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Möglichkeiten der Rehabilitation von Wirbelsäulenverletzten mit und ohne neurologischem Defizit B.-A . Blencke, H. Darmst ädter Orthopädische Klinik Hessisch Lichtenau (Chefarzt: Dr. B.·A. Blencke)

Zusammenfass ung Wirbelsäulenverletzte ohne neurolog isches Defi zit können im allg emeinen unt er Beachtung arbeitsmedizinischer Grundsät ze im Rahmen der ihnen verbliebenen Leistungsfähigkeit beruflich ohne besondere Rehabilitat ionsmaßnahmen integriert werden. Wirbelsäulenverletzte ben ötigen aber bei verbl eibenden Instabilit äten, schweren statischen Störungen und /oder neurologi-

schen Defiziten eine überdie stationäre und unmittelbare po ststat ionäre Behand lung hinau sreiehende Rehabilitation. Querschnitt gelähmte müssen in der Regel schwerwiegend e Veränderungen und Beschr änkungen in fast allen Lebensbereichen hinnehmen. Hier sind berufliche bzw . schulische und sozia le Rehabilitationsmaßnahmen unverzichtbar . Trotz aller rehabilitati ven Bemühungen verbleiben Einschränkungen u . a . in der Berufst ätigkeit. in der Mobilität und bei sozialen Kontakten. In der vorliegenden Arbeit werden die Aufgaben und Ergebni sse der Rehabilitation von Wirbelsäu lenverletzten unter beso nderer Berücksichtigung vo n Querschnittge lähmten belegt durch Langzeit studien - dargestellt .

Der Begriff Reh abilitation wird heut e für recht unterschiedliche Maßnahmen in An spruch geno mmen. Wir möchten über die Möglichkei ten einer umfassenden beruflichen, schulischen und sozia len Wi edereingliederun g vo n Wirbelsäulenverletzten sprechen, also üb er Maßnahmen für die der Begr iff Rehabilitation un an gefochten über Jahrzehnte stand . Die Möglichkeiten der Reh abilitati on von Wirbelsäulenverletzten sind abhängig: I. von der posttraumatischen Stabilität und Flexibilitä t der Wirbelsäu le und 2. vom Au smaß eventueller neuro logischer Defizite . Z u 1: Die letzten 10 Jahre brachten eine entscheidende Änd erung in der Therapie vo n knöchernen oder ligam entä ren Läsionen der Wirbelsäule einschließlich der Bandscheiben zerreißungen. Die operative Früh- oder sogar Sofortstabilisierung ist heute aufgrund wese ntlich verbesserter

Z. Orthop. 130 (1992) 450- 452 © 1992 F. Enke Verlag Stut tgart

Possibilities fo r Rehabilitation of Spine Injured Person s with and witho ut Ne urological Defi cits Generally spine injured person s without neurologieal defieits can - as long as th e principles of industrial medicine are observed - be occupation ally integrated without a ny partieu lar reh abilit ation measur es wirhin the limits of their remaining capacit y. Spine injured person s, however, with remaining insta bilities, serious static deficiencies and/or neurological deficit s need further rehabilitation after their in-patient and imme diat e posthospital tr eatment. Spin al cord injured patients usually have to accept serious changes and limitation in all spheres of life. Rehabilitation measure in wer k, schoo l and the social field are vital. Despite all efforts at rehabilitation limitation s do remain among other things in work, rnob ility and social co ntacts. The preceding pap er present s the ta sks and result s of rehabilitation of spinal cord injured person s, special consideration being given to spinal cord injured persons with supporting facts from long term studies.

Operationsverfahren (Fixateur interne und externe , winkelstabile Plattenosteosyntheseverfahren) die Therapie der Wahl geworden, insbeso ndere bei Patienten mit Querschnittlähmungen.

Die Kind erkrankheiten der Osteosynth eseverfahren der Wirbelsäule, wie zu lange Fusion sstrecken über zahlreiche Bewegungssegmente oder zwangsläufig zu sekundä rer Instabi lität füh rend e Minimalosteo synth esen mit ungenügenden Materi alien (z. B. Kno chen zement) sind weitgehend überwunden . Stabile Verh äl tni sse und die Erhaltung möglichst vieler mobiler Wirbel säu lensegmente scha ffen op timale Bedin gun gen für die Rehab ilitation. Z u 2: Neurologische Defi zite nach einer Wirbelsäulenverletzung stellen eine wesentliche Erschwernis in der Rehabilitati on da r, verhindern sie ab er bis au f A usnahmefälle nieht.

