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Annals of Physical and Rehabilitation Medicine xxx (2014) xxx–xxx
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Clinical case / Cas clinique
Piriformis syndrome diagnosis: On two professional cyclists
3 4
Diagnostic du syndrome du piriforme : a` propos de deux cyclistes de haut niveau 5 6 7
P. Menu *, A. Fouasson-Chaillou, C. Dubois, M. Dauty
Q1
Service de MPR locomoteur, hoˆpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex 01, France
8 9 10 11
Received 31 May 2013; accepted 22 February 2014
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Abstract Introduction. – Piriformis syndrome is a source of clinical sciatica signs that are frequently underestimated and tardily diagnosed. Associated truncal and gluteal aches are reproduced by active and passive piriformis muscle tension, which is relieved during external rotation of the hip. Once other causes have been eliminated from consideration, it appears that the pain in the sciatic nerve is due to the stretching or compression mechanisms triggered by sports practice and favored by muscle abnormalities. Observation. – Two subjects practicing high-level cycling presented with aches in the gluteal region and with a poorly systematized route along the lower limb. The pain had been provoked by sports practice and exacerbated by the seated position. Different paraclinical tests excluded discoradicular conflict and visceral or endovascular pathology as possible causes. After several months, pelvic MRI revealed pyramidal muscle hypertrophy with a T2 hypersignal of the muscle that led to diagnosis of piriformis syndrome. Discussion. – The difficulties in diagnosis are taken into consideration, as is the problem of making a connection between clinical signs and the abnormalities observed through MRI imaging. While the delay in diagnosis may appear lengthy, it can be explained by the possibility of carrying on with the sport in spite of the pain. Therapeutic principles based upon corrected positioning, stretching, medical treatment and surgery are discussed. Conclusion. – The piriformis syndrome should be raised as a possibility in the event of sciatic pains related to the practice of some sports, including cycling. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Piriformis muscle; Sciatic; Cycling
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Re´sume´ Introduction. – Le syndrome du piriforme est a` l’origine de signes de sciatalgie qui sont souvent me´connues et de diagnostic retarde´. L’association de douleurs tronculaires et fessie`res est reproduite par la mise en tension active et passive du muscle piriforme avec soulagement lors de la rotation externe de hanche. Apre`s exclusion d’autres causes, la souffrance du nerf grand sciatique semble eˆtre due a` des me´canismes de traction ou de compression de´clenche´s par la pratique sportive et favorise´s par des anomalies musculaires. Observation. – Deux sujets pratiquant le cyclisme de haut niveau ont pre´sente´ des douleurs de la re´gion fessie`re avec un trajet au membre infe´rieur mal syste´matise´. Les douleurs e´taient provoque´es par la pratique sportive et accentue´es par la position assise. Des pathologies disco-radiculaires, visce´rale et endovasculaires ont e´te´ e´limine´es par diffe´rents examens paracliniques. Apre`s plusieurs mois, l’IRM du bassin a montre´ une hypertrophie musculaire pyramidal avec hypersignal T2 du muscle qui a oriente´ vers le diagnostic de syndrome du piriforme. Discussion. – Les difficulte´s diagnostiques sont expose´es avec le proble`me de liens entre la clinique et les anomalies observe´es en IRM. Le de´lai diagnostique semble long mais peut s’expliquer par la possibilite´ de poursuivre la pratique sportive malgre´ les douleurs. Les principes the´rapeutiques qui reposent sur la correction de facteurs positionnels, les e´tirements, les traitements me´dicamenteux et le traitement chirurgical sont discute´s. Le syndrome du piriforme doit eˆtre e´voque´ devant des douleurs sciatiques lie´es a` la pratique de certains sports comme le cyclisme. # 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Muscle piriforme ; Sciatique ; Cyclisme
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* Corresponding author. E-mail address: [email protected] (P. Menu). http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.02.006 1877-0657/# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Please cite this article in press as: Menu P, et al. Piriformis syndrome diagnosis: On two professional cyclists. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.02.006
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1. English version 50
1.1. Introduction 51 52 53 54 55 56 57 58Q2 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
Pain related to effort-related sciatica is frequently encountered in different sports. More often than not, the pain results from radicular compression by a lombar discal hernia. Sciatica can nonetheless be explained by other causes such as piriformis syndrome, in which the piriformis muscle compresses the sciatic nerve. Since there exists no consensus as to where the symptoms originate [7], this syndrome is frequently poorly known, and corresponds to a diagnosis of exclusion [15]. In cyclists, it is favored by traumatic and positional factors along with muscle overwork. More generally, in persons practicing a sport the occurrence of pain due solely to effort and the possibility of pursing the activity explain a frequently lengthy delay in diagnosis [3]. Clinical and supplementary tests remain difficult to interpret. When a radiological abnormality appears (pyramidal muscle hypertrophy, hypersignal of the sciatic nerve), it is not easy to determine whether or not the abnormality accounts for the pains [13,14]. In this paper, which reports on two clinical cases involving high-level cyclists, our approach is shown to preclude a variety of diagnoses, the results achieved by supplementary tests are discussed and possible therapeutic strategies are presented [9]. 1.2. Observation
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
1.2.1. Clinical case 1 A 28-year-old professional cyclist presented with sciatic pain in the left lower extremity triggered by the practice of competitive cycling over 5 years. The intensity of the pain paralleled the intensity of the effort. The pain arose in the rear pelvic area and irradiated through the posterior part of the thigh and the leg. Paresthesias appeared in the same regions without associated lumbar pain. The neurogenic character of the pain was confirmed through the DN4 questionnaire. Trauma in the buttocks area following a fall from a bicycle had been reported 1 year before. The pain was partially attenuated by grade II analgesics. Physical examination revealed leg length inequality, with the right leg 0.5 cm longer than the left. Spinal examination showed lumbar hyperlordosis without pain during mobilization. Straight leg raise (Lase`gue test) was painless. Further testing consisting in the piriformis stretching known as the FAIR position (hip joint flexed, adducted and internally rotated) was painful. And while the Freiberg maneuver occasioned no pain, the Pace maneuver elicited pain. No sensomotor deficit or bladder-sphincter dysfunction appeared. Radiography of the lumbar rachis and the weight-bearing pelvis did not reveal any abnormality. Computer tomography, on the other hand, showed a protruding disc at the L5-S1 right lateral level, but it failed to explain the symptomatology reported on the left side. Moreover, measurement of the isokinetic strength of the lower extremities did not reveal muscle strength deficit. Given the unilateral thigh pains occurring only upon strenuous effort in a high-level cyclist, a vascular hypothesis pointed to external iliac artery
endofibrosis was brought forward, only to be eliminated from consideration by a vascular stress test. Finally, an electromyogram with muscles at rest yielded no signs of radicular or truncular lesions. A pelvis MRI scan (Fig. 1) was carried out as part of a search for a local cause of the sciatic trunk pain and showed hypertrophy of the left piriformis muscle (50% larger in size than the contralateral muscle) with compression of the neurovascular bundle, but without any sign of peripheral neuritis. Another electromyogram, which was performed immediately following effort, objectified a diminished H-reflex of both the right and the left soleus muscles, and the diminution was accentuated on the left side by FAIR positioning. Initial treatment consisted in administration of analgesics along with physical techniques associating massages, stretching and physiotherapy. As the pain had partially eased, infiltration of local anesthetic and corticosteroids was carried out. On account of insufficient attenuation of the symptoms two months after the initial infiltration, botulinum toxin infiltration took place and led to further partial easing of the pain but did not suffice, given the patient’s practice of a highly demanding sport. And so, it was decided that there would be an operation consisting in release of the pressure on the sciatic nerve and sectioning of the medial two-thirds of the piriformis muscle in contact with the nerve. Intraoperative observations revealed a nerve bundle surrounded by large-scale fibrosis. Since then, training has resumed, but its intensity does not yet allow for informed judgment on the effectiveness of the surgery.
103
1.2.2. Clinical case 2 The second, 22-year-old cyclist presented with pain solely in the left L5 trajectory after having practiced the sport for 2 years. Paresthesia on the left foot were associated with a prolonged seated position. The pain was exacerbated by maximum physical activity and the effort exerted in the ‘‘dancer’s’’ position. When questioned, the patient also mentioned pelvic trauma from which he had suffered over the previous months. Clinical examination showed no sign of rachidian abnormality or lumbar disk herniation. Through palpation, a ‘‘trigger point’’ was discovered on the left piriformis muscle. Further
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Fig. 1. Hypertrophy of the piriformis muscle: 1: piriformis muscle painful side presenting with hypertrophy compared to the asymptomatic side; 2: piriformis muscle asymptomatic side.
Please cite this article in press as: Menu P, et al. Piriformis syndrome diagnosis: On two professional cyclists. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.02.006
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testing was focused on the FAIR position and even though no symptoms appeared during the Freiberg maneuver and the Pace and Nagle test, application of the Beatty maneuver provoked pain. First-time screening and lumbar rachis MRI provided no explanation for the above symptoms. A vascular stress test failed to reveal iliac endofibrosis, and an electromyogram with muscles at rest did not disclose any nerve discomfort. However, magnetic resonance angiography (MRA) of the pelvis (Fig. 2) showed non-significant asymmetry (3 mm) of the left pyramidal muscle associated with hypersignal of the sciatic nerve without lesion to the vascular axes. In its initial phase, treatment was medical and reeducational. The symptoms eased over a period lasting 18 months. However, a new outbreak of pain subsequently led to anesthetic and corticosteroid infiltration under scannographic control. In these two clinical cases, a piriformis syndrome diagnosis was given on account of clinical signs and in the absence of any attested lumboradicular cause or radiological abnormality visualized through MRI. In both cases, treatment consisted in physical caretaking associating massages, stretching and physiotherapy. As regards the first athlete, infiltration of local anesthetic and corticosteroids was initially performed but two months later had been shown to be ineffective; it was consequently followed by infiltration of botulinum toxin. Since the athlete deemed insufficient the improvement achieved through medical treatment, surgical treatment ensued.
