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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Infection post-natale a` cytome´galovirus chez l’enfant pre´mature´ : roˆle du lait de me`re Postnatal cytomegalovirus infection at preterm infants: The role of breast milk B. Boumahni*, P.-Y. Robillard Service de re´animation ne´onatale et pe´diatrique, centre hospitalier universitaire La Re´union, 97410 Saint-Pierre, Re´union
L’infection post-natale a` cytome´galovirus (CMV) peut eˆtre due au passage du virus lors de l’accouchement, a` des transfusions de produits sanguins infecte´s ou a` l’ingestion de lait maternel. Elle peut eˆtre un e´le´ment adjuvant de se´quelles neurosensorielles chez le grand pre´mature´. Un nouveau-ne´ a e´te´ hospitalise´ a` 28 semaines d’ame´norrhe´e (SA). La me`re primipare n’avait pas d’ante´ce´dents particuliers. La grossesse avait e´te´ suivie. A` l’e´chographie morphologique de 22SA, un placenta prævia avait e´te´ note´. L’accouchement s’e´tait fait par ce´sarienne pour des me´trorragies lie´es au placenta prævia. L’enfant avait eu une mauvaise adaptation a` la vie extra-ute´rine. Il avait e´te´ intube´, ventile´ et transfe´re´ en unite´ de re´animation ne´onatale. A` son admission, il pesait 1125 g (25e percentile), mesurait 37 cm (2e percentile) et son pe´rime`tre ce´phalique mesurait 26 cm (25e percentile). Sur le plan respiratoire, il avait une maladie des membranes hyalines ne´cessitant une instillation intra-trache´ale de surfactant. L’ame´lioration avait e´te´ rapide, permettant l’extubation et la mise sous pression positive continue. Sur le plan digestif, il avait be´ne´ficie´ d’une alimentation parente´rale pendant 24 h. L’alimentation ente´rale avait e´te´ instaure´e au 2e jour de vie avec le lait de sa me`re comple´te´ par du lait de lactarium lorsque la quantite´ de lait de me`re e´tait insuffisante. Sur le plan he´matologique, l’enfant avait e´te´ transfuse´ avec un culot globulaire de´leucocyte´, de´plaque´tte´ pour une ane´mie pre´coce (he´moglobine = 10 g/dL). L’e´volution avait ne´cessite´ une 2e transfusion a` 30 jours pour une ane´mie a` 9 g/dL et le lait de me`re avait e´te´ arreˆte´. A` 60 jours, a` l’occasion d’un bilan http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.015 Archives de Pe´diatrie 2014;21:1060-1061 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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syste´matique, une thrombope´nie isole´e a` 65 g/L avait e´te´ constate´e. Le taux de prote´ine C re´active (CRP) e´tait normal. Le bilan virologique avait montre´ la pre´sence de CMV dans les urines avec une charge virale sanguine a` 225 copies d’ADN/mL et la pre´sence d’immunoglobulines (Ig) G et M en se´rologie. La recherche des virus pneumotropes au niveau du naso-pharynx avait e´te´ ne´gative de meˆme que la recherche de virus dans les selles. Une infection conge´nitale a` CMV e´tait exclue en raison de la ne´gativite´ de la recherche par re´action en chaıˆne par polyme´rase (PCR-CMV) sur le sang se´che´ du carton de Guthrie. La PCR-CMV re´alise´e sur les poches des 2 donneurs de sang e´tait e´galement ne´gative et aucune infection a` CMV ne s’e´tait de´clare´e chez les autres nouveau-ne´s durant la meˆme pe´riode. Le bilan he´patique, ophtalmologique et neurologique e´taient normaux et la thrombope´nie s’e´tait corrige´e en 15 jours. Chez la me`re, la se´rologie pour le CMV te´moignait d’une immunite´ ancienne. L’analyse du lait n’a pu eˆtre re´alise´e car la me`re avait arreˆte´ l’allaitement a` 30 jours. A` 3 mois de vie, l’examen clinique e´tait normal. Les potentiels e´voque´s auditifs et l’imagerie par re´sonnance magne´tique ce´re´brale e´taient normaux. A` un an, l’enfant pre´sentait un bon de´veloppement psychomoteur. Il e´tait suivi au centre d’aide me´dicale psychosocial pour de´tecter une e´ventuelle surdite´. L’infection a` CMV est asymptomatique dans 90 % des cas chez l’adulte immunocompe´tent. Elle peut eˆtre grave chez l’enfant grand pre´mature´ en raison d’un syste`me immunitaire humoral et cellulaire immatures. En France, la se´ropre´valence est de 45 %. Dans le de´partement de la Re´union, il n’y a aucune donne´e sur la se´ropre´valence mais dans une enqueˆte