Originalarbeit
Beratung zu körperlicher und sportlicher Aktivität in neurologischen Praxen in Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage unter den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V. Physician Counseling about Physical and Sports Activity in Neurological Practices in Germany: Results of a Survey Among Members of the German Neurological Society
Autoren
C. D. Reimers1, I. Reuter2, A. Straube3, B. Tettenborn4, K. M. Braumann5, A. K. Reimers6
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
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Körperliche Inaktivität ist ein bedeutsamer Morbiditäts- und Mortalitätsfaktor. Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport haben hingegen einen präventiven und therapeutischen Effekt auf eine Vielzahl von Erkrankungen, darunter auch etliche neurologische. Ärztliche Motivation zur Steigerung der körperlichen und sportlichen Aktivität und ggf. der Abbau von Hemmnissen sind daher bei vielen PatientInnen wünschenswert. Die vorliegende Umfrage unter niedergelassenen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. untersucht, wie viele niedergelassene NeurologInnen eine Bewegungsberatung ihrer PatientInnen vornehmen, wie oft und zu welchen Krankheitsbildern und was eventuelle Hemmnisse sind. Über 80 % der aktiven UmfrageteilnehmerInnen gaben an, häufig eine Bewegungsberatung sowohl zu präventiven als auch zu therapeutischen Aspekten vorzunehmen. Fast alle empfahlen Ausdauersport, am zweithäufigsten wurden fernöstliche Sportarten wie Tai Chi oder Yoga empfohlen (70 %). Die Beratungshäufigkeit korrelierte signifikant mit der eigenen sportlichen Aktivität der aktiven UmfrageteilnehmerInnen. Die Einschätzung, dass es den PatientInnen nicht gelinge, die Empfehlungen in die Realität umzusetzen, reduzierte die Beratungshäufigkeit signifikant. Zeitliche Engpässe und eine aus Sicht der aktiven UmfrageteilnehmerInnen unzureichende Vergütung der Beratung hingegen hatten keinen Einfluss auf die Beratungshäufigkeit. Die eigene sportliche Aktivität der aktiven UmfrageteilnehmerInnen entsprach derjenigen von Personen mit ähnlich hohem Sozialstatus. Damit ist ein Selektionsbias bezüglich der Antworten der TeilnehmerInnen eher unwahrscheinlich. Dennoch ist die Repräsentativität der Umfrageergebnisse durch die niedrige Antwortquote (169 von 784 = 21,6 %) möglicherweise eingeschränkt.
Physical inactivity is a major but modifiable risk factor for morbidity and mortality. Regular physical activity has preventive and therapeutic effects on numerous diseases including neurological disorders. Therefore, it is desirable that physicians motivate their patients to increase their physical and sports activities and that they help them to overcome barriers to exercising. The present study is a survey of neurologists who are members of the German Neurological Society with their own practices; they were asked whether they advised their patients on the benefits of physical activity. Details on physician counseling on physical activity were obtained, such as the frequency of counseling, the neurological disorders considered by the practitioners to be worth the effort of counseling, and the barriers to exercise on the part of patients. More than 80 % of the participants who responded to the survey stated that they frequently provide their patients with advice on the preventive and therapeutic aspects of physical activity. Almost all of them recommended endurance sports; this was followed by Far Eastern types of sport such as tai chi or yoga (70 % of all physicians who advice sports activities). The frequency of counseling about physical activity significantly correlated to the physician’s own sports activity. Frequency of counseling was reduced if the physician assessed the patients to be incapable of adopting and maintaining a lifestyle of habitual physical activity. Lack of time as well as an insufficient reimbursement of the counseling, however, did not significantly influence the frequency of counseling. The physician’s own sports activity matched that of individuals with similar social status. Thus, a selection bias does not seem to be of importance regarding the results of the survey. However, since only 169 of the 784 invited neurologists (21.6 %) responded
●▶ körperliche Aktivität ●▶ Sport ●▶ ärztliche Beratung ●▶ niedergelassene Neurologen Key words
●▶ physical activity ●▶ sport ●▶ medical counseling ●▶ neurological practitioner
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0041-111696 Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 28–33 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Prof. Carl D. Reimers Neurologie Neuer Wall Neuer Wall 19 20354 Hamburg [email protected]
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Die Bewegungsberatung ist somit offenbar ein wesentlicher Bestandteil vieler Aufklärungsgespräche in der neurologischen Praxis
to the questionnaire, the representativeness of the survey may be limited. Counseling about physical activity seems to be an essential part of consultations in neurological practices.
Einleitung
Methode
!
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Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport haben zahlreiche präventive und therapeutische Effekte auf Erkrankungen unterschiedlicher Fachgebiete, vor allem der Inneren Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Orthopädie und Gynäkologie. Genannt seien die vaskulären Erkrankungen (koronare Herzerkrankung, Schlaganfälle, periphere arterielle Verschlusskrankheit, tiefe Venenthrombosen), Aspekte des metabolischen Syndroms (Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämien), manche Malignome (Mamma-, Kolon- und Prostatakarzinom), Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, chronische obstruktive Lungenkrankheit), Multiple Sklerose, Demenzen, Sarkopenie und Osteoporose. Die Folge ist eine um im Mittel mehrere Jahre erhöhte Lebenserwartung bei höherer Lebensqualität körperlich aktiver Personen [1]. Daneben gibt es günstige Effekte auf die Stimmung und Schmerzverarbeitung (Kopfschmerzsyndrome, Kreuzschmerzen, Fibromyalgie, Arthroseschmerz, Depression), Darmmotilität, Erektionsfähigkeit, Wirksamkeit einer Hämodialyse oder Rehabilitation nach Organtransplantation. Booth et al. [2] beschreiben 35 chronische Erkrankungen, deren Entstehungsrisiko durch regelmäßige körperliche Aktivität vermindert werden kann. Eine ausführliche Übersicht findet sich auch bei Mooren et al. [3, 4] sowie Reimers et al. [5]. Insbesondere in Bezug auf neurologische Störungen sind präventive und therapeutische Effekte körperlicher Aktivität hinreichend belegt und entsprechende Bewegungsempfehlungen liegen beispielsweise für Schlaganfallüberlebende und für an Multipler Sklerose Erkrankte vor [6, 7]. Dennoch erreichen viele neurologische PatientInnen nicht den empfohlenen Umfang an körperlicher Aktivität [8, 9]. Es ist davon auszugehen, dass in manchen Fällen die körperliche Aktivität ohne hinreichenden medizinischen Grund reduziert wird (z. B. bei Epilepsie [10]) oder bei den Betroffenen Unsicherheit darüber besteht, ob Sport und körperliche Aktivitäten bei der vorliegenden Erkrankung erlaubt sind. Wegen der vielfältigen präventiven und therapeutischen Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität sowie der beschriebenen Hindernisse ist eine ärztliche Beratung über körperliche und sportliche Aktivität oft indiziert. Die Effektivität einer ärztlichen Beratung zur Erhöhung des Aktivitätslevels ist metaanalytisch belegt [11].
Umfrage
Ziel !
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, den Ist-Zustand der Bewegungs- und Sportberatung in neurologischen Praxen zu klären, insbesondere a) inwieweit die PatientInnen in den neurologischen Praxen in Deutschland von den dort tätigen NeurologInnen über die präventiven und therapeutischen Effekte von körperlicher Aktivität und Sport informiert werden und b) welche Einflussfaktoren diese Aufklärung fördern und hemmen. Eine vergleichbare Befragung durch NeurologInnen fand sich bei einer Literaturrecherche in PubMed [12] nicht (Suchbegriffe „medical counseling AND (sport OR physical activity OR exercise) AND neurologist“).
Im September 2015 wurde durch den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. ein von der Kommission 2.5 „Neurologie und Sport“ konzipierter standardisierter Fragebogen per E-mail an die 784 in der Mitgliederdatei registrierten niedergelassenen NeurologInnen versandt. Der Fragebogen enthielt zudem die Möglichkeit, mehrere Fragen als Freitext zu beantworten. Die Fragen zielten darauf ab, semiquantitativ zu erfassen, ob und ggf. wie häufig ein Gespräch über die Effekte körperlicher Aktivität und von Sport stattfindet, zu welchen Krankheitsbildern eine Bewegungsberatung erfolgt, welches mögliche Hindernisse für eine Beratung sind, wie hoch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte die Compliance einschätzen und wie oft sie selbst Sport treiben. Abgesehen von wenigen Freitextantworten handelte es sich um geschlossene Fragen. Die Rückantwort erfolgte ebenso wie die Anfrage internetbasiert. Die Bearbeitungszeit betrug etwa 5 – 10 Minuten.
Statistische Auswertung Die Häufigkeitsangaben der Antworten beziehen sich, sofern nicht ausdrücklich anders erwähnt, auf die Gesamtzahl aller aktiven UmfrageteilnehmerInnen (einschließlich derer, die keine Stellungnahme zu bestimmten Fragen abgaben). Zur Berechnung von Korrelationen zwischen den dichotomen Antwortmöglichkeiten der UmfrageteilnehmerInnen wurde Cramers Index CI (entspricht weitgehend dem φ-Korrelationskoeffizienten) berechnet [13]. Zudem wurde das entsprechende Odds Ratio OR kalkuliert. Da in den Kontingenztabellen der rangskalierten Antwortmöglichkeiten nicht alle Erwartungshäufigkeiten n ≥ 5 erreichten, wurden die rangskalierten Antwortmöglichkeiten dichotomisiert und ebenfalls Cramers Index errechnet. Die Ergebnisse wurden als statistisch signifikant bewertet, wenn sie bei zweiseitiger Testung mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit 2. Art von p < 0,05 einhergingen.
