Nr. 36, 7. September 1979, 104. Jg.
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Klein u. a.: Die ,Plica-Krankheit des Kniegelenks
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Originalien
Die »Plica-Krankheit« des Kniegelenks
»Plica disease« (synovial folds)
Arthroskopische und histologische Befunde mit Ableitung von Therapievorschlägen W. Klein, K.-P. Schulitz und F. Huth* Orthopädische Klinik (Direktor: Prof. Dr. K-P. Schulitz) und Pathologisches Insutut (Direktor: Prof. Dr. W. Hort) der Universität Düsseldorf
Eine Plica mediopatellaris des Kniegelenks entwickelt sich ohne erkennbaren Anlaß bei adoleszenten und jungen erwachsenen, vorwiegend weiblichen Patienten. Sie geben einen Druckschmerz des medialen Kniekompartiments, schnellende oder »springende« intraartikuläre Bewegungen und Pseudoblockierungen des Kniegelenkes an. Vergleichbare Plicae kommen nach traumatischen Gelenkskontusionen, bei Meniskopathien und seltener bei Arthrosis deformans vor. Die Plicae bestehen histomorphologisch aus gefäßreichen, unterschiedlich stark fibrosierten bandartigen Vorsprüngen der Synovialmembran und des subsynovialen Fett- und Bindegewebes in das Gelenklumen. Da wesentliche entzündliche oder proliferative arthritische Veränderungen ausgeschlossen werden konnten, ergibt sich aus den eigenen Erfahrungen bei 15 Patienten folgender therapeutischer Vorschlag: Die Plica kann unter arthroskopischer Sicht durchtrennt werden, die durch die Plicareibung direkt und indirekt hervorgerufenen chondromalazischen Defekte des medialen Femurkondylus und der medialen Patella können unter arthroskopischer Kontrolle durch Rasur mit Hilfe einer Fräse beseitigt werden. Daraus folgt, daß für die Therapie arthralgischer Beschwerden bei arthroskopisch nachweisbarer Plica mediopatellaris
in den meisten Fällen keine Arthrotomie mehr notwendig ist. An Gelenkkapseln werden abhängig von der Lokalisa-
of the knee-joint: arthroscopic and histological findings, with suggestions for treatment A mediopatellar plica (synovial fold) of the knee-joint may develop without recognisable cause in adolescents or young adults, predominantly females. It leads to pain on pressure over the medial knee compartment, sudden or »springing» intraarticular movements and pseudolocking of the joint. Similar plicae occur after traumatic joint contusion, with meniscus disease, or more rarely with arthrosis deformans. Histologically they are characterized by band-like fibrosed evaginations of the synovial membrane and of the synovial fat and connective tissue into the joint spaces. The following therapeutic suggestions, based on the personal experience of 15 cases, are made in the knowledge that significant inflammatory or proliferative arthritic changes can be excluded: the plica can be cut through under arthroscopy; chondromalacial defects, directly or indirectly caused by plical rubbing, of the medial femoral condyle and the medial patella can be removed, also under arthroscopic control, with an electric razor. Arthrotomy is no longer needed in most cases.
schichten unterschieden (6, 10, 16). Am Kniegelenk sind diese Oberflächendifferenzierungen besonders ausgeprägt. Uber die lupenmikroskopisch faßbare feine Fältelung hinaus sind am Kniegelenk in individuell stark van-
Ausprägung auf der Vorderseite abdeckt. Diesen Falten wird gemeinhin keine wesentliche pathogene Bedeutung beigemessen (12). Teils in Fortsetzung der Plica infrapatellaris, teils von dieser getrennt existieren neben den seitlichen und medialen Gelenkflächen der Patella faltenförmige synoviale Vorstülpungen in den Gelenkraum, die
ierender Form große Synovialfalten bekannt. Die Pli-
Plicae alares (3, 4, 13).
tion areoläre (gefältelte), adipose und fibröse Innen-
cae supra- et infrapatellares stellen septierende Synovialfalten dar, von denen die suprapatellare Plica die Bursa vollständig oder partiell abgrenzt, während die Plica in-
frapatellaris das anteriore Kreuzband in wechselnder * Professor Dr. med. Dr. med. h. c. Hubert Meessen zum 70. Geburtstag 0012-0472/79
0907 - 1261
Die mediale Plica alaris, normalerweise ein fettgewebsreicher Synovialvorsprung, kann bei einigen Patienten zu einer breiteren und derberen bandartigen Struktur entwickelt sein (2, 7, 11). Diese von Watanabe und Takeda (14) auch als Plica alaris elongata bezeichnete hypertrophierte und wechselnd stark fibrosierte Synovial-
$ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
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Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 1261-1264 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Klein u. a.: Die Plica-Krankheit« des Kniegelenks
falte verläuft dann - gelegentlich in Fortsetzung der Plica suprapatellaris - von der oberen medialen Gelenkkapsel
schräg nach unten zum infrapatellaren Fettkörper. Es muß als das Ergebnis arthroskopischer Untersuchungen angesehen werden, diese inzwischen als Plica synovialis mediopatellaris bezeichnete faltenförmige bis bandartige Synovialishyperplasie in ihrer pathogenen Bedeutung erkannt zu haben (12). Da der pathogene Rang dieser Veränderung noch umstritten ist (1), widmeten wir uns bei arthroskopischen Untersuchungen von Patienten mit Empfindlichkeit des medialen Kniekompartiments wie Kondylendruckschmerz und Hinweisen auf eine Chondromalacia patellae besonders der Darstellung der Kniegelenks-Plicae. Die klinischen und arthroskopischen Befunde wurden in den meisten Fällen durch histologische Untersuchungen von arthroskopisch entnommenen Probeexzisionen und
bei anschließenden Arthrotomien entnommenem Gewebe ergänzt. Die arthroskopischen Befunde vergleichen wir im folgenden mit den histomorphologischen Untersuchungsergebnissen. Aus dem Vergleich werden therapeutische Konsequenzèn abgeleitet.
Patienten und Methoden Bei-den 15 Patienten, acht weiblichen und sieben männlichen, waren
zwei Altersgruppen zu unterscheiden: 12. bis 20. Lebensjahr und 28. bis 50. Lebensjahr. Die erste Gruppe umfaßte sechs Patienten, von denen fünf weiblichen Geschlechts waren. In der zweiten Gruppe mit neun Patienten war nur einer weiblichen Geschlechts.
