Refresher

Pneumothorax

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S69

Rubrikherausgeber: P. Schneider, Berlin

M. Swierzy 1*, M. Helmig 1*, M. Ismail 1, J. Rückert 1, T. Walles 2, J. Neudecker 1

* Beide Autoren haben zu gleichen Teilen zur Erstellung des Manuskripts beigetragen.

Zusammenfassung ! Schlüsselwörter " Pneumothorax l " Lungenerkrankung l " operative Therapie l " minimalinvasive Chirurgie l " Thoraxdrainage l " videoassistierte Thorakoskopie l (VATS)

" l " l " l " l " l

pneumothorax lung disease chest tube minimally invasive surgery video‑assisted thoracoscopy (VATS)

Abstract !

The presence of air between the visceral pleura and the parietal pleura with consecutive retraction of the lung from the chest wall is called pneumothorax. Regarding the genesis of the pneumothorax, a distinction is drawn between spontaneous and traumatic pneumothorax. The spontaneous pneumothorax is, depending on whether a congenital or an acquired pulmonary disease can be found, grouped into a primary spontaneous pneumothorax (PSP) without underlying lung disease and a secondary spontaneous pneumothorax (SSP) with the presence of a known lung disease. The traumatic pneumothorax is classified, depending on the cause, into penetrating and non-penetrating (blunt) traumatic events. A special form of the traumatic pneumothorax is the iatrogenic pneumothorax occurring as a result of diagnostic and/or therapeutic interventions. Clinically, a pneumothorax can range from an asymptomatic to an acute life-threatening situation. The required initial measures depend primarily on the patientʼs clinical condition. They vary from immediate insertion of a chest tube to wait and see with monitoring. The insertion of a chest tube is still the accepted therapeutic standard, but other procedures like aspiration of air through a needle or small catheter, particularly for small spontaneous pneumothoraces, represent alternative therapy options as well. The short-term goal is to treat possibly existing dyspnea and pain; in the long run a recurrence of the pneumothorax should be prevented. Until now, no uniform treatment algorithms or standardised therapy principles exist to achieve the therapeutic intentions of lung expansion and freedom from pain and late relapse. 1 2

Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin – Campus Mitte Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Würzburg

Swierzy M et al. Pneumothorax

Zentralbl Chir 2014; 139: S69 – S87

VNR 2760512014144212213 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368637 Zentralbl Chir 2014; 139: 69 – 87 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-409X Korrespondenzanschrift Priv.-Doz. Dr. med. Jens Neudecker Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie Charité Universitätsmedizin Berlin – Campus Mitte Charitéplatz 1 10117 Berlin E-Mail: [email protected]

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Das Vorhandensein von Luft zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis mit konsekutivem Zurückweichen der Lunge von der Brustwand wird als Pneumothorax bezeichnet. Unterschieden wird nach der Genese des Pneumothorax in Spontanpneumothorax und traumatisch bedingten Pneumothorax. Der Spontanpneumothorax wird in Abhängigkeit von einer angeborenen oder erworbenen Lungenerkrankung unterteilt in einen primären Spontanpneumothorax (PSP) ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung und in einen sekundären Spontanpneumothorax (SSP), dem eine bekannte Lungengerüsterkrankung zugrunde liegt. Ein traumatisch bedingter Pneumothorax wird hinsichtlich seiner Entstehung durch ein penetrierendes oder stumpfes Thoraxtrauma klassifiziert. Als spezielle Form des traumatisch bedingten Pneumothorax ist der iatrogene Pneumothorax zu werten, der als Folge einer ärztlichen Intervention zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken auftritt. Klinisch kann ein Pneumothorax vom asymptomatischen Bild bis hin zur akut lebensbedrohlichen Situation reichen. Die erforderlichen Erstmaßnahmen sind primär vom klinischen Zustand des Patienten abhängig. Sie reichen von sofortiger Entlastung des Pneumothorax, z. B. durch Einlage einer Thoraxdrainage, bis hin zu Abwarten und Überwachung. Die Einlage einer Thoraxdrainage gilt nach wie vor als Therapiestandard, jedoch stellen auch andere Behandlungsmaßnahmen, insbesondere bei kleinen Spontanpneumothoraces, wie die Aspiration von Luft über eine Nadel oder kleinere Katheter Therapieoptionen dar. Kurzfristiges Ziel ist es, eine Wiederausdehnung der Lunge zu erreichen sowie mögliche Symptome wie Dyspnoe und thorakale Schmerzen zu lindern. Langfristiges Ziel ist es, ein mögliches Rezidiv zu verhindern. Weder für das Erreichen der kurzfristigen Ziele noch für die langfristige Rezidivfreiheit gibt es derzeit einheitliche Behandlungsalgorithmen oder standardisierte Therapieprinzipien.

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Abkürzungen !

ACCP ARDS

American College of Chest Physicians Acute Respiratory Distress Syndrome (akutes progressives Lungenversagen, Schocklunge) British Thoracic Society Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) Deutsche Forschungsgemeinschaft Emphysema like Change High-Resolution Computed Tomography (hochauflösendes CT) Interkostalraum partielle Pleurektomie partielle Pleurektomie mit apikaler Wedge-Resektion primärer Spontanpneumothorax sekundärer Spontanpneumothorax videoassistierte Thorakoskopie zentraler Venenkatheter

BTS COPD DFG ELC HRCT ICR PP WRPP PSP SSP VATS ZVK

Definition: Pneumothorax Das Vorhandensein von Luft zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis mit konsekutivem Abweichen der Lunge von der Brustwand wird als Pneumothorax bezeichnet [1].

Einteilung aufgrund der Genese ! " Tab. 1) in Den Pneumothorax unterteilt man in Abhängigkeit der Genese (l " Spontanpneumothorax und " traumatisch bedingten Pneumothorax. Beim Spontanpneumothorax wird nochmals unterschieden zwischen einem " primären Spontanpneumothorax (PSP) und einem " sekundären Spontanpneumothorax (SSP). Eine Sonderform des traumatischen Pneumothorax stellt der iatrogene Pneumothorax dar " Tab. 1). (l

Primärer (idiopathischer) Spontanpneumothorax (PSP)

" Ein primärer (idiopathischer) l Spontanpneumothorax manifestiert sich plötzlich und ohne Vorzeichen.

Ein primärer (idiopathischer) Spontanpneumothorax entsteht definitionsgemäß spontan bei ansonsten gesunden Individuen ohne vorbestehende Lungenerkrankung und ohne vorausgegangene Thoraxintervention bzw. Thoraxverletzung. Der primäre Spontanpneumothorax ist ein häufiges Krankheitsbild und tritt in Deutschland bei bis zu 28 pro 100 000 Einwohnern pro Jahr auf [2, 3]. Patienten sind meist Jugendliche und junge Erwachsene, typischerweise hochgewachsene schlanke junge Männer unterhalb des 30. Lebensjahres. Das Krankheitsbild manifestiert sich plötzlich und ohne Vorzeichen und ist für die Patienten und ihre Angehörigen gleichermaßen beängstigend.

Tab. 1 Klassifikation der Pneumothoraces nach Ursachen. Ursache spontan

primär: keine vorbestehende Lungenerkrankung bekannt sekundär: bekannte angeborene oder erworbene Lungenerkrankung

traumatisch

bedingt durch ein penetrierendes Ereignis (z. B. Messerstichverletzung) bedingt durch ein stumpfes Trauma (z. B. bei Verkehrsunfall)

Barotrauma

bedingt durch plötzliche Druckunterschiede (z. B. Tauchen)

iatrogen

bedingt durch transthorakale Nadelaspiration bedingt durch Einlage eines Venenverweilsystems (z. B. ZVK, Port)

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Tab. 2 Krankheitsursachen des sekundären Spontanpneumothorax mit häufigsten Erkrankungen. bronchial

COPD („chronic obstructive pulmonary disease“) zystische Fibrose

infektiös

bakterielle Pneumonien virale Pneumonien Pilzpneumonien

interstitiell

Lungenfibrose Lymphangioleiomyomatose

Tumoren

Lungenkarzinom Sarkome thorakale Endometriose

Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) Ein sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) basiert auf einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung (z. B. Lungenemphysem), die angeboren oder erworben sein kann. Hauptursache des SSP ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), gefolgt von der zystischen Fi" Tab. 2). brose [4] (l Der SSP tritt in der Regel bei älteren Patienten auf, sein Altersgipfel liegt bei etwa 60 Jahren [5]. Je nach Vorschädigung der Lunge kann bereits ein geringer Pneumothorax erhebliche Auswirkungen haben und bei Risikopatienten sogar lebensbedrohlich sein.

