakraniellen Lumen-rekonstruktiven Operation an der A. carotis liefert das Verfahren unmittelbar Information, ob die Perfusion durch den Eingriff verbessert wird. Postoperative Untersuchungen helfen, die Kurzund Langzeitwirkung der chirurgischen Intervention auf die intrakranielle Hämodynamik zu beurteilen und eventuelle Komplikationen zu erfassen. Apparatives System (Abb. 1) Die minimale apparative Ausrüstung für eine zuverlässige Diagnose und Therapiekontrolle von Karotisstenosen erfordert ein bidirektionales Doppler-Ultraschallgerät (wir verwenden das Gerät Parks 806, Parks Electronic Laboratory, Beaverton, Oregon USA, das auf der Basis von kontinuierlich emitiertem Ultraschall
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arbeitet) mit Stereokopfhörern und Dopplersonde, einen 2-Kanalschreiber mit einem Frequenzbereich von 0 bis ca. 50 Hertz und eine Fußtaste für die Umschaltung des Schreibers von langsamer (1—5 mm pro sec) auf schnelle Schreibgeschwindigkeit (25 mm pro sec). Auf diese Weise bleiben beide Hände des Untersuchers für die Plazierung der Meßsonde und die erforderlichen Kompressionsmanöver frei. Allenfalls kann die Meßsonde mit einer Klammer fixiert werden, die zwischen den Zähnen gehalten wird, so daß mehrere Arterien simultan komprimiert werden können. Für eine erweiterte Diagnostik verwenden wir zusätzlich einen nachgeschalteten, EKG-getriggerten Mittelwertrechner (5). Damit werden zeitliche Beziehungen zwischen R-Zacke des EKG und systolischer Anstiegsphase der Strömungssignale besser dokumentierbar, ist jedoch für eine Routinediagnostik nicht unbedingt erforderlich. Die Meßsonde wird so über dem Zielgefäß plaziert, daß maximale Strömungssignale resultieren (optimale Sondenposition). Damit werden die nicht genau quantifizierbaren Strömungssignale reproduzierbar und Vergleichsmessungen am gleichen Patienten sinnvoll. Die Strömungssignale werden dem Untersucher mit den Stereokopf-
hörern akustisch zugeführt, wobei die Strömungs-
Abb. 1 Minimales apparatives System für eine zuverlässige Karotisdoppler-Untersuchung. 1 bidirektionales Doppler-Ultraschallgerät 2 Stereokopfhörer für die akustische Strömungssignalerfassung 3 2-Kanal-Schreiber mit Bandbreite 0-50 Hertz 4 Fußtaste für Schreibgeschwindigkeit 25 mm/sec 5 Dopplersonde mit Sende- und Empfangskristall 6 Ankopplungspaste , Aquasonic" für Kristall-Hautkontakt Zur Erfassung der zeitlichen Beziehung zwischen R-Zacke des EKG und Anstiegspunkt der systolischen Strömung wären noch ein EKG-Verstärker und ein EKG-getriggerter Mittelwertrechner erforderlich. Fig. 1 Minimal equipment for carotid-artery-Doppler examination. 1 bidirectional continuous-wave Doppler Ultrasound 4 footswitch for 5 and 25 mm per second recording device 5 Doppler probe with piecoelectric cristals 2 stereo earphones to detect flow signals acoustically 6 "Aquasonic" ointment for impedance coupling 3 2-channel recorder (bandwidth 0 to 50 Hertz) between skin an cristals. To detect the time delay between the R-peak of the ECG and the rising phase of the systolic flow signal, an ECG amplifier and an ECG-triggered averager would additionally be necessary.
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richtung zur Meßsonde hin auf der einen Muschel, diejenige von der Sonde weg auf der andern Muschel gehört werden. Außerdem werden sie auf dem 2-Kanalschreiber registriert. Dabei zeigt der Kanal 1 die Strömung gegen die Sonde, der Kanal 2 die Strömung von der Sonde weg an. Die Impedanzankopplung zwischen den Ultraschallkristallen und der Haut wird durch ein Gel garantiert. Akustische und direkt registrierte Strömungssignale dienen dem Untersucher auch als sensorische Rückkopplung, um die Sonde in optimale Position zu bringen und in dieser Position zu halten. Die optimalen Sondenpositionen müssen bei jedem Patienten individuell aufgesucht werden, die anatomischen Variationen der Zielgefäße erlauben nur, Bereiche anzugeben, innerhalb derer das gewünschte Gefäß gefunden werden kann.
Anatomische und hämodynamische Verhältnisse Die A. opthalmica wird normalerweise vom intrakraniellen Anteil der A. carotis interna versorgt (Abb. 2). Ihre für die Untersuchung wesentlichen Endäste — die A. supratrochlearis und A. supraorbitalis — anastomosieren mit Ästen der A. carotis externa. Dadurch werden „Wasserscheiden" als Ausdruck des dynamischen Strömungsgleichgewichtes zwischen den beiden Kreisläufen definiert, und zwar in der Supraorbitalregion mit der A. temporalis superficialis, infraorbital mit der A. facialis, sowie mit entsprechenden Ästen der kontralateralen A. carotis externa. Falls eine A. carotis interna hämodynamisch signifikant obstruiert ist, kann ein Druckgradient zwischen Ästen der A. carotis externa und interna entstehen, so daß sich die Wasserscheiden nach intraorbital verschieben.
Abb. 2 Schematische Darstellung der großen zerebrale Arterien und der Meß- und Kompressionsstellen für die Karotis-Doppler-Diagnostik. Die Ultraschall-Meßsonde wird über den Aa. supratrochleares, supraorbitales und carotides communes so plaziert, daß das Strömungsignal mit maximaler Amplitude auf dem 2-Kanal Schreiber aufgezeichnet wird. Kompression zugänglicher Äste der A. carotis externa (A. temporalis superficialis (1, 2), A. facialis (3, 4), in seltenen Fällen A. infraorbitalis) und der Aa. carotides communes (5, 6) liefert zusätzliche Information bezüglich Strömungsrichtung in den Endästen der Aa. ophthalmicae sowie der Kollateralen (Circuius arteriosus, Anastomosen zwi schen Ästen der A. carotis interna und externa). Die diagnostischen Aussagen betreffen die Durchgängigkeit der Aa. carotides zwischen intrathorakalem Abgang und dem Abgang der A. ophthalmica aus dem Karotissiphon, sowie die kompensatorischen kollateralen Zirkulationsverhältnisse. (Gerade Zahlen für rechte Seite des Patienten.) Orte dynamischer Strömungsgleichgewichte (Wasserscheiden). Fig. 2 Schematic representation of the major cerebral arteries and measurement localisation with compression points for carotid artery Doppler examination. The Doppler probe is placed manually over the supratrochlear, supraorbital, and common carotid arteries with maximum signals shown on the 2-channel recorder. Compression of superficial temporal (1, 2), facial (3, 4), in rare cases infraorbital, and common carotid arteries (5, 6) give additional information in flow direction in the terminal branches of the ophthalmic arteries and the collateral circulation between branches of the external and internal carotid artery system, as well as in the circle of Willis at the brain base. Perfusion in the carotid artery between its intrathoracic origin and the branching of the ophthalmic artery and the collateral circulatory system are described in the diagnosis. (Odd numbers for patient's left side, localisation of dynamic flow equilibrum,i.e. watersheds).
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Dabei kommt es zu einer inversen, d.h. retroBlutgefäß sicher zu bestimmen. Folgende 8 graden Perfusion der A. supratrochlearis und/ Kriterien werden systematisch geprüft: oder A. supraorbitalis (2, 5, 9), was diagnostisch 1. Strömungssignal — Veränderungen in der A. mit Doppler-Ultraschall erfaßbar wird. Die wichsupratrochlearis auf Kompression der A. tigste Kommunikation zwischen allen zuführentemporalis superficialis, A. facialis und A. den Hirngefäßen — Aa. carotides und vertebrainfraorbitalis (Bestimmung der Strömungstes — ist jedoch der Circulus arteriosus Willisii richtung). an der Hirnbasis. Durch dieses Ringsystem wernormal keine Veränderung oder geringe Zuden Druckdifferenzen zwischen den einzelnen nahme zuführenden Arterien ausgeglichen. Diese wichpathol Abnahme oder Richtungsumkehr. tige Kollaterale ist jedoch nur bei 25% aller Personen voll ausgebildet. Falls eine A. carotis hämo- 2. Differenz der Strömungspulsamplituden der A. supratrochleares. dynamisch signifikant stenosiert ist, können die normal weniger als 40% A. opthalmica und ihre Endäste normale Perfusionsverhältnisse aufweisen, wenn die Obstruktion pathol. mehr als 40%. infolge des resultierenden Druckgradienten durch 3. Strömungssignal — Veränderungen in der A. die Aa. communicantes von der kontralateralen supraorbitalis auf Kompression der A. temintrakraniellen Portion der A. carotis interna poralis superficialis (Bestimmung der Ströoder von vertebrobasilär her ausgeglichen wird. mungsrichtung, sog. Doppler-ophthalmischer Diese kollaterale kompensatorische KreislaufsiTest bzw. Temporalisreaktion [2]). tuation wird durch Kompression der Aa. carotides normal deutliche Zunahme communes Doppler-sonographisch erfaßbar. Das pathol. Abnahme oder Richtungsumkehr. Perfusionsvolumen der A. carotis communis 4. Differenz der Strömungspulsamplituden der verteilt sich an der Karotisbifurkation auf ExAa. supraorbitales. terna- und Internakreislauf, wobei letzterer den normal weniger als 80% größeren Anteil erhält (6). Eine Obstruktion pathol. mehr als 80%. der A. carotis interna kann deshalb den diasto5. Strömungssignal — Veränderungen in der A. lischen Anteil des Flusses in der A. carotis supratrochlearis auf homo-, kontralaterale communis in meßbarer Weise reduzieren, was und simultan beidseitige Kompression der durch direkte Messungen über der A. carotis Aa. carotides communes (Bestimmung des communis mit Doppler-Ultraschall festgestellt zuführenden proximalen Gefäßes und der werden kann. Dabei ist differentialdiagnostisch Funktion der Aa. communicantes des Cirnoch ein reduziertes Herz-Zeitvolumen bei culus arteriosus). Aortenvitien oder Kardiomyopathien und erhöhter peripherer Widerstand infolge gesteigernormal massiver Abfall auf ipsilaterale Karotem intrakraniellen Druck oder generalisierter tiskompression (Restsignal zeigt vorzerebraler Arteriolosklerose zu berücksichtigen. handene Aa. communicantes an), keine Veränderungen oder geringe Zunahme auf kontralaterale KärotisAblauf der Untersuchung kompression. Alle Untersuchungen werden am liegenden Papathol keine Strömungsveränderungen oder tienten durchgeführt. Die Meßsonde wird manur geringe Verminderung oder Zunuell über die A. supratrochlearis, A. supranahme auf ipsilaterale Karotiskompresorbitalis und A. carotis communis in optimasion, Strömungsverminderung auf ler Position plaziert. Die so ermittelten Strökontralaterale Karotiskompression. mungssignale repräsentieren den Ist-Zustand 6. Diastolischer Anteil des Strömungssignals in des lokalen Kreislaufabschnittes, d.h. den under A. carotis communis. gestörten dynamischen Gleichgewichtszustand normal größer als eine Schreibereinheit zwischen Externa- und Internakreislauf. Zupathol. kleiner als eine Schreibereinheit. sätzliche Kompressionstests stören dieses Gleichgewicht und sind nötig, um die Strö7. Zeitliche Beziehung des systolischen Anstiegsmungsrichtung und das versorgende proximale punktes der gemittelten Strömungssignale
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der Aa. supratrochleares und supraorbitales zur R-Zacke des EKG (Externakreislauf gegenüber Internakreislauf physiologischerweise um mehr als 30msec langsamer). normal Differenz kleiner als 10msec pathol Differenz größer als 30msec. Dieses Kriterium erfordert eine EKG-getriggerte Mittelwertbildung und unterstützt Kriterium 1. In seltenen Fällen hilft es, intraorbitale Anastomosen zwischen Ästen der A. maxillaris und A. opthalmica zu objektivieren, die den Kompressionsmanövern bei Kriterium 1 entgehen. Für die Routinediagnostik kann dieses Kriterium jedoch weggelassen werden.