Bei der ersten Gruppe mit jungen Patienten bestanden folgende Beschwerden: schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Knie-
gelenkes ohne erkennbaren Anlaß wie ein Trauma, medialer Facettendruckschmerz der Patella, Patellaverschiebeschmerz, Druckempfindlichkeit des medialen Kniekompartiments, insbesondere der medialen Kondylenrolle. Bei vier weiblichen Jugendlichen wurden
auf Befragen schnellende oder springende intraartikuläre Phänomene angegeben. Eine Mutter beschrieb für ihre Tochter ein hörbares «segeltuchartiges Schlagen« beim Gehen und Beugen. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung konnte in allen sechs Fällen ein Meniskusschaden ausgeschlossen werden. Es ergaben sich auch keine klinischen oder klinisch-chemischen Hinweise auf eine Arthritis. Ein verwertbarer röntgenologischer Befund fand sich in diesen
Fällen nicht, insbesondere bestanden keine röntgenologisch faßbaren arthrotischen Gelenkalterationen. Bei der Gruppe mit höherem Lebensalter standen der Kondylendruckschmerz und die Druckempfindlichkeit mit leichter Kapselverdickung im Bereich der medialen Gelenkkapsel im Vordergrund.
Außerdem ergaben sich fünfmal eindeutige Hinweise auf eine Meniskusläsion. In zwei Fällen war eine traumatische Gelenkskontusion vorausgegangen, die in einem Fall auch zu rezidivierenden
Ergüssen führte. Bei zwei Patienten wurden leichte arthrotische Gelenkdeformationen festgestellt, in drei Gelenken waren röntgeno-
logisch diskrete Ausziehungen der Patellaränder zu beobachten. Neben der allgemein klinischen Untersuchung des Kniegelenkes unter besonderer Berücksichtigung von Lokalisation des schmerzenden Bereiches, Facettendruckschmerz der Patella, Kondylendruckschmerz des medialen Femurkondylus, Meniskuszeichen, Gelenk-
schwellung, Erguß und Pseudoblockierung mit schnellenden oder springenden Phänomenen im medialen Kniegelenkskompartiment wurden Röntgenkontrollen der Kniegelenke in drei Ebenen durchgeführt. Die Arthroskopien wurden in Lokalanästhesie mit dem Arthroskop (Dyonics) 2,2 mm vorgenommen. In zehn Fällen konnte die Diagnostik während der später vorgenommenen Arthrotomie ergänzt werden.
Das bei den Arthroskopien und den Arthrotomien entnommene
Deutsche Medizinische Wochenschrift
xylin-Eosin,
Eisenhämatoxylin-Pikrofuchsin nach van Gieson, kombiniert mit Resorcin, die PAS-Reaktion und die Berliner-BlauReaktion.
PI]ca mediopatellaris
mediales Femurko nd vio s
Abb 1. Verlauf der Plica mediopatellaris.
Ergebnisse Art hroskopische Befunde und Operationsbe funde. Bei elf Patienten war arthroskopisch eine Plica mediopatellaris (Abbildung 1) nachweisbar, die sich als breites Band mit bogenförmigem Verlauf von der oberen medialen Gelenkkapsel bis in den Hoff aschen Fettkörper einstrahlend darstellte (Abbildung 2* a, b). In zwei Fällen war eine
narbig geschrumpfte Plica neben der medialen Patellakante zu erkennen. Bei zwei jungen Patientinnen bestand die Plica in Form eines doppelten derben Stranges mit parapetallarem Verlauf. Bei fünf der jugendlichen Patienten war der Knorpel des medialen Femurkondylus aufgeworfen und zum Teil am Rand der Aufwerfung feinlamellär aufgesplittert (Abbildung 2 c). Bei vier dieser Patienten war die gegenüberliegende mediale Patellafacette auf gerauht (Abbildung 2 e). Bei der Gruppe der älteren Patienten war die Entwicklung einer Plica mediopatellaris mit gleichartigem Aus-
sehen im Rahmen von Meniskusläsionen eingetreten. Zwei weitere Patienten dieser Gruppe wiesen mitteigradige arthrotische Alterationen der femoralen und tibialen Knorpelflächen auf, die mit der Plicahyperplasie nicht
in direktem topographischem Zusammenhang standen. Bei zwei Patienten war die Plica neben einer mäßigen Fibrosierung der Gelenkkapsel wahrscheinlich nach einem Kontusionstrauma entstanden. Bei den drei zuerst arthroskopierten Patienten wurde noch eine Arthrötomie zur Durchtrennung der Plica mediopatellaris mit Revision der Patella- und Kondylenflächen durchgeführt. In diesen Fällen fiel eine stellenweise erhebliche Hyperämie der Synovialmembran auch außerhalb des Plicabereiches auf, wobei randständige Knorpelüberlappungen vorkamen (Abbildung 2 d), es entstand intra operationem der Eindruck einer floriden Synovitis. Unter diesen drei Fällen befand sich auch ein Patient mit Meniskusläsion. Bei den übrigen vier Patienten mit Meniskusrissen wurde die Plicadurchtrennung im Rahmen der Meniskektomie durchgeführt. Auch die beiden Patienten mit arthrotischen Gelenkalterationen wurden einer Plicotomie durch offene Arthrotomie unterzogen. Bei den. übrigen sechs Patienten wurde die Plicadurch-
trennung ohne Arthrotomie während der Arthroskopie
Gewebe wurde in 10°!oigem neutralem Formalin fixiert. Von Paraffinschnitten wurden folgende Färbungen hergestellt: Hämato-
* Abbildungen 2 bis 4 siehe Tafeln Seite 1265 bis 1267
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vorgenommen. Dabei wurde immer wieder während der Plicadurchtrennung ein sofortiges Zurückschnellen der Plicastümpfe mit breiter Spaltbildung beobachtet (Abbildung 2 f-h). Nach der Plicotomie wurde unter ständiger Spülung des Gelenkes unter arthroskopischer Kontrolle das chondromalazische Gewebe der im Plicakontaktbereich aufgerauhten medialen Femurkondylen wie
auch das des gegenüberliegenden Patella-Anteils mit einer Fräse entfernt (Abbildung 2 i, j). Das entfernte Knorpelmaterial, Plica-Anteile und Kontrollstücke der Synovialmembran wurden aus dem Spülflüssigkeits-
Klein u. a. Die Plica-Krankheit des Kniegelenks
I z63
Neben den fibrosierenden Alterationen des Stratum subsynoviale und der äußeren Gelenkkapselanteile fielen häufig Gruppen von weitlumigen subsynovialen Gefäßen
auf, die zum Teil bis an die gelenkauskleidende Zellschicht heranreichten (Abbildung 3 bd). Die Wand dieser Gefäße war vielfach fibrös verbreitert, ohne daß sich Hinweise auf eine Lumeneinengung neben den fibrosierten Wandabschnitten ergaben. In der Bindegewebsfär-
bung wurde deutlich, daß die Gefäßwände vermehrt elastisches Fasermaterial enthielten, das zum Teil in grobnetzig vermehrte elastische Faserstreifen des syn-
sediment aufgefangen und histologisch untersucht (Ab-
ovialen Gewebes überging (Abbildung 4 a). In einem Teil
bildung 2 k).
