© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

HNO 2014 · 62:457–468 DOI 10.1007/s00106-014-2846-0 Online publiziert: 6. Juni 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion

A. Neumann, Neuss B. Schick, Homburg/Saar

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Physiologie des oberen Ösophagussphinkters Zusammenfassung

Im pharyngoösophagealen Abschnitt dient der obere Ösophagussphinkter (oÖS) als Verschluss zwischen Pharynx und Ösophagus. Bei Öffnung ermöglicht er die Speiseboluspassage in den Ösophagus sowie auch die Emesis und Eruktation. In Ruhe übt der oÖS einen permanenten Tonus aus und dient damit als Barriere zur Refluxvermeidung und zur Verhinderung einer passiven Aerophagie bei tiefer Atmung. Der Ruhetonus des oÖS ist von mehreren Einflussfaktoren abhängig, während des Schluckvorgangs zeigt der Sphinkter einen mehrphasigen komplexen Öffnungs- und Schließungsvorgang. Dieser Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zur Physiologie des oÖS.

Schlüsselwörter

Oberer Ösophagussphinkter · Schlucken · Dysphagie · Pharynx · Larynx

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CME Abkürzungen CO CP

EMG HRM oÖS TP

kraniale Ösophagusmuskulatur Pars cricopharyngea des Musculus constrictor pharyngis inferior Elektromyographie Hochauflösungsmanometrie oberer Ösophagussphinkter Pars thyropharyngea des Musculus constrictor pharyngis inferior

Anatomisch setzt sich der oÖS aus Anteilen von Pharynx und Speiseröhre zusammen

Lernziele Nach Lektüre dieses Artikels weiß der Leser, dass F der obere Ösophagussphinkter (oÖS) einen Ruhetonus ausübt, der zur Refluxvermeidung und Verhinderung einer Aerophagie dient, F der Ruhetonus des oÖS mehreren individuellen Einflussfaktoren unterliegt und von ­verschiedenen Reflextätigkeiten beeinflusst wird, F der oÖS einen komplexen mehrphasigen Öffnungs- und Schlussvorgang während des Schluckens aufweist.

Hintergrund Der obere Ösophagussphinkter (oÖS) stellt im pharyngoösophagealen Segment den Übergang zwischen Pharynx und Speiseröhre dar. Anatomisch setzt er sich aus Anteilen beider Strukturen zusammen und bildet so eine eigenständige funktionelle Einheit, die weder dem Pharynx noch dem Ösophagus allein zugeordnet werden kann. Zur Funktionseinheit des oÖS1 zählen außerdem die Öffnungsmuskeln, die von außen im Bereich der Sphinkterregion ansetzen. Durch den Öffnungsvorgang des oÖS wird zum einen die Speiseboluspassage in den Ösophagus ermöglicht, zum anderen ist eine Öffnung auch bei der Eruktation und Emesis notwendig. Seine permanente Tonusgebung in Ruhe ermöglicht den Verschluss der Speiseröhre gegenüber dem Pharynx, er hat damit eine wichtige Barrierefunktion zur  Refluxvermeidung. Der Öffnungs- und Verschlussvorgang des oÖS sowie dessen Funktion der permanenten Tonusgebung in Ruhe sind sehr komplex, eine genaue Kenntnis zur differenzierten Beurteilung des Schluckvorgangs aber unerlässlich. Im Artikel zur Anatomie des oÖS wurde der strukturelle Aufbau des oÖS erklärt [1], im Folgenden wird ein Überblick über die Physiologie des oÖS gegeben.

Methoden Zur Beschreibung der Strukturen und der funktionellen Zusammenhänge wurden anatomische Standardwerke sowie Lehr- und Textbücher zur Schluckfunktion und Dysphagie herangezogen. Zusätzlich erfolgte in PubMed eine  strukturierte Literaturrecherche zu den Stichworten „upper esophageal sphincter“, „pharyngo-esophageal sphincter“ und „anatomy“, „physiology“, „function“.

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Im Folgenden bezieht sich die Abkürzung oÖS auf die gesamte Funktionseinheit „oberer Ösophagussphinkter“, die sich aus den Verschlussmuskeln und den Öffnungsmuskeln zusammensetzt.

Physiology of the upper esophageal sphincter Abstract

The upper esophageal sphincter (UES) forms a barrier between the pharynx and the esophagus. When opened, the UES allows the food bolus to pass into the esophagus, as well as permitting emesis and eructation. The basal sphincter tone constitutes a barrier function which serves to prevent reflux and passive aerophagia in the case of deep breathing. Basal sphincter tone is dependent on several influencing factors; during swallowing, sphincter opening and closure follow a complex multiphase pattern. This article presents an overview of the current understanding of UES physiology.

Keywords

Upper esophageal sphincter · Swallowing · Dysphagia · Pharynx · Larynx

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Methodologische Aspekte bei der Untersuchung Um die Funktion des oÖS zu untersuchen, können direkte Messungen der Muskelaktivität, intraluminale druckmessende und/oder bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Sie liefern jeweils unterschiedliche Informationen, unterliegen aber auch spezifischen messtechnischen Besonderheiten.

Elektromyographie Die Muskelaktivität kann beispielweise direkt mit der Elektromyographie (EMG) untersucht werden. Dabei können die EMG-Elektroden z. B. über einen transoralen oder einen transkutanen Zugang sowie auch im Rahmen eines offenen Operationssitus in der Sphinkterregion platziert werden. Die EMG liefert präzise Informationen über die lokale Aktivität einzelner Muskeln, kann aber keine passive Sphinkterspannung oder die Durchgängigkeit des Sphinkters messen.

