Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Journal des Maladies Vasculaires (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus Portal vein thrombosis associated with an acute cytomegalovirus infection A. Galloula a,∗, A. Rossi a,b, V. Gautier a, C. Minozzi c, E. Messas a,b,d, T. Mirault a,b,d a
Médecine vasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 75006 Paris, France c Équipe mobile d’infectiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France d Inserm U970, PARCC, 75015 Paris, France b
Rec ¸u le 22 novembre 2013 ; accepté le 3 mars 2014
MOTS CLÉS Veine porte ; Infection à cytomégalovirus ; Maladie thromboembolique veineuse
∗
Résumé La thrombose veineuse portale est une affection rare et son association avec une infection aiguë à cytomégalovirus (CMV) est connue mais rarement rapportée dans la littérature. Nous présentons ici le cas d’une patiente de 24 ans souffrant d’une thrombose veineuse portale symptomatique confirmée par angio-scanner et d’une hépatite aiguë à CMV. En dehors d’une contraception œstroprogestative orale de seconde génération sans tabagisme associé, l’infection aiguë à CMV était la seule cause de thrombose veineuse retrouvée, en l’absence notamment de syndrome myéloprolifératif ou de thrombophilie biologique. L’évolution était rapidement favorable sous traitement anticoagulant par anti-vitamines K (AVK). La revue de la littérature a retrouvé 18 cas de thrombose du réseau veineux splanchnique compliquant une infection aiguë à CMV. Tous présentaient une hépatite aiguë. L’évolution était le plus souvent favorable sous traitement anticoagulant par AVK pour une durée comprise entre 3 et 7 mois. Le traitement antiviral (anti-CMV) n’a été utilisé que dans trois cas d’infection sévère. L’indication du traitement antiviral concerne les patients avec immunodépression. Chez l’immunocompétent, l’infection à CMV est fréquemment asymptomatique et les signes cliniques sont le plus souvent aspécifiques et peu sévères ne justifiant pas un tel traitement. Ce cas clinique et la revue de la littérature en rapport nous rappellent l’utilité de rechercher une infection aiguë à CMV devant une thrombose portale, permettant ainsi de mettre en évidence un facteur déclenchant transitoire de la maladie thromboembolique veineuse, et d’éviter une anticoagulation prolongée. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Galloula).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005 0398-0499/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
A. Galloula et al.
KEYWORDS Portal vein; Cytomegalovirus infection; Venous thromboembolism
Summary Portal vein thrombosis is an unusual condition and its association with an acute cytomegalovirus (CMV) infection is known but rarely reported. We present here the case of a 24-year-old woman suffering from a symptomatic portal vein thrombosis, confirmed by CT angiography, and acute CMV-related hepatitis. Besides a second generation oral contraceptive with estrogen and progesterone, not associated with smoking, the acute CMV infection was the only cause found to have provoked the venous thrombosis; a myeloproliferative disorder or biological thrombophilia were ruled out. The patient rapidly recovered with vitamin K antagonists (VKA) anticoagulant treatment. Eighteen cases of splanchnic vein thrombosis complicating acute CMV infection were found in the literature. All patients had acute hepatitis. The outcome was usually favorable with warfarin therapy for a period lasting 3 to 7 months. Antiviral treatment (anti-CMV) was used in three cases of severe infection. The antiviral therapy was given only in immunosuppressed patients. For immunocompetent patients, CMV infection is usually asymptomatic and clinical signs are often non-specific and mild, not requiring treatment. Conclusion. — This case report and the review of the literature recall the need to search for acute CMV infection in patients with portal thrombosis so a possible transient trigger for venous thromboembolism can be identified, avoiding extended anticoagulation. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La thrombose veineuse portale (TVPo) est une affection rare dont l’incidence est estimée à moins de 4 cas par millions d’habitants selon les registres hospitaliers danois [1]. Toutefois, très probablement sous-estimée, car potentiellement asymptomatique, sa prévalence est plus élevée. Ainsi, on retrouve 1 % de thromboses splanchniques (TVPo extrahépatique et syndrome de Budd Chiari) dans une étude autopsique [2] et 1,74 % dans une étude rétrospective sur 6 mois de screening de scanners abdominaux [3]. La TVPo est le plus souvent associée à une cirrhose, des facteurs locaux (infection, chirurgie) ou un état prothrombotique (déficit en protéine, mutation génétique, syndrome des antiphospholipides, syndrome myéloprolifératif, néoplasie) [4]. Les signes cliniques sont le plus souvent aspécifiques : douleurs abdominales, splénomégalie, fièvre, perte de poids et ascite [5]. Il existe 2 tableaux de TVPo : aigu ou chronique. Aux examens d’imagerie, une collatéralité portoportale ou portosystémique est seulement retrouvée en cas de TVPo chronique [6]. L’indication d’une anticoagulation efficace dépend du caractère aigu ou chronique, de la symptomatologie et du terrain sous-jacent, notamment de l’étiologie [7,8]. L’association d’une TVPo et d’une infection aiguë à cytomégalovirus (CMV) est connue mais rarement rapportée. Bien que cela ne conduise pas systématiquement à l’instauration d’un traitement antiviral, sa recherche devant une TVPo permet d’établir la présence d’un facteur déclenchant transitoire et donc de ne pas prolonger l’anticoagulation. C’est le cas de cette jeune femme dont nous rapportons l’histoire ici.
Cas clinique Cette patiente, âgée de 24 ans, d’origine caucasienne, présentait des douleurs abdominales sus-ombilicales associées à des vomissements post-prandiaux depuis 3 semaines. Elle avait d’abord consulté son médecin traitant une première
fois qui avait prescrit les traitements symptomatiques d’une gastroentérite virale. Puis, devant l’absence d’amélioration des symptômes, elle le consultait à nouveau. L’échographie abdominale suspectait une thrombose à la bifurcation de la veine porte. La patiente était hospitalisée pour un bilan étiologique et la suite de la prise en charge. À l’interrogatoire, il n’était pas retrouvé de facteur déclenchant majeur transitoire de type alitement, immobilisation ou chirurgie récente. La patiente était sous contraception œstroprogestative de 2e génération (lévonorgestrel 200 g, éthinylestradiol 40 g) mais n’avait pas d’intoxication tabagique associée ni d’antécédent notable ni de prise de toxique. Elle n’avait pas réalisé de voyage récent. Sur le plan personnel, il n’y avait pas d’antécédent ni de traitement au long cours et sur le plan familial pas d’antécédent de maladie thromboembolique veineuse. L’examen clinique était sans particularité en dehors d’une tachycardie sinusale à 97/min. La palpation retrouvait une défense sus-ombilicale sans contracture. Il n’y avait pas d’organomégalie, ni adénopathie, ni signe d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire. Il n’y avait pas eu de perte de poids ni d’épisode fébrile, ni d’autre localisation de thrombose veineuse. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste, acquis au temps veineux portal confirmait la thrombose veineuse portale au niveau de la bifurcation avec extension aux branches droite et gauche (Fig. 1). Il n’y avait pas d’infection abdominale, pas de pancréatite ou colite, ni d’autre anomalie notable. Sur le plan biologique, on retrouvait une cytolyse hépatique isolée avec ASAT à 139 UI/L, ALAT à 231 UI/L soit 3 à 4 fois la normale, ainsi qu’un syndrome inflammatoire franc avec une CRP atteignant 48,8 mg/L, une augmentation des alpha-2-globulines à 3,5 g/L à l’électrophorèse des protéines sériques et une ferritine élevée à 735 g/L. Les D-dimères étaient augmentés à 5820 ng/mL (n < 500 ng/mL). Le facteur V était à 166 % et le TP à 62 %. Le reste des examens standards était sans particularité, les bêta-HCG négatives. Dans ce contexte d’hépatite aiguë compliquée d’une TVPo, un bilan étiologique était fait. Le bilan immunologique
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus
3
Tableau 1 Facteurs de risque de thrombose veineuse portale (TVPo). Risk factors of portal vein thrombosis (TVPo). Facteurs locaux Infection d’origine abdominale: Appendicite aiguë, cholécystite, cholangite, pancréatite, diverticulite, abcès abdominal Chirurgie abdominale Spécialement chirurgie sus-mésocolique, maladie inflammatoire du tube digestif, cancer abdominal Traumatisme abdominal
Figure 1 Thrombose de la veine porte. Scanner hépatique avec injection de produit de contraste iodé. Temps veineux portal. Présence de matériel thrombotique dans la lumière de la veine porte, sa branche droite (flèche blanche) et sa branche gauche. Portal vein thrombosis. Contrast-enhanced computed tomography, portal vein acquisition: thrombotic material in the lumen of the portal vein, in its right (white arrow) and left branch.
