[Physical activity in dialysis population: how and why to assess and establish a program?].

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NEPHRO-707; No. of Pages 8 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

Revue geńe´rale/Mise au point

Activite´ physique chez les patients dialyse´s : comment et pourquoi l’e´valuer et mettre en place un programme ? Physical activity in dialysis population: How and why to assess and establish a program? Anne Kolko Labadens a,*, Catherine Lasseur b, Thomas Labat b, Stanislas Trolonge b, Philippe Chauveau b a b

AURA Nord Paris, 108 bis, rue Gabriel-Pe´ri, 93400 Saint-Ouen, France AURAD Aquitaine, 2, alleé des Demoiselles, 33171 Gradignan cedex, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : ˆ t 2013 Reçu le 21 aou Accepte´ le 26 dećembre 2013 Disponible sur Internet le xxx

Les e´tudes ayant e´value´ l’activite´ physique des patients dialyse´s re´ve`lent une se´dentarite´ importante. Cette se´dentarite´ est associeé a` une surmortalite´. A` l’inverse, les beńe´fices en termes de morbi-mortalite´ de l’activite´ physique dans cette population sont nombreux. Des recommandations existent pour ces patients : il s’agit de celles eńonceés pour la population geńe´rale adulte aˆgeé. Pour autant, rares sont les centres qui mettent en place des programmes d’activite´ physique chez les patients dialyse´s. Les raisons en sont multiples, parmi lesquelles on retrouve, du coˆte´ des soignants, le manque de connaissance. L’objectif de cet article est de prećiser les modalite´s d’e´valuation de l’activite´ physique chez les dialyse´s et de mise en place de programme pour lutter contre la se´dentarite´. L’e´valuation initiale par des moyens simples est indispensable. Elle requiert ideálement l’intervention d’un spećialiste de l’activite´ physique. Les principaux types d’exercice sont pre´sente´s, ainsi que les diffe´rents types de programmes et leurs re´sultats. Il est important de souligner qu’aucun effet inde´sirable grave n’a e´te´ rapporte´ au cours des diffe´rents programmes et que leur faisabilite´ a e´te´ de´montreé. La lutte contre la se´dentarite´ chez les patients dialyse´s doit faire partie des objectifs des e´quipes soignantes, au meˆme titre que la lutte contre les autres facteurs de risque cardiovasculaire. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Activite´ physique Exercice He´modialyse Maladie reńale chronique

A B S T R A C T

Keywords: Chronic kidney disease Exercise Hemodialysis Physical activity

The studies that evaluated physical activity in dialysis patients show a significant inactivity. This inactivity is associated with increased mortality. In contrast, the benefits in terms of morbidity and mortality of physical activity in this population are numerous. Recommendations exist for these patients: those set out for the general elderly adult population. However, few centers are implementing training programs in dialysis patients. There are many reasons, among which the lack of knowledge of the medical staff. The purpose of this article is to clarify the assessment of physical activity in dialysis patients and implementation program for the fight against inactivity. The initial assessment by simple means is essential. It ideally requires the intervention of a specialist in physical activity. The main types of exercise are presented as well as the different types of program and their results. It is important to note that no serious adverse events were reported in the different programs and their feasibility has been demonstrated. The fight against the sedentary patients undergoing dialysis should be a goal of health care teams, as well as the fight against the other cardiovascular risk factors. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Kolko Labadens). 1769-7255/$ – see front matter ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.12.004

Pour citer cet article : Kolko Labadens A, et al. Activite´ physique chez les patients dialyse´s : comment et pourquoi l’e´valuer et mettre en place un programme ? Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.12.004

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NEPHRO-707; No. of Pages 8 A. Kolko Labadens et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx

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1. Introduction L’activite´ physique (AP) re´gulie`re est beńe´fique pour la sante´, dans la population geńe´rale mais e´galement au cours de maladies chroniques, et la lutte contre la se´dentarite´ est aujourd’hui conside´reé comme un reél enjeu de sante´ publique [1–3]. L’e´valuation de l’AP et la mise en place de programmes visant a` encourager l’AP re´gulie`re sont recommandeés chez les patients souffrant de maladie reńale chronique (MRC) comme dans la population geńe´rale [4–6]. Cette recommandation est valable quel que soit l’aˆge, en adaptant l’intensite´ de l’activite´ physique chez les sujets aˆge´s [5–7]. En de´pit de ces recommandations claires et convaincantes, la prise en charge de l’activite´ physique est bien moins fre´quente que la prise en charge d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, et n’est pas encore inte´greé en routine. Dans une enqueˆte reáliseé aupre`s de 505 ne´phrologues, Johansen et al. ont souligne´ que si 97 % estiment que l’AP est beńe´fique pour les patients dialyse´s, seulement 38 % l’e´valuent et 5 % ont mis en place un programme, essentiellement par manque de temps et de connaissance dans ce domaine, mais aussi par crainte d’opposition du patient ou de risques e´ventuels [8]. 2. Se´dentarite´ et surmortalite´ Plusieurs e´tudes observationnelles ont mis en e´vidence une surmortalite´ chez les personnes se´dentaires. O’Hare et al. ont compare´ l’e´volution a` un an de 2264 patients incidents en dialyse selon qu’ils e´taient conside´re´s comme se´dentaires ou non, a` partir d’un questionnaire, et ont note´ une surmortalite´ avec un risque relatif de 1,62 chez les patients se´dentaires [9]. L’e´tude prospective CDS ayant e´value´ l’activite´ physique par un questionnaire dirige´, comportant 94 items, a e´galement retrouve´ une surmortalite´ chez les incidents en dialyse dont le niveau d’AP e´tait bas [10]. Matsuzawa et al. ont e´tudie´ la survie a` 7 ans de 202 patients pre´valents en dialyse en e´valuant l’AP les jours sans dialyse avec un acce´le´rome`tre et en l’exprimant en temps passe´. Ils constatent une moindre mortalite´ chez les patients ayant une AP supe´rieure a` 50 minutes par jour et estiment qu’une augmentation de 10 minutes par jour re´duit la mortalite´ avec un risque relatif de 0,78 [11]. Les donneés de DOPPS ont e´galement souligne´ une re´duction de mortalite´ chez les patients ayant une AP re´gulie`re, avec un risque relatif a` 0,73 [12]. 3. E´valuation de l’activite´ physique L’e´valuation de l’AP n’est pas encore une pratique courante en dialyse. Une nouvelle enqueˆte reáliseé aupre`s de jeunes ne´phrologues re´ve`le que les recommandations rećentes n’ont pas modifie´ les pratiques en ce domaine [13]. Les e´tudes ayant e´value´ l’AP des patients en dialyse re´ve`lent une se´dentarite´ importante (moins de 5000 pas par jour), touchant entre 35 et 57 % des patients aux E´tats-Unis [9,10]. Les re´sultats de DOPPS ont montre´ que 52,4 % des patients ne pratiquaient pas du tout d’exercice ou moins d’une fois par semaine. Dans tous les pays, a` l’exception de l’Allemagne et de la Sue`de, rares sont les centres qui proposent un programme pendant ou en dehors de la seánce de dialyse, alors qu’une re´duction de mortalite´ e´tait observeé chez les patients traite´s dans un centre ayant mis en place un programme d’AP [12]. L’enqueˆte Pas a` Pas, reáliseé aupre`s de 1163 patients dialyse´s en France, a releve´ un nombre de 3688 pas quotidiens me´dian, avec 64 % de patients se´dentaires (sous presse). 3.1. Comment mettre en place l’e´valuation de l’AP ? L’interrogatoire au cours de la consultation me´dicale doit rechercher, par quelques questions simples, les e´le´ments

sugge´rant une inactivite´ dans les actes de la vie courante, les anteće´dents de chute, la re´duction des activite´s ante´rieures. Chez les patients pour qui la se´dentarite´ est e´vidente, ou chez les patients a` risque, une e´valuation comple´mentaire doit eˆtre meneé par une personne compe´tente en AP, ideálement un enseignant en activite´ physique adapteé (APA), un kine´sithe´rapeute, ou toute autre personne (ne´phrologue, die´te´ticien. . .) formeé a` ces me´thodes d’e´valuation. Il est regrettable qu’en de´pit des campagnes de sante´ publique et des recommandations baseés sur les preuves, l’intervention de spećialistes en AP, comme celle des psychologues et des die´te´ticiens, ne soit pas reconnue ni valoriseé. En l’absence de personne formeé au sein du service, le patient peut eˆtre adresse´ a` un service d’explorations fonctionnelles ou de reádaptation qui utilise les meˆmes outils d’e´valuation dans d’autres spećialite´s, notamment pulmonaire ou cardiologique. 3.2. Me´thodes d’e´valuation de l’AP et capacite´s physiques L’e´valuation porte dans diffe´rents domaines que sont les capacite´s fonctionnelles du patient, sa fonction physique et les activite´s physiques qu’il peut reáliser. Les outils pour e´valuer ces diffe´rents aspects sont comple´mentaires et le choix d’un test de´pend de l’objectif [14]. 3.2.1. Questionnaires et auto-questionnaires Il existe des questionnaires valide´s permettant d’e´valuer l’AP, tels que l’International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), qui porte sur les activite´s effectueés durant les sept derniers jours (Annexe 1) [15–17]. Une estimation des dureés et de la fre´quence des diffe´rentes activite´s physiques, mais e´galement des situations de se´dentarite´ (temps passe´ assis) est demandeé au sujet sous forme de questions par le praticien, ou sous forme d’autoquestionnaire. Cependant, il nećessite un temps important de sondage ainsi qu’une formation preálable du patient afin d’estimer et de quantifier ses dureés d’activite´. Les re´sultats sont le plus souvent exprime´s en MET-min/sem (1 MET, e´quivalent me´tabolique, correspondant a` l’eńergie de´penseé par une personne assise sans bouger et e´quivaut a` une consommation de 1 kcal/kg/h). D’autres questionnaires ont e´te´ utilise´s, notamment dans la CDS Study, le Human Activity Profile, qui e´value le Maximal Activity Score (MAS), et l’Adjusted Activity Score (AAS), mais dont l’utilisation est plus adapteé aux e´tudes qu’a` la pratique clinique [10]. Les questionnaires utilise´s par les ge´riatres tels que Activities of Daily Living (ADL) et Instrumental Activities of Daily Living (IADL) peuvent eˆtre utiles pour appre´hender les activite´s domestiques reáliseés dans la vie courante [14,18]. La me´thode du journal d’activite´ physique, similaire a` celle du carnet alimentaire, correspond au report par le sujet lui-meˆme de ses activite´s pendant une dureé de un a` plusieurs jours. Une surestimation est cependant fre´quente. Il est e´galement inte´ressant de reáliser un questionnaire de qualite´ de vie (QV) tel que le SF-36, qui e´value les composantes physiques et permet d’apprećier les effets d’un programme d’AP. Il a e´te´ de´montre´ que la maladie reńale chronique alte`re la QV et que des scores faibles sont associe´s a` un risque plus e´leve´ de mortalite´ et d’hospitalisation [19–21]. 3.2.2. Podome`tres et acce´le´rome`tres pour quantifier l’activite´ et la mobilite´ Le podome`tre est un capteur de mouvements et de vibrations qui permet de quantifier le nombre de pas. La marche e´tant l’activite´ physique la plus fre´quente, en pratique, le podome`tre est un outil simple d’e´valuation de ce type d’activite´ dans la vie quotidienne. Les recommandations actuelles ont fixe´ un « objectifsante´ » a` 10 000 pas pour la population geńe´rale [1]. Son utilisation


