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DOSSIER THÉMATIQUE/CHIRURGIE AMBULATOIRE
Dossier thématique
Mise au point
Presse Med. 2014; 43: 305–308 ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Relais hôpital-ville en chirurgie ambulatoire Marc Beaussier1, Corinne Vons2
1. AP–HP, groupe hospitalier Est-Parisien, hôpital Saint-Antoine, département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, unité de chirurgie ambulatoire, université Paris 6, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France 2. AP–HP, hôpitaux universitaires de Seine St-Denis, hôpital Jean-Verdier, service de chirurgie digestive, unité de chirurgie ambulatoire, université Paris 13, 93140 Bondy, France
Correspondance :
Key points Post-hospital home care after ambulatory surgery Ambulatory surgery should correspond to mastered acts performed on selected patients. This makes home care unnecessary in the vast majority of the cases. The development of outpatient surgery toward more complex procedures on more vulnerable patients would justify a specific home care in some circumstances. Justification of an overnight hospitalization only because the need for the patient to be reassured on experienced symptoms, supervision of analgesic device, wound incision overseeing or drains removal appears questionable. Home care after ambulatory surgery may be considered as several different modalities. The involvement of general practitioners, home nurses and telemedicine have to be explored for several procedures. Evolutions of surgical and anesthetic practices toward less invasive procedures, as well as improvement in patient’s information, are the major challenges for the future of outpatient surgery.
tome 43 > n83 > mars 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.01.002
Points essentiels La chirurgie ambulatoire correspond à des actes maîtrisés chez des patients sélectionnés. Ainsi, la majorité des actes réalisés en ambulatoire ne nécessitent aucun suivi particulier au domicile du patient. L’évolution de la prise en charge en ambulatoire vers des actes plus lourds et chez des patients plus fragiles pourrait justifier, dans certains cas, un suivi adapté au domicile du patient. La justification d’une nuit d’hospitalisation au seul motif qu’il faut rassurer le patient sur des symptômes ressentis, contrôler un dispositif d’analgésie, revoir le lendemain l’aspect d’une cicatrice ou encore retirer un drain, est discutable. Le relais hôpital-ville peut s’envisager sous plusieurs formes. L’implication des réseaux infirmiers, ainsi que la télémédecine sont des pistes à explorer. Le développement de la prise en charge chirurgicale et anesthésique vers des procédures de moins en moins invasives ne justifiant pas de suivi à domicile, ainsi que l’information aux patients restent les enjeux majeurs qui contribueront à l’essor de la chirurgie ambulatoire.
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Disponible sur internet le : 10 février 2014
Marc Beaussier, hôpital Saint-Antoine, département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, unité de chirurgie ambulatoire, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
M Beaussier, C Vons
I
l est a priori inutile de concevoir un relais hôpital-ville après une chirurgie ambulatoire standard. En effet, lorsque l’acte réalisé est maîtrisé, le patient correctement informé et sélectionné, que les équipes chirurgicales et anesthésiques sont capables de gérer les risques et que l’ensemble des procédures se déroule sans évènement imprévu, la chirurgie ambulatoire n’a pas besoin de relais en ville pour assurer un suivi postopératoire particulier. La survenue d’une complication ou l’absence de contrôle des symptômes postopératoires durant le séjour ambulatoire justifient que le patient reste hospitalisé une nuit selon des protocoles propres à chaque établissement. Si ces évènements surviennent après le retour à domicile du patient, celui-ci doit appeler le numéro de téléphone qui lui a été délivré à sa sortie de l’unité de chirurgie ambulatoire, il peut en effet contacter 24 h sur 24 un médecin référent de l’établissement où il a été opéré, voire même d’un établissement proche de son domicile avec lequel un contrat aura été établi. Ainsi, on peut considérer qu’un acte réalisé en ambulatoire n’a par définition pas besoin d’une prise en charge postopératoire. Ce cas de figure est actuellement le plus fréquent. Mais les choses ne sont pas si simples. Certaines techniques d’analgésie, certains actes chirurgicaux nécessitent un contrôle spécifique ou une intervention ponctuelle durant les premiers jours postopératoires. La justification d’une nuit d’hospitalisation au seul motif qu’il faut contrôler un dispositif d’analgésie, revoir le lendemain l’aspect d’une cicatrice, ou encore retirer un drain, est discutable. Par ailleurs, développer la chirurgie ambulatoire et amener la France au niveau de ses voisins européens ne se fera pas sans un élargissement des indications chirurgicales vers des actes de plus en plus lourds, et sans l’extension de cette prise en charge à des patients de plus en plus fragiles. L’un et l’autre justifieront, tout du moins dans certains cas, un suivi postopératoire en ville. Comme l’a souligné le Pr René Amalberti, conseiller sécurité auprès de la HAS, « Les menaces sur l’ambulatoire ne sont pas dans l’acte technique, mais dans ce qu’on ne voit pas à l’hôpital ». Ainsi, l’organisation du suivi à domicile figure désormais dans les recommandations de pratiques en ambulatoire [1,2]. Rappelons que cette organisation des soins, après la sortie du patient, dépasse largement le rôle dévolu à l’accompagnant. C’est dans ce cadre que l’on peut envisager la mise en place de réseaux hôpital-ville après chirurgie ambulatoire. D’autres facteurs très importants tels que l’information délivrée aux patients jouent par ailleurs un rôle majeur dans la sécurité des patients à domicile.