der Fälle bestand die Plica auch aus vorwiegend fein-
Thera pieergebnisse. Die sechs jugendlichen Patienten waren 2 Monate nach dem Eingriff beschwerdefrei, ins-
netzig verdichtetem Fettgewebe mit schmaler Kapsel aus fibrosiertem Synovialgewebe (Abbildung 4 b).
besondere traten die früheren Symptome wie schnellende und springende intraartikuläre Bewegungen und Pseudoblockierungen nicht mehr auf. Bei den fünf Patienten mit Meniskektomie und Plicadurchtrennung ließ sich der Erfolg der Meniskektomie nicht von dem der Plicotomie abgrenzen. Bei den beiden Patienten mit Plicabildung nach Gelenkskontusion konnte eine deut-
Bei Meniskusläsionen und nach Kontusionen kam gelegentlich eine diskrete Siderose der Synovialmembran wie auch des Plicagewebes vor. Insgesamt waren die fi-
brosierenden Veränderungen bei den älteren Patienten
etwas stärker ausgeprägt. Sie gingen bei den beiden Patienten mit arthrotischen Alterationen auch mit Kalksalzniederschlägen einher.
liche Besserung der Gelenkbeschwerden festgestellt wer-
den; die in einem dieser beiden Fälle rezidivierenden
Diskussion
leichten Ergußbildungen traten nach der Plicadurchtrennung nicht mehr auf. Eine eindeutige Besserung der Beschwerden bei den beiden Patienten mit Arthrosis deformans und gleichzeitig bestehender Plica mediopatellaris war nicht zu beobachten. Histomorphologische Befunde. Die durch Kondylenund Patellarasur gewonnenen Knorpelfragmente wiesen typische malazische Veränderungen mit Auflockerung der Grundsubstanz, Schwund von Knorpelzellkernen und Auf splitterung der Oberflächen auf. Die neben den knorpelig-knöchernen Gelenkanteilen als vermehrt gerötet erscheinenden und partiell resezierten Anteile der Synovialmembran waren manchmal zu plumpen Falten aufgeworfen. Uber diesen Falten waren die synovialen gelenkauskleidenden Zellen gelegentlich zu zwei bis vier Zellreihen mit angedeutet palisadenförmiger Ausrichtung auf das Gelenklumen hin proliferiert (Abbildung 3 a). Die relativ weitlumigen Gefäße des an-
Wie eingangs gesagt ist die individuell sehr unterschiedliche Ausprägung der Plicae synoviales des Kniegelenks anatomisch hinlänglich belegt. Auch arthroskopisch wurden die Plicae bereits beschrieben (5, 8, 9, 15). Ein pathogener Effekt wurde diesen Synovialf alten bisher nur selten zugeschrieben. Nach ersten eigenen Beobachtungen verdickter Plicae bei arthroskopischen Untersuchungen führte uns eine aktuelle Mitteilung Patels (12) 'zu richtungweisender Einschätzung dieser Strukturen.
grenzenden Stratum vasculare waren zartwandig, das
trieben, ohne daß eine auslösende Ursache erkennbar wäre. Diese Plicae konnten bei arthroskopischer Untersuchung als gleitende Struktur über dem medialen Femurkondylus identifiziert werden, die Symptome wie schnellende oder springende intraartikuläre Gelenkbe-wegungen, Pseudoblockierungen und segeltuchartiges Schlagen erklären. Die unter dem Plicakontakt entstan-
angrenzende Bindegewebe war manchmal schütter lymphozytär infiltriert (Abbildung 3 a). Nekrosen der Synovialmembran fehlten, ebenso granulozytäre Infiltrate oder stärker fibrosierende Veränderungen. Die resezierten Plicae bestanden zum überwiegenden Teil aus Synovialmembranen mit gleichförmigen Synovialzellen in der Oberfläche (Abbildung 3 b-d), die selten mehr als zwei Zelireihen bildeten. Unter den gelenkauskleidenden Zellen war das Stratum vasculare in unterschiedlicher Ausprägung streifig bis fleckförmig fibrosiert (Abbildung 3 b-e). Dazwischen kamen auch ausgesprothen locker strukturierte Abschnitte vor (Abbildung 3 d). Nur zweimal ergab sich eine leichte Proliferation der Synovialzellen über vermehrt fibrosierten subsynovialen Bindegewebsanteilen (Abbildung 3 e). Die nach außen angrenzenden Gelenkkapselanteile waren mehrfach sehnenartig verdichtet (Abbildung 3 f).
Die von Patel als Plica mediopatellaris bezeichnete bandförmige Hyperplasie und Vorwölbung der medialen Plica alaris der synovialen Gelenkkapselanteile führt zu Gelenkveränderungen mit klar definierter Symptomatik und arthroskopisch faßbaren chondromalazischen Folgeveränderungen. Vor allem bei adoleszenten oder jungen erwachsenen, vornehmlich weiblichen Patienten ist die Plica mediopatellaris zu einem derben, manchmal etwas kantigen und aufgerauhten Strang verlängert und auf ge-
denen chondromalazischen Kondylenveränderungen führen auf der gegenüberliegenden Patellafläche ebenfalls zu chondromalazischen Veränderungen.