pulsamplituden der Aa. supraorbitales (Kriterium 4) erwiesen, da diese Differenz bei ca. 20% aller Personen im pathologischen Bereich liegt. Zuverlässigere und weniger zuverlässigere Kriterien sind jedoch in ihrer Kombination nötig, um die diagnostische Treffsicherheit der Methode optimal zu gestalten. Für die intraoperativen Messungen genügen die Kriterien 1 und 5. Resultate
1500 Patienten mit Verdacht auf zerebrovaskuläre Läsionen wurden in der Regel vor einer Angiographie mit der Karotis-Doppler-Untersuchung abgeklärt. 173 Patienten wurden auf der klinisch relevanten, 167 Patienten auf beiden 8. Systolische Wellen, Inzisur, diastolische WelSeiten und 6 Patienten ein zweites Mal nach len als Formkriterien der gemittelten Ströextrakranieller Endarteriektomie und Verdacht mungssignale der Aa. supratrochleares. auf erneute Obstruktion angiographiert. An 55 normaler jugendlicher Kreislauf weist 2 systo- Patienten wurden 62 extrakranielle Lumenlische Wellen, eine deutliche Inzisur rekonstruktive Operationen an der A. carotis und eine oder mehrere diastolische durchgeführt, darunter 3 Patienten mit einem Wellen auf. Ein normaler Alterskreis- Zweiteingriff nach postoperativen hämodynalauf (mehr als 70 Jahre) weist nur mischen Komplikationen (2 Rethrombosieruneine systolische Welle sowie eine ungen, 1 Intimadissektion), 6 Patienten mit Eindeutliche Inzisur auf. griffen an beiden Aa. carotides (2 gleichzeitig, pathol. falls Formkriterien eines 20—50 Jahre 4 sequentiell). An 35 Patienten mit nicht zualten Patienten denjenigen eines norgänglicher Stenose oder Okklusion einer A. malen 70jährigen Patienten gleichen. carotis interna (32 Patienten) oder Verschluß Dieses Kriterium kann mit Übung auch mit der A. cerebri media (3 Patienten) wurde eine Hilfe des akustischen Strömungssignals beAnastomose zwischen der A. temporalis superstimmt werden, die Mittelwertbildung dient ficialis und einem Ast der A. cerebri media anhier der Dokumentation. Die systolischen gelegt (10). 2 Patienten aus dem operierten Wellen stehen in Beziehung zur GefäßKollektiv mit Obstruktionen in beiden Aa. caroelastizität. tides wurden an einer A. carotis endarteriektomiert und auf der kontralateralen Seite mit einer Die Zuverlässigkeit der einzelnen Kriterien betemporo-cortikalen Anastomose versehen. züglich der Diagnose von Karotisobstruktionen ist in (5) detailliert beschrieben. Falls die KriteVergleich der Karotis-Doppler-Diagnosen mit den rien 1, 5, 6 oder 7 pathologisch sind, liegt mit Si- angiographischen Befunden: In Tabelle 1 werden cherheit eine gestörte Karotisperfusion vor, wobei die Befunde von 346 Angiogrammen bei 340 PaKriterium 6 die Unterscheidung zwischen Karo- tienten (inkl. 6 Zweitangiogramme nach extratisobstruktion und intrakranieller Shuntsituakranieller Endarteriektomie und Verdacht auf tion bei arterio-venösen Angiomen und Fisteln erneute Obstruktion) mit den Karotis-Dopplermöglich macht. Falls 3 und mehr Kriterien im Diagnosen verglichen. Bei beidseitig angiograpathologischen Bereich gefunden werden, kann phierten Patienten wurde die Seite mit der morebenfalls mit Sicherheit eine Karotisobstruktion phologisch stärker betroffenen A. carotis berückdiagnostiziert werden. Der Doppler-ophthalmisichtigt. 171 Obstruktionen (56 Okklusionen, sche Test (Kriterium 3) kann auch bei normal 115 Stenosen verschiedenen Grades) und 90 durchgängiger A. carotis interna bei ca. 5% unauffällige angiographische Befunde wurden aller Personen pathologisch sein. Am wenigsten richtig diagnostiziert. In 21 Fällen mit patholozuverlässig hat sich die Differenz der Strömungs- gischer Doppler-Diagnose lagen bei 11 Patien-
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Tabelle 1 Zuverlässigkeit der Karotis-Doppler-Untersuchung im Vergleich zu den angiographischen Befunden, abgeleitet von 346 Angiogrammen an 340 Patienten, inklusive 6 Zweitangiogramme nach Endarteriektomie mit Doppler-sonographischem Verdacht auf Rethrombosierung. Karotis-Doppler-Befund pathologisch
56
Okklusion Stenose
filiform
61
(39)
andere
54
(10)
normal [22]
3
[9]
33 18
distal vom Karotissiphon
21
17
Normalbefund
23
90
( ) davon extrakranielle Eingriffe,
[1]
(6) [3]
[ ] davon temporo-cortikale Anastomosenoperationen
filiforme Stenosen = Lumen um mehr als 90% eingeschränkt andere Stenosen = Lumen um 70-90% eingeschränkt (mittelgradig) bzw. um 50-70% eingeschränkt (leicht) oder Knickbildung (Kinking) distal vom Karotissiphon = Stenosen der A. cerebri media, anterior oder ophthalmica, intrakranielle Tumoren, Gefäßanomalien, arterio-venöse Shunt Situationen, Shunt Situationen von einem Karotissystem nach vertebro-basilär. Zuverlässigkeit - jeder pathologische Prozess mit pathologischem Dopplerbefund, jeder Normalbefund im Angiogramm mit normalem Dopplerbefund 81% - 17 Fälle distal vom Siphon mit normalem Dopplerbefund als richtig negativ berücksichtigt 86% - Wahrscheinlichkeit, bei pathologischem Dopplerbefund einen pathologischen morphologischen Befund im Angiogramm zu erheben 90% - Wahrscheinlichkeit, bei normalem Dopplerbefund eine Okklusion oder filiforme Stenose zu übersehen 4,5% Table 1 Reliability of carotid artery Doppler versus angiography, derived from 346 carotid artery angiograms of 340 patients. 6 patients with suspicion of reocclusion after extracranial endarterectomy are represented twice. filiform stenosis = lumen less than 10% of original value other stenosis = lumen between 10 to 30% (medium degree stenosis) resp. 30 to 50% (slight degree stenosis) of original value or kinking distal from carotid artery siphon = stenosis of middle or anterior cerebral, and ophthalmic artery, intracranial tumour, vessel malformation, arterio-venous shunt situation, shunt from carotid artery to vertebro-basilar system. Reliability - every pathological process with pathological Doppler findings, every normal angiogram with normal Doppler findings 81% - 17 patients with affections distal from carotid artery siphon and normal Doppler findings counted as correct negativ 86% - probability to find a pathological angiogram when Doppler is pathological 90% - probability to find a severe stenosis or occlusion in the angiogram when Doppler is normal 4,5%.
ten Affektionen distal vom Abgang der A. ophthalmica vor. Bei 10 Patienten wurden Shuntsituationen wegen Obstruktionen in anderen extrakraniellen zerebralen Arterien oder arteriovenösen Malformationen angiographisch dargestellt, wobei diese Affektionen Doppler-sonographisch richtig diagnostiziert wurden. Bei weiteren 23 pathologischen Doppler-Diagnosen, waren die Angiogramme unauffällig, wobei allerdings in 12 Fällen nur eine Ebene angiographisch
dargestellt wurde. Bei 24 Patienten mit unauffälligen Dopplerbefunden wurde in 10 Fällen eine signifikante Stenosierung nicht erfaßt (davon 3 Okklusionen), bei weiteren 14 Fällen handelte es sich um Lumeneinengungen von 50% oder um Knickbildungen (Kinking). Bei 17 Patienten mit Affektionen distal des Karotissiphon konnten normale Doppler-Diagnosen erhoben werden. Je nach statistischer Fragestellung variieren die Aussagen bezüglich Treffsicherheit der
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Angiographischer Befund
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Karotis-Doppler-Untersuchung zwischen 80 und 95%. Werden alle Doppler-Diagnosen nur auf Obstruktionen der A. carotis bezogen, d.h. alle Fälle mit pathologischem Doppler-Befund und angiographisch verifizierten anderen Prozessen als „falsch positiv" und alle Fälle mit unauffälligen Doppler-Befunden und Prozessen distal des Karotissiphon als „richtig negativ" deklariert, so beträgt die Treffsicherheit 80%. Werden die 10 Fälle mit pathologischen Doppler-Befunden bei diagnostizierbaren Shuntsituationen im Zusammenhang mit Vertebralisaffektionen, arteriovenösen Fisteln und Angiomen als „richtig negativ", die 14 Fälle mit Lumeneinengungen um 50% oder Kinking als „hämodynamisch richtig negativ" taxiert, so wird in 87% eine richtige Diagnose erhoben. Okklusionen und filiforme Stenosen werden mit einer Sicherheit von 95% diagnostiziert. Die Zuverlässigkeit der Karotisdoppler-Untersuchung bezüglich der Strömungsverhältnisse in beiden Aa. carotides (Vergleich von 168 beidseitigen Angiogrammen von 167 Patienten) konnte ebenfalls je nach Fragestellung zu 80-90% evaluiert werden (5). Karotis-Doppler-Untersuchung während und nach extrakraniellen lumenrekonstruktiven Operationen an der A. carotis: Nach der chirurgischen Darstellung der Karotisbifürkation werden die Strömungssignale in der homolateralen A. supratrochlearis und die Veränderungen auf Kompression zugänglicher Äste der A. carotis externa sowie der A. carotis communis registriert. Diese Messungen sind für den Vergleich aller peroperativen Resultate nötig, da sie am narkotisierten Patienten durchgeführt werden und von den vorherigen Befunden am wachen Patienten etwas abweichen können. Die Messungen werden nach Implantation eines intraluminalen Shunts, sowie nach Wiederverschluß der Arterie wiederholt. Postoperative Karotisdoppler-Untersuchungen zeigen die Kurz- und Langzeitwirkung des Eingriffs auf die zerebrale Hämodynamik an. Komplikationen in Form von erneuten Obstruktionen können damit rechtzeitig, d.h. vor ihrer eventuellen klinischen Manifestation erfaßt werden. Bei 55 Patienten wurden 62 Operationen durchgeführt. Nach 46 Eingriffen an 44 Patienten konnte intraoperativ eine deutliche Perfusionssteigerung in der A. ophthalmica und damit auch im parallel dazu geschalteten intrakraniellen Karotiskreislauf
nachgewiesen werden. Die gesteigerte Perfusion persistierte oder verstärkte sich noch während der postoperativen Hospitalisationsphase. Bei 3 weiteren Patienten zeigten sich nach anfänglich besseren Perfusionsverhältnissen eine erneute hämodynamische Verschlechterung am ersten bzw. zweiten postoperativen Tag. Die Diagnose einer erneuten Verlegung des Gefäßlumens wurde angiographisch bestätigt und durch einen Zweiteingriff korrigiert. Bei 5 Patienten blieben die Strömungsverhältnisse sowohl intraals auch unmittelbar postoperativ pathologisch. Drei dieser Patienten zeigten innerhalb 24 Stunden eine verbesserte Karotisperfusion, 2 blieben pathologisch. Die Reangiographie zeigte in beiden Fällen gute Perfusionsverhältnisse in der operierten A. carotis, jedoch eine schlechte Füllung aller Gefäße distal des Karotissiphon. Während 7 Eingriffen an 5 Patienten mit präoperativ normalem Doppler (falsch negative Fälle bezüglich Doppler) konnten weder per- noch postoperativ Perfusionsveränderungen objektiviert werden (2 Kinking, 3 mittelgradige Stenosen, 1 Patient mit Okklusion auf einer Seite [richtig diagnostiziert] und mittelgradiger Lumeneinengung kontralateral). Karotis-Doppler-Untersuchung nach temporocortikaler Anastomosen-Operation: Bei 35 Patienten mit Verschluß oder nicht zugänglicher schwerer Stenose einer A. carotis (32 Fälle) oder Stenosen im proximalen Abschnitt der A. cerebri media wurde eine Anastomose zwischen der A. temporalis superficialis und einem Ast der A. cerebri media angelegt (10). Präoperativ konnten bei 31 Patienten pathologische Dopplerbefunde erhoben werden. Postoperativ waren die Befunde bei 25 Patienten wie präoperativ, bei 8 Patienten war eine verbesserte Perfusion der A. ophthalmica zu objektivieren. Direkte Messungen über der iatrogenen Anastomose zwischen Processus zygomaticus und Trepanationsloch zeigten in 34 Fällen ein gut durchgängiges Gefäß. Demonstration typischer Fälle Fall 1 Hochgradige Stenose der A. carotis interna dextra bei insultartig aufgetretener Parese des linken Armes, gute Regression der Symptome innerhalb 2 Wochen. AbbÜdung 3 zeigt die Dopplerbefunde bei einer 51jährigen Patientin mit Hypertonie, Diabetes
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a b Abb. 3 Befunde bei einer 51jährigen Patientin mit insultartig aufgetretener Parese des linken Armes (Fall 1). a) praoperativ war das Strömungssignal über der rechten A. supratrochlearis deutlich schwächer als links (Kriterium 2) und nahm auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis oder A carotis communis zu und bei kontralateraler Karotiskompression ab (Kriterium 5). Die Perfusion der rechten A. supraorbitalis war ebenfalls deutlich schwächer als links (Kriterium 4), der Doppler-ophthalmische Test jedoch normal. Die Karotisangiographie zeigte eine filiforme Stenose der A. carotis int. dex. unmittelbar distal der Karotisbifurkation. b) Vergleich der prä-, intra- und postoperativen Strömungssignale der rechten A. supratrochlearis. Unmittelbar nach Einlegen des intraluminalen Shunts wurde eine deutliche Zunahme des Strömungssignals beobachtet. Das stärkere Stromungssignal persistierte und war im Vergleich zur gesunden Seite in allen postoperativen Kontrollen im Normbereich. AST = A. supratrochlearis, ASO = A. supraorbitalis, 1 - 6 = Kompressionsstellen (s. Abbildung 2), v = Strömungsgeschwindigkeit bzw. Fluß, c = Kompressionsphase, I = unkalibrierte Einheit, t = Zeit, über der Nullinie = physiologische (orthograde) Strömungsrichtung.