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1.3. Discussion
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Piriformis syndrome was reported for the first time in 1947 by Robinson and held responsible for 6% of sciatica cases, but the percentage varied considerably (1 to 15%), according to the studies [5,15]. The wide range of variation may be explained by the fact that a clear-cut definition of the syndrome eluded researchers. Following elimination from consideration of the other, more frequent causes of sciatica, a diagnosis of exclusion is one remaining option. By definition, piriformis syndrome corresponds to the cases of sciatic or buttocks pain accounted for by a lesion of the sciatic nerve by the piriformis muscle. The
Fig. 2. Compression of the vasculonervous bundle: 3: piriformis muscle painful side with vasculonervous bundle compression; 4: piriformis muscle healthy side.
damage is ‘‘irritative’’ and/or compressive by dint of different anatomical mechanisms (congenital deformities, hypertrophy of the piriformis muscle, abnormal emergence of the sciatic nerve) or through traumatic mechanisms explaining fibrosis of the piriformis muscle [1,8]. A number of risk factors have been reported: female sex (risk multiplied by 6), the practice of physical activities such as cycling and long-distance running, leg length inequality, existence of the lumbar hyperlordosis that was diagnosed in clinical case #1 (Section 1.2.1). From a clinical standpoint, a piriformis syndrome diagnosis is based not only on the body of available evidence, but also and more particularly on the absence of a differential diagnosis such as disc pathology, lumbar canal stenosis or pelvic causation. Four symptoms are most frequently found:
182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 197 196
buttocks pain; aggravation of the pain in the seated position; triggering of the pain during palpation of the greater sciatic notch; increased pain during the maneuvers provoking tension in the piriformis muscle (Freiberg maneuver, Pace and Nagle test, Beatty maneuver and the FAIR position) (Table 1) [6,10].
197 199 198 198 201 200 199 202 200 204 203 201 205 202 206 203 207 204 208
It is difficult to assess the sensitivity and the specificity of these maneuvers, which in any event do not suffice to establish a diagnosis. In our two cases, positivity varies according to the tests carried out. In both of them, the FAIR positioning was painful. While all of the maneuvers generate tension in the pelvitrochanterian muscles, they have no specific bearing on the piriformis muscles. The low specificity of the clinical signs (from 30 to 70% of positivity, according to the different studies, for the Freiberg maneuver and the Pace and Nagle test) and the possibility of carrying on with the physical activities in spite of the pains explain the lapse of time elapsed (2 and 5 years in our two clinical cases) prior to establishment of the diagnosis. In a cyclist, the piriformis syndrome may be favored by muscle hypertrophy resulting from overwork or positional factors. Pelvic trauma is often found in the medical anamnesis of a cyclist, who practices a sport involving falls. It is difficult to conclusively indicate whether or not the trauma is actually responsible for the piriformis syndrome, which might quite plausibly correspond to an occupational overuse syndrome or cumulative trauma disorder (CTD) occasioned by gestural or other material factors. The local microtraumas caused by repeated contacts with the bicycle saddle could be responsible for compression of the muscle and its vasculonervous bundle. Some of the postures of the cyclist such as the ‘‘dancer’s’’ or socalled ‘‘saddle peak’’ position could contribute to hypertrophy of the piriformis muscle. These types of positional considerations, which are integrally linked to expended effort, may explain why the syndrome cannot be authenticated by paramedical testing of a rider at rest. From an anatomical standpoint, the association of muscle hypertrophy with anterior compression of the sciatic nerve observed in our patients has been described by Rossi et al. [13]. It serves as an indication for prompt supplementary testing,
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Table 1 The main clinical tests for the piriformis syndrome. Name of test
Description
Date of description
Type of maneuver
Pace
With the patient seated the examiner, places his hands on the outside of the knee and resists hip abduction Patient in lateral decubitus position on the healthy side, carries out an abduction against the hip in flexion Internal rotation and adduction of the tightened limb Maintaining the hip in flexion, abduction and internal rotation
1976
Active
1994
Active
1934 1981
Passive Passive
Beatty Freiberg FAIR 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288
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which eliminate rachidian and pelvic causality from consideration. However, in numerous cases no abnormality is visible by means of radiography, ultrasonography, scanning or electromyography [7]. Only MRI has shown itself effective in study of the piriformis muscle and signs of sciatic nerve compression [11]. That much said, correlation between clinical symptoms and image-based measurements of piriformis muscle size has yet to be clearly established. Russel et al. showed in a study involving 100 subjects that asymmetrical piriformis muscle size frequently occurs without the appearance of any symptom [14]. And so, asymptomatically, 19% of the subjects presented with upper piriformis muscle asymmetry higher than 3 mm, and 8% with asymmetry higher than 5 mm. As for Filler et al., using magnetic resonance neurography (MRN) they reported that piriformis muscle asymmetry was responsible for specificity of 66% and sensitivity of 46% in identification of patients presenting with piriformis syndrome [2]. And when asymmetrical muscle size was associated with a heightened signal at the level of the sciatic nerve, sensitivity and specificity in predicting the results of piriformis muscle surgery rose to 64% and 93% respectively. The contributions to diagnosis of ultrasonography and tomodensitometry scan are relatively small, and while these types of tests are more widely used during therapeutic procedures, they are less effective in study of the muscle with its signal and the relationships between nerve and muscle. While electromyogram results are usually normal, in cases of chronic compressions signs of denervation can be observed in the muscles innervated by the sciatic nerve. The absence of paraspinal muscle abnormalities helps to differentiate sciatic compressions from lumbosacral radicular damage. Study of the tibialis posterior or fibular H-reflex has frequently been conducted and can be sensitized by FAIR positioning. In a study on 918 patients presenting with a non-specific clinical syndrome, Fischman et al. analyzed a test demonstrating sciatic nerve damage in the framework of piriformis syndrome. Through comparison with the healthy contralateral leg, which served as a reference, augmented H-reflex sensitivity in the FAIR position was shown [4]. In our first athlete, we found the same characteristics. The interest of these types of electrophysiological tests consists in the fact that they can be easily and simply carried out immediately after effort, which renders them particularly applicable to athletes in whom only physical activity triggers pain. Treatment of piriformis syndrome is based initially on medical and physical treatments, and subsequently on infiltration techniques necessitating guidance by ultrasound
or tomodensitometry [5,9,10,12]. The physical treatment comprises physiotherapy and stretching of the piriformis muscle. As regards the professional cyclist, leg length inequality correction, lumbar delordosis reeducation, suitability of the material used and positional factors on a bicycle have all got to be taken into consideration. Self-stretching techniques can be carried out either seated, standing with a foot on a stool, or according to the ‘‘spiral’’ method [10]. As for subsequent infiltrations, they involve local anesthetics facilitating a diagnostic test, corticosteroids, or botulinum toxin employed for therapeutic purposes [9,16]. The use of injected corticosteroids in conjunction with the anesthetics attenuated the pain symptoms at a rate of 71.5%. Some studies tend to show that the botulinum toxin may be more effective than the corticosteroid injections. In 2002, Fischman et al. showed that 12 weeks following the injections, improvement with regard to at least 50% of the pain symptoms had occurred in 65% of the patients treated by botulinum toxin, as opposed to 32% of the patients treated by corticosteroid injection and 6% of the patients having received a placebo [9]. Forms of piriformis muscle syndrome refractory to these different treatments finally pose the question of a possible indication for surgery, which consists in tenotomy of the piriformis muscle associated with neurolysis of the sciatic nerve [8]. Results after surgery are difficult to interpret; reported series include only a small number of patients, and the methodology has shown a very low level of evidence. Improvement with regard to painful symptoms has ranged from 25 to 100%, without any notion of associated complication.
290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319
1.4. Conclusion 320 321
Piriformis muscle syndrome corresponds to a diagnosis that should be raised as a possibility in the event of unexplained sciatica signs in an athlete who is able to carry on with his sports activity. The morphological examination yielding positive arguments is MRI. Treatment is based initially and primarily on medical treatment, but once the latter proves ineffective, it may be associated with corticosteroid or botulinum toxin infiltrations subsequent to anesthetic testing. Surgery is exceptional and represents a last resort.
322 323 324 325 326 327 328 329
Disclosure of interest 330
The authors have not supplied their declaration of conflict of interest.