était normal avec l’absence d’anticorps antiphospholipides (anticardiolipines, antibêta2GPI, lupus anticoagulant), la présence à taux non significatif d’anticorps anti-nucléaires (1/500e ) d’aspect moucheté, sans spécificité, l’absence d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles ou anti-ADN natif, l’absence de cryoglobulinémie. Le complément était augmenté, en rapport avec un syndrome inflammatoire : CH 50 à 145 %, C3 à 1380 mg/L (n < 1250), C4 à 336 mg/L (n < 380). Absence de déficit en immunoglobulines. Le bilan de thrombophilie biologique était normal : absence de mutation des gènes du facteur V ou de la prothrombine, absence de déficit en antithrombine, protéine C ou protéine S. L’hémogramme ne retrouvait pas de polyglobulie ou de thrombocytémie, la recherche de mutation JAK2 était négative. Le bilan infectieux retrouvait des sérologies VIH, VHC et EBV négatives, un statut vaccinal protecteur contre l’hépatite B. En revanche, une positivité des sérologies CMV : IgG anti-CMV : 1 UI/mL (n < 0,4), IgM anti-CMV : 4119 UI/mL (n < 0,371) avec une virémie positive : PCR CMV : 2124 copies/mL. Le diagnostic retenu était donc celui d’une hépatite aiguë à CMV compliquée d’une TVPo. Une anticoagulation efficace était instaurée par héparine de bas poids moléculaire avec relais par warfarine (pour un objectif d’INR compris entre 2 et 3), en raison du caractère aigu et symptomatique de la TVPo. Il n’était pas instauré de traitement antiviral en raison de l’absence d’immunodépression ou de grossesse. L’évolution était favorable en quelques jours avec disparition des douleurs en 48 heures, sevrage du traitement morphinique, diminution du syndrome inflammatoire (CRP à 13 mg/L au 4e jour) et de la cytolyse hépatique. La contraception œstroprogestative était relayée par une pilule progestative (desogestrel 0,075 mg).
Cirrhose hépatique État d’hypercoagulabilité et thrombophilie Cancer Pathologie myéloproliférative, mutation de la kinase Janus 2 (JAK 2) Thrombophilie biologique : mutation Leiden du facteur V, mutation (G20210A) du gène de la prothrombine, déficit en antithrombine, déficit en protéine C, déficit en protéine S Syndrome des antiphospholipides Thrombopénie induite par l’héparine Maladie de Behc ¸et Maladie inflammatoire du tube digestif Hémoglobinurie paroxystique nocturne Grossesse Prise d’une contraception orale Infection à cytomégalovirus Gammapathie monoclonale
La présence de l’infection aiguë à CMV comme facteur déclenchant transitoire faisait prévoir une durée d’anticoagulation efficace de 3 mois. Une réévaluation de l’imagerie était prévue à 3 mois.
Discussion La TVPo est un événement thromboembolique veineux rare, avec de multiples causes possibles : une cirrhose ou un facteur local le plus fréquemment mais également une maladie cancéreuse, un syndrome myéloprolifératif [9] ou une thrombophilie [10]. Les facteurs de risque de TVPo sont regroupés dans le Tableau 1. Le CMV appartient à la famille des herpès virus. Ses morbidité et mortalité chez les patients immunodéprimés sont bien connues [11]. Chez l’immunocompétent, l’infection à CMV est le plus souvent asymptomatique mais peut parfois donner un syndrome mononucléosique et une hépatite aiguë non grave. Cependant, plusieurs cas d’infection sévère à CMV chez l’immunocompétent ont été publiés affectant le plus souvent le système gastro-intestinal (colite) ou le système nerveux central (méningites, encéphalites et myélites transverses) [12]. Il a été mis en évidence par ailleurs une augmentation significative de l’incidence des thromboses artérielles ou veineuses (artères spléniques, rénales et pulmonaires, veines profondes des membres inférieurs et supérieurs et veines jugulaires) chez les patients souffrant d’une infection aiguë à CMV dans une étude cas-témoin :
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Thrombophilie
1/[24]
F/33 A
NA
Déficit PC et PS
2/[25]
F/31 A
Oui
Non
3/[26]
F/31 A
Oui
Non
Tabac
4/[27]
F/31 A
Oui
Non
Tabac
5/[28]
H/40 A
NA
Non
Infarctus mésentérique
TP, VS, VMS
6/[29]
H/37 A
NA
Non
SMG, douleurs sus-ombilicales
TP, BG
7/[23]
H/38 A
NA
Douleurs sus-ombilicales
TP, BD, BG, VMS
8/[23]
H/33 A
NA
Fact II hétérozygote Fact II hétérozygote
9/[30]
F/36 A
Oui
Non
SMG, ascite, Budd Chiari
TP, VS, VHD
10/[31]
H/29 A
NA
Non
SMG
TP
Fièvre, HMG
AVK 6 mois
11/[16]
H/34 A
NA
Non
SMG
TP, BG
AVK 6mois
12/[20]
F/47 A
Oui
Non
Fièvre, toux, HMG Syndrome grippal
Autre
Symptômes TVPo
Extension thrombose
Symptômes CMV
Traitement AVK ± anti-CMV
Évaluation à distance
SMG, ascite, collatéralité porte Douleurs HCD
TP
NR
Aucun
TP, BD
Nausées, HMG
Aucun
Douleurs HCD
TP, BD, BG, VMS
HMG
TP, BD
Fièvre, adénopathies Fièvre, douleurs abdominales, diarrhée et vomissements Fièvre, syndrome grippal, toux Fièvre, vomissements Fièvre, rash maculo papuleux, douleurs abdominales Fièvre, douleurs abdominales
AVK (durée : NR) AVK 3 mois
4 mois : doppler cavernome, HTP 12 jours : doppler normal 2 mois : doppler normal 11 jours : TDM normale 2 mois : doppler normal
TP, BD, BG, VMS
Tabac
TP, BD
AVK (durée NR) Ganciclovir
AVK 7 mois
4 mois : doppler normal
AVK (durée NR)
3 mois : TDM normale 3 mois : TDM thrombus BD
AVK (durée NR)
AVK (durée NR)
AVK 6 mois
5 mois : Doppler cavernome, thrombus VHD, VS, TP 3 mois : Doppler normal 10 jours : TDM normale 7 jours : Doppler normal
ARTICLE IN PRESS
COP
Modele +
Sexe/âge
A. Galloula et al.
Cas no /Réf.