Rehabilitationsrn öglichke iten: Patienten mit Wirbelsäulenverlet zun gen. die ohne wesentlic he Störun gen der Stat ik und ohne Beeinträchtigung mehrerer Bewegungssegmente - der Funktionsverlust von ein oder auch zwei Segmenten ist tol era-

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Möglichkeiten der Rehabilitation von Wirbelsaulenverletzten

Alle Patienten , die \Virbelsäulenverletzungen erlitten haben, die unter Instabilität und/ oder mit Ach sabweichungen ausheilten und insbesond ere die Patienten, die eine Querschnittlähmun g erlitten , bedürfen einer Rehabilitation im engeren Sinne . Hier ist ein individueller Reh abilitation splan zu erstellen. Dies so llte in Deutschland sinnvollerweise mit dem Au sfüll en des Vordrucks 22 A ein geleitet werden . Grundsatz ist , daß Rehabilita tion vo r Rent e geh t . Beson ders wichtig ist die Beachtung die ses Grundsat zes für J ugendli che und junge Er wa chsene. Die Mehrza hl de r traumatisc hen Quer schn itt läh mungen bet reffen J ugend liche vom 15. bis 20. Lebe nsjahr. Im Ra hm en der Sozialgesetzgebung stehen gerade für diesen Kreis von Betroffenen hervo rragende Institutio nen in de n Beru fsbildungs- und den Berufsförderungswerken zur Verfügung . Es würde hier zu weit führen, auf Einzelheiten de s Prozedere der Ein leitung vo n Rehabilitationsmaßn ahmen und ihrer speziellen Durchführung einzugehen . Aber di e Erfolge seien wenig stens kur z genannt. Die Eingliederungsquote vo n Ab sol venten der Berufsförderungswerke betrug 1989 770/0. Au sbil dungsgemäße T ät igk eiten wu rden dabei von 84, 9010 der Rehabilitanden a usgeü bt (Thrun u. Witt wer). Nach dem Er stellen eines Eignungsprofils des Verl etzten , da s möglichst frühzeitig erstellt werd en soll , muß ein Rehab ilit at ion spl an erstellt werden. Anzu stre ben ist die Rehabilitation am alten Arbeit splatz. In zweiter Linie ist eine Umgestaltung des alten Arbeitsplatzes da s Ziel. Weitere M öglichkeiten sind der Arbeitspl atz. wech sel oder d ie Umsc hulung als Rehabilitatio nsmaß nahrne. Au ch eine stundenweise \Viedereingliederun g auf Dauer ode r nur vorü bergehend ist mög lich und ist nach un serer Erfahrung besonders bei gesetzlich U nfallversicherten problemlos durch zu führen. Ein ige große Industriefi rmen bieten au ch die Mögli chkei t der Arbeit in einem firmeneigenen Rehabilitationszentrum an . Lassen Sie mich die M öglichkeiten der Rehabili tation vo n Wirbelsäulenve rletzten mit neuro logischen Au sf ällen, d. h . von Querschnittgelähmten darstel len .

In besonderem Maße glied ert sich die Rehabilitation Qu ersch nittgelähmt er, deren l O-J ahres- Überlebensrate mehr a ls 86% beträgt, in die Bewältigung ph ysischer und psychis cher Probl eme. Auch bei Querschnittgelähmten ist das Rehabilita tion sziel, die Reintegratio n in das A rb eit s-, Schul- und Familienl eben . Im Unt er schi ed zur Rehabilitatio n vo n Wirbelsäulen verletzten o hne neuro logische Defi zite bedarf der Querschn itt gelähmte aber einer lebenslangen inten siven und verantwo rtungsbewußten Betreuung. Die nach statio näre Rehabilitation hat einen wesentlich höheren Stellen wert als bei anderen Traumafol gen .

1. Physische Rehabilitati on : Die klinische Behandlung hat d ie Au fgab e, die körperlichen Voraussetzungen für ein unabh ängiges Leben (,indepe nde nt livin g"} zu scha ffen. Die indivi due lle Schwerstbehinderten -Betreuung, sei es als Begriff oder not fall s als In stitution, ist die beste Philosophie . Heimunterbringung u. rangieren weit danach. Die o ft noch übliche Unterbringung im Altersheim ist inak zept ab el. Ein klin ischer C heck-u p hat im Einjahresab stand bei Tetraund im Zweijahresab stand bei Pa raplegikern zu erfolgen . H ierbei sind die für den Qu erschnittgelähmten notwendigen Kommunikations- und Mobilitätshilfen zu überprüfen und de m Standard der tec hnischen Entwi ckl un g ggf. a nzupas sen. Eine weitere A ufgabe ist die A ufsch ul ung intakt gebliebe ner Mu skul atur , die Ko ntra kt urbeha ndl un g, d ie Überprüfung un d evtl. Behandlu ng der Kreislaufver hältnisse und vor allem die Beurteilung der Blasen- und Mastdarmd ysfun ktio nen. Besonderer Beac htung ist nicht zuletzt den Hautprobl em en zu widmen . Die Dek ub itu sgefa hr ist hoch . In 160 von 324 Beobac htungsjahren (49 ,4%) tr aten nach Wahle (1984) Dekubitalulzera auf. ä