Ergebnisse !
Deskriptive Statistik Der Fragebogen wurde von 169 NeurologInnen (Response: 21,6 %) anonym beantwortet. Ein(e) Teilnehmer(in) gab an, die PatientInnen nie zur körperlichen Aktivität (im Weiteren kurz: Bewegungsberatung) zu beraten. 22 TeilnehmerInnen gaben an, dieses gelegentlich (13,0 %) zu tun, und 136 häufig (80,5 %). Zehnmal (5,9 %) blieb die Frage unbeantwortet. Allerdings beantworteten diese TeilnehmerInnen im weiteren Verlauf der Umfrage Details zu ihrem Beratungsverhalten, so dass davon auszugehen ist, dass auch diese Bewegungsberatungen vornehmen. Über 80 % der UmfrageteilnehmerInnen beraten ihre PatientInnen über die therapeutischen Möglichkeiten bei Parkinson-Syndromen, bei Multipler Sklerose, Kreuzschmerzen sowie über die ▶ Tab. 1). Prävention von Schlaganfällen und Kreuzschmerzen (● Die Zahl der NeurologInnen, die über präventive und therapeutische Möglichkeiten von körperlicher Aktivität und Sport zu bestimmten neurologischen Krankheitsbildern beraten, ist eben▶ Tab. 1 wiedergegeben. falls in ●
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Erkrankung
Evidenzgrad
Evidenzgrad
Empfehlung
Empfehlung
für Prävention
für Therapie
für Prävention
für Therapie
Schlaganfälle
IIa
Ia
139 (82,2 %)
134 (79,3 %)
Parkinson-Syndrom
IIa
Ia
60 (35,5 %)
160 (96,5 %)
Restless-legs-Syndrom
IIb
Ib
12 (7,1 %)
34 (20,1 %)
Multiple Sklerose
–
Ib
37 (21,9 %)
145 (85,8 %)
Stürze
IIa
–
123 (72,8 %)
123 (72,8 %)
spinale Muskelatrophien/ Amyotrophe Lateralsklerose
–
IV
16 (9,5 %)
93 (55,0 %)
Polyneuropathien
IV #
–
32 (18,9 %)
111 (65,7 %)
Demenzen
IIa
Ia
125 (74,0 %)
122 (72,2 %)
Kopfschmerzen
–
IIb
135 (79,9 %)
125 (74,0 %)
Kreuzschmerzen
IIb
Ia
139 (82,2 %)
149 (88,2 %)
Schlafstörungen
–
Ib
100 (59,2 %)
112 (66,3 %)
somatoforme Schmerzsyndrome
–
Ia*
93 (55,0 %)
134 (79,3 %)
134 NeurologInnen empfahlen körperliche Aktivität zu therapeutischen Zwecken (84,8 % derjenigen, die Bewegungsempfehlung aussprechen). 168 von 169 UmfrageteilnehmerInnen (99,4 %), also alle NeurologInnen, die eine Bewegungsberatung vornehmen, empfahlen ein aerobes Ausdauertraining, 118 (69,8 %) fernöstliche Sportarten (z. B. Tai Chi, Yoga, Aikido), 60 (35,5 %) Krafttraining, 22 (13,0 %) Ballsportarten (z. B. Fuß- oder Volleyball), 12 (7,1 %) Rückschlagspiele (z. B. Tennis oder Badminton) und 85 (50,3 %) andere Sportarten (z. B. Gymnastik, Golf, Reiten). 131 (77,5 %) NeurologInnen geben allgemeine Hinweise zur gesundheitlichen Bedeutung von Bewegung, 113 (66,9 %) detaillierte Hinweise auf geeignete Sportarten, 139 (82,2 %) berücksichtigen bei der Beratung die krankheitsbedingte und individuelle Belastbarkeit der PatientInnen, 131 (77,5 %) begründen ihre Bewegungsberatung. Die Reaktion der PatientInnen wurde von zwei der beratenden 168 (1,2 %) NeurologInnen als negativ, von 46 (27,4 %) indifferent, von 109 (64,9 %) als positiv und von sieben (4,2 %) als sehr positiv wahrgenommen. Zehn (6,0 %) NeurologInnen vermuten, dass weniger als 10 % der PatientInnen die Bewegungsempfehlungen befolgen, 35 (20,8 %) gehen von 10 % bis unter 20 % aus, 56 (33,3 %) von 20 % bis unter 30 %, 34 (20,2 %) von 30 % bis unter 40 %, 11 (6,5 %) von über 40 %; 20 (11,9 %) trauten sich keine Einschätzung zu. 81 (47,9 %) NeurologInnen wünschten sich, dass die Bewegungsberatung zukünftig von den Krankenkassen finanziert wird, 65 (38,5 %) vertraten die Auffassung nicht, 21 (12,4 %) hatten dazu keine Meinung, zwei (1,2 %) äußerten sich nicht. Neununddreißig Umfrageteilnehmer/innen wiesen auf die Eigenverantwortlichkeit der PatientInnen hin. Von 18 UmfrageteilnehmerInnen wurde eine Kostenübernahme von Bewegungsprogrammen durch die Kostenträger empfohlen, um manchen PatientInnen den Einstieg in sportliche Aktivität zu erleichtern. Vierzehn UmfrageteilnehmerInnen wiesen darauf hin, dass regelmäßige körperliche Aktivität einer medikamentösen Therapie vielfach gleichwertig sei und darum ein erhebliches Einsparpotenzial für das Gesundheitswesen bestehe. 117 (69,2 %) NeurologInnen würden gerne häufiger und ausführlicher Bewegungsberatungen vornehmen, 49 (29,0 %) nicht. Befragt, was sie daran hindere, Bewegungsberatungen vorzunehmen, gaben 38 (22,5 %) NeurologInnen an, dass sie von einem Desinteresse an körperlicher Aktivität vieler PatientInnen ausgingen. 41 (24,3 %) glauben, dass es den meisten PatientInnen ohnehin nicht gelinge, die Bewegungsempfehlungen in die Realität umzusetzen. Drei (1,8 %) vertraten die Auffassung, die gesundheitlichen Effekte kör-
Tab. 1 Krankheitsbilder, Evidenzgrade einer positiven präventiven oder therapeutischen Wirkung körperlicher Aktivität [36, 37], Zahl der NeurologInnen, die Bewegung für das Krankheitsbild aus präventiven oder therapeutischen Gründen empfehlen.
perlicher Aktivität seien ohnehin gering. 93 (55,0 %) begründeten ausbleibende Bewegungsberatungen mit einem zu knappen Zeitrahmen, 69 (40,8 %) mit dem Fehlen einer (angemessenen) Vergütung durch die Kostenträger. Die Häufigkeit eigener allgemeiner körperlicher Aktivitäten schätzten zehn (5,9 %) NeurologInnen als gering, 77 (45,6 %) als durchschnittlich, 58 (34,3 %) als hoch und 19 (11,2 %) als sehr hoch ein. Speziell nach sportlicher Aktivität befragt, berichteten sechs (3,6 %) NeurologInnen, nie Sport zu treiben, 21 (12,4 %) selten, 52 (30,8 %) viel, 16 (9,5 %) sehr viel. 70 (41,4 %) schätzten ihre sportliche Aktivität als durchschnittlich ein. 19 (11,2 %) NeurologInnen gaben an, dass sie nie oder im Durchschnitt weniger als eine Stunde pro Woche Sport treiben, 25 (14,8 %) etwa eine Stunde, 40 (23,7 %) etwa zwei Stunden und 80 (47,5 %) mehr als zwei Stunden. 5 (3,0 %) machten keine quantitativen Angaben. Der Median der geschätzten sportlichen Aktivität betrug demnach etwa zwei Stunden pro Woche. 44 (26,0 %) NeurologInnen teilten mit, dass sie an sportlichen Wettbewerben teilnehmen, 119 (70,4 %) tun das nicht. Nur ein(e) UmfrageteilnehmerIn führt die Zusatzbezeichnung Sportmedizin.
Analytische Statistik Der Einfluss der eigenen körperlichen und sportlichen Aktivität der NeurologInnen sowie verschiedener Einschätzungen zum Verhalten der PatientInnen und organisatorischer Rahmenbedingun▶ Tab. 2 wiedergegeben. gen auf die Beratungshäufigkeit ist in ● Diejenigen NeurologInnen, die selbst viel oder sehr viel Sport treiben, weisen die PatientInnen häufiger gezielt auf geeignete Sportarten hin als diejenigen, die nie, selten oder durchschnittlich viel Sport treiben (CI = 0,214, p < 0,01, OR = 2,66).
Diskussion !