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reste inte´ressante non seulement pour l’e´valuation, mais e´galement pour motiver les patients a` une reprise d’activite´ physique avec un objectif de pas a` atteindre pour le patient [22]. En de´pit de sa simplicite´, le podome`tre ne fait pas l’objet d’une utilisation me´dicaliseé importante ; ces appareils se vendent surtout dans les magasins de sport ou` de nombreux podome`tres fiables sont ˆ t. disponibles a` faible cou Cependant, les activite´s physiques intenses ne sont pas « reconnues » par le podome`tre. L’acce´le´rome`tre trouve alors tout son inte´reˆt dans la reconnaissance des activite´s de moyenne et haute intensite´, et son utilisation a e´te´ valideé chez le patient dialyse´ dans une e´tude multicentrique [23]. Cet outil utilise un acce´le´rome`tre sur 2 axes, un capteur de tempe´rature et de flux de chaleur a` la surface de la peau. Il permet ainsi d’estimer la de´pense d’eńergie totale, la de´pense d’eńergie lieé a` l’activite´ physique (selon diffe´rents niveaux d’intensite´), la dureé de l’activite´ physique, le temps de sommeil tout en de´tectant la position allongeé. En pratique, le dispositif est porte´ par le sujet au niveau tricipital, mais il n’y a pas d’affichage pendant le recueil, ce qui, contrairement au podome`tre, ne permet pas d’impliquer et de ˆ t de ces dispositifs est beaucoup motiver le patient. De plus, le cou plus e´leve´.

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des principales activite´s de la vie quotidienne. Elle a e´galement montre´ qu’une VO2max infe´rieure a` 17,5 mL/min/kg e´tait associeé a` une surmortalite´ [27,28]. Le test d’endurance sur bicyclette ergome´trique e´value le temps que le patient peut maintenir son effort a` la charge de 70 % de la puissance maximale theórique de´termineé a` l’e´preuve d’effort. Ces e´preuves de re´fe´rence ne sont pas toujours reálisables en pratique aupre`s des patients aˆge´s et dialyse´s. Cela ne doit pas eˆtre un frein a` la reálisation de l’activite´ physique et c’est dans ces situations que le test de marche trouve une place de choix. 3.2.5. Tests d’e´quilibre L’e´quilibre entre en jeu dans l’e´valuation de la condition physique et son alte´ration peut eˆtre cause de chutes [18]. Les tests d’e´quilibre sont, soit statiques, soit dynamiques, et il est recommande´ d’associer ces 2 types de tests. Le choix des tests est adapte´ a` l’aˆge des patients et aux pathologies associeés, en particulier osteó-articulaires :

le test de marche de 6 minutes a e´te´ de´veloppe´ en 1968 et est utilise´ par les pneumologues afin d’e´valuer la capacite´ fonctionnelle des patients souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il a e´te´ valide´ chez le sujet sain, mais e´galement chez le patient he´modialyse´ [24–26]. Il consiste a` mesurer la plus longue distance parcourue en marchant sur une surface plane durant 6 minutes dans un couloir de 30 me`tres. La fre´quence cardiaque est mesureé en de´but et fin de test, la saturation en oxyge`ne est controˆleé. Des tables de valeurs theóriques en fonction du sexe, du poids et de l’aˆge permettent d’exprimer le re´sultat en pourcentage de la valeur theórique [24]. L’avantage de ce test est de se situer a` un niveau sous-maximal correspondant aux activite´s de la vie quotidienne. Il peut eˆtre utilise´ pour e´valuer l’efficacite´ d’un programme d’APA. Si au cours de la re´habilitation pneumologique ou cardiovasculaire, il est prudent de s’assurer le soutien d’une e´quipe me´dicale [24], le test de marche de 6 minutes est a priori sans risque chez le patient dialyse´, chez qui un interrogatoire minutieux sur ses capacite´s a e´te´ reálise´ et apre`s s’eˆtre assure´ de l’absence de contre-indications telles qu’un infarctus datant de moins d’un mois, un angor instable ou une hypertension arte´rielle (HTA) non controˆleé [14] ; la vitesse de marche est un test tre`s utilise´ par les ge´riatres, qui semble bien adapte´ en dialyse, consistant a` mesurer la vitesse de la marche sur un parcours re´duit. Une vitesse de marche infe´rieure a` 0,6 m/sec est associeé a` un mauvais pronostic chez les sujets aˆge´s [14].