Avantages de la chirurgie ambulatoire
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Toutes les données scientifiques convergent pour montrer que la chirurgie ambulatoire, sous réserve qu’elle soit bien maîtrisée et bien organisée, est bénéfique aux patients. Le risque d’infections nosocomiales et de thrombophlébite est
significativement réduit par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. L’attention portée par les chirurgiens à réaliser des actes les moins invasifs possibles en développant de nouvelles techniques et de nouvelles voies d’abord (coelioscopie avec trocart unique.) et celle déployée par les anesthésistes pour prévenir la douleur (analgésie locorégionale) et les nauséesvomissements postopératoires (NVPO) sont autant d’avancées dont bénéficient l’ensemble des patients. Une étude récente réalisée à partir d’une grande cohorte de patients opérés en ambulatoire a montré que la mortalité à 30 jours, toutes chirurgies confondues, n’était que d’environ 1/ 12 000 actes, avec des délais de survenue toujours supérieurs à une semaine, et que ses causes étaient sans lien direct avec le fait que cette chirurgie ait été faite en ambulatoire [3]. Il est d’ailleurs à noter que la mortalité attendue dans cette population, indépendamment de tout acte opératoire, était supérieure à celle observée. Le taux d’admissions non programmées n’était que de 1,21 %. Les principales complications postopératoires étaient très rares, avec par ordre décroissant : les infections (0,5 %), les hémorragies (0,44 %) et les accidents thromboemboliques (0,03 %). Par ailleurs, la douleur, les NVPO et la fatigue résiduelle sont les symptômes à l’origine du plus grand nombre de plaintes des patients opérés en ambulatoire [4].
Réseau hôpital-ville : pour qui et pourquoi ? Se pose alors la question de l’intérêt du suivi postopératoire à domicile. Une expérience menée depuis plusieurs années, qui consiste à organiser la visite systématique d’un médecin généraliste (MG) le lendemain d’une intervention réalisée en ambulatoire (Dr H. Le Hetet, hôpital privé Sévigné, Cesson Sévigné), permet de mieux cerner les attentes des patients. Les MG jugent leur intervention utile dans environ 75 % des cas après cure de hernie inguinale, dans 81 % des cas après amygdalectomie chez l’enfant et dans 89 % des cas après cholécystectomie. Cette visite consiste essentiellement à procurer des informations aux patients, à rassurer sur des symptômes ressentis, à gérer des problèmes d’analgésie et à vérifier l’état local du site opératoire. Ces mêmes MG ont estimé que cette consultation avait permis d’éviter une ré-hospitalisation dans certains cas. Si cette expérience présente indéniablement un intérêt lors de la mise en place d’une nouvelle indication, sa systématisation et le caractère pérenne de cette visite sont discutables au fur et à mesure de l’évolution de la prise en charge. De plus, l’organisation des soins en ville, dispensés par des praticiens libéraux, est parfois complexe (absence d’unités de lieu, réseaux géographiquement distincts.). La mise en place de dispositifs à visée analgésique, soit un peu sophistiqués soit potentiellement sources d’effets indésirables, paraît être la justification la plus courante de l’organisation d’un suivi à domicile. Il a été montré par exemple qu’après chirurgie majeure de l’épaule, la mise en place d’un cathéter interscalénique avec système d’auto-administration de l’anesthésique tome 43 > n83 > mars 2014
Relais hôpital-ville en chirurgie ambulatoire