Sonderform katamenialer Pneumothorax Eine Sonderform des SSP stellt der sog. katameniale Pneumothorax dar, der nur bei Frauen auftritt. Er basiert auf dem Vorliegen einer thorakalen subpleuralen Endometriose und tritt rezidivierend im Menstruationszyklus, meist 72 Stunden vor Menstruationsbeginn, auf. Die Abstoßung subpleural gelegener extragenitaler Endometrioseherde im Rahmen der Menstruation kann zu intrathorakalen Blutungen, Schmerzen und einem meist rechtsseitigen Pneumothorax führen [6].

Traumatisch bedingter Pneumothorax Ein traumatisch bedingter Pneumothorax wird aufgrund seiner Entstehung, bedingt durch ein penetrierendes oder stumpfes Thoraxtrauma, unterschieden.

Penetrierendes Thoraxtrauma Beispiel für eine penetrierende traumatische Thoraxverletzung mit konsekutivem Pneumothorax oder Hämatothorax ist die Messerstichverletzung. Als erste Maßnahme erfolgt in der Regel zunächst die Einlage einer Thoraxdrainage. Stumpfes Thoraxtrauma Im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas (z. B. Verkehrsunfall) kann es zu Rippenserienfrakturen und Lungenkontusionen mit konsekutiven Verletzungen des Lungenparenchyms und des Bronchialsystems kommen. Folgen können ein einseitiger oder zweiseitiger Pneumothorax oder Hämatopneumothorax sein. Hierbei stellt sich oftmals die Frage nach einem chirurgischen Vorgehen sofort oder im Intervall.

Iatrogener Pneumothorax Der iatrogene Pneumothorax kann als spezielle Form des traumatischen Pneumothorax angesehen werden. In den meisten Fällen wird die Pleura durch eine ärztliche transthorakale oder transbronchiale Intervention, die diagnostischen und therapeutischen Zwecken dienen soll, verletzt. Auch bei maschineller Überdruckbeatmung mit hohem Atemwegsdruck kann es durch Ruptur von Blebs oder Bullae (s. u. Definition) zu einem Pneumothorax oder auch interstitieller Luftansammlung kommen.

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" Ein geringer Pneumothorax kann l bei Risikopatienten lebensbedrohlich sein.

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Das kurzfristige Ziel bei der Behandlung des PSP besteht in der möglichst raschen Ausdehnung der Lunge sowie einer gezielten symptomatischen Therapie von möglicher Dyspnoe und Schmerzen. Langfristig zielt die Behandlung auf eine möglichst dauerhafte Rezidivfreiheit ab. Während die kurzfristigen Ziele meist durch konservativ interventionelle Therapiemaßnahmen wie Thoraxdrainage, Luftaspiration mittels Nadel oder kleinen Kathetern erreicht werden, ist zum Erreichen des langfristigen Zieles meist eine operative Versorgung notwendig.

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Pathophysiologie und histopathologische Veränderungen !

" Beim Pneumothorax liegt eine l Verbindung zwischen der Atmosphäre und dem Pleuraraum vor, sodass Luft in den Pleuraraum einströmen kann und kein Unterdruck mehr besteht.

Bei gesunden Individuen liegt im Pleuraraum, zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis, ein negativer Druck gegenüber der Atmosphäre vor. Der Druckgradient zwischen Alveolen und Pleuraraum wird als transpulmonaler Druck bezeichnet. Dieser Druckgradient bedingt die elastische Ausdehnung und das Zurückgleiten der Lunge im Brustkorb. Im Falle eines Pneumothorax besteht eine plötzliche Verbindung zwischen der Atmosphäre und dem Pleuraraum, sodass Luft in den Pleuraraum einströmen kann und sich die Druckverhältnisse angleichen. Dasselbe Phänomen entsteht, wenn eine Verbindung von außen zum Pleuraraum geschaffen wird, beispielsweise durch transthorakale Nadelbiopsie. Wenn sich durch die einströmende Luft der Druckunterschied im Pleuraraum von − 5 cmH2O auf − 2,5 cmH2O verändert, reduziert sich proportional dazu auch der transpulmonale Druck um 2,5 cmH2O mit der Folge, dass die Vitalkapazität um 33 % abnimmt [7]. Aus physiologischer Sicht führen die physikalischen Veränderungen beim Pneumothorax zu einem Abfall des arteriellen Partialdrucks (O2) in Kombination mit einer reduzierten Vitalkapazität. Patienten mit gesunder Lunge können einen kurzfristigen Abfall der Vitalkapazität gut ausgleichen, bei Patienten mit vorgeschädigter Lunge, z. B. beim sekundären Spontanpneumothorax, kann jedoch ein Abfall der Vitalkapazität zu einer alveolären Hypoventilation mit konsekutiver Ateminsuffizienz führen. Reduziert sich bei einem einseitigen Pneumothorax das Lungenvolumen um mehr als 25 %, so führt dies auch zu einem Anstieg der Gefäßshunts [8].

Folgen der physikalischen Veränderungen beim Pneumothorax " " " " "

Abfall des arteriellen Partialdrucks (O2) ↓ reduzierte Vitalkapazität ↓ alveoläre Hypoventilation Ateminsuffizienz Gefäßshunts ↑

Als eine der Ursachen beim primären Spontanpneumothorax werden Strukturveränderungen im Lungenparenchym angenommen [9], die als Blebs, Bullae oder auch Pneumatisationskammern vornehmlich im Bereich des apikalen Oberlappens beschrieben sind [9, 10]. Ohne das Vorliegen einer angeborenen oder erworbenen, die ganze Lunge betreffenden Parenchymveränderung werden solche lokalisierten Strukturveränderungen in der Computertomografie (CT) als Emphysema like Changes (ELC) beschrieben [4]. Ihnen wird eine Mitverantwortung bei der Entstehung eines Pneumothorax zugeschrieben. Eine Reduktion elastischer Fasern, ein Missverhältnis von Proteasen und Antiproteasen sowie von Oxidanzien und Antioxidanzien mit Migration von inflammatorischen Zellen und damit Ausbildung einer lokalen Bronchiolitis wird als eine Theorie für das Entstehen eines Pneumothorax angesehen [4]. Klinische Studien, die diesen Zusammenhang bislang nachgewiesen hätten, gibt es jedoch nicht.

Definition: Blebs und Bullae Blebs sind als subpleurale Lungenbläschen < 2 cm definiert, die keinen Mesothelüberzug besitzen und sich aus dem Untergang subpleuraler Alveolen mit Austreten von Luft nach interstitiell unter Berücksichtigung der Pleura visceralis gebildet haben. Bullae hingegen werden als größere luftgefüllte Räume definiert, die einen Mesothelüberzug besitzen. Es wird postuliert, dass sie aus einem Untergang von Alveolarwänden entstehen und in normalen wie auch emphysematös umgebauten Lungen anzutreffen sind [11].

Einfluss des Rauchens " Das Risiko für Pneumothoraces ist l bei Rauchern deutlich erhöht.

Das Risiko, einen Pneumothorax zu erleiden, ist bei Rauchern des männlichen Geschlechts um das 22-Fache und bei Raucherinnen um das 9-Fache erhöht [12]. Pathogenetisch wird ein Ungleichgewicht zwischen Proteasen und Antiproteasen in der Alveolarmembran angenommen mit Aktivierung von Entzündungsmediatoren und Obstruktion der kleinen Atemwege, die dann zur Ausbildung von Emphysemblasen und nach deren Ruptur letztlich zu einem Pneumothorax führen können [13, 14].

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Cannabis In den letzten Jahren hat der Konsum von Cannabis deutlich zugenommen. Vor allem junge Erwachsene im Alter von 18 – 24 Jahren hatten in über 40 % bereits Cannabiserfahrung (Jahrbuch Sucht unter www.dhs.de). Es existieren eine Reihe von Veröffentlichungen, die bullöse Lungenparenchymveränderungen in Kausalität mit dem Konsum von Cannabis setzen [15–18]. Im Gegenzug zu diesen Einzelerfahrungen haben Aldington et al. festgestellt, dass der Konsum von Cannabis dosisabhängig zu einer Verminderung der Lungenfunktion führt. Bei alleinigem Genuss von Cannabis konnte in nur 1,3% ein emphysematischer Umbau des Lungenparenchyms festgestellt werden. In Kombination mit Tabakrauchen oder alleinigem Tabakrauchen waren die Veränderungen deutlicher ausgeprägt (16,3 %; 18,9 %) [19]. Konsumenten von Cannabis haben eine erhöhte inflammatorische Aktivität im Lungengewebe, welche womöglich – ähnlich dem Tabakrauch – zur Destruktion von alveolären Strukturen führen kann [20]. Ob dies jedoch zu einer erhöhten Rate an Pneumothoraces führt, konnte bislang nicht nachgewiesen werden.

Klinik, Symptomatik und diagnostisches Vorgehen !