Fig. 3 Findings in a 5 1year old woman who had a stroke with paresis of left arm (case 1); a) preoperatively, flow signals in the right supratrochlear artery were much weaker on the right side (criterion 2), an increase was demonstrated when the homolateral temporal superficial or common carotid artery was digitally' occluded, while a decrease was seen on compression of the left common carotid artery (criterion 5). Perfusion values in the right supraorbital artery were also much weaker on the right side (criterion 4), while the Dopplerophthalmic test was normal. Angiography revealed a filiform stenosis of the right internal carotid artery just distal to the bifurcation. b) Comparison of pre-, intra, and postoperative flow signals in the right supratrochlear artery. An increase of flow was observed after implantation of the intraluminal shunt, persisting with slight variations in all postoperativ control examinations. Flow amplitudes were symmetrical AST = supratrochlear artery. ASO = supraorbital artery. 1 to 6 = localisation of compression points (figure 2). v - velocity (flow) signals. c = compression phase. I = uncalibrated unit. t = time. above baseline = physiological flow direction.
mellitus, Hyperlipidämie und Adipositas als Risikofaktoren. Über den Aa. carotides waren keine Geräusche auskultierbar. Die Dopplerbefunde sprechen für eine schwere Strömungsbehinderung in der A. carotis interna dextra, die durch eine kollaterale Zirkulation von der kontralateralen A. carotis interna her kompensiert wird. Nach der chirurgischen Präparation der Karotisbifurkation und Implantation eines intraluminalen Shunts konnte eine massive Perfusionssteigerung objektiviert werden. Die Dopp-
lerbefunde blieben in der Folge im Normbereich, klinische Symptome traten seit der Operation vor 3 Jahren nicht mehr auf. Fall 2 Hochgradige Stenose der A. carotis interna sinistra bei rezidivierender Amaurosis fugax links und transitorisch-ischämischen Attacken rechts. Abbildung 4 zeigt die Karotis-Doppler-Befunde bei einem 64jährigen Patienten mit mäßiger Hypertonie als Risikofaktor. Bei Klinikeintritt war der Neurostatus unauffällig. Die Doppler-
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
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a b Abb. 4 Befunde bei einem 64jährigen Patienten mit rezidivierender Amaurosis fugax links und transitorischischämischen Attacken rechts (Fall 2). a) Präoperativ wies das Strömungssignal über der linken A. supratrochlearis eine retrograde Richtung auf und verminderte sich auf Kompression von homolateraler A. temporalis superficialis, A. facialis und A. carotic communis um etwa 50% (Kriterium 1). Im Mittelwert über 20 Herzaktionen war der systolische Anstiegspunkt gegenüber rechts um 40msec verzögert (Kriterium 7), zudem war nur eine systolische Welle vorhanden. Die Befunde im Karotisstromgebiet rechts waren normal. Die nachfolgende Karotisangiographie zeigte rechts normal durchgängige Gefäße, links war eine hochgradige zirkuläre Stenose 1 cm distal der Bifurkation zu sehen. b) Vergleich der prä-, intra- und postoperativen Strömungssignale der linken A. supratrochlearis. Unmittelbar nach Einlegen des intraluminalen Shunt konvertierte die Strömungsrichtung von retrograd zu anterograd. Nach Verschluß der Arterie war ein kräftiges Strömungssignal festzustellen, das im Vergleich zu rechts die gleiche Amplitude aufwies. Die Befunde blieben in der Folge normal. (Abkürzungen s. Abb. 3.) Fig. 4 Findings in a 64-year old patient with repeted amaurosis fugax in the left eye and transitoric ischemic attacks on the right side (case 2). a) preoperatively, flow direction in the left supratrochlear artery was reverse, a flow dicrease occured on compression of the homolateral temporal superficial, facial, and common carotid artery (criterion 1). A delay of 40msec was observed in the averaged signals between the left and right systolic rising phase (criterion 7). Additionally, only one systolic wave was present. Findings on the right side were normal. Angiography showed a normal carotid artery on the right side and a circular high-grade stenosis in the left internal carotid artery 1 cm distal to the bifurcation. b) comparison of pre-, intra- and postoperative flow signals in the left supratrochlear artery. A reinversion of flow direction from retrograde to normal was observed immediately after the implantation of the intraluminal shunt. Flow amplitude was symmetrical in all successive examinations. (For abbreviations see figure 3.) Untersuchung lieferte Hinweise auf eine schwere Obstruktion der A. carotis interna sinistra mit kollateraler Kompensation über die homolaterale A. temporalis superficialis und A. facialis. Intraoperativ konvertierte die Strömungsrichtung nach Einlegen des intraluminalen Shunt von retrograd zu anterograd. Postoperativ konnten in der Folge normale Karotisdopplerbefunde in beiden Karotisstromgebieten erhoben werden, die klinische Symptoma-
tik wiederholte sich seit dem Eingriff vor 2 Jahren nicht mehr. Fall 3 Verschluß der A. carotis int. sin. und zirkuläre, ca. 50%, Lumeneinengung an der A. carotis interna dextra bei transitorisch-ischämischen Attacken rechts und Amaurosis fugax links. Abbildung 5 zeigt die reduzierten Karotisdopplerbefunde bei einem 46jährigen Patienten ohne
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Abb. 5 Vergleich der Strömungssignale der A. supratrochlearis rechts bei einem 46jährigen Patienten mit Verschluß der A. carotis interna links unmittelbar nach der Bifurkation und einer zirkulären, ca. 50%, Stenose der A. carotis interna rechts (Fall 3). Der Verschluß links wurde in der Doppler-Untersuchung als höchstens mittelwirksame Stenose beurteilt, das rechte Karotisstromgebiet schien hämodynamisch unauffällig. In der Statistik figuriert dieser Fall als „falsch negativ" bezüglich der Treffsicherheit der Karotisdoppler-Untersuchung. Vor dem ersten Eingriff wurde ein kräftiges, orthogrades Strömungssignal registriert, das sich auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis nur geringfügig erhöhte (nur mit Stereo-Kopfhörern detektierbar). 3 Stunden nach dem ersten Eingriff wurde ein kräftiges retrogrades Strömungssignal registriert, das auf Temporaliskompression abnahm, so daß eine hochgradige Obstruktion der A. carotis interna rechts gesichert war. Der Zweiteingriff zeigte die Ursache der auch angiographisch nachgewiesenen Okklusion 3 cm distal der Bifurkation, es handelte sich um eine Intimadissektion. Nach Sanierung der Läsion wurde immer noch eine schwach retrograde Versorgung der A. supratrochlearis mit Doppler ermittelt, wobei jetzt die Strömungsrichtung unter Temporaliskompression nach orthograd invertierte. Dies zeigte, daß die A. carotis interna noch nicht optimal durchgängig war. Erst nach erneuter Revision wurde ein schwach orthogrades Strömungssignal meßbar, das auf Temporaüskompression deutlich zunahm. Nach Injektion einer Ampulle Papaverin direkt in die A. carotis interna (70 mg) stellte sich eine kräftigere orthograde Strömung ein. Diese steigerte sich noch innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Karotisdoppler-Befunde blieben in der Folge normal. (Abkürzungen s. Abb. 3.) Fig. 5 Comparison of flow signals in the right supratrochlear artery in a 46-year old patient with occluded left internal carotid, and a 50%-stenosis in the right internal carotid artery (case 3). In the Doppler examination, only medium degree stenosis was diagnosed on the left side. The right carotid artery seemed unaffected (false negative case in the statistic in table 1). A normal orthograde flow signal was detected before the first surgical intervention with a small increase (detectable only with stereo earphones) on compression of the homolateral temporal superficial artery. 3 hours after the lumen-reconstructive operation in the right internal carotid artery, reverse flow was detected with flow dicrease on temporal artery compression, indicating severe obstruction of the right internal carotid artery. The second intervention showed the cause of the obstruction, also angiographically verified: a dissection of the vessel's intima 3 cm distal to the bifurcation and also distal to the original stenosis. After correction of the lesion reverse flow still was present in the supratrochlear artery, but reinversion to normal was now observed while the right temporal superficial artery was digitally compressed, proving that the internal carotid artery was not yet optimally perfused. Only after another revision, weak orthograde flow was detected. After intraarterial injection of 70mg Papaverin, flow signals increased and was observed as normal in all successiv Doppler examinations. (For abbreviations see figure 3.)