l’e´quilibre sur une jambe (e´quilibre statique) : le sujet, chausse´, les yeux ouverts, se tient sur une jambe (celle qui lui convient le mieux). Le talon du pied oppose´ est place´ sur la face interne du genou de la jambe d’appui. Les bras sont relaˆche´s de chaque coˆte´ du corps. De`s que le patient a une position correcte, l’examinateur de´marre le chronome`tre, qu’il arreˆte lorsque le patient perd l’e´quilibre. Le re´sultat s’exprime en secondes, la dureé maximale du test e´tant de 60 secondes. Le but de ce test est de mesurer l’efficacite´ du controˆle de la posture sur un support de surface re´duite ; la marche a` reculons (e´quilibre dynamique) : le sujet doit marcher en arrie`re sur une ligne de six me`tres, le plus rapidement possible, en regardant droit devant. Toute la surface du pied doit eˆtre en contact avec le sol. La pointe de la chaussure arrie`re doit toucher le talon de la chaussure avant. Les bras peuvent servir a` s’e´quilibrer, sans de´passer la hauteur des e´paules. Il y a erreur en cas de sortie de la ligne ou en cas de noncontact entre le talon et la pointe. L’examinateur dećlenche le chronome`tre lors du premier contact talon-pointe et l’arreˆte au franchissement du point d’arriveé des 6 me`tres. Trois essais sont ainsi reálise´s, et le meilleur re´sultat, sans erreur, exprime´ en secondes, est conserve´. En cas d’erreur lors des trois essais, la cotation est de ze´ro. Le but de ce test est de mesurer l’efficacite´ du controˆle postural en appui, sur une surface re´duite, au cours d’un de´placement, avec suppression du controˆle visuel ; le timed-up and go (e´quilibre dynamique) : le sujet est assis sur un sie`ge avec accoudoirs, place´ a` trois me`tres d’un mur. Il lui est demande´ de se lever, de rester debout quelques instants, de marcher jusqu’au mur, de faire demi-tour sans toucher le mur, de revenir jusqu’a` son sie`ge, d’en faire le tour et de s’y asseoir de nouveau. La manœuvre doit eˆtre effectueé en moins de 20 secondes. Les re´sultats sont exprime´s en fonction d’une ećhelle coteé de 1 a` 5. Ce test e´value les transferts assis-debout, la marche et les changements de direction du patient. Un score supe´rieur ou e´gal a` 3 traduit un risque important de chute.

3.2.4. Test d’effort L’e´preuve d’effort maximale a` charge croissante sur bicyclette ergome´trique doit eˆtre reáliseé dans un service d’exploration fonctionnelle cardio-respiratoire. Elle permet d’e´liminer une contre-indication cardiologique a` l’exercice et de de´terminer le seuil ventilatoire ainsi que la consommation maximale en oxyge`ne (VO2max). Au cours des maladies chroniques et en particulier de la MRC, la VO2max est abaisseé. Dans une e´tude portant sur 193 patients, Sietsema et al. ont estime´ que la VO2max e´tait en moyenne a` 18,5 mL/min/kg chez le patient dialyse´, ce qui est infe´rieur au seuil

3.2.6. Dynamome`tre L’e´valuation de la force musculaire appre´hende la capacite´ fonctionnelle du sujet et se fait en utilisant un dynamome`tre en mesurant la force maximale isome´trique du quadriceps, puis en mesurant le temps maximal pendant lequel le patient peut maintenir 30 % de la force maximale atteinte [29,30]. Un dynamome`tre peut e´galement permettre d’e´valuer la force de pre´hension de chaque membre supe´rieur : l’examinateur re`gle l’ećartement de la poigneé au moyen d’une vis de re´glage pour avoir une bonne prise en main de l’appareil. Le bras le long du corps, le patient doit serrer le plus fort possible. Ce test mesure la

3.2.3. Tests utilisables en routine pour e´valuer les capacite´s physiques Il existe de nombreux tests, mais les plus utilise´s sont le test de marche de 6 minutes et la vitesse de marche :