Symptome und klinische Untersuchung

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" 90% der betroffenen Patienten l haben Schmerzen in der Brust.

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Das klinische Bild eines Pneumothorax kann sehr unterschiedlich sein und ein breites Spektrum an Symptomen bieten. Die Bandbreite reicht von einem Zufallsbefund in der Thoraxröntgenübersichtsaufnahme und einem asymptomatischen Patienten bis hin zu einem Notfallereignis mit Spannungspneumothorax, zunehmender Dyspnoe, starken Schmerzen und Kreislaufinsuffizienz. 90% der betroffenen Patienten klagen über akute ipsilaterale Brustschmerzen begleitet von Kurzatmigkeit. Der Schmerz kann inspiratorisch verstärkt sein, wird initial oftmals als stechend empfunden und im Verlauf als dumpfes thorakales Druckgefühl beschrieben. Er ist Ausdruck einer pleuralen Reizung durch den Luftaustritt. Die Symptome sind beim PSP in der Regel innerhalb von 24 Stunden rückläufig, auch wenn der Pneumothorax unbehandelt bleibt und noch nicht resorbiert ist [7]. Bei Patienten mit PSP ist die Schwere der Symptome häufig proportional zu der Größe des Pneumothorax. Patienten mit SSP hingegen haben oftmals schon eine ausgeprägtere Symptomatik bei einem geringgradigen Pneumothorax, da sie sich in der Regel insgesamt in einem schlechteren systemischen Zustand befinden mit häufig limitierten kardiopulmonalen Reserven. Klinisch stehen beim SSP schwerwiegende Luftnot mit Hyperkapnie und Hypoxämie, Schmerzen und eine zunehmende Hypotonie mit reflektorischer Tachykardie im Vordergrund [1]. Im Vergleich zum PSP lösen sich die Symptome bei dem SSP in der Regel nicht spontan auf. Sistiert der Luftaustritt in den Pleuraraum nicht, kann sich bei vorhandenem Ventilmechanismus ein Spannungspneumothorax bilden. Klinisch ist dieser gekennzeichnet durch " Tachypnoe, " Tachykardie, " arterielle Hypotonie, " Mediastinalverlagerung, " obere Einflussstauung bis hin zur Dekompensation des Patienten. Bei beatmeten Patienten ist das Zeitintervall vom Ereignis mit initialem Luftaustritt bis zum Vollbild des symptomatischen Spannungspneumothorax häufig sehr kurz (< 1 – 2 Minuten). Erste Warnzeichen bei beatmeten Patienten für einen Spannungspneumothorax sind [3]: " Abfall der O -Sättigung, 2 " Anstieg des erforderlichen inspiratorischen Beatmungsdrucks und/oder " Verminderung des exspiratorischen Minutenvolumens, " gleichzeitig progrediente arterielle Hypotonie. Bei Auftreten von akuten Beatmungsproblemen sollte daher ein Pneumothorax als mögliche Ursache ausgeschlossen werden. Klinisch können bei einem Pneumothorax neben den genannten Symptomen folgende Befunde zu finden sein: " fehlende Atemgeräusche der betroffenen Seite, " hypersonorer Klopfschall, " verminderte inspiratorische Bewegung der Brustwand.

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Bildgebende Verfahren

" Die Basisdiagnostik zur Detektion l eines Pneumothorax umfasst neben der klinischen Untersuchung ein – die Diagnose beweisendes – Thoraxröntgenbild, möglichst stehend in 2 Ebenen.

Bei einem schwach bis mäßig ausgeprägten Pneumothorax ist die klinische Symptomatik des Patienten oftmals unspezifisch, und erst eine Röntgenübersichtaufnahme beweist die Diagnose. Die Basisdiagnostik zur Detektion eines Pneumothorax umfasst neben der klinischen Untersu" Abb. 1 a und 2 a). chung auch ein Röntgenbild des Thorax, möglichst stehend in 2 Ebenen (l Eine im Verlauf abgrenzbare viszerale Pleuralinie und eine aufgehobene Gefäßzeichnung sind " Abb. 1 a und 2 a). Bei einem gering der typische radiologische Befund eines Pneumothorax (l ausgeprägten Pneumothorax kann diese Pleuralinie auf Inspirationsaufnahmen gelegentlich schwer zu erkennen sein, wird sich aber deutlicher bei einer Exspirationsaufnahme abgrenzen " Abb. 1 b). Bei liegendem Patienten mit partiellem Lungenkollaps sammelt sich die Luft lassen (l ventral und kann auf Liegendaufnahmen übersehen werden. Die Durchführung eines Computertomogramms des Thorax wird bislang als fakultativ angesehen. Dies ist in der Akutsituation selten erforderlich, kann jedoch zur Planung des weiteren Vorgehens dienen, insbesondere zur Abschätzung des Rezidivrisikos, beispielsweise, wenn es um den Progress einer Grunderkrankung bei einem sekundären Spontanpneumothorax geht " Abb. 2 c). (l Neuere Arbeiten zeigen, dass ein hochauflösendes CT des Thorax (HRCT) bei Patienten mit dem Erstereignis eines PSP durchaus zur Abschätzung eines erneuten Rezidivs herangezogen werden kann. Casali et al. untersuchten 176 Patienten mit dem Erstereignis eines PSP und konnten demonstrieren, dass der Nachweis von ipsilateral gefundenen Blebs oder Bullae mit einem Risiko

Abb. 1 a bis c Patient mit Erstereignis eines primären Spontanpneumothorax. a Initiales Röntgenbild bei Aufnahme des Patienten. b 2 Stunden nach Aufnahme und Anlage einer Thoraxdrainage. c Röntgenkontrolle am 1. postoperativen Tag.

Abb. 2 a bis c Patient mit einem ersten Rezidiv eines primären Spontanpneumothorax. a Initiales Röntgenbild bei Aufnahme des Patienten. b Nach Anlage einer Thoraxdrainage. c Thorax-CT des Patienten: Apikal sind bullöse Veränderungen sichtbar.

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von 68 % assoziiert war, erneut einen Spontanpneumothorax auf der gleichen Seite zu erleiden. Daraus leiteten sie ab, dass es auf der Basis des Nachweises von ipsilateralen Blebs oder Bullae im HRCT bereits beim Erstereignis eines PSP gerechtfertigt sei, chirurgische Therapiemaßnahmen zu empfehlen [21]. Ein Computertomogramm des Thorax kann zudem hilfreich sein, die Ursachen eines spontanen Pneumothorax zu identifizieren. Beim SSP dient sie in erster Linie der Evaluation des aktuellen Status der zugrunde liegenden Lungenerkrankung oder auch, um überhaupt erstmals eine zugrunde liegende Lungenerkrankung zu diagnostizieren (s. Kasustik).

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" Typische radiologische Befunde l eines Pneumothorax sind eine im Verlauf abgrenzbare viszerale Pleuralinie und eine aufgehobene Gefäßzeichnung.

Kasuistik

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" Abb. 3 a zeigt das Röntgenbild eines 45-jährigen Patienten, der sich mit leichter Dyspnoe in l der Rettungsstelle einer auswärtigen Klinik vorstellte. Unter der Annahme, dass es sich um einen symptomatischen primären Spontanpneumothorax handelte, wurde eine Thoraxdrainage gelegt. Das nachfolgende Röntgenübersichtsbild des Thorax zeigte jedoch weiterhin das unveränderte Bild eines vermeintlichen Pneumothorax, obwohl die Drainage nicht fistelte " Abb. 3 b). (l Erst das CT des Thorax ergab den Nachweis einer monströsen Bulla rechts apikal auf dem Boden " Abb. 3 c). Die eingelegte eines neu diagnostizierten erworbenen bullösen Lungenemphysems (l " Thoraxdrainage hat dabei die monströse Bulla nicht verletzt (l Abb. 3 d). Bei der nachfolgenden Operation wurde dann die monströse Bulla über eine sparsame Paren" Abb. 4). chymresektion entfernt (l

Abb. 3 a bis d Patient mit der vermeintlichen Diagnose eines symptomatischen primären Spontanpneumothorax als Erstereignis. a Thoraxröntgenbild vor Anlage einer Thoraxdrainage. b Thoraxröntgenbild nach Anlage einer Thoraxdrainage. c Thorax-CT mit einer monströsen Bulla rechts thorakal auf dem Boden eines bullösen Lungenemphysems und der einliegenden Thoraxdrainage. d Die Bulla ist durch die Thoraxdrainage nicht verletzt worden.

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Abb. 4 Resektion der monströsen Bulla des Pa" Abb. 3 über tienten in l eine sparsame Parenchymresektion.

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Therapeutisches Vorgehen !

Erstmaßnahmen

" Initialtherapie eines akut symptol matischen Pneumothorax ist die sofortige Einlage einer Thoraxdrainage; ist dies in einer Notfallsituation nicht möglich, kann eine temporäre Entlastung des Pneumothorax durch die interkostale Punktion mit einer großlumigen Venenverweilkanüle erreicht werden.

