Hüfte
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Foudroyante Verlaufsform einer postoperativen Gicht nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese – ein Fallbericht
Autoren
Y. Rommelspacher, P. H. Pennekamp, D. C. Wirtz
Institut
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Bonn
Schlüsselwörter " präoperative Hyperurikämie l " postoperative Gicht l " Superinfektion Gichttophi l
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Wir berichten in unserer Fallstudie von einem Patienten, der nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) bei zuvor bestehender Hyperurikämie eine generalisierte, fulminante Gicht mit nachfolgender Superinfektion mehrerer Gelenke und Gichttophi entwickelt hatte. Multiple Operationen waren notwendig, um das Krankheitsbild zu beherrschen und letztendlich die Ausheilung der Infektionen zu erreichen. Dieser Fall stellt die präoperative Hyperurikämie als ernstzunehmende Erkrankung und die positive Anamnese für eine Gicht als Risikofaktor für postoperatives Ausfällen von Harnsäure dar. Wir möchten den Operateur für die postoperativen Symptome der Gicht sensibilisieren, damit eine adäquate Versorgung der Patienten gewährleistet ist.
The following report deals with the case of a postsurgical gout after total hip arthroplasty. Before surgery, the patient was diagnosed with hyperuricaemia. Following the procedure, the patient developed superinfected gout tophi and several joint infections. Multiple surgeries were necessary to control the illness and to finally heal the infection. This study stresses pre-surgical hyperuricaemia as a severe illness and demonstrates a positive medical history of gout as a risk for postsurgical precipitation of uric acid. We hope to increase the surgeonʼs awareness of post-surgical gout symptoms in order to ensure adequate patient care.
Einleitung
kommt. Auslöser eines Gichtanfalls sind meist überschüssige Purinzufuhr, Fasten, Medikamente, Infekte und seelische oder körperliche Belastungen, aber auch Traumata und Operationen. Im Folgenden ist besonders Letzteres relevant. Bei unserem Patienten kam es nach einer komplikationslosen Implantation einer Hüft-TEP zu einem fulminanten Gichtanfall mit multiplen Gichttophi sowie zu Zerstörung mehrerer Gelenke durch Superinfektion. Nach Re-Implantation der Prothese bei Infektkonsolidierung kam es ebenfalls zu einer generalisierten multilokulären Gichtmanifestation. Die Literatur beschreibt bisher nur vereinzelt Fälle von postoperativer Gicht [4, 5]. Unser Fall zeigte die Gicht als lebensbedrohliches Krankheitsbild und verdeutlicht die Risiken einer präoperativen Hyperurikämie.
Key words " pre‑surgical hyperuricaemia l " post‑surgical gout l " superinfection of gout tophi l
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1360290 Z Orthop Unfall 2014; 152: 41–45 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Dr. Yorck Rommelspacher Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53127 Bonn yorck.rommelspacher@ ukb.uni-bonn.de
Die steigende Lebenserwartung in den Industrienationen führt zu einem Patientenkollektiv, das vermehrt an Komorbiditäten wie Hyperurikämie leidet. Die Inzidenz von Hyperurikämie in Deutschland und Großbritannien beträgt bei Männern 9,2% und bei Frauen 0,4 % [1]. Überschreitet der Harnsäurespiegel einen kritischen Wert von > 8,0 mg/dl, nimmt die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Gicht stark zu [2]. Aufgrund von Ernährungs- und Lebensgewohnheiten betrifft die Gicht als Folge einer Hyperurikämie mindestens 1 bis 2 % aller Erwachsenen in Industrienationen [3]. Hierbei fällt die Harnsäure in Form von Mononatriumuratkristallen aus, die als Gichttophi sichtbar werden können. Prädilektionsstellen sind bradytrophe Gewebe wie Sehnen und Gelenke, die im Vergleich zum Körperkern einer niedrigeren Temperatur ausgesetzt sind, sowie eine „saure“ Umgebung, wie sie bei entzündeten bzw. arthrotischen Gelenken vor-
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Post-Surgical Gout after Total Hip Arthroplasty – A Case Report
Hüfte
Abb. 1 Röntgenbild der Hüfte rechts in 2 Ebenen mit Koxarthrose Grad IV vor Implantation einer Hüft-TEP.
Abb. 2 Gichttophus am Daumengrundgelenk links nach Punktion zur Diagnosesicherung.
Fallbericht !