se´rologique re´alise´e au centre hospitalier universitaire (CHU) sur le site de Saint-Pierre, la se´ropre´valence e´tait de 80 % chez 635 femmes admise du 1er janvier 2013 au 31 de´cembre 2013. Le de´pistage syste´matique de l’infection a` CMV pendant la grossesse n’ayant pas e´te´ retenu en France, on ne connaıˆt pas le statut maternel vis-a`-vis du CMV [1]. Apre`s avoir se´curise´ le don de sang et ame´liore´ les mesures d’hygie`ne en re´animation ne´onatale, le lait de me`re est devenu la source de contamination a` CMV la plus fre´quente en pe´riode ne´onatale [1]. L’allaitement maternel reste la re´fe´rence pour l’alimentation du nouveau-ne´ pre´mature´ du fait de
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ses qualite´s nutritionnelles, biologiques et immunologiques. L’excre´tion de CMV dans le lait est due a` une primo-infection ou a` une re´activation au cours de la grossesse. L’incidence de l’infection post-natale transmise par le lait maternel varie selon les e´tudes de 6 a` 60 % [2]. L’infection post-natale est fre´quemment asymptomatique. Elle se pre´sente sous forme d’une thrombope´nie isole´e ou d’une cholestase. Un tableau plus se´ve`re a e´te´ de´crit chez l’enfant tre`s grand pre´mature´ sous la forme d’un choc septique (sepsis like syndrome) ne´cessitant une re´animation agressive [3]. Dans notre observation, la me`re avait arreˆte´ de donner son lait a` 30 jours et l’infection a e´te´ de´couverte un mois plus tard. Une transmission par le personnel soignant ou la me`re qui ne´cessite un contact e´troit et re´pe´te´ est rare en raison des mesures d’hygie`ne. L’infection par le lait maternel est donc l’hypothe`se la plus probable. Il s’est agi d’une probable re´infection pe´ri- ou post-partum en raison d’une de´couverte tardive de l’infection au-dela` de 15 jours. Compte tenu de la difficulte´ diagnostique, cette observation soule`ve le proble`me de la recherche syste´matique du CMV dans le lait des me`res se´ropositive a` CMV chez les enfants de moins de 32 SA. En effet, des analyses en PCR ont montre´ la pre´sence importante de CMV dans 96 % des laits de me`res se´ropositives a` CMV [4]. L’excre´tion du CMV dans le lait est variable dans le temps. Elle est constate´e entre la premie`re semaine et la 9e semaine, maximale a` 4 semaines [1]. Dans notre observation, l’enfant avait rec¸u en quantite´ e´gale du lait de sa me`re et du lait du lactarium pendant un mois. Cette dure´e est suffisante pour transmettre le virus. L’impact a` long terme du CMV chez les grands pre´mature´s commence a` eˆtre connu sur des petits e´chantillons. Une e´tude re´alise´e chez 42 enfants ne´s pre´mature´s avec un poids moins de 1500 g entre 1995 et 2000 a montre´ une atteinte cognitive a` l’aˆge de 4 ans dans le groupe qui avait rec¸u du lait de me`re infecte´ par le CMV alors qu’il n’y avait aucune diffe´rence en termes de paralysie ce´re´brale par rapport au groupe controˆle [5]. Pour re´duire la transmission du CMV par le lait, un traitement a e´te´ pre´conise´. La pasteurisation
(72 8C pendant 15 secondes) permet la disparition totale du virus mais modifie les qualite´s nutritionnelles et immunitaires par rapport a` la conge´lation ( 20 8C pendant 3 jours). L’Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire des aliments pre´conise de ne pas administrer du lait cru aux enfants ne´s a` moins de 32 SA de me`re se´ropositive pour le CMV [6]. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Croly-Labourdette S, Vallet S, Gagneur A, et al. Transmission du cytome´galovirus par le lait maternel cru aux enfants pre´mature´s : e´tude e´pide´miologique pilote. Arch Pediatr 2006;13:1015–21. Doctor S, Friedman S, Dunn MS, et al. Cytomegalovirus transmission to extremely low-birthweight infants through breast milk. Acta Paediatr 2005;94:53–8. Mehler K, Oberthuer A, Lang-Roth R, et al. High rate of symptomatic cytomegalovirus infection in extremely low gestational age preterm infants of 22–24 weeks’gestation after transmission via breast milk. Neonatalogy 2014;105:27–32. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, et al. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513–8. Goelz R, Meisner C, Bevot A, et al. Long–term cognitive and neurological outcome of preterm infants with postnatally acquired CMV infection through breast milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:430–3. Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire des aliments. Recommandations d’hygie`ne pour la pre´paration et la conservation des biberons; 2005, https://www.anses.fr/sites/default/files/ documents/MIC-Ra-BIB.pdf.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 23 octobre 2013. Accepte´ le : 12 juin 2014. Disponible en ligne 20 aouˆt 2014 10.1016/j.arcped.2014.06.015 Archives de Pe´diatrie 2014;21:1060-1061 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Infection post-natale a` cytome´galovirus chez l’enfant pre´mature´ : roˆle du lait de me`re Postnatal cytomegalovirus infection at preterm infants: The role of breast milk B. Boumahni*, P.-Y. Robillard Service de re´animation ne´onatale et pe´diatrique, centre hospitalier universitaire La Re´union, 97410 Saint-Pierre, Re´union
L’infection post-natale a` cytome´galovirus (CMV) peut eˆtre due au passage du virus lors de l’accouchement, a` des transfusions de produits sanguins infecte´s ou a` l’ingestion de lait maternel. Elle peut eˆtre un e´le´ment adjuvant de se´quelles neurosensorielles chez le grand pre´mature´. Un nouveau-ne´ a e´te´ hospitalise´ a` 28 semaines d’ame´norrhe´e (SA). La me`re primipare n’avait pas d’ante´ce´dents particuliers. La grossesse avait e´te´ suivie. A` l’e´chographie morphologique de 22SA, un placenta prævia avait e´te´ note´. L’accouchement s’e´tait fait par ce´sarienne pour des me´trorragies lie´es au placenta prævia. L’enfant avait eu une mauvaise adaptation a` la vie extra-ute´rine. Il avait e´te´ intube´, ventile´ et transfe´re´ en unite´ de re´animation ne´onatale. A` son admission, il pesait 1125 g (25e percentile), mesurait 37 cm (2e percentile) et son pe´rime`tre ce´phalique mesurait 26 cm (25e percentile). Sur le plan respiratoire, il avait une maladie des membranes hyalines ne´cessitant une instillation intra-trache´ale de surfactant. L’ame´lioration avait e´te´ rapide, permettant l’extubation et la mise sous pression positive continue. Sur le plan digestif, il avait be´ne´ficie´ d’une alimentation parente´rale pendant 24 h. L’alimentation ente´rale avait e´te´ instaure´e au 2e jour de vie avec le lait de sa me`re comple´te´ par du lait de lactarium lorsque la quantite´ de lait de me`re e´tait insuffisante. Sur le plan he´matologique, l’enfant avait e´te´ transfuse´ avec un culot globulaire de´leucocyte´, de´plaque´tte´ pour une ane´mie pre´coce (he´moglobine = 10 g/dL). L’e´volution avait ne´cessite´ une 2e transfusion a` 30 jours pour une ane´mie a` 9 g/dL et le lait de me`re avait e´te´ arreˆte´. A` 60 jours, a` l’occasion d’un bilan http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.015 Archives de Pe´diatrie 2014;21:1060-1061 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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syste´matique, une thrombope´nie isole´e a` 65 g/L avait e´te´ constate´e. Le taux de prote´ine C re´active (CRP) e´tait normal. Le bilan virologique avait montre´ la pre´sence de CMV dans les urines avec une charge virale sanguine a` 225 copies d’ADN/mL et la pre´sence d’immunoglobulines (Ig) G et M en se´rologie. La recherche des virus pneumotropes au niveau du naso-pharynx avait e´te´ ne´gative de meˆme que la recherche de virus dans les selles. Une infection conge´nitale a` CMV e´tait exclue en raison de la ne´gativite´ de la recherche par re´action en chaıˆne par polyme´rase (PCR-CMV) sur le sang se´che´ du carton de Guthrie. La PCR-CMV re´alise´e sur les poches des 2 donneurs de sang e´tait e´galement ne´gative et aucune infection a` CMV ne s’e´tait de´clare´e chez les autres nouveau-ne´s durant la meˆme pe´riode. Le bilan he´patique, ophtalmologique et neurologique e´taient normaux et la thrombope´nie s’e´tait corrige´e en 15 jours. Chez la me`re, la se´rologie pour le CMV te´moignait d’une immunite´ ancienne. L’analyse du lait n’a pu eˆtre re´alise´e car la me`re avait arreˆte´ l’allaitement a` 30 jours. A` 3 mois de vie, l’examen clinique e´tait normal. Les potentiels e´voque´s auditifs et l’imagerie par re´sonnance magne´tique ce´re´brale e´taient normaux. A` un