Die erforderlichen Erstmaßnahmen sind in erster Linie vom klinischen Zustand des Patienten abhängig. Sie reichen von sofortiger Einlage einer Thoraxdrainage bis hin zu Abwarten und Überwachung. Die initiale Therapie eines akut symptomatischen Pneumothorax ist die sofortige Einlage einer " Abb. 1 b und 2 b). Bei einem asymptomatischen geringgradigen PneumothoThoraxdrainage (l rax (< 2 cm), der sich auch in der Röntgenkontrolluntersuchung als stabil erweist, und bei fehlender Lungenvorerkrankung kann auf die Anlage einer Thoraxdrainage initial verzichtet und zunächst abgewartet werden. Hingegen kann in einer absoluten Notfallsituation, in der eine sofortige Drainageanlage nicht möglich ist, durch die interkostale Punktion mit einer großlumigen Venenverweilkanüle eine temporäre Entlastung des Pneumothorax erreicht werden [2, 3].

Komplikationen Reexpansionsödem

" Reexpansionsödeme sind eine l seltene, jedoch u. U. lebensbedrohliche Komplikation eines Pneumothorax.

Reexpansionsödeme sind selten, können jedoch eine lebensbedrohliche Komplikation in der Therapie von pleuralen Ergüssen, Atelektasen und Pneumothoraces darstellen. Die Mortalität wird mit bis zu 20 % angegeben [22]. Das rasche Entfalten der kollabierten Lunge kann konsekutiv zu einem Reexpansionsödem führen. Dies kann auch bilateral auftreten [23]. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Komplikation auftritt, nimmt zu, wenn ein vollständiger Kollaps der Lunge über einen längeren Zeitraum vorlag. Mahfood et al. [24] beschrieben ein erhöhtes Risiko für junge, weibliche Patienten. Weiterhin stellen ein seit über 24 Stunden bestehender Pneumothorax und ein Erguss > 2000 ml, welcher rasch entlastet wird, ein erhöhtes Risiko dar [24].

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Innerhalb von Stunden kommt es zur Ausbildung des Ödems mit Dyspnoe, Husten und Hypotension. Nach 12 – 24 Stunden ist meistens das Maximum erreicht. In seltenen Fällen kann einerseits radiologisch das Bild einer „weißen Lunge“ nachgewiesen werden und andererseits eine Beatmungspflicht notwendig werden. Die daraus resultierende Therapie entspricht der des ARDS.

Pleurale Fistel Nach Anlage einer Thoraxdrainage kann es zu einer permanenten Fistelung kommen. Die Ursache kann einerseits in einer bereits vorhandenen Lungenparenchymfistel durch den Pneumothorax oder andererseits in einer Lungenparenchymfistel zu finden sein, die durch die Anlage der Thoraxdrainage selbst entstanden ist. Lungenparenchymfisteln größeren Ausmaßes bedürfen der operativen Revision. Hierbei sollte möglichst ein minimalinvasives Vorgehen im Vordergrund stehen. Eine Besonderheit stellen beatmete Patienten dar. In diesen Situationen können über einen plötzlich auftretenden Pneumothorax mit Lungenparenchymfistel größere Volumina entweichen und damit die Ventilation negativ beeinflussen. Als Koinzidenz tritt häufig ein Weichteilemphysem auf. In diesen Fällen sollte differenzialdiagnostisch immer auch an eine Fehllage der Thoraxdrainage im Lungenparenchym mit notwendiger Korrektur gedacht werden.

Das Einbringen einer Thoraxdrainage birgt die Gefahr der Verletzung des Lungenparenchyms, v. a. wenn spitze Einführbestecke verwendet werden. Die Folge sind meistens Lungenparenchymfisteln und/oder ein Hämatopneumothorax. Somit ist es ratsam, die stumpfe Präparation nach intrathorakal durchzuführen. Weiterhin kann die Drainage intraparenchymatös liegen. Beide Szenarien erfordern eine Korrektur der Thoraxdrainage oder eine zusätzliche Drainage, ggf. sogar eine operative Revision. Ferner kann ein zu hoch gewählter Sog an der Drainage (> 20 cmH2O) eine Lungenverletzung durch Ansaugen induzieren oder eine vorhandene Fistel verstärken [2].

" Beim Einbringen einer Thoraxl drainage empfiehlt sich die stumpfe Präparation nach intrathorakal.

Pleuraempyem Jede Thoraxdrainage erhöht das Infektionsrisiko mit zunehmender Liegedauer. Ebenfalls erhöht eine persistierende Parenchymfistel das Risiko für die Entstehung eines Pleuraempyems. Die Notwendigkeit jeder Drainage sollte täglich erneut streng überdacht werden. Ein ausgeprägtes Pleuraempyem bedarf einer dringlichen operativen Sanierung.

Chronische Schmerzen Chronische Schmerzen treten vorwiegend bei Patienten nach Thorakotomien auf. Jedoch werden auch chronifizierte Schmerzen bei Patienten beschrieben, die einen minimalinvasiven Eingriff erhalten hatten [25]. Das Risiko nimmt mit der Abnahme der Invasivität des operativen Eingriffs ab. Die Annahme, ein postoperatives chronisches Schmerzsyndrom sei durch eine perioperative epidurale Analgesie zu reduzieren, hat sich nicht bestätigt [25]. Vielmehr ist die Durchführung einer standardisierten Schmerztherapie die Grundlage für die Prävention von Schmerzchronifizierungen, wenn man davon ausgeht, dass ein wichtiger Prädiktor die Intensität akuter postoperativer Schmerzen darstellt [3].

Prinzipien der Behandlung Die Zielsetzung der Therapie eines Pneumothorax ist die komplette Wiederentfaltung der Lunge. Gleichzeitig soll einem Rezidiv entgegengewirkt werden. Hierfür kommen verschiedene Therapieoptionen in Betracht. Die amerikanische Leitlinie der American College of Chest Physicians (ACCP) und die britische Leitlinie der British Thoracic Society (BTS) haben versucht, hierfür standardisierte Algorithmen vorzulegen [26, 27]. Bislang finden diese Leitlinien in Deutschland noch keine flächendeckende Anwendung. Eine nationale eigene S3-Leitlinie zur Therapie des Pneumothorax ist derzeit in Vorbereitung. Die nachfolgend aufgeführten Behandlungsalgorithmen zum PSP und SSP " Abb. 5 und 6) entsprechen dem Vorgehen in der eigenen Klinik. Daher weichen sie zum Teil (l von den amerikanischen und britischen Leitlinien ab oder auch von dem Vorgehen in anderen Kliniken. Die Algorithmen wurden erstellt, um den Großteil der Patienten mit PSP und SSP zu erfassen, beanspruchen aber keine Allgemeingültigkeit oder gar den Anspruch, für alle Patienten mit PSP und SSP zu gelten. Abweichende Behandlungsstrategien in Einzelfällen sind durchaus möglich.

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" Therapieziele bei Pneumothorax: l komplette Wiederentfaltung der Lunge, Rezidivprophylaxe.

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Lungenverletzung

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primärer Spontanpneumothorax (PSP) – Erstereignis

Pneumothorax > 2 cm

symptomatisch

Pneumothorax < 2 cm

symptomatisch

asymptomatisch

asymptomatisch

zuwarten; Röntgenkontrolle*

Anlage Thoraxdrainage Fistel nein

> 5 Tage ja

HRCT

< 5 Tage

Bullae/Blebs

nein

ja

OP

nein

primäre OP anbieten

konservativ

primär keine OP; außer Patientenwunsch oder Pilot/Taucher

* Ein Pneumothorax von < 2 cm Ausdehnung apikal, der zudem asymptomatisch ist, kann nur als Zufallsbefund auffallen. Damit kann nicht eindeutig ein Zeitpunkt bestimmt werden, wann der Pneumothorax tatsächlich aufgetreten ist. Somit sollte eine Röntgenkontrolle erfolgen und zunächst abgewartet werden. Bei stabilen Verhältnissen und fehlender Progredienz muss keine Intervention erfolgen. Alle Patienten, die sich mit einem kleinen Pneumothorax < 2 cm über die Rettungsstelle vorstellen, gelten als symptomatisch.

Abb. 5

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei primärem Spontanpneumothorax (PSP).

sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)

Pneumothorax > 2 cm

Pneumothorax < 2 cm

asymptomatisch zuwarten, ggf. Nadelaspiration

symptomatisch und in Abhängigkeit der Grunderkrankung

Kontrolle nach 2 und 24 Stunden

idem

asymptomatisch

symptomatisch

Thoraxdrainage

progredient

Fistel ja

nein

Kontrolle am Folgetag

> 5 Tage

< 5 Tage

ja

Kontrolle, ggf. Pleurodese

OP oder weiter abwarten Abb. 6

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei sekundärem Spontanpneumothorax (SSP).