Wir berichten über einen 54-jährigen Mann, dem aufgrund einer primären, symptomatischen Koxarthrose Grad IV rechts mit Reduzierung der Gehstrecke auswärtig eine zementfreie Hüft-TEP " Abb. 1). Präoperativ zeigten sich die Harnimplantiert wurde (l säure mit 7,9 mg/dl (Normwert 3,5–7,2), das CRP von 1,5 mg/dl (< 0,5) und die BSG mit 18 mm/h (3–8) allesamt erhöht. Zusätzlich bestanden beim Patienten vereinzelt seit Langem bekannte kleine asymptomatische Gichttophi an allen Extremitäten. Nach initial regelhaftem Verlauf kam es 3 Tage nach Operation zu schmerzhaften, disseminierten, granulomatösen Läsionen mit nekrotisierenden Anteilen im Bereich aller Extremitäten. Diese wurden zunächst als infizierte Rheumaknoten gedeutet und inzidiert. Unter Antibiotika stiegen die Leukozyten auf 16 000/µl und das Fieber auf 39,2 °C an. Bei Verdacht auf eine Gichtarthritis wurde eine Therapie mit Colchizin (4 × 1 g/d) eingeleitet. Bei zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustands kam es zur Verlegung in unsere Klinik. Anamnestisch konnte nach einer vor
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vielen Jahren durchgeführten Kniegelenksarthroskopie eine Polyarthritis unklarer Genese erhoben werden; eine Gicht wurde damals bei normwertigen Harnsäurespiegeln nicht als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen. Als Vorerkrankungen waren eine laborchemisch nachgewiesene Hyperurikämie, Adipositas (BMI 31), Diabetes mellitus Typ 2 und arterielle Hypertonie bekannt; eine klinische Gichtmanifestation wurde weder anamnestisch angegeben, noch war diese aktenkundig. Bei zunehmend septischem Krankheitsbild war die Indikation zur operativen Intervention gegeben. Dabei wurden Abszessformationen bzw. Gichttophi am streckseitigen Ellenbogen links, über der Patellasehne links, über der Achillessehne links, dis" Abb. 2) gespalseminiert am Fuß links und an beiden Händen (l ten, gespült und mit Tamponaden oder Drainagen versorgt. Da die entnommenen Proben in der Polarisationsmikroskopie massenhaft Uratkristalle nachwiesen, wurde eine generalisierte Gichtarthritis als Diagnose festgehalten. Nach Diagnosesicherung wurde eine Kortisonstoßtherapie initiiert. Die Mikrobiologie war unter laufender Antibiose negativ. Im Verlauf wurden alle 1 bis 2 Tage Verbandswechsel durchgeführt. Hierbei zeigten sich stets neue, schmerzhafte Gichttophi an beiden Füßen, Händen und Ellenbogen. 21 Tage nach stationärer Übernahme zeigten sich zunehmend Beschwerden seitens des endoprothetisch versorgten " Abb. 3 a). Nach einer Punktion des rechten HüftHüftgelenks (l gelenks mit Gewinnung von trübem Sekret und positivem Uratkristallnachweis erfolgten der Prothesenausbau und die Anlage " Abb. 3 b). einer Girdlestone-Situation (l Nach Hüft-TEP-Explantation zeigten sich weitere symptomatische Foci des Gichtbefalls am linken Kniegelenk. Sowohl in der Patella- als auch in der Quadrizepssehne lagerten sich superinfizierte Uratkristalle ab. Bei Übergreifen der Infektion auf das Kniegelenk erfolgten mehrfache offene Revisionen mit ausgeprägtem Débridement. Zur Infektbeherrschung musste bei vollends durchsetzter Quadrizeps- und Patellasehne diese großzügig reseziert werden, sodass bei geopfertem Streckapparat und großer Defektwunde mittels Fixateur externe eine septische Arthrodese durch" Abb. 4 a). Nach Infektkonsolidierung wurde zur geführt wurde (l Weichteildeckung ein medialer Gastroknemiuslappen einge" Abb. 4 b und c). schwenkt und mit Meshgraft gedeckt (l
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Hüfte
Hüft-TEP rechts mit zementfreiem, modularem Schaft und azetabulärem Abstützring nach Infektkonsolidierung.
Abb. 4 a bis c a Kniegelenk links nach Verlust des Streckapparats durch superinfizierte Gichttophi in den Sehnen. Anlage eines Fixateur externe zur septischen Arthrodese. b Endzustand nach Gastroknemiuslappen- und Meshgraft-Transplantation am Knie links nach Etablierung einer septischen Arthrose. c Konsolidierte septische Arthrodese Knie links.