Die EMG liefert präzise Informationen über die lokale Aktivität ­einzelner Muskeln

Manometrie/Hochauflösungsmanometrie Mithilfe der Manometrie und neuerdings auch der Hochauflösungsmanometrie (HRM) kann der  intraluminale Druck gemessen und auch eine  Boluspropulsion abgeschätzt werden, eine Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sphinkterspannung ist aber nicht möglich. Zusätzlich ist eine Beeinflussung des Sphinktertonus durch den Messkatheter möglich, da dieser eine Vordehnung der Sphinktermuskulatur und ihrer elastischen Strukturen verursachen kann [2, 3, 4]. Bei manometrischen Untersuchungen hatte sich außerdem ergeben, dass die Druckverteilung im oÖS asymmetrisch ist. In anterior-posteriorer Richtung waren höhere Drücke messbar als in lateraler Richtung [5, 6]. Ob dieses tatsächlich so ist oder ob das Phänomen auf die Vordehnung des Sphinkters durch die verwendete  Manometriesonde sowie deren Rigidität zurückzuführen ist, konnte noch nicht eindeutig geklärt werden. Es wurde inzwischen aber gezeigt, dass der Effekt bei Sonden mit großem Durchmesser (über 4 mm) stark, bei dünnen und flexiblen Sonden nur wenig ausgeprägt ist [7]. Um das Problem zu umgehen, wird vorgeschlagen, Sonden zu verwenden, die zirkumferent messen [8].

Die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sphinkterspannung ist mit der HRM nicht möglich

Bildgebende Verfahren Bildgebende Verfahren wie z. B. die Videofluoroskopie, die Schluckszintigraphie, die Magnetresonanztomographie oder endoskopische Verfahren können Informationen zur  Durchgängigkeit des oÖS liefern, spezifische Muskelaktivitäten oder intraluminale Druckabschätzungen sind hiermit aber nicht möglich. Die Untersuchungsverfahren sollten deshalb in Kombination bzw. vergleichend eingesetzt werden, da mit einem Verfahren allein nicht der komplette Schluckvorgang bzw. die Physiologie des oÖS evaluiert werden kann [2]. Aus den Untersuchungsverfahren ergeben sich unterschiedliche Begrifflichkeiten, die sich auf die Funktion des oÖS beziehen. Der Tonus ist die Spannung, die durch elastische und muskuläre Komponenten aufgebaut wird und als Druck manometrisch messbar ist. Der aktive Anteil, also die Muskelkontraktion, kann im EMG als Aktivitätssignal aufgezeichnet werden. Ferner ist zu berücksichtigen, dass viele physiologische Untersuchungen zum oÖS aufgrund der Invasivität der Messung bisher nur im Tiermodell durchgeführt werden konnten. Eine weitgehende Übertragbarkeit ist sicherlich gegeben, im Folgenden sollen aber trotzdem vorwiegend Studien berücksichtigt werden, bei denen Informationen am Menschen gesammelt werden konnten.

Die Untersuchungsverfahren sollten in Kombination eingesetzt werden Der Tonus ist die Spannung, die durch elastische und muskuläre Komponenten aufgebaut wird

Ruhetonus des oÖS Der oÖS verschließt in Ruhe funktionell die Speiseröhre gegenüber dem Pharynx. Damit kann einerseits ein passives Einsaugen von Luft in die Speiseröhre (passive Aerophagie) bei atmosphärischem Druck im Pharynx und subatmosphärischem Druck im Ösophagus während der Inspiration vermieden werden. Andererseits stellt der oÖS eine wichtige Refluxbarriere dar, indem er die Regurgitation von Speise und Mageninhalt verhindert und dadurch die Atemwege vor Aspiration schützt [9].

Der oÖS schützt die Atemwege vor Aspiration

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Abb. 1 9 Hochauflösungsmanometrische Darstellung (Druck-Kontur-Plot) eines normalen Schluckvorgangs im Bereich des Pharynx und des oberen Ösophagussphinkters (oÖS). Abszisse Zeitverlauf, Ordinate von oben nach unten Position der Messsensoren (Pfeile rechts), Farbgebung Höhe des Drucks (Skala links), RD Ruhedruck des oÖS. Mit Auslösung des Schluckvorgangs öffnet sich der Sphinkter und nimmt anschließend wieder den Ruhedruck ein. Gleichzeitig setzt eine Kontraktionswelle der Pharynxmuskulatur im velopharyngealen Abschnitt ein und läuft sukzessiv nach kaudal (gestrichelter Pfeil)

Passive und aktive Sphinkterspannung Der Tonus wird passiv über elastische Bindegewebskomponenten der Sphinktermuskulatur und aktiv durch Muskelkontraktion aufgebaut

Der oÖS hat offensichtlich keinen zentral gesteuerten muskulären ­Ruhetonus

oÖS-Ruhedruckwerte werden durch die Messmethode und die Größe der Messsonde beeinflusst

Der Ruhetonus im oÖS ist permanent messbar, unterliegt aber starken Schwankungen, die von der allgemeinen physischen und psychischen Aktivität abhängig sind. Der Tonus wird sowohl passiv über die elastischen Bindegewebskomponenten der Sphinktermuskulatur als auch aktiv durch Muskel­ kontraktion aufgebaut [10]. Da die Sphinktermuskulatur  quergestreifte Skelettmuskulatur ist, müssen Motoneurone die Muskelkontraktionen auslösen, eine intrinsische Aktivierung wie bei glatter Muskulatur besteht nicht [4]. Bei Untersuchungen an dezerebrierten Katzen wurde keine Spontan­ aktivität der pharyngealen Motoneurone festgestellt [11], sodass davon ausgegangen wird, dass der oÖS keinen übergeordneten, zentral gesteuerten muskulären Ruhetonus hat. Trotzdem ist ein residualer intraluminaler Druck manometrisch darstellbar, der wahrscheinlich auf die elastischen Anteile der oÖS-Muskulatur zurückgeführt werden kann [4]. Bei kontinuierlichen EMG-Untersuchungen am Hund konnten intermittierende Phasen nachgewiesen werden, in denen keine muskuläre Aktivität feststellbar war [12, 13]. Es wird deshalb davon ausgegangen, dass der muskuläre Sphinktertonus nicht von einem zentralen, kortikalen Regelkreislauf, sondern eher von mehreren  Reflexbögen gesteuert wird [2, 14]. In manometrischen und hochauflösungsmanometrischen Studien findet sich eine große Spannweite der oÖS-Ruhedruckwerte, die u. a. durch die Messmethode und auch die Größe der Messsonde beeinflusst werden. Castell et al. [15] geben einen Ruhedruck zwischen 30 und 175 mmHg an (Solid-State-Katheter, Durchmesser 5,2 mm), Williams et al. [16] im Mittel 84 mmHg (56–127 mmHg, wasserperfundierter Katheter, Durchmesser 4 mm) und Pandolfino et al. [17] im Mittel 49 mmHg (40–56 mmHg, Solid-State-Katheter, 4,2 mm Durchmesser). Bei allen Studien wurden Sonden mit einem großen Durchmesser verwendet, die eine  Vordehnung des Sphinkters verursachen und damit zu höheren Messwerten führen können. In eigenen hochauflösungsmanometrischen Untersuchungen, bei denen mit einem Durchmesser von 2 mm eine sehr dünne Messsonde verwendet wurde, waren mit gemittelten 39 mmHg (Spannweite 12–67 mmHg) entsprechend niedrigere Ruhedruckwerte feststellbar [18, 19]. In einer neuen Studie von Xiang et al. [20] wird bestätigt, dass bei HRM-Sonden mit größerem Durchmesser höhere Ruhedrücke gemessen werden und damit zumindest teilweise als Artefakte zu werten sind (. Abb. 1).