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Uro lo gische Störungen nehmen bei zunehmender Lebenserwartung vo n Querschni ttgelähmten eine wesentliche Rolle ein . Die Hauptt od esursachen im Verlauf einer Querschnittl ähmung sind noc h die Pneumoni e, ein Unfall, der Suizid und die Urä mie. 2. So ziale Rehabilita tio n : Die Rü ckk eh r in d ie Familie ist das Ziel. Wir konnten in den Jahren 1986 bis 198935 010 un serer Patien ten au s der Akutbeh andlung in häu sliche Umgebung entlassen. Da auch ein Teil der Patienten. die zunächst in andere Kliniken entlassen wurden. später sicher nach Hause zu rückkehre n ko nnt en, ist anzunehmen, da ß et wa 'I, aller Qu ers chnittgelähmten in di e Familie zurückk ehren. Der Eingliederun g in die Famili e ist bei junge n Erwachsenen, vor allem wegen der du rch d ie Qu er schnittlähmung entstandenen Veränderung in den partnerscha ftliehen Beziehungen besonder e Beachtung zu widmen . Es ist eine ps ychische Bewälti gungsstr ategie zu ent wickeln um Eskalationen und Fehlentwicklungen im Verhält nis von behinderten und nicht behinderten Familienmitgliedern zu vermeiden . Fü r di e Beurteilu ng de r fa miliären Sit uati on von Querschnittgelähmten mögen hier Er hebungen bei US-amerika nischen Teiln ehm ern des 2. Welt kr ieges, a lso

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be l - au sheilen, bedürfen im allgemeinen keiner Rehabilitation im o ben definierten Sinn . Die Verletzten sind in der Regel in der La ge, den vo r dem Unfall au sgeübten Beruf nach Abschluß der klinisch en Behandlung und eine r Schonung vo n mehreren W ochen bis etwa zur 3-Monat sgrenze wieder auszuüben, ausgenommen sind lediglich Berufe, die schwere körperliche Belastungen oder eine extreme Beweglichkeit der Wirbelsäule erfor dern. Versich erungsrechtlich drückt sich dies in einer Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähi gkeit vo n ca . 10010 aus. Es ist aber leider festzustellen, daß au ch bei ideal verheilte n Wirbel frak turen da s Faktum einer fast vollständ igen Wiederherstellung der Arbeit sfähi gkeit im mer seltener vo m P at ienten und seinem Um feld ein schließlich des beh andelnd en Orthop äden akzeptie rt wird .

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Z. Orthop. 130 (/ 992) B.-A . Blencke, H . Darmstädter: Möglichkeiten der Rehabilitation von Wirbelsäulenverletzten 40 Jahre na ch dem Eint ritt der Querschn itt lähmung , genannt werden . Es handelte sich hierbei in '/, um Tetraplegiker und in '/, um Paraplegiker. Nach dieser Studie heirateten 800/0 der Gelähmten nac h Eintritt der Querschnittlähm ung (Nikas 1990). 73070 waren noc h mit ihrer ersten Frau verheiratet, 70% bekamen nach Eintritt der Quer schn itt lähmung Kinder. Andererseits berichteten ab er 47%, daß das Geschlechtslebe n in ihrem Leben unwichtig sei (Nik las u. Mita rb , 1990).

3. Psychische Rehabilitation: Eine klinische oder ambulant e psycho- soziale Nach bet reuung muß dann erfolgen, wenn die seelisehe Verarbeitung stagniert oder aufgrund veränderter Umstän de neue Probleme auft reten sollten. Hier gibt es leider große organisatorische Probleme. Es füh lt sich niemand zuständig. Den Kliniken fehlen für eine effekt ive Nac hbetreuung die gesetzlichen Grundlagen , und damit sowoh l da s Personal als auc h die finanziellen Mitte l. Es ist dennoch festzustellen , daß die psychische Situation der Querschnittgelähmten erstaunlich stabil ist. Zwar äußerten nach Gerner und Mitarbeiter 40,2 % der Quersc hnitt gelä hmten gelegentlich suizidale Gedanken, die Suizidrate bei Quersc hnittgelähmt en ist offenbar aber tro tz einzelner spekta kulärer Fä lle relati v gering . Genaue Za hlen sind aller dings nicht bekannt (Gerner u. Mitarb. 1979).