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Abb. 3 a bis c a Hüft-TEP rechts vor septischem Ausbau. b Girdlestone-Situation nach infektbedingtem Hüft-TEP-Ausbau. c Re-Implantation einer
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In weiterer immunologischer, allgemein internistischer und bildgebender Diagnostik wurden keine Ursachen für die Exazerbation und Superinfektion der Gicht gefunden. Nach insgesamt 23 Operationen konnten stabile und reizlose Wundverhältnisse hergestellt werden. Bei gutem Allgemeinzustand und konsolidierter Girdlestone-Situation, 102 Tage nach Hüft-TEP-Ausbau, wurde eine Re-Implantation mit zementfreiem, modularem Schaft und " Abb. 3 c). Trotz präazetabulärem Abstützring durchgeführt (l operativ normwertigem Harnsäurespiegel (5,5 mg/dl) und initial regelrechtem Verlauf zeigte sich am 11. postoperativen Tag erneut eine disseminiert auftretende Gicht. Die z. T. erneut superinfizierten und ausgeprägt schmerzhaften Gichttophi an beiden Händen, dem linken Ellenbogen, der linken Schulter und dem linken Sternoklavikulargelenk erforderten weitere 6 chirurgische Interventionen, um letztendlich eine Ausheilung zu erreichen. Insgesamt erforderte der Krankheitsverlauf 30 Operationen und 189 Tage stationäre Behandlung, 47 davon auf Intensivstation. Bei Entlassung zeigten sich reizfreie Narbenverhältnisse, eine konsolidierte Arthrodese am linken Knie und eine regelhaft einliegende Hüft-TEP rechts. Als Folgen verblieben mehrere eingesteifte Finger beidseits und eine deutlich eingeschränkte Mobilität bei ansonsten reduziertem, aber stabilem Allgemeinzustand.
Diskussion !
Der akute Gichtanfall ist wahrscheinlich nicht die erste Differenzialdiagnose des Operateurs, wenn es postoperativ zu Leukozytose, Fieber und vermehrten Schmerzen im Bereich der Gelenke kommt. Vielmehr wird zunächst die klassische Umfelddiagnostik zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts, einer Pneumonie oder einer Wundinfektion initiiert. In manchen Fällen lässt sich jedoch für die erhöhten Infektionsparameter kein wegweisender Befund finden. Beim hier dargestellten Patienten kam es 3 Tage nach auswärtiger Implantation einer Hüft-TEP zu stetig steigenden Entzündungsparametern, die nicht mit regulären postoperativen Veränderungen in Einklang gebracht werden konnten (CRP 34,9 mg/dl; Leukozyten 16 000/µl; BSG > 125 mm/h). Eine kalkulierte Antibiose konnte die Entzündungsparameter nicht senken. Unser Fall exemplifiziert, wie eine Operation als Auslöser für einen Gichtanfall fungieren kann. Im Gegensatz zu einer klassischen Gichterscheinung kommt es hier nicht zu einem lokalen Geschehen, wie z. B. bei einer Podagra, sondern durch den Operationsreiz zu einem generalisierten Befall [5]. Kang et al. fanden in ihrer Studie von 2008 Belege für die Hypothese, dass der entscheidende Faktor für die Entwicklung einer Gicht nicht der absolute Wert der Harnsäure, sondern das schnelle Abfallen des Harnsäurespiegels ist [5]. Die beim hier dargestellten Patienten präoperativ erhöhte Harnsäure (7,9 mg/dl) stieg 5 Tage postoperativ auf ein Maximum von 11,3 mg/dl, um sich weitere 5 Tage später auf einen Wert von 6,6 mg/dl nahezu zu halbieren. Diese Beobachtung korreliert zeitlich mit der Exazerbation der Gicht. Im Gegensatz dazu zeigte sich vor der Re-Implantation der HüftTEP bei Girdlestone-Situation weder ein erhöhter Harnsäurespiegel (5,5 mg/dl), noch fiel der Harnsäurewert postoperativ merklich ab (4,4 mg/dl). Trotzdem kam es zu einer Leukozytose, einem erhöhten CRP und Fieber mit gleichzeitiger Ausbildung von erneuten Gichttophi an den Extremitäten. Diese 2. Manifestation der Gicht entspricht somit nicht dem von Kang et al. (2008) beschriebenen Verlauf [5]. Für ein postoperatives Ausfällen der Harnsäurekristalle gibt es mehrere Erklärungsversuche. Zu nennen sind die katabole Stoff-
