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Idées et débats

Jugement pratique et burn-out des médecins Practical judgment and burn-out syndrome among physicians J.-C. Weber a,∗,b,c a

Service de médecine interne, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France Institut de recherches interdisciplinaires sur les sciences et la technologie (IRIST, EA 3424), 7, rue de l’Université, 67000 Strasbourg, France c Fédération de médecine translationnelle de Strasbourg, 4, rue Kirschleger, 67085 Strasbourg cedex, France b

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Épuisement professionnel Jugement pratique

r é s u m é La fréquence du syndrome d’épuisement professionnel chez les médecins devient un motif de préoccupation publique. Les causes profondes ne sont pas bien connues. Nous formons l’hypothèse que le ressort le plus puissant de la souffrance au travail des médecins est la remise en question de leur jugement pratique. C’est une faculté qui met en connexion la connaissance et la raison, la science et l’expérience, le général et le particulier. Elle est au cœur de l’activité médicale et sa mise en œuvre est associée à un plaisir dans l’action. L’évolution de la médecine, et en particulier la multiplication des procédures, a une influence négative sur son apprentissage et son exercice. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t Keywords: Burn-out Professional Practical judgment

The growing incidence of burn-out syndrome among physicians has become a major concern for public policy. The root causes are not fully understood. We make the assumption that the most powerful cause of their suffering at work is the challenging of physician’s practical judgment. Practical judgment is the faculty, which connects knowledge and reason, science and experience, general and individual issues. It lies at the core of medical action and its exercise is closely associated with a pleasure at work. The evolution of medicine, particularly the proliferation of procedures, has a harmful influence on its training and its exercise. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’éditorial de Catherine Veyssier-Belot récemment publié par la Revue de médecine interne fait opportunément le point sur le syndrome d’épuisement professionnel chez les médecins [1]. Elle en rappelle la clinique (fatigue, dépression, démotivation, cynisme), l’épidémiologie contrastée, les conséquences négatives pour les malades (qualité des soins dégradée) et les causes, personnelles mais aussi et surtout contextuelles : l’organisation du travail et le système de soins. Mais si l’exercice de la médecine a de longue date été marqué par des horaires extensifs assumés par des individus très investis, comment se fait-il que ce soit deux traits considérés aujourd’hui comme des facteurs de risque de souffrance au

travail ? Catherine Veyssier-Belot a balisé de nombreuses pistes dans son article. Nous souhaitons partager avec les lecteurs de la Revue de médecine interne nos propres réflexions sur ce sujet. Résister à la souffrance suppose de développer les conditions qui permettent d’exercer avec bonheur. S’intéresser au plaisir dans le travail pourrait s’avérer capital pour comprendre les ressorts les plus profonds de l’épuisement professionnel. Nous mettons ici l’accent sur la place centrale du jugement pratique : cœur de l’activité médicale, étroitement lié au plaisir dans l’action, c’est sa mise à mal qui nous semble le ressort le plus puissant de la souffrance au travail. 1. La réduction de l’autonomie et l’exigence d’idéal Pour appuyer davantage certaines données livrées par C. Veyssier-Belot [1], il convient de rappeler que le phénomène

∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected]

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Pour citer cet article : Weber J-C. Jugement http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.04.008