Die bei unserer geringen Fallzahl auffallende Geschlechtsdisposition zugunsten des weiblichen Geschlechts in der Gruppe der Patienten zwischen dem 12. und 20. Lebensjahr kann bisher nicht erklärt werden, sie bedarf wei-
terer Kontrollen an einer größeren Zahl von Patienten. Synoviale Faltenbildungen sind aus anatomischer Sicht als individuelle Varianten unter der embryonalen und fetalen Gelenkformation interpretiert worden (7). Lediglich
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-Nr, 36, 7, September 1979, 104. Jg.
Klein u. a.: Die »Plica-Krankheit des Kniegelenks
in zwei Fällen der Gruppe mit höherem Lebensalter können die fibrosierenden Gelenkkapselveränderungen mit Plicabildung einer voraufgegangenen Gelenkkontusion zugeordnet werden, zumal unter derartigen Bedingungen strangartige und schwielenartige Verdickungen der inneren Gelenkkapsel bekannt sind (17). Eine ähnliche Pathogenese kann für die Meniskusläsionen bei fünf Patienten angenommen werden. Ein Zusammenhang zwischen Plica-Entwicklung und arthrotischen Gelenkalterationen bei zwei älteren Patienten kann bisher nicht hergeleitet werden. Die Diskrepanz zwischen »arthritischen« Aspekten bei Arthroskopie und Arthrotomie einerseits und dem weitgehenden Fehlen fonder entzündlicher Zellinfiltrate in den histologischen Präparaten andererseits kann durch die feingeweblichen Befunde erklärt werden: Der makroskopisch wahrnehmbaren Rötung der Synovialmembran
außerhalb der Plica-Anteile entspricht eine vermehrte Vaskularisation der Synovialmembran mit Weitstellung der Gefäße und schütterer lymphozytärer Infiltration des Stratum subsynoviale. Eine akute granulozytär geprägte
Arthritis oder gar Nekrosen finden sich jedoch nicht, desgleichen fehlen proliferative Veränderungen, wie sie beispièlsweise bei rheumatoiden Arthritiden gefunden werden. Die ebenfalls gesteigerte Vaskularisation der Plicae könnte dahingehend interpretiert werden, daß die Gefäße durch Aussprossungen im Rahmen chronisch-entzündlicher blander Reaktionen unter dem mechanischen Reiz der schleifenden Plica entstehen. Eine solche Erklärung
träfe auch für die fibrosierenden Veränderungen des Stratum vasculare der Plicae zu. Das Zurückschnellen der
Plicastümpfe nach der Plicotomie dürfte auf den hohen Gehalt an elastischen Fasern zurückzuführen sein.
Therapeutische Konsequenzen Unter Berücksichtigung der morphologischen Befunde und nach den ersten eigenen Erfahrungen mit intraartikulärer Chirurgie ohne Arthrotomie, aber unter arthroskopischer Kontrolle, lassen sich folgende therapeutische Konsequenzen ableiten: 1. Die arthroskopisch diagnostizierte Plica kann während der Arthroskopie ohne Gelenkeröffnung durch-
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Die infolge Plicareibung entstandenen chondromalazischen Alterationen des Femurkondylus und die nachfolgenden Knorpeldefekte der Patella lassen sich unter arthroskopischer Sicht mit Hilfe einer Fräse abtragen. Für posttraumatisch entwickelte Plicae ohne Meniskusläsion kann das gleiche Verfahren vorgeschlagen werden.
Für die Plicaentwicklung bei Meniskusläsionen wird zumeist noch eine Plicadurchtrennung im Rahmen einer offenen Meniskektomie durchzuführen sein. Allerdings verspricht die Entwicklung der operativen Technik unter Arthroskopie in absehbarer Zeit auch eine Meniskektomie mit gleichzeitiger Plicotomie ohne Gelenkeröffnung. Die Plicadurchtrennung bei älteren Patienten mit arthrotischen Befunden dürfte bisher noch im Rahmen der übrigen Gelenkrevision operativ durchzuführen sein. Literatur
Arthroscopic Examination of the
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Privatdozent Dr. W. Klein, Prof. Dr. K.-P. Schulitz Orthopädische Klinik der Universität
trennt werden; ein Rezidiv wurde bisher nicht beob-
Prof. Dr. F. Huth Pathologisches Institut der Universität
achtet.
4000 Düsseldorf 1, Moorenstr. S
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Zur Arbeit Klein u. a. (Seite 1261-1264)
12.65
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Abb. 2. a) Kurze breite Plica mediopatellaris (links) über dem medialen Femurkondylus (15 Jahre altes Mädchen). - b) Sichelförmig fibrosierte Plica mediopatellaris (links unten) über einem umschriebenen Knorpeldefekt des medialen Femurkondylus bei 50° Beugung (SO Jahre alter Patient mit Arthrosis deformans). - c) Chondromalazie der Kondylenrolle mit randständiger Aufsplitterung (rechts), die Plica nicht im Bild (gleiche Patientin wie bei 2 a). - d) Hyperämische Synovialmembran mit partieller Knorpelüberlappung bei Arthrotomie, die Plica nicht im Bild (2üjährige Patientin). - e) Umschriebene Chondromalazie der medialen Patellafacette (linker oberer Bildausschnitt) neben Plica mediopatellaris (l2jähriges Mädchen). - f) bis h) Arthroskopische Bildsequenz während und unmittelbar nach Plicadurchtrennung ohne Gelenkeröffnung (15 Jahre alte Patientin). - j und j) Momentaufnahmen während der Patellarasur mit dem Patella-Shaver unter arthroskopischer Kontrolle mit Durchflutung des Gelenkes (2OJahre alte Patientin). - k) Während Arthroskopie und Durchspülung des Gelenkes gewonnenes Knorpel- und Synovialmaterial nach Patellarasur ohne Arthrotomie.