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force musculaire de l’ensemble du membre supe´rieur. Les re´sultats sont exprime´s par l’indice tire´ de la batterie de test HEPA-UKK (cotation : d’un indice 1 = le plus faible, a` un indice 5 = le plus fort) et par la cotation de l’ećhelle ISIS (6 niveaux : de « faible » a` « super »). 4. Programmes d’activite´ physique 4.1. Les modalite´s d’AP : principes geńe´raux Il est admis que les recommandations pour l’activite´ physique chez les patients souffrant d’insuffisance reńale chronique (IRC) sont celles eńonceés pour la population geńe´rale adulte aˆgeé, telles que de´finies par l’American Heart Association/American College of Sports Medicine (AHA/ACSM). Ainsi, en pratique, les programmes d’AP chez les patients souffrant de MRC devraient comprendre des activite´s ae´robies (entraıˆnement cardiovasculaire), ainsi que des exercices de renforcement musculaire, de souplesse et d’e´quilibre [31,32]. Pour la pratique de l’activite´ physique, quelle qu’elle soit, il est indispensable de commencer lentement et de progresser graduellement. Afin de permettre aux patients de calibrer leur effort et leur niveau de confort, et d’ajuster l’intensite´ de l’effort, il est recommande´ d’utiliser l’ećhelle analogique de Borg (Tableau 1) [33]. L’ećhelle de Borg permet de mesurer la perception de la fatigue par le patient (donneé subjective). Elle est coteé de 6 a` 20, allant de 6 « aucun effort » a` 20 « exteńuant ». Dans d’autres cas, l’intensite´ de l’activite´ physique est fixeé en fonction d’un pourcentage de la fre´quence cardiaque maximale mesureé par l’e´preuve d’effort : l’exercice ae´robie : 30 minutes d’exercice d’intensite´ mode´reé, 5 jours par semaine, de façon graduelle, ou 20 minutes d’activite´ d’intensite´ e´leveé, 3 fois par semaine, sont recommandeés. En utilisant une ećhelle de 0 (assis) a` 10 (effort acharne´), un effort d’intensite´ mode´reé est cote´ a` 5–6, et entraıˆne une augmentation apparente de la fre´quence cardiaque et du rythme respiratoire ; un effort de haute intensite´ est cote´ a` 7–8, et entraıˆne une augmentation importante de la fre´quence cardiaque et du rythme respiratoire. E´tant donne´ les disparite´s de condition physique, une activite´ d’intensite´ mode´reé peut eˆtre pour certains de la marche lente, pour d’autres une marche a` allure vive. Pour les patients tre`s dećonditionne´s, il peut eˆtre nećessaire d’initier l’exercice a` une intensite´ moindre, de fragmenter en pe´riodes moins longues (10 minutes) et/ou de pratiquer moins de jours par semaine. L’e´valuation initiale, par un test de marche par exemple, permet de de´terminer le seuil initial et de limiter

Tableau 1 Ećhelle de Borg. Cotation Tre`s tre`s facile Tre`s facile Assez facile Un peu difficile Difficile Tre`s difficile Tre`s tre`s difficile

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

l’intensite´ a` un niveau faible chez les patients ayant des re´sultats tre`s infe´rieurs a` la valeur attendue pour l’aˆge ; le renforcement musculaire : le travail doit eˆtre fait au moins deux fois par semaine sur des jours non consećutifs, en faisant travailler les groupes musculaires majeurs. Il faut des exercices d’intensite´ mode´reé a` haute, avec re´sistance (poids), en re´pe´tant chaque exercice 10 a` 15 fois. On utilise ici encore une ećhelle de 0 (pas de mouvement) a` 10 (effort maximal pour un groupe musculaire) : un effort d’intensite´ mode´reé est cote´ a` 5–6, un effort de haute intensite´ a` 7–8 ; la souplesse doit eˆtre travailleé 2 jours par semaine, 10 minutes a` chaque fois ; des exercices doivent eˆtre reálise´s afin de maintenir et d’ame´liorer l’e´quilibre de façon a` diminuer le risque de chute. 4.2. Programmes d’AP en dialyse Un certain nombre de programmes a e´te´ mene´ chez des patients dialyse´s [34–39]. Il s’agit le plus souvent d’exercice ae´robie et en particulier de pe´dalage, moins souvent de renforcement musculaire. Ces programmes sont propose´s soit pendant la seánce d’he´modialyse, soit les jours sans dialyse, dans un centre de reádaptation fonctionnelle ou a` domicile. 4.2.1. Les programmes d’exercice intra-dialytique Les programmes d’exercice intra-dialytique comprennent, apre`s une pe´riode d’ećhauffement, des exercices au cours des 2 premie`res heures de dialyse. Ils peuvent comporter aussi bien des exercices d’endurance que de re´sistance [36,37]. Les programmes d’exercice ae´robie, tels le pe´dalage, nećessitent un e´quipement, a` savoir un pe´dalier adapte´ a` la position du ˆt patient en dialyse dont il existe diffe´rents mode`les, de cou variable selon leur sophistication. L’inte´reˆt de ce type de programme de pe´dalage est d’eˆtre mene´ au cours de la seánce, ce qui permet de lutter contre l’inactivite´ en seánce qui participe au dećonditionnement et ce qui favorise l’adhe´sion du patient, encadre´ par l’e´quipe soignante de dialyse, sans recourir a` un kine´sithe´rapeute [37]. Sa faisabilite´ dans un centre prenant en charge des patients aˆge´s a e´te´ de´montreé [40]. Les exercices de renforcement musculaire se font au moyen de bandes e´lastiques ou de poids, geńe´ralement supervise´s par un kine´sithe´rapeute [41]. 4.2.2. Les programmes supervise´s dans des centres de re´habilitation Les programmes supervise´s dans des centres de re´habilitation, type centre de reé´ducation cardiaque, ont e´te´ e´tudie´s a` tous les stades de la MRC. Ils permettent des ame´liorations structurelles et fonctionnelles musculaires, ainsi qu’une augmentation de l’endurance [42,43]. Le principal ećueil de ces me´thodes re´side en l’importance du temps consacre´ au transport pour se rendre aux centres d’activite´ physique, qui, ajoute´ aux e´ventuelles difficulte´s de mobilisation de ces patients, rend l’adhe´sion a` de tels programmes plus difficile. Ces types de programmes ont le plus fort taux d’abandon, 24 % contre 17 % pour les programmes a` domicile [34]. 4.2.3. Les programmes d’entraıˆnement a` domicile Les programmes d’entraıˆnement a` domicile ont e´te´ e´tudie´s chez les dialyse´s, et peuvent eˆtre consulte´s dans le Guide de Patricia Painter (www.lifeoptions.org/catalog/pdfs/booklets/exercise.pdf). Ils peuvent permettre une augmentation de l’AP de type cardiovasculaire de 12 a` 30 % en 8 semaines [21]. 4.2.4. Autres me´thodes En comple´ment, d’autres me´thodes telles que la kine´sithe´rapie et l’ergothe´rapie peuvent eˆtre proposeés. Elles sont