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ja

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Konservative Therapie Zuwarten

Sauerstoffgabe Luftansammlungen in der Pleurahöhle werden resorbiert. Je nach der Zusammensetzung des Luftgemischs unterscheiden sich die Resorptionsgeschwindigkeiten. Sauerstoff wird 62-mal schneller resorbiert als Stickstoff, und Kohlenstoffdioxid wird 23-mal schneller resorbiert als Sauerstoff [7]. Ursächlich hängt dies mit dem Partialdruck zusammen. Während der Inhalation von normaler Luft besteht ein Gesamtdruck von 706 mmHg im Bereich des distalen Endes des Kapillarsystems. Wenn stattdessen 100 % Sauerstoff inhaliert wird, werden nur noch 146 mmHg gemessen. Dies liegt hauptsächlich in der Reduktion des Partialdrucks von Stickstoff von 573 mmHg auf 0 begründet. Mit einer Reduktion des Gesamtdrucks in den pleuralen Kapillaren versus der Pleurahöhle entsteht ein Druckgradient in Richtung Kapillarsystem, und die Resorptionsrate erhöht sich [29]. Somit ist es möglich, durch Gabe von Sauerstoff die Resorption eines Pneumothorax zu beschleunigen. Die BTS-Leitlinien empfehlen die Inhalation von 10 l Sauerstoff/Minute bei symptomatischen Patienten. Jedoch sollte bei Patienten mit einer COPD eine Sauerstofftherapie nur unter Vorsicht angewendet werden, da die Gefahr der Hyperkapnie besteht [26]. Absaugen über Nadel Die Aspiration eines Pneumothorax mittels Nadel oder über einen kleinen Katheter sind alternative Therapieoptionen. Die ACCP- und BTS-Leitlinien sehen diese Maßnahme sogar als erste Wahl bei der Behandlung des primären Spontanpneumothorax an [26, 27]. Nach suffizienter Aspiration und vollständiger Reexpansion der Lunge kann laut britischer Leitlinie auf eine Drainage verzichtet werden [26]. Die Rezidivraten von PSP nach Nadelaspiration " Tab. 3). Die Punktion sollte mit einer mögund Drainagebehandlung sind nahezu gleich [30] (l lichst großlumigen Nadel vorgenommen werden.

Tab. 3 Rezidivraten beim PSP in Abhängigkeit des verwendeten Verfahrens. Verfahren

Rezidivrate nach PSP

Referenz

Beobachtung

32 – 64%

[4, 46]

Thoraxdrainage

21 – 41%

[4, 47]

8 – 13%

[26, 34]

16 – 25%

[48, 49]

32 – 58%

[30, 50]

Pleurektomie

1 – 7%

[38, 51]

Bullektomie und Pleurektomie

0 – 4%

[4, 38]

mit Talkumpleurodese mit Tetracyclin Nadelaspiration

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" Da das körpereigene Resorptionsl potenzial ca. 50 ml/d beträgt, kann es mehrere Wochen in Anspruch nehmen, bis die Lunge vollständig reexpandiert ist.

" Die Gabe von Sauerstoff kann die l Resorption eines Pneumothorax beschleunigen.

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Die einfache Beobachtung kann in folgenden Situationen zur Anwendung kommen [26]: " asymptomatischer Patient " nur geringer Pneumothorax (< 2 cm) " der Pneumothorax ist in den radiologischen Verlaufskontrollen (24 – 48 Stunden) als konstant zu bewerten " keine aktive Lungenparenchymfistel Hierzu sollten die Patienten stationär überwacht werden. Dieses Vorgehen hat sich in unserer Klinik vor allem bei iatrogenen asymptomatischen Pneumothoraces bewährt. Patienten, die beispielsweise einen zentralen Verweilkatheter erhalten, werden postinterventionell immer radiologisch kontrolliert. Zeigt sich hierbei ein asymptomatischer Pneumothorax < 2 cm, wird ca. 2 – 3 Stunden später ein erneutes Röntgenbild zur Verlaufskontrolle angefertigt. Zeigt sich der Pneumothorax nicht progredient und weiterhin asymptomatisch, so wird weiter unter stationären Bedingungen abgewartet. Ist die Röntgenkontrolle am Folgetag ebenfalls unverändert oder gar regredient, erfolgt keine Intervention. Weiterhin darf keine aktive Lungenparenchymfistel vorliegen. Es ist zu bedenken, dass das körpereigene Resorptionspotenzial ca. 50 ml pro Tag beträgt und es mitunter mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann, bis die Lunge vollständig reexpandiert ist [28]. Nach der BTS-Leitlinie werden asymptomatische Patienten lediglich überwacht [26].

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Bei der Behandlung durch Nadelaspiration von Patienten mit SSP unterscheiden sich die ACCPund BTS-Leitlinien voneinander. Während die ACCP-Leitlinie nur eine bedingte Indikation bei Patienten mit SSP für diese Maßnahme sieht und bei symptomatischen Patienten eher die Einlage einer Thoraxdrainage fordert, empfiehlt die BTS-Leitlinie die Nadelaspiration als erste Maßnahme bei Patienten mit milder Symptomatik, die jünger sind als 50 Jahre. Beide Leitlinien empfehlen, diese Patienten klinisch zu überwachen [26, 27].

Thoraxdrainage, Pleurakatheter Indikation " Die Indikationen zur Anlage einer l Thoraxdrainage sind in den Leitlinien nicht einheitlich.

Auch bei der Empfehlung zur Anlage einer Thoraxdrainage unterscheiden sich die Empfehlungen der ACCP- und BTS-Leitlinien. So empfiehlt die ACCP-Leitlinie, beim PSP eine Thoraxdrainage bei einem „großen“ Pneumothorax einzulegen, unabhängig davon, ob er klinisch stabil oder instabil ist. Die BTS-Leitlinie hingegen empfiehlt bei Patienten mit PSP die Einlage einer Thoraxdrainage nur, wenn die initiale Nadelaspiration keinen Erfolg hatte. Bei Patienten mit SSP, kleinem Pneumothorax (< 2 cm) und klinisch stabilen Patienten empfehlen beide Leitlinien zunächst, den Patienten zu beobachten, die ACCP-Leitlinie erlaubt bei diesen Patienten auch die Einlage einer Thoraxdrainage. Bei Patienten mit SSP, die klinisch instabil sind oder einen großen Pneumothorax aufweisen, aber stabil sind, empfehlen beide Leitlinien die Einlage einer Thoraxdrainage [26, 27].

Anlage der Thoraxdrainage Bei der Anlage ist die stumpfe Präparation der scharfen Präparation oder der Verwendung von spitzen Einführhilfen unbedingt vorzuziehen, um Verletzungen des Lungenparenchyms zu vermeiden. Die Einlage von zu kleinen Drainagen (< 16 Charr) sollte vermieden werden, da diese leichter abknicken bzw. sich mit Blut oder Fibrin zusetzen können und die Funktion nicht mehr gewährleistet ist [28, 31]. Angeschlossen wird ein Wasserschlosssystem oder, wenn verfügbar, ein elektronisches Drainagesystem. Letzteres bietet den Vorteil, dass das System deutlich kleiner und leichter ist als die meisten gängigen Wasserschlosssysteme, sodass der Patient auch bei applizierter Unterdrucktherapie uneingeschränkt mobil sein kann, wovon vor allem ältere Patienten profitieren. Weiterhin zeichnen diese Systeme die Fistelrate der letzten 12 – 24 Stunden auf und erleichtern somit die Entscheidung des Zeitpunkts der Entfernung der Drainage. Darüber hinaus kann der applizierte Sog stufenlos gewählt werden. Entfernung der Thoraxdrainage Bezüglich der Kriterien für die Entfernung gibt es keine einheitlichen Richtlinien. Bewährt hat sich eine Entfernung bei gut ausgedehnter Lunge und fehlender Fistelung. Zur Sekretionsmenge über 24 Stunden vor Drainageentfernung gibt es unterschiedliche Ansichten. Einige Kliniken setzen eine Sekretionsmenge von < 200 ml für die Thoraxdrainageentfernung voraus, andere schlagen eine Entfernung der Thoraxdrainage unabhängig von der Sekretionsmenge vor [26, 27]. Eine Röntgenkontrolle erfolgt zu einem definierten Zeitpunkt nach Drainageentfernung zum Ausschluss eines Pneumothorax. Rezidiv Die Rezidivraten bei PSP betragen nach Erstereignis um 40%, wobei die meisten erneuten Ereignisse innerhalb der nächsten 6 Monate auftreten [28]. Die Wahrscheinlichkeiten für ein 2. und 3. Rezidiv betragen 62 bzw. 83% [4, 14, 32].