Mangelnde körperliche Aktivität ist ein erhebliches Gesundheitsrisiko. Es wird geschätzt, dass weltweit 9,4 % (95 %-Konfidenzintervall: 5,1 %–12,5 %), in Deutschland 7,5 % (95 %-Konfidenzintervall: 0,9 %–14,5 %) aller Todesfälle auf körperliche Inaktivität zurückzuführen sind [14]. Zudem sind körperliche Aktivität und ▶ Tab. 1), Sport bei vielen Erkrankungen, auch neurologischen (● therapeutisch wirksam. Bei Personen mit einem Risikoprofil bzw. einer Erkrankung, die sich durch körperliche Aktivität lindern lässt, sollte eine Beratung über die präventiven und/oder
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Tab. 2
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Einflussfaktoren auf Häufigkeit der Bewegungsberatung (nie oder gelegentlich versus häufig).
Einflussfaktor
(künstliche) Dichotomie
CI
Odds ratio
statistische Irrtums-
Einschätzung, ob die PatientInnen die Bewegungsberatung umsetzen können
nein versus ja
0,239
3,88
p < 0,01
Einschätzung, wie viele PatientInnen die Bewegungsberatung umsetzen können
< 10 %, 10 – 20 % und 20 – 30 % versus 30 – 40 % und > 40 %
0,025
1,17
n. s.
empfundene Reaktion der PatientInnen auf die Bewegungsberatung
negativ oder indifferent versus positiv oder sehr positiv
0,064
1,47
n. s.
Einschätzung, dass viele PatientInnen kein Interesse an körperlicher Aktivität hätten
ja versus nein
0,089
0,94
n. s.
Einschätzung, dass der Zeitrahmen für eine Bewegungsberatung zu eng sei
ja versus nein
0,088
0,61
n. s.
Einschätzung, dass die Vergütung für die Bewegungsberatung nicht angemessen sei
ja versus nein
0,119
0,47
n. s.
eigene körperliche Aktivität
selten oder gelegentlich versus viel oder sehr viel
0,171
2,83
p < 0,05
eigene sportliche Aktivität
nie, selten oder durchschnittlich versus viel oder sehr viel
0,161
2,81
p < 0,05
eigene sportliche Aktivität
eine Stunde oder weniger versus zwei Stunden oder mehr
0,180
1,61
p < 0,05
eigene Teilnahme an sportlichen Wettkämpfen
nein versus ja
0,026
1,19
n. s.
therapeutischen Möglichkeiten von körperlicher Aktivität und Sport Teil des ärztlichen Aufklärungsgesprächs sein. Die vorliegende Umfrage kommt zu dem Ergebnis, dass über 80 % aller niedergelassenen NeurologInnen häufig eine Bewegungsberatung ihrer PatientInnen vornehmen. Die Repräsentativität der Ergebnisse der vorliegenden Umfrage ist durch die niedrige TeilnehmerInnenquote der angeschriebenen Ärzte und Ärztinnen und die Tatsache, dass nur Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. befragt wurden, grundsätzlich limitiert. Ein Bias durch die Teilnahme von im Durchschnitt eher mehr an Bewegungstherapie interessierten KollegInnen kann nicht ausgeschlossen werden. Allerdings entspricht die sportliche Aktivität der aktiven, d. h. antwortenden UmfrageteilnehmerInnen etwa der allgemeinen sportlichen Aktivität Erwachsener mit hohem Sozialstatus (keine sportliche Betätigung: Frauen 18,9 %, Männer 19,0 %, bis zu 2 Stunden Sport pro Woche: Frauen 47,4 %, Männer 41,7 %, regelmäßig mindestens 2 Stunden Sport pro Woche: Frauen 33,7 %, Männer 39,2 % [15], so dass die UmfrageteilnehmerInnen keine Selektion besonders sportlich aktiver NeurologInnen zu sein scheinen. NeurologInnen sprachen häufiger über therapeutische Aspekte von körperlicher Aktivität und Sport mit den PatientInnen als über präventive Aspekte. Das ist insofern erstaunlich, als die präventiven Aspekte meist deutlicher sind als die therapeutischen. So lässt sich etwa ein Viertel aller Schlaganfälle [16, 17] und Demenzen [16, 18] allein durch regelmäßige körperliche Aktivität verhindern, wohingegen die therapeutischen Möglichkeiten bei bereits eingetretener Erkrankung relativ gering sind [16 – 18]. Nicht bei allen Erkrankungen, zu denen eine Bewegungsberatung mit präventiven oder therapeutischen Intentionen vorgenommen wird, geschieht dies evidenzbasiert. So existiert beispielsweise bisher für die Prävention von Schlafstörungen durch körperliche Aktivität praktisch keine wissenschaftliche Evidenz [19]. Ein Grund für das häufigere Ansprechen der therapeutischen Aspekte von Sport könnte darin liegen, dass der Anlass der ärztlichen Konsultation meist eine bereits bestehende Erkrankung oder das Vorliegen erheblicher Risikofaktoren ist. Au-
ßerdem gibt es zwischen (primär-)präventiven und therapeutischen (sekundärpräventiven) Aspekten fließende Übergänge. Nahezu alle NeurologInnen empfehlen bei ihren Bewegungsberatungen ein aerobes Training. Erstaunlicherweise nehmen die fernöstlichen Sportarten wie Tai Chi oder Yoga den nächsten Platz ein, wohingegen Krafttraining, das aufgrund der nachgewiesenen positiven Gesundheitswirkungen und Durchführbarkeit auch im hohen Lebensalter integraler Bestandteil der Empfehlungen der sportmedizinischen Fachgesellschaften ist [20 – 22] und – im Gegensatz zu fernöstlichen Sportarten, die eine initiale Supervision erfordern, die nicht überall angeboten wird – flächendeckend in Form von Fitnessstudios zur Verfügung steht und auch häuslich gut durchgeführt werden kann, nur relativ selten Berücksichtigung findet. Zwei von drei Ärzten oder Ärztinnen, besonders diejenigen, die über eigene aktuelle sportliche Erfahrungen verfügen, gehen bei ihren Beratungen offenbar gezielt auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten der PatientInnen ein. Geteilt sind die Auffassungen dazu, ob die sportmedizinische Beratung durch die Kostenträger besser honoriert werden sollte. Das bedeutsamste Beratungshindernis sahen die UmfrageteilnehmerInnen in zeitlichen Engpässen und mangelndem Interesse der PatientInnen an körperlicher Aktivität. So führt auch die Einschätzung, dass PatientInen die Empfehlungen ohnehin nicht in den Alltag umsetzen könnten, zu einer signifikant selteneren Bewegungsberatung. Andererseits ließen sich die UmfrageteilnehmerInnen durch die Reaktionen ihrer PatientInnen, den begrenzten Zeitrahmen im Praxisalltag und eine aus Sicht der NeurologInnen unangemessene Vergütung für die Beratung nicht davon abhalten, diese durchzuführen. Sie folgen offensichtlich eher ihrer eigenen Überzeugung. Der Trend zu einer häufigeren Bewegungsberatung bei als zu gering empfundenem Zeitrahmen und unangemessener Vergütung für die Bewegungsberatung könnte auch dahin gehend interpretiert werden, dass sich diejenigen, die häufig eine Bewegungsberatung vornehmen, eher an den zeitlichen Limitationen und finanziellen Limitationen stören als diejenigen, die seltener beraten. Körperlich und sportlich aktivere NeurologInnen nehmen signifikant häufiger Bewegungsberatungen vor als inaktivere. Dieser Be-
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wahrscheinlichkeit p
Originalarbeit
fund deckt sich mit weiteren Studien zur ärztlichen Sport- und Bewegungsberatung, die gezeigt haben, dass Ärzte und Ärztinnen, die selbst aktiv sind, eine bessere Beratung und Motivation von PatientInnen gewährleisten können [23]. Durch eine gezielte Schulung von Medizinstudierenden und Ärzten und Ärztinnen kann möglicherweise deren Bewegungsberatung verbessert werden. Da es zu den ärztlichen Aufgaben gehört, die PatientInnen über alle gesicherten Vorbeuge- oder Therapiemöglichkeiten zu informieren, um diesen Wahlmöglichkeiten zu offerieren, müsste das Gespräch zur Bewegungsberatung zumindest in Fällen evidenzbasierter präventiver oder therapeutischer Wirkungen gleichwertig neben anderen, z. B. medikamentösen, Optionen stehen. Eine professionelle Beratung über eine gesteigerte körperliche und sportliche Aktivität kann grundsätzlich zu einer effektiven Verhaltensmodifikation führen [24, 25]. Rasinaho et al. [26] zeigten, dass dies auch noch im Alter von über 75 Jahren gilt, wenn neben der initialen Beratung auch in der Folgezeit regelmäßig Unterstützung zuteil wird, in diesem Fall durch viermonatliche Telefonkontakte. Auch weitere Studien von Marios et al. [27] und Ligibel et al. [28] zeigten, dass wiederholte Telefonate mit den PatientInnen mit einem Diabetes mellitus Typ 2 respektive bei kurierten KarzinompatientInnen zu einer höheren körperlichen Aktivität nach Bewegungsberatung führen. An die Stelle der zeit- und damit kostenaufwendigen Telefonate können heutzutage auch wenig aufwendige und dennoch wirksame E-mailKontakte treten [29]. Cunningham et al. [30] konnten mit zwei einstündigen Beratungen bei PatientInnen mit einer Claudicatio intermittens eine signifikante Steigerung der täglichen Gehstrecke erwirken. Martens et al. [31] gelang bei bewegungsarmen Studierenden sogar mit einer einmaligen 30-minütigen Beratung eine zumindest kurzfristige Zunahme intensiver körperlicher Aktivität. Eine reine Empfehlung, körperlich aktiver zu werden, ist allerdings zumindest in der Allgemeinarztpraxis wenig effektiv [32]. Effektiver wird die Beratung, wenn in einem 20- bis 30minütigen Gespräch bestimmte Gesichtspunkte gezielt ange▶ Tab. 3). Kurz gefasst sollten zunächst die sprochen werden (● Motivation und Intention zu mehr Bewegung geschaffen und dann deren praktische Umsetzung gefördert werden [33]. Mehrere Studien zeigten überdies, dass die Bewegungsberatung effektiver sein kann, wenn spezielle Bewegungsarten (z. B. spezielle aerobe Trainingsformen) ärztlich präferiert werden [25], wie dies viele UmfrageteilnehmerInnen angaben. Darüber hinaus können konkrete Umsetzungsstrategien vereinbart werden, die helfen, das anvisierte Zielverhalten umzusetzen [34]. Übertragen auf die alltägliche neurologische Patientenbetreuung bedeutet das, dass zumindest bei Risikopersonen und Krankheiten, die sich durch regelmäßige körperliche Aktivität günstig beeinflussen lassen, initial ein ausführliches strukturiertes Beratungsgespräch über körperliche Aktivität und Sport durchgeführt werden sollte. Einige Hinweise zur Gesprächsführung finden sich in ●▶ Tab. 3. Bei nachfolgenden Kontakten sollte nach Erfolgen und möglichen Hindernissen für eine Steigerung des Bewegungsumfangs gefragt werden – ebenso wie zu Wirkungen und unerwünschten Nebenwirkungen anderer Interventionen. Regelmäßige E-mails oder Telefonkontakte können die Motivation unterstützen. PatientInnen, die dem Sport sehr reserviert gegenüberstehen, können Möglichkeiten aufgezeigt werden, den alltäglichen Bewegungsumfang durch Erhöhung von Alltagsaktivitäten zu steigern, z. B. durch aktives Erreichen des Arbeitsplatzes (zu Fuß oder mit dem Fahrrad). Ob dieser Ansatz tatsächlich zum gewünschten Erfolg führt (Erhöhung des Bewegungsumfangs und günstigerer Krankheitsverlauf), muss durch zukünftige Studien geprüft werden.