JMV-457; No. of Pages 7
4
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Tableau 2 Cas publiés de thrombose veineuse portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus (CMV). Published cases of portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus (CMV) infection.
Thrombophilie
Autre
13/[18]
H/30 A
NA
Non
MICI
14/[21]
F/17 A
Oui
Non
SMG, douleurs HCD
TP, BD, EP
15/[17]
H/55 A
NA
Fact V hétérozygote
Sd du compartiment abdominal
TP, BG, VMS
16/[19]
H/35 A
NA
Non
SMG
TP, VMS
17/[22]
H/20 A
NA
Non
TP
18 [32]
H/50 A
NA
Non
SMG, douleurs HCD Douleurs abdominales, SMG
Symptômes TVPo
Extension thrombose
Symptômes CMV
Traitement AVK ± anti-CMV
Évaluation à distance
BD, BG, VMS
Fièvre, syndrome grippal, toux, douleurs abdominales, diarrhée, vomissements Fièvre, syndrome grippal, toux Fièvre, douleurs abdominales, syndrome grippal Fièvre, douleurs abdominales, HMG Fièvre, diarrhée Fièvre, douleurs abdominales, HMG
AVK 6 mois Ganciclovir
2 mois : IRM normale
AVK (durée NR) Ganciclovir
1,5 mois : TDM normale, disparition EP
TP, BD, BG, VMS, VS
AVK (durée NR), Ganciclovir
AVK 6 mois
6 mois : doppler normal
AVK 3mois
2 semaines : doppler normal
AVK (durée NR), Ganciclovir
N◦ : numéro ; Réf : référence ; A : années ; F : femme ; H : homme ; COP : contraception œstroprogestative ; NA : non applicable ; PC : protéine C ; PS : protéine S ; Fact : facteur ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; HCD : hypocondre droit ; HMG : hépatomégalie ; SMG : splénomégalie ; NR : non renseigné ; TP : tronc porte ; VMS : veine mésentérique supérieure ; BD : branche droite porte ; BG : branche gauche porte ; VS : veine splénique ; VHD : veine hépatique droite ; EP : embolie pulmonaire ; TVPo : thrombose veineuse portale ; HTP : hypertension portale ; AVK : anti-vitamine K ; TDM : tomodensitométrie.
ARTICLE IN PRESS
COP
Modele +
Sexe/âge
JMV-457; No. of Pages 7
Cas no /Réf.
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Tableau 2 (Suite)
5
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
A. Galloula et al.
hazard ratio à 16,9 [IC 95 % 2,46-116,1], mais aucune des thromboses veineuses décrites n’était splanchnique [13]. En revanche la méta-analyse de Justo et al. regroupant 97 cas rapportés dans la littérature de thromboses veineuses associées à une infection aiguë à CMV, retrouvait 25 cas de thrombose veineuse splanchnique (veine porte, veines mésentériques supérieures et inférieures et veines coliques) soit 25,8 % des cas rapportés [14]. Une autre publication rapporte à une fréquence des TVPo d’environ 1/3 des thromboses veineuses associées à une infection à CMV chez l’immunocompétent [15]. Nous avons colligé les données détaillées de 18 cas publiés [16—32] de TVPo (Tableau 2), 11 cas étaient des hommes (61 %), l’âge moyen ± écart-type était de 33,0 ± 12,4 ans. Tous ont présenté une hépatite aiguë avec des moyennes d’ASAT et d’ALAT au diagnostic respectivement à 199 UI/L et 371 UI/L. Toutes les femmes étaient sous contraception orale œstroprogestative. Deux cas avaient une mutation G20210A du gène de la prothrombine à l’état hétérozygote, [23] et un avait une mutation Leiden hétérozygote du facteur V [17]. Il n’y avait qu’un seul enfant décrit, un nourrisson âgé de 4 mois, présentant une double hétérozygotie avec déficit en protéines C et S [24]. Les hépatites virales ne sont pas un facteur de risque démontré de TVPo ou plus largement de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), hormis en présence d’une cirrhose avec hypertension portale [33]. Ainsi à la différence des infections à CMV, les cas de MTEV et de TVPo sont exceptionnels lors d’une hépatite à EBV et généralement rapportés chez des patients immunodéprimés [34]. Ceci ne plaide pas en faveur d’une physiopathologie « par contiguïté » où l’inflammation hépatique se propagerait à la veine porte induisant ainsi la formation d’un thrombus. D’autres mécanismes physiopathologiques spécifiques au CMV sont évoqués [35] : la production transitoire d’anticorps antiphospholipides [36], une augmentation de l’adhésion des plaquettes et des leucocytes aux cellules endothéliales infectées [37], une augmentation des taux de facteurs de la coagulation, facteur X [38] ou facteur VIII circulant [39]. Le traitement antiviral (anti-CMV) n’est indiqué chez le patient immunodéprimé et chez l’immunocompétent que pour les formes les plus sévères. Cependant, au regard de la littérature, aucune recommandation n’est établie sur l’utilisation des antiviraux dans l’infection aiguë sévère à CMV de l’immunocompétent, et encore moins en cas de TVPo. Concernant l’anticoagulation, les recommandations actuelles dans la TVPo concernent les patients symptomatiques [8], et les patients asymptomatiques en fonction de l’étiologie [7]. Il n’y a actuellement pas de consensus sur la durée de l’anticoagulation efficace (3 à 6 mois) chez les patients souffrant d’une TVPo. Parfois, ce traitement sera prolongé pour prévenir une récidive chez les patients ayant un état pro-coagulant persistant [8,21]. Dans les cas rapportés de TVPo sur infection à CMV, tous les patients ont été traités par anticoagulation efficace sauf deux [24,25] pendant 3 à 6 mois, voire pour une durée prolongée. Quatorze des 18 patients ont présenté une évolution favorable sans complication (absence d’ischémie mésentérique, absence d’obstruction résiduelle, ou de circulation collatérale). L’association d’une infection aiguë à CMV à la survenue d’une TVPo est un événement rare. Toutefois, ce cas clinique et cette revue de la littérature nous rappellent l’utilité de