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wechsellage, eine eventuell verlängerte Nahrungskarenz, die bei adipösen Patienten zum vermehrten Anfallen von Ketonkörpern mit konsekutiver Hemmung der Harnsäureausscheidung führen kann, eine mögliche Dehydratation des Patienten und ein präoperativ eventuelles Pausieren der antihyperurikämischen Medikation [5–7]. Zusätzlich kann eine verminderte Natriumzufuhr während der Operation zu einer verminderten Harnsäurerückabsorption im Nierentubulus führen, was einen schnellen Abfall der Harnsäure begünstigt und somit eine Gicht aufgrund des raschen Konzentrationsgefälles im Serum auslösen kann [8]. Der hier vorgestellte Fall unterstreicht die Relevanz einer aufmerksamen Anamnese, nicht nur im Hinblick auf konkrete Gichtsymptome bzw. deren Manifestationsformen, sondern auch auf den Harnsäurespiegel, der routinemäßig vor größeren, elektiven Operationen bestimmt werden sollte. Bei unserem Patienten traten 11 Jahre zuvor nach einer Kniegelenksarthroskopie stärkste Gelenkschmerzen auf, die rückblickend bereits Hinweise auf eine Gicht lieferten. Zum damaligen Zeitpunkt wurde eine Gicht bei normwertigen Harnsäurewerten ausgeschlossen. Der Harnsäurespiegel wurde jedoch nur während des mutmaßlichen Gichtanfalls bestimmt. Hier zeigen sich üblicherweise bereits normalisierte Werte, da die Harnsäure bereits ausgefallen ist und nicht mehr frei im Serum nachweisbar ist. Entsprechend dieses Ereignisses beschreiben Craig et al. in ihrer Studie, dass 17 % der Patienten mit einer positiven Anamnese für Gicht nach einer Operation erneut einen Gichtanfall entwickelt hatten [4]. Im Fall einer positiven Anamnese kann der Operateur eine prophylaktische Colchizingabe in Erwägung ziehen, da diese die Auftretenswahrscheinlichkeit einer postoperativen Gicht signifikant vermindert (p = 0,008) [5]. Bezüglich der verwendeten Dosierung von Colchizin machen Kang et al. in ihrer Studie keine Angaben. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hingegen gab 2006 eine Empfehlung zur Anfallsprophylaxe mit 0,5 mg/d Kolchizin für die Zeit eines drohenden akuten Gichtanfalls heraus [9]. Besteht vor elektiven Operationen bei dem Patienten eine Hyperurikämie, ist zu empfehlen, diese auszugleichen. Zusätzlich sollte während der Operation auf eine ausreichende Natriumzufuhr und danach auf eine rasche parenterale Ernährung geachtet werden. Bei einer postoperativ unklaren entzündlichen Konstellation und diffusen Arthralgien sollte die Gicht als Differenzialdiagnose mit in Erwägung gezogen werden. Eine Gelenkpunktion mit nachfolgender polarisationsmikroskopischer Untersuchung sichert die Diagnose. Therapeutisch können hochdosierte NSAIDs, Colchizin oder eine kurzzeitige Kortikosteroidgabe der Gicht effizient entgegenwirken [3]; diese Therapeutika bestimmten auch bei unserem Patienten den Behandlungsplan. Bei Superinfektion der Gichttophi ist trotz adäquater konservativer Therapie die chirurgische Intervention mit Abszessausräumung und chirurgischem Débridement von allen nekrotischen und entzündlichen Gelenken notwendig. Mit dieser Fallstudie soll die Gicht als Differenzialdiagnose einer postoperativen entzündlichen Konstellation in das Bewusstsein des Operateurs gerufen werden. Weiterhin wird auf die Notwendigkeit einer detaillierten Anamnese bez. eines präoperativen Gichtgeschehens oder einer bestehenden Hyperurikämie hingewiesen. Das Phänomen der postoperativen foudroyant verlaufenden Gicht bedarf weiterer interdisziplinärer Forschung, insbesondere in Hinblick auf mögliche Trigger, die das Ausfallen der Harnsäure als Reaktion des Organismus auf die Operation provozieren. Interessenkonflikt: Nein
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Literatur
6 Feinstein EI, Quion-Verde H, Kaptein EM et al. Severe hyperuricemia in patients with volume depletion. Am J Nephrol 1984; 4: 77–80 7 Ogryzlo MA. Hyperuricemia induced by high fat diets and starvation. Arthritis Rheum 1965; 8: 799–822 8 Enomoto A, Kimura H, Chairoungdua A et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels. Nature 2002; 417: 447–452 9 Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312–1324
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1 Annemans L, Spaepen E, Gaskin M et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000– 2005. Ann Rheum Dis 2008; 67: 960–966 2 Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987; 82: 421–426 3 Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE et al. Gout – current diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 549–555 4 Craig MH, Poole GV, Hauser CJ. Postsurgical gout. Am Surg 1995; 61: 56–59 5 Kang EH, Lee EY, Lee YJ et al. Clinical features and risk factors of postsurgical gout. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1271–1275