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d’insatisfaction/de souffrance au travail, culminant dans le burnout, dont l’incidence est régulièrement croissante depuis les trois dernières décennies, semble accompagner une modification de grande ampleur de l’organisation des soins qui réduit considérablement l’autonomie des médecins [2]. L’incidence semble plus forte dans les pays dont les systèmes de santé font la part belle au rendement [3] : les praticiens employés des organismes de Managed Care sont globalement moins satisfaits que ceux qui travaillent dans d’autres contextes [4]. Si les jeunes médecins sont les plus exposés au burn-out, les médecins plus âgés sont volontiers nostalgiques du passé et vivent difficilement le changement culturel de la médecine et de l’organisation des soins [5]. Les causes inhérentes à la pratique elle-même (travail difficile, émotionnellement éprouvant, source de préoccupations, de frustrations, d’anxiété) sont bien moins souvent incriminées que les méfaits des nouveaux modes d’organisation des soins, qui limitent sévèrement l’autonomie professionnelle et le contrôle de leur activité par les praticiens eux-mêmes, et mettent en place une série de contraintes extérieures, qui prennent la forme d’audits, d’évaluations de conformité, de pressions budgétaires, d’impératifs gestionnaires, de surcharge bureaucratique, de responsabilité accrue sur des critères non médicaux [6–8]. Les médecins sont formés à la clinique mais doivent consacrer de plus en plus de temps au management et à la gestion [9]. Or l’autonomie dans le travail, dont sont particulièrement privés les médecins des systèmes de managed care, est un déterminant majeur de la satisfaction au travail [10]. Cette rupture managériale qui s’impose maintenant aussi en France n’est pas le seul décalage entre la formation et la vie professionnelle : alors que la première insiste sur les aspects scientifiques et techniques, gages d’efficacité, la seconde semble pleine de désillusions, confronte un médecin insuffisamment préparé à des personnes bien éloignées de l’idéal technologique proposé à l’étudiant. La priorité absolue donnée à evidence-based medicine, pour légitime qu’elle puisse être, fac¸onne une position imaginaire de savant/expert déconnectée des cas concrets et de leur pesanteur ; cette insistance mettrait à mal les conditions mêmes du soin, la présence attentive et le service [11,12]. Mais simultanément les recommandations professionnelles récentes requièrent aussi de la part des médecins davantage de sensibilité et d’empathie, pour mieux répondre aux aspirations de patients [13] plus informés, plus consuméristes, plus exigeants, et dont les attentes dépassent souvent les possibilités effectives de la médecine [4,9]. C’est un médecin idéal qui est donc prescrit !

2. Quel plaisir dans le travail ? Pour les médecins, leur satisfaction liée au travail est essentiellement liée aux relations qu’ils nouent avec les malades [5,8,14]. Travailler au contact de personnes, avoir affaire avec leur existence intime, les assister dans des moments difficiles, œuvrer positivement pour l’humanité sont des gratifications importantes dans la vie professionnelle [5]. La profondeur des relations leur paraît plus significative encore que les succès thérapeutiques techniques [8]. Ainsi, la relation médecin-malade paraît être le plus puissant déterminant de la satisfaction au travail. Mais ne trouver satisfaction que dans le registre relationnel/émotionnel pourrait être assez dangereux pour les malades eux-mêmes. Ces explications ne nous paraissent pas aller au cœur de ce qui détermine souffrance et/ou plaisir dans le travail. Christophe Dejours a décrit trois sources de souffrance au travail [15] : le décalage entre le travail prescrit et le travail réel ; la contrainte à mal travailler ; le travail non reconnu. On peut suggérer alors trois directions de plaisir lié à la pratique de la médecine, qui ne soient pas limitées (et ne devraient pas l’être) aux gratifications émotionnelles

Pour citer cet article : Weber J-C. Jugement http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.04.008

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de relations chaleureuses : la mise en œuvre d’une intelligence pratique dans la confrontation au réel complexe des situations de l’homme malade ; la capacité d’estimer qu’on a pu faire du bon travail ; la reconnaissance du travail réel (et non l’évaluation chiffrée de la performance productive). Ces trois directions sont à notre avis étroitement intriquées, et on peut en proposer une saisie d’ensemble, en décrivant l’essence même de la pratique médicale.