Organiser le suivi à domicile Le patient doit toujours sortir de l’unité de chirurgie ambulatoire muni de son compte-rendu (CR) d’hospitalisation (incluant le CR opératoire), de son CR d’anesthésie, des ordonnances nécessaires (antalgiques. . .), d’un document d’information, des coordonnées d’urgence et d’un rendez-vous de contrôle avec le chirurgien. Si nécessaire, l’organisation du suivi à domicile doit être programmée. Elle fait d’ailleurs partie des recommandations sur la qualité de la prise en charge en ambulatoire [1,2]. Elle peut prendre plusieurs formes. L’appel du lendemain (à J + 1) constitue un critère de qualité en chirurgie ambulatoire. Il permet de faire le point sur les symptômes et le vécu du patient en postopératoire et de dépister d’éventuelles complications précoces. Il est réalisé au mieux à l’aide d’une check-list et par un soignant. En effet, les réponses appropriées aux questions des patients nécessitent : la connaissance du geste réalisé et de ses effets secondaires, qu’ils soient habituels ou signes d’une complication ; la maîtrise des traitements antalgiques ou antiémétiques ; la capacité d’apprécier le besoin d’un recours à un avis spécialisé. Ce peut être le moment d’une première évaluation de satisfaction, point de départ d’une démarche d’assurance-qualité au sein de l’unité. L’impact de l’appel J + 1 sur le vécu des patients est très positif mais son intérêt médical, encore mal documenté en chirurgie ambulatoire, est discuté par certains, notamment concernant son impact sur l’incidence des consultations et des réadmissions en urgence après la sortie [6]. Les complications postopératoires surviennent parfois au-delà des 24 premières heures suivant l’intervention. Pour les dépister, un rappel ciblé chez certains patients à J4 et/ou J7 pourrait être informatif. D’autres solutions ont été envisagées, telles que l’envoi d’informations systématiques à J + 1 sur un support Internet spécifique que le patient préalablement informé et consentant rempli lui-même au domicile (Drs N. Lefevre et C. Devaux, clinique les Maussins-Nollet, Paris). Ce support après analyse peut conduire à recontacter le patient. La confidentialité de ces fichiers doit pouvoir être assurée. La télémédecine, et son versant télésurveillance, dont le développement est inscrit dans la loi HPST, pourrait être une aide tome 43 > n83 > mars 2014
précieuse pour que les équipes chirurgicales puissent, en cas de problème, évaluer l’état cutané, l’évolution d’une cicatrisation, la mobilité articulaire d’un patient et peut-être éviter son déplacement. [7]. Des expériences sont menées sans que l’on puisse encore à ce jour en tirer des conclusions. Il convient de noter que la télémédecine ne peut se substituer totalement à une présence humaine, fortement plébiscitée par les patients. Lorsqu’un suivi à domicile est nécessaire, le plus souvent pour gérer des dispositifs d’analgésie, le recours à un prestataire de soins infirmiers à domicile peut être intéressant. Il est à noter que l’Hospitalisation à Domicile (HAD) correspond administrativement à une hospitalisation et ne peut donc pas être employée après un acte ambulatoire. Ceci nécessite parfois une formation des équipes en ville, et une organisation très stricte avec protocolisation des retours d’information, des alertes éventuelles. . . Ce dispositif qui nécessite une coordination parfaite des intervenants donne satisfaction aux patients. Il est probable qu’il puisse être un vecteur de développement de certaines chirurgies ambulatoires. À ce jour, il existe une disparité régionale quant à la reconnaissance de cette prise en charge par les tutelles. Elle devra être mieux reconnue dans l’avenir, ce qui nécessitera également conjointement une meilleure définition des situations susceptibles d’en bénéficier. L’implication de la médecine générale dans ces suites hospitalières est encore mal évaluée et soulève de nombreuses questions. Des expériences locales (Dr H. Le Hetet, hôpital privé Sévigné, Cesson Sévigné), réalisées en partenariat avec les ARS, ont montré certains avantages. Il s’agit ici d’un processus de prise en charge protocolisé. L’anesthésiste en consultation, après avoir validé l’éligibilité pour l’ambulatoire donne au patient