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Schlüsselwörter " präoperative Hyperurikämie l " postoperative Gicht l " Superinfektion Gichttophi l
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Wir berichten in unserer Fallstudie von einem Patienten, der nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) bei zuvor bestehender Hyperurikämie eine generalisierte, fulminante Gicht mit nachfolgender Superinfektion mehrerer Gelenke und Gichttophi entwickelt hatte. Multiple Operationen waren notwendig, um das Krankheitsbild zu beherrschen und letztendlich die Ausheilung der Infektionen zu erreichen. Dieser Fall stellt die präoperative Hyperurikämie als ernstzunehmende Erkrankung und die positive Anamnese für eine Gicht als Risikofaktor für postoperatives Ausfällen von Harnsäure dar. Wir möchten den Operateur für die postoperativen Symptome der Gicht sensibilisieren, damit eine adäquate Versorgung der Patienten gewährleistet ist.
The following report deals with the case of a postsurgical gout after total hip arthroplasty. Before surgery, the patient was diagnosed with hyperuricaemia. Following the procedure, the patient developed superinfected gout tophi and several joint infections. Multiple surgeries were necessary to control the illness and to finally heal the infection. This study stresses pre-surgical hyperuricaemia as a severe illness and demonstrates a positive medical history of gout as a risk for postsurgical precipitation of uric acid. We hope to increase the surgeonʼs awareness of post-surgical gout symptoms in order to ensure adequate patient care.
Einleitung
kommt. Auslöser eines Gichtanfalls sind meist überschüssige Purinzufuhr, Fasten, Medikamente, Infekte und seelische oder körperliche Belastungen, aber auch Traumata und Operationen. Im Folgenden ist besonders Letzteres relevant. Bei unserem Patienten kam es nach einer komplikationslosen Implantation einer Hüft-TEP zu einem fulminanten Gichtanfall mit multiplen Gichttophi sowie zu Zerstörung mehrerer Gelenke durch Superinfektion. Nach Re-Implantation der Prothese bei Infektkonsolidierung kam es ebenfalls zu einer generalisierten multilokulären Gichtmanifestation. Die Literatur beschreibt bisher nur vereinzelt Fälle von postoperativer Gicht [4, 5]. Unser Fall zeigte die Gicht als lebensbedrohliches Krankheitsbild und verdeutlicht die Risiken einer präoperativen Hyperurikämie.
Key words " pre‑surgical hyperuricaemia l " post‑surgical gout l " superinfection of gout tophi l
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1360290 Z Orthop Unfall 2014; 152: 41–45 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Dr. Yorck Rommelspacher Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53127 Bonn yorck.rommelspacher@ ukb.uni-bonn.de
Die steigende Lebenserwartung in den Industrienationen führt zu einem Patientenkollektiv, das vermehrt an Komorbiditäten wie Hyperurikämie leidet. Die Inzidenz von Hyperurikämie in Deutschland und Großbritannien beträgt bei Männern 9,2% und bei Frauen 0,4 % [1]. Überschreitet der Harnsäurespiegel einen kritischen Wert von > 8,0 mg/dl, nimmt die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Gicht stark zu [2]. Aufgrund von Ernährungs- und Lebensgewohnheiten betrifft die Gicht als Folge einer Hyperurikämie mindestens 1 bis 2 % aller Erwachsenen in Industrienationen [3]. Hierbei fällt die Harnsäure in Form von Mononatriumuratkristallen aus, die als Gichttophi sichtbar werden können. Prädilektionsstellen sind bradytrophe Gewebe wie Sehnen und Gelenke, die im Vergleich zum Körperkern einer niedrigeren Temperatur ausgesetzt sind, sowie eine „saure“ Umgebung, wie sie bei entzündeten bzw. arthrotischen Gelenken vor-
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Post-Surgical Gout after Total Hip Arthroplasty – A Case Report
Hüfte
Abb. 1 Röntgenbild der Hüfte rechts in 2 Ebenen mit Koxarthrose Grad IV vor Implantation einer Hüft-TEP.