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2. Version franc¸aise 333
2.1. Introduction 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358
Les douleurs a` type de sciatalgie d’effort se rencontrent fre´quemment lors de la pratique de certains sports. Le plus souvent la douleur re´sulte de la compression radiculaire par une hernie discale lombaire. Cependant, les sciatalgies peuvent eˆtre explique´e par d’autres causes au premier rang desquels le syndrome du piriforme a e´te´ de´membre´. Cette compression tronculaire par le muscle piriforme repre´sente une cause encore souvent me´connue de douleurs sciatiques en raison de l’absence de consensus pour expliquer l’origine des symptoˆmes [7]. Ainsi, le syndrome du piriforme correspond a` un diagnostic d’exclusion [15]. Chez les cyclistes, cette affection est favorise´e par des facteurs traumatiques, positionnels et de surmenage musculaire. Chez le sujet sportif, la survenue des douleurs uniquement a` l’effort et la possibilite´ de poursuivre les activite´s physiques, expliquent un de´lai diagnostic souvent long [3]. L’interpre´tation des examens cliniques et comple´mentaires reste difficile. Lorsqu’une anomalie radiologique (hypertrophie du muscle piriforme, hypersignal du nerf sciatique) est mise en e´vidence, il n’est, de plus, pas aise´ de savoir si celle-ci est ` partir de deux cas responsable des douleurs [13,14]. A cliniques, cyclistes de haut niveau, la de´marche diagnostique est montre´e afin d’e´liminer les diagnostiques diffe´rentiels, l’apport des examens comple´mentaires est discute´ et les possibilite´s the´rapeutiques sont expose´es [9]. 2.2. Observation
359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384
2.2.1. Cas clinique 1 Un cycliste de 28 ans, professionnel, pre´sentait des douleurs sciatiques du membre infe´rieur gauche de´clenche´es par la pratique du cyclisme en compe´tition depuis 5 ans. L’intensite´ de la douleur e´tait paralle`le a` celle de l’effort. Ces douleurs e´taient de topographie fessie`re et irradiaient a` la face poste´rieure de la cuisse et de la jambe. Des paresthe´sies e´taient pre´sentes dans les meˆmes territoires sans douleur lombaire associe´e. Le caracte`re neuroge`ne des douleurs e´tait confirme´s par l’utilisation du questionnaire DN4. Un traumatisme de la re´gion fessie`re suite a` une chute de bicyclette e´tait rapporte´ 1 an auparavant. Les douleurs e´taient partiellement calme´es par la prise d’antalgiques de palier 2. L’examen physique retrouvait une ine´galite´ de longueur de membre infe´rieur de 0,5 cm aux de´pend du coˆte´ gauche. L’examen du rachis montrait une hyperlordose lombaire sans douleur a` la mobilisation. La manœuvre de Lase`gue e´tait indolore. Le testing retrouvait une mise en position FAIR (flexion, adduction, rotation interne de hanche) douloureuse. La manœuvre de Pace de´clenchait une douleur, au contraire de celles de Freiberg et Beatty qui e´taient indolore. Aucun de´ficit sensitivo-moteur ni trouble ve´sico-sphincte´rien n’e´taient pre´sent. Les radiographies du rachis lombaire et du bassin en charge ne montraient pas d’anomalie particulie`re. La tomodensitome´trie retrouvait une protrusion discale a` l’e´tage L5-S1 late´ralise´e
a` droite ne permettant pas d’expliquer la symptomatologie rapporte´e du coˆte´ gauche. Une mesure de la force isocine´tique des membres infe´rieurs ne montrait pas de de´ficit de force musculaire. L’hypothe`se vasculaire d’une endofibrose iliaque externe e´tait e´voque´e devant des douleurs de cuisse unilate´rales survenant uniquement a` l’effort chez un cycliste de haut niveau. Cette hypothe`se e´tait e´carte´e par la re´alisation d’une e´preuve vasculaire a` l’effort. L’e´lectromyogramme de repos ne retrouvait pas de signes d’atteinte radiculaire ou tronculaire. L’IRM du bassin (Fig. 1) e´tait re´alise´e a` la recherche d’une cause locale de souffrance du tronc sciatique et montrait une hypertrophie du muscle piriforme gauche (50 % supe´rieur a` la taille du muscle controlate´ral) avec un refoulement du paquet vasculo-nerveux, mais sans signe inflammatoire pe´ri-nerveux. L’e´lectromyogramme re´alise´ en post-effort imme´diat objectivait une diminution des re´flexes H des deux coˆte´s sur les sole´aires et majore´ a` gauche par la mise en position FAIR. Le traitement initial reposait sur la prise conjointe d’antalgiques et les techniques physique associant massages, e´tirements et physiothe´rapie. Devant le soulagement partiel des douleurs, une infiltration d’anesthe´sique local et de corticoı¨de a e´te´ re´alise´e. L’ame´lioration insuffisante de la symptomatologie constate´e a` deux mois de la premie`re infiltration a conduit a` proposer une infiltration de toxine botulique. Celle-ci a permis un soulagement partielle des douleurs mais insuffisant au vue des demandes sportives du patient. Il a e´te´ de´cide´ d’un geste chirurgical consistant a` une libe´ration du sciatique et une section des deux tiers me´diaux du muscle piriforme au contact du nerf. Les constatations perope´ratoires retrouvaient un paquet nerveux pris dans une fibrose importante. Actuellement, la reprise de l’entraıˆnement est en cours et l’intensite´ des se´ances ne permet pas de juger encore de l’efficacite´ du geste chirurgical.
386
2.2.2. Cas clinique 2 Le second cycliste, aˆge´ de 22 ans, pre´sentait des douleurs uniquement de trajet L5 gauche lors de la pratique du cyclisme depuis 2 ans. Des paresthe´sies du pied et de l’hallux gauche e´taient associe´es notamment lors de la position assisse prolonge´e. La douleur e´tait exacerbe´e par l’activite´ physique maximale et le travail en position « en danseuse ». Un
419
Fig. 1. Hypertrophie du muscle piriforme : 1 : muscle piriforme coˆte´ douloureux pre´sentant une hypertrophie compare´ au coˆte´ asymptomatique ; 2 : muscle piriforme coˆte´ asymptomatique.
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461
465
traumatisme du bassin dans les mois pre´ce´dents e´tait e´galement retrouve´ a` l’interrogatoire. L’examen clinique ne montrait pas d’anomalie au niveau rachidien et d’e´le´ment en faveur d’une hernie discale lombaire. La palpation retrouvait un point gaˆchette situe´ sur le muscle piriforme gauche. Le testing mettait en e´vidence une position FAIR et une manœuvre de Beatty de´clenchant les douleurs tandis qu’il e´tait asymptomatique lors de la manœuvre de Freiberg et de Pace et Nagle. Les examens comple´mentaires de premie`re intention et l’IRM du rachis lombaire ne retrouvaient pas d’explication a` cette symptomatologie. L’e´preuve d’effort vasculaire n’e´tait pas en faveur d’une endofibrose iliaque et l’e´lectromyogramme de repos ne mettait pas en e´vidence de souffrance nerveuse. Par contre, l’angio-IRM du bassin (Fig. 2) montrait une asyme´trie du muscle pyramidale gauche non significative (3 mm) associe´e a` un hypersignal du nerf sciatique et l’absence de le´sion des axes vasculaires. Le traitement a e´te´ e´galement me´dico-re´e´ducatif dans un premier temps. La symptomatologie a e´te´ ame´liore´ pendant 18 mois. Mais devant une recrudescence des douleurs, une infiltration d’anesthe´sique et de corticoı¨de a e´te´ re´alise´ sous controˆle scannographique. Pour ces deux cas cliniques, le diagnostic de syndrome du piriforme a e´te´ porte´ du fait des signes cliniques, de l’absence de cause lombo-radiculaire retrouve´e et d’anomalie radiologique visualise´e par l’IRM. Le traitement a consiste´, dans les deux cas, en une prise en charge physique associant massages, e´tirements et physiothe´rapie. Pour l’un des sportifs, l’infiltration d’un anesthe´sique local et d’un corticoı¨de a e´te´ re´alise´e dans un premier temps puis de toxine botulique du fait de l’inefficacite´ constate´e a` deux mois de la premie`re infiltration. Le traitement me´dical apportant une ame´lioration juge´e insuffisante par le sportif, il a e´te´ de´cide´ d’un traitement chirurgical.
2.3. Discussion
462 463 464 465
Le syndrome du piriforme a e´te´ rapporte´ pour la premie`re fois par Robinson en 1947 alors qu’il serait responsable de 6 % des sciatalgies selon un pourcentage tre`s diffe´rent en fonction des e´tudes (1 a` 15 %) [5,15]. Cette variation peut se comprendre
Fig. 2. Refoulement du paquet vasculo-nerveux : 3 : muscle piriforme core´ douloureux avec refoulement du paquet vasculo-nerveux ; 4 : muscle piriforme coˆte´ sain.
par les difficulte´s a` de´finir de manie`re univoque ce syndrome. Il reste un diagnostic d’exclusion devant eˆtre porte´ apre`s e´limination des autres causes plus fre´quentes de sciatalgie. Par de´finition, le syndrome du piriforme correspond aux cas de douleurs fessie`res ou sciatiques explique´es par une le´sion du nerf sciatique par le muscle piriforme. Cette atteinte est de nature « irritative » et/ou compressive selon diffe´rents me´canismes anatomiques (malformations conge´nitales, hypertrophie du muscle piriforme, anomalie de l’e´mergence du nerf sciatique) ou traumatiques expliquant une fibrose du muscle piriforme [1,8]. Certains facteurs de risques ont e´te´ rapporte´s : le sexe fe´minin (risque multiplie´ par 6), la pratique de certaines activite´s physiques comme la course de fond et le cyclisme, l’existence d’une ine´galite´ de longueur de membre infe´rieur et la pre´sence d’une hyperlordose lombaire comme cela a e´te´ diagnostique´ pour le premier cas clinique expose´ [8] (Section 2.2.1). D’un point de vue clinique, le diagnostic de syndrome du piriforme repose sur un faisceau d’arguments mais surtout l’absence de diagnostic diffe´rentiel comme la pathologie discale, la ste´nose canalaire lombaire et les causes pelviennes. Quatre symptoˆmes sont le plus fre´quemment retrouve´s :
466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 489 488
la douleur fessie`re ; l’aggravation de la douleur lors de la position assise ; le de´clenchement de la douleur lors de la palpation de la grande e´chancrure sciatique ; l’augmentation de la douleur lors des manœuvres mettant en tension le muscle piriforme (manœuvre de Freiberg, de Pace et Nagle, de Beaty et la position FAIR) (Tableau 1) [6,10].