un courrier informatif pour le MG et l’incite à prendre un rendez-vous avec lui pour le lendemain de l’intervention. Le patient sort de l’unité avec les informations médicales les plus pertinentes pour que le relais soit optimal. Le MG fait un retour de sa visite vers l’unité ambulatoire. Cette surveillance postopératoire médicalisée pourrait, chez certains patients, présenter l’intérêt d’une surveillance des pathologies intercurrentes conjointes à l’acte réalisé et la vérification de la bonne intégration des traitements prescrits à la sortie de l’ambulatoire dans les prises médicamenteuses habituelles. Elle pourrait d’ailleurs s’intégrer dans le développement de la télémédecine dont on sait que l’intérêt est encore plus important lorsqu’un professionnel de santé accompagne le patient au domicile. Mais l’implication du MG dans la chirurgie ambulatoire pourrait aller au-delà de cette surveillance postopératoire en participant à l’éducation du patient dès la période préopératoire et avoir un rôle de coordination entre différents acteurs soignants (kinésithérapeutes, infirmiers. . .) le cas échéant.
Conclusion La chirurgie ambulatoire doit correspondre à des actes opératoires parfaitement maîtrisés dont les risques sont connus et
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local permettait une analgésie optimale au domicile des patients mais était associée à 16 % d’effets indésirables bénins gérés par le suivi infirmier à domicile organisé préalablement [5]. Un quart de ces patients considérait cette visite à domicile totalement nécessaire au suivi du dispositif analgésique mis en place. Cependant, l’évolution des techniques analgésiques avec notamment la mise à disposition prochainement d’anesthésiques locaux de longue durée d’action permettant de surseoir à la pose de cathéters péri-nerveux, pourrait réduire le besoin de ce suivi à domicile dans l’avenir.
Mise au point
Dossier the´ matique/Chirurgie ambulatoire
M Beaussier, C Vons
anticipés, chez des patients ayant un état de santé permettant l’éligibilité sans risque surajouté par le caractère ambulatoire. Dans ce cadre, la surveillance à domicile est donc le plus souvent inutile. Cependant, le développement de techniques analgésiques sophistiquées et l’élargissement des indications vers des actes et des patients plus lourds pourraient justifier un suivi de la prise en charge à domicile dans certains cas. Dans les cas qui le requièrent, un suivi à domicile insuffisamment organisé peut faire courir des risques aux patients et le conforter dans la notion qu’il a été « abandonné » par le système. Trop lourd, il peut faire soit rediscuter l’indication de l’ambulatoire, soit poser la question du gaspillage des ressources. Il ne s’agit pas non plus de faire une hospitalisation à domicile. L’information du patient joue un rôle déterminant dans son vécu non seulement de la période opératoire, mais aussi après retour à domicile. L’expérience prouve que de nombreuses consultations sont dues uniquement à une mauvaise
information sur les symptômes qui découlent de l’intervention, sur les effets secondaires des médicaments antalgiques. . .Cette étape préventive est donc particulièrement importante. Il y aura différentes façons d’organiser ces relais hôpital-ville parfois nécessaires, faisant intervenir divers acteurs de santé. Des expériences novatrices sont déjà tentées et apportent des éléments de réflexion, comme la mise en place de suivi infirmier, l’implication des médecins traitants ou encore le développement de la télémédecine. Mais l’évolution des prises en charge en ambulatoire, que ce soit sur l’aspect chirurgical ou anesthésique, doit être la simplification des soins et des suites opératoires. Déclaration d’intérêts : Le Pr C Vons et le Pr M Beaussier sont respectivement présidente et secrétaire général de l’Association française de chirurgie ambulatoire.