Abb. 2 Gichttophus am Daumengrundgelenk links nach Punktion zur Diagnosesicherung.
Fallbericht !
Wir berichten über einen 54-jährigen Mann, dem aufgrund einer primären, symptomatischen Koxarthrose Grad IV rechts mit Reduzierung der Gehstrecke auswärtig eine zementfreie Hüft-TEP " Abb. 1). Präoperativ zeigten sich die Harnimplantiert wurde (l säure mit 7,9 mg/dl (Normwert 3,5–7,2), das CRP von 1,5 mg/dl (< 0,5) und die BSG mit 18 mm/h (3–8) allesamt erhöht. Zusätzlich bestanden beim Patienten vereinzelt seit Langem bekannte kleine asymptomatische Gichttophi an allen Extremitäten. Nach initial regelhaftem Verlauf kam es 3 Tage nach Operation zu schmerzhaften, disseminierten, granulomatösen Läsionen mit nekrotisierenden Anteilen im Bereich aller Extremitäten. Diese wurden zunächst als infizierte Rheumaknoten gedeutet und inzidiert. Unter Antibiotika stiegen die Leukozyten auf 16 000/µl und das Fieber auf 39,2 °C an. Bei Verdacht auf eine Gichtarthritis wurde eine Therapie mit Colchizin (4 × 1 g/d) eingeleitet. Bei zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustands kam es zur Verlegung in unsere Klinik. Anamnestisch konnte nach einer vor
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vielen Jahren durchgeführten Kniegelenksarthroskopie eine Polyarthritis unklarer Genese erhoben werden; eine Gicht wurde damals bei normwertigen Harnsäurespiegeln nicht als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen. Als Vorerkrankungen waren eine laborchemisch nachgewiesene Hyperurikämie, Adipositas (BMI 31), Diabetes mellitus Typ 2 und arterielle Hypertonie bekannt; eine klinische Gichtmanifestation wurde weder anamnestisch angegeben, noch war diese aktenkundig. Bei zunehmend septischem Krankheitsbild war die Indikation zur operativen Intervention gegeben. Dabei wurden Abszessformationen bzw. Gichttophi am streckseitigen Ellenbogen links, über der Patellasehne links, über der Achillessehne links, dis" Abb. 2) gespalseminiert am Fuß links und an beiden Händen (l ten, gespült und mit Tamponaden oder Drainagen versorgt. Da die entnommenen Proben in der Polarisationsmikroskopie massenhaft Uratkristalle nachwiesen, wurde eine generalisierte Gichtarthritis als Diagnose festgehalten. Nach Diagnosesicherung wurde eine Kortisonstoßtherapie initiiert. Die Mikrobiologie war unter laufender Antibiose negativ. Im Verlauf wurden alle 1 bis 2 Tage Verbandswechsel durchgeführt. Hierbei zeigten sich stets neue, schmerzhafte Gichttophi an beiden Füßen, Händen und Ellenbogen. 21 Tage nach stationärer Übernahme zeigten sich zunehmend Beschwerden seitens des endoprothetisch versorgten " Abb. 3 a). Nach einer Punktion des rechten HüftHüftgelenks (l gelenks mit Gewinnung von trübem Sekret und positivem Uratkristallnachweis erfolgten der Prothesenausbau und die Anlage " Abb. 3 b). einer Girdlestone-Situation (l Nach Hüft-TEP-Explantation zeigten sich weitere symptomatische Foci des Gichtbefalls am linken Kniegelenk. Sowohl in der Patella- als auch in der Quadrizepssehne lagerten sich superinfizierte Uratkristalle ab. Bei Übergreifen der Infektion auf das Kniegelenk erfolgten mehrfache offene Revisionen mit ausgeprägtem Débridement. Zur Infektbeherrschung musste bei vollends durchsetzter Quadrizeps- und Patellasehne diese großzügig reseziert werden, sodass bei geopfertem Streckapparat und großer Defektwunde mittels Fixateur externe eine septische Arthrodese durch" Abb. 4 a). Nach Infektkonsolidierung wurde zur geführt wurde (l Weichteildeckung ein medialer Gastroknemiuslappen einge" Abb. 4 b und c). schwenkt und mit Meshgraft gedeckt (l
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Hüft-TEP rechts mit zementfreiem, modularem Schaft und azetabulärem Abstützring nach Infektkonsolidierung.