489 491 490 490 493 492 491 494 492 496 495 493 497 494 498 495 499 496 500
Il est difficile d’e´valuer la sensibilite´ et la spe´cificite´ de ces manœuvres, mais elles sont insuffisantes pour faire le diagnostic. Dans nos deux cas, la positivite´ est variable selon les tests re´alise´s. La mise en position FAIR est douloureuse dans les deux cas. Toutes ces manœuvres mettent en tension l’ensemble des muscles pelvi-trochante´riens mais ne sont pas spe´cifiques du muscle piriformes. Le peu de spe´cificite´ des signes cliniques (entre 30 a` 70 % de positivite´ aux manœuvres de Freiberg et de Pace et Nagle selon les e´tudes) et la possibilite´ de continuer la pratique des activite´s physiques malgre´ les douleurs expliquent le de´lai souvent long (2 et 5 ans selon nos deux cas cliniques) pour re´aliser le diagnostic [6]. Chez le cycliste, le syndrome du piriforme peut eˆtre favorise´ par une hypertrophie du musculaire conse´quence d’un surmenage ou par des facteurs positionnels. Il est fre´quent de retrouver des traumatismes du bassin dans l’anamne`se chez les cyclistes, sport exposant a` des chutes. Il est difficile de pre´ciser si ces traumatismes ont une ve´ritable responsabilite´ pour expliquer ce syndrome. La survenue du syndrome du piriforme pourrait aussi correspondre a` une ve´ritable technopathie lie´e a` un proble`me gestuel ou de mate´riel. Les microtraumatismes locaux par contacts re´pe´te´s avec la selle du ve´lo seraient a` l’origine d’une compression du muscle et de son paquet vasculo-nerveux. Certaines positions adopte´es par le cycliste, comme la position en danseuse ou la position dite en
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7
Tableau 1 Principaux tests cliniques du syndrome du piriforme. Nom du test
Description
Dates de description
Types de manœuvre
Pace
Patient assis, l’examinateur place ses mains a` la face externe de genou et re´siste a` l’abduction de hanche Patient, en de´cubitus late´ral du coˆte´ sain, re´alise une abduction contre pesanteur de la hanche en flexion Rotation interne et adduction du membre tendue Maintien de la hanche en flexion, abduction, et rotation interne
1976
Actif
1994
Actif
1934 1981
Passif Passif
Beatty Freiberg FAIR
526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571
« bec de selle » pourraient favoriser l’hypertrophie du muscle piriforme. Ces facteurs positionnels lie´s a` l’effort expliqueraient pourquoi ce syndrome ne peut eˆtre authentifie´ par les examens parame´dicaux re´alise´s au repos. Sur le plan anatomique, l’association d’une hypertrophie musculaire a` un refoulement ante´rieur du nerf grand sciatique comme montre´ chez nos patients a e´te´ de´crite par Rossi et al. [13]. Cette association est recherche´e par les examens comple´mentaires qui en premier lieu seront demande´s pour e´liminer des causes rachidiennes et pelviennes. Cependant, il est fre´quent qu’aucune anomalie ne soit visible sur les e´tudes radiographique, e´chographique, scannographique et e´lectromyographique [7]. Seule, l’IRM est performante pour l’e´tude du muscle piriforme et des signes de compression du nerf sciatique [11]. Cependant, la corre´lation entre symptoˆmes cliniques et la mesure par imagerie de la taille du muscle piriforme n’est pas encore clairement e´tablie. Russel et al. ont montre´ dans une e´tude a` propos de 100 sujets que l’asyme´trie de taille du muscle piriforme e´tait assez fre´quente en l’absence de symptoˆme [14]. Ainsi, en l’absence de symptoˆme, 19 % des sujets pre´sentaient une asyme´trie du muscle piriforme supe´rieure a` 3 mm et 8 % une asyme´trie supe´rieure a` 5 mm. En utilisant la neurographie par re´sonance magne´tique, Filler et al. ont rapporte´ que l’asyme´trie musculaire du piriforme e´tait responsable d’une spe´cificite´ de 66 % et d’une sensibilite´ de 46 % pour identifier les patients pre´sentant un syndrome du piriforme [2]. En associant l’asyme´trie de taille musculaire et l’augmentation de signal au niveau du nerf sciatique, la sensibilite´ et la spe´cificite´ augmentaient a` 64 et a` 93 % respectivement pour pre´dire les re´sultats de la chirurgie du muscle piriforme. L’inte´reˆt de l’e´chographie et de la tomodensitome´trie est plus modeste dans la contribution diagnostic. Ces examens sont surtout utilise´s lors des proce´dures the´rapeutiques. En effet, ces examens sont moins performants dans l’e´tude du muscle et de son signal ainsi que les rapports du nerf avec le muscle. L’e´lectromyogramme est le plus souvent normal mais lors de compressions chroniques, des signes de de´nervation peuvent eˆtre observe´s dans les muscles innerve´s par le nerf sciatique. L’absence d’anomalies sur les muscles paraspinaux est utile pour diffe´rencier les compressions sciatiques et les atteintes radiculaires lombosacre´es. L’e´tude du re´flexe H tibialposte´rieur ou fibulaire est fre´quemment utilise´ et peut eˆtre sensibilise´ par la mise en position FAIR. Fischman et al., dans une e´tude a` propos de 918 patients pre´sentant un syndrome clinique non spe´cifique, ont e´tudie´ un test de´montrant l’atteinte nerveuse sciatique dans le cadre d’un syndrome du piriforme.
Par comparaison avec la jambe controlate´rale saine qui servait de re´fe´rence, une augmentation de la sensibilite´ du re´flexe H par la mise en position FAIR a e´te´ montre´e [4]. Nous retrouvons les meˆmes caracte´ristique chez notre premier sportif. L’inte´reˆt de ces test e´lectrophysiologiques est la possibilite´ de pouvoir les re´aliser de manie`re simple en post-effort imme´diat. Cela est inte´ressant chez nos sportifs dont la pre´sence des douleurs est de´clenche´e uniquement par l’activite´ physique. Le traitement du syndrome du piriforme repose en premier lieu sur les traitements me´dicamenteux et physiques, puis sur les techniques d’infiltration mais qui ne´cessitent un guidage par e´chographie ou tomodensitome´trie [5,9,10,12]. Le traitement physique comprend la physiothe´rapie et les e´tirements du muscle piriforme. Chez le sujet sportif cycliste, la correction d’une ine´galite´ de longueur, le travail de re´e´ducation en de´lordose lombaire, l’adaptation du mate´riel et l’e´tude des facteurs positionnels sur le ve´lo sont a` prendre en conside´ration. Les techniques d’auto-e´tirements peuvent eˆtre re´alise´es soit assis soit debout pied sur un tabouret ou soit selon la technique de « la spirale » [10]. Les infiltrations font appel, soit a` des anesthe´siques locaux en vue d’un test diagnostic soit aux corticoı¨des ou a la toxine botulique a` des fins the´rapeutiques [9,16]. L’utilisation des corticoı¨des injectables associe´s aux anesthe´siques ame´liorerait de 71,5 % la symptomatologie douloureuse. Certaines e´tudes tendent a` montrer que l’efficacite´ de la toxine botulique serait supe´rieure a` celle des injections de corticoı¨de. Fischman et al., en 2002, ont montre´ qu’a` 12 semaines post-injections, une ame´lioration d’au moins 50 % des symptoˆmes douloureux e´tait pre´sente chez 65 % des patients traite´s par la toxine botulique contre 32 % des patients traite´s par injection de corticoı¨des et 6 % des patients ayant rec¸u un placebo [9]. Les formes re´fractaires a` tous ces traitements posent ensuite la question d’une indication chirurgicale qui consiste en une te´notomie du muscle piriforme associe´e a` une neurolyse du nerf sciatique [8]. Les re´sultats apre`s chirurgie sont difficiles a` interpre´ter, en raison de se´ries comprenant un faible nombre de patients, et de me´thodologie de tre`s faible niveau de preuve. La symptomatologie douloureuse serait ame´liore´e de 25 % a` 100 % sans notion de complication associe´e.