Références [1]
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[2]
Haute Autorité de santé. Haute Autorité de santé : ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Recommandations organisationnelles; 2013 ([Accès au site le 06/01/2014])http://www. has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/recommandations_vd.pdf. Société française d’anesthésie réanimation. Société Française d’anesthésie réanimation : recommandations formalisées d’experts. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire; 2009 ([Accès au site le 06/01/2014])http://wwwsfarorg/article/207/prise-en-charge-anesthe-
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Presse Med. 2014; 43: 305–308 ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Relais hôpital-ville en chirurgie ambulatoire Marc Beaussier1, Corinne Vons2
1. AP–HP, groupe hospitalier Est-Parisien, hôpital Saint-Antoine, département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, unité de chirurgie ambulatoire, université Paris 6, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France 2. AP–HP, hôpitaux universitaires de Seine St-Denis, hôpital Jean-Verdier, service de chirurgie digestive, unité de chirurgie ambulatoire, université Paris 13, 93140 Bondy, France
Correspondance :
Key points Post-hospital home care after ambulatory surgery Ambulatory surgery should correspond to mastered acts performed on selected patients. This makes home care unnecessary in the vast majority of the cases. The development of outpatient surgery toward more complex procedures on more vulnerable patients would justify a specific home care in some circumstances. Justification of an overnight hospitalization only because the need for the patient to be reassured on experienced symptoms, supervision of analgesic device, wound incision overseeing or drains removal appears questionable. Home care after ambulatory surgery may be considered as several different modalities. The involvement of general practitioners, home nurses and telemedicine have to be explored for several procedures. Evolutions of surgical and anesthetic practices toward less invasive procedures, as well as improvement in patient’s information, are the major challenges for the future of outpatient surgery.
tome 43 > n83 > mars 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.01.002
Points essentiels La chirurgie ambulatoire correspond à des actes maîtrisés chez des patients sélectionnés. Ainsi, la majorité des actes réalisés en ambulatoire ne nécessitent aucun suivi particulier au domicile du patient. L’évolution de la prise en charge en ambulatoire vers des actes plus lourds et chez des patients plus fragiles pourrait justifier, dans certains cas, un suivi adapté au domicile du patient. La justification d’une nuit d’hospitalisation au seul motif qu’il faut rassurer le patient sur des symptômes ressentis, contrôler un dispositif d’analgésie, revoir le lendemain l’aspect d’une cicatrice ou encore retirer un drain, est discutable. Le relais hôpital-ville peut s’envisager sous plusieurs formes. L’implication des réseaux infirmiers, ainsi que la télémédecine sont des pistes à explorer. Le développement de la prise en charge chirurgicale et anesthésique vers des procédures de moins en moins invasives ne justifiant pas de suivi à domicile, ainsi que l’information aux patients restent les enjeux majeurs qui contribueront à l’essor de la chirurgie ambulatoire.
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Disponible sur internet le : 10 février 2014
Marc Beaussier, hôpital Saint-Antoine, département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, unité de chirurgie ambulatoire, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
M Beaussier, C Vons
I