Einflussfaktoren Neben interindividuellen Unterschieden unterliegt der Ruhedruck aber v. a. auch intraindividuellen Faktoren. Mehrere Reflexe und Einflussfaktoren werden beschrieben, die sich auf den Ruhetonus des oÖS auswirken.

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Abb. 2 9 Atemsynchrone Schwankungen des Drucks im oÖS (hochauflösungsmanometrische Darstellung)

Schlaf und Sedierung

Besonders niedrige Drücke können z. B. während des Schlafs festgestellt werden, die mit Zunahme der Schlaftiefe kontinuierlich abnehmen [21, 22]. Während einer Sedierung oder Narkose lassen sich ebenfalls verringerte Ruhedrücke messen, außerdem ist die Aktivität der Muskulatur im EMG reduziert [12, 23]. Auch aufgrund dieser Beobachtungen wird angenommen, dass der oÖS keinen aktiven basalen Tonus aufweist [4], aber eine zentrale Abhängigkeit vom Wachheitszustand besteht. Durch die Tonusreduktion im Schlaf kann die Barrierefunktion des oÖS reduziert sein und ein nächtlicher Magensäurereflux oder ein Reflux unter Narkose resultieren [21].

Durch die Tonusreduktion im Schlaf kann die Barrierefunktion des oÖS reduziert sein

Körperliche Aktivität und emotionale Belastung

Wie bereits an der großen Spannweite der Ruhedrücke zu erkennen ist, kann der Tonus des oÖS auch sehr hohe Werte annehmen. Diese werden z. B. unter akutem Stress oder emotionaler Belastung erreicht [24, 25]. Auch bei körperlicher Aktivität [4] und in aufrechter Haltung im Vergleich zum Liegen [13] sind höhere Werte zu verzeichnen. In Bezug auf die Schluckaktivität sind nach häufigem Schlucken höhere Ruhedruckwerte zu messen, während die Ruhedrücke nach längeren Intervallen ohne Schluckaktivität abnehmen [26].

Bei körperlicher Aktivität oder aufrechter Haltung ist der Ruhedruck höher als im Liegen

Respiration und Phonation

Bei der Messung des Ruhedrucks und der EMG-Aktivität des oÖS lassen sich rhythmische, atmungsabhängige Veränderungen messen (. Abb. 2). Eine Zunahme des Ruhedrucks bzw. der EMG-Aktivität wurde v. a. bei der Inspiration nachgewiesen [12, 13, 21, 27], konnte aber auch bei forcierter Exspiration gezeigt werden [23]. In Bezug auf die einzelnen Muskelgruppen wurden teilweise unterschiedliche Aktivitätsmuster nachgewiesen. So wurde bei der Inspiration eine Aktivitätszunahme der Pars cricopharyngea (CP) gemessen, während die Pars thyropharyngea (TP) vermehrt bei der Exspiration aktiv war [28]. Insgesamt zeigt sich aber vorwiegend eine  atmungsabhängige Aktivität der CP, die wahrscheinlich über einen durch Lungendehnungsrezeptoren vermittelten Reflex erfolgt [29]. Durch diesen Kontraktionsreflex der CP bei Inspiration könnte auch das Eindringen von Luft in den Ösophagus bei Inspiration vermieden werden [21]. Darüber hinaus wurde auch ein  Phonationsreflex beobachtet, bei dem es zu einem Druckanstieg im oÖS während der Phonation kommt [30].

Eine Zunahme des Ruhedrucks wurde bei der Inspiration nachgewiesen

Körperhaltung

Eine Abhängigkeit des Ruhetonus von der Körperhaltung wurde im Tierversuch beobachtet. Bei Konstanthaltung anderer Parameter wurde bei Hunden in Rücken- und Bauchlage ein höherer oÖSDruck als in Seitenlage festgestellt [12, 13]. Es ist denkbar, dass eine Abhängigkeit vom Vestibularsystem besteht, die z. B. bei entgegengerichteter Gravitation gegen die Peristaltikrichtung einen Reflux von Speise aus dem Ösophagus in den Pharynx verhindert [4]. Differenzierte Untersuchungen am Menschen liegen hierzu bisher noch nicht vor, beobachtet wurde aber, dass der Druck in aufrechter Haltung im Vergleich zum Liegen variieren kann.

Eine Abhängigkeit des Ruhetonus von der Körperhaltung wurde im Tierversuch beobachtet

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Reaktionen und Reflexe Kontraktionsreflex bei pharyngealer Stimulation Für die CP und die TP wurde bei pharyngealer Stimulation ein ­Kontraktionsreflex nachgewiesen

Für die CP und die TP wurde bei pharyngealer Stimulation ein Kontraktionsreflex nachgewiesen, der sich bei leichter Berührung der Schleimhautoberfläche, bei Injektion von Wasser und auch bei Luftinsufflation v. a. in Epi- und Hypopharynx auslösen lässt [4, 31, 32]. Die afferente Bahn läuft dabei über den N. maxillaris (des N. trigeminus), den N. glossopharyngeus und den N. vagus, die efferente über den N. vagus [31]. Es wird angenommen, dass dieser Reflex eine  Aerophagie verhindern soll, weil die stärkste Kontraktionsantwort des oÖS bei Stimulation des Epipharynx auftritt und dieses mit einer forcierten Inspiration vergleichbar sein kann [4, 32].