572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612
2.4. Conclusion 613
Le syndrome du muscle piriforme correspond a` un diagnostic qu’il faut savoir e´voquer devant des signes de sciatique inexplique´e chez un sportif qui est capable de
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poursuivre son activite´ sportive. L’IRM repre´sente l’examen morphologique qui apporte des arguments positifs. Le traitement repose avant tout sur le traitement me´dical qui en l’absence d’efficacite´ peut eˆtre associe´ a` des infiltrations de corticoı¨des ou de toxine botulique apre`s test anesthe´sique. Le recours a` la chirurgie reste exceptionnel. De´claration d’inte´reˆts
623 624Q4 625
Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. References
626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640
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639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669
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Clinical case / Cas clinique
Piriformis syndrome diagnosis: On two professional cyclists
3 4
Diagnostic du syndrome du piriforme : a` propos de deux cyclistes de haut niveau 5 6 7
P. Menu *, A. Fouasson-Chaillou, C. Dubois, M. Dauty
Q1
Service de MPR locomoteur, hoˆpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex 01, France
8 9 10 11
Received 31 May 2013; accepted 22 February 2014
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Abstract Introduction. – Piriformis syndrome is a source of clinical sciatica signs that are frequently underestimated and tardily diagnosed. Associated truncal and gluteal aches are reproduced by active and passive piriformis muscle tension, which is relieved during external rotation of the hip. Once other causes have been eliminated from consideration, it appears that the pain in the sciatic nerve is due to the stretching or compression mechanisms triggered by sports practice and favored by muscle abnormalities. Observation. – Two subjects practicing high-level cycling presented with aches in the gluteal region and with a poorly systematized route along the lower limb. The pain had been provoked by sports practice and exacerbated by the seated position. Different paraclinical tests excluded discoradicular conflict and visceral or endovascular pathology as possible causes. After several months, pelvic MRI revealed pyramidal muscle hypertrophy with a T2 hypersignal of the muscle that led to diagnosis of piriformis syndrome. Discussion. – The difficulties in diagnosis are taken into consideration, as is the problem of making a connection between clinical signs and the abnormalities observed through MRI imaging. While the delay in diagnosis may appear lengthy, it can be explained by the possibility of carrying on with the sport in spite of the pain. Therapeutic principles based upon corrected positioning, stretching, medical treatment and surgery are discussed. Conclusion. – The piriformis syndrome should be raised as a possibility in the event of sciatic pains related to the practice of some sports, including cycling. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Piriformis muscle; Sciatic; Cycling
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Re´sume´ Introduction. – Le syndrome du piriforme est a` l’origine de signes de sciatalgie qui sont souvent me´connues et de diagnostic retarde´. L’association de douleurs tronculaires et fessie`res est reproduite par la mise en tension active et passive du muscle piriforme avec soulagement lors de la rotation externe de hanche. Apre`s exclusion d’autres causes, la souffrance du nerf grand sciatique semble eˆtre due a` des me´canismes de traction ou de compression de´clenche´s par la pratique sportive et favorise´s par des anomalies musculaires. Observation. – Deux sujets pratiquant le cyclisme de haut niveau ont pre´sente´ des douleurs de la re´gion fessie`re avec un trajet au membre infe´rieur mal syste´matise´. Les douleurs e´taient provoque´es par la pratique sportive et accentue´es par la position assise. Des pathologies disco-radiculaires, visce´rale et endovasculaires ont e´te´ e´limine´es par diffe´rents examens paracliniques. Apre`s plusieurs mois, l’IRM du bassin a montre´ une hypertrophie musculaire pyramidal avec hypersignal T2 du muscle qui a oriente´ vers le diagnostic de syndrome du piriforme. Discussion. – Les difficulte´s diagnostiques sont expose´es avec le proble`me de liens entre la clinique et les anomalies observe´es en IRM. Le de´lai diagnostique semble long mais peut s’expliquer par la possibilite´ de poursuivre la pratique sportive malgre´ les douleurs. Les principes the´rapeutiques qui reposent sur la correction de facteurs positionnels, les e´tirements, les traitements me´dicamenteux et le traitement chirurgical sont discute´s. Le syndrome du piriforme doit eˆtre e´voque´ devant des douleurs sciatiques lie´es a` la pratique de certains sports comme le cyclisme. # 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Muscle piriforme ; Sciatique ; Cyclisme
48 49
* Corresponding author. E-mail address: [email protected] (P. Menu). http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.02.006 1877-0657/# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
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102
1. English version 50
1.1. Introduction 51 52 53 54 55 56 57 58Q2 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
Pain related to effort-related sciatica is frequently encountered in different sports. More often than not, the pain results from radicular compression by a lombar discal hernia. Sciatica can nonetheless be explained by other causes such as piriformis syndrome, in which the piriformis muscle compresses the sciatic nerve. Since there exists no consensus as to where the symptoms originate [7], this syndrome is frequently poorly known, and corresponds to a diagnosis of exclusion [15]. In cyclists, it is favored by traumatic and positional factors along with muscle overwork. More generally, in persons practicing a sport the occurrence of pain due solely to effort and the possibility of pursing the activity explain a frequently lengthy delay in diagnosis [3]. Clinical and supplementary tests remain difficult to interpret. When a radiological abnormality appears (pyramidal muscle hypertrophy, hypersignal of the sciatic nerve), it is not easy to determine whether or not the abnormality accounts for the pains [13,14]. In this paper, which reports on two clinical cases involving high-level cyclists, our approach is shown to preclude a variety of diagnoses, the results achieved by supplementary tests are discussed and possible therapeutic strategies are presented [9]. 1.2. Observation
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
1.2.1. Clinical case 1 A 28-year-old professional cyclist presented with sciatic pain in the left lower extremity triggered by the practice of competitive cycling over 5 years. The intensity of the pain paralleled the intensity of the effort. The pain arose in the rear pelvic area and irradiated through the posterior part of the thigh and the leg. Paresthesias appeared in the same regions without associated lumbar pain. The neurogenic character of the pain was confirmed through the DN4 questionnaire. Trauma in the buttocks area following a fall from a bicycle had been reported 1 year before. The pain was partially attenuated by grade II analgesics. Physical examination revealed leg length inequality, with the right leg 0.5 cm longer than the left. Spinal examination showed lumbar hyperlordosis without pain during mobilization. Straight leg raise (Lase`gue test) was painless. Further testing consisting in the piriformis stretching known as the FAIR position (hip joint flexed, adducted and internally rotated) was painful. And while the Freiberg maneuver occasioned no pain, the Pace maneuver elicited pain. No sensomotor deficit or bladder-sphincter dysfunction appeared. Radiography of the lumbar rachis and the weight-bearing pelvis did not reveal any abnormality. Computer tomography, on the other hand, showed a protruding disc at the L5-S1 right lateral level, but it failed to explain the symptomatology reported on the left side. Moreover, measurement of the isokinetic strength of the lower extremities did not reveal muscle strength deficit. Given the unilateral thigh pains occurring only upon strenuous effort in a high-level cyclist, a vascular hypothesis pointed to external iliac artery
endofibrosis was brought forward, only to be eliminated from consideration by a vascular stress test. Finally, an electromyogram with muscles at rest yielded no signs of radicular or truncular lesions. A pelvis MRI scan (Fig. 1) was carried out as part of a search for a local cause of the sciatic trunk pain and showed hypertrophy of the left piriformis muscle (50% larger in size than the contralateral muscle) with compression of the neurovascular bundle, but without any sign of peripheral neuritis. Another electromyogram, which was performed immediately following effort, objectified a diminished H-reflex of both the right and the left soleus muscles, and the diminution was accentuated on the left side by FAIR positioning. Initial treatment consisted in administration of analgesics along with physical techniques associating massages, stretching and physiotherapy. As the pain had partially eased, infiltration of local anesthetic and corticosteroids was carried out. On account of insufficient attenuation of the symptoms two months after the initial infiltration, botulinum toxin infiltration took place and led to further partial easing of the pain but did not suffice, given the patient’s practice of a highly demanding sport. And so, it was decided that there would be an operation consisting in release of the pressure on the sciatic nerve and sectioning of the medial two-thirds of the piriformis muscle in contact with the nerve. Intraoperative observations revealed a nerve bundle surrounded by large-scale fibrosis. Since then, training has resumed, but its intensity does not yet allow for informed judgment on the effectiveness of the surgery.
103
1.2.2. Clinical case 2 The second, 22-year-old cyclist presented with pain solely in the left L5 trajectory after having practiced the sport for 2 years. Paresthesia on the left foot were associated with a prolonged seated position. The pain was exacerbated by maximum physical activity and the effort exerted in the ‘‘dancer’s’’ position. When questioned, the patient also mentioned pelvic trauma from which he had suffered over the previous months. Clinical examination showed no sign of rachidian abnormality or lumbar disk herniation. Through palpation, a ‘‘trigger point’’ was discovered on the left piriformis muscle. Further
132
Fig. 1. Hypertrophy of the piriformis muscle: 1: piriformis muscle painful side presenting with hypertrophy compared to the asymptomatic side; 2: piriformis muscle asymptomatic side.
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133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
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testing was focused on the FAIR position and even though no symptoms appeared during the Freiberg maneuver and the Pace and Nagle test, application of the Beatty maneuver provoked pain. First-time screening and lumbar rachis MRI provided no explanation for the above symptoms. A vascular stress test failed to reveal iliac endofibrosis, and an electromyogram with muscles at rest did not disclose any nerve discomfort. However, magnetic resonance angiography (MRA) of the pelvis (Fig. 2) showed non-significant asymmetry (3 mm) of the left pyramidal muscle associated with hypersignal of the sciatic nerve without lesion to the vascular axes. In its initial phase, treatment was medical and reeducational. The symptoms eased over a period lasting 18 months. However, a new outbreak of pain subsequently led to anesthetic and corticosteroid infiltration under scannographic control. In these two clinical cases, a piriformis syndrome diagnosis was given on account of clinical signs and in the absence of any attested lumboradicular cause or radiological abnormality visualized through MRI. In both cases, treatment consisted in physical caretaking associating massages, stretching and physiotherapy. As regards the first athlete, infiltration of local anesthetic and corticosteroids was initially performed but two months later had been shown to be ineffective; it was consequently followed by infiltration of botulinum toxin. Since the athlete deemed insufficient the improvement achieved through medical treatment, surgical treatment ensued.