l est a priori inutile de concevoir un relais hôpital-ville après une chirurgie ambulatoire standard. En effet, lorsque l’acte réalisé est maîtrisé, le patient correctement informé et sélectionné, que les équipes chirurgicales et anesthésiques sont capables de gérer les risques et que l’ensemble des procédures se déroule sans évènement imprévu, la chirurgie ambulatoire n’a pas besoin de relais en ville pour assurer un suivi postopératoire particulier. La survenue d’une complication ou l’absence de contrôle des symptômes postopératoires durant le séjour ambulatoire justifient que le patient reste hospitalisé une nuit selon des protocoles propres à chaque établissement. Si ces évènements surviennent après le retour à domicile du patient, celui-ci doit appeler le numéro de téléphone qui lui a été délivré à sa sortie de l’unité de chirurgie ambulatoire, il peut en effet contacter 24 h sur 24 un médecin référent de l’établissement où il a été opéré, voire même d’un établissement proche de son domicile avec lequel un contrat aura été établi. Ainsi, on peut considérer qu’un acte réalisé en ambulatoire n’a par définition pas besoin d’une prise en charge postopératoire. Ce cas de figure est actuellement le plus fréquent. Mais les choses ne sont pas si simples. Certaines techniques d’analgésie, certains actes chirurgicaux nécessitent un contrôle spécifique ou une intervention ponctuelle durant les premiers jours postopératoires. La justification d’une nuit d’hospitalisation au seul motif qu’il faut contrôler un dispositif d’analgésie, revoir le lendemain l’aspect d’une cicatrice, ou encore retirer un drain, est discutable. Par ailleurs, développer la chirurgie ambulatoire et amener la France au niveau de ses voisins européens ne se fera pas sans un élargissement des indications chirurgicales vers des actes de plus en plus lourds, et sans l’extension de cette prise en charge à des patients de plus en plus fragiles. L’un et l’autre justifieront, tout du moins dans certains cas, un suivi postopératoire en ville. Comme l’a souligné le Pr René Amalberti, conseiller sécurité auprès de la HAS, « Les menaces sur l’ambulatoire ne sont pas dans l’acte technique, mais dans ce qu’on ne voit pas à l’hôpital ». Ainsi, l’organisation du suivi à domicile figure désormais dans les recommandations de pratiques en ambulatoire [1,2]. Rappelons que cette organisation des soins, après la sortie du patient, dépasse largement le rôle dévolu à l’accompagnant. C’est dans ce cadre que l’on peut envisager la mise en place de réseaux hôpital-ville après chirurgie ambulatoire. D’autres facteurs très importants tels que l’information délivrée aux patients jouent par ailleurs un rôle majeur dans la sécurité des patients à domicile.
Avantages de la chirurgie ambulatoire
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Toutes les données scientifiques convergent pour montrer que la chirurgie ambulatoire, sous réserve qu’elle soit bien maîtrisée et bien organisée, est bénéfique aux patients. Le risque d’infections nosocomiales et de thrombophlébite est
significativement réduit par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. L’attention portée par les chirurgiens à réaliser des actes les moins invasifs possibles en développant de nouvelles techniques et de nouvelles voies d’abord (coelioscopie avec trocart unique.) et celle déployée par les anesthésistes pour prévenir la douleur (analgésie locorégionale) et les nauséesvomissements postopératoires (NVPO) sont autant d’avancées dont bénéficient l’ensemble des patients. Une étude récente réalisée à partir d’une grande cohorte de patients opérés en ambulatoire a montré que la mortalité à 30 jours, toutes chirurgies confondues, n’était que d’environ 1/ 12 000 actes, avec des délais de survenue toujours supérieurs à une semaine, et que ses causes étaient sans lien direct avec le fait que cette chirurgie ait été faite en ambulatoire [3]. Il est d’ailleurs à noter que la mortalité attendue dans cette population, indépendamment de tout acte opératoire, était supérieure à celle observée. Le taux d’admissions non programmées n’était que de 1,21 %. Les principales complications postopératoires étaient très rares, avec par ordre décroissant : les infections (0,5 %), les hémorragies (0,44 %) et les accidents thromboemboliques (0,03 %). Par ailleurs, la douleur, les NVPO et la fatigue résiduelle sont les symptômes à l’origine du plus grand nombre de plaintes des patients opérés en ambulatoire [4].