Kontraktions- und Relaxationsreflex bei ösophagealer Stimulation Der Kontraktionsreflex ist bei ­Stimulation in der Nähe des oÖS am stärksten An der Tonuserhöhung sind ­alle ­Verschlussmuskeln beteiligt, ­vorwiegend jedoch die CP

Wird der Ösophagus z. B. durch Luftinjektion oder mit einem Ballonkatheter langsam gedehnt, kommt es zu einer Zunahme des Tonus im oÖS [33, 34, 35]. Dieser Kontraktionsreflex lässt sich in allen Bereichen des Ösophagus auslösen, ist aber am stärksten in der Nähe des oÖS ausgeprägt [36]. An der Tonuserhöhung sind alle Verschlussmuskeln beteiligt, vorwiegend wird jedoch die CP aktiv [37]. Zusätzlich zeigt sich dieser Reflex auch bei Kontraktion der Ösophagusmuskulatur, insbesondere während des Auftretens peristaltischer Wellen. Der Reflex wird wahrscheinlich durch langsam adaptierende  muskuläre Mechanorezeptoren vermittelt, verläuft in der Afferenz über den N. vagus und Anteile des N. laryngeus recurrens (Ast des N. vagus) und in der Efferenz über die motorischen Nerven der CP. Er soll wahrscheinlich die Speiseregurgitation während der nach kaudal gerichteten Ösophagusperistaltik verhindern [4, 33]. Kommt es dagegen zu einer schnellen Dehnung des Ösophagus, z. B. durch Luftinjektion, tritt eine Relaxation des oÖS ein [33, 36, 38, 39]. Bei Auftreten dieses  Relaxationsreflexes ist gleichzeitig auch ein Glottisschlussreflex feststellbar. Dieser Reflex wird wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Eruktation und Emesis ausgelöst (s. unten), sodass Luft bzw. Mageninhalt den oÖS passieren kann [33].

Reaktionen bei Säureexposition

Es ist unstrittig, dass der oÖS als Regurgitations- und Refluxbarriere dient. Widersprüchliche Angaben finden sich jedoch zur Reaktion des oÖS auf Säureexposition des Ösophagus. Einige Autoren beschreiben, dass der Sphinkter als eine Art Antirefluxbarriere mit einem erhöhten Sphinktertonus reagiert, wenn der Ösophagus säureexponiert wird [40, 41], andere fanden keine Tonusveränderungen des oÖS bei experimenteller Säureexposition oder spontanem gastroösophagealem Reflux [17, 21, 42]. Bezüglich der Reaktion des oÖS bei Säureexposition besteht also noch weiterer Klärungsbedarf, insbesondere auch in Bezug auf das Sphinkterverhalten bei Säureexposition der Pharynxregion.

Öffnung und Schließung Schlucken Phasen der oÖS-Aktion Der Sphinkter muss vor der Bolus­ passage zunächst relaxieren und sich öffnen

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Die dynamische Öffnungs- und Schlussfunktion des oÖS während des Schluckvorgangs ist komplex. Entgegen der sonstigen Muskulatur im Pharynx und Ösophagus besteht im oÖS ein Ruhetonus, sodass der Sphinkter zunächst relaxieren und sich öffnen muss, bevor ein Speise- oder Flüssigkeitsbolus die Region passieren kann. Nach Passage des Bolus kontrahiert der Sphinkter erneut und hält anschließend den Ruhetonus wieder aufrecht. Zum Verhalten des oÖS während des Schluckens wurden manometrische, fluoroskopische und elektromyographische Untersuchungen durchgeführt, anhand derer der Öffnungs- und Schließungsvorgang in  7 Phasen eingeteilt werden kann [13, 43, 44]: F Phase 1: initialer Druckanstieg [3, 44, 45] F Phase 2: Relaxation F Phase 3: Öffnung F Phase 4: Sphinktererweiterung und Boluspassage F Phase 5: Kollaps F Phase 6: Kontraktion [43] F Phase 7: Restitution

CME Abb. 3 9 Hochauflösungsmanometrische Darstellung des Druckverlaufs im oberen Ösophagussphinkter während des Schluckvorgangs. Phase RD Ruhedruck. Phase 1 initialer Druckanstieg. Phase 2 Relaxation der Muskulatur. Phase 3 Sphinkteröffnung. Phase 4 Sphinktererweiterung und Boluspassage. Phase 5 Kollaps des Sphinkters. Phase 6 Kontraktion der Muskulatur. Phase 7 Restitutionsphase bis zum Wiedererreichen des Ruhedrucks (hier nicht vollständig dargestellt)