171
1.3. Discussion
143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169
172 173 174 175 176 177 178 179 180 181
Piriformis syndrome was reported for the first time in 1947 by Robinson and held responsible for 6% of sciatica cases, but the percentage varied considerably (1 to 15%), according to the studies [5,15]. The wide range of variation may be explained by the fact that a clear-cut definition of the syndrome eluded researchers. Following elimination from consideration of the other, more frequent causes of sciatica, a diagnosis of exclusion is one remaining option. By definition, piriformis syndrome corresponds to the cases of sciatic or buttocks pain accounted for by a lesion of the sciatic nerve by the piriformis muscle. The
Fig. 2. Compression of the vasculonervous bundle: 3: piriformis muscle painful side with vasculonervous bundle compression; 4: piriformis muscle healthy side.
damage is ‘‘irritative’’ and/or compressive by dint of different anatomical mechanisms (congenital deformities, hypertrophy of the piriformis muscle, abnormal emergence of the sciatic nerve) or through traumatic mechanisms explaining fibrosis of the piriformis muscle [1,8]. A number of risk factors have been reported: female sex (risk multiplied by 6), the practice of physical activities such as cycling and long-distance running, leg length inequality, existence of the lumbar hyperlordosis that was diagnosed in clinical case #1 (Section 1.2.1). From a clinical standpoint, a piriformis syndrome diagnosis is based not only on the body of available evidence, but also and more particularly on the absence of a differential diagnosis such as disc pathology, lumbar canal stenosis or pelvic causation. Four symptoms are most frequently found:
182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 197 196
buttocks pain; aggravation of the pain in the seated position; triggering of the pain during palpation of the greater sciatic notch; increased pain during the maneuvers provoking tension in the piriformis muscle (Freiberg maneuver, Pace and Nagle test, Beatty maneuver and the FAIR position) (Table 1) [6,10].
197 199 198 198 201 200 199 202 200 204 203 201 205 202 206 203 207 204 208
It is difficult to assess the sensitivity and the specificity of these maneuvers, which in any event do not suffice to establish a diagnosis. In our two cases, positivity varies according to the tests carried out. In both of them, the FAIR positioning was painful. While all of the maneuvers generate tension in the pelvitrochanterian muscles, they have no specific bearing on the piriformis muscles. The low specificity of the clinical signs (from 30 to 70% of positivity, according to the different studies, for the Freiberg maneuver and the Pace and Nagle test) and the possibility of carrying on with the physical activities in spite of the pains explain the lapse of time elapsed (2 and 5 years in our two clinical cases) prior to establishment of the diagnosis. In a cyclist, the piriformis syndrome may be favored by muscle hypertrophy resulting from overwork or positional factors. Pelvic trauma is often found in the medical anamnesis of a cyclist, who practices a sport involving falls. It is difficult to conclusively indicate whether or not the trauma is actually responsible for the piriformis syndrome, which might quite plausibly correspond to an occupational overuse syndrome or cumulative trauma disorder (CTD) occasioned by gestural or other material factors. The local microtraumas caused by repeated contacts with the bicycle saddle could be responsible for compression of the muscle and its vasculonervous bundle. Some of the postures of the cyclist such as the ‘‘dancer’s’’ or socalled ‘‘saddle peak’’ position could contribute to hypertrophy of the piriformis muscle. These types of positional considerations, which are integrally linked to expended effort, may explain why the syndrome cannot be authenticated by paramedical testing of a rider at rest. From an anatomical standpoint, the association of muscle hypertrophy with anterior compression of the sciatic nerve observed in our patients has been described by Rossi et al. [13]. It serves as an indication for prompt supplementary testing,
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Table 1 The main clinical tests for the piriformis syndrome. Name of test
Description
Date of description
Type of maneuver
Pace
With the patient seated the examiner, places his hands on the outside of the knee and resists hip abduction Patient in lateral decubitus position on the healthy side, carries out an abduction against the hip in flexion Internal rotation and adduction of the tightened limb Maintaining the hip in flexion, abduction and internal rotation
1976
Active
1994
Active
1934 1981
Passive Passive
Beatty Freiberg FAIR 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288
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which eliminate rachidian and pelvic causality from consideration. However, in numerous cases no abnormality is visible by means of radiography, ultrasonography, scanning or electromyography [7]. Only MRI has shown itself effective in study of the piriformis muscle and signs of sciatic nerve compression [11]. That much said, correlation between clinical symptoms and image-based measurements of piriformis muscle size has yet to be clearly established. Russel et al. showed in a study involving 100 subjects that asymmetrical piriformis muscle size frequently occurs without the appearance of any symptom [14]. And so, asymptomatically, 19% of the subjects presented with upper piriformis muscle asymmetry higher than 3 mm, and 8% with asymmetry higher than 5 mm. As for Filler et al., using magnetic resonance neurography (MRN) they reported that piriformis muscle asymmetry was responsible for specificity of 66% and sensitivity of 46% in identification of patients presenting with piriformis syndrome [2]. And when asymmetrical muscle size was associated with a heightened signal at the level of the sciatic nerve, sensitivity and specificity in predicting the results of piriformis muscle surgery rose to 64% and 93% respectively. The contributions to diagnosis of ultrasonography and tomodensitometry scan are relatively small, and while these types of tests are more widely used during therapeutic procedures, they are less effective in study of the muscle with its signal and the relationships between nerve and muscle. While electromyogram results are usually normal, in cases of chronic compressions signs of denervation can be observed in the muscles innervated by the sciatic nerve. The absence of paraspinal muscle abnormalities helps to differentiate sciatic compressions from lumbosacral radicular damage. Study of the tibialis posterior or fibular H-reflex has frequently been conducted and can be sensitized by FAIR positioning. In a study on 918 patients presenting with a non-specific clinical syndrome, Fischman et al. analyzed a test demonstrating sciatic nerve damage in the framework of piriformis syndrome. Through comparison with the healthy contralateral leg, which served as a reference, augmented H-reflex sensitivity in the FAIR position was shown [4]. In our first athlete, we found the same characteristics. The interest of these types of electrophysiological tests consists in the fact that they can be easily and simply carried out immediately after effort, which renders them particularly applicable to athletes in whom only physical activity triggers pain. Treatment of piriformis syndrome is based initially on medical and physical treatments, and subsequently on infiltration techniques necessitating guidance by ultrasound
or tomodensitometry [5,9,10,12]. The physical treatment comprises physiotherapy and stretching of the piriformis muscle. As regards the professional cyclist, leg length inequality correction, lumbar delordosis reeducation, suitability of the material used and positional factors on a bicycle have all got to be taken into consideration. Self-stretching techniques can be carried out either seated, standing with a foot on a stool, or according to the ‘‘spiral’’ method [10]. As for subsequent infiltrations, they involve local anesthetics facilitating a diagnostic test, corticosteroids, or botulinum toxin employed for therapeutic purposes [9,16]. The use of injected corticosteroids in conjunction with the anesthetics attenuated the pain symptoms at a rate of 71.5%. Some studies tend to show that the botulinum toxin may be more effective than the corticosteroid injections. In 2002, Fischman et al. showed that 12 weeks following the injections, improvement with regard to at least 50% of the pain symptoms had occurred in 65% of the patients treated by botulinum toxin, as opposed to 32% of the patients treated by corticosteroid injection and 6% of the patients having received a placebo [9]. Forms of piriformis muscle syndrome refractory to these different treatments finally pose the question of a possible indication for surgery, which consists in tenotomy of the piriformis muscle associated with neurolysis of the sciatic nerve [8]. Results after surgery are difficult to interpret; reported series include only a small number of patients, and the methodology has shown a very low level of evidence. Improvement with regard to painful symptoms has ranged from 25 to 100%, without any notion of associated complication.
290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319
1.4. Conclusion 320 321
Piriformis muscle syndrome corresponds to a diagnosis that should be raised as a possibility in the event of unexplained sciatica signs in an athlete who is able to carry on with his sports activity. The morphological examination yielding positive arguments is MRI. Treatment is based initially and primarily on medical treatment, but once the latter proves ineffective, it may be associated with corticosteroid or botulinum toxin infiltrations subsequent to anesthetic testing. Surgery is exceptional and represents a last resort.
322 323 324 325 326 327 328 329
Disclosure of interest 330
The authors have not supplied their declaration of conflict of interest.