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Die »Plica-Krankheit« des Kniegelenks
i z66 Zur Arbeit Klein u. a. (Seite 1261-1264)
Die »Plica-Krankheit« des Kniegelenks
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Abb. 3. a) Synoviale Falte von der medialen Gelenkkapsel mit diskreter Synovitis und angedeuteter Proliferation von Synovialzellen an der Oberfläche. Hämatoxylin-Eosin, 220: 1. - b) Plica-Ausschnitt mit mäßiger streifiger Fibrose des Stratum vasculare neben auffallend dickwandigen Gefäßen. Hämatoxylin-Eosin, 140: 1. - e) Fibrosierter Plica-Ausschnitt mit Gefäßhyperplasie des Stratum vasculare. Hämatoxylin-Eosin, 220: 1. - d) Odematös aufgelockerter Plica-Ausschnitt mit zahireithen weitlumigen Gefäßen, die zum Teil bis in die Synovialzeilschicht reichen. Hämatoxylin-Eosin, 220 : 1. - e) Stärker fibrosierter Plica-Anteil mit mäßiger Proliferation der Synovialzellen an der Oberfläche. Hämatoxylin-Eosin, 220: 1. - f) Sehnenartig verdichtetes Gelenkkapselgewebe einer Plicabasis. van Gieson, 220: 1.
i z67 Zur Arbeit Kleiu u. a. (Seite 126 1-1264)
Abb. 4. a) Darstellung der eiasrischen Fasern von Gefäßen und svnovialem Stronia in ei:er Plica. van Gieson, 220: 1. b) Oberflächlich librosierte Svnovialniembran liber leicht librös verdichtetem Fettgewebc citier Plica. Hämatoxylin-Eosin, 220 : 1.
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Die »Plica-Krankheit« des Kniegelenks
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in den meisten Fällen keine Arthrotomie mehr notwendig ist. An Gelenkkapseln werden abhängig von der Lokalisa-
of the knee-joint: arthroscopic and histological findings, with suggestions for treatment A mediopatellar plica (synovial fold) of the knee-joint may develop without recognisable cause in adolescents or young adults, predominantly females. It leads to pain on pressure over the medial knee compartment, sudden or »springing» intraarticular movements and pseudolocking of the joint. Similar plicae occur after traumatic joint contusion, with meniscus disease, or more rarely with arthrosis deformans. Histologically they are characterized by band-like fibrosed evaginations of the synovial membrane and of the synovial fat and connective tissue into the joint spaces. The following therapeutic suggestions, based on the personal experience of 15 cases, are made in the knowledge that significant inflammatory or proliferative arthritic changes can be excluded: the plica can be cut through under arthroscopy; chondromalacial defects, directly or indirectly caused by plical rubbing, of the medial femoral condyle and the medial patella can be removed, also under arthroscopic control, with an electric razor. Arthrotomy is no longer needed in most cases.
schichten unterschieden (6, 10, 16). Am Kniegelenk sind diese Oberflächendifferenzierungen besonders ausgeprägt. Uber die lupenmikroskopisch faßbare feine Fältelung hinaus sind am Kniegelenk in individuell stark van-
Ausprägung auf der Vorderseite abdeckt. Diesen Falten wird gemeinhin keine wesentliche pathogene Bedeutung beigemessen (12). Teils in Fortsetzung der Plica infrapatellaris, teils von dieser getrennt existieren neben den seitlichen und medialen Gelenkflächen der Patella faltenförmige synoviale Vorstülpungen in den Gelenkraum, die
ierender Form große Synovialfalten bekannt. Die Pli-
Plicae alares (3, 4, 13).
tion areoläre (gefältelte), adipose und fibröse Innen-
cae supra- et infrapatellares stellen septierende Synovialfalten dar, von denen die suprapatellare Plica die Bursa vollständig oder partiell abgrenzt, während die Plica in-
frapatellaris das anteriore Kreuzband in wechselnder * Professor Dr. med. Dr. med. h. c. Hubert Meessen zum 70. Geburtstag 0012-0472/79
0907 - 1261
Die mediale Plica alaris, normalerweise ein fettgewebsreicher Synovialvorsprung, kann bei einigen Patienten zu einer breiteren und derberen bandartigen Struktur entwickelt sein (2, 7, 11). Diese von Watanabe und Takeda (14) auch als Plica alaris elongata bezeichnete hypertrophierte und wechselnd stark fibrosierte Synovial-
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Klein u. a.: Die Plica-Krankheit« des Kniegelenks
falte verläuft dann - gelegentlich in Fortsetzung der Plica suprapatellaris - von der oberen medialen Gelenkkapsel
schräg nach unten zum infrapatellaren Fettkörper. Es muß als das Ergebnis arthroskopischer Untersuchungen angesehen werden, diese inzwischen als Plica synovialis mediopatellaris bezeichnete faltenförmige bis bandartige Synovialishyperplasie in ihrer pathogenen Bedeutung erkannt zu haben (12). Da der pathogene Rang dieser Veränderung noch umstritten ist (1), widmeten wir uns bei arthroskopischen Untersuchungen von Patienten mit Empfindlichkeit des medialen Kniekompartiments wie Kondylendruckschmerz und Hinweisen auf eine Chondromalacia patellae besonders der Darstellung der Kniegelenks-Plicae. Die klinischen und arthroskopischen Befunde wurden in den meisten Fällen durch histologische Untersuchungen von arthroskopisch entnommenen Probeexzisionen und
bei anschließenden Arthrotomien entnommenem Gewebe ergänzt. Die arthroskopischen Befunde vergleichen wir im folgenden mit den histomorphologischen Untersuchungsergebnissen. Aus dem Vergleich werden therapeutische Konsequenzèn abgeleitet.
Patienten und Methoden Bei-den 15 Patienten, acht weiblichen und sieben männlichen, waren
zwei Altersgruppen zu unterscheiden: 12. bis 20. Lebensjahr und 28. bis 50. Lebensjahr. Die erste Gruppe umfaßte sechs Patienten, von denen fünf weiblichen Geschlechts waren. In der zweiten Gruppe mit neun Patienten war nur einer weiblichen Geschlechts.
Bei der ersten Gruppe mit jungen Patienten bestanden folgende Beschwerden: schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Knie-
gelenkes ohne erkennbaren Anlaß wie ein Trauma, medialer Facettendruckschmerz der Patella, Patellaverschiebeschmerz, Druckempfindlichkeit des medialen Kniekompartiments, insbesondere der medialen Kondylenrolle. Bei vier weiblichen Jugendlichen wurden
auf Befragen schnellende oder springende intraartikuläre Phänomene angegeben. Eine Mutter beschrieb für ihre Tochter ein hörbares «segeltuchartiges Schlagen« beim Gehen und Beugen. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung konnte in allen sechs Fällen ein Meniskusschaden ausgeschlossen werden. Es ergaben sich auch keine klinischen oder klinisch-chemischen Hinweise auf eine Arthritis. Ein verwertbarer röntgenologischer Befund fand sich in diesen
Fällen nicht, insbesondere bestanden keine röntgenologisch faßbaren arthrotischen Gelenkalterationen. Bei der Gruppe mit höherem Lebensalter standen der Kondylendruckschmerz und die Druckempfindlichkeit mit leichter Kapselverdickung im Bereich der medialen Gelenkkapsel im Vordergrund.