3. Le cœur de l’activité médicale indexé par le plaisir Nous proposons de faire un bref détour par Aristote, dont l’Éthique à Nicomaque (EN) fournit d’amples réflexions tant sur le plaisir que sur les pratiques (technê), notamment la médecine [16]. Le plaisir est un registre essentiel pour les pratiques, en raison d’influences et d’interactions réciproques : nos actions fac¸onnent nos dispositions et nos facultés, qui en retour guident et orientent nos actions (EN 1103b). Or le plaisir qui s’associe à l’action est un indice précieux pour en apprécier la qualité (EN 1104b, 1105a). Plus encore, une activité est intensifiée par son propre plaisir, lequel aiguise le jugement pratique qui augmente la réussite de l’action (EN 1175a). S’en préoccuper est donc de la première importance. Le cœur du métier de médecin repose sur le jugement pratique. Rappelons que la faculté de juger, exposée en détail par Kant (CJ), permet la connexion du pouvoir de la connaissance (i.e. les sciences de la nature auxquelles puise le savoir médical) et de celui de la raison (volonté, liberté, impératifs moraux) [17]. L’expérience brute (la situation qu’affronte le médecin) est un composé contingent, hétérogène, qui doit être estimé, évalué, donc jugé, de fac¸on à déterminer un diagnostic, et un traitement qui vise une fin particulière (ce qui est souhaitable dans le cas précis, compte tenu des évaluations qui en sont faites). Quand le particulier est au point de départ, c’est la faculté de juger réfléchissante qui est à l’œuvre (CJ, première introduction, section IV). Celle-ci est impliquée dès lors qu’il ne suffit pas de posséder un savoir général (qui pourrait être appliqué de manière automatique au cas qui tombe sous la règle) pour agir, mais qu’il faut considérer, en partant de la situation complexe et contingente, quelles sont les lois générales auxquelles ce cas précis renvoie, et le degré d’indétermination résiduel, lequel impose d’opérer des choix dans une situation qui conserve une part d’incertitude. Remonter du particulier au général, puis déterminer, en faisant retour au particulier, la visée adéquate de l’action, pour ce cas présent, telle est la démarche du jugement et du raisonnement pratiques qui débouchent, non pas dans une considération théorique sur ce qu’il faudrait faire, mais directement dans l’action à accomplir [18]. Et tel est bien le « réel du travail » du médecin, toujours à s’efforcer de dégager une issue bénéfique pour son patient, même quand il est confronté à « ce qui résiste aux connaissances, aux savoirs, aux savoir-faire, et d’une fac¸on générale à la maîtrise » [15]. Or, dans le système kantien, le corrélat du jugement réfléchissant est la sensation de plaisir ! Entre les facultés de connaître et de désirer, celle du plaisir est au cœur du système du jugement (CJ, première introduction, section III). Ajoutons que pour Kant, un plaisir élevé est aussi associé à l’intérêt pris à quelque chose dont on désire l’existence (CJ, §4). Ces considérations trouvent un écho dans les développements que Bourdieu consacre à la raison pratique, à propos des notions d’illusio et d’habitus [19]. L’illusio est le fait pour un agent d’être pris (intéressé en profondeur) dans son activité comme s’il était « pris au jeu ». Se sentir investi d’une mission qui vise des buts spécifiques est un facteur important de plaisir pris à l’activité. L’habitus désigne des pratiques incorporées, et si bien incorporées que l’acteur les endosse comme un habit, qu’il « habite sa pratique » et « pratique avec bonheur », c’est-à-dire à la fois avec aisance et plaisir.

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4. L’atrophie du jugement pratique Nous faisons l’hypothèse que l’intensité de la souffrance traduit une mise à mal du cœur de l’activité pratique du médecin, celle où le plaisir est non seulement un indice mais aussi un facteur déterminant de sa qualité. Comment l’évolution actuelle de la médecine opère-t-elle négativement sur l’exercice du jugement pratique ? Ce qui marque cette évolution est, d’une part, le tournant managérial, dont la performance économique et l’évaluation continue de la qualité sont les leitmotiv, et, d’autre part, la réduction de l’autonomie décisionnelle par les recommandations en tous genres. La capacité à incorporer des compétences dans un habitus professionnel est entravée par l’évaluation généralisée, qui suppose pour chacun le contrôle conscient de ce qu’il doit faire et de la manière d’en rendre compte par une trace. Or les compétences professionnelles sont largement mises en œuvre hors du contrôle conscient, car le médecin peut faire confiance à ce qu’il a internalisé dans une disposition et des savoirs tacites. Si un contrôle réel de toutes les actions est exigible, alors le socle incorporé de la pratique ne pourra même plus se constituer, puisque se faire confiance suppose précisément un certain relâchement du contrôle cognitif de chaque étape. C’est vrai de toutes les procédures qui touchent aux modalités de prise en charge (i.e. annoncer une maladie grave ou réduire les durées de séjour), mais plus largement aussi des pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Sous la coquille des procédures à suivre (des recommandations à observer, des conduites à tenir à respecter, des systèmes experts à consulter), le jugement pratique se ramollit et s’atrophie. Or aucune règle (loi, norme) ne fournit d’indications sur la manière dont le cas particulier va être traité. Elle reste une opinion sur ce qui doit être fait, et un même contenu normatif rend possible des actions parfois opposées [18]. Le malentendu porte sur la nature de l’hiatus entre la règle et son application : soit il est irréductible et inaugure/rend nécessaire l’espace du jugement pratique, soit il est « réduit à une variable dépendante du concept de règle » [20], auquel cas il sera nécessaire d’introduire des instructions supplémentaires pour libérer l’agent des hésitations quant à la manière de lui obéir. Le jugement pratique de la délibération semble être l’ennemi déclaré des procédures destinées pourtant à améliorer la fiabilité du résultat. Voilà le paradoxe délicat : l’absence de détermination des conduites fait courir un risque de désorientation, mais c’est aussi la condition de pouvoir y remédier par l’invention hic et nunc d’un comportement qui n’était pas prédictible. Sacraliser la règle, ou l’expertise, va de pair avec le rejet du domaine du jugement (il sera toujours trop précaire). La conséquence est que les acteurs en viennent à s’amputer de ce qui faisait l’essence même de leur qualité, parce que l’hésitation est devenue inacceptable. 5. La médecine interne, bastion de résistance ? La médecine interne est à mes yeux la discipline qui reste la plus chevillée au jugement pratique, celle qui parvient le mieux à préserver l’espace de la délibération autour du cas particulier lorsque se multiplient les injonctions à appliquer des procédures