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Evaluation de l’AP durant la consultation médicale Relevé du nombre de pas (podomètre)

Sujet âgé, ATCD de chutes, limitation de l’autonomie, Sédentarité < 5000 pas/j

Patient peu actif (5000 à 7500 pas/j)

Evaluation plus précise par spécialiste en APA

Encouragements à poursuivre l’AP

Programme d’AP Personnalisation selon résultats de l’évaluation

Exercice intra dialytique Pédalage Renforcement musculaire

Exercice interdialytique en centre de réadaptation

Patient actif > 10000 pas/j

Réévaluation!annuelle

Exercices à domicile Exercice d’endurance Renforcement musculaire Equilibre

Réévaluation semestrielle Fig. 1. Organisation de l’e´valuation et mise en place d’un programme d’activite´ physique.

individualiseés et baseés sur les alte´rations et les limitations fonctionnelles identifieés durant l’examen initial. La kine´sithe´rapie vise a` restaurer la fonction, ame´liorer la mobilite´, soulager la douleur, et pre´venir ou limiter une incapacite´ physique permanente. L’ergothe´rapie vise, quant a` elle, a` aider les patients a` atteindre l’inde´pendance dans tous les domaines de leur vie. Chaque strate´gie a son inte´reˆt. Dans tous les cas, ces patients ont un tel niveau de se´dentarite´ que toute augmentation de leur AP est beńe´fique [44]. Il est important d’individualiser le programme, en fonction des handicaps et limitations de chaque patient, de son activite´ ˆ ts en matie`re d’activite´ physique ante´rieure, et de ses gou physique. Il est e´galement essentiel de tenir compte des possibilite´s locales de chaque centre selon qu’il peut beńe´ficier ou non de l’aide d’un kine´sithe´rapeute, ou d’un centre de reádaptation (Fig. 1).

5. Re´sultats 5.1. Capacite´s fonctionnelles et performance Dans la plupart des e´tudes, l’exercice ame´liore de façon significative les capacite´s fonctionnelles objectiveés par l’augmentation de la VO2max, avec une augmentation en moyenne de 17 %, et les re´sultats des tests tels que le test de marche de 6 minutes [45–47]. Il s’agit le plus souvent de programme de pe´dalage, durant 8 a` 12 semaines, chez des patients relativement jeunes [36,37], mais e´galement chez des patients aˆge´s dans des e´tudes plus rećentes [48]. Les e´tudes combinant exercice d’endurance et de re´sistance mettent en e´vidence une ame´lioration plus importante de la VO2max que les programmes avec exercice ae´robie seul [49–51].

5.2. Fonction cardiaque Il a e´te´ rapporte´ une tendance a` l’ame´lioration de la fraction d’e´jection ventriculaire gauche apre`s entraıˆnement, ainsi qu’une re´duction de la variabilite´ de la fre´quence cardiaque, sugge´rant la possibilite´ d’une re´duction du risque de mort subite [49]. Une e´tude a retrouve´ une re´duction de la vitesse de l’onde de pouls apre`s 3 mois d’exercice ae´robie [52]. 5.3. Force musculaire Les programmes comportant des exercices de re´sistance ont permis d’ame´liorer la force musculaire, alors que l’exercice ae´robie seul n’a pas d’effet musculaire [45]. Une e´tude controˆleé incluant 59 patients dans un programme d’exercice intensif au cours de la dialyse, durant 12 semaines, a rapporte´ une ame´lioration significative de la masse musculaire e´valueé par scanner et de la force e´valueé au dynamome`tre [53]. 5.4. E´tat nutritionnel L’exercice augmente l’effet anabolique de la supple´mentation nutritionnelle au cours de la seánce de dialyse, avec une balance proteíque positive au niveau musculaire [35,54]. 5.5. Qualite´ de vie, de´pression et autonomie Painter et al. ont reálise´ les premie`res e´tudes mettant en e´vidence une ame´lioration de la qualite´ de vie avec un programme de pe´dalage per-dialytique et, depuis, la majorite´ des e´tudes ont rapporte´ une ame´lioration des scores de qualite´ de vie, en particulier des composantes physiques du SF-36. Les effets sont d’autant plus nets que le score initial est bas. Ces re´sultats s’accompagnent d’une meilleure autonomie et d’une augmentation des activite´s du patient [21,49].