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2. Version franc¸aise 333
2.1. Introduction 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358
Les douleurs a` type de sciatalgie d’effort se rencontrent fre´quemment lors de la pratique de certains sports. Le plus souvent la douleur re´sulte de la compression radiculaire par une hernie discale lombaire. Cependant, les sciatalgies peuvent eˆtre explique´e par d’autres causes au premier rang desquels le syndrome du piriforme a e´te´ de´membre´. Cette compression tronculaire par le muscle piriforme repre´sente une cause encore souvent me´connue de douleurs sciatiques en raison de l’absence de consensus pour expliquer l’origine des symptoˆmes [7]. Ainsi, le syndrome du piriforme correspond a` un diagnostic d’exclusion [15]. Chez les cyclistes, cette affection est favorise´e par des facteurs traumatiques, positionnels et de surmenage musculaire. Chez le sujet sportif, la survenue des douleurs uniquement a` l’effort et la possibilite´ de poursuivre les activite´s physiques, expliquent un de´lai diagnostic souvent long [3]. L’interpre´tation des examens cliniques et comple´mentaires reste difficile. Lorsqu’une anomalie radiologique (hypertrophie du muscle piriforme, hypersignal du nerf sciatique) est mise en e´vidence, il n’est, de plus, pas aise´ de savoir si celle-ci est ` partir de deux cas responsable des douleurs [13,14]. A cliniques, cyclistes de haut niveau, la de´marche diagnostique est montre´e afin d’e´liminer les diagnostiques diffe´rentiels, l’apport des examens comple´mentaires est discute´ et les possibilite´s the´rapeutiques sont expose´es [9]. 2.2. Observation
359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384
2.2.1. Cas clinique 1 Un cycliste de 28 ans, professionnel, pre´sentait des douleurs sciatiques du membre infe´rieur gauche de´clenche´es par la pratique du cyclisme en compe´tition depuis 5 ans. L’intensite´ de la douleur e´tait paralle`le a` celle de l’effort. Ces douleurs e´taient de topographie fessie`re et irradiaient a` la face poste´rieure de la cuisse et de la jambe. Des paresthe´sies e´taient pre´sentes dans les meˆmes territoires sans douleur lombaire associe´e. Le caracte`re neuroge`ne des douleurs e´tait confirme´s par l’utilisation du questionnaire DN4. Un traumatisme de la re´gion fessie`re suite a` une chute de bicyclette e´tait rapporte´ 1 an auparavant. Les douleurs e´taient partiellement calme´es par la prise d’antalgiques de palier 2. L’examen physique retrouvait une ine´galite´ de longueur de membre infe´rieur de 0,5 cm aux de´pend du coˆte´ gauche. L’examen du rachis montrait une hyperlordose lombaire sans douleur a` la mobilisation. La manœuvre de Lase`gue e´tait indolore. Le testing retrouvait une mise en position FAIR (flexion, adduction, rotation interne de hanche) douloureuse. La manœuvre de Pace de´clenchait une douleur, au contraire de celles de Freiberg et Beatty qui e´taient indolore. Aucun de´ficit sensitivo-moteur ni trouble ve´sico-sphincte´rien n’e´taient pre´sent. Les radiographies du rachis lombaire et du bassin en charge ne montraient pas d’anomalie particulie`re. La tomodensitome´trie retrouvait une protrusion discale a` l’e´tage L5-S1 late´ralise´e
a` droite ne permettant pas d’expliquer la symptomatologie rapporte´e du coˆte´ gauche. Une mesure de la force isocine´tique des membres infe´rieurs ne montrait pas de de´ficit de force musculaire. L’hypothe`se vasculaire d’une endofibrose iliaque externe e´tait e´voque´e devant des douleurs de cuisse unilate´rales survenant uniquement a` l’effort chez un cycliste de haut niveau. Cette hypothe`se e´tait e´carte´e par la re´alisation d’une e´preuve vasculaire a` l’effort. L’e´lectromyogramme de repos ne retrouvait pas de signes d’atteinte radiculaire ou tronculaire. L’IRM du bassin (Fig. 1) e´tait re´alise´e a` la recherche d’une cause locale de souffrance du tronc sciatique et montrait une hypertrophie du muscle piriforme gauche (50 % supe´rieur a` la taille du muscle controlate´ral) avec un refoulement du paquet vasculo-nerveux, mais sans signe inflammatoire pe´ri-nerveux. L’e´lectromyogramme re´alise´ en post-effort imme´diat objectivait une diminution des re´flexes H des deux coˆte´s sur les sole´aires et majore´ a` gauche par la mise en position FAIR. Le traitement initial reposait sur la prise conjointe d’antalgiques et les techniques physique associant massages, e´tirements et physiothe´rapie. Devant le soulagement partiel des douleurs, une infiltration d’anesthe´sique local et de corticoı¨de a e´te´ re´alise´e. L’ame´lioration insuffisante de la symptomatologie constate´e a` deux mois de la premie`re infiltration a conduit a` proposer une infiltration de toxine botulique. Celle-ci a permis un soulagement partielle des douleurs mais insuffisant au vue des demandes sportives du patient. Il a e´te´ de´cide´ d’un geste chirurgical consistant a` une libe´ration du sciatique et une section des deux tiers me´diaux du muscle piriforme au contact du nerf. Les constatations perope´ratoires retrouvaient un paquet nerveux pris dans une fibrose importante. Actuellement, la reprise de l’entraıˆnement est en cours et l’intensite´ des se´ances ne permet pas de juger encore de l’efficacite´ du geste chirurgical.
386
2.2.2. Cas clinique 2 Le second cycliste, aˆge´ de 22 ans, pre´sentait des douleurs uniquement de trajet L5 gauche lors de la pratique du cyclisme depuis 2 ans. Des paresthe´sies du pied et de l’hallux gauche e´taient associe´es notamment lors de la position assisse prolonge´e. La douleur e´tait exacerbe´e par l’activite´ physique maximale et le travail en position « en danseuse ». Un
419
Fig. 1. Hypertrophie du muscle piriforme : 1 : muscle piriforme coˆte´ douloureux pre´sentant une hypertrophie compare´ au coˆte´ asymptomatique ; 2 : muscle piriforme coˆte´ asymptomatique.
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461
465
traumatisme du bassin dans les mois pre´ce´dents e´tait e´galement retrouve´ a` l’interrogatoire. L’examen clinique ne montrait pas d’anomalie au niveau rachidien et d’e´le´ment en faveur d’une hernie discale lombaire. La palpation retrouvait un point gaˆchette situe´ sur le muscle piriforme gauche. Le testing mettait en e´vidence une position FAIR et une manœuvre de Beatty de´clenchant les douleurs tandis qu’il e´tait asymptomatique lors de la manœuvre de Freiberg et de Pace et Nagle. Les examens comple´mentaires de premie`re intention et l’IRM du rachis lombaire ne retrouvaient pas d’explication a` cette symptomatologie. L’e´preuve d’effort vasculaire n’e´tait pas en faveur d’une endofibrose iliaque et l’e´lectromyogramme de repos ne mettait pas en e´vidence de souffrance nerveuse. Par contre, l’angio-IRM du bassin (Fig. 2) montrait une asyme´trie du muscle pyramidale gauche non significative (3 mm) associe´e a` un hypersignal du nerf sciatique et l’absence de le´sion des axes vasculaires. Le traitement a e´te´ e´galement me´dico-re´e´ducatif dans un premier temps. La symptomatologie a e´te´ ame´liore´ pendant 18 mois. Mais devant une recrudescence des douleurs, une infiltration d’anesthe´sique et de corticoı¨de a e´te´ re´alise´ sous controˆle scannographique. Pour ces deux cas cliniques, le diagnostic de syndrome du piriforme a e´te´ porte´ du fait des signes cliniques, de l’absence de cause lombo-radiculaire retrouve´e et d’anomalie radiologique visualise´e par l’IRM. Le traitement a consiste´, dans les deux cas, en une prise en charge physique associant massages, e´tirements et physiothe´rapie. Pour l’un des sportifs, l’infiltration d’un anesthe´sique local et d’un corticoı¨de a e´te´ re´alise´e dans un premier temps puis de toxine botulique du fait de l’inefficacite´ constate´e a` deux mois de la premie`re infiltration. Le traitement me´dical apportant une ame´lioration juge´e insuffisante par le sportif, il a e´te´ de´cide´ d’un traitement chirurgical.
2.3. Discussion
462 463 464 465
Le syndrome du piriforme a e´te´ rapporte´ pour la premie`re fois par Robinson en 1947 alors qu’il serait responsable de 6 % des sciatalgies selon un pourcentage tre`s diffe´rent en fonction des e´tudes (1 a` 15 %) [5,15]. Cette variation peut se comprendre
Fig. 2. Refoulement du paquet vasculo-nerveux : 3 : muscle piriforme core´ douloureux avec refoulement du paquet vasculo-nerveux ; 4 : muscle piriforme coˆte´ sain.
par les difficulte´s a` de´finir de manie`re univoque ce syndrome. Il reste un diagnostic d’exclusion devant eˆtre porte´ apre`s e´limination des autres causes plus fre´quentes de sciatalgie. Par de´finition, le syndrome du piriforme correspond aux cas de douleurs fessie`res ou sciatiques explique´es par une le´sion du nerf sciatique par le muscle piriforme. Cette atteinte est de nature « irritative » et/ou compressive selon diffe´rents me´canismes anatomiques (malformations conge´nitales, hypertrophie du muscle piriforme, anomalie de l’e´mergence du nerf sciatique) ou traumatiques expliquant une fibrose du muscle piriforme [1,8]. Certains facteurs de risques ont e´te´ rapporte´s : le sexe fe´minin (risque multiplie´ par 6), la pratique de certaines activite´s physiques comme la course de fond et le cyclisme, l’existence d’une ine´galite´ de longueur de membre infe´rieur et la pre´sence d’une hyperlordose lombaire comme cela a e´te´ diagnostique´ pour le premier cas clinique expose´ [8] (Section 2.2.1). D’un point de vue clinique, le diagnostic de syndrome du piriforme repose sur un faisceau d’arguments mais surtout l’absence de diagnostic diffe´rentiel comme la pathologie discale, la ste´nose canalaire lombaire et les causes pelviennes. Quatre symptoˆmes sont le plus fre´quemment retrouve´s :
466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 489 488
la douleur fessie`re ; l’aggravation de la douleur lors de la position assise ; le de´clenchement de la douleur lors de la palpation de la grande e´chancrure sciatique ; l’augmentation de la douleur lors des manœuvres mettant en tension le muscle piriforme (manœuvre de Freiberg, de Pace et Nagle, de Beaty et la position FAIR) (Tableau 1) [6,10].