rechercher cette étiologie, permettant ainsi de mettre en évidence un facteur déclenchant transitoire de la maladie thromboembolique veineuse et d’éviter une anticoagulation prolongée.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Almdal TP, Sørensen TI. Incidence of parenchymal liver diseases in Denmark, 1981 to 1985: analysis of hospitalization registry data. The Danish association for the study of the liver. Hepatology 1991;13:650—5. [2] Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, Acosta S, Eriksson H, Sternby NH. Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol 2006;12:2115—9. [3] Ageno W, Squizzato A, Togna A, Magistrali F, Mangini M, Fugazzola C, et al. Incidental diagnosis of a deep vein thrombosis in consecutive patients undergoing a computed tomography scan of the abdomen: a retrospective cohort study: letters to the editor. J Thromb Haemost 2012;10:158—60. [4] DeLeve LD, Valla D-C, Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver. Hepatology 2009;49:1729—64. [5] Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis: risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol 2007;7:34. [6] Lebrec D, Bataille C, Bercoff E, Valla D. Hemodynamic changes in patients with portal venous obstruction. Hepatology 1983;3:550—3. [7] Confer BD, Hanouneh I, Gomes M, Alraies MC. Is anticoagulation appropriate for all patients with portal vein thrombosis? Cleve Clin J Med 2013;80:611—3. [8] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e419S—94S. [9] Hoekstra J, Janssen HL. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis. Neth J Med 2009;67:46—53. [10] Denninger MH, Chaït Y, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Bezeaud A, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000;31:587—91. [11] Ho M. The history of cytomegalovirus and its diseases. Med Microbiol Immunol 2007;197:65—73. [12] Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008;5:47. [13] Atzmony L, Halutz O, Avidor B, Finn T, Zimmerman O, Steinvil A, et al. Incidence of cytomegalovirus-associated thrombosis and its risk factors: a case-control study. Thromb Res 2010;126:e439—43. [14] Justo D, Finn T, Atzmony L, Guy N, Steinvil A. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: a meta-analysis. Eur J Intern Med 2011;22:195—9. [15] Atzmony L, grosfeld A, Saar N, Justo D. Inherited and acquired predispositions for thrombosis in immunocompetent patients with cytomegalovirus-associated thrombosis. Eur J Intern Med 2010;21:2—5. [16] Squizzato A, Ageno W, Cattaneo A, Brumana N. A case report and literature review of portal vein thrombosis associated with
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25] [26]
[27]
cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 2007;44:e13—6. Massoure MP, Ezanno AC, Millot I, Fixot K, Rey P, Sockeel P. Acute portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent adult and complicated with an abdominal compartment syndrome. Gastroenterol Clin Biol 2010;34:e3—5. Babyatsky MW, Keroack MD, Blake MA, Rosenberg ES, MinoKenudson M. Case records of the Massachusetts general hospital. Case 35-2007. A 30-year-old man with inflammatory bowel disease and recent onset of fever and bloody diarrhea. N Engl J Med 2007;357:2068—76. Aomar Millán IF, Pérez Fernández L, Parejo Sánchez MI, Hernández Quero J. Portal and mesenteric vein thrombosis secondary to cytomegalovirus hepatitis. Med Clin 2010;135:338—9. Girszyn N, Leport J, Baux N, Kahn JE, Blétry O. Portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent patient. Rev Med Interne 2006;27:426—8. Ladd AM, Goyal R, Rosainz L, Baiocco P, DiFabrizio L. Pulmonary embolism and portal vein thrombosis in an immunocompetent adolescent with acute cytomegalovirus hepatitis. J Thromb Thrombolysis 2008;28:496—9. Schreiner M, Barck T, Foroutan B, Baumgarten U. A rare cause of portal vein thrombosis in a previously healthy young man with acute hepatitis. J Clin Virol 2011;51:152—4. Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, Menchise A, Romano L, Balzano A. Acute portal and mesenteric thrombosis: unusual presentation of cytomegalovirus infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:443—5. Arav-Boger R, Reif S, Bujanover Y. Portal vein thrombosis caused by protein C and protein S deficiency associated with cytomegalovirus infection. J Pediatr 1995;126:586—8. De Celis G, Mir J, Casal J, Gomez D. 31-year-old woman with an enlarged tender liver. Lancet 1995;346:1270. Inacio C, Hillaire S, Valla D-C, Denninger M-H, Casadevall N, Erlinger S. Case report: cytomegalovirus infection as a cause of acute portal vein thrombosis. J Gastroenterol Hepatol 1997;12:287—8. Estival JL, Debourdeau P, Zammit C, Teixeira L, Guérard S, Colle B. Spontaneous portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent patient. Presse Med 2001;30:1876—8.
7
[28] Benoist S, Laisné M, Joly F, Boudiaf M, Panis Y, Valleur P. Cytomegalovirus infection as a cause of acute superior mesenteric vein thrombosis with jejunal infarction. Surgery 2003;133:222—3. [29] Gueddi S, Righini M, Mezger N, Morard I, Kaiser L, Giostra E, et al. Portal vein thrombosis following a primary cytomegalovirus infection in an immunocompetent adult. Thromb Haemost 2006;95:199—201. [30] Spahr L, Cerny A, Morard I, Rubbia-Brandt L, Schrenzel J. Acute partial Budd Chiari syndrome and portal vein thrombosis in cytomegalovirus primary infection: a case report. BMC Gastroenterol 2006;6:10. [31] Chelbi F, Boutin-Le Thi Huong D, Frigui M, Asli B, Hausfater P, Piette J-C. Thrombose portale compliquant une infection à cytomégalovirus aiguë chez un sujet immunocompétent. Rev Med Interne 2006;27:54—8. [32] Ofotokun I, Carlson C, Gitlin SD, Elta G, Singleton TP, Markovitz DM. Acute cytomegalovirus infection complicated by vascular thrombosis: a case report. Clin Infect Dis 2001;32:983—6. [33] Squizzato A, Gerdes VE. Viral hepatitis and thrombosis: a narrative review. Semin Thromb Hemost 2012;38:530—4. [34] Mashav N, Saar N, Chundadze T, Steinvil A, Justo D. EpsteinBarr virus-associated venous thromboembolism: a case report and review of the literature. Thromb Res 2008;122:570—1. [35] Squizzato A, Gerdes VE, Büller HR. Effects of human cytomegalovirus infection on the coagulation system. Thromb Haemost 2005;93:403—10. [36] Delbos V, Abgueguen P, Chennebault JM, Fanello S, Pichard E. Acute cytomegalovirus infectious and venous thrombotis: role of antiphospholipid antibodies. J Infect 2007;54:47—50. [37] Span AH, Van Dam-Mieras MC, Muellers W, Endert J, Muller AD, Bruggeman CA. The effect of virus infection on the adherence of leukocytes or platelets to endothelial cells. Eur J Clin Invest 1991;21:331—8. [38] Van Dam-Mieras MC, Bruggeman CA, Muller AD, Debie WH, Zwall RF. Induction of endothelial cell procoagulant activity by cytomegalovirus infection. Thromb Res 1987;47:69—75. [39] Schambeck CM, Hinney K, Gleixner J, Keller F. Venous thromboembolism and associated high plasma factor VIII levels: linked to cytomegalovirus infection? Thromb Haemost 2000;83:510—1.