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Une diminution significative des scores de de´pression a e´galement e´te´ retrouveé [55].

dialyse´, les beńe´fices de l’exercice seraient ainsi supe´rieurs aux risques d’effets secondaires ne´fastes tels que hypotension ou l’e´pisode ische´mique [45,46].

5.6. Transplantation Dans une e´tude prospective portant sur 507 patients transplante´s reńaux, interroge´s au moment de la greffe sur leur activite´ physique avant la greffe, il a e´te´ montre´ que celle-ci e´tait un important pre´dicteur de la mortalite´ toute cause apre`s la greffe, soulignant l’inte´reˆt d’inciter les candidats a` la greffe a` la pratique de l’activite´ physique [56]. 5.7. Autres beńe´fices rapporte´s Plusieurs autres beńe´fices ont e´te´ signale´s et sont rapporte´s dans les revues geńe´rales, tels que l’ame´lioration du controˆle tensionnel et la diminution de l’insulinore´sistance. L’exercice augmente la re´sistance osseuse et diminue le risque de chutes [57]. Les re´sultats concernant le profil lipidique sont relativement insuffisants [37]. Il a e´te´ sugge´re´ que l’exercice ae´robie per-dialytique augmenterait la qualite´ d’e´puration avec une augmentation du Kt/V [45]. 5.8. Adhe´sion au programme Si le programme est bien adapte´ au patient, il peut eˆtre poursuivi de façon re´gulie`re et prolongeé. Le choix de programme per-dialytique garantit une meilleure adhe´rence, en particulier pour les exercices d’endurance, mais les programmes entre 2 seánces de dialyse ont e´galement montre´ une bonne participation, en particulier si un suivi personnalise´ est mis en place, par exemple par te´le´phone [31,39,58–60]. 5.9. Mortalite´ Il n’existe pas a` notre connaissance d’e´tude chez le patient atteint de MRC montrant une re´duction de la mortalite´ apre`s augmentation de l’activite´ physique ou apre`s un programme de lutte contre la se´dentarite´. Il est neánmoins possible, dans la mesure ou` la majorite´ des patients ont des pathologies cardiovasculaires, de le supposer a` partir des e´tudes reáliseés chez le patient apre`s infarctus du myocarde ou chez le patient en re´habilitation cardiovasculaire. On peut conclure, comme Beddhu et al., apre`s l’analyse des donneés d’activite´ physique NHANES III chez le patient atteint de MRC, que l’augmentation de l’activite´ physique a probablement un effet beńe´fique sur la mortalite´ dans une population de patients MRC [61]. L’augmentation du nombre de programmes et la motivation des e´quipes permettront sans doute, a` terme, des e´tudes prospectives incluant suffisamment de patients. 5.9.1. Les risques Aucun effet inde´sirable grave n’a e´te´ rapporte´ au cours des diffe´rents programmes. Dans une rećente me´ta-analyse reprenant 15 e´tudes controˆleés, portant sur 565 patients, l’entraıˆnement physique apparaıˆt comme sećuritaire, sans deće`s directement rapporte´ a` l’exercice chez 28 400 patients-heure [46]. Chez le

5.9.2. Les freins au de´veloppement de programme d’AP Les freins sont nombreux et de diffe´rents ordres. Le manque de motivation, la crainte des risques et le temps a` y consacrer de la part du patient, mais surtout de l’e´quipe soignante, sont re´gulie`rement mis en avant, mais les patients apparaissent plus inte´resse´s que les ne´phrologues [59,62]. L’utilisation du temps de dialyse, conside´re´ comme « perdu » par le patient, pour faire de l’activite´ physique, et l’encouragement de l’e´quipe soignante, pourraient en partie lever ce frein. La fatigue post-dialytique et la dyspneé pre´-dialytique sont des freins me´dicaux a` prendre en compte, alors meˆme qu’une e´tude a montre´ une re´duction significative des symptoˆmes de fatigue post-dialytique apre`s un programme de marche de 6 mois [63]. Dans une analyse de la litte´rature, Bennett et al. se sont inte´resse´s aux points qui font qu’un programme d’activite´ physique est pe´renne et retiennent l’importance de recourir a` des professionnels de l’activite´ physique en collaboration avec l’e´quipe de dialyse, de choisir des exercices attrayants et adapte´s a` chacun, d’utiliser un e´quipement ade´quate tout en prenant en compte le ˆ t. En revanche, ils ne conside`rent pas l’aˆge comme un reél cou frein [39]. 6. Conclusion La lutte contre la se´dentarite´ des patients dialyse´s doit eˆtre une preóccupation quotidienne des services de ne´phrologie compte tenu de ses impacts majeurs en termes de morbi-mortalite´ et ce, quel que soit l’aˆge. La prise en charge de l’activite´ physique nećessite une e´valuation preálable de tous les patients. En l’absence d’intervenant spećialise´, on peut avoir recours aux questionnaires d’activite´ physique et a` l’utilisation des podome`tres, lesquels ont aussi l’avantage d’impliquer et de motiver les sujets. Il est ensuite possible de proposer des programmes visant a` encourager l’activite´ physique ainsi que des exercices adapte´s au patient selon ses capacite´s, ses besoins, en gardant a` l’esprit que toute augmentation de l’activite´ physique, meˆme mode´reé, est beńe´fique. La mise en place de tels programmes nećessite bien ˆ t est entendu des moyens humains et mate´riels, dont le cou ˆ t du traitement de suppleánce finalement minime au regard du cou lui-meˆme et qui paraıˆt justifie´ au regard du beńe´fice attendu en termes de qualite´ de vie, pre´servation de l’autonomie, en particulier chez les sujets aˆge´s, et de re´duction des complications cardiovasculaires et de mortalite´. Il est important de souligner qu’aucun effet inde´sirable grave n’a e´te´ rapporte´ au cours des diffe´rents programmes. Une meilleure connaissance de ce proble`me devrait permettre aux e´quipes soignantes de de´passer les freins qui, jusqu’a` pre´sent, ont limite´ cet aspect de la prise en charge des patients dialyse´s. ˆ ts Dećlaration d’inte´re Les auteurs dećlarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.