an, l’enfant pre´sentait un bon de´veloppement psychomoteur. Il e´tait suivi au centre d’aide me´dicale psychosocial pour de´tecter une e´ventuelle surdite´. L’infection a` CMV est asymptomatique dans 90 % des cas chez l’adulte immunocompe´tent. Elle peut eˆtre grave chez l’enfant grand pre´mature´ en raison d’un syste`me immunitaire humoral et cellulaire immatures. En France, la se´ropre´valence est de 45 %. Dans le de´partement de la Re´union, il n’y a aucune donne´e sur la se´ropre´valence mais dans une enqueˆte se´rologique re´alise´e au centre hospitalier universitaire (CHU) sur le site de Saint-Pierre, la se´ropre´valence e´tait de 80 % chez 635 femmes admise du 1er janvier 2013 au 31 de´cembre 2013. Le de´pistage syste´matique de l’infection a` CMV pendant la grossesse n’ayant pas e´te´ retenu en France, on ne connaıˆt pas le statut maternel vis-a`-vis du CMV [1]. Apre`s avoir se´curise´ le don de sang et ame´liore´ les mesures d’hygie`ne en re´animation ne´onatale, le lait de me`re est devenu la source de contamination a` CMV la plus fre´quente en pe´riode ne´onatale [1]. L’allaitement maternel reste la re´fe´rence pour l’alimentation du nouveau-ne´ pre´mature´ du fait de
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ses qualite´s nutritionnelles, biologiques et immunologiques. L’excre´tion de CMV dans le lait est due a` une primo-infection ou a` une re´activation au cours de la grossesse. L’incidence de l’infection post-natale transmise par le lait maternel varie selon les e´tudes de 6 a` 60 % [2]. L’infection post-natale est fre´quemment asymptomatique. Elle se pre´sente sous forme d’une thrombope´nie isole´e ou d’une cholestase. Un tableau plus se´ve`re a e´te´ de´crit chez l’enfant tre`s grand pre´mature´ sous la forme d’un choc septique (sepsis like syndrome) ne´cessitant une re´animation agressive [3]. Dans notre observation, la me`re avait arreˆte´ de donner son lait a` 30 jours et l’infection a e´te´ de´couverte un mois plus tard. Une transmission par le personnel soignant ou la me`re qui ne´cessite un contact e´troit et re´pe´te´ est rare en raison des mesures d’hygie`ne. L’infection par le lait maternel est donc l’hypothe`se la plus probable. Il s’est agi d’une probable re´infection pe´ri- ou post-partum en raison d’une de´couverte tardive de l’infection au-dela` de 15 jours. Compte tenu de la difficulte´ diagnostique, cette observation soule`ve le proble`me de la recherche syste´matique du CMV dans le lait des me`res se´ropositive a` CMV chez les enfants de moins de 32 SA. En effet, des analyses en PCR ont montre´ la pre´sence importante de CMV dans 96 % des laits de me`res se´ropositives a` CMV [4]. L’excre´tion du CMV dans le lait est variable dans le temps. Elle est constate´e entre la premie`re semaine et la 9e semaine, maximale a` 4 semaines [1]. Dans notre observation, l’enfant avait rec¸u en quantite´ e´gale du lait de sa me`re et du lait du lactarium pendant un mois. Cette dure´e est suffisante pour transmettre le virus. L’impact a` long terme du CMV chez les grands pre´mature´s commence a` eˆtre connu sur des petits e´chantillons. Une e´tude re´alise´e chez 42 enfants ne´s pre´mature´s avec un poids moins de 1500 g entre 1995 et 2000 a montre´ une atteinte cognitive a` l’aˆge de 4 ans dans le groupe qui avait rec¸u du lait de me`re infecte´ par le CMV alors qu’il n’y avait aucune diffe´rence en termes de paralysie ce´re´brale par rapport au groupe controˆle [5]. Pour re´duire la transmission du CMV par le lait, un traitement a e´te´ pre´conise´. La pasteurisation
(72 8C pendant 15 secondes) permet la disparition totale du virus mais modifie les qualite´s nutritionnelles et immunitaires par rapport a` la conge´lation ( 20 8C pendant 3 jours). L’Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire des aliments pre´conise de ne pas administrer du lait cru aux enfants ne´s a` moins de 32 SA de me`re se´ropositive pour le CMV [6]. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 23 octobre 2013. Accepte´ le : 12 juin 2014. Disponible en ligne 20 aouˆt 2014 10.1016/j.arcped.2014.06.015 Archives de Pe´diatrie 2014;21:1060-1061 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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