Abb. 4 a bis c a Kniegelenk links nach Verlust des Streckapparats durch superinfizierte Gichttophi in den Sehnen. Anlage eines Fixateur externe zur septischen Arthrodese. b Endzustand nach Gastroknemiuslappen- und Meshgraft-Transplantation am Knie links nach Etablierung einer septischen Arthrose. c Konsolidierte septische Arthrodese Knie links.
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Abb. 3 a bis c a Hüft-TEP rechts vor septischem Ausbau. b Girdlestone-Situation nach infektbedingtem Hüft-TEP-Ausbau. c Re-Implantation einer
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In weiterer immunologischer, allgemein internistischer und bildgebender Diagnostik wurden keine Ursachen für die Exazerbation und Superinfektion der Gicht gefunden. Nach insgesamt 23 Operationen konnten stabile und reizlose Wundverhältnisse hergestellt werden. Bei gutem Allgemeinzustand und konsolidierter Girdlestone-Situation, 102 Tage nach Hüft-TEP-Ausbau, wurde eine Re-Implantation mit zementfreiem, modularem Schaft und " Abb. 3 c). Trotz präazetabulärem Abstützring durchgeführt (l operativ normwertigem Harnsäurespiegel (5,5 mg/dl) und initial regelrechtem Verlauf zeigte sich am 11. postoperativen Tag erneut eine disseminiert auftretende Gicht. Die z. T. erneut superinfizierten und ausgeprägt schmerzhaften Gichttophi an beiden Händen, dem linken Ellenbogen, der linken Schulter und dem linken Sternoklavikulargelenk erforderten weitere 6 chirurgische Interventionen, um letztendlich eine Ausheilung zu erreichen. Insgesamt erforderte der Krankheitsverlauf 30 Operationen und 189 Tage stationäre Behandlung, 47 davon auf Intensivstation. Bei Entlassung zeigten sich reizfreie Narbenverhältnisse, eine konsolidierte Arthrodese am linken Knie und eine regelhaft einliegende Hüft-TEP rechts. Als Folgen verblieben mehrere eingesteifte Finger beidseits und eine deutlich eingeschränkte Mobilität bei ansonsten reduziertem, aber stabilem Allgemeinzustand.
Diskussion !
Der akute Gichtanfall ist wahrscheinlich nicht die erste Differenzialdiagnose des Operateurs, wenn es postoperativ zu Leukozytose, Fieber und vermehrten Schmerzen im Bereich der Gelenke kommt. Vielmehr wird zunächst die klassische Umfelddiagnostik zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts, einer Pneumonie oder einer Wundinfektion initiiert. In manchen Fällen lässt sich jedoch für die erhöhten Infektionsparameter kein wegweisender Befund finden. Beim hier dargestellten Patienten kam es 3 Tage nach auswärtiger Implantation einer Hüft-TEP zu stetig steigenden Entzündungsparametern, die nicht mit regulären postoperativen Veränderungen in Einklang gebracht werden konnten (CRP 34,9 mg/dl; Leukozyten 16 000/µl; BSG > 125 mm/h). Eine kalkulierte Antibiose konnte die Entzündungsparameter nicht senken. Unser Fall exemplifiziert, wie eine Operation als Auslöser für einen Gichtanfall fungieren kann. Im Gegensatz zu einer klassischen Gichterscheinung kommt es hier nicht zu einem lokalen Geschehen, wie z. B. bei einer Podagra, sondern durch den Operationsreiz zu einem generalisierten Befall [5]. Kang et al. fanden in ihrer Studie von 2008 Belege für die Hypothese, dass der entscheidende Faktor für die Entwicklung einer Gicht nicht der absolute Wert der Harnsäure, sondern das schnelle Abfallen des Harnsäurespiegels ist [5]. Die beim hier dargestellten Patienten präoperativ erhöhte Harnsäure (7,9 mg/dl) stieg 5 Tage postoperativ auf ein Maximum von 11,3 mg/dl, um sich weitere 5 Tage später auf einen Wert von 6,6 mg/dl nahezu zu halbieren. Diese Beobachtung korreliert zeitlich mit der Exazerbation der Gicht. Im Gegensatz dazu zeigte sich vor der Re-Implantation der HüftTEP bei Girdlestone-Situation weder ein erhöhter Harnsäurespiegel (5,5 mg/dl), noch fiel der Harnsäurewert postoperativ merklich ab (4,4 mg/dl). Trotzdem kam es zu einer Leukozytose, einem erhöhten CRP und Fieber mit gleichzeitiger Ausbildung von erneuten Gichttophi an den Extremitäten. Diese 2. Manifestation der Gicht entspricht somit nicht dem von Kang et al. (2008) beschriebenen Verlauf [5]. Für ein postoperatives Ausfällen der Harnsäurekristalle gibt es mehrere Erklärungsversuche. Zu nennen sind die katabole Stoff-