Pleurodese " Mit der sog. Pleurodese wird eine l Verklebung der Pleura parietalis mit der Pleura visceralis herbeigeführt.

Die Pleurodese ist ein interventionelles oder operatives Verfahren, mit dem eine Verklebung der Pleura parietalis mit der Pleura visceralis herbeigeführt wird. Zur Prävention oder Therapie des Rezidivs stehen verschiedene Methoden zur Auswahl. Einerseits können über die liegende Thoraxdrainage Talkumsuspensionen oder Tetracyclin eingebracht werden. Beides induziert eine chemische Pleuritis, welche wiederum zum Verkleben beider Pleurablätter führt. Die Tetracyclininstillation halbiert die Rezidivrate auf 16 – 25% [48, 49]. Eine höhere Rezidivprävention ist nach der Anwendung der talkumbasierten Pleurodesen zu verzeichnen. Es wird hierbei eine primäre Verklebung von 91% und eine Rezidivrate von 8 – 13 % " Tab. 3). beschrieben [26, 34] (s. a. l

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Indikation zur chirurgischen Therapie Primärer Spontanpneumothorax (PSP)

Indikationen zur chirurgischen Therapie bei primärem Spontanpneumothorax (PSP) " "

"

"

" " " " "

Rezidiv eines PSP Erstereignis mit initialer Einlage einer Thoraxdrainage und gleichbleibend persistierendes Fistelvolumen über 5 Tage Erstereignis mit initialer Einlage einer Thoraxdrainage und unvollständiger Ausdehnung der Lunge Rezidiv beim Erstereignis im gleichen stationären Aufenthalt, wenn nach Entfernung der Thoraxdrainage oder nach Abklemmversuch erneut ein Pneumothorax im Thoraxröntgenübersichtsbild auftritt Patientenwunsch Spannungspneumothorax bilateraler Pneumothorax Hämatopneumothorax Berufsrisiko (Flugpersonal, Taucher)

Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) Die Operationsindikation beim SSP wird durch die Grunderkrankung des Patienten mitbestimmt. Meist sind eine anhaltende Lungenparenchymfistel oder eine sich nicht ausdehnende Lunge nach Drainageeinlage die Indikationen zur Operation [2, 3, 7]. Oftmals ist die Lunge dieser Patienten so vorgeschädigt, dass bereits ein geringer Pneumothorax zu einer Beatmungspflichtigkeit führen kann. Obwohl sich dann in dieser Situation eine möglichst minimale Intervention wie z. B. die Nadelaspiration als erste Maßnahme anbieten würde, hat sie die geringsten Aussichten auf Erfolg, weshalb beim SSP ab Pneumothoraces > 2 cm die Einlage einer Thoraxdrainage empfohlen wird [4, 7, 27]. Besteht beim SSP die Indikation zur Operation, so muss aufgrund vorbestehender pleuraler Adhäsionen oder auch Voroperationen mit höherer Wahrscheinlichkeit ein offenes operatives Vorgehen gewählt werden, um das Operationsziel zu erreichen. Jedoch sollte auch beim SSP ein pri" Abb. 6). mär minimalinvasives Vorgehen angestrebt werden (s. a. l

Iatrogener Pneumothorax Die in der Literatur beschriebenen Inzidenzraten von bis zu 6% beim iatrogenen Pneumothorax sind stark abhängig von der Auswahl der evaluierten Patienten, der Datenerhebung in akademischen und nicht akademischen Krankenhäusern, Analysen aus Ausbildungskliniken und Traumazentren [31]. Beim iatrogenen Pneumothorax wird die Indikation zur Operation sehr streng gestellt. Oftmals liegt beispielsweise nach Punktion der V. subclavia mit konsekutivem Pneumothorax nur ein kleiner apikaler Spitzenpneumothorax von nicht mehr als 2 cm ohne Mantelkomponente vor. Ist der Pneumothorax zudem nicht symptomatisch, liegen also Dyspnoe und Schmerzen nicht

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Die Indikation zur chirurgischen Therapie beim primären Spontanpneumothorax besteht in erster Linie dann, wenn damit eine dauerhafte Rezidivfreiheit erreicht werden kann. Grundlage der " Tab. 3). Entscheidung sind die Rezidivraten von interventioneller und chirurgischer Therapie (l Da in etwa 60 % der Patienten mit dem Erstereignis eines PSP, die mit einer Thoraxdrainage behandelt wurden, in ihrem Leben kein weiteres Rezidiv erleiden, erscheint es nicht gerechtfertigt, alle Patienten grundsätzlich beim Erstereignis einer Operation zu unterziehen [3, 32]. Gleichwohl ist es gängige Praxis, den Patienten bereits beim Erstereignis eines PSP ausführlich über die Rezidivraten und die konsekutiven Behandlungsmaßnahmen aufzuklären. Entscheidet sich danach der Patient für ein operatives Vorgehen, so ist dies auch beim Erstereignis im Sinne des Patientenwunschs gerechtfertigt. Als Risikofaktoren für ein Rezidiv eines PSP gelten " anhaltendes Rauchen, " bekannte bullöse pulmonale Strukturveränderungen im CT-Bild und " Alter [21, 34, 35]. Neuere Arbeiten zeigen, dass der Nachweis von ipsilateralen Blebs oder Bullae im hochauflösenden CT des Thorax (HRCT) bereits beim Erstereignis eines PSP es rechtfertigt, chirurgische Therapiemaßnahmen zu empfehlen [21]. Heutzutage werden die in der Infobox genannten Indika" Abb. 5) [2, 3, 7, 26, 27]. tionen zur operativen Therapie angesehen (s. a. l

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vor, steht zunächst ein abwartendes Verhalten im Vordergrund. Eine frühzeitige Röntgenkontrolle nach 2 – 3 Stunden sollte erfolgen, um die Dynamik einschätzen zu können. Die Patienten müssen hierbei stationär überwacht werden. Ergeben die Röntgenkontrollen keine Progredienz, kann auf interventionelle Maßnahmen verzichtet werden. Besteht jedoch Progredienz des Pneumothorax, kann in Abhängigkeit der Situation und des Patienten eine Punktion mit Luftabsaugung erwogen werden. Besteht jedoch Progredienz mit klinischer Symptomatik, sollte die Einlage einer Thoraxdrainage erfolgen. Liegt darüber hinaus eine klinisch relevante Lungenfistel vor mit Persistenz über mehrere Tage, so muss auch hier über ein chirurgisches Vorgehen nachgedacht werden.

Traumatisch bedingter Pneumothorax " Traumatisch bedingte Pneumol thoraces sind in 20 % der Fälle mit einem Hämatothorax vergesellschaftet und werden in der Regel primär mit einer großvolumigen Thoraxdrainage (≥ 24 Charr) behandelt.

Ein traumatisch bedingter Pneumothorax wird aufgrund seiner Entstehung, bedingt durch ein penetrierendes oder ein stumpfes Thoraxtrauma, unterschieden [1]. Mehr als 20 % der Thoraxtraumapatienten haben zusätzlich einen Hämatothorax [36]. Im Allgemeinen werden traumatisch bedingte Pneumothoraces zunächst mit einer großvolumigen Thoraxdrainage (mindestens 24 Charr) behandelt. Die Thoraxdrainage erfüllt in diesem Kontext 2 Aufgaben: " Zum einen wird der Pneumothorax entlastet und die Lunge gelangt wieder zur Ausdehnung. " Zum anderen dient die Thoraxdrainage als Indikator für eine mögliche Blutungsquelle, wobei die Blutungsmenge über die Zeit die Indikation zur Operation mitbestimmt. Im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas (z. B. Verkehrsunfall) kann es zu Rippenserienfrakturen und Lungenkontusionen mit konsekutiven Verletzungen des Lungenparenchyms und des Bronchialsystems kommen. Folgen können ein einseitiger oder zweiseitiger Pneumothorax oder Hämatopneumothorax sein. Hierbei besteht oftmals die Frage nach einem chirurgischen Vorgehen sofort oder im Intervall. Nach Thoraxtraumata können Pneumothoraces auch zeitlich versetzt auftreten [37] und gelangen erst einige Tage später in weiteren zusätzlichen Thoraxaufnahmen zur Darstellung [31].

Operative Therapie

" Verfahren der Wahl bei rezidiviel rendem PSP ist heute die apikale Oberlappenresektion in Kombination mit Pleurektomie.

" Die Pleurektomie in Kombination l mit apikaler atypischer Oberlappenresektion weist die geringsten Rezidivraten aller OP-Verfahren auf.