Risikofaktoren. Die Doppleruntersuchung lieferte nur Hinweise für eine leicht- bis mittelwirksame Obstruktion im Karotisstromgebiet links, so daß dieser Fall als „falsch negativ" in der Statistik berücksichtigt wurde. In der Folge wurde links eine temporo-cortikale Anastomose angelegt und nach einem Intervall von
4 Wochen rechts endarteriektomiert. 3 Stunden nach letzterem Eingriff wurde eine kräftige, retrograde Strömung in der A. supratrochlearis rechts gefunden, so daß eine hochgradige postoperative Verlegung des Gefäßlumens gesichert war, wobei der unauffällige klinische Zustand der suffizienten Kollateralen über die A. carotis externa
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
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Abb. 6 Abklärungsschema und therapeutisches Prozedere bei zerebrovaskulären Patienten. Die Stellung der S t . n . Insult mit diskreter Restsymptomatik Karotisdoppler-Untersuchung liegt einerseits in der Vaskulärer Patient/Risikopatient zuverlässigen nichtinvasiven Vorfelddiagnostik mit InStenosegeräusche dikationsstellung zu invasiven diagnostischen Untersuchungsverfahren, andererseits kann sie eine zuverlässige Nachkontrolle gewährleisten, sei dies beim operierten Patienten, an dem der hämodynamische Erfolg nichtinvasive Vorfelddiagnostik des Eingriffs objektivierbar wird, sei es am medikaPalpation / Auskultation mentös behandelten Patienten, um die hämodynamidynamische Hirnszintigraphie Carotis- und Vertebralisdoppler-Untersuchung sche Progredienz des Leidens zu erfassen. (Ophthalmodynamographie/-metrie) Nach Ansicht anderer Arbeitsgruppen sollten Patien(ThermographieZ-metrie) ten mit transienten ischämischen Attacken oder Amaurosis fugax in jedem Fall angiographiert werden, da ulcerierende Plaques als Ursache der Symptome angeinvasive Diagnostik sehen werden (8). Diese machen sich hämodynamisch nicht bemerkbar und können somit mit keiner nichtcerebrale Ang.ographie intraarterielle Xenon-Clearance invasiven Technik erfaßt werden. In unserem operierten Kollektiv hatten jedoch von 55 Patienten nur deren 6 Stenosen von geringer oder nicht erfaßbarer hämodynamischer Signifikanz, alle andern wiesen eine medikamentöse Therapie chirurgische Therapie hämodynamisch erfaßbare Einschränkung der KarotisThrombocyten-Aggregationshemmer extrakranielle Endarterektomie perfusion auf. Antikoagulation Veheninterponat temporo-cortikale Anastomose Fig. 6 Diagnostic and therapeutic procedure in cerebrovascular patients. Carotid artery Doppler examination can be used as a reliable noninvasive tool before invasive means like angiography are applied and can Nachkontrolle even indicate these examinations. On the other hand a Klinik reliable follow-up is possible either in the operated paHämodynamik (Doppler-Untersuchung) tient, or to detect progredience of a stenotic process in patients with anticoagulant, aggregation-inhibiting, or no therapy. Patients with amaurosis fugax or transient ischemic attacks should undergo angiography in any case, according to other authors (8), because ulcerated plaques are regarded as the cause of the clinical symptoms. These lesions normally do not reduce carotid artery perfusion significantly, and therefore are not detectable by noninvasive means. In our 55 patients who underwent carotid artery operation only 6 had stenoses with normal hemodynamic flow detected by Doppler, the others showed hemodynamic significantly reduced perfusion of the clinical relevant carotid artery, also detectable by Doppler examination. Klinik
via A. ophthalmica zum Karotissiphon zuzuschreiben war. Die umgehend durchgeführte Angiographie zeigte eine komplette Verlegung 3 cm distal der primären Operationsstelle und wurde in der nachfolgenden Revision als Intimadissektion objektiviert. Im Anschluß an die operative Revision blieben die Strömungsverhältnisse im Karotisstromgebiet rechts im Normbereich.
ren unmittelbar über den hämodynamischen Effekt eines extrakraniellen Karotiseingriffs auf die zerebrale Zirkulation, postoperative Messungen nach temporo-cortikaler Anastomosenoperation über die Durchgängigkeit der iatrogenen Anastomose. Die Indikation zur Karotisdoppler-Untersuchung kann in der Beantwortung folgender Fragen gesehen werden:
1. Zerebrovaskuläre Insuffizienz (transitorischischämische Attacke, Insult) infolge hämodynamisch wirksamer Karotisobstruktion? Die Karotisdoppler-Untersuchung in der beschriebenen Form erlaubt, hämodynamisch wirksame 2. Hämodynamisches Korrelat eines StenosegeObstruktionen (Okklusionen, filiforme und miträusches im extrakraniellen Karotisabschnitt? telgradige Stenosen) der A. carotis zwischen 3. Hämodynamischer Effekt einer extrakranielintrathorakalem Abgang und Abgang der A. len Lumen-rekonstruktiven Gefäßoperation ophthalmica nicht-invasiv und schnell mit ca. (intra- und postoperativ) bzw. Durchgängig90%iger Sicherheit zu diagnostizieren. Intrakeit einer iatrogenen temporo-cortikalen und postoperative Untersuchungen informieAnastomose?
Diskussion
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transiente ischämische Attacken/Amaurosis fugax-
4. Klinisch stumme Stenosen bei Risikopatienten? Da falsch negative Karotisdoppler-Diagnosen vorkommen können (z.B. 4,5% aller Okklusionen und filiformen Stenosen mit normalen Dopplerbefunden), ist eine Angiographie immer indiziert, falls Anamnese und klinische Untersuchung auf ein zerebrovaskuläres Geschehen deuten, sofern dem Patienten eine invasive Therapie zugemutet werden kann. Die Angiographie ist meist auch nötig, um den Ort der Obstruktion und die sichere Unterscheidung zwischen hochgradiger Stenose und Okklusion vorzunehmen. Letzteres war in unserem Patientengut nur in 63 von 114 Fällen mit hochgradiger Obstruktion möglich. Eine Auswahl aus den 8 benützten Kriterien ist weniger wirkungsvoll bezüglich einer zuverlässigen Diagnose als die systematische Anwendung aller 8 Kriterien. Falls Kriterium 1 und 3 allein benützt worden wären (retrograde Strömungsrichtung in der A. supratrochlearis bzw. A. supraorbitalis) hätten nur 54% bzw. 70% aller Okklusionen und filiformen Stenosen (statt 95%) diagnostiziert werden können und nur 32% bzw. 52% aller Obstruktionen (statt 87%). Hat die Karotisdoppler-Untersuchung ihren festen Platz in der Diagnostik der Patienten mit transienten ischämischen Attacken (Abb. 6)? Eine Angiographie sollte nach Ansicht verschiedener Autoren in jedem Fall durchgeführt werden, so daß jegliche „Screening-Methode" übersprungen werden sollte (8). Da jedoch nicht jede TIA die Folge einer hämodynamisch nicht wirksamen Intimaläsion mit Mikroembolien ist, werden durch die Karotisdoppler-Untersuchung Befunde geliefert, die eine Angiographie eindeutig indizieren können, andernfalls wird ein Patient an unserer Klinik nicht ohne weiteres wegen einer TIA angiographisch abgeklärt. Eine Reangiographie bei Patienten nach Lumenrekonstruktiven Karotisoperationen kann je nach Dopplerbefund indiziert oder vermieden werden. Wurde durch intraoperative Messungen eine unmittelbare Verbesserung der intrakraniellen Kreislaufsituation objektiviert und stellt sich im Zuge der postoperativen Überwachung erneut eine Verschlechterung mit oder ohne klinischer Symptomatik ein, so kann eine Komplikation als gesichert und eine Angiographie
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absolut indiziert sein, um die Ursache der erneuten Obstruktion zu lokalisieren und einen Zweiteingriff vor einer eventuellen irreversiblen zerebralen Läsion vorzunehmen. Dies wurde im vorliegenden Patientengut in 5 Fällen beobachtet. Die Karotisdoppler-Untersuchung in der beschriebenen Form trägt wesentlich zur Abklärung von zerebrovaskulären Patienten bei, hilft bei der Entscheidung für oder gegen eine zerebrale Angiographie, kann die hämodynamische Wirkung einer Lumen-rekonstruktiven Operation an der extrakraniellen A. carotis objektivieren und postoperative Komplikationen vor deren eventuellen klinischen Manifestation erfassen (Abb. 6). Sie vermag Risikopatienten vor einem invalidisierenden Insult zu erfassen und einer adäquaten Therapie zuzuführen (3). Literatur 1 Bone, G.E., R.W. Barnes: Clinical Implications of the Doppler Cerbrovascular Examination: A Correlation with Angiography. Stroke 7 (1976) 271 2 Brockenbrough, E.C.: Screening for the Prevention of Stroke: Use of a Doppler Flowmeter. Parks Electronics, Beaverton Oregon 1970 3 Fields, W.S.: Selection of Stroke Patients for Arterial Reconstructive Surgery. Amer. J. Surg. 125 (1973)527 4 Keller, H, W. Meier: Dopplersonographie: Verlaufskontrolle nach Endarteriektomie an der A. carotis zur Früherfassung von Rethrombosierungen. Thoraxchir. 22 (1974) 525 5 Keller, HM., W.E. Meier, Y. Yonekawa, D.A. Kumpe: Nonivasive Angiographie for the Diagnosis of Carotid Artery Disease Using Doppler Ultrasound (Carotid Artery Doppler). Stroke 7 (1976) 354 6 Keller, H.M., W.E. Meier, M. Anliker, D.A. Kumpe: Noninvasive Measurement of Velocity Profiles and Blood Flow in the Common Carotid Artery by Pulsed Doppler Ultrasound. Stroke 7 (1976) 370 7 Lassen, N.A., D.H. Ingvar: Radioisotopic Assessment of Regional Cerebral Blood Flow. Prog. Nucl. Med. 1 (1972) 376 8 Marshall, J.: The Management of Cerebrovascular Disease. Blackwell Scientific Publications, OxfordLondon-Edinburgh-Melburne, Third Edition 1976 9 Spencer, M.P., J.M. Reid, P.S. Paulson: Diagnosis of carotid artery disease and cerebral vascular insufficiency with Dopplerangiography and ophthalmic artery sonography. In: R.S. Reneman (ed.): Cardiovascular Application of Ultrasound. New Yor American Elsevier Publishing Company, New York 1965,249-265 10 Yasargil, G.M.: Microsurgery Applied to Neurosurgery. Academic Press, New York 1969 11 Ziegler, D.K., T. Zileli, A. Dick, J.L. Sebaugh: Correlation of bruits over the carotid artery with angiographically demonstrated lesions. Neurology 21 (1971) 860-
Dr. Dr. H.M. Keller, Neurologische Universitätsklinik, Priv.-Doz. Dr. W.E. Meier, Chirurgische Universitätsklinik A, Dr. Y. Yonekawa, Neurochirurgische Universitätsklinik, Kantonsspital Zürich, Rämistraße 100, CH-8006 Zürich
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie (Karotis-Doppler-Untersuchung) Pre- and Postoperative Doppler-Ultrasound Measurements in Carotid Artery Surgery (Carotid Artery Doppler)
Zusammenfassung
Summary
Die zuverlässige Evaluation der Perfusionsverhältnisse in den Aa. carotides mit Doppler-Ultraschall basiert auf der systematischen Erfassung der Strömungsverhältnisse in den Endästen der Aa. ophthalmicae (A. supratrochlearis und A. supraorbitalis) und der Aa. carotides communes. Die Diagnostik stützt sich auf 8 Parameter und liefert Aussagen über die Durchgängigkeit der Aa. carotides sowie der kollateralen Zirkulationsverhältnisse. 1500 Patienten wurden mit der Methode untersucht, ihre Treffsicherheit mit 346 Angiogrammen zu 90% ermittelt und ihr Wert in der Karotischirurgie anhand von 62 extrakraniellen Eingriffen an 55 Patienten sowie 35 temporo-cortikalen Anastomosenoperationen an 35 Patienten evaluiert.
The evaluation of carotid artery perfusion with Dopplerultrasound is based on semiquantitative measurements of blood flow in the terminal branches of the ophthalmic arteries (supratrochlear and supraorbital artery) and the common carotid arteries. Diagnosis is performed with a set of 8 parameters and informs about obstructions in the carotid artery as well as the collateral circulation. The method was applied on 1500 patients of whom 340 underwent angiography and has proved to be about 90% reliable. Its value in carotid artery surgery was evaluated with 62 extracranial reconstructive operations on 55 patients and 35 iatrogene anastomoses between the temporal superficial and a branch of the middle cerebral artery on 35 patients.
Key-Words: Cerebral blood flow - Indication of cerebral angiography - Carotid artery stenosis - Intra- and postoperativ evaluation.