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
ARTICLE IN PRESS
Journal des Maladies Vasculaires (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus Portal vein thrombosis associated with an acute cytomegalovirus infection A. Galloula a,∗, A. Rossi a,b, V. Gautier a, C. Minozzi c, E. Messas a,b,d, T. Mirault a,b,d a
Médecine vasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 75006 Paris, France c Équipe mobile d’infectiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France d Inserm U970, PARCC, 75015 Paris, France b
Rec ¸u le 22 novembre 2013 ; accepté le 3 mars 2014
MOTS CLÉS Veine porte ; Infection à cytomégalovirus ; Maladie thromboembolique veineuse
∗
Résumé La thrombose veineuse portale est une affection rare et son association avec une infection aiguë à cytomégalovirus (CMV) est connue mais rarement rapportée dans la littérature. Nous présentons ici le cas d’une patiente de 24 ans souffrant d’une thrombose veineuse portale symptomatique confirmée par angio-scanner et d’une hépatite aiguë à CMV. En dehors d’une contraception œstroprogestative orale de seconde génération sans tabagisme associé, l’infection aiguë à CMV était la seule cause de thrombose veineuse retrouvée, en l’absence notamment de syndrome myéloprolifératif ou de thrombophilie biologique. L’évolution était rapidement favorable sous traitement anticoagulant par anti-vitamines K (AVK). La revue de la littérature a retrouvé 18 cas de thrombose du réseau veineux splanchnique compliquant une infection aiguë à CMV. Tous présentaient une hépatite aiguë. L’évolution était le plus souvent favorable sous traitement anticoagulant par AVK pour une durée comprise entre 3 et 7 mois. Le traitement antiviral (anti-CMV) n’a été utilisé que dans trois cas d’infection sévère. L’indication du traitement antiviral concerne les patients avec immunodépression. Chez l’immunocompétent, l’infection à CMV est fréquemment asymptomatique et les signes cliniques sont le plus souvent aspécifiques et peu sévères ne justifiant pas un tel traitement. Ce cas clinique et la revue de la littérature en rapport nous rappellent l’utilité de rechercher une infection aiguë à CMV devant une thrombose portale, permettant ainsi de mettre en évidence un facteur déclenchant transitoire de la maladie thromboembolique veineuse, et d’éviter une anticoagulation prolongée. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Galloula).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005 0398-0499/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
A. Galloula et al.
KEYWORDS Portal vein; Cytomegalovirus infection; Venous thromboembolism
Summary Portal vein thrombosis is an unusual condition and its association with an acute cytomegalovirus (CMV) infection is known but rarely reported. We present here the case of a 24-year-old woman suffering from a symptomatic portal vein thrombosis, confirmed by CT angiography, and acute CMV-related hepatitis. Besides a second generation oral contraceptive with estrogen and progesterone, not associated with smoking, the acute CMV infection was the only cause found to have provoked the venous thrombosis; a myeloproliferative disorder or biological thrombophilia were ruled out. The patient rapidly recovered with vitamin K antagonists (VKA) anticoagulant treatment. Eighteen cases of splanchnic vein thrombosis complicating acute CMV infection were found in the literature. All patients had acute hepatitis. The outcome was usually favorable with warfarin therapy for a period lasting 3 to 7 months. Antiviral treatment (anti-CMV) was used in three cases of severe infection. The antiviral therapy was given only in immunosuppressed patients. For immunocompetent patients, CMV infection is usually asymptomatic and clinical signs are often non-specific and mild, not requiring treatment. Conclusion. — This case report and the review of the literature recall the need to search for acute CMV infection in patients with portal thrombosis so a possible transient trigger for venous thromboembolism can be identified, avoiding extended anticoagulation. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La thrombose veineuse portale (TVPo) est une affection rare dont l’incidence est estimée à moins de 4 cas par millions d’habitants selon les registres hospitaliers danois [1]. Toutefois, très probablement sous-estimée, car potentiellement asymptomatique, sa prévalence est plus élevée. Ainsi, on retrouve 1 % de thromboses splanchniques (TVPo extrahépatique et syndrome de Budd Chiari) dans une étude autopsique [2] et 1,74 % dans une étude rétrospective sur 6 mois de screening de scanners abdominaux [3]. La TVPo est le plus souvent associée à une cirrhose, des facteurs locaux (infection, chirurgie) ou un état prothrombotique (déficit en protéine, mutation génétique, syndrome des antiphospholipides, syndrome myéloprolifératif, néoplasie) [4]. Les signes cliniques sont le plus souvent aspécifiques : douleurs abdominales, splénomégalie, fièvre, perte de poids et ascite [5]. Il existe 2 tableaux de TVPo : aigu ou chronique. Aux examens d’imagerie, une collatéralité portoportale ou portosystémique est seulement retrouvée en cas de TVPo chronique [6]. L’indication d’une anticoagulation efficace dépend du caractère aigu ou chronique, de la symptomatologie et du terrain sous-jacent, notamment de l’étiologie [7,8]. L’association d’une TVPo et d’une infection aiguë à cytomégalovirus (CMV) est connue mais rarement rapportée. Bien que cela ne conduise pas systématiquement à l’instauration d’un traitement antiviral, sa recherche devant une TVPo permet d’établir la présence d’un facteur déclenchant transitoire et donc de ne pas prolonger l’anticoagulation. C’est le cas de cette jeune femme dont nous rapportons l’histoire ici.
Cas clinique Cette patiente, âgée de 24 ans, d’origine caucasienne, présentait des douleurs abdominales sus-ombilicales associées à des vomissements post-prandiaux depuis 3 semaines. Elle avait d’abord consulté son médecin traitant une première
fois qui avait prescrit les traitements symptomatiques d’une gastroentérite virale. Puis, devant l’absence d’amélioration des symptômes, elle le consultait à nouveau. L’échographie abdominale suspectait une thrombose à la bifurcation de la veine porte. La patiente était hospitalisée pour un bilan étiologique et la suite de la prise en charge. À l’interrogatoire, il n’était pas retrouvé de facteur déclenchant majeur transitoire de type alitement, immobilisation ou chirurgie récente. La patiente était sous contraception œstroprogestative de 2e génération (lévonorgestrel 200 g, éthinylestradiol 40 g) mais n’avait pas d’intoxication tabagique associée ni d’antécédent notable ni de prise de toxique. Elle n’avait pas réalisé de voyage récent. Sur le plan personnel, il n’y avait pas d’antécédent ni de traitement au long cours et sur le plan familial pas d’antécédent de maladie thromboembolique veineuse. L’examen clinique était sans particularité en dehors d’une tachycardie sinusale à 97/min. La palpation retrouvait une défense sus-ombilicale sans contracture. Il n’y avait pas d’organomégalie, ni adénopathie, ni signe d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire. Il n’y avait pas eu de perte de poids ni d’épisode fébrile, ni d’autre localisation de thrombose veineuse. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste, acquis au temps veineux portal confirmait la thrombose veineuse portale au niveau de la bifurcation avec extension aux branches droite et gauche (Fig. 1). Il n’y avait pas d’infection abdominale, pas de pancréatite ou colite, ni d’autre anomalie notable. Sur le plan biologique, on retrouvait une cytolyse hépatique isolée avec ASAT à 139 UI/L, ALAT à 231 UI/L soit 3 à 4 fois la normale, ainsi qu’un syndrome inflammatoire franc avec une CRP atteignant 48,8 mg/L, une augmentation des alpha-2-globulines à 3,5 g/L à l’électrophorèse des protéines sériques et une ferritine élevée à 735 g/L. Les D-dimères étaient augmentés à 5820 ng/mL (n < 500 ng/mL). Le facteur V était à 166 % et le TP à 62 %. Le reste des examens standards était sans particularité, les bêta-HCG négatives. Dans ce contexte d’hépatite aiguë compliquée d’une TVPo, un bilan étiologique était fait. Le bilan immunologique
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus
3
Tableau 1 Facteurs de risque de thrombose veineuse portale (TVPo). Risk factors of portal vein thrombosis (TVPo). Facteurs locaux Infection d’origine abdominale: Appendicite aiguë, cholécystite, cholangite, pancréatite, diverticulite, abcès abdominal Chirurgie abdominale Spécialement chirurgie sus-mésocolique, maladie inflammatoire du tube digestif, cancer abdominal Traumatisme abdominal
Figure 1 Thrombose de la veine porte. Scanner hépatique avec injection de produit de contraste iodé. Temps veineux portal. Présence de matériel thrombotique dans la lumière de la veine porte, sa branche droite (flèche blanche) et sa branche gauche. Portal vein thrombosis. Contrast-enhanced computed tomography, portal vein acquisition: thrombotic material in the lumen of the portal vein, in its right (white arrow) and left branch.