Die operative Therapie beim PSP und SSP hat das klare Ziel, eine vollständige Ausdehnung des kollabierten Lungenparenchyms zu erreichen und einen erneuten Lungenkollaps bzw. ein Rezidiv zu verhindern. Hierzu stehen verschiedene operative Techniken zur Verfügung, die unterschiedliche Rezidivraten aufweisen und je nach Überzeugung des Operateurs Anwendung fin" Tab. 3). den (l Die Studienlage hierzu ist sehr heterogen. Ergebnisse aus hochwertigen prospektiv randomisierten Studien, die einzelne Techniken miteinander vergleichen, liegen bislang noch nicht vor. Czerny et al. analysierten retrospektiv 113 Patienten, von denen 45,2 % aufgrund eines rezidivierenden PSP operativ mit einer partiellen Pleurektomie (PP) und 54,8 % mit einer partiellen Pleurektomie in Kombination mit einer apikalen Wedge-Resektion (WRPP) behandelt wurden. Die Rezidivrate nach alleiniger partielle Pleurektomie betrug 7 %, wohingegen in der Gruppe mit zusätzlicher apikaler Oberlappenspitzenresektion kein Rezidiv auftrat (p = 0,009). Insgesamt wurden alle Patienten im Durchschnitt für 38,7 Monate nachuntersucht [38]. Als heutzutage weltweit in den meisten Kliniken durchgeführte operative Technik zur Rezidivprophylaxe beim primären Spontanpneumothorax wird die apikale parietale Pleurektomie angegeben, die meist in minimalinvasiver Technik durchgeführt wird [13, 38–41]. Dabei sind jedoch das methodische Vorgehen und das Ausmaß der Entfernung der parietalen Pleura sehr unterschiedlich. Es reicht von einer totalen parietalen Pleurektomie bis hin zu einer partiellen parietalen Pleurektomie mit oder ohne zusätzliche Behandlung verbliebener Pleuraanteile. Darüber hinaus ist – trotz zahlreicher, meist monozentrischer, retrospektiver Kohortenanalysen – der Stellenwert einer gleichzeitig durchgeführten Lungenspitzenresektion unklar. Die Verwendung von Klammernahtgeräten für die atypische Lungenspitzenresektion kann mitunter zu Nachblutungen und länger anhaltenden parenchymatösen Fisteln mit entsprechend erforderlicher längerer Drainagenotwendigkeit führen. Als Vorteil des kombinierten Verfahrens wird eine stärkere Verwachsungstendenz der in der Lungenspitze befindlichen Klammernaht mit der Thoraxwand (z. B. im Sinne einer Fremdkörperreaktion) angenommen, sodass dies konsekutiv mit einer geringeren Rezidivrate einhergehen soll. Gegenwärtig weist die Pleurektomie in Kombination mit einer apikalen atypischen Oberlappenresektion die geringsten Rezidivraten auf [38], jedoch fehlen bislang prospektiv randomisierte Studien zu dieser Fragestellung.

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Operationstechnik

" Die parietale Pleurektomie sollte l mindestens den Bereich vom 2. bis zum 5. ICR umfassen.

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Die Operation, sei sie in minimalinvasiver Technik oder konventionell geplant, erfordert eine Intubationsnarkose unter Verwendung eines Doppellumentubus. Die präoperative Anlage eines Periduralkatheters zur Schmerztherapie ist fakultativ. Standardgemäß werden die Patienten auf die nicht betroffene Seite gelagert. Steriles Abwaschen und Abdecken erfolgen so, dass sowohl ein minimalinvasives Vorgehen wie auch die Konversion zum offenen Vorgehen möglich ist. Die Operation wird bei entlüfteter Lunge durchgeführt. Je nach in der Klinik präferierter Technik entscheidet der Operateur über die Wahl der Inzisionsstellen zur Durchführung der VATS. Bei der Single-Incision-Technik wird die Operation nur über eine einzige Inzision durchgeführt, die meist im Verlauf des 5. ICR gelegen ist und eine Länge von nicht mehr als 4 cm aufweist. Hierüber werden die Optik (meist 30° abgewinkelt) und die notwendigen thorakoskopischen Arbeitsinstrumente geführt. Zunächst erfolgt eine diagnostische Thorakoskopie mit Exploration der gesamten Pleurahöhle. Hierbei wird die gesamte Lunge auch im Hinblick auf das Vorliegen vorhandener Blebs oder " Tab. 4 und 5). Sind Blebs oder Bullae an der Oberlappenspitze vorhanden, Bullae evaluiert (l " Abb. 4 a). Eine sparsame apikale werden diese mithilfe eines Klammernahtgeräts reseziert (l Wedge-Resektion wird meist jedoch auch dann durchgeführt, wenn keine eindeutigen Blebs oder bullösen Veränderungen an der Lungenspitze zu finden sind [28]. Meist stellt sich ein narbig imponierendes Areal am Lungenapex dar, das in die Resektion mit einbezogen wird. Nachfolgend wird mittels Fasszangen, Dissektoren und elektrischen Häkchen die partielle parietale Pleurektomie vorgenommen. Diese kann von einer vollständigen parietalen Pleurektomie bis hin zu einer partiellen parietalen Pleurektomie reichen. Wird nur eine partielle parietale Pleurektomie durchgeführt, sollte diese zumindest den Bereich vom 2. bis zum 5. ICR umfassen. Hierbei stellen das Mediastinum und der paravertebral verlaufende Sympathikus die Grenzen dar. Einige thoraxchirurgische Kliniken beziehen bei der Pleurektomie den Apex oberhalb des 2. ICR mit ein, andere Kliniken dehnen die Pleurektomie routinemäßig auch über den 5. ICR nach kaudal hin aus. Die Behandlung verbliebener Pleuraanteile mit Abrasio, Tetracyclin oder Talkum ist fakultativ. Abschließend wird ausgiebig gespült und sorgfältig auf Bluttrockenheit überprüft. Vor Einlage einer Thoraxdrainage wird in der Regel eine Wasserprobe mit Kontrolle auf Fistelfreiheit durchgeführt. Nach Ausdehnung der Lunge erfolgt schichtweise der Wundverschluss. Die Anlage eines sterilen Verbands und die Fixierung der Thoraxdrainage beenden den Eingriff.

Tab. 4 Stadieneinteilung des Pneumothorax nach Vanderschueren [44]. Stadium nach Vanderschueren

Kennzeichen

1

Idiopathischer Pneumothorax, endoskopisch normale Lunge

2

Pneumothorax mit pleuropulmonalen Adhäsionen

3

Pneumothorax mit Bläschen und Bullae, kleiner als 2 cm

4

Pneumothorax mit zahlreichen Bullae, größer als 2 cm

Tab. 5 Stadieneinteilung des Pneumothorax nach Verschoof [45]. Stadium nach Verschoof

Kennzeichen

1

Patient ohne Pathologie

2

Patient mit kleinen apikalen Blebs

3

Patient mit generalisierter bullöser Erkrankung

Zugangswege Die chirurgische Therapie des Pneumothorax kann sowohl minimalinvasiv mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) oder auch konventionell mittels Thorakotomie erfolgen. Unter VATS werden mittlerweile alle Formen der minimalinvasiven Techniken subsumiert. Darunter fallen operative Techniken mit 3-Port-, 2-Port- oder auch Single-Port-Technik, die Single-Incision-Technik und sogar Operationstechniken mit dem Operationsroboter DaVinci. Alle genannten operativen Techniken sind nur Formen eines Zugangswegs, das übergeordnete Ziel bei der Operation, beispielsweise eine Pleurektomie und apikale Oberlappenspitzenresektion durchzuführen, bleibt davon unberührt.

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" Unter VATS (videoassistierte l Thorakoskopie) werden alle Formen der minimalinvasiven OP-Techniken subsumiert: mit 3-Port-, 2-Port-, Single-PortTechnik, Single-Incision-Technik, DaVinci-Technik.

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Im Falle des Pneumothorax im Rahmen einer benignen Erkrankung sollten jedoch an erster Stelle minimalinvasive Verfahren stehen und erst, wenn diese nicht durchführbar sind, konventionelle Operationstechniken Anwendung finden. Als Vorteile der minimalinvasiven Verfahren werden angegeben [40, 42]: " ein geringeres postoperatives Schmerzempfinden, " eine postoperativ bessere Lungenfunktion, " eine schnellere Rekonvaleszenz und " ein besseres kosmetisches Ergebnis.

Aktuell laufende klinische Studien !