Nichtinvasive Untersuchungsmethoden (Screeningmethoden) zur zuverlässigen Diagnose und Therapiekontrolle von Stenosen der A. carotis sollen die Lücke zwischen relativ unzuverlässigen Verfahren, wie Palpation und Auskultation einerseits, und invasiven Techniken, wie Angiographie oder intraarterielle Xenon-Clearance andererseits, überbrücken (3,7,8,11). Die perkutane Anwendung von bidirektionalen Doppler-Ultraschallgeräten hat sich bezüglich der Diagnostik solcher Stenosen als vielversprechend erwiesen (1, 2, 4—6,9). Die Geräte erlauben die Evaluation von Strömungsrichtung und — semiquantitativ reproduzierbar — inkonstanter Strömungsgeschwindigkeit, beides Parameter des Blutflusses in einem Gefäß. Da die genaue räumliche Beziehung zwischen Doppler-Meßsonde und Gefäßachse nicht bekannt ist, wird ein systematischer Untersuchungsablauf benötigt, der ein Maximum an Information bezüglich der Durchgängigkeit einer A. carotis liefert. Dieses Prozedere schließt neben Messungen des
Ist-Zustandes des Blutflusses auch Manipulationen in Form von Kompressionen eines oder mehrerer zuführender Gefäße ein, wobei die Veränderungen der Strömungsparameter als diagnostische Kriterien verwertet werden. So kommt der Reaktion der Strömung in der A. supraorbitalis auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis im sog. „Dopplerophthalmischen Test" diagnostischer Wert zu (2). Strömungsabnahme in der A. supratrochlearis auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis oder A. facialis korreliert gut mit schweren Obstruktionen in der A. carotis interna (5). Die Doppier-Untersuchungstechnik wird an verschiedenen Instituten mit verschiedenen Kriteriensätzen durchgeführt, so daß der Name „Doppler-Untersuchung der A. carotis" noch nicht ein einheitliches Verfahren zur Diagnose und Therapiekontrolle von Karotisstenosen impliziert. Wir präsentieren ein Untersuchungsverfahren, das auf einem Satz von 8 Kriterien basiert und Information bezüglich der
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H.M. Keller, W.E. Meier, Y. Yonekawa Neurologische Klinik (Prof. Dr. G. Baumgartner), Chirurgische Klinik A (Prof. Dr. Ä. Senning), Neurochirurgische Klinik (Prof. Dr. G.M. Yasargil) des Kantonsspitals Zürich
Karotisperfusion bei normal durchgängiger Arterie und bei hämodynamisch wirksamen Obstruktionen (Lumeneinengungen von mehr als 50% des Gefäßquerschnitts) mit hoher Zuverlässigkeit liefert. Bei der Untersuchung werden zudem die Kollateralkreisläufe erfaßt (Circulus arteriosus Willisii, Anastomosen zwischen Ästen der A. carotis externa und interna) und bei einer Obstruktion das Maß der Kompensation durch diese Kollateralen abschätzbar. Während einer extrakraniellen Lumen-rekonstruktiven Operation an der A. carotis liefert das Verfahren unmittelbar Information, ob die Perfusion durch den Eingriff verbessert wird. Postoperative Untersuchungen helfen, die Kurzund Langzeitwirkung der chirurgischen Intervention auf die intrakranielle Hämodynamik zu beurteilen und eventuelle Komplikationen zu erfassen. Apparatives System (Abb. 1) Die minimale apparative Ausrüstung für eine zuverlässige Diagnose und Therapiekontrolle von Karotisstenosen erfordert ein bidirektionales Doppler-Ultraschallgerät (wir verwenden das Gerät Parks 806, Parks Electronic Laboratory, Beaverton, Oregon USA, das auf der Basis von kontinuierlich emitiertem Ultraschall
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arbeitet) mit Stereokopfhörern und Dopplersonde, einen 2-Kanalschreiber mit einem Frequenzbereich von 0 bis ca. 50 Hertz und eine Fußtaste für die Umschaltung des Schreibers von langsamer (1—5 mm pro sec) auf schnelle Schreibgeschwindigkeit (25 mm pro sec). Auf diese Weise bleiben beide Hände des Untersuchers für die Plazierung der Meßsonde und die erforderlichen Kompressionsmanöver frei. Allenfalls kann die Meßsonde mit einer Klammer fixiert werden, die zwischen den Zähnen gehalten wird, so daß mehrere Arterien simultan komprimiert werden können. Für eine erweiterte Diagnostik verwenden wir zusätzlich einen nachgeschalteten, EKG-getriggerten Mittelwertrechner (5). Damit werden zeitliche Beziehungen zwischen R-Zacke des EKG und systolischer Anstiegsphase der Strömungssignale besser dokumentierbar, ist jedoch für eine Routinediagnostik nicht unbedingt erforderlich. Die Meßsonde wird so über dem Zielgefäß plaziert, daß maximale Strömungssignale resultieren (optimale Sondenposition). Damit werden die nicht genau quantifizierbaren Strömungssignale reproduzierbar und Vergleichsmessungen am gleichen Patienten sinnvoll. Die Strömungssignale werden dem Untersucher mit den Stereokopf-
hörern akustisch zugeführt, wobei die Strömungs-
Abb. 1 Minimales apparatives System für eine zuverlässige Karotisdoppler-Untersuchung. 1 bidirektionales Doppler-Ultraschallgerät 2 Stereokopfhörer für die akustische Strömungssignalerfassung 3 2-Kanal-Schreiber mit Bandbreite 0-50 Hertz 4 Fußtaste für Schreibgeschwindigkeit 25 mm/sec 5 Dopplersonde mit Sende- und Empfangskristall 6 Ankopplungspaste , Aquasonic" für Kristall-Hautkontakt Zur Erfassung der zeitlichen Beziehung zwischen R-Zacke des EKG und Anstiegspunkt der systolischen Strömung wären noch ein EKG-Verstärker und ein EKG-getriggerter Mittelwertrechner erforderlich. Fig. 1 Minimal equipment for carotid-artery-Doppler examination. 1 bidirectional continuous-wave Doppler Ultrasound 4 footswitch for 5 and 25 mm per second recording device 5 Doppler probe with piecoelectric cristals 2 stereo earphones to detect flow signals acoustically 6 "Aquasonic" ointment for impedance coupling 3 2-channel recorder (bandwidth 0 to 50 Hertz) between skin an cristals. To detect the time delay between the R-peak of the ECG and the rising phase of the systolic flow signal, an ECG amplifier and an ECG-triggered averager would additionally be necessary.
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
H.M. Keller, W.E. Meier, Y. Yonekawa
richtung zur Meßsonde hin auf der einen Muschel, diejenige von der Sonde weg auf der andern Muschel gehört werden. Außerdem werden sie auf dem 2-Kanalschreiber registriert. Dabei zeigt der Kanal 1 die Strömung gegen die Sonde, der Kanal 2 die Strömung von der Sonde weg an. Die Impedanzankopplung zwischen den Ultraschallkristallen und der Haut wird durch ein Gel garantiert. Akustische und direkt registrierte Strömungssignale dienen dem Untersucher auch als sensorische Rückkopplung, um die Sonde in optimale Position zu bringen und in dieser Position zu halten. Die optimalen Sondenpositionen müssen bei jedem Patienten individuell aufgesucht werden, die anatomischen Variationen der Zielgefäße erlauben nur, Bereiche anzugeben, innerhalb derer das gewünschte Gefäß gefunden werden kann.
Anatomische und hämodynamische Verhältnisse Die A. opthalmica wird normalerweise vom intrakraniellen Anteil der A. carotis interna versorgt (Abb. 2). Ihre für die Untersuchung wesentlichen Endäste — die A. supratrochlearis und A. supraorbitalis — anastomosieren mit Ästen der A. carotis externa. Dadurch werden „Wasserscheiden" als Ausdruck des dynamischen Strömungsgleichgewichtes zwischen den beiden Kreisläufen definiert, und zwar in der Supraorbitalregion mit der A. temporalis superficialis, infraorbital mit der A. facialis, sowie mit entsprechenden Ästen der kontralateralen A. carotis externa. Falls eine A. carotis interna hämodynamisch signifikant obstruiert ist, kann ein Druckgradient zwischen Ästen der A. carotis externa und interna entstehen, so daß sich die Wasserscheiden nach intraorbital verschieben.
Abb. 2 Schematische Darstellung der großen zerebrale Arterien und der Meß- und Kompressionsstellen für die Karotis-Doppler-Diagnostik. Die Ultraschall-Meßsonde wird über den Aa. supratrochleares, supraorbitales und carotides communes so plaziert, daß das Strömungsignal mit maximaler Amplitude auf dem 2-Kanal Schreiber aufgezeichnet wird. Kompression zugänglicher Äste der A. carotis externa (A. temporalis superficialis (1, 2), A. facialis (3, 4), in seltenen Fällen A. infraorbitalis) und der Aa. carotides communes (5, 6) liefert zusätzliche Information bezüglich Strömungsrichtung in den Endästen der Aa. ophthalmicae sowie der Kollateralen (Circuius arteriosus, Anastomosen zwi schen Ästen der A. carotis interna und externa). Die diagnostischen Aussagen betreffen die Durchgängigkeit der Aa. carotides zwischen intrathorakalem Abgang und dem Abgang der A. ophthalmica aus dem Karotissiphon, sowie die kompensatorischen kollateralen Zirkulationsverhältnisse. (Gerade Zahlen für rechte Seite des Patienten.) Orte dynamischer Strömungsgleichgewichte (Wasserscheiden). Fig. 2 Schematic representation of the major cerebral arteries and measurement localisation with compression points for carotid artery Doppler examination. The Doppler probe is placed manually over the supratrochlear, supraorbital, and common carotid arteries with maximum signals shown on the 2-channel recorder. Compression of superficial temporal (1, 2), facial (3, 4), in rare cases infraorbital, and common carotid arteries (5, 6) give additional information in flow direction in the terminal branches of the ophthalmic arteries and the collateral circulation between branches of the external and internal carotid artery system, as well as in the circle of Willis at the brain base. Perfusion in the carotid artery between its intrathoracic origin and the branching of the ophthalmic artery and the collateral circulatory system are described in the diagnosis. (Odd numbers for patient's left side, localisation of dynamic flow equilibrum,i.e. watersheds).
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Dabei kommt es zu einer inversen, d.h. retroBlutgefäß sicher zu bestimmen. Folgende 8 graden Perfusion der A. supratrochlearis und/ Kriterien werden systematisch geprüft: oder A. supraorbitalis (2, 5, 9), was diagnostisch 1. Strömungssignal — Veränderungen in der A. mit Doppler-Ultraschall erfaßbar wird. Die wichsupratrochlearis auf Kompression der A. tigste Kommunikation zwischen allen zuführentemporalis superficialis, A. facialis und A. den Hirngefäßen — Aa. carotides und vertebrainfraorbitalis (Bestimmung der Strömungstes — ist jedoch der Circulus arteriosus Willisii richtung). an der Hirnbasis. Durch dieses Ringsystem wernormal keine Veränderung oder geringe Zuden Druckdifferenzen zwischen den einzelnen nahme zuführenden Arterien ausgeglichen. Diese wichpathol Abnahme oder Richtungsumkehr. tige Kollaterale ist jedoch nur bei 25% aller Personen voll ausgebildet. Falls eine A. carotis hämo- 2. Differenz der Strömungspulsamplituden der A. supratrochleares. dynamisch signifikant stenosiert ist, können die normal weniger als 40% A. opthalmica und ihre Endäste normale Perfusionsverhältnisse aufweisen, wenn die Obstruktion pathol. mehr als 40%. infolge des resultierenden Druckgradienten durch 3. Strömungssignal — Veränderungen in der A. die Aa. communicantes von der kontralateralen supraorbitalis auf Kompression der A. temintrakraniellen Portion der A. carotis interna poralis superficialis (Bestimmung der Ströoder von vertebrobasilär her ausgeglichen wird. mungsrichtung, sog. Doppler-ophthalmischer Diese kollaterale kompensatorische KreislaufsiTest bzw. Temporalisreaktion [2]). tuation wird durch Kompression der Aa. carotides normal deutliche Zunahme communes Doppler-sonographisch erfaßbar. Das pathol. Abnahme oder Richtungsumkehr. Perfusionsvolumen der A. carotis communis 4. Differenz der Strömungspulsamplituden der verteilt sich an der Karotisbifurkation auf ExAa. supraorbitales. terna- und Internakreislauf, wobei letzterer den normal weniger als 80% größeren Anteil erhält (6). Eine Obstruktion pathol. mehr als 80%. der A. carotis interna kann deshalb den diasto5. Strömungssignal — Veränderungen in der A. lischen Anteil des Flusses in der A. carotis supratrochlearis auf homo-, kontralaterale communis in meßbarer Weise reduzieren, was und simultan beidseitige Kompression der durch direkte Messungen über der A. carotis Aa. carotides communes (Bestimmung des communis mit Doppler-Ultraschall festgestellt zuführenden proximalen Gefäßes und der werden kann. Dabei ist differentialdiagnostisch Funktion der Aa. communicantes des Cirnoch ein reduziertes Herz-Zeitvolumen bei culus arteriosus). Aortenvitien oder Kardiomyopathien und erhöhter peripherer Widerstand infolge gesteigernormal massiver Abfall auf ipsilaterale Karotem intrakraniellen Druck oder generalisierter tiskompression (Restsignal zeigt vorzerebraler Arteriolosklerose zu berücksichtigen. handene Aa. communicantes an), keine Veränderungen oder geringe Zunahme auf kontralaterale KärotisAblauf der Untersuchung kompression. Alle Untersuchungen werden am liegenden Papathol keine Strömungsveränderungen oder tienten durchgeführt. Die Meßsonde wird manur geringe Verminderung oder Zunuell über die A. supratrochlearis, A. supranahme auf ipsilaterale Karotiskompresorbitalis und A. carotis communis in optimasion, Strömungsverminderung auf ler Position plaziert. Die so ermittelten Strökontralaterale Karotiskompression. mungssignale repräsentieren den Ist-Zustand 6. Diastolischer Anteil des Strömungssignals in des lokalen Kreislaufabschnittes, d.h. den under A. carotis communis. gestörten dynamischen Gleichgewichtszustand normal größer als eine Schreibereinheit zwischen Externa- und Internakreislauf. Zupathol. kleiner als eine Schreibereinheit. sätzliche Kompressionstests stören dieses Gleichgewicht und sind nötig, um die Strö7. Zeitliche Beziehung des systolischen Anstiegsmungsrichtung und das versorgende proximale punktes der gemittelten Strömungssignale
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
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der Aa. supratrochleares und supraorbitales zur R-Zacke des EKG (Externakreislauf gegenüber Internakreislauf physiologischerweise um mehr als 30msec langsamer). normal Differenz kleiner als 10msec pathol Differenz größer als 30msec. Dieses Kriterium erfordert eine EKG-getriggerte Mittelwertbildung und unterstützt Kriterium 1. In seltenen Fällen hilft es, intraorbitale Anastomosen zwischen Ästen der A. maxillaris und A. opthalmica zu objektivieren, die den Kompressionsmanövern bei Kriterium 1 entgehen. Für die Routinediagnostik kann dieses Kriterium jedoch weggelassen werden.