Tab. 3
Sechs Strategien zur Bewegungsberatung (nach: Hillsdon et al. [32]).
1.
Rückmeldung zur aktuellen körperlichen und sportlichen Aktivität in Vergleich zu den sportmedizinischen Empfehlungen
2.
Klärung der Motivation und Zuversicht, die körperliche und sportliche Aktivität zu steigern
3.
Abwägen der Argumente für und gegen eine gesteigerte körperliche und sportliche Aktivität
4.
Informationsaustausch
5.
Frage nach Bedenken gegen eine regelmäßig erhöhte körperliche und sportliche Aktivität
6.
Entscheidungshilfen geben
Zur Optimierung der Bewegungsberatungen ist ein auf die Erfordernisse des neurologischen Fachgebiets ausgerichtetes sportmedizinisches Fort- oder Weiterbildungskonzept z. B. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. oder der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V. wünschenswert. Dazu gehören auch Schulungen in effizienter Gesprächsführung und zu Konzepten der Verhaltensänderung. Auch sollte klar formuliert werden, welche Formen des Trainings mit welcher Intensität bei welcher Krankheit am sinnvollsten sind. Eine Frage, ob seitens der PatientInnen die grundsätzliche Bereitschaft zu einer gesteigerten körperlichen Aktivität besteht, kann verhindern, dass den PatientInnen eine eventuell wirksame Bewegungsberatung vorenthalten wird. Die Zusammenarbeit mit Sportanbietern vor Ort kann die Umsetzbarkeit in die Praxis erhöhen und zu einer höheren Selbstwirksamkeit sowohl bei NeurologInnen als auch bei PatientInnen beitragen, die wiederum die Umsetzung der Bewegungsempfehlungen begünstigen würde. Die Einbindung der LebenspartnerInnen kann die Kontinuität körperlichen Trainings fördern [35].
Schlussfolgerungen !
Die aktiven UmfrageteilnehmerInnen halten offensichtlich eine Bewegungsberatung für einen wesentlichen Bestandteil des ärztlichen Aufklärungsgesprächs. Sie lassen sich durch Barrieren der Beratung wie Zeitmangel, unzureichende Vergütung oder vermutetes Desinteresse der PatientInnen und vermeintlich mangelnde Chancen einer Umsetzung der Empfehlungen nicht von ihrer Beratung abhalten. Eine gezielte Schulung der Ärzte und Ärztinnen in Bewegungsberatung zur Effektivitätssteigerung wäre wünschenswert, außerdem Studien zur Effektevaluation und Optimierung der Aufklärungsgespräche.
Take Home Message Körperliche und speziell sportliche Aktivität hat bedeutende präventive und therapeutische Effekte auf zahlreiche, auch schwere neurologische Erkrankungen (z. B. Schlaganfälle, Parkinson-Krankheit, Demenzen). Eine Empfehlung, die körperliche und sportliche Aktivität zu erhöhen, sollte daher insbesondere bei körperlich nicht ausreichend aktiven PatientInnen ein wichtiger Bestandteil der ärztlichen Gespräche sein. Tatsächlich informieren die meisten niedergelassenen NeurologInnen, insbesondere diejenigen, die selbst sportlich aktiv sind, ihre PatientInnen über die präventiven und therapeutischen Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität. Dabei wird Ausdauersport präferiert, wohingegen Krafttraining vernachlässigt wird. Die Einschätzung, dass es den PatientInnen nicht gelinge, einen körperlich aktiven Lebensstil anzunehmen, reduziert leider die Beratungshäufigkeit.
Reimers CD et al. Beratung zu körperlicher … Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 28–33
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Institute 1 2 3
4 5 6
Neurologie Neuer Wall, Hamburg Neurologische Klinik, Justus-Liebig-Universität, Gießen Neurologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München Klinik für Neurologie, Kantonsspital St. Gallen, Switzerland Arbeitsbereich Sport- und Bewegungsmedizin, Universität Hamburg Schwerpunkt in Prävention und Rehabilitation, Technische Universität Chemnitz
Danksagungen !