Derzeit findet eine bundesweite prospektiv randomisierte klinische Multicenterstudie zur Bewertung der operativen Therapie bei der Behandlung des rezidivierenden primären Spontanpneumothorax statt (Studienakronym: WOPP; NCT01855464). Die WOPP-Studie wird von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) finanziell gefördert. Mit Unterstützung des chirurgischen Studiennetzwerks CHIR-Net [43] konnten bundesweit bislang 22 thoraxchirurgische Kliniken und Abteilungen für die Durchführung der Studie gewonnen werden. Da in der Studie zwei etablierte Operationsverfahren, zum einen die alleinige parietale Pleurektomie und zum anderen die parietale Pleurektomie mit zusätzlicher Oberlappenspitzenresektion, miteinander verglichen werden, zielt das von Chirurgen konzipierte Studienprotokoll darauf ab, die Behandlungswirklichkeit in den unterschiedlichen thoraxchirurgischen Fachabteilungen abzubilden. Die Studienergebnisse werden erstmals wissenschaftlich fundiert den Stellenwert der Oberlappenspitzenresektion bei der operativen Versorgung von Patienten mit Rezidiv eines primären Spontanpneumothorax widerspiegeln. Insgesamt sollen bundesweit 360 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Die Patienten werden randomisiert und erhalten eines der beiden zu prüfenden Operationsverfahren. Alle Patienten werden für 2 Jahre nachverfolgt, um die langfristige Wirksamkeit beider Operationsverfahren zu evaluieren. Ein unabhängiges Expertengremium (Data Safety Monitoring Board) wacht darüber, dass die wissenschaftlichen Vorgaben eingehalten werden. Interessierte Patienten, Ärzte und Kliniken können sich über Inhalte der Studie und Hintergründe zu dem behandelten Krankheitsbild auf einer eigens konzipierten Internetseite informieren: www.woppstudie.de. Über diese Seite lassen sich auch an der WOPP-Studie teilnehmende Kliniken finden.

Fazit !

Im klinischen Alltag stellt der primäre Spontanpneumothorax ohne vorbekannte Lungenerkrankung den Hauptanteil unter den Pneumothoraces dar. Nachgeordnet sind der sekundäre Spontanpneumothorax mit bekannter zugrunde liegender Lungenerkrankung sowie der traumatische und der iatrogene Pneumothorax. Klinisch kann ein Pneumothorax als Zufallsbefund ohne Symptome bis hin zu einer akut lebensbedrohlichen Situation imponieren. Die klinische Symptomatik und die Genese des Pneumothorax bestimmen die Wahl der Erstmaßnahme, um die Luft wieder aus dem Thorax zu entfernen. Die Erstmaßnahmen reichen von der Einlage einer Thoraxdrainage über die Nadelaspiration bis zum Abwarten mit Überwachung. Damit ist die reflexartige Anlage einer Thoraxdrainage bei jeglicher Form von Pneumothoraces so nicht mehr haltbar. Das kurzfristige Ziel der Lungenausdehnung und Symptombehandlung ist meist durch interventionelle Maßnahmen zu gewährleisten. Um das langfristige Ziel einer dauerhaften Rezidivfreiheit zu erreichen, hat sich die operative Therapie in Form minimalinvasiver Operationstechniken als bestmögliche Option herausgestellt. Die sparsame apikale Oberlappenspitzenresektion in Kombination mit einer partiellen parietalen Pleurektomie scheint sich weltweit als das Verfahren der Wahl beim rezidivierenden primären Spontanpneumothorax durchzusetzen.

Interessenkonflikt !

Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

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Literatur

S86

CME

Refresher

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40 Malik M, Black EA. Fast-track video-assisted bullectomy and pleurectomy for pneumothorax: initial experience and description of technique. Eur J Cardiothoracic Surg 2009; 36: 906 – 909; discussion 909 41 Becker HP, Danz B, Schmelz HU et al. Pneumothoraxrezidiv nach chirurgischer Resektionsbehandlung. Chirurg 1997; 68: 255 – 258 42 Passlick B, Born C, Haussinger K et al. Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thoracic Surg 1998; 65: 324 – 327 43 Neudecker J, Diener MK, Schuhmacher C. CHIR‑Net: eine Leistungsbilanz. Dtsch Ärztebl 2013; 110: 502 – 504 44 Vanderschueren RG. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pneumothorax. Lung 1990; 168 (Suppl.): 1122 – 1125 45 Verschoof AC, Ten Velde GP, Greve LH et al. Thoracoscopic pleurodesis in the management of spontaneous pneumothorax. Respir Int Rev Thoracic Dis 1988; 53: 197 – 200 46 OʼRourke JP, Yee ES. Civilian spontaneous pneumothorax. Treatment options and long-term results. Chest 1989; 96: 1302 – 1306 47 Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL et al. Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs. immediate or delayed needle aspiration. Chest 1995; 108: 335 – 339 48 Light RW, OʼHara VS, Moritz TE et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 1990; 264: 2224 – 2230 49 Olsen PS, Andersen HO. Long-term results after tetracycline pleurodesis in spontaneous pneumothorax. Ann Thoracic Surg 1992; 53: 1015 – 1017 50 Harvey J, Prescott RJ. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for spontaneous pneumothorax in patients with normal lungs. British Thoracic Society Research Committee. Br Med J 1994; 309: 1338 – 1339 51 Askew AR. Parietal pleurectomy for recurrent pneumothorax. Br J Surg 1976; 63: 203 – 205

Impressum ! Refresher Chirurgie Pneumothorax Autoren: M. Swierzy 1*, M. Helmig 1*, M. Ismail 1, J. Rückert 1, T. Walles 2, J. Neudecker 1 1

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Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin – Campus Mitte Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Würzburg

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CME-Fragen Pneumothorax

A B C D E

2 n A B C D E

3 n A B C D E

4 n A B C D E

5 n A B C D E

Mit welchen Warnzeichen geht der symptomatische Spontanpneumothorax bei beatmeten Patienten typischerweise nicht einher? Tachykardie Abfall der O2-Sättigung Anstieg des erforderlichen inspiratorischen Beatmungsdrucks Verminderung des exspiratorischen Minutenvolumens arterielle Hypertonie Einer der folgenden Befunde zählt nicht zu den typischen Zeichen des Pneumothorax bei der klinischen Untersuchung. Welcher? verminderte inspiratorische Bewegung der Brustwand hypersonorer Klopfschall verstärkter Stimmfremitus fehlende Atemgeräusche der betroffenen Seite fehlende Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung bei kleinen Befunden In welcher Größenordnung ist das Risiko, einen Pneumothorax zu erleiden, bei Rauchern männlichen Geschlechts erhöht? um das 2-Fache um das 5-Fache um das 9-Fache um das 15-Fache um das 22-Fache Was trägt in der Theorie nicht zu dem Entstehen eines Pneumothorax bei? eine Vermehrung elastischer Fasern ein Missverhältnis von Proteasen und Antiproteasen ein Missverhältnis von Oxidanzien und Antioxidanzien die Migration von inflammatorischen Zellen Ausbildung einer lokalen Bronchiolitis Eine der folgenden Aussage zum sekundären Spontanpneumothorax ist nicht zutreffend. Welche? Auch ein kleiner Pneumothorax ist potenziell lebensbedrohlich. Hauptursache ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Infektiologische Lungenerkrankungen gelten als mögliche Ursache. Der Altersgipfel liegt bei etwa 50 Jahren. Der sekundäre Spontanpneumothorax basiert auf einer zugrunde liegenden angeborenen oder erworbenen Lungenerkrankung.

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6 n A B C D E

7 n A B C D E

8 n A B C D E

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10 n A B C D E

Entsprechend der Stadieneinteilung nach Vanderschueren befinden sich Patienten mit Pneumothorax mit Bläschen und Bullae kleiner als 2 cm in welchem Stadium? 1 2 3 4 5 Wie hoch ist in etwa der Anteil der Patienten, die bei einem Erstereignis eines primären Spontanpneumothorax (PSP) mit einer Thoraxdrainage behandelt wurden und in ihrem Leben kein weiteres Rezidiv erleiden? 5% 10 % 20 % 30 % 60 % Welche Operation gilt heute als das Verfahren der Wahl beim rezidivierenden primären Spontanpneumothorax? Nadelaspiration und Tetracyclininstillation Pleurektomie und Talkuminstillation apikale Oberlappenresektion und Pleurektomie Thoraxdrainage und Talkumpleurodese Pleurektomie und Talkumpleurodese Mit welcher Häufigkeit tritt der primäre Spontanpneumothorax in Deutschland auf? bei bis zu 2 pro 100 000 Einwohner pro Jahr bei bis zu 8 pro 100 000 Einwohner pro Jahr bei bis zu 28 pro 100 000 Einwohner pro Jahr bei bis zu 44 pro 100 000 Einwohner pro Jahr bei bis zu 280 pro 100 000 Einwohner pro Jahr Was zählt nicht zu den möglichen Komplikationen nach Anlage einer Thoraxdrainage? Lungenverletzung Pleuraempyem Reexpansionsödem pleurale Fistel COPD

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1 n

[Pneumothorax].

The presence of air between the visceral pleura and the parietal pleura with consecutive retraction of the lung from the chest wall is called pneumoth...
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