pulsamplituden der Aa. supraorbitales (Kriterium 4) erwiesen, da diese Differenz bei ca. 20% aller Personen im pathologischen Bereich liegt. Zuverlässigere und weniger zuverlässigere Kriterien sind jedoch in ihrer Kombination nötig, um die diagnostische Treffsicherheit der Methode optimal zu gestalten. Für die intraoperativen Messungen genügen die Kriterien 1 und 5. Resultate
1500 Patienten mit Verdacht auf zerebrovaskuläre Läsionen wurden in der Regel vor einer Angiographie mit der Karotis-Doppler-Untersuchung abgeklärt. 173 Patienten wurden auf der klinisch relevanten, 167 Patienten auf beiden 8. Systolische Wellen, Inzisur, diastolische WelSeiten und 6 Patienten ein zweites Mal nach len als Formkriterien der gemittelten Ströextrakranieller Endarteriektomie und Verdacht mungssignale der Aa. supratrochleares. auf erneute Obstruktion angiographiert. An 55 normaler jugendlicher Kreislauf weist 2 systo- Patienten wurden 62 extrakranielle Lumenlische Wellen, eine deutliche Inzisur rekonstruktive Operationen an der A. carotis und eine oder mehrere diastolische durchgeführt, darunter 3 Patienten mit einem Wellen auf. Ein normaler Alterskreis- Zweiteingriff nach postoperativen hämodynalauf (mehr als 70 Jahre) weist nur mischen Komplikationen (2 Rethrombosieruneine systolische Welle sowie eine ungen, 1 Intimadissektion), 6 Patienten mit Eindeutliche Inzisur auf. griffen an beiden Aa. carotides (2 gleichzeitig, pathol. falls Formkriterien eines 20—50 Jahre 4 sequentiell). An 35 Patienten mit nicht zualten Patienten denjenigen eines norgänglicher Stenose oder Okklusion einer A. malen 70jährigen Patienten gleichen. carotis interna (32 Patienten) oder Verschluß Dieses Kriterium kann mit Übung auch mit der A. cerebri media (3 Patienten) wurde eine Hilfe des akustischen Strömungssignals beAnastomose zwischen der A. temporalis superstimmt werden, die Mittelwertbildung dient ficialis und einem Ast der A. cerebri media anhier der Dokumentation. Die systolischen gelegt (10). 2 Patienten aus dem operierten Wellen stehen in Beziehung zur GefäßKollektiv mit Obstruktionen in beiden Aa. caroelastizität. tides wurden an einer A. carotis endarteriektomiert und auf der kontralateralen Seite mit einer Die Zuverlässigkeit der einzelnen Kriterien betemporo-cortikalen Anastomose versehen. züglich der Diagnose von Karotisobstruktionen ist in (5) detailliert beschrieben. Falls die KriteVergleich der Karotis-Doppler-Diagnosen mit den rien 1, 5, 6 oder 7 pathologisch sind, liegt mit Si- angiographischen Befunden: In Tabelle 1 werden cherheit eine gestörte Karotisperfusion vor, wobei die Befunde von 346 Angiogrammen bei 340 PaKriterium 6 die Unterscheidung zwischen Karo- tienten (inkl. 6 Zweitangiogramme nach extratisobstruktion und intrakranieller Shuntsituakranieller Endarteriektomie und Verdacht auf tion bei arterio-venösen Angiomen und Fisteln erneute Obstruktion) mit den Karotis-Dopplermöglich macht. Falls 3 und mehr Kriterien im Diagnosen verglichen. Bei beidseitig angiograpathologischen Bereich gefunden werden, kann phierten Patienten wurde die Seite mit der morebenfalls mit Sicherheit eine Karotisobstruktion phologisch stärker betroffenen A. carotis berückdiagnostiziert werden. Der Doppler-ophthalmisichtigt. 171 Obstruktionen (56 Okklusionen, sche Test (Kriterium 3) kann auch bei normal 115 Stenosen verschiedenen Grades) und 90 durchgängiger A. carotis interna bei ca. 5% unauffällige angiographische Befunde wurden aller Personen pathologisch sein. Am wenigsten richtig diagnostiziert. In 21 Fällen mit patholozuverlässig hat sich die Differenz der Strömungs- gischer Doppler-Diagnose lagen bei 11 Patien-
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
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Tabelle 1 Zuverlässigkeit der Karotis-Doppler-Untersuchung im Vergleich zu den angiographischen Befunden, abgeleitet von 346 Angiogrammen an 340 Patienten, inklusive 6 Zweitangiogramme nach Endarteriektomie mit Doppler-sonographischem Verdacht auf Rethrombosierung. Karotis-Doppler-Befund pathologisch
56
Okklusion Stenose
filiform
61
(39)
andere
54
(10)
normal [22]
3
[9]
33 18
distal vom Karotissiphon
21
17
Normalbefund
23
90
( ) davon extrakranielle Eingriffe,
[1]
(6) [3]
[ ] davon temporo-cortikale Anastomosenoperationen
filiforme Stenosen = Lumen um mehr als 90% eingeschränkt andere Stenosen = Lumen um 70-90% eingeschränkt (mittelgradig) bzw. um 50-70% eingeschränkt (leicht) oder Knickbildung (Kinking) distal vom Karotissiphon = Stenosen der A. cerebri media, anterior oder ophthalmica, intrakranielle Tumoren, Gefäßanomalien, arterio-venöse Shunt Situationen, Shunt Situationen von einem Karotissystem nach vertebro-basilär. Zuverlässigkeit - jeder pathologische Prozess mit pathologischem Dopplerbefund, jeder Normalbefund im Angiogramm mit normalem Dopplerbefund 81% - 17 Fälle distal vom Siphon mit normalem Dopplerbefund als richtig negativ berücksichtigt 86% - Wahrscheinlichkeit, bei pathologischem Dopplerbefund einen pathologischen morphologischen Befund im Angiogramm zu erheben 90% - Wahrscheinlichkeit, bei normalem Dopplerbefund eine Okklusion oder filiforme Stenose zu übersehen 4,5% Table 1 Reliability of carotid artery Doppler versus angiography, derived from 346 carotid artery angiograms of 340 patients. 6 patients with suspicion of reocclusion after extracranial endarterectomy are represented twice. filiform stenosis = lumen less than 10% of original value other stenosis = lumen between 10 to 30% (medium degree stenosis) resp. 30 to 50% (slight degree stenosis) of original value or kinking distal from carotid artery siphon = stenosis of middle or anterior cerebral, and ophthalmic artery, intracranial tumour, vessel malformation, arterio-venous shunt situation, shunt from carotid artery to vertebro-basilar system. Reliability - every pathological process with pathological Doppler findings, every normal angiogram with normal Doppler findings 81% - 17 patients with affections distal from carotid artery siphon and normal Doppler findings counted as correct negativ 86% - probability to find a pathological angiogram when Doppler is pathological 90% - probability to find a severe stenosis or occlusion in the angiogram when Doppler is normal 4,5%.