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Annexe 1. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Nous nous inte´ressons aux diffe´rents types d’activite´s physiques que vous faites dans votre vie quotidienne. Les questions suivantes portent sur le temps que vous avez passe´ a` eˆtre actif physiquement au cours des 7 derniers jours. Re´pondez a` chacune de ces questions meˆme si vous ne vous conside´rez pas comme une personne active. Les questions concernent les activite´s physiques que vous faites au lyceé, lorsque vous eˆtes chez vous, pour vos de´placements, et pendant votre temps libre. Bloc 1 - Activite´s intenses des 7 derniers jours 1. Pensez a` toutes les activite´s intenses que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Les activite´s physiques intenses font re´fe´rence aux activite´s qui vous demandent un effort physique important et vous font respirer beaucoup plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activite´s que vous avez effectueés pendant au moins 10 minutes d’affileé. 1-a. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activite´s physiques intenses comme porter des charges lourdes, beˆcher, faire du VTT ou jouer au football ? └─┴─┘ jour(s) & Je n’ai pas eu d’activite´ physique intense Passez au bloc 2 1-b. Au total, combien de temps avez-vous passe´ a` faire des activite´s intenses au cours des 7 derniers jours ? └─┴─┘ heure(s) └─┴─┘ minutes & Je ne sais pas Bloc 2 - Activite´s mode´reés des 7 derniers jours 2. Pensez a` toutes les activite´s mode´reés que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Les activite´s physiques mode´reés font re´fe´rence aux activite´s qui vous demandent un effort physique mode´re´ et vous font respirer un peu plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activite´s que vous avez effectueés pendant au moins 10 minutes d’affileé. 2-a. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activite´s physiques mode´reés comme porter des charges le´ge`res, passer l’aspirateur, faire du ve´lo tranquillement ou jouer au volley-ball ? Ne pas inclure la marche. └─┴─┘ jour(s) & Je n’ai pas eu d’activite´ physique mode´reé Passez au bloc 3 2-b. Au total, combien de temps avez-vous passe´ a` faire des activite´s mode´reés au cours des 7 derniers jours ? └─┴─┘ heure(s) └─┴─┘ minutes & Je ne sais pas Bloc 3 - La marche des 7 derniers jours 3. Pensez au temps que vous avez passe´ a` marcher au moins 10 minutes d’affileé au cours des 7 derniers jours. Cela comprend la marche au lyceé et a` la maison, la marche pour vous rendre d’un lieu a` un autre, et tout autre type de marche que vous auriez pu faire pendant votre temps libre pour la de´tente, le sport ou les loisirs. 3-a. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez marche´ pendant au moins 10 minutes d’affileé. └─┴─┘ jour(s) & Je n’ai pas fait de marche Passez au bloc 4 3-b. Au total, combien d’e´pisodes de marche d’au moins 10 minutes d’affileé avez-vous effectue´s au cours des 7 derniers jours ? └─┴─┴─┴─┘ nombre d’e´pisodes de 10 minutes d’affileé & Je ne sais pas Bloc 4 - Temps passe´ assis au cours des 7 derniers jours 4. La dernie`re question porte sur le temps que vous avez passe´ assis pendant les jours de semaine, au cours des 7 derniers jours. Cela comprend le temps passe´ assis au lyceé, a` la maison, lorsque vous e´tudiez et pendant votre temps libre. Il peut s’agir par exemple du temps passe´ assis a` un bureau, chez des amis, a` lire, a` eˆtre assis ou allonge´ pour regarder la te´le´vision, devant un ećran. 4-a. Au cours des 7 derniers jours, pendant les jours de semaine, combien de temps, en moyenne, avez-vous passe´ assis ? └─┴─┘ heure(s) └─┴─┘ minutes & Je ne sais pas

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