Die Autoren danken Herrn Dr. Th. Thiekötter und Herrn M. Walter, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V., für die bereitwillige Unterstützung und praktische Durchführung der Umfrage sowie allen aktiven Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Umfrage. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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18 Felbecker A, Tettenborn B, Reimers CD et al. Kognitive Störungen. In: Reimers CD, Reuter I, Tettenborn B et al. (Hrsg) Prävention und Therapie durch Sport. Band 2: Neurologie, Psychiatrie/Psychosomatik, Schmerzsyndrome. 2. Aufl. München: Urban & Fischer; 2015: 315 – 354 19 Tettenborn B. Schlafstörungen. In: Reimers CD, Reuter I, Tettenborn B et al. (Hrsg) Prävention und Therapie durch Sport. Band 2: Neurologie, Psychiatrie/Psychosomatik, Schmerzsyndrome. 2. Aufl. München: Urban & Fischer; 2015: 537 – 542 20 Haskell WL, Lee IM, Pate RR et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116: 1081 – 1093 21 Tremblay MS, Leblanc AG, Carson V et al. Canadian Sedentary Behaviour Guidelines for the Early Years (aged 0–4 years). Appl Physiol Nutr Metab 2012; 37: 370 – 391 22 World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. >World Health Organization; 2010, ISBN 978-92415999-7-9 23 Lobelo F, Duperly J, Frank E. Physical activity habits of doctors and medical students influence their counselling practices. Br J Sports Med 2009; 43: 89 – 92 24 Hardcastle SJ, Taylor AH, Bailey MP et al. Effectiveness of a motivational interviewing intervention on weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk factors: a randomised controlled trial with a 12month post-intervention follow-up. Int J Behav Nutr Phys Act 2013; 10: 40 25 Richards J, Hillsdon M, Thorogood M et al. Face-to-face interventions for promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev 2013, CD010392 26 Rasinaho M, Hirvensalo M, Törmäkangas T et al. Effect of physical activity counseling on physical activity of older people in Finland (ISRCTN 07330512). Health Promot Int 2012; 27: 463 – 474 27 Marios T, Smart AN, Dalton S. The effect of tele-monitoring on exercise training adherence, functional capacity, quality of life and glycemic control in patients with type II diabetes. J Sports Sci Med 2012; 11: 51 – 56 28 Ligibel JA, Meyerhardt J, Pierce JP et al. Impact of a telephone-based physical activity intervention upon exercise behaviors and fitness in cancer survivors enrolled in a cooperative group setting. Breast Cancer Res Treat 2012; 132: 205 – 213 29 Cicolini G, Simonetti V, Comparcini D et al. Efficacy of a nurse-led email reminder program for cardiovascular prevention risk reduction in hypertensive patients: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2013, pii: S0020-7489(13)00302-7 DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2013.10.010 [Epub ahead of print] 30 Cunningham MA, Swanson V, O'Carroll RE et al. Randomized clinical trial of a brief psychological intervention to increase walking in patients with intermittent claudication. Br J Surg 2012; 99: 49 – 56 31 Martens MP, Buscemi J, Smith AE et al. The short-term efficacy of a brief motivational intervention designed to increase physical activity among college students. J Phys Act Health 2012; 9: 525 – 532 32 Hillsdon M, Thorogood M, White I et al. Advising people to take more exercise is ineffective: a randomized controlled trial of physical activity promotion in primary care. Int J Epidemiol 2002; 31: 808 – 815 33 French DP, Stevenson A, Michie S. An intervention to increase walking requires both motivational and volitional components: a replication and extension. Psychol Health Med 2012; 17: 127 – 135 34 Gollwitzer PM. Implementation intentions: Strong effects of simple plans. Am Psychologist 1999; 54: 493 – 503 35 Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on gait and balance in Parkinson's disease: a comparison of partnered and nonpartnered dance movement. Neurorehabil Neural Repair 2010; 24: 384 – 392 36 Reimers CD, Broocks A. Zusammenfassung der Evidenzlevel: psychische und psychosomatische Erkrankungen sowie Schmerzsyndrome. In: Reimers CD, Reuter I, Tettenborn B et al. (Hrsg) Prävention und Therapie durch Sport. Band 2: Neurologie, Psychiatrie/Psychosomatik, Schmerzsyndrome. 2. Aufl. München: Urban & Fischer; 2015: 579 37 Reimers CD, Tettenborn B, Reuter I. Zusammenfassung der Evidenzlevel: neurologische Erkrankungen. In: Reimers CD, Reuter I, Tettenborn B et al. (Hrsg) Prävention und Therapie durch Sport. Band 2: Neurologie, Psychiatrie/Psychosomatik, Schmerzsyndrome. 2. Aufl. München: Urban & Fischer; 2015: 303
Reimers CD et al. Beratung zu körperlicher … Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 28–33
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Originalarbeit
Beratung zu körperlicher und sportlicher Aktivität in neurologischen Praxen in Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage unter den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V. Physician Counseling about Physical and Sports Activity in Neurological Practices in Germany: Results of a Survey Among Members of the German Neurological Society
Autoren
C. D. Reimers1, I. Reuter2, A. Straube3, B. Tettenborn4, K. M. Braumann5, A. K. Reimers6
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Körperliche Inaktivität ist ein bedeutsamer Morbiditäts- und Mortalitätsfaktor. Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport haben hingegen einen präventiven und therapeutischen Effekt auf eine Vielzahl von Erkrankungen, darunter auch etliche neurologische. Ärztliche Motivation zur Steigerung der körperlichen und sportlichen Aktivität und ggf. der Abbau von Hemmnissen sind daher bei vielen PatientInnen wünschenswert. Die vorliegende Umfrage unter niedergelassenen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. untersucht, wie viele niedergelassene NeurologInnen eine Bewegungsberatung ihrer PatientInnen vornehmen, wie oft und zu welchen Krankheitsbildern und was eventuelle Hemmnisse sind. Über 80 % der aktiven UmfrageteilnehmerInnen gaben an, häufig eine Bewegungsberatung sowohl zu präventiven als auch zu therapeutischen Aspekten vorzunehmen. Fast alle empfahlen Ausdauersport, am zweithäufigsten wurden fernöstliche Sportarten wie Tai Chi oder Yoga empfohlen (70 %). Die Beratungshäufigkeit korrelierte signifikant mit der eigenen sportlichen Aktivität der aktiven UmfrageteilnehmerInnen. Die Einschätzung, dass es den PatientInnen nicht gelinge, die Empfehlungen in die Realität umzusetzen, reduzierte die Beratungshäufigkeit signifikant. Zeitliche Engpässe und eine aus Sicht der aktiven UmfrageteilnehmerInnen unzureichende Vergütung der Beratung hingegen hatten keinen Einfluss auf die Beratungshäufigkeit. Die eigene sportliche Aktivität der aktiven UmfrageteilnehmerInnen entsprach derjenigen von Personen mit ähnlich hohem Sozialstatus. Damit ist ein Selektionsbias bezüglich der Antworten der TeilnehmerInnen eher unwahrscheinlich. Dennoch ist die Repräsentativität der Umfrageergebnisse durch die niedrige Antwortquote (169 von 784 = 21,6 %) möglicherweise eingeschränkt.
Physical inactivity is a major but modifiable risk factor for morbidity and mortality. Regular physical activity has preventive and therapeutic effects on numerous diseases including neurological disorders. Therefore, it is desirable that physicians motivate their patients to increase their physical and sports activities and that they help them to overcome barriers to exercising. The present study is a survey of neurologists who are members of the German Neurological Society with their own practices; they were asked whether they advised their patients on the benefits of physical activity. Details on physician counseling on physical activity were obtained, such as the frequency of counseling, the neurological disorders considered by the practitioners to be worth the effort of counseling, and the barriers to exercise on the part of patients. More than 80 % of the participants who responded to the survey stated that they frequently provide their patients with advice on the preventive and therapeutic aspects of physical activity. Almost all of them recommended endurance sports; this was followed by Far Eastern types of sport such as tai chi or yoga (70 % of all physicians who advice sports activities). The frequency of counseling about physical activity significantly correlated to the physician’s own sports activity. Frequency of counseling was reduced if the physician assessed the patients to be incapable of adopting and maintaining a lifestyle of habitual physical activity. Lack of time as well as an insufficient reimbursement of the counseling, however, did not significantly influence the frequency of counseling. The physician’s own sports activity matched that of individuals with similar social status. Thus, a selection bias does not seem to be of importance regarding the results of the survey. However, since only 169 of the 784 invited neurologists (21.6 %) responded
●▶ körperliche Aktivität ●▶ Sport ●▶ ärztliche Beratung ●▶ niedergelassene Neurologen Key words
●▶ physical activity ●▶ sport ●▶ medical counseling ●▶ neurological practitioner
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0041-111696 Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 28–33 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Prof. Carl D. Reimers Neurologie Neuer Wall Neuer Wall 19 20354 Hamburg [email protected]
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Die Bewegungsberatung ist somit offenbar ein wesentlicher Bestandteil vieler Aufklärungsgespräche in der neurologischen Praxis
to the questionnaire, the representativeness of the survey may be limited. Counseling about physical activity seems to be an essential part of consultations in neurological practices.
Einleitung
Methode
!
!
Regelmäßige körperliche Aktivität und Sport haben zahlreiche präventive und therapeutische Effekte auf Erkrankungen unterschiedlicher Fachgebiete, vor allem der Inneren Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Orthopädie und Gynäkologie. Genannt seien die vaskulären Erkrankungen (koronare Herzerkrankung, Schlaganfälle, periphere arterielle Verschlusskrankheit, tiefe Venenthrombosen), Aspekte des metabolischen Syndroms (Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämien), manche Malignome (Mamma-, Kolon- und Prostatakarzinom), Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, chronische obstruktive Lungenkrankheit), Multiple Sklerose, Demenzen, Sarkopenie und Osteoporose. Die Folge ist eine um im Mittel mehrere Jahre erhöhte Lebenserwartung bei höherer Lebensqualität körperlich aktiver Personen [1]. Daneben gibt es günstige Effekte auf die Stimmung und Schmerzverarbeitung (Kopfschmerzsyndrome, Kreuzschmerzen, Fibromyalgie, Arthroseschmerz, Depression), Darmmotilität, Erektionsfähigkeit, Wirksamkeit einer Hämodialyse oder Rehabilitation nach Organtransplantation. Booth et al. [2] beschreiben 35 chronische Erkrankungen, deren Entstehungsrisiko durch regelmäßige körperliche Aktivität vermindert werden kann. Eine ausführliche Übersicht findet sich auch bei Mooren et al. [3, 4] sowie Reimers et al. [5]. Insbesondere in Bezug auf neurologische Störungen sind präventive und therapeutische Effekte körperlicher Aktivität hinreichend belegt und entsprechende Bewegungsempfehlungen liegen beispielsweise für Schlaganfallüberlebende und für an Multipler Sklerose Erkrankte vor [6, 7]. Dennoch erreichen viele neurologische PatientInnen nicht den empfohlenen Umfang an körperlicher Aktivität [8, 9]. Es ist davon auszugehen, dass in manchen Fällen die körperliche Aktivität ohne hinreichenden medizinischen Grund reduziert wird (z. B. bei Epilepsie [10]) oder bei den Betroffenen Unsicherheit darüber besteht, ob Sport und körperliche Aktivitäten bei der vorliegenden Erkrankung erlaubt sind. Wegen der vielfältigen präventiven und therapeutischen Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität sowie der beschriebenen Hindernisse ist eine ärztliche Beratung über körperliche und sportliche Aktivität oft indiziert. Die Effektivität einer ärztlichen Beratung zur Erhöhung des Aktivitätslevels ist metaanalytisch belegt [11].