Es exisneren einige Erhebungen darüber, wieviele der Paraplegiker in bezahlter Arbeit stehen , so gibt z. B. R ichards (1982) 35,3% und Pachalski u. Mitarb . (1982) 64% an . Die Arbeitslosenquote von Paraplegikern bet rug nach Ni cklas (1978) 11% (25 von 225 Paraplegikern . Die allgemeine Arbeitslosenquote betrug damals allerdings nu r 3,9 % . Die modernen Techniken der Informatik und Elektronik eröffnen neue Chancen der beruflichen Wiede reingliederung. Die Au swirkungen sind allerding s statistisch noch nicht zu erfassen. Falls es nicht gelingt, den Patienten wieder in den Arbeitsproze ß einzugliedern , so ist nach statistischen Erhebungen meist das höh ere Lebensa lter hierfür verant wort lich . Auch die Belastba rkeit des Verletzten als Voraussetzung für Rehabilitationsmaßna hm en kann fehl en . Die Schwere der Behinderung ist hingege n vo n untergeo rdneter Bedeutung . Zusammenfassend ist zu sagen , daß noch heute die Quer schnittgelähmten unter mangelnden beruflichen Aufstiegsmögl ichke iten leiden. Schwierigkeiten, neue Freunde und Partner zu finde n, die relative Imrnobil it ät, familiäre Schwierigkeiten, Konfli kte mit der Umgebung, Vorb eha lte gegenüber Behinderten in der Gesellschaft und auch in Einzelfä llen Alkohol- und Drogenp rob leme sind kennzeichnend für die Situation von Querschn ittgelähmten in unserer Gesellschaft.

4. Berufliche Rehabilitation : In der beruflichen Rehabilitation stehen sich gedanklich und rea l der rentenrechtliche Begriff einer Erwerbsunfähigkeit ent spre chend einer Minderung der Erwerbsfä higkeit von meist 100% dur ch die Querschnittlähmung und die verbliebenen Möglichkeiten des Verletzten, doch no ch eine sinnvolle berufliche Tätigkeit von bea cht lichem wirtschaftlichen Wert auszuüben, gegenüber.

Die der zeitigen Rehab ilitationsmaßnahmen haben zumindest in der westlichen Welt einen hohe n Standard erreicht, sind aber sicher verbesserungsfähig. Rehabilitat ions mög lichkeiten ermöglichen dem Querschnittgelähmten in der Regel ein vo n ihm selbst und seiner Umgeb ung weitestge hend ak zeptiertes Leben.

Literatur

Vora ussetzungen für eine erfolgreiche berufliche Rehabilitation sind: 1. Eine patientenorientierte, lähmu ngsgerechte T herapie in Spezialabteilungen einschließlich einer frühzeitigen Rehabilitationsplanun g. 2. Ein hohes Selbständigkeitsniveau und eine aus reichende Belastbarke it in den Alltag sverrichtungen. 3. Die Fä higkei t einen Personenkraftwagen zu führen. 4. Eine hohe Motivation und ein starkes Engagement, da überdurchschn itt liche Anforderungen gestell t werden . 5. Q ualifi zierte paraplegiegerechte Ausbildung ode r Umschulung. 6. Erfolgreiche soziale Int egration oder Reintegration. Nac h diesen Kriterien sind bei Entlassun gen aus der Akutklinik imm erh in etwa 40"10 der Querschnittgelähmten als rehabilitationsfähig anz usehen . Wahle (1990) konnte erm itteln, daß 32 von 50 Paraplegikern (64 %) beruflich au sgebildet wurden, weitere 6 ko nnten direkt wiede r in ihren Beruf zurückkehren. Die Au sbildungsquote betrug 90% . Ähnlich hoch lag erfreulicherweise in seiner Studie auch die Vermittlungsquote.

Gerner, H. J.. D. W. Rauda, K. w in erstatter: Die soziale Situation von Querschnittgelähmten - eine empirische Untersuchung. Rehabilitation 18 (1979) 135-149 Nick/os. K.: Gesichtspunkte zur Lebenssituation von Ouersch nlttgelähmten. Rehabilitation 19 (1980) 200-2 07 N ikas, V.• P. Fleischma nn. P. Burton: Sexual and Morital Adjustment of World War II Spinal Cord Injured Vetera ns. Parapl egia 28 (1990) 164171 Pacnatski, A .• M . Kuzak-Pachalski, T. Mekorski: The relation between soc ial achievement and the deg ree of impr overnent of paraplegic pa rients in the region of Cracow. Pa ra plegie 20 (1982) 296-2 98 Richards, B.: A social and psychological study of 166 spinal cord injured pati ent s from Queensland. Par apl egia 20 (1982) 90- 96 Thrun, M ., U. Witt wer: Berufliche Rehabilitation gestern, heute und

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t». med . B.-A . Blencke Orthopädische Klinik und Reha-Zentrum Am Mühlenberg 3436 Hessisch-Lichtenau Prof

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[Possibilities for rehabilitation in spinal injuries with or without neurological deficit].

Generally spine injured persons without neurological deficits can--as long as the principles of industrial medicine are observed--be occupationally in...
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