était normal avec l’absence d’anticorps antiphospholipides (anticardiolipines, antibêta2GPI, lupus anticoagulant), la présence à taux non significatif d’anticorps anti-nucléaires (1/500e ) d’aspect moucheté, sans spécificité, l’absence d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles ou anti-ADN natif, l’absence de cryoglobulinémie. Le complément était augmenté, en rapport avec un syndrome inflammatoire : CH 50 à 145 %, C3 à 1380 mg/L (n < 1250), C4 à 336 mg/L (n < 380). Absence de déficit en immunoglobulines. Le bilan de thrombophilie biologique était normal : absence de mutation des gènes du facteur V ou de la prothrombine, absence de déficit en antithrombine, protéine C ou protéine S. L’hémogramme ne retrouvait pas de polyglobulie ou de thrombocytémie, la recherche de mutation JAK2 était négative. Le bilan infectieux retrouvait des sérologies VIH, VHC et EBV négatives, un statut vaccinal protecteur contre l’hépatite B. En revanche, une positivité des sérologies CMV : IgG anti-CMV : 1 UI/mL (n < 0,4), IgM anti-CMV : 4119 UI/mL (n < 0,371) avec une virémie positive : PCR CMV : 2124 copies/mL. Le diagnostic retenu était donc celui d’une hépatite aiguë à CMV compliquée d’une TVPo. Une anticoagulation efficace était instaurée par héparine de bas poids moléculaire avec relais par warfarine (pour un objectif d’INR compris entre 2 et 3), en raison du caractère aigu et symptomatique de la TVPo. Il n’était pas instauré de traitement antiviral en raison de l’absence d’immunodépression ou de grossesse. L’évolution était favorable en quelques jours avec disparition des douleurs en 48 heures, sevrage du traitement morphinique, diminution du syndrome inflammatoire (CRP à 13 mg/L au 4e jour) et de la cytolyse hépatique. La contraception œstroprogestative était relayée par une pilule progestative (desogestrel 0,075 mg).
Cirrhose hépatique État d’hypercoagulabilité et thrombophilie Cancer Pathologie myéloproliférative, mutation de la kinase Janus 2 (JAK 2) Thrombophilie biologique : mutation Leiden du facteur V, mutation (G20210A) du gène de la prothrombine, déficit en antithrombine, déficit en protéine C, déficit en protéine S Syndrome des antiphospholipides Thrombopénie induite par l’héparine Maladie de Behc ¸et Maladie inflammatoire du tube digestif Hémoglobinurie paroxystique nocturne Grossesse Prise d’une contraception orale Infection à cytomégalovirus Gammapathie monoclonale
La présence de l’infection aiguë à CMV comme facteur déclenchant transitoire faisait prévoir une durée d’anticoagulation efficace de 3 mois. Une réévaluation de l’imagerie était prévue à 3 mois.
Discussion La TVPo est un événement thromboembolique veineux rare, avec de multiples causes possibles : une cirrhose ou un facteur local le plus fréquemment mais également une maladie cancéreuse, un syndrome myéloprolifératif [9] ou une thrombophilie [10]. Les facteurs de risque de TVPo sont regroupés dans le Tableau 1. Le CMV appartient à la famille des herpès virus. Ses morbidité et mortalité chez les patients immunodéprimés sont bien connues [11]. Chez l’immunocompétent, l’infection à CMV est le plus souvent asymptomatique mais peut parfois donner un syndrome mononucléosique et une hépatite aiguë non grave. Cependant, plusieurs cas d’infection sévère à CMV chez l’immunocompétent ont été publiés affectant le plus souvent le système gastro-intestinal (colite) ou le système nerveux central (méningites, encéphalites et myélites transverses) [12]. Il a été mis en évidence par ailleurs une augmentation significative de l’incidence des thromboses artérielles ou veineuses (artères spléniques, rénales et pulmonaires, veines profondes des membres inférieurs et supérieurs et veines jugulaires) chez les patients souffrant d’une infection aiguë à CMV dans une étude cas-témoin :
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Thrombophilie
1/[24]
F/33 A
NA
Déficit PC et PS
2/[25]
F/31 A
Oui
Non
3/[26]
F/31 A
Oui
Non
Tabac
4/[27]
F/31 A
Oui
Non
Tabac
5/[28]
H/40 A
NA
Non
Infarctus mésentérique
TP, VS, VMS
6/[29]
H/37 A
NA
Non
SMG, douleurs sus-ombilicales
TP, BG
7/[23]
H/38 A
NA
Douleurs sus-ombilicales
TP, BD, BG, VMS
8/[23]
H/33 A
NA
Fact II hétérozygote Fact II hétérozygote
9/[30]
F/36 A
Oui
Non
SMG, ascite, Budd Chiari
TP, VS, VHD
10/[31]
H/29 A
NA
Non
SMG
TP
Fièvre, HMG
AVK 6 mois
11/[16]
H/34 A
NA
Non
SMG
TP, BG
AVK 6mois
12/[20]
F/47 A
Oui
Non
Fièvre, toux, HMG Syndrome grippal
Autre
Symptômes TVPo
Extension thrombose
Symptômes CMV
Traitement AVK ± anti-CMV
Évaluation à distance
SMG, ascite, collatéralité porte Douleurs HCD
TP
NR
Aucun
TP, BD
Nausées, HMG
Aucun
Douleurs HCD
TP, BD, BG, VMS
HMG
TP, BD
Fièvre, adénopathies Fièvre, douleurs abdominales, diarrhée et vomissements Fièvre, syndrome grippal, toux Fièvre, vomissements Fièvre, rash maculo papuleux, douleurs abdominales Fièvre, douleurs abdominales
AVK (durée : NR) AVK 3 mois
4 mois : doppler cavernome, HTP 12 jours : doppler normal 2 mois : doppler normal 11 jours : TDM normale 2 mois : doppler normal
TP, BD, BG, VMS
Tabac
TP, BD
AVK (durée NR) Ganciclovir
AVK 7 mois
4 mois : doppler normal
AVK (durée NR)
3 mois : TDM normale 3 mois : TDM thrombus BD
AVK (durée NR)
AVK (durée NR)
AVK 6 mois
5 mois : Doppler cavernome, thrombus VHD, VS, TP 3 mois : Doppler normal 10 jours : TDM normale 7 jours : Doppler normal
ARTICLE IN PRESS
COP
Modele +
Sexe/âge
A. Galloula et al.
Cas no /Réf.