ten Affektionen distal vom Abgang der A. ophthalmica vor. Bei 10 Patienten wurden Shuntsituationen wegen Obstruktionen in anderen extrakraniellen zerebralen Arterien oder arteriovenösen Malformationen angiographisch dargestellt, wobei diese Affektionen Doppler-sonographisch richtig diagnostiziert wurden. Bei weiteren 23 pathologischen Doppler-Diagnosen, waren die Angiogramme unauffällig, wobei allerdings in 12 Fällen nur eine Ebene angiographisch
dargestellt wurde. Bei 24 Patienten mit unauffälligen Dopplerbefunden wurde in 10 Fällen eine signifikante Stenosierung nicht erfaßt (davon 3 Okklusionen), bei weiteren 14 Fällen handelte es sich um Lumeneinengungen von 50% oder um Knickbildungen (Kinking). Bei 17 Patienten mit Affektionen distal des Karotissiphon konnten normale Doppler-Diagnosen erhoben werden. Je nach statistischer Fragestellung variieren die Aussagen bezüglich Treffsicherheit der
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Angiographischer Befund
H.M. Keller, W.E. Meier, Y. Yonekawa
Karotis-Doppler-Untersuchung zwischen 80 und 95%. Werden alle Doppler-Diagnosen nur auf Obstruktionen der A. carotis bezogen, d.h. alle Fälle mit pathologischem Doppler-Befund und angiographisch verifizierten anderen Prozessen als „falsch positiv" und alle Fälle mit unauffälligen Doppler-Befunden und Prozessen distal des Karotissiphon als „richtig negativ" deklariert, so beträgt die Treffsicherheit 80%. Werden die 10 Fälle mit pathologischen Doppler-Befunden bei diagnostizierbaren Shuntsituationen im Zusammenhang mit Vertebralisaffektionen, arteriovenösen Fisteln und Angiomen als „richtig negativ", die 14 Fälle mit Lumeneinengungen um 50% oder Kinking als „hämodynamisch richtig negativ" taxiert, so wird in 87% eine richtige Diagnose erhoben. Okklusionen und filiforme Stenosen werden mit einer Sicherheit von 95% diagnostiziert. Die Zuverlässigkeit der Karotisdoppler-Untersuchung bezüglich der Strömungsverhältnisse in beiden Aa. carotides (Vergleich von 168 beidseitigen Angiogrammen von 167 Patienten) konnte ebenfalls je nach Fragestellung zu 80-90% evaluiert werden (5). Karotis-Doppler-Untersuchung während und nach extrakraniellen lumenrekonstruktiven Operationen an der A. carotis: Nach der chirurgischen Darstellung der Karotisbifürkation werden die Strömungssignale in der homolateralen A. supratrochlearis und die Veränderungen auf Kompression zugänglicher Äste der A. carotis externa sowie der A. carotis communis registriert. Diese Messungen sind für den Vergleich aller peroperativen Resultate nötig, da sie am narkotisierten Patienten durchgeführt werden und von den vorherigen Befunden am wachen Patienten etwas abweichen können. Die Messungen werden nach Implantation eines intraluminalen Shunts, sowie nach Wiederverschluß der Arterie wiederholt. Postoperative Karotisdoppler-Untersuchungen zeigen die Kurz- und Langzeitwirkung des Eingriffs auf die zerebrale Hämodynamik an. Komplikationen in Form von erneuten Obstruktionen können damit rechtzeitig, d.h. vor ihrer eventuellen klinischen Manifestation erfaßt werden. Bei 55 Patienten wurden 62 Operationen durchgeführt. Nach 46 Eingriffen an 44 Patienten konnte intraoperativ eine deutliche Perfusionssteigerung in der A. ophthalmica und damit auch im parallel dazu geschalteten intrakraniellen Karotiskreislauf
nachgewiesen werden. Die gesteigerte Perfusion persistierte oder verstärkte sich noch während der postoperativen Hospitalisationsphase. Bei 3 weiteren Patienten zeigten sich nach anfänglich besseren Perfusionsverhältnissen eine erneute hämodynamische Verschlechterung am ersten bzw. zweiten postoperativen Tag. Die Diagnose einer erneuten Verlegung des Gefäßlumens wurde angiographisch bestätigt und durch einen Zweiteingriff korrigiert. Bei 5 Patienten blieben die Strömungsverhältnisse sowohl intraals auch unmittelbar postoperativ pathologisch. Drei dieser Patienten zeigten innerhalb 24 Stunden eine verbesserte Karotisperfusion, 2 blieben pathologisch. Die Reangiographie zeigte in beiden Fällen gute Perfusionsverhältnisse in der operierten A. carotis, jedoch eine schlechte Füllung aller Gefäße distal des Karotissiphon. Während 7 Eingriffen an 5 Patienten mit präoperativ normalem Doppler (falsch negative Fälle bezüglich Doppler) konnten weder per- noch postoperativ Perfusionsveränderungen objektiviert werden (2 Kinking, 3 mittelgradige Stenosen, 1 Patient mit Okklusion auf einer Seite [richtig diagnostiziert] und mittelgradiger Lumeneinengung kontralateral). Karotis-Doppler-Untersuchung nach temporocortikaler Anastomosen-Operation: Bei 35 Patienten mit Verschluß oder nicht zugänglicher schwerer Stenose einer A. carotis (32 Fälle) oder Stenosen im proximalen Abschnitt der A. cerebri media wurde eine Anastomose zwischen der A. temporalis superficialis und einem Ast der A. cerebri media angelegt (10). Präoperativ konnten bei 31 Patienten pathologische Dopplerbefunde erhoben werden. Postoperativ waren die Befunde bei 25 Patienten wie präoperativ, bei 8 Patienten war eine verbesserte Perfusion der A. ophthalmica zu objektivieren. Direkte Messungen über der iatrogenen Anastomose zwischen Processus zygomaticus und Trepanationsloch zeigten in 34 Fällen ein gut durchgängiges Gefäß. Demonstration typischer Fälle Fall 1 Hochgradige Stenose der A. carotis interna dextra bei insultartig aufgetretener Parese des linken Armes, gute Regression der Symptome innerhalb 2 Wochen. AbbÜdung 3 zeigt die Dopplerbefunde bei einer 51jährigen Patientin mit Hypertonie, Diabetes
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a b Abb. 3 Befunde bei einer 51jährigen Patientin mit insultartig aufgetretener Parese des linken Armes (Fall 1). a) praoperativ war das Strömungssignal über der rechten A. supratrochlearis deutlich schwächer als links (Kriterium 2) und nahm auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis oder A carotis communis zu und bei kontralateraler Karotiskompression ab (Kriterium 5). Die Perfusion der rechten A. supraorbitalis war ebenfalls deutlich schwächer als links (Kriterium 4), der Doppler-ophthalmische Test jedoch normal. Die Karotisangiographie zeigte eine filiforme Stenose der A. carotis int. dex. unmittelbar distal der Karotisbifurkation. b) Vergleich der prä-, intra- und postoperativen Strömungssignale der rechten A. supratrochlearis. Unmittelbar nach Einlegen des intraluminalen Shunts wurde eine deutliche Zunahme des Strömungssignals beobachtet. Das stärkere Stromungssignal persistierte und war im Vergleich zur gesunden Seite in allen postoperativen Kontrollen im Normbereich. AST = A. supratrochlearis, ASO = A. supraorbitalis, 1 - 6 = Kompressionsstellen (s. Abbildung 2), v = Strömungsgeschwindigkeit bzw. Fluß, c = Kompressionsphase, I = unkalibrierte Einheit, t = Zeit, über der Nullinie = physiologische (orthograde) Strömungsrichtung.
Fig. 3 Findings in a 5 1year old woman who had a stroke with paresis of left arm (case 1); a) preoperatively, flow signals in the right supratrochlear artery were much weaker on the right side (criterion 2), an increase was demonstrated when the homolateral temporal superficial or common carotid artery was digitally' occluded, while a decrease was seen on compression of the left common carotid artery (criterion 5). Perfusion values in the right supraorbital artery were also much weaker on the right side (criterion 4), while the Dopplerophthalmic test was normal. Angiography revealed a filiform stenosis of the right internal carotid artery just distal to the bifurcation. b) Comparison of pre-, intra, and postoperative flow signals in the right supratrochlear artery. An increase of flow was observed after implantation of the intraluminal shunt, persisting with slight variations in all postoperativ control examinations. Flow amplitudes were symmetrical AST = supratrochlear artery. ASO = supraorbital artery. 1 to 6 = localisation of compression points (figure 2). v - velocity (flow) signals. c = compression phase. I = uncalibrated unit. t = time. above baseline = physiological flow direction.
mellitus, Hyperlipidämie und Adipositas als Risikofaktoren. Über den Aa. carotides waren keine Geräusche auskultierbar. Die Dopplerbefunde sprechen für eine schwere Strömungsbehinderung in der A. carotis interna dextra, die durch eine kollaterale Zirkulation von der kontralateralen A. carotis interna her kompensiert wird. Nach der chirurgischen Präparation der Karotisbifurkation und Implantation eines intraluminalen Shunts konnte eine massive Perfusionssteigerung objektiviert werden. Die Dopp-
lerbefunde blieben in der Folge im Normbereich, klinische Symptome traten seit der Operation vor 3 Jahren nicht mehr auf. Fall 2 Hochgradige Stenose der A. carotis interna sinistra bei rezidivierender Amaurosis fugax links und transitorisch-ischämischen Attacken rechts. Abbildung 4 zeigt die Karotis-Doppler-Befunde bei einem 64jährigen Patienten mit mäßiger Hypertonie als Risikofaktor. Bei Klinikeintritt war der Neurostatus unauffällig. Die Doppler-
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
H.M. Keller, W.E. Meier, Y. Yonekawa
a b Abb. 4 Befunde bei einem 64jährigen Patienten mit rezidivierender Amaurosis fugax links und transitorischischämischen Attacken rechts (Fall 2). a) Präoperativ wies das Strömungssignal über der linken A. supratrochlearis eine retrograde Richtung auf und verminderte sich auf Kompression von homolateraler A. temporalis superficialis, A. facialis und A. carotic communis um etwa 50% (Kriterium 1). Im Mittelwert über 20 Herzaktionen war der systolische Anstiegspunkt gegenüber rechts um 40msec verzögert (Kriterium 7), zudem war nur eine systolische Welle vorhanden. Die Befunde im Karotisstromgebiet rechts waren normal. Die nachfolgende Karotisangiographie zeigte rechts normal durchgängige Gefäße, links war eine hochgradige zirkuläre Stenose 1 cm distal der Bifurkation zu sehen. b) Vergleich der prä-, intra- und postoperativen Strömungssignale der linken A. supratrochlearis. Unmittelbar nach Einlegen des intraluminalen Shunt konvertierte die Strömungsrichtung von retrograd zu anterograd. Nach Verschluß der Arterie war ein kräftiges Strömungssignal festzustellen, das im Vergleich zu rechts die gleiche Amplitude aufwies. Die Befunde blieben in der Folge normal. (Abkürzungen s. Abb. 3.) Fig. 4 Findings in a 64-year old patient with repeted amaurosis fugax in the left eye and transitoric ischemic attacks on the right side (case 2). a) preoperatively, flow direction in the left supratrochlear artery was reverse, a flow dicrease occured on compression of the homolateral temporal superficial, facial, and common carotid artery (criterion 1). A delay of 40msec was observed in the averaged signals between the left and right systolic rising phase (criterion 7). Additionally, only one systolic wave was present. Findings on the right side were normal. Angiography showed a normal carotid artery on the right side and a circular high-grade stenosis in the left internal carotid artery 1 cm distal to the bifurcation. b) comparison of pre-, intra- and postoperative flow signals in the left supratrochlear artery. A reinversion of flow direction from retrograde to normal was observed immediately after the implantation of the intraluminal shunt. Flow amplitude was symmetrical in all successive examinations. (For abbreviations see figure 3.) Untersuchung lieferte Hinweise auf eine schwere Obstruktion der A. carotis interna sinistra mit kollateraler Kompensation über die homolaterale A. temporalis superficialis und A. facialis. Intraoperativ konvertierte die Strömungsrichtung nach Einlegen des intraluminalen Shunt von retrograd zu anterograd. Postoperativ konnten in der Folge normale Karotisdopplerbefunde in beiden Karotisstromgebieten erhoben werden, die klinische Symptoma-
tik wiederholte sich seit dem Eingriff vor 2 Jahren nicht mehr. Fall 3 Verschluß der A. carotis int. sin. und zirkuläre, ca. 50%, Lumeneinengung an der A. carotis interna dextra bei transitorisch-ischämischen Attacken rechts und Amaurosis fugax links. Abbildung 5 zeigt die reduzierten Karotisdopplerbefunde bei einem 46jährigen Patienten ohne
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Abb. 5 Vergleich der Strömungssignale der A. supratrochlearis rechts bei einem 46jährigen Patienten mit Verschluß der A. carotis interna links unmittelbar nach der Bifurkation und einer zirkulären, ca. 50%, Stenose der A. carotis interna rechts (Fall 3). Der Verschluß links wurde in der Doppler-Untersuchung als höchstens mittelwirksame Stenose beurteilt, das rechte Karotisstromgebiet schien hämodynamisch unauffällig. In der Statistik figuriert dieser Fall als „falsch negativ" bezüglich der Treffsicherheit der Karotisdoppler-Untersuchung. Vor dem ersten Eingriff wurde ein kräftiges, orthogrades Strömungssignal registriert, das sich auf Kompression der homolateralen A. temporalis superficialis nur geringfügig erhöhte (nur mit Stereo-Kopfhörern detektierbar). 3 Stunden nach dem ersten Eingriff wurde ein kräftiges retrogrades Strömungssignal registriert, das auf Temporaliskompression abnahm, so daß eine hochgradige Obstruktion der A. carotis interna rechts gesichert war. Der Zweiteingriff zeigte die Ursache der auch angiographisch nachgewiesenen Okklusion 3 cm distal der Bifurkation, es handelte sich um eine Intimadissektion. Nach Sanierung der Läsion wurde immer noch eine schwach retrograde Versorgung der A. supratrochlearis mit Doppler ermittelt, wobei jetzt die Strömungsrichtung unter Temporaliskompression nach orthograd invertierte. Dies zeigte, daß die A. carotis interna noch nicht optimal durchgängig war. Erst nach erneuter Revision wurde ein schwach orthogrades Strömungssignal meßbar, das auf Temporaüskompression deutlich zunahm. Nach Injektion einer Ampulle Papaverin direkt in die A. carotis interna (70 mg) stellte sich eine kräftigere orthograde Strömung ein. Diese steigerte sich noch innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Karotisdoppler-Befunde blieben in der Folge normal. (Abkürzungen s. Abb. 3.) Fig. 5 Comparison of flow signals in the right supratrochlear artery in a 46-year old patient with occluded left internal carotid, and a 50%-stenosis in the right internal carotid artery (case 3). In the Doppler examination, only medium degree stenosis was diagnosed on the left side. The right carotid artery seemed unaffected (false negative case in the statistic in table 1). A normal orthograde flow signal was detected before the first surgical intervention with a small increase (detectable only with stereo earphones) on compression of the homolateral temporal superficial artery. 3 hours after the lumen-reconstructive operation in the right internal carotid artery, reverse flow was detected with flow dicrease on temporal artery compression, indicating severe obstruction of the right internal carotid artery. The second intervention showed the cause of the obstruction, also angiographically verified: a dissection of the vessel's intima 3 cm distal to the bifurcation and also distal to the original stenosis. After correction of the lesion reverse flow still was present in the supratrochlear artery, but reinversion to normal was now observed while the right temporal superficial artery was digitally compressed, proving that the internal carotid artery was not yet optimally perfused. Only after another revision, weak orthograde flow was detected. After intraarterial injection of 70mg Papaverin, flow signals increased and was observed as normal in all successiv Doppler examinations. (For abbreviations see figure 3.)