Außerdem ergaben sich fünfmal eindeutige Hinweise auf eine Meniskusläsion. In zwei Fällen war eine traumatische Gelenkskontusion vorausgegangen, die in einem Fall auch zu rezidivierenden
Ergüssen führte. Bei zwei Patienten wurden leichte arthrotische Gelenkdeformationen festgestellt, in drei Gelenken waren röntgeno-
logisch diskrete Ausziehungen der Patellaränder zu beobachten. Neben der allgemein klinischen Untersuchung des Kniegelenkes unter besonderer Berücksichtigung von Lokalisation des schmerzenden Bereiches, Facettendruckschmerz der Patella, Kondylendruckschmerz des medialen Femurkondylus, Meniskuszeichen, Gelenk-
schwellung, Erguß und Pseudoblockierung mit schnellenden oder springenden Phänomenen im medialen Kniegelenkskompartiment wurden Röntgenkontrollen der Kniegelenke in drei Ebenen durchgeführt. Die Arthroskopien wurden in Lokalanästhesie mit dem Arthroskop (Dyonics) 2,2 mm vorgenommen. In zehn Fällen konnte die Diagnostik während der später vorgenommenen Arthrotomie ergänzt werden.
Das bei den Arthroskopien und den Arthrotomien entnommene
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xylin-Eosin,
Eisenhämatoxylin-Pikrofuchsin nach van Gieson, kombiniert mit Resorcin, die PAS-Reaktion und die Berliner-BlauReaktion.
PI]ca mediopatellaris
mediales Femurko nd vio s
Abb 1. Verlauf der Plica mediopatellaris.
Ergebnisse Art hroskopische Befunde und Operationsbe funde. Bei elf Patienten war arthroskopisch eine Plica mediopatellaris (Abbildung 1) nachweisbar, die sich als breites Band mit bogenförmigem Verlauf von der oberen medialen Gelenkkapsel bis in den Hoff aschen Fettkörper einstrahlend darstellte (Abbildung 2* a, b). In zwei Fällen war eine
narbig geschrumpfte Plica neben der medialen Patellakante zu erkennen. Bei zwei jungen Patientinnen bestand die Plica in Form eines doppelten derben Stranges mit parapetallarem Verlauf. Bei fünf der jugendlichen Patienten war der Knorpel des medialen Femurkondylus aufgeworfen und zum Teil am Rand der Aufwerfung feinlamellär aufgesplittert (Abbildung 2 c). Bei vier dieser Patienten war die gegenüberliegende mediale Patellafacette auf gerauht (Abbildung 2 e). Bei der Gruppe der älteren Patienten war die Entwicklung einer Plica mediopatellaris mit gleichartigem Aus-
sehen im Rahmen von Meniskusläsionen eingetreten. Zwei weitere Patienten dieser Gruppe wiesen mitteigradige arthrotische Alterationen der femoralen und tibialen Knorpelflächen auf, die mit der Plicahyperplasie nicht
in direktem topographischem Zusammenhang standen. Bei zwei Patienten war die Plica neben einer mäßigen Fibrosierung der Gelenkkapsel wahrscheinlich nach einem Kontusionstrauma entstanden. Bei den drei zuerst arthroskopierten Patienten wurde noch eine Arthrötomie zur Durchtrennung der Plica mediopatellaris mit Revision der Patella- und Kondylenflächen durchgeführt. In diesen Fällen fiel eine stellenweise erhebliche Hyperämie der Synovialmembran auch außerhalb des Plicabereiches auf, wobei randständige Knorpelüberlappungen vorkamen (Abbildung 2 d), es entstand intra operationem der Eindruck einer floriden Synovitis. Unter diesen drei Fällen befand sich auch ein Patient mit Meniskusläsion. Bei den übrigen vier Patienten mit Meniskusrissen wurde die Plicadurchtrennung im Rahmen der Meniskektomie durchgeführt. Auch die beiden Patienten mit arthrotischen Gelenkalterationen wurden einer Plicotomie durch offene Arthrotomie unterzogen. Bei den. übrigen sechs Patienten wurde die Plicadurch-
trennung ohne Arthrotomie während der Arthroskopie
Gewebe wurde in 10°!oigem neutralem Formalin fixiert. Von Paraffinschnitten wurden folgende Färbungen hergestellt: Hämato-
* Abbildungen 2 bis 4 siehe Tafeln Seite 1265 bis 1267
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vorgenommen. Dabei wurde immer wieder während der Plicadurchtrennung ein sofortiges Zurückschnellen der Plicastümpfe mit breiter Spaltbildung beobachtet (Abbildung 2 f-h). Nach der Plicotomie wurde unter ständiger Spülung des Gelenkes unter arthroskopischer Kontrolle das chondromalazische Gewebe der im Plicakontaktbereich aufgerauhten medialen Femurkondylen wie
auch das des gegenüberliegenden Patella-Anteils mit einer Fräse entfernt (Abbildung 2 i, j). Das entfernte Knorpelmaterial, Plica-Anteile und Kontrollstücke der Synovialmembran wurden aus dem Spülflüssigkeits-
Klein u. a. Die Plica-Krankheit des Kniegelenks
I z63
Neben den fibrosierenden Alterationen des Stratum subsynoviale und der äußeren Gelenkkapselanteile fielen häufig Gruppen von weitlumigen subsynovialen Gefäßen
auf, die zum Teil bis an die gelenkauskleidende Zellschicht heranreichten (Abbildung 3 bd). Die Wand dieser Gefäße war vielfach fibrös verbreitert, ohne daß sich Hinweise auf eine Lumeneinengung neben den fibrosierten Wandabschnitten ergaben. In der Bindegewebsfär-
bung wurde deutlich, daß die Gefäßwände vermehrt elastisches Fasermaterial enthielten, das zum Teil in grobnetzig vermehrte elastische Faserstreifen des syn-
sediment aufgefangen und histologisch untersucht (Ab-
ovialen Gewebes überging (Abbildung 4 a). In einem Teil
bildung 2 k).