Von Jacob et al. [43] wurden anhand manometrischer und fluoroskopischer Untersuchungen zunächst die Phasen 2 bis 6 beschrieben. Bei eigenen Untersuchungen wurde zusätzlich noch eine initiale Druckanstiegsphase (Phase 1) festgestellt, die inzwischen auch von anderen Autoren bestätigt wurde [44, 45]. Hierbei kommt es aus dem Ruhetonus heraus zunächst zu einem initialen Druckanstieg, der auch als  prädeglutitives Druckmaximum bezeichnet wird. Dieses Maximum bildet sich möglicherweise aufgrund unterschiedlicher Aktivitäten der am oÖS beteiligten Muskeln aus. Es wurde gezeigt, dass mit Beginn des Schluckvorgangs zuerst die CP relaxiert [46, 47], während die TP verzögert relaxiert oder zunächst kurzfristig kontrahiert [4, 13]. Auch die Beobachtung, dass bei hochauflösungsmanometrischen Untersuchungen häufig der initiale Druckanstieg auf der Messsonde kranial des Ruhedruckniveaus registriert werden kann, stützt diese Vermutung, weil der Ruhedruck hauptsächlich durch die CP aufgebaut wird und sich die TP kranial der CP befindet. In der Relaxationsphase (Phase 2), die während der initialen Larynxelevation erfolgt, erschlafft die Sphinktermuskulatur, und es kommt in der Folge zu einem Druckabfall. Die Phase endet definitionsgemäß, wenn der Druck auf 0 mmHg zurückgegangen ist. Bei weiterer Larynxbewegung nach anterior-superior kommt es zu einer  passiven Dehnung der Sphinktermuskulatur, und es können negative Drücke erreicht werden, die möglicherweise durch  Adhäsionskräfte der Schleimhautoberflächen bedingt sind oder aufgrund einer Drucknegativierung im Mesopharynx entstehen. Die messbare Drucknegativierung ist inkonstant und nicht bei allen Schlucken nachweisbar. Bei Lösung der Schleimhäute und tatsächlicher Öffnung des Sphinkters springt der Druck wieder auf 0 mmHg zurück (Phase 3). Beide Phasen (2 und 3) dauern etwa 100–150 ms [13, 46]. Passiert nun ein Speisebolus den oÖS, wird dieser zusätzlich erweitert. Während der Boluspassage kann ein positiver „Intrabolusdruck“ gemessen werden (Phase 4). Nach der Boluspassage kollabiert die Sphinktermuskulatur, und der Druck im oÖS fällt wieder auf 0 mmHg (Phase 5). Mit dem Eintreffen der von kranial nach kaudal voranschreitenden peristaltischen Kontraktionswelle kommt es auch im oÖS zur Muskelkontraktion und wieder zum vollständigen Sphinkterverschluss (Phase 6; [43, 44]). Nach dem Erreichen des Druckmaximums während der Kontraktion nimmt der Druck im oÖS langsam wieder ab, und es wird erneut der Ruhedruck eingestellt. Dieser Zeitraum kann als Restitutionsphase ergänzend zu den Phasen nach Jacob et al. definiert werden, da der Sphinkter hier noch schluckbedingt aktiv ist (Phase 7). Ob diese Phase homogen abläuft oder in mehreren Stufen erfolgt, ist bisher noch nicht bekannt. In Studien, bei denen die motorischen Nerven der CP stimuliert wurden, konnte gezeigt werden, dass die CP mit 250 ms relativ lange kontrahiert bleibt [48]. Auch bei eigenen hochauflösungsmanometrischen Untersuchungen zeigte sich ein verlängerter Druckaufbau mit verzögertem Abbau des Drucks im Areal des oÖS im Vergleich zu davon kranial gelegenen pharyngealen oder kaudal gelegenen ösophagealen Regionen, sodass der oÖS während der peristaltischen Kontraktion eine Sonderstellung einnimmt. Die  verlängerte Kontraktion könnte funktionell der Regurgitationsvermeidung dienen (. Abb. 3).

Die Relaxationsphase erfolgt während der initialen Larynxelevation

Bei Öffnung des Sphinkters wird ein negativer Druck aufgehoben

Nach der Boluspassage kollabiert die Sphinktermuskulatur

Nach der Kontraktion nimmt der Druck im oÖS langsam wieder ab

Hyoid- und Larynxelevation

Während des Schluckens erfolgt eine Anhebung des Hyoids und des Larynx unter die Zungenbasis durch eine Kontraktion der suprahyoidalen Muskulatur [46]. Zusätzlich kontrahiert auch der M. thyrohyoideus, die übrigen infrahyoidalen Muskeln relaxieren, damit eine maximale Elevation von Hyoid und Larynx möglich wird [13, 49]. Der Larynx hebt sich beim Schlucken zwischen 2,5 und 4 cm

Beim Schlucken werden Hyoid und Larynx durch Kontraktion der suprahyoidalen Muskulatur angehoben HNO 6 · 2014 

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CME

Je größer das Bolusvolumen ist, ­umso größer ist auch die Hyoid- und Larynxexkursion

[45, 50]. Hauptsächlich durch die Aktivierung des  M. geniohyoideus erfolgt darüber hinaus eine Verlagerung von Hyoid und Larynx nach anterior [13, 49]. Durch diese anterior-superiore Bewegung des Larynx- und Hyoidkomplexes sowie die Aktivierung der posterioren Öffnungsmuskeln, insbesondere des  M. stylopharyngeus [4], wird die vollständige Öffnung des relaxierten oÖS ermöglicht. Die Öffnungsweite und -dauer des oÖS sind vom Ausmaß der anterior-superioren Hyoid- und Larynxbewegung abhängig. Je größer das Bolusvolumen ist, umso größer ist auch die Hyoid- und Larynxexkursion und umso länger und weiter wird der Sphinkter eröffnet, damit der Bolus passieren kann. Zusätzlich wird der Sphinkter durch den Bolus auch passiv erweitert [43, 46, 51, 52, 53]. Eine vom Bolusvolumen und der Konsistenz abhängige Modifikation der reflexbedingten bzw. der zentralen Steuerung wird angenommen [54].

Eruktation

Beim Aufstoßen kommt es zur gleichzeitigen Relaxation der CP und TP

Bei der Eruktation (auch Ruktus oder Efflation; umgangssprachlich: Aufstoßen) kommt es zu einem Tonusabfall im oÖS, der meistens länger als eine Sekunde und bis zum 4-Fachen der Relaxationszeit während des Schluckvorgangs andauern kann [14, 38, 39]. Dabei kommt es zur gleichzeitigen Relaxation der CP und TP, die simultan mit einem messbaren Absinken des oÖS-Ruhedrucks einhergeht. Videoendoskopisch wurde während der Eruktation ein reflektorischer Stimmlippenschluss beobachtet, der sicherlich der Atemwegsprotektion dient [39]. Die Öffnungsmuskeln des oÖS werden beim Vorgang der Eruktation insgesamt nur geringfügig aktiviert. Eine Aktivitätszunahme ist v. a. im M. thyrohyoideus zu messen, der Einfluss der suprahyoidalen Muskeln ist noch unklar. Im Vergleich zum Schluckvorgang ist die Hyoidexkursion allerdings geringer ausgeprägt, sodass auch nur von einer geringfügigen Aktivierung der suprahyoidalen Muskeln ausgegangen wird. Es ist deshalb anzunehmen, dass der oÖS während der Eruktation eher passiv über den Luftbolus gedehnt als aktiv über die Öffnungsmuskeln geöffnet wird [4, 38, 39].