Réseau hôpital-ville : pour qui et pourquoi ? Se pose alors la question de l’intérêt du suivi postopératoire à domicile. Une expérience menée depuis plusieurs années, qui consiste à organiser la visite systématique d’un médecin généraliste (MG) le lendemain d’une intervention réalisée en ambulatoire (Dr H. Le Hetet, hôpital privé Sévigné, Cesson Sévigné), permet de mieux cerner les attentes des patients. Les MG jugent leur intervention utile dans environ 75 % des cas après cure de hernie inguinale, dans 81 % des cas après amygdalectomie chez l’enfant et dans 89 % des cas après cholécystectomie. Cette visite consiste essentiellement à procurer des informations aux patients, à rassurer sur des symptômes ressentis, à gérer des problèmes d’analgésie et à vérifier l’état local du site opératoire. Ces mêmes MG ont estimé que cette consultation avait permis d’éviter une ré-hospitalisation dans certains cas. Si cette expérience présente indéniablement un intérêt lors de la mise en place d’une nouvelle indication, sa systématisation et le caractère pérenne de cette visite sont discutables au fur et à mesure de l’évolution de la prise en charge. De plus, l’organisation des soins en ville, dispensés par des praticiens libéraux, est parfois complexe (absence d’unités de lieu, réseaux géographiquement distincts.). La mise en place de dispositifs à visée analgésique, soit un peu sophistiqués soit potentiellement sources d’effets indésirables, paraît être la justification la plus courante de l’organisation d’un suivi à domicile. Il a été montré par exemple qu’après chirurgie majeure de l’épaule, la mise en place d’un cathéter interscalénique avec système d’auto-administration de l’anesthésique tome 43 > n83 > mars 2014
Relais hôpital-ville en chirurgie ambulatoire
Organiser le suivi à domicile Le patient doit toujours sortir de l’unité de chirurgie ambulatoire muni de son compte-rendu (CR) d’hospitalisation (incluant le CR opératoire), de son CR d’anesthésie, des ordonnances nécessaires (antalgiques. . .), d’un document d’information, des coordonnées d’urgence et d’un rendez-vous de contrôle avec le chirurgien. Si nécessaire, l’organisation du suivi à domicile doit être programmée. Elle fait d’ailleurs partie des recommandations sur la qualité de la prise en charge en ambulatoire [1,2]. Elle peut prendre plusieurs formes. L’appel du lendemain (à J + 1) constitue un critère de qualité en chirurgie ambulatoire. Il permet de faire le point sur les symptômes et le vécu du patient en postopératoire et de dépister d’éventuelles complications précoces. Il est réalisé au mieux à l’aide d’une check-list et par un soignant. En effet, les réponses appropriées aux questions des patients nécessitent : la connaissance du geste réalisé et de ses effets secondaires, qu’ils soient habituels ou signes d’une complication ; la maîtrise des traitements antalgiques ou antiémétiques ; la capacité d’apprécier le besoin d’un recours à un avis spécialisé. Ce peut être le moment d’une première évaluation de satisfaction, point de départ d’une démarche d’assurance-qualité au sein de l’unité. L’impact de l’appel J + 1 sur le vécu des patients est très positif mais son intérêt médical, encore mal documenté en chirurgie ambulatoire, est discuté par certains, notamment concernant son impact sur l’incidence des consultations et des réadmissions en urgence après la sortie [6]. Les complications postopératoires surviennent parfois au-delà des 24 premières heures suivant l’intervention. Pour les dépister, un rappel ciblé chez certains patients à J4 et/ou J7 pourrait être informatif. D’autres solutions ont été envisagées, telles que l’envoi d’informations systématiques à J + 1 sur un support Internet spécifique que le patient préalablement informé et consentant rempli lui-même au domicile (Drs N. Lefevre et C. Devaux, clinique les Maussins-Nollet, Paris). Ce support après analyse peut conduire à recontacter le patient. La confidentialité de ces fichiers doit pouvoir être assurée. La télémédecine, et son versant télésurveillance, dont le développement est inscrit dans la loi HPST, pourrait être une aide tome 43 > n83 > mars 2014
précieuse pour que les équipes chirurgicales puissent, en cas de problème, évaluer l’état cutané, l’évolution d’une cicatrisation, la mobilité articulaire d’un patient et peut-être éviter son déplacement. [7]. Des expériences sont menées sans que l’on puisse encore à ce jour en tirer des conclusions. Il convient de noter que la télémédecine ne peut se substituer totalement à une présence humaine, fortement plébiscitée par les patients. Lorsqu’un suivi à domicile est nécessaire, le plus souvent pour gérer des dispositifs d’analgésie, le recours à un prestataire de soins infirmiers à domicile peut être intéressant. Il est à noter que l’Hospitalisation à Domicile (HAD) correspond administrativement à une hospitalisation et ne peut donc pas être employée après un acte ambulatoire. Ceci nécessite parfois une formation des équipes en