Umfrage
Ziel !
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, den Ist-Zustand der Bewegungs- und Sportberatung in neurologischen Praxen zu klären, insbesondere a) inwieweit die PatientInnen in den neurologischen Praxen in Deutschland von den dort tätigen NeurologInnen über die präventiven und therapeutischen Effekte von körperlicher Aktivität und Sport informiert werden und b) welche Einflussfaktoren diese Aufklärung fördern und hemmen. Eine vergleichbare Befragung durch NeurologInnen fand sich bei einer Literaturrecherche in PubMed [12] nicht (Suchbegriffe „medical counseling AND (sport OR physical activity OR exercise) AND neurologist“).
Im September 2015 wurde durch den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. ein von der Kommission 2.5 „Neurologie und Sport“ konzipierter standardisierter Fragebogen per E-mail an die 784 in der Mitgliederdatei registrierten niedergelassenen NeurologInnen versandt. Der Fragebogen enthielt zudem die Möglichkeit, mehrere Fragen als Freitext zu beantworten. Die Fragen zielten darauf ab, semiquantitativ zu erfassen, ob und ggf. wie häufig ein Gespräch über die Effekte körperlicher Aktivität und von Sport stattfindet, zu welchen Krankheitsbildern eine Bewegungsberatung erfolgt, welches mögliche Hindernisse für eine Beratung sind, wie hoch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte die Compliance einschätzen und wie oft sie selbst Sport treiben. Abgesehen von wenigen Freitextantworten handelte es sich um geschlossene Fragen. Die Rückantwort erfolgte ebenso wie die Anfrage internetbasiert. Die Bearbeitungszeit betrug etwa 5 – 10 Minuten.
Statistische Auswertung Die Häufigkeitsangaben der Antworten beziehen sich, sofern nicht ausdrücklich anders erwähnt, auf die Gesamtzahl aller aktiven UmfrageteilnehmerInnen (einschließlich derer, die keine Stellungnahme zu bestimmten Fragen abgaben). Zur Berechnung von Korrelationen zwischen den dichotomen Antwortmöglichkeiten der UmfrageteilnehmerInnen wurde Cramers Index CI (entspricht weitgehend dem φ-Korrelationskoeffizienten) berechnet [13]. Zudem wurde das entsprechende Odds Ratio OR kalkuliert. Da in den Kontingenztabellen der rangskalierten Antwortmöglichkeiten nicht alle Erwartungshäufigkeiten n ≥ 5 erreichten, wurden die rangskalierten Antwortmöglichkeiten dichotomisiert und ebenfalls Cramers Index errechnet. Die Ergebnisse wurden als statistisch signifikant bewertet, wenn sie bei zweiseitiger Testung mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit 2. Art von p < 0,05 einhergingen.
Ergebnisse !
Deskriptive Statistik Der Fragebogen wurde von 169 NeurologInnen (Response: 21,6 %) anonym beantwortet. Ein(e) Teilnehmer(in) gab an, die PatientInnen nie zur körperlichen Aktivität (im Weiteren kurz: Bewegungsberatung) zu beraten. 22 TeilnehmerInnen gaben an, dieses gelegentlich (13,0 %) zu tun, und 136 häufig (80,5 %). Zehnmal (5,9 %) blieb die Frage unbeantwortet. Allerdings beantworteten diese TeilnehmerInnen im weiteren Verlauf der Umfrage Details zu ihrem Beratungsverhalten, so dass davon auszugehen ist, dass auch diese Bewegungsberatungen vornehmen. Über 80 % der UmfrageteilnehmerInnen beraten ihre PatientInnen über die therapeutischen Möglichkeiten bei Parkinson-Syndromen, bei Multipler Sklerose, Kreuzschmerzen sowie über die ▶ Tab. 1). Prävention von Schlaganfällen und Kreuzschmerzen (● Die Zahl der NeurologInnen, die über präventive und therapeutische Möglichkeiten von körperlicher Aktivität und Sport zu bestimmten neurologischen Krankheitsbildern beraten, ist eben▶ Tab. 1 wiedergegeben. falls in ●
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Originalarbeit
Originalarbeit
Erkrankung
Evidenzgrad
Evidenzgrad
Empfehlung
Empfehlung
für Prävention
für Therapie
für Prävention
für Therapie
Schlaganfälle
IIa
Ia
139 (82,2 %)
134 (79,3 %)
Parkinson-Syndrom
IIa
Ia
60 (35,5 %)
160 (96,5 %)
Restless-legs-Syndrom
IIb
Ib
12 (7,1 %)
34 (20,1 %)
Multiple Sklerose
–
Ib
37 (21,9 %)
145 (85,8 %)
Stürze
IIa
–
123 (72,8 %)
123 (72,8 %)
spinale Muskelatrophien/ Amyotrophe Lateralsklerose
–
IV
16 (9,5 %)
93 (55,0 %)
Polyneuropathien
IV #
–
32 (18,9 %)
111 (65,7 %)
Demenzen
IIa
Ia
125 (74,0 %)
122 (72,2 %)
Kopfschmerzen
–
IIb
135 (79,9 %)
125 (74,0 %)
Kreuzschmerzen
IIb
Ia
139 (82,2 %)
149 (88,2 %)
Schlafstörungen
–
Ib
100 (59,2 %)
112 (66,3 %)
somatoforme Schmerzsyndrome
–
Ia*
93 (55,0 %)
134 (79,3 %)
134 NeurologInnen empfahlen körperliche Aktivität zu therapeutischen Zwecken (84,8 % derjenigen, die Bewegungsempfehlung aussprechen). 168 von 169 UmfrageteilnehmerInnen (99,4 %), also alle NeurologInnen, die eine Bewegungsberatung vornehmen, empfahlen ein aerobes Ausdauertraining, 118 (69,8 %) fernöstliche Sportarten (z. B. Tai Chi, Yoga, Aikido), 60 (35,5 %) Krafttraining, 22 (13,0 %) Ballsportarten (z. B. Fuß- oder Volleyball), 12 (7,1 %) Rückschlagspiele (z. B. Tennis oder Badminton) und 85 (50,3 %) andere Sportarten (z. B. Gymnastik, Golf, Reiten). 131 (77,5 %) NeurologInnen geben allgemeine Hinweise zur gesundheitlichen Bedeutung von Bewegung, 113 (66,9 %) detaillierte Hinweise auf geeignete Sportarten, 139 (82,2 %) berücksichtigen bei der Beratung die krankheitsbedingte und individuelle Belastbarkeit der PatientInnen, 131 (77,5 %) begründen ihre Bewegungsberatung. Die Reaktion der PatientInnen wurde von zwei der beratenden 168 (1,2 %) NeurologInnen als negativ, von 46 (27,4 %) indifferent, von 109 (64,9 %) als positiv und von sieben (4,2 %) als sehr positiv wahrgenommen. Zehn (6,0 %) NeurologInnen vermuten, dass weniger als 10 % der PatientInnen die Bewegungsempfehlungen befolgen, 35 (20,8 %) gehen von 10 % bis unter 20 % aus, 56 (33,3 %) von 20 % bis unter 30 %, 34 (20,2 %) von 30 % bis unter 40 %, 11 (6,5 %) von über 40 %; 20 (11,9 %) trauten sich keine Einschätzung zu. 81 (47,9 %) NeurologInnen wünschten sich, dass die Bewegungsberatung zukünftig von den Krankenkassen finanziert wird, 65 (38,5 %) vertraten die Auffassung nicht, 21 (12,4 %) hatten dazu keine Meinung, zwei (1,2 %) äußerten sich nicht. Neununddreißig Umfrageteilnehmer/innen wiesen auf die Eigenverantwortlichkeit der PatientInnen hin. Von 18 UmfrageteilnehmerInnen wurde eine Kostenübernahme von Bewegungsprogrammen durch die Kostenträger empfohlen, um manchen PatientInnen den Einstieg in sportliche Aktivität zu erleichtern. Vierzehn UmfrageteilnehmerInnen wiesen darauf hin, dass regelmäßige körperliche Aktivität einer medikamentösen Therapie vielfach gleichwertig sei und darum ein erhebliches Einsparpotenzial für das Gesundheitswesen bestehe. 117 (69,2 %) NeurologInnen würden gerne häufiger und ausführlicher Bewegungsberatungen vornehmen, 49 (29,0 %) nicht. Befragt, was sie daran hindere, Bewegungsberatungen vorzunehmen, gaben 38 (22,5 %) NeurologInnen an, dass sie von einem Desinteresse an körperlicher Aktivität vieler PatientInnen ausgingen. 41 (24,3 %) glauben, dass es den meisten PatientInnen ohnehin nicht gelinge, die Bewegungsempfehlungen in die Realität umzusetzen. Drei (1,8 %) vertraten die Auffassung, die gesundheitlichen Effekte kör-
Tab. 1 Krankheitsbilder, Evidenzgrade einer positiven präventiven oder therapeutischen Wirkung körperlicher Aktivität [36, 37], Zahl der NeurologInnen, die Bewegung für das Krankheitsbild aus präventiven oder therapeutischen Gründen empfehlen.