Würgen und Emesis Synchron zur Kontraktion des ­Diaphragmas kommt es zur ­Tonuserhöhung im oÖS

Bei Emesis tritt eine vollständige ­Relaxation der Verschlussmuskeln des oÖS auf

Mit dem Vorgang der Emesis (Erbrechen) geht zunächst ein Würgen einher. Direkt vor dem ersten Würgen erfolgt ein tiefer Atemzug, bei dem es synchron zur Kontraktion des Diaphragmas auch zu einer starken Tonuserhöhung im oÖS kommt. Die Tonussteigerung dient der Vermeidung einer passiven Aerophagie und wird hauptsächlich über die CP und die kraniale Ösophagusmuskulatur (CO) vermittelt. Mit dem Einsetzen des ersten Würgevorgangs verändert sich das Kontraktionsmuster, sodass während der Kontraktion des Diaphragmas auch ein  Glottisschluss erfolgt. Auf diese Weise kann das Diaphragma den intraabdominalen Druck und somit auch den Druck auf den Magen erhöhen und Mageninhalt in die Speiseröhre pressen. Im oÖS kommt es dabei zu einer Relaxation. Wenn das Diaphragma danach wieder relaxiert und sich die Glottis öffnet, kommt es erneut zu einer starken Tonisierung des oÖS. Diese dient bei der darauffolgenden tiefen Inspiration der Vermeidung einer Aspiration von Mageninhalt, der sich nun möglicherweise im Ösophagus befindet. Der gesamte Vorgang wird bis zum Ende des Würgens zyklisch wiederholt. Kommt es zur Emesis, tritt eine vollständige Relaxation der Verschlussmuskeln des oÖS auf. Zusätzlich werden neben der supra- und infrahyoidalen Muskulatur gleichzeitig auch die posterioren Öffnungsmuskeln aktiv, sodass der oÖS in sagittaler Richtung maximal erweitert wird und der Mageninhalt ungehindert passieren kann [4, 49].

Therapeutische Aspekte Um den Ruhetonus des oÖS z. B. bei einer Sphinkterhypertonie zu reduzieren, werden  Myotomien der CP oder  Botulinumtoxininjektionen in die Sphinkterregion vorgenommen. Mithilfe der traditionellen Dysphagietherapie und neuromuskulären Elektrostimulationsverfahren wird therapeutisch auf den funktionellen Ablauf des Schluckvorgangs im Bereich des oÖS Einfluss genommen. Eine genaue Kenntnis der Anatomie und Physiologie des oÖS ist für die richtige Indikationsstellung der einzelnen Therapieverfahren notwendig.

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CME Fazit für die Praxis F Der oÖS verschließt den Übergang vom pharyngealen Segment zum Ösophagus. F In Ruhe übt der oÖS einen permanenten Tonus aus, der durch mehrere Faktoren und Reflexe ­beeinflusst wird. F Während des Schluckens weist der oÖS einen komplexen mehrphasigen Öffnungs- und ­Verschlussvorgang auf. F Durch eine anterior-superiore Bewegung des Larynx- und Hyoidkomplexes sowie die ­Aktivierung der posterioren Öffnungsmuskeln wird die vollständige Öffnung des relaxierten oÖS ermöglicht.

Korrespondenzadresse Dr. M. Jungheim Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  M. Jungheim, S. Miller, D. Kühn, C. Schwemmle, J.P. Schneider, M. Ochs und M. Ptok geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. ­ Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur   1. Jungheim M, Miller S, Kühn D et al (2014) Anatomie des oberen Ösophagussphinkters. HNO 62:358–394   2. Lang IM, Shaker R (1994) An update on the physiology of the components of the upper esophageal sphincter. Dysphagia 9:229–232   3. Jungheim M, Miller S, Ptok M (2013) Methodologische Aspekte zur Hochauflösungsmanometrie des Pharynx und des oberen Ösophagussphinkters. Laryngorhinootologie 92:158– 164   4. Lang IM (2013) Development, anatomy, and physiology of the upper esophageal sphincter and pharyngoesophageal junction. In: Shaker R, Belafsky PC, Postma GN, Easterling C (Hrsg) Principles of deglutition: a multidisciplinary text for swallowing and its disorders. Springer, New York, S 235–255   5. Welch RW, Luckmann K, Ricks PM et al (1979) Manometry of the normal upper esophageal sphincter and its alterations in laryngectomy. J Clin Invest 63:1036–1041   6. Sears VW, Castell JA, Castell DO (1991) Radial and longitudinal asymmetry of human pharyngeal pressures during swallowing. Gastroenterology 101:1559–1563   7. Bardan E, Kern M, Torrico S et al (2006) Radial asymmetry of the upper oesophageal sphincter pressure profile: fact or artefact. Neurogastroenterol Motil 18:418–424

  8. Massey BT (2013) Manometry of the UES including high-resolution manometry. In: Shaker R, Easterling C, Belafsky PC, Postma GN (Hrsg) Manual of diagnostic and therapeutic techniques for disorders of deglutition, Springer, New York, S 129–149   9. Goyal RK, Martin SB, Shapiro J, Spechler SJ (1993) The role of cricopharyngeus muscle in pharyngoesophageal disorders. Dysphagia 8:252– 258 10. Asoh R, Goyal RK (1978) Manometry and electromyography of the upper esophageal sphincter in the opossum. Gastroenterology 74:514–520 11. Grélot L, Barillot JC, Bianchi AL (1989) Pharyngeal motoneurones: respiratory-related activity and responses to laryngeal afferents in the decerebrate cat. Exp Brain Res 78:336–344 12. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G, McLaughlin B (1990) Determinants of upper esophageal sphincter pressure in dogs. Am J Physiol 259:G245– G251 13. Lang IM, Dantas RO, Cook IJ, Dodds WJ (1991) Videoradiographic, manometric, and electromyographic analysis of canine upper esophageal sphincter. Am J Physiol 260:G911– G919 14. Lang IM, Shaker R (2000) An overview of the upper esophageal sphincter. Curr Gastroenterol Rep 2:185–190