ville, et une organisation très stricte avec protocolisation des retours d’information, des alertes éventuelles. . . Ce dispositif qui nécessite une coordination parfaite des intervenants donne satisfaction aux patients. Il est probable qu’il puisse être un vecteur de développement de certaines chirurgies ambulatoires. À ce jour, il existe une disparité régionale quant à la reconnaissance de cette prise en charge par les tutelles. Elle devra être mieux reconnue dans l’avenir, ce qui nécessitera également conjointement une meilleure définition des situations susceptibles d’en bénéficier. L’implication de la médecine générale dans ces suites hospitalières est encore mal évaluée et soulève de nombreuses questions. Des expériences locales (Dr H. Le Hetet, hôpital privé Sévigné, Cesson Sévigné), réalisées en partenariat avec les ARS, ont montré certains avantages. Il s’agit ici d’un processus de prise en charge protocolisé. L’anesthésiste en consultation, après avoir validé l’éligibilité pour l’ambulatoire donne au patient un courrier informatif pour le MG et l’incite à prendre un rendez-vous avec lui pour le lendemain de l’intervention. Le patient sort de l’unité avec les informations médicales les plus pertinentes pour que le relais soit optimal. Le MG fait un retour de sa visite vers l’unité ambulatoire. Cette surveillance postopératoire médicalisée pourrait, chez certains patients, présenter l’intérêt d’une surveillance des pathologies intercurrentes conjointes à l’acte réalisé et la vérification de la bonne intégration des traitements prescrits à la sortie de l’ambulatoire dans les prises médicamenteuses habituelles. Elle pourrait d’ailleurs s’intégrer dans le développement de la télémédecine dont on sait que l’intérêt est encore plus important lorsqu’un professionnel de santé accompagne le patient au domicile. Mais l’implication du MG dans la chirurgie ambulatoire pourrait aller au-delà de cette surveillance postopératoire en participant à l’éducation du patient dès la période préopératoire et avoir un rôle de coordination entre différents acteurs soignants (kinésithérapeutes, infirmiers. . .) le cas échéant.
Conclusion La chirurgie ambulatoire doit correspondre à des actes opératoires parfaitement maîtrisés dont les risques sont connus et
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local permettait une analgésie optimale au domicile des patients mais était associée à 16 % d’effets indésirables bénins gérés par le suivi infirmier à domicile organisé préalablement [5]. Un quart de ces patients considérait cette visite à domicile totalement nécessaire au suivi du dispositif analgésique mis en place. Cependant, l’évolution des techniques analgésiques avec notamment la mise à disposition prochainement d’anesthésiques locaux de longue durée d’action permettant de surseoir à la pose de cathéters péri-nerveux, pourrait réduire le besoin de ce suivi à domicile dans l’avenir.
Mise au point
Dossier the´ matique/Chirurgie ambulatoire
M Beaussier, C Vons
anticipés, chez des patients ayant un état de santé permettant l’éligibilité sans risque surajouté par le caractère ambulatoire. Dans ce cadre, la surveillance à domicile est donc le plus souvent inutile. Cependant, le développement de techniques analgésiques sophistiquées et l’élargissement des indications vers des actes et des patients plus lourds pourraient justifier un suivi de la prise en charge à domicile dans certains cas. Dans les cas qui le requièrent, un suivi à domicile insuffisamment organisé peut faire courir des risques aux patients et le conforter dans la notion qu’il a été « abandonné » par le système. Trop lourd, il peut faire soit rediscuter l’indication de l’ambulatoire, soit poser la question du gaspillage des ressources. Il ne s’agit pas non plus de faire une hospitalisation à domicile. L’information du patient joue un rôle déterminant dans son vécu non seulement de la période opératoire, mais aussi après retour à domicile. L’expérience prouve que de nombreuses consultations sont dues uniquement à une mauvaise
information sur les symptômes qui découlent de l’intervention, sur les effets secondaires des médicaments antalgiques. . .Cette étape préventive est donc particulièrement importante. Il y aura différentes façons d’organiser ces relais hôpital-ville parfois nécessaires, faisant intervenir divers acteurs de santé. Des expériences novatrices sont déjà tentées et apportent des éléments de réflexion, comme la mise en place de suivi infirmier, l’implication des médecins traitants ou encore le développement de la télémédecine. Mais l’évolution des prises en charge en ambulatoire, que ce soit sur l’aspect chirurgical ou anesthésique, doit être la simplification des soins et des suites opératoires. Déclaration d’intérêts : Le Pr C Vons et le Pr M Beaussier sont respectivement présidente et secrétaire général de l’Association française de chirurgie ambulatoire.
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tome 43 > n83 > mars 2014