Risikofaktoren. Die Doppleruntersuchung lieferte nur Hinweise für eine leicht- bis mittelwirksame Obstruktion im Karotisstromgebiet links, so daß dieser Fall als „falsch negativ" in der Statistik berücksichtigt wurde. In der Folge wurde links eine temporo-cortikale Anastomose angelegt und nach einem Intervall von
4 Wochen rechts endarteriektomiert. 3 Stunden nach letzterem Eingriff wurde eine kräftige, retrograde Strömung in der A. supratrochlearis rechts gefunden, so daß eine hochgradige postoperative Verlegung des Gefäßlumens gesichert war, wobei der unauffällige klinische Zustand der suffizienten Kollateralen über die A. carotis externa
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
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H.M. Keller, W.E. Meier, Y. Yonekawa
Abb. 6 Abklärungsschema und therapeutisches Prozedere bei zerebrovaskulären Patienten. Die Stellung der S t . n . Insult mit diskreter Restsymptomatik Karotisdoppler-Untersuchung liegt einerseits in der Vaskulärer Patient/Risikopatient zuverlässigen nichtinvasiven Vorfelddiagnostik mit InStenosegeräusche dikationsstellung zu invasiven diagnostischen Untersuchungsverfahren, andererseits kann sie eine zuverlässige Nachkontrolle gewährleisten, sei dies beim operierten Patienten, an dem der hämodynamische Erfolg nichtinvasive Vorfelddiagnostik des Eingriffs objektivierbar wird, sei es am medikaPalpation / Auskultation mentös behandelten Patienten, um die hämodynamidynamische Hirnszintigraphie Carotis- und Vertebralisdoppler-Untersuchung sche Progredienz des Leidens zu erfassen. (Ophthalmodynamographie/-metrie) Nach Ansicht anderer Arbeitsgruppen sollten Patien(ThermographieZ-metrie) ten mit transienten ischämischen Attacken oder Amaurosis fugax in jedem Fall angiographiert werden, da ulcerierende Plaques als Ursache der Symptome angeinvasive Diagnostik sehen werden (8). Diese machen sich hämodynamisch nicht bemerkbar und können somit mit keiner nichtcerebrale Ang.ographie intraarterielle Xenon-Clearance invasiven Technik erfaßt werden. In unserem operierten Kollektiv hatten jedoch von 55 Patienten nur deren 6 Stenosen von geringer oder nicht erfaßbarer hämodynamischer Signifikanz, alle andern wiesen eine medikamentöse Therapie chirurgische Therapie hämodynamisch erfaßbare Einschränkung der KarotisThrombocyten-Aggregationshemmer extrakranielle Endarterektomie perfusion auf. Antikoagulation Veheninterponat temporo-cortikale Anastomose Fig. 6 Diagnostic and therapeutic procedure in cerebrovascular patients. Carotid artery Doppler examination can be used as a reliable noninvasive tool before invasive means like angiography are applied and can Nachkontrolle even indicate these examinations. On the other hand a Klinik reliable follow-up is possible either in the operated paHämodynamik (Doppler-Untersuchung) tient, or to detect progredience of a stenotic process in patients with anticoagulant, aggregation-inhibiting, or no therapy. Patients with amaurosis fugax or transient ischemic attacks should undergo angiography in any case, according to other authors (8), because ulcerated plaques are regarded as the cause of the clinical symptoms. These lesions normally do not reduce carotid artery perfusion significantly, and therefore are not detectable by noninvasive means. In our 55 patients who underwent carotid artery operation only 6 had stenoses with normal hemodynamic flow detected by Doppler, the others showed hemodynamic significantly reduced perfusion of the clinical relevant carotid artery, also detectable by Doppler examination. Klinik
via A. ophthalmica zum Karotissiphon zuzuschreiben war. Die umgehend durchgeführte Angiographie zeigte eine komplette Verlegung 3 cm distal der primären Operationsstelle und wurde in der nachfolgenden Revision als Intimadissektion objektiviert. Im Anschluß an die operative Revision blieben die Strömungsverhältnisse im Karotisstromgebiet rechts im Normbereich.
ren unmittelbar über den hämodynamischen Effekt eines extrakraniellen Karotiseingriffs auf die zerebrale Zirkulation, postoperative Messungen nach temporo-cortikaler Anastomosenoperation über die Durchgängigkeit der iatrogenen Anastomose. Die Indikation zur Karotisdoppler-Untersuchung kann in der Beantwortung folgender Fragen gesehen werden:
1. Zerebrovaskuläre Insuffizienz (transitorischischämische Attacke, Insult) infolge hämodynamisch wirksamer Karotisobstruktion? Die Karotisdoppler-Untersuchung in der beschriebenen Form erlaubt, hämodynamisch wirksame 2. Hämodynamisches Korrelat eines StenosegeObstruktionen (Okklusionen, filiforme und miträusches im extrakraniellen Karotisabschnitt? telgradige Stenosen) der A. carotis zwischen 3. Hämodynamischer Effekt einer extrakranielintrathorakalem Abgang und Abgang der A. len Lumen-rekonstruktiven Gefäßoperation ophthalmica nicht-invasiv und schnell mit ca. (intra- und postoperativ) bzw. Durchgängig90%iger Sicherheit zu diagnostizieren. Intrakeit einer iatrogenen temporo-cortikalen und postoperative Untersuchungen informieAnastomose?
Diskussion
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transiente ischämische Attacken/Amaurosis fugax-
4. Klinisch stumme Stenosen bei Risikopatienten? Da falsch negative Karotisdoppler-Diagnosen vorkommen können (z.B. 4,5% aller Okklusionen und filiformen Stenosen mit normalen Dopplerbefunden), ist eine Angiographie immer indiziert, falls Anamnese und klinische Untersuchung auf ein zerebrovaskuläres Geschehen deuten, sofern dem Patienten eine invasive Therapie zugemutet werden kann. Die Angiographie ist meist auch nötig, um den Ort der Obstruktion und die sichere Unterscheidung zwischen hochgradiger Stenose und Okklusion vorzunehmen. Letzteres war in unserem Patientengut nur in 63 von 114 Fällen mit hochgradiger Obstruktion möglich. Eine Auswahl aus den 8 benützten Kriterien ist weniger wirkungsvoll bezüglich einer zuverlässigen Diagnose als die systematische Anwendung aller 8 Kriterien. Falls Kriterium 1 und 3 allein benützt worden wären (retrograde Strömungsrichtung in der A. supratrochlearis bzw. A. supraorbitalis) hätten nur 54% bzw. 70% aller Okklusionen und filiformen Stenosen (statt 95%) diagnostiziert werden können und nur 32% bzw. 52% aller Obstruktionen (statt 87%). Hat die Karotisdoppler-Untersuchung ihren festen Platz in der Diagnostik der Patienten mit transienten ischämischen Attacken (Abb. 6)? Eine Angiographie sollte nach Ansicht verschiedener Autoren in jedem Fall durchgeführt werden, so daß jegliche „Screening-Methode" übersprungen werden sollte (8). Da jedoch nicht jede TIA die Folge einer hämodynamisch nicht wirksamen Intimaläsion mit Mikroembolien ist, werden durch die Karotisdoppler-Untersuchung Befunde geliefert, die eine Angiographie eindeutig indizieren können, andernfalls wird ein Patient an unserer Klinik nicht ohne weiteres wegen einer TIA angiographisch abgeklärt. Eine Reangiographie bei Patienten nach Lumenrekonstruktiven Karotisoperationen kann je nach Dopplerbefund indiziert oder vermieden werden. Wurde durch intraoperative Messungen eine unmittelbare Verbesserung der intrakraniellen Kreislaufsituation objektiviert und stellt sich im Zuge der postoperativen Überwachung erneut eine Verschlechterung mit oder ohne klinischer Symptomatik ein, so kann eine Komplikation als gesichert und eine Angiographie
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absolut indiziert sein, um die Ursache der erneuten Obstruktion zu lokalisieren und einen Zweiteingriff vor einer eventuellen irreversiblen zerebralen Läsion vorzunehmen. Dies wurde im vorliegenden Patientengut in 5 Fällen beobachtet. Die Karotisdoppler-Untersuchung in der beschriebenen Form trägt wesentlich zur Abklärung von zerebrovaskulären Patienten bei, hilft bei der Entscheidung für oder gegen eine zerebrale Angiographie, kann die hämodynamische Wirkung einer Lumen-rekonstruktiven Operation an der extrakraniellen A. carotis objektivieren und postoperative Komplikationen vor deren eventuellen klinischen Manifestation erfassen (Abb. 6). Sie vermag Risikopatienten vor einem invalidisierenden Insult zu erfassen und einer adäquaten Therapie zuzuführen (3). Literatur 1 Bone, G.E., R.W. Barnes: Clinical Implications of the Doppler Cerbrovascular Examination: A Correlation with Angiography. Stroke 7 (1976) 271 2 Brockenbrough, E.C.: Screening for the Prevention of Stroke: Use of a Doppler Flowmeter. Parks Electronics, Beaverton Oregon 1970 3 Fields, W.S.: Selection of Stroke Patients for Arterial Reconstructive Surgery. Amer. J. Surg. 125 (1973)527 4 Keller, H, W. Meier: Dopplersonographie: Verlaufskontrolle nach Endarteriektomie an der A. carotis zur Früherfassung von Rethrombosierungen. Thoraxchir. 22 (1974) 525 5 Keller, HM., W.E. Meier, Y. Yonekawa, D.A. Kumpe: Nonivasive Angiographie for the Diagnosis of Carotid Artery Disease Using Doppler Ultrasound (Carotid Artery Doppler). Stroke 7 (1976) 354 6 Keller, H.M., W.E. Meier, M. Anliker, D.A. Kumpe: Noninvasive Measurement of Velocity Profiles and Blood Flow in the Common Carotid Artery by Pulsed Doppler Ultrasound. Stroke 7 (1976) 370 7 Lassen, N.A., D.H. Ingvar: Radioisotopic Assessment of Regional Cerebral Blood Flow. Prog. Nucl. Med. 1 (1972) 376 8 Marshall, J.: The Management of Cerebrovascular Disease. Blackwell Scientific Publications, OxfordLondon-Edinburgh-Melburne, Third Edition 1976 9 Spencer, M.P., J.M. Reid, P.S. Paulson: Diagnosis of carotid artery disease and cerebral vascular insufficiency with Dopplerangiography and ophthalmic artery sonography. In: R.S. Reneman (ed.): Cardiovascular Application of Ultrasound. New Yor American Elsevier Publishing Company, New York 1965,249-265 10 Yasargil, G.M.: Microsurgery Applied to Neurosurgery. Academic Press, New York 1969 11 Ziegler, D.K., T. Zileli, A. Dick, J.L. Sebaugh: Correlation of bruits over the carotid artery with angiographically demonstrated lesions. Neurology 21 (1971) 860-
Dr. Dr. H.M. Keller, Neurologische Universitätsklinik, Priv.-Doz. Dr. W.E. Meier, Chirurgische Universitätsklinik A, Dr. Y. Yonekawa, Neurochirurgische Universitätsklinik, Kantonsspital Zürich, Rämistraße 100, CH-8006 Zürich
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Prä- und postoperative Doppler-Ultraschallmessungen in der Karotischirurgie