489 491 490 490 493 492 491 494 492 496 495 493 497 494 498 495 499 496 500
Il est difficile d’e´valuer la sensibilite´ et la spe´cificite´ de ces manœuvres, mais elles sont insuffisantes pour faire le diagnostic. Dans nos deux cas, la positivite´ est variable selon les tests re´alise´s. La mise en position FAIR est douloureuse dans les deux cas. Toutes ces manœuvres mettent en tension l’ensemble des muscles pelvi-trochante´riens mais ne sont pas spe´cifiques du muscle piriformes. Le peu de spe´cificite´ des signes cliniques (entre 30 a` 70 % de positivite´ aux manœuvres de Freiberg et de Pace et Nagle selon les e´tudes) et la possibilite´ de continuer la pratique des activite´s physiques malgre´ les douleurs expliquent le de´lai souvent long (2 et 5 ans selon nos deux cas cliniques) pour re´aliser le diagnostic [6]. Chez le cycliste, le syndrome du piriforme peut eˆtre favorise´ par une hypertrophie du musculaire conse´quence d’un surmenage ou par des facteurs positionnels. Il est fre´quent de retrouver des traumatismes du bassin dans l’anamne`se chez les cyclistes, sport exposant a` des chutes. Il est difficile de pre´ciser si ces traumatismes ont une ve´ritable responsabilite´ pour expliquer ce syndrome. La survenue du syndrome du piriforme pourrait aussi correspondre a` une ve´ritable technopathie lie´e a` un proble`me gestuel ou de mate´riel. Les microtraumatismes locaux par contacts re´pe´te´s avec la selle du ve´lo seraient a` l’origine d’une compression du muscle et de son paquet vasculo-nerveux. Certaines positions adopte´es par le cycliste, comme la position en danseuse ou la position dite en
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Tableau 1 Principaux tests cliniques du syndrome du piriforme. Nom du test
Description
Dates de description
Types de manœuvre
Pace
Patient assis, l’examinateur place ses mains a` la face externe de genou et re´siste a` l’abduction de hanche Patient, en de´cubitus late´ral du coˆte´ sain, re´alise une abduction contre pesanteur de la hanche en flexion Rotation interne et adduction du membre tendue Maintien de la hanche en flexion, abduction, et rotation interne
1976
Actif
1994
Actif
1934 1981
Passif Passif
Beatty Freiberg FAIR
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« bec de selle » pourraient favoriser l’hypertrophie du muscle piriforme. Ces facteurs positionnels lie´s a` l’effort expliqueraient pourquoi ce syndrome ne peut eˆtre authentifie´ par les examens parame´dicaux re´alise´s au repos. Sur le plan anatomique, l’association d’une hypertrophie musculaire a` un refoulement ante´rieur du nerf grand sciatique comme montre´ chez nos patients a e´te´ de´crite par Rossi et al. [13]. Cette association est recherche´e par les examens comple´mentaires qui en premier lieu seront demande´s pour e´liminer des causes rachidiennes et pelviennes. Cependant, il est fre´quent qu’aucune anomalie ne soit visible sur les e´tudes radiographique, e´chographique, scannographique et e´lectromyographique [7]. Seule, l’IRM est performante pour l’e´tude du muscle piriforme et des signes de compression du nerf sciatique [11]. Cependant, la corre´lation entre symptoˆmes cliniques et la mesure par imagerie de la taille du muscle piriforme n’est pas encore clairement e´tablie. Russel et al. ont montre´ dans une e´tude a` propos de 100 sujets que l’asyme´trie de taille du muscle piriforme e´tait assez fre´quente en l’absence de symptoˆme [14]. Ainsi, en l’absence de symptoˆme, 19 % des sujets pre´sentaient une asyme´trie du muscle piriforme supe´rieure a` 3 mm et 8 % une asyme´trie supe´rieure a` 5 mm. En utilisant la neurographie par re´sonance magne´tique, Filler et al. ont rapporte´ que l’asyme´trie musculaire du piriforme e´tait responsable d’une spe´cificite´ de 66 % et d’une sensibilite´ de 46 % pour identifier les patients pre´sentant un syndrome du piriforme [2]. En associant l’asyme´trie de taille musculaire et l’augmentation de signal au niveau du nerf sciatique, la sensibilite´ et la spe´cificite´ augmentaient a` 64 et a` 93 % respectivement pour pre´dire les re´sultats de la chirurgie du muscle piriforme. L’inte´reˆt de l’e´chographie et de la tomodensitome´trie est plus modeste dans la contribution diagnostic. Ces examens sont surtout utilise´s lors des proce´dures the´rapeutiques. En effet, ces examens sont moins performants dans l’e´tude du muscle et de son signal ainsi que les rapports du nerf avec le muscle. L’e´lectromyogramme est le plus souvent normal mais lors de compressions chroniques, des signes de de´nervation peuvent eˆtre observe´s dans les muscles innerve´s par le nerf sciatique. L’absence d’anomalies sur les muscles paraspinaux est utile pour diffe´rencier les compressions sciatiques et les atteintes radiculaires lombosacre´es. L’e´tude du re´flexe H tibialposte´rieur ou fibulaire est fre´quemment utilise´ et peut eˆtre sensibilise´ par la mise en position FAIR. Fischman et al., dans une e´tude a` propos de 918 patients pre´sentant un syndrome clinique non spe´cifique, ont e´tudie´ un test de´montrant l’atteinte nerveuse sciatique dans le cadre d’un syndrome du piriforme.
Par comparaison avec la jambe controlate´rale saine qui servait de re´fe´rence, une augmentation de la sensibilite´ du re´flexe H par la mise en position FAIR a e´te´ montre´e [4]. Nous retrouvons les meˆmes caracte´ristique chez notre premier sportif. L’inte´reˆt de ces test e´lectrophysiologiques est la possibilite´ de pouvoir les re´aliser de manie`re simple en post-effort imme´diat. Cela est inte´ressant chez nos sportifs dont la pre´sence des douleurs est de´clenche´e uniquement par l’activite´ physique. Le traitement du syndrome du piriforme repose en premier lieu sur les traitements me´dicamenteux et physiques, puis sur les techniques d’infiltration mais qui ne´cessitent un guidage par e´chographie ou tomodensitome´trie [5,9,10,12]. Le traitement physique comprend la physiothe´rapie et les e´tirements du muscle piriforme. Chez le sujet sportif cycliste, la correction d’une ine´galite´ de longueur, le travail de re´e´ducation en de´lordose lombaire, l’adaptation du mate´riel et l’e´tude des facteurs positionnels sur le ve´lo sont a` prendre en conside´ration. Les techniques d’auto-e´tirements peuvent eˆtre re´alise´es soit assis soit debout pied sur un tabouret ou soit selon la technique de « la spirale » [10]. Les infiltrations font appel, soit a` des anesthe´siques locaux en vue d’un test diagnostic soit aux corticoı¨des ou a la toxine botulique a` des fins the´rapeutiques [9,16]. L’utilisation des corticoı¨des injectables associe´s aux anesthe´siques ame´liorerait de 71,5 % la symptomatologie douloureuse. Certaines e´tudes tendent a` montrer que l’efficacite´ de la toxine botulique serait supe´rieure a` celle des injections de corticoı¨de. Fischman et al., en 2002, ont montre´ qu’a` 12 semaines post-injections, une ame´lioration d’au moins 50 % des symptoˆmes douloureux e´tait pre´sente chez 65 % des patients traite´s par la toxine botulique contre 32 % des patients traite´s par injection de corticoı¨des et 6 % des patients ayant rec¸u un placebo [9]. Les formes re´fractaires a` tous ces traitements posent ensuite la question d’une indication chirurgicale qui consiste en une te´notomie du muscle piriforme associe´e a` une neurolyse du nerf sciatique [8]. Les re´sultats apre`s chirurgie sont difficiles a` interpre´ter, en raison de se´ries comprenant un faible nombre de patients, et de me´thodologie de tre`s faible niveau de preuve. La symptomatologie douloureuse serait ame´liore´e de 25 % a` 100 % sans notion de complication associe´e.
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2.4. Conclusion 613
Le syndrome du muscle piriforme correspond a` un diagnostic qu’il faut savoir e´voquer devant des signes de sciatique inexplique´e chez un sportif qui est capable de
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poursuivre son activite´ sportive. L’IRM repre´sente l’examen morphologique qui apporte des arguments positifs. Le traitement repose avant tout sur le traitement me´dical qui en l’absence d’efficacite´ peut eˆtre associe´ a` des infiltrations de corticoı¨des ou de toxine botulique apre`s test anesthe´sique. Le recours a` la chirurgie reste exceptionnel. De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. References
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