15. Castell JA, Dalton CB, Castell DO (1990) Pharyngeal and upper esophageal sphincter manometry in humans. Am J Physiol 258:G173–G178 16. Williams RB, Pal A, Brasseur JG, Cook IJ (2001) Space-time pressure structure of pharyngo-esophageal segment during swallowing. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 281:G1290–G1300 17. Pandolfino JE, Ghosh SK, Zhang Q et al (2007) Upper sphincter function during transient lower oesophageal sphincter relaxation (tLOSR); it is mainly about microburps. Neurogastroenterol Motil 19:203–210 18. Jungheim M, Janhsen AM, Miller S, Ptok M (o J) Impact of neuromuscular electrical stimulation on upper esophageal sphincter dynamics: a high resolution manometry study. (Zur Publikation eingereicht) 19. Janhsen AM (2012) Effekte der neuromuskulären Elektrostimulation auf den oberen Ösophagussphinkter. Dissertation, Hannover 20. Xiang X, Tu L, Zhang X et al (2013) Influence of the catheter diameter on the investigation of the esophageal motility through solid-state high-resolution manometry. Dis Esophagus 26:661–667 21. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Dent J et al (1987) Effect of sleep, spontaneous gastroesophageal reflux, and a meal on upper esophageal sphincter pressure in normal human volunteers. Gastroenterology 92:466–471

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CME 22. Eastwood PR, Katagiri S, Shepherd KL, Hillman DR (2007) Modulation of upper and lower esophageal sphincter tone during sleep. Sleep Med 8:135–143 23. Levitt MN, Dedo HH, Ogura JH (1965) The cricopharyngeus muscle, an electromyographic study in the dog. Laryngoscope 75:122–136 24. Cook IJ, Dent J, Shannon S, Collins SM (1987) Measurement of upper esophageal sphincter pressure. Effect of acute emotional stress. Gastroenterology 93:526–532 25. Cook IJ, Dent J, Collins SM (1989) Upper esophageal sphincter tone and reactivity to stress in patients with a history of globus sensation. Dig Dis Sci 34:672–676 26. DiRe C, Shi G, Manka M, Kahrilas PJ (2001) Manometric characteristics of the upper esophageal sphincter recorded with a microsleeve. Am J Gastroenterol 96:1383–1389 27. Kawasaki M, Ogura JH, Takenouchi S (1964) Neurophysiologic observations of normal deglutition. I. Its relationship to the respiratory cycle. Laryngoscope 74:1747–1765 28. Doty RW, Bosma JF (1956) An electromyographic analysis of reflex deglutition. J Neurophysiol 19:44–60 29. Lang IM, Medda BK, Shaker R (2000) Mechanisms controlling ventilatory cycle fluctuations in UES tone. Gastroenterology 118:A133 30. Perera L, Kern M, Hofmann C et al (2008) Manometric evidence for a phonation-induced UES contractile reflex. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 294:G885–G891 31. Medda BK, Lang IM, Layman R et al (1994) Characterization and quantification of a pharyngo-UES contractile reflex in cats. Am J Physiol 267:G972–G983 32. Shaker R, Ren J, Xie P et al (1997) Characterization of the pharyngoUES contractile reflex in humans. Am J Physiol 273:G854–G858 33. Lang IM, Medda BK, Shaker R (2001) Mechanisms of reflexes induced by esophageal distension. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 281:G1246–G1263

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34. Freiman JM, El-Sharkawy TY, Diamant NE (1981) Effect of bilateral vagosympathetic nerve blockade on response of the dog upper esophageal sphincter (UES) to intraesophageal distention and acid. Gastroenterology 81:78–84 35. Creamer B, Schlegel J (1957) Motor responses of the esophagus to distention. J Appl Physiol 10:498–504 36. Szczesniak MM, Fuentealba SE, Burnett A, Cook IJ (2008) Differential relaxation and contractile responses of the human upper esophageal sphincter mediated by interplay of mucosal and deep mechanoreceptor activation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 294:G982–G988 37. Enzmann DR, Harell GS, Zboralske FF (1977) Upper esophageal responses to intraluminal distention in man. Gastroenterology 72:1292–1298 38. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Dent J et al (1986) Upper esophageal sphincter function during belching. Gastroenterology 91:133–140 39. Shaker R, Ren J, Kern M et al (1992) Mechanisms of airway protection and upper esophageal sphincter opening during belching. Am J Physiol 262:G621–G628 40. Wallin L, Boesby S, Madsen T (1978) The effect of HCl infusion in the lower part of the oesophagus on the pharyngo-oesophageal sphincter pressure in normal subjects. Scand J Gastroenterol 13:821–826 41. Torrico S, Kern M, Aslam M et al (2000) Upper esophageal sphincter function during gastroesophageal reflux events revisited. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 279:G262– G267 42. Vakil NB, Kahrilas PJ, Dodds WJ, Vanagunas A (1989) Absence of an upper esophageal sphincter response to acid reflux. Am J Gastroenterol 84:606–610 43. Jacob P, Kahrilas PJ, Logemann JA et al (1989) Upper esophageal sphincter opening and modulation during swallowing. Gastroenterology 97:1469–1478 44. Meyer S, Jungheim M, Ptok M (2012) Ultra-Hochauflösungsmanometrie des oberen Ösophagussphinkters. HNO 60:318–326

45. Mielens JD, Hoffman MR, Ciucci MR et al (2011) Automated analysis of pharyngeal pressure data obtained with high-resolution manometry. Dysphagia 26:3–12 46. Cook IJ, Dodds WJ, Dantas RO et al (1989) Opening mechanisms of the human upper esophageal sphincter. Am J Physiol 257:G748–G759 47. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Dent J et al (1988) Upper esophageal sphincter function during deglutition. Gastroenterology 95:52–62 48. Medda BK, Lang IM, Dodds WJ et al (1997) Correlation of electrical and contractile activities of the cricopharyngeus muscle in the cat. Am J Physiol 273:G470–G479 49. Lang IM, Dana N, Medda BK, Shaker R (2002) Mechanisms of airway protection during retching, vomiting, and swallowing. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 283:G529– G536 50. Sundgren P, Maly P, Gullberg B (1993) Elevation of the larynx on normal and abnormal cineradiogram. Br J Radiol 66:768–772 51. Ekberg O, Olsson R, Sundgren-Borgström P (1988) Relation of bolus size and pharyngeal swallow. Dysphagia 3:69–72 52. Kahrilas PJ (1993) Pharyngeal structure and function. Dysphagia 8:303– 307 53. Dodds WJ, Man KM, Cook IJ et al (1988) Influence of bolus volume on swallow-induced hyoid movement in normal subjects. Am J Roentgenol 150:1307–1309 54. Ertekin C, Aydoğdu I, Yüceyar N et al (1997) Effects of bolus volume on oropharyngeal swallowing: an electrophysiologic study in man. Am J Gastroenterol 92:2049–2053