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standardisées, c’est-à-dire à conserver une certaine autonomie professionnelle. Savoir (et oser le faire ! Tel est l’enjeu majeur d’aujourd’hui) discerner dans le résultat d’une étude ce qui peut être ou non extrapolé au cas à traiter, et cueillir, dans le dédale des recommandations, celles qui nécessitent d’être aménagées à la situation contingente, parce qu’elle est complexe (polypathologies, situations inédites, intrications sociales et psychiques). Articuler la science du général et l’extrême singularité du cas est en outre la manière la plus adéquate d’aller au bout de la rationalité médicale. L’apprentissage d’une telle disposition au jugement pratique suppose son déploiement assidu et répété, sécurisé par le contact immersif avec des praticiens rompus à son exercice. Pourvu que l’insistance sur la limitation du temps de travail ne prive pas les plus jeunes de la constitution même du socle de cette expérience. Sinon, les recommandations deviendront effectivement le corset indispensable à une pratique sans assise. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Veyssier-Belot C. Le syndrome d’épuisement professionnel chez les médecins. Rev Med Interne 2015;36:233–6. [2] Williams ES, Skinner AC. Outcomes of physician job satisfaction: a narrative review, implications and directions for future research. Health Care Manag Rev 2003;28:119–39. [3] Arnetz BB. Psychosocial challenges facing physicians of today. Soc Sci Med 2001;52:203–13. [4] Linzer M, Konrad TR, Douglas J, et al. Managed care, time pressure, and physician job satisfaction: results from the physician work life study. J Gen Intern Med 2000;15:441–50. [5] Watt I, Nettleton S, Burrows R. The views of doctors on their working lives: a qualitative study. J R Soc Med 2008;101:592–7. [6] Spickard Jr A, Gabbe SG, Christensen JF. Mid-career burnout in generalist and specialist physicians. JAMA 2002;288:1447–50. [7] Bovier PA, Perneger TV. Predictors of work satisfaction among physicians. Eur J Public Health 2003;13:299–305. [8] Horowitz CR, Suchman AL, Branch Jr WT, Franked RM. What do doctors find meaningful about their work? Ann Intern Med 2003;138:772–6. [9] Smith R. Why are doctors so unhappy? Br Med J 2001;322:1073–4. [10] Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done? BMJ 2002;324:835–8. [11] Remen RN. Recapturing the soul of medicine. West J Med 2001;174:4–5. [12] Howe RK. Goals of postgraduate physician training. Health Aff 2009;28: 927. [13] Royal College of Physicians. Doctors in society–medical professionalism in a changing world. London: Royal College of Physicians; 2005 http://www. rcplondon.ac.uk/pubs/books/docinsoc/docinsoc.pdf [14] Fairhurst K, May C. What general practioners find satisfying in their work: implications for health care system reform. Ann Fam Med 2006;4: 500–5. [15] Dejours C. Souffrance en France. Paris: Seuil, coll. « Points »; 2000. [16] Aristote. Éthique à Nicomaque. Paris: Vrin; 2007. [17] Kant E. Critique de la faculté de juger. Paris: Garnier-Flammarion; 1995. [18] Descombes V. Le raisonnement de l’ours et autres essais de philosophie pratique. Paris: Seuil; 2007. [19] Bourdieu P. Méditations pascaliennes. Paris: Seuil, coll. « Points »; 2003. [20] Virno P. Et ainsi de suite. La régression à l’infini et comment l’interrompre. Paris: Éditions de l’Éclat; 2013.

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