perlicher Aktivität seien ohnehin gering. 93 (55,0 %) begründeten ausbleibende Bewegungsberatungen mit einem zu knappen Zeitrahmen, 69 (40,8 %) mit dem Fehlen einer (angemessenen) Vergütung durch die Kostenträger. Die Häufigkeit eigener allgemeiner körperlicher Aktivitäten schätzten zehn (5,9 %) NeurologInnen als gering, 77 (45,6 %) als durchschnittlich, 58 (34,3 %) als hoch und 19 (11,2 %) als sehr hoch ein. Speziell nach sportlicher Aktivität befragt, berichteten sechs (3,6 %) NeurologInnen, nie Sport zu treiben, 21 (12,4 %) selten, 52 (30,8 %) viel, 16 (9,5 %) sehr viel. 70 (41,4 %) schätzten ihre sportliche Aktivität als durchschnittlich ein. 19 (11,2 %) NeurologInnen gaben an, dass sie nie oder im Durchschnitt weniger als eine Stunde pro Woche Sport treiben, 25 (14,8 %) etwa eine Stunde, 40 (23,7 %) etwa zwei Stunden und 80 (47,5 %) mehr als zwei Stunden. 5 (3,0 %) machten keine quantitativen Angaben. Der Median der geschätzten sportlichen Aktivität betrug demnach etwa zwei Stunden pro Woche. 44 (26,0 %) NeurologInnen teilten mit, dass sie an sportlichen Wettbewerben teilnehmen, 119 (70,4 %) tun das nicht. Nur ein(e) UmfrageteilnehmerIn führt die Zusatzbezeichnung Sportmedizin.
Analytische Statistik Der Einfluss der eigenen körperlichen und sportlichen Aktivität der NeurologInnen sowie verschiedener Einschätzungen zum Verhalten der PatientInnen und organisatorischer Rahmenbedingun▶ Tab. 2 wiedergegeben. gen auf die Beratungshäufigkeit ist in ● Diejenigen NeurologInnen, die selbst viel oder sehr viel Sport treiben, weisen die PatientInnen häufiger gezielt auf geeignete Sportarten hin als diejenigen, die nie, selten oder durchschnittlich viel Sport treiben (CI = 0,214, p < 0,01, OR = 2,66).
Diskussion !
Mangelnde körperliche Aktivität ist ein erhebliches Gesundheitsrisiko. Es wird geschätzt, dass weltweit 9,4 % (95 %-Konfidenzintervall: 5,1 %–12,5 %), in Deutschland 7,5 % (95 %-Konfidenzintervall: 0,9 %–14,5 %) aller Todesfälle auf körperliche Inaktivität zurückzuführen sind [14]. Zudem sind körperliche Aktivität und ▶ Tab. 1), Sport bei vielen Erkrankungen, auch neurologischen (● therapeutisch wirksam. Bei Personen mit einem Risikoprofil bzw. einer Erkrankung, die sich durch körperliche Aktivität lindern lässt, sollte eine Beratung über die präventiven und/oder
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Originalarbeit
Tab. 2
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Einflussfaktoren auf Häufigkeit der Bewegungsberatung (nie oder gelegentlich versus häufig).
Einflussfaktor
(künstliche) Dichotomie
CI
Odds ratio
statistische Irrtums-
Einschätzung, ob die PatientInnen die Bewegungsberatung umsetzen können
nein versus ja
0,239
3,88
p < 0,01
Einschätzung, wie viele PatientInnen die Bewegungsberatung umsetzen können
< 10 %, 10 – 20 % und 20 – 30 % versus 30 – 40 % und > 40 %
0,025
1,17
n. s.
empfundene Reaktion der PatientInnen auf die Bewegungsberatung
negativ oder indifferent versus positiv oder sehr positiv
0,064
1,47
n. s.
Einschätzung, dass viele PatientInnen kein Interesse an körperlicher Aktivität hätten
ja versus nein
0,089
0,94
n. s.
Einschätzung, dass der Zeitrahmen für eine Bewegungsberatung zu eng sei
ja versus nein
0,088
0,61
n. s.
Einschätzung, dass die Vergütung für die Bewegungsberatung nicht angemessen sei
ja versus nein
0,119
0,47
n. s.
eigene körperliche Aktivität
selten oder gelegentlich versus viel oder sehr viel
0,171
2,83
p < 0,05
eigene sportliche Aktivität
nie, selten oder durchschnittlich versus viel oder sehr viel
0,161
2,81
p < 0,05
eigene sportliche Aktivität
eine Stunde oder weniger versus zwei Stunden oder mehr
0,180
1,61
p < 0,05
eigene Teilnahme an sportlichen Wettkämpfen
nein versus ja
0,026
1,19
n. s.
therapeutischen Möglichkeiten von körperlicher Aktivität und Sport Teil des ärztlichen Aufklärungsgesprächs sein. Die vorliegende Umfrage kommt zu dem Ergebnis, dass über 80 % aller niedergelassenen NeurologInnen häufig eine Bewegungsberatung ihrer PatientInnen vornehmen. Die Repräsentativität der Ergebnisse der vorliegenden Umfrage ist durch die niedrige TeilnehmerInnenquote der angeschriebenen Ärzte und Ärztinnen und die Tatsache, dass nur Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. befragt wurden, grundsätzlich limitiert. Ein Bias durch die Teilnahme von im Durchschnitt eher mehr an Bewegungstherapie interessierten KollegInnen kann nicht ausgeschlossen werden. Allerdings entspricht die sportliche Aktivität der aktiven, d. h. antwortenden UmfrageteilnehmerInnen etwa der allgemeinen sportlichen Aktivität Erwachsener mit hohem Sozialstatus (keine sportliche Betätigung: Frauen 18,9 %, Männer 19,0 %, bis zu 2 Stunden Sport pro Woche: Frauen 47,4 %, Männer 41,7 %, regelmäßig mindestens 2 Stunden Sport pro Woche: Frauen 33,7 %, Männer 39,2 % [15], so dass die UmfrageteilnehmerInnen keine Selektion besonders sportlich aktiver NeurologInnen zu sein scheinen. NeurologInnen sprachen häufiger über therapeutische Aspekte von körperlicher Aktivität und Sport mit den PatientInnen als über präventive Aspekte. Das ist insofern erstaunlich, als die präventiven Aspekte meist deutlicher sind als die therapeutischen. So lässt sich etwa ein Viertel aller Schlaganfälle [16, 17] und Demenzen [16, 18] allein durch regelmäßige körperliche Aktivität verhindern, wohingegen die therapeutischen Möglichkeiten bei bereits eingetretener Erkrankung relativ gering sind [16 – 18]. Nicht bei allen Erkrankungen, zu denen eine Bewegungsberatung mit präventiven oder therapeutischen Intentionen vorgenommen wird, geschieht dies evidenzbasiert. So existiert beispielsweise bisher für die Prävention von Schlafstörungen durch körperliche Aktivität praktisch keine wissenschaftliche Evidenz [19]. Ein Grund für das häufigere Ansprechen der therapeutischen Aspekte von Sport könnte darin liegen, dass der Anlass der ärztlichen Konsultation meist eine bereits bestehende Erkrankung oder das Vorliegen erheblicher Risikofaktoren ist. Au-
ßerdem gibt es zwischen (primär-)präventiven und therapeutischen (sekundärpräventiven) Aspekten fließende Übergänge. Nahezu alle NeurologInnen empfehlen bei ihren Bewegungsberatungen ein aerobes Training. Erstaunlicherweise nehmen die fernöstlichen Sportarten wie Tai Chi oder Yoga den nächsten Platz ein, wohingegen Krafttraining, das aufgrund der nachgewiesenen positiven Gesundheitswirkungen und Durchführbarkeit auch im hohen Lebensalter integraler Bestandteil der Empfehlungen der sportmedizinischen Fachgesellschaften ist [20 – 22] und – im Gegensatz zu fernöstlichen Sportarten, die eine initiale Supervision erfordern, die nicht überall angeboten wird – flächendeckend in Form von Fitnessstudios zur Verfügung steht und auch häuslich gut durchgeführt werden kann, nur relativ selten Berücksichtigung findet. Zwei von drei Ärzten oder Ärztinnen, besonders diejenigen, die über eigene aktuelle sportliche Erfahrungen verfügen, gehen bei ihren Beratungen offenbar gezielt auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten der PatientInnen ein. Geteilt sind die Auffassungen dazu, ob die sportmedizinische Beratung durch die Kostenträger besser honoriert werden sollte. Das bedeutsamste Beratungshindernis sahen die UmfrageteilnehmerInnen in zeitlichen Engpässen und mangelndem Interesse der PatientInnen an körperlicher Aktivität. So führt auch die Einschätzung, dass PatientInen die Empfehlungen ohnehin nicht in den Alltag umsetzen könnten, zu einer signifikant selteneren Bewegungsberatung. Andererseits ließen sich die UmfrageteilnehmerInnen durch die Reaktionen ihrer PatientInnen, den begrenzten Zeitrahmen im Praxisalltag und eine aus Sicht der NeurologInnen unangemessene Vergütung für die Beratung nicht davon abhalten, diese durchzuführen. Sie folgen offensichtlich eher ihrer eigenen Überzeugung. Der Trend zu einer häufigeren Bewegungsberatung bei als zu gering empfundenem Zeitrahmen und unangemessener Vergütung für die Bewegungsberatung könnte auch dahin gehend interpretiert werden, dass sich diejenigen, die häufig eine Bewegungsberatung vornehmen, eher an den zeitlichen Limitationen und finanziellen Limitationen stören als diejenigen, die seltener beraten. Körperlich und sportlich aktivere NeurologInnen nehmen signifikant häufiger Bewegungsberatungen vor als inaktivere. Dieser Be-