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??Welche Aussage zur Untersuchung der





Funktion des oÖS stimmt nicht? Die Muskelaktivität kann mit der Elektromyographie untersucht werden. Mithilfe der Hochauflösungsmanometrie kann der intraluminale Druck gemessen werden. Eine Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sphinkterspannung ist mithilfe der Hochauflösungsmanometrie möglich. Die Videofluoroskopie kann Informationen zur Durchgängigkeit des oÖS liefern. Eine Kombination von unterschiedlichen Untersuchungsverfahren kann zur besseren Abschätzung der physiologischen Sphinkterfunktionen beitragen.

??Welche Aussage ist richtig?







??Welche Aussage ist falsch? Der Ruhe­

??Welche Aussage stimmt nicht? Der oÖS …





s oll einen Reflux von Speise oder Mageninhalt verhindern. dient der Vermeidung einer Aerophagie. weist bei der Eruktation im Vergleich zum Schlucken meist einen längeren Tonusverlust auf. wird bei der Emesis über die Öffnungsmuskulatur erweitert. relaxiert bei tiefer Inspiration.



??Welche Aussage trifft nicht zu? Der Ruhe-









tonus des oÖS … wird zum Teil passiv über Bindegewebskomponenten aufgebaut. ist intra- und interindividuell konstant. wird zum Teil aktiv über Muskel­ kontraktion aufgebaut. wird wahrscheinlich über mehrere ­Reflexbögen gesteuert. ist manometrisch messbar.

 ie manometrisch ermittelten RuhedrüD cke des oÖS können in Abhängigkeit vom Durchmesser der Messsonde variieren. Die Schluckszintigraphie liefert präzise Informationen über die Druckverhältnisse im oÖS. Während des Vorgangs der Emesis ist der oÖS ständig maximal relaxiert. Während der Eruktation öffnet sich der oÖS für maximal 300 ms. Während der Öffnung des oÖS werden Hyoid und Larynx in posterior-kaudaler Richtung bewegt.



tonus des oÖS... nimmt unter Narkose ab. nimmt unter emotionaler Belastung zu. nimmt mit zunehmender Schlaftiefe zu. kann sowohl bei Inspiration als auch bei Exspiration zunehmen. kann bei Phonation zunehmen.

??Welche Aussage zu den Reflexen des



??Welche Aussage zum Öffnungs- und



??Welche Aussage zum Ruhetonus des oÖS



trifft zu?  urch eine reflektorische Tonuszunahme D des oÖS unter Sedierung wird ein Magensäurereflux sicher vermieden. Nach häufigem Schlucken sind niedrigere Ruhedrücke zu messen. Die Atmungsaktivität hat keinen Einfluss auf den Ruhetonus. Bei körperlicher Aktivität sind höhere ­Ruhedrücke zu verzeichnen als in Ruhe. Der Ruhetonus ist beim Menschen in ­liegender und aufrechter Haltung immer gleich.

oÖS trifft nicht zu? E in Kontraktionsreflex des oÖS wurde bei pharyngealer Schleimhautstimulation nachgewiesen. Bei langsamer Dehnung des Ösophagus kommt es zu einer Tonuszunahme im oÖS. Bei schneller Dehnung des Ösophagus tritt eine Relaxation des oÖS ein. Bei Säureexposition des Ösophagus oder Magensäurereflux relaxiert der oÖS. Beim Auftreten peristaltischer Wellen im Ösophagus zeigt sich eine Tonuserhöhung im oÖS.



Schließungsvorgang des oÖS trifft nicht zu? Vor der Relaxationsphase kann häufig ein initialer Druckanstieg beobachtet werden. Kurz vor der Sphinkteröffnung können zum Teil negative Drücke in der Sphinkterregion gemessen werden. Durch einen Speisebolus kann der oÖS ­zusätzlich erweitert werden. Während der Boluspassage kann ein positiver Intrabolusdruck gemessen werden. Die Relaxations- und die Öffnungsphase dauern jeweils mehr als 800 ms.

??Welche Aussage zum Verhalten des oÖS und der beteiligten Strukturen während des Schluckvorgangs ist richtig? Nach der Sphinkterkontraktion während des Schluckvorgangs nimmt dieser wieder seinen Ruhetonus ein. Der Öffnungs- und Schließungsvorgang wird in 10 Phasen eingeteilt. Während des Schluckens wird das Hyoid in superior-posteriorer Richtung bewegt.

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei HNO 6 · 2014 

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CME-Fragebogen



J e größer das Bolusvolumen, desto geringer die Hyoidexkursion. Die Kontraktion der suprahyoidalen ­Muskulatur führt zu einer Absenkung des Larynx.

??Welche Aussage ist falsch?







Bei der Eruktation kommt es zu einem Tonusabfall im oÖS. Während der Eruktation ist eine Respirationsstellung der Stimmlippen feststellbar. Die Hyoidexkursion ist während der ­Eruktation im Vergleich zum Schluckvorgang geringer. Während der Emesis tritt eine vollständige Relaxation der Verschlussmuskeln des oÖS ein. Mithilfe der anterioren und posterioren Öffnungsmuskeln kann der oÖS während der Emesis maximal erweitert werden.

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[Physiology of the upper esophageal sphincter].

The upper esophageal sphincter (UES) forms a barrier between the pharynx and the esophagus. When opened, the UES allows the food bolus to pass into th...
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