der Fälle bestand die Plica auch aus vorwiegend fein-
Thera pieergebnisse. Die sechs jugendlichen Patienten waren 2 Monate nach dem Eingriff beschwerdefrei, ins-
netzig verdichtetem Fettgewebe mit schmaler Kapsel aus fibrosiertem Synovialgewebe (Abbildung 4 b).
besondere traten die früheren Symptome wie schnellende und springende intraartikuläre Bewegungen und Pseudoblockierungen nicht mehr auf. Bei den fünf Patienten mit Meniskektomie und Plicadurchtrennung ließ sich der Erfolg der Meniskektomie nicht von dem der Plicotomie abgrenzen. Bei den beiden Patienten mit Plicabildung nach Gelenkskontusion konnte eine deut-
Bei Meniskusläsionen und nach Kontusionen kam gelegentlich eine diskrete Siderose der Synovialmembran wie auch des Plicagewebes vor. Insgesamt waren die fi-
brosierenden Veränderungen bei den älteren Patienten
etwas stärker ausgeprägt. Sie gingen bei den beiden Patienten mit arthrotischen Alterationen auch mit Kalksalzniederschlägen einher.
liche Besserung der Gelenkbeschwerden festgestellt wer-
den; die in einem dieser beiden Fälle rezidivierenden
Diskussion
leichten Ergußbildungen traten nach der Plicadurchtrennung nicht mehr auf. Eine eindeutige Besserung der Beschwerden bei den beiden Patienten mit Arthrosis deformans und gleichzeitig bestehender Plica mediopatellaris war nicht zu beobachten. Histomorphologische Befunde. Die durch Kondylenund Patellarasur gewonnenen Knorpelfragmente wiesen typische malazische Veränderungen mit Auflockerung der Grundsubstanz, Schwund von Knorpelzellkernen und Auf splitterung der Oberflächen auf. Die neben den knorpelig-knöchernen Gelenkanteilen als vermehrt gerötet erscheinenden und partiell resezierten Anteile der Synovialmembran waren manchmal zu plumpen Falten aufgeworfen. Uber diesen Falten waren die synovialen gelenkauskleidenden Zellen gelegentlich zu zwei bis vier Zellreihen mit angedeutet palisadenförmiger Ausrichtung auf das Gelenklumen hin proliferiert (Abbildung 3 a). Die relativ weitlumigen Gefäße des an-
Wie eingangs gesagt ist die individuell sehr unterschiedliche Ausprägung der Plicae synoviales des Kniegelenks anatomisch hinlänglich belegt. Auch arthroskopisch wurden die Plicae bereits beschrieben (5, 8, 9, 15). Ein pathogener Effekt wurde diesen Synovialf alten bisher nur selten zugeschrieben. Nach ersten eigenen Beobachtungen verdickter Plicae bei arthroskopischen Untersuchungen führte uns eine aktuelle Mitteilung Patels (12) 'zu richtungweisender Einschätzung dieser Strukturen.
grenzenden Stratum vasculare waren zartwandig, das
trieben, ohne daß eine auslösende Ursache erkennbar wäre. Diese Plicae konnten bei arthroskopischer Untersuchung als gleitende Struktur über dem medialen Femurkondylus identifiziert werden, die Symptome wie schnellende oder springende intraartikuläre Gelenkbe-wegungen, Pseudoblockierungen und segeltuchartiges Schlagen erklären. Die unter dem Plicakontakt entstan-
angrenzende Bindegewebe war manchmal schütter lymphozytär infiltriert (Abbildung 3 a). Nekrosen der Synovialmembran fehlten, ebenso granulozytäre Infiltrate oder stärker fibrosierende Veränderungen. Die resezierten Plicae bestanden zum überwiegenden Teil aus Synovialmembranen mit gleichförmigen Synovialzellen in der Oberfläche (Abbildung 3 b-d), die selten mehr als zwei Zelireihen bildeten. Unter den gelenkauskleidenden Zellen war das Stratum vasculare in unterschiedlicher Ausprägung streifig bis fleckförmig fibrosiert (Abbildung 3 b-e). Dazwischen kamen auch ausgesprothen locker strukturierte Abschnitte vor (Abbildung 3 d). Nur zweimal ergab sich eine leichte Proliferation der Synovialzellen über vermehrt fibrosierten subsynovialen Bindegewebsanteilen (Abbildung 3 e). Die nach außen angrenzenden Gelenkkapselanteile waren mehrfach sehnenartig verdichtet (Abbildung 3 f).
Die von Patel als Plica mediopatellaris bezeichnete bandförmige Hyperplasie und Vorwölbung der medialen Plica alaris der synovialen Gelenkkapselanteile führt zu Gelenkveränderungen mit klar definierter Symptomatik und arthroskopisch faßbaren chondromalazischen Folgeveränderungen. Vor allem bei adoleszenten oder jungen erwachsenen, vornehmlich weiblichen Patienten ist die Plica mediopatellaris zu einem derben, manchmal etwas kantigen und aufgerauhten Strang verlängert und auf ge-
denen chondromalazischen Kondylenveränderungen führen auf der gegenüberliegenden Patellafläche ebenfalls zu chondromalazischen Veränderungen.
Die bei unserer geringen Fallzahl auffallende Geschlechtsdisposition zugunsten des weiblichen Geschlechts in der Gruppe der Patienten zwischen dem 12. und 20. Lebensjahr kann bisher nicht erklärt werden, sie bedarf wei-
terer Kontrollen an einer größeren Zahl von Patienten. Synoviale Faltenbildungen sind aus anatomischer Sicht als individuelle Varianten unter der embryonalen und fetalen Gelenkformation interpretiert worden (7). Lediglich
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-Nr, 36, 7, September 1979, 104. Jg.