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Originalarbeit
fund deckt sich mit weiteren Studien zur ärztlichen Sport- und Bewegungsberatung, die gezeigt haben, dass Ärzte und Ärztinnen, die selbst aktiv sind, eine bessere Beratung und Motivation von PatientInnen gewährleisten können [23]. Durch eine gezielte Schulung von Medizinstudierenden und Ärzten und Ärztinnen kann möglicherweise deren Bewegungsberatung verbessert werden. Da es zu den ärztlichen Aufgaben gehört, die PatientInnen über alle gesicherten Vorbeuge- oder Therapiemöglichkeiten zu informieren, um diesen Wahlmöglichkeiten zu offerieren, müsste das Gespräch zur Bewegungsberatung zumindest in Fällen evidenzbasierter präventiver oder therapeutischer Wirkungen gleichwertig neben anderen, z. B. medikamentösen, Optionen stehen. Eine professionelle Beratung über eine gesteigerte körperliche und sportliche Aktivität kann grundsätzlich zu einer effektiven Verhaltensmodifikation führen [24, 25]. Rasinaho et al. [26] zeigten, dass dies auch noch im Alter von über 75 Jahren gilt, wenn neben der initialen Beratung auch in der Folgezeit regelmäßig Unterstützung zuteil wird, in diesem Fall durch viermonatliche Telefonkontakte. Auch weitere Studien von Marios et al. [27] und Ligibel et al. [28] zeigten, dass wiederholte Telefonate mit den PatientInnen mit einem Diabetes mellitus Typ 2 respektive bei kurierten KarzinompatientInnen zu einer höheren körperlichen Aktivität nach Bewegungsberatung führen. An die Stelle der zeit- und damit kostenaufwendigen Telefonate können heutzutage auch wenig aufwendige und dennoch wirksame E-mailKontakte treten [29]. Cunningham et al. [30] konnten mit zwei einstündigen Beratungen bei PatientInnen mit einer Claudicatio intermittens eine signifikante Steigerung der täglichen Gehstrecke erwirken. Martens et al. [31] gelang bei bewegungsarmen Studierenden sogar mit einer einmaligen 30-minütigen Beratung eine zumindest kurzfristige Zunahme intensiver körperlicher Aktivität. Eine reine Empfehlung, körperlich aktiver zu werden, ist allerdings zumindest in der Allgemeinarztpraxis wenig effektiv [32]. Effektiver wird die Beratung, wenn in einem 20- bis 30minütigen Gespräch bestimmte Gesichtspunkte gezielt ange▶ Tab. 3). Kurz gefasst sollten zunächst die sprochen werden (● Motivation und Intention zu mehr Bewegung geschaffen und dann deren praktische Umsetzung gefördert werden [33]. Mehrere Studien zeigten überdies, dass die Bewegungsberatung effektiver sein kann, wenn spezielle Bewegungsarten (z. B. spezielle aerobe Trainingsformen) ärztlich präferiert werden [25], wie dies viele UmfrageteilnehmerInnen angaben. Darüber hinaus können konkrete Umsetzungsstrategien vereinbart werden, die helfen, das anvisierte Zielverhalten umzusetzen [34]. Übertragen auf die alltägliche neurologische Patientenbetreuung bedeutet das, dass zumindest bei Risikopersonen und Krankheiten, die sich durch regelmäßige körperliche Aktivität günstig beeinflussen lassen, initial ein ausführliches strukturiertes Beratungsgespräch über körperliche Aktivität und Sport durchgeführt werden sollte. Einige Hinweise zur Gesprächsführung finden sich in ●▶ Tab. 3. Bei nachfolgenden Kontakten sollte nach Erfolgen und möglichen Hindernissen für eine Steigerung des Bewegungsumfangs gefragt werden – ebenso wie zu Wirkungen und unerwünschten Nebenwirkungen anderer Interventionen. Regelmäßige E-mails oder Telefonkontakte können die Motivation unterstützen. PatientInnen, die dem Sport sehr reserviert gegenüberstehen, können Möglichkeiten aufgezeigt werden, den alltäglichen Bewegungsumfang durch Erhöhung von Alltagsaktivitäten zu steigern, z. B. durch aktives Erreichen des Arbeitsplatzes (zu Fuß oder mit dem Fahrrad). Ob dieser Ansatz tatsächlich zum gewünschten Erfolg führt (Erhöhung des Bewegungsumfangs und günstigerer Krankheitsverlauf), muss durch zukünftige Studien geprüft werden.
Tab. 3
Sechs Strategien zur Bewegungsberatung (nach: Hillsdon et al. [32]).
1.
Rückmeldung zur aktuellen körperlichen und sportlichen Aktivität in Vergleich zu den sportmedizinischen Empfehlungen
2.
Klärung der Motivation und Zuversicht, die körperliche und sportliche Aktivität zu steigern
3.
Abwägen der Argumente für und gegen eine gesteigerte körperliche und sportliche Aktivität
4.
Informationsaustausch
5.
Frage nach Bedenken gegen eine regelmäßig erhöhte körperliche und sportliche Aktivität
6.
Entscheidungshilfen geben
Zur Optimierung der Bewegungsberatungen ist ein auf die Erfordernisse des neurologischen Fachgebiets ausgerichtetes sportmedizinisches Fort- oder Weiterbildungskonzept z. B. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. oder der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V. wünschenswert. Dazu gehören auch Schulungen in effizienter Gesprächsführung und zu Konzepten der Verhaltensänderung. Auch sollte klar formuliert werden, welche Formen des Trainings mit welcher Intensität bei welcher Krankheit am sinnvollsten sind. Eine Frage, ob seitens der PatientInnen die grundsätzliche Bereitschaft zu einer gesteigerten körperlichen Aktivität besteht, kann verhindern, dass den PatientInnen eine eventuell wirksame Bewegungsberatung vorenthalten wird. Die Zusammenarbeit mit Sportanbietern vor Ort kann die Umsetzbarkeit in die Praxis erhöhen und zu einer höheren Selbstwirksamkeit sowohl bei NeurologInnen als auch bei PatientInnen beitragen, die wiederum die Umsetzung der Bewegungsempfehlungen begünstigen würde. Die Einbindung der LebenspartnerInnen kann die Kontinuität körperlichen Trainings fördern [35].
Schlussfolgerungen !
Die aktiven UmfrageteilnehmerInnen halten offensichtlich eine Bewegungsberatung für einen wesentlichen Bestandteil des ärztlichen Aufklärungsgesprächs. Sie lassen sich durch Barrieren der Beratung wie Zeitmangel, unzureichende Vergütung oder vermutetes Desinteresse der PatientInnen und vermeintlich mangelnde Chancen einer Umsetzung der Empfehlungen nicht von ihrer Beratung abhalten. Eine gezielte Schulung der Ärzte und Ärztinnen in Bewegungsberatung zur Effektivitätssteigerung wäre wünschenswert, außerdem Studien zur Effektevaluation und Optimierung der Aufklärungsgespräche.
Take Home Message Körperliche und speziell sportliche Aktivität hat bedeutende präventive und therapeutische Effekte auf zahlreiche, auch schwere neurologische Erkrankungen (z. B. Schlaganfälle, Parkinson-Krankheit, Demenzen). Eine Empfehlung, die körperliche und sportliche Aktivität zu erhöhen, sollte daher insbesondere bei körperlich nicht ausreichend aktiven PatientInnen ein wichtiger Bestandteil der ärztlichen Gespräche sein. Tatsächlich informieren die meisten niedergelassenen NeurologInnen, insbesondere diejenigen, die selbst sportlich aktiv sind, ihre PatientInnen über die präventiven und therapeutischen Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität. Dabei wird Ausdauersport präferiert, wohingegen Krafttraining vernachlässigt wird. Die Einschätzung, dass es den PatientInnen nicht gelinge, einen körperlich aktiven Lebensstil anzunehmen, reduziert leider die Beratungshäufigkeit.
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Institute 1 2 3
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Neurologie Neuer Wall, Hamburg Neurologische Klinik, Justus-Liebig-Universität, Gießen Neurologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München Klinik für Neurologie, Kantonsspital St. Gallen, Switzerland Arbeitsbereich Sport- und Bewegungsmedizin, Universität Hamburg Schwerpunkt in Prävention und Rehabilitation, Technische Universität Chemnitz
Danksagungen !
Die Autoren danken Herrn Dr. Th. Thiekötter und Herrn M. Walter, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V., für die bereitwillige Unterstützung und praktische Durchführung der Umfrage sowie allen aktiven Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Umfrage. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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