JMV-457; No. of Pages 7
4
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Tableau 2 Cas publiés de thrombose veineuse portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus (CMV). Published cases of portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus (CMV) infection.
Thrombophilie
Autre
13/[18]
H/30 A
NA
Non
MICI
14/[21]
F/17 A
Oui
Non
SMG, douleurs HCD
TP, BD, EP
15/[17]
H/55 A
NA
Fact V hétérozygote
Sd du compartiment abdominal
TP, BG, VMS
16/[19]
H/35 A
NA
Non
SMG
TP, VMS
17/[22]
H/20 A
NA
Non
TP
18 [32]
H/50 A
NA
Non
SMG, douleurs HCD Douleurs abdominales, SMG
Symptômes TVPo
Extension thrombose
Symptômes CMV
Traitement AVK ± anti-CMV
Évaluation à distance
BD, BG, VMS
Fièvre, syndrome grippal, toux, douleurs abdominales, diarrhée, vomissements Fièvre, syndrome grippal, toux Fièvre, douleurs abdominales, syndrome grippal Fièvre, douleurs abdominales, HMG Fièvre, diarrhée Fièvre, douleurs abdominales, HMG
AVK 6 mois Ganciclovir
2 mois : IRM normale
AVK (durée NR) Ganciclovir
1,5 mois : TDM normale, disparition EP
TP, BD, BG, VMS, VS
AVK (durée NR), Ganciclovir
AVK 6 mois
6 mois : doppler normal
AVK 3mois
2 semaines : doppler normal
AVK (durée NR), Ganciclovir
N◦ : numéro ; Réf : référence ; A : années ; F : femme ; H : homme ; COP : contraception œstroprogestative ; NA : non applicable ; PC : protéine C ; PS : protéine S ; Fact : facteur ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; HCD : hypocondre droit ; HMG : hépatomégalie ; SMG : splénomégalie ; NR : non renseigné ; TP : tronc porte ; VMS : veine mésentérique supérieure ; BD : branche droite porte ; BG : branche gauche porte ; VS : veine splénique ; VHD : veine hépatique droite ; EP : embolie pulmonaire ; TVPo : thrombose veineuse portale ; HTP : hypertension portale ; AVK : anti-vitamine K ; TDM : tomodensitométrie.
ARTICLE IN PRESS
COP
Modele +
Sexe/âge
JMV-457; No. of Pages 7
Cas no /Réf.
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Tableau 2 (Suite)
5
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
A. Galloula et al.
hazard ratio à 16,9 [IC 95 % 2,46-116,1], mais aucune des thromboses veineuses décrites n’était splanchnique [13]. En revanche la méta-analyse de Justo et al. regroupant 97 cas rapportés dans la littérature de thromboses veineuses associées à une infection aiguë à CMV, retrouvait 25 cas de thrombose veineuse splanchnique (veine porte, veines mésentériques supérieures et inférieures et veines coliques) soit 25,8 % des cas rapportés [14]. Une autre publication rapporte à une fréquence des TVPo d’environ 1/3 des thromboses veineuses associées à une infection à CMV chez l’immunocompétent [15]. Nous avons colligé les données détaillées de 18 cas publiés [16—32] de TVPo (Tableau 2), 11 cas étaient des hommes (61 %), l’âge moyen ± écart-type était de 33,0 ± 12,4 ans. Tous ont présenté une hépatite aiguë avec des moyennes d’ASAT et d’ALAT au diagnostic respectivement à 199 UI/L et 371 UI/L. Toutes les femmes étaient sous contraception orale œstroprogestative. Deux cas avaient une mutation G20210A du gène de la prothrombine à l’état hétérozygote, [23] et un avait une mutation Leiden hétérozygote du facteur V [17]. Il n’y avait qu’un seul enfant décrit, un nourrisson âgé de 4 mois, présentant une double hétérozygotie avec déficit en protéines C et S [24]. Les hépatites virales ne sont pas un facteur de risque démontré de TVPo ou plus largement de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), hormis en présence d’une cirrhose avec hypertension portale [33]. Ainsi à la différence des infections à CMV, les cas de MTEV et de TVPo sont exceptionnels lors d’une hépatite à EBV et généralement rapportés chez des patients immunodéprimés [34]. Ceci ne plaide pas en faveur d’une physiopathologie « par contiguïté » où l’inflammation hépatique se propagerait à la veine porte induisant ainsi la formation d’un thrombus. D’autres mécanismes physiopathologiques spécifiques au CMV sont évoqués [35] : la production transitoire d’anticorps antiphospholipides [36], une augmentation de l’adhésion des plaquettes et des leucocytes aux cellules endothéliales infectées [37], une augmentation des taux de facteurs de la coagulation, facteur X [38] ou facteur VIII circulant [39]. Le traitement antiviral (anti-CMV) n’est indiqué chez le patient immunodéprimé et chez l’immunocompétent que pour les formes les plus sévères. Cependant, au regard de la littérature, aucune recommandation n’est établie sur l’utilisation des antiviraux dans l’infection aiguë sévère à CMV de l’immunocompétent, et encore moins en cas de TVPo. Concernant l’anticoagulation, les recommandations actuelles dans la TVPo concernent les patients symptomatiques [8], et les patients asymptomatiques en fonction de l’étiologie [7]. Il n’y a actuellement pas de consensus sur la durée de l’anticoagulation efficace (3 à 6 mois) chez les patients souffrant d’une TVPo. Parfois, ce traitement sera prolongé pour prévenir une récidive chez les patients ayant un état pro-coagulant persistant [8,21]. Dans les cas rapportés de TVPo sur infection à CMV, tous les patients ont été traités par anticoagulation efficace sauf deux [24,25] pendant 3 à 6 mois, voire pour une durée prolongée. Quatorze des 18 patients ont présenté une évolution favorable sans complication (absence d’ischémie mésentérique, absence d’obstruction résiduelle, ou de circulation collatérale). L’association d’une infection aiguë à CMV à la survenue d’une TVPo est un événement rare. Toutefois, ce cas clinique et cette revue de la littérature nous rappellent l’utilité de