Rommelspacher Y et al. Foudroyante Verlaufsform einer …
wechsellage, eine eventuell verlängerte Nahrungskarenz, die bei adipösen Patienten zum vermehrten Anfallen von Ketonkörpern mit konsekutiver Hemmung der Harnsäureausscheidung führen kann, eine mögliche Dehydratation des Patienten und ein präoperativ eventuelles Pausieren der antihyperurikämischen Medikation [5–7]. Zusätzlich kann eine verminderte Natriumzufuhr während der Operation zu einer verminderten Harnsäurerückabsorption im Nierentubulus führen, was einen schnellen Abfall der Harnsäure begünstigt und somit eine Gicht aufgrund des raschen Konzentrationsgefälles im Serum auslösen kann [8]. Der hier vorgestellte Fall unterstreicht die Relevanz einer aufmerksamen Anamnese, nicht nur im Hinblick auf konkrete Gichtsymptome bzw. deren Manifestationsformen, sondern auch auf den Harnsäurespiegel, der routinemäßig vor größeren, elektiven Operationen bestimmt werden sollte. Bei unserem Patienten traten 11 Jahre zuvor nach einer Kniegelenksarthroskopie stärkste Gelenkschmerzen auf, die rückblickend bereits Hinweise auf eine Gicht lieferten. Zum damaligen Zeitpunkt wurde eine Gicht bei normwertigen Harnsäurewerten ausgeschlossen. Der Harnsäurespiegel wurde jedoch nur während des mutmaßlichen Gichtanfalls bestimmt. Hier zeigen sich üblicherweise bereits normalisierte Werte, da die Harnsäure bereits ausgefallen ist und nicht mehr frei im Serum nachweisbar ist. Entsprechend dieses Ereignisses beschreiben Craig et al. in ihrer Studie, dass 17 % der Patienten mit einer positiven Anamnese für Gicht nach einer Operation erneut einen Gichtanfall entwickelt hatten [4]. Im Fall einer positiven Anamnese kann der Operateur eine prophylaktische Colchizingabe in Erwägung ziehen, da diese die Auftretenswahrscheinlichkeit einer postoperativen Gicht signifikant vermindert (p = 0,008) [5]. Bezüglich der verwendeten Dosierung von Colchizin machen Kang et al. in ihrer Studie keine Angaben. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hingegen gab 2006 eine Empfehlung zur Anfallsprophylaxe mit 0,5 mg/d Kolchizin für die Zeit eines drohenden akuten Gichtanfalls heraus [9]. Besteht vor elektiven Operationen bei dem Patienten eine Hyperurikämie, ist zu empfehlen, diese auszugleichen. Zusätzlich sollte während der Operation auf eine ausreichende Natriumzufuhr und danach auf eine rasche parenterale Ernährung geachtet werden. Bei einer postoperativ unklaren entzündlichen Konstellation und diffusen Arthralgien sollte die Gicht als Differenzialdiagnose mit in Erwägung gezogen werden. Eine Gelenkpunktion mit nachfolgender polarisationsmikroskopischer Untersuchung sichert die Diagnose. Therapeutisch können hochdosierte NSAIDs, Colchizin oder eine kurzzeitige Kortikosteroidgabe der Gicht effizient entgegenwirken [3]; diese Therapeutika bestimmten auch bei unserem Patienten den Behandlungsplan. Bei Superinfektion der Gichttophi ist trotz adäquater konservativer Therapie die chirurgische Intervention mit Abszessausräumung und chirurgischem Débridement von allen nekrotischen und entzündlichen Gelenken notwendig. Mit dieser Fallstudie soll die Gicht als Differenzialdiagnose einer postoperativen entzündlichen Konstellation in das Bewusstsein des Operateurs gerufen werden. Weiterhin wird auf die Notwendigkeit einer detaillierten Anamnese bez. eines präoperativen Gichtgeschehens oder einer bestehenden Hyperurikämie hingewiesen. Das Phänomen der postoperativen foudroyant verlaufenden Gicht bedarf weiterer interdisziplinärer Forschung, insbesondere in Hinblick auf mögliche Trigger, die das Ausfallen der Harnsäure als Reaktion des Organismus auf die Operation provozieren. Interessenkonflikt: Nein
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Hüfte
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