Klein u. a.: Die »Plica-Krankheit des Kniegelenks
in zwei Fällen der Gruppe mit höherem Lebensalter können die fibrosierenden Gelenkkapselveränderungen mit Plicabildung einer voraufgegangenen Gelenkkontusion zugeordnet werden, zumal unter derartigen Bedingungen strangartige und schwielenartige Verdickungen der inneren Gelenkkapsel bekannt sind (17). Eine ähnliche Pathogenese kann für die Meniskusläsionen bei fünf Patienten angenommen werden. Ein Zusammenhang zwischen Plica-Entwicklung und arthrotischen Gelenkalterationen bei zwei älteren Patienten kann bisher nicht hergeleitet werden. Die Diskrepanz zwischen »arthritischen« Aspekten bei Arthroskopie und Arthrotomie einerseits und dem weitgehenden Fehlen fonder entzündlicher Zellinfiltrate in den histologischen Präparaten andererseits kann durch die feingeweblichen Befunde erklärt werden: Der makroskopisch wahrnehmbaren Rötung der Synovialmembran
außerhalb der Plica-Anteile entspricht eine vermehrte Vaskularisation der Synovialmembran mit Weitstellung der Gefäße und schütterer lymphozytärer Infiltration des Stratum subsynoviale. Eine akute granulozytär geprägte
Arthritis oder gar Nekrosen finden sich jedoch nicht, desgleichen fehlen proliferative Veränderungen, wie sie beispièlsweise bei rheumatoiden Arthritiden gefunden werden. Die ebenfalls gesteigerte Vaskularisation der Plicae könnte dahingehend interpretiert werden, daß die Gefäße durch Aussprossungen im Rahmen chronisch-entzündlicher blander Reaktionen unter dem mechanischen Reiz der schleifenden Plica entstehen. Eine solche Erklärung
träfe auch für die fibrosierenden Veränderungen des Stratum vasculare der Plicae zu. Das Zurückschnellen der
Plicastümpfe nach der Plicotomie dürfte auf den hohen Gehalt an elastischen Fasern zurückzuführen sein.
Therapeutische Konsequenzen Unter Berücksichtigung der morphologischen Befunde und nach den ersten eigenen Erfahrungen mit intraartikulärer Chirurgie ohne Arthrotomie, aber unter arthroskopischer Kontrolle, lassen sich folgende therapeutische Konsequenzen ableiten: 1. Die arthroskopisch diagnostizierte Plica kann während der Arthroskopie ohne Gelenkeröffnung durch-
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Die infolge Plicareibung entstandenen chondromalazischen Alterationen des Femurkondylus und die nachfolgenden Knorpeldefekte der Patella lassen sich unter arthroskopischer Sicht mit Hilfe einer Fräse abtragen. Für posttraumatisch entwickelte Plicae ohne Meniskusläsion kann das gleiche Verfahren vorgeschlagen werden.
Für die Plicaentwicklung bei Meniskusläsionen wird zumeist noch eine Plicadurchtrennung im Rahmen einer offenen Meniskektomie durchzuführen sein. Allerdings verspricht die Entwicklung der operativen Technik unter Arthroskopie in absehbarer Zeit auch eine Meniskektomie mit gleichzeitiger Plicotomie ohne Gelenkeröffnung. Die Plicadurchtrennung bei älteren Patienten mit arthrotischen Befunden dürfte bisher noch im Rahmen der übrigen Gelenkrevision operativ durchzuführen sein. Literatur
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Privatdozent Dr. W. Klein, Prof. Dr. K.-P. Schulitz Orthopädische Klinik der Universität
trennt werden; ein Rezidiv wurde bisher nicht beob-
Prof. Dr. F. Huth Pathologisches Institut der Universität
achtet.
4000 Düsseldorf 1, Moorenstr. S
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Zur Arbeit Klein u. a. (Seite 1261-1264)
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Abb. 2. a) Kurze breite Plica mediopatellaris (links) über dem medialen Femurkondylus (15 Jahre altes Mädchen). - b) Sichelförmig fibrosierte Plica mediopatellaris (links unten) über einem umschriebenen Knorpeldefekt des medialen Femurkondylus bei 50° Beugung (SO Jahre alter Patient mit Arthrosis deformans). - c) Chondromalazie der Kondylenrolle mit randständiger Aufsplitterung (rechts), die Plica nicht im Bild (gleiche Patientin wie bei 2 a). - d) Hyperämische Synovialmembran mit partieller Knorpelüberlappung bei Arthrotomie, die Plica nicht im Bild (2üjährige Patientin). - e) Umschriebene Chondromalazie der medialen Patellafacette (linker oberer Bildausschnitt) neben Plica mediopatellaris (l2jähriges Mädchen). - f) bis h) Arthroskopische Bildsequenz während und unmittelbar nach Plicadurchtrennung ohne Gelenkeröffnung (15 Jahre alte Patientin). - j und j) Momentaufnahmen während der Patellarasur mit dem Patella-Shaver unter arthroskopischer Kontrolle mit Durchflutung des Gelenkes (2OJahre alte Patientin). - k) Während Arthroskopie und Durchspülung des Gelenkes gewonnenes Knorpel- und Synovialmaterial nach Patellarasur ohne Arthrotomie.
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Die »Plica-Krankheit« des Kniegelenks
i z66 Zur Arbeit Klein u. a. (Seite 1261-1264)
Die »Plica-Krankheit« des Kniegelenks
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Abb. 3. a) Synoviale Falte von der medialen Gelenkkapsel mit diskreter Synovitis und angedeuteter Proliferation von Synovialzellen an der Oberfläche. Hämatoxylin-Eosin, 220: 1. - b) Plica-Ausschnitt mit mäßiger streifiger Fibrose des Stratum vasculare neben auffallend dickwandigen Gefäßen. Hämatoxylin-Eosin, 140: 1. - e) Fibrosierter Plica-Ausschnitt mit Gefäßhyperplasie des Stratum vasculare. Hämatoxylin-Eosin, 220: 1. - d) Odematös aufgelockerter Plica-Ausschnitt mit zahireithen weitlumigen Gefäßen, die zum Teil bis in die Synovialzeilschicht reichen. Hämatoxylin-Eosin, 220 : 1. - e) Stärker fibrosierter Plica-Anteil mit mäßiger Proliferation der Synovialzellen an der Oberfläche. Hämatoxylin-Eosin, 220: 1. - f) Sehnenartig verdichtetes Gelenkkapselgewebe einer Plicabasis. van Gieson, 220: 1.
i z67 Zur Arbeit Kleiu u. a. (Seite 126 1-1264)
Abb. 4. a) Darstellung der eiasrischen Fasern von Gefäßen und svnovialem Stronia in ei:er Plica. van Gieson, 220: 1. b) Oberflächlich librosierte Svnovialniembran liber leicht librös verdichtetem Fettgewebc citier Plica. Hämatoxylin-Eosin, 220 : 1.
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