rechercher cette étiologie, permettant ainsi de mettre en évidence un facteur déclenchant transitoire de la maladie thromboembolique veineuse et d’éviter une anticoagulation prolongée.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Almdal TP, Sørensen TI. Incidence of parenchymal liver diseases in Denmark, 1981 to 1985: analysis of hospitalization registry data. The Danish association for the study of the liver. Hepatology 1991;13:650—5. [2] Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, Acosta S, Eriksson H, Sternby NH. Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol 2006;12:2115—9. [3] Ageno W, Squizzato A, Togna A, Magistrali F, Mangini M, Fugazzola C, et al. Incidental diagnosis of a deep vein thrombosis in consecutive patients undergoing a computed tomography scan of the abdomen: a retrospective cohort study: letters to the editor. J Thromb Haemost 2012;10:158—60. [4] DeLeve LD, Valla D-C, Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver. Hepatology 2009;49:1729—64. [5] Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis: risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol 2007;7:34. [6] Lebrec D, Bataille C, Bercoff E, Valla D. Hemodynamic changes in patients with portal venous obstruction. Hepatology 1983;3:550—3. [7] Confer BD, Hanouneh I, Gomes M, Alraies MC. Is anticoagulation appropriate for all patients with portal vein thrombosis? Cleve Clin J Med 2013;80:611—3. [8] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e419S—94S. [9] Hoekstra J, Janssen HL. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis. Neth J Med 2009;67:46—53. [10] Denninger MH, Chaït Y, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Bezeaud A, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000;31:587—91. [11] Ho M. The history of cytomegalovirus and its diseases. Med Microbiol Immunol 2007;197:65—73. [12] Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008;5:47. [13] Atzmony L, Halutz O, Avidor B, Finn T, Zimmerman O, Steinvil A, et al. Incidence of cytomegalovirus-associated thrombosis and its risk factors: a case-control study. Thromb Res 2010;126:e439—43. [14] Justo D, Finn T, Atzmony L, Guy N, Steinvil A. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: a meta-analysis. Eur J Intern Med 2011;22:195—9. [15] Atzmony L, grosfeld A, Saar N, Justo D. Inherited and acquired predispositions for thrombosis in immunocompetent patients with cytomegalovirus-associated thrombosis. Eur J Intern Med 2010;21:2—5. [16] Squizzato A, Ageno W, Cattaneo A, Brumana N. A case report and literature review of portal vein thrombosis associated with
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
Modele + JMV-457; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25] [26]
[27]
cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 2007;44:e13—6. Massoure MP, Ezanno AC, Millot I, Fixot K, Rey P, Sockeel P. Acute portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent adult and complicated with an abdominal compartment syndrome. Gastroenterol Clin Biol 2010;34:e3—5. Babyatsky MW, Keroack MD, Blake MA, Rosenberg ES, MinoKenudson M. Case records of the Massachusetts general hospital. Case 35-2007. A 30-year-old man with inflammatory bowel disease and recent onset of fever and bloody diarrhea. N Engl J Med 2007;357:2068—76. Aomar Millán IF, Pérez Fernández L, Parejo Sánchez MI, Hernández Quero J. Portal and mesenteric vein thrombosis secondary to cytomegalovirus hepatitis. Med Clin 2010;135:338—9. Girszyn N, Leport J, Baux N, Kahn JE, Blétry O. Portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent patient. Rev Med Interne 2006;27:426—8. Ladd AM, Goyal R, Rosainz L, Baiocco P, DiFabrizio L. Pulmonary embolism and portal vein thrombosis in an immunocompetent adolescent with acute cytomegalovirus hepatitis. J Thromb Thrombolysis 2008;28:496—9. Schreiner M, Barck T, Foroutan B, Baumgarten U. A rare cause of portal vein thrombosis in a previously healthy young man with acute hepatitis. J Clin Virol 2011;51:152—4. Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, Menchise A, Romano L, Balzano A. Acute portal and mesenteric thrombosis: unusual presentation of cytomegalovirus infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:443—5. Arav-Boger R, Reif S, Bujanover Y. Portal vein thrombosis caused by protein C and protein S deficiency associated with cytomegalovirus infection. J Pediatr 1995;126:586—8. De Celis G, Mir J, Casal J, Gomez D. 31-year-old woman with an enlarged tender liver. Lancet 1995;346:1270. Inacio C, Hillaire S, Valla D-C, Denninger M-H, Casadevall N, Erlinger S. Case report: cytomegalovirus infection as a cause of acute portal vein thrombosis. J Gastroenterol Hepatol 1997;12:287—8. Estival JL, Debourdeau P, Zammit C, Teixeira L, Guérard S, Colle B. Spontaneous portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent patient. Presse Med 2001;30:1876—8.
7
[28] Benoist S, Laisné M, Joly F, Boudiaf M, Panis Y, Valleur P. Cytomegalovirus infection as a cause of acute superior mesenteric vein thrombosis with jejunal infarction. Surgery 2003;133:222—3. [29] Gueddi S, Righini M, Mezger N, Morard I, Kaiser L, Giostra E, et al. Portal vein thrombosis following a primary cytomegalovirus infection in an immunocompetent adult. Thromb Haemost 2006;95:199—201. [30] Spahr L, Cerny A, Morard I, Rubbia-Brandt L, Schrenzel J. Acute partial Budd Chiari syndrome and portal vein thrombosis in cytomegalovirus primary infection: a case report. BMC Gastroenterol 2006;6:10. [31] Chelbi F, Boutin-Le Thi Huong D, Frigui M, Asli B, Hausfater P, Piette J-C. Thrombose portale compliquant une infection à cytomégalovirus aiguë chez un sujet immunocompétent. Rev Med Interne 2006;27:54—8. [32] Ofotokun I, Carlson C, Gitlin SD, Elta G, Singleton TP, Markovitz DM. Acute cytomegalovirus infection complicated by vascular thrombosis: a case report. Clin Infect Dis 2001;32:983—6. [33] Squizzato A, Gerdes VE. Viral hepatitis and thrombosis: a narrative review. Semin Thromb Hemost 2012;38:530—4. [34] Mashav N, Saar N, Chundadze T, Steinvil A, Justo D. EpsteinBarr virus-associated venous thromboembolism: a case report and review of the literature. Thromb Res 2008;122:570—1. [35] Squizzato A, Gerdes VE, Büller HR. Effects of human cytomegalovirus infection on the coagulation system. Thromb Haemost 2005;93:403—10. [36] Delbos V, Abgueguen P, Chennebault JM, Fanello S, Pichard E. Acute cytomegalovirus infectious and venous thrombotis: role of antiphospholipid antibodies. J Infect 2007;54:47—50. [37] Span AH, Van Dam-Mieras MC, Muellers W, Endert J, Muller AD, Bruggeman CA. The effect of virus infection on the adherence of leukocytes or platelets to endothelial cells. Eur J Clin Invest 1991;21:331—8. [38] Van Dam-Mieras MC, Bruggeman CA, Muller AD, Debie WH, Zwall RF. Induction of endothelial cell procoagulant activity by cytomegalovirus infection. Thromb Res 1987;47:69—75. [39] Schambeck CM, Hinney K, Gleixner J, Keller F. Venous thromboembolism and associated high plasma factor VIII levels: linked to cytomegalovirus infection? Thromb Haemost 2000;83:510—1.
Pour citer cet article : Galloula A, et al. Thrombose portale associée à une infection aiguë à cytomégalovirus. J